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5) Admisiones
Es importante recordar que cuando se discuten los criterios de selección de un paciente debe
recordarse que los mismos solo tienen sentido en relación a las características de un grupo en
particular (5). No hay ninguna información tan importante como el relato de la experiencia
grupal previa del candidato. El candidato que haya fracasado anteriormente en la terapia de
grupo, que se muestre hostil respecto a la idea de trabajo grupal, que carezca de habilidades
sociales, expectativas poco realistas, conducta agitada, hipomaníaca o paranoide,
probablemente saboteará las primeras tentativas del grupo. Cuando se ha realizado
un proceso minucioso de selección y preparación a través de una serie de entrevistas
individuales, la tasa de asistencia es significativamente más alta y aumenta la comprensión de
los procesos grupales. En algunos casos la incorporación de pacientes a un grupo específico se
guía por leyes de oferta y demanda tales como número, calidad de derivaciones y
disponibilidad de terapeutas. Esto es particularmente cierto en nuestro caso ya que la mayoría
de los integrantes del grupo fueron derivaciones de nuestro propio consultorio individual.
Estos pacientes, en muchos casos, disminuyeron la frecuencia de entrevistas individuales y
varios de ellos incluso abandonaron el espacio individual con el consiguiente perjuicio
económico para los terapeutas individuales, a la vez los coordinadores del grupo. Teníamos
que decidir en ocasiones entre el ingreso económico del consultorio vs. la experiencia grupal y
esto generó momentos de tensión entre los terapeutas. Nuestro proceder respecto a la
incorporación de nuevos integrantes siguió el accionar estándar de los grupos denominados
“lentamente abiertos”: donde un miembro puede ser incorporado una vez que otro salga del
mismo. En relación a la incorporación de pacientes resulta más provechoso centrarse en la
psicodinamia del paciente que exclusivamente en el diagnóstico: tipo de relaciones
interpersonales del paciente con su familia de origen, amistades y relaciones íntimas actuales,
relaciones laborales y las relaciones con sus hijos y pareja. El perfil psicológico del paciente es
solo una de las muchas variables a considerar en el proceso grupal de selección. El hecho de
realizar admisiones previas a la incorporación de un miembro no siempre tuvo consenso; por
ejemplo, Grinberg, Langer y Rodrigué (1974) desestimaban la necesidad de realizar entrevistas
previas individuales con el paciente, excepto que fuesen solicitadas por el paciente o tuviesen
un fin estrictamente diagnóstico (7).
Realizar las evaluaciones de admisión en una única sesión, con el esquema de la consulta
psiquiátrica general.
Puede existir por parte de los terapeutas una predisposición algo tendenciosa a favor de la
herramienta grupal.
Incitar airosamente a los pacientes a participar de la experiencia, lo que puede implicar algún
nivel de coacción.
Ofrecer el grupo como un espacio “más económico”.
Priorizar la necesidad del terapeuta en desmedro de la necesidad del paciente de incorporarse
a un grupo.
No ser cuidadoso con que paciente incorporar.
6) Nuevos miembros: durante la fase avanzada del grupo es cuando se produce la entrada y
salida de miembros con mayor facilidad. Sin embargo la incorporación de un nuevo
integrante no es cosa fácil y es factible que se produzcan rechazos. Toda inserción de un
sujeto en un contexto grupal desencadena fenómenos que afectan tanto al propio sujeto como
al conjunto (4).
Yalom (14) sitúa como un momento ideal para incorporar nuevos miembros entre las 12 y las
20 reuniones. Los miembros del grupo no asimilan fácilmente a nuevos miembros si el grupo
se encuentra en crisis, si está implicado activamente en una lucha interna o si ha entrado de
repente en una nueva fase de mayor cohesión. Un buen momento para añadir nuevos
pacientes se produce cuando los miembros sienten la necesidad de recibir nuevos estímulos.
7) Contraindicaciones para la terapia de grupo: todo paciente es agrupable hasta que se
demuestre lo contrario. Para autores como Yalom (14), la terapia de grupo está contraindicada
en los pacientes con episodios maníacos, pacientes disruptivos o aquellos que están tan
perturbados que no pueden seguir la discusión, pacientes con síndromes orgánicos, con
dificultades de memoria y los pacientes con problemas caracterológicos severos (3, 7).
Armando Bauleo, por el contrario, sostiene que no hay indicaciones y contraindicaciones para
un grupo. Dice Bauleo (12):
“El problema es de los pacientes, hasta donde soportan o no soportan el grupo, hasta donde
pueden establecer vínculos colectivos. Es la dinámica del grupo la que dice quien se queda y
quien se va. En un grupo se dan cualidades del sujeto que no se ven en lo individual”.
Bauleo señala que respecto a la agrupabilidad no se pueden hacer diagnósticos definitivos por
fuera de la situación grupal.
8) Abandonos de la terapia: las tasas de abandono en las primeras 12-20 semanas, alcanzan,
para Yalom, un 35% para pacientes sin ningún nivel de preparación y un 10 % en pacientes
preparados (14). Los abandonos son típicos en las primeras doce semanas: la primera fase de
la terapia grupal es la más difícil para los pacientes, son momentos caracterizados por
ansiedades, temores y cierto nivel de confusión. Es un momento difícil de superar para muchos
pacientes y terapeutas. Frente a esta situación puede que los pacientes asistan
esporádicamente o abandonen repentinamente. La mayoría de los pacientes que abandona la
terapia en este primer momento no suele discutir sus planes con el grupo. Son pacientes
propensos al abandono prematuro los que en poco tiempo transmiten –demasiado– de sí
mismos, por lo que quedan muy expuestos prontamente. También son candidatos para el
abandono en este primer momento aquellos que se integran bajo algún tipo de coacción.
Cuando un paciente está firmemente convencido de su deseo de abandonar el grupo, el
comportamiento de este perturba el avance y el coordinador debe ayudar al paciente a irse
rápida y decididamente. El terapeuta contrae su principal responsabilidad con el grupo en su
totalidad. En las siguientes conductas hay pistas de una posible terminación prematura:
“retrasos en pacientes generalmente puntuales, ausencias sin aviso previo, impagos sin una
explicación convincente, quejas de ser malinterpretado, estar confundido o molesto con el
grupo, olvido de sesiones, participación decreciente, participación tangencial y superficial.”
Dice Langer: “En la psicoterapia de grupo las puertas están siempre abiertas, si bien en
momentos difíciles algunos pacientes anuncian su propósito de abandonar el grupo,
generalmente no lo hacen” (7).
Los terapeutas deberían animar a los pacientes a que hablen abiertamente de sus miedos a
que la terapia sea inútil, a que los terapeutas sean incapaces de ayudarle, de estimular al
paciente en cuestión a trabajar en al menos una entrevista con el grupo sus intenciones de
abandonar. Esto brinda una oportunidad clave de elaboración tanto para el paciente como
para el grupo de un inminente abandono. En nuestra experiencia, no tuerce el destino de la
decisión, pero ofrece una instancia de elaboración y sobretodo resulta menos doloroso para el
grupo y el mismo paciente. Abandonar un grupo o interrumpir abruptamente la experiencia,
deja una marca también en el que se va. Generalmente los efectos del abandono son
percibidos en forma negativa por el grupo y el terapeuta, influyendo en la cohesión y la moral
grupal.
A menudo, los terapeutas se sienten amenazados por el hecho de que el abandono de un
miembro refleje su nivel de incompetencia. Se debe intentar detectar los pacientes que
presentan un alto riesgo de abandono, pero al mismo tiempo los terapeutas tienen que estar
prevenidos de este fenómeno para evitar una excesiva frustración y una atribución personal de
cada deserción.
9) Pacientes medicados con psicofármacos:
Ocho de nueve pacientes del grupo que estamos describiendo toman psicofármacos. Dos
pacientes, a lo largo de estos meses, dejaron por su cuenta la medicación y una paciente bajo
la dosis de su esquema alegando “Que si había gente que dejaba la medicación ella también
podía bajar la dosis”. El medicamento en el escenario del grupo juega un rol representando el
control, el veneno, el amor, los cuidados, la locura. Pone en evidencia las actitudes de los
miembros con respecto al tratamiento en general y con respecto al terapeuta en particular. El
hecho de recetar un medicamento puede ser considerado como un castigo, mientras que el no
darlo puede ser interpretado como una falta de cuidado. Los pacientes suelen sentir que la
necesidad de estar sometidos a una farmacoterapia es una evidencia de que están más
enfermos que si solo siguieran una terapia. En algunos pacientes, el hecho de tomar una
medicación confirma algunos de sus peores temores: sentimientos de vergüenza, pesimismo y
desmoralización. Las resonancias en el grupo frente a los pacientes que dejaron o bajaron las
dosis fueron múltiples. Siempre aparece el tema de los fármacos: si no surge este tema en un
grupo de pacientes en su mayoría medicados, esto debería llamar la atención. Es importante
que los miembros del grupo comenten sus sentimientos hacia lo que significa estar medicado.
También es cierto que se abre una caja de Pandora y allí el psiquiatra, menos cómodo -y
protegido- que en su consulta privada, puede sentir algo de vértigo y temor al ver como los
pacientes comparan dosis, drogas, resultados, marcas de medicamentos, efectos adversos e
indicaciones.
Conclusiones
1) El armado (y el mantenimiento) de un grupo terapéutico depende de muchos factores, pero
ninguno tan poderoso como la voluntad y confianza de los profesionales implicados en dicho
instrumento (1, 2).
2) Es necesario realizar para los terapeutas de grupo terapia personal (individual o grupal) y
contar con un supervisor experimentado en dispositivos grupales que monitoree la experiencia
de cerca. La carencia de esta formación específica lleva habitualmente al fracaso de los
objetivos del grupo.
3) Es esencial realizar un proceso de admisión detallado y sin apuro del candidato a ingresar.
4) En relación al manejo de situaciones de crisis, acordamos con Goldchluk y Amenta (2)
cuando señalan que el grupo permite su detección precoz, la intervención temprana y mejor
tratamiento, lo cual posiblemente influya en la evitación de algunas internaciones.
5) No existieron situaciones de violencia, impulsividad o actuaciones que impidieran el trabajo
grupal (2).
6) La práctica grupal y la coterapia como experiencia nos permitieron pensar como el factor
dinero atraviesa nuestra práctica e influye en la misma.
7) La experiencia grupal nos hizo reflexionar con respecto al nivel de aislamiento (y su efecto
en el terapeuta) al que se puede llegar en el tratamiento individual de pacientes.
8) La coterapia resultó una experiencia valiosa en términos de contención personal, disfrute de
la tarea y enriquecimiento clínico. También fue necesario reflexionar en momentos de tensión
y rivalidad que fueron explicitados. La coterapia nos modificó como terapeutas. Nos hizo
mejores terapeutas.
9) Descubrimos en el contexto grupal características de los pacientes que desconocíamos en el
intercambio bipersonal de la consulta privada.
10) En relación a la dispar participación de los integrantes, aprendimos que la utilidad que
pueda recibir cada integrante de un grupo no esta en relación directa con la proporción en que
participa dentro del mismo, sino que -en palabras de Langer- su “aprovechamiento”
corresponderá en gran parte a la totalidad del beneficio que reciba el grupo, entendido como
una totalidad (7). Aquel miembro “silencioso”, motivado quizá por la inhibición u otras
razones, participa en forma activa de la dinámica general y siente de una u otra forma que sus
problemas y angustias están contenidos total o parcialmente en lo expuesto por los demás
miembros del grupo. Sin embargo, respecto al miembro que guarda silencio Langer da cuenta
de un hallazgo clínico frecuente y es que muchos de los que finalmente abandonan el grupo
son “silenciosos” y lo explica de la siguiente manera:
“En el grupo el hablar adquiere el valor de una entrega, o de un sacrificio para los demás. El
silencioso, al cabo de un tiempo, cree que esta aprovechando del esfuerzo y sufrimiento de los
otros y como no les puede retribuir de la misma forma se siente culpable”. (7)
Por eso es importante darle un sentido al silencio, un lugar, convertirlo en una expresión
posible de interpretar.
11) Resultó notable como el grupo pudo tratar explícita y crudamente algunos temas
espinosos relacionados con la sintomatología psicótica de alguno de sus miembros, las
internaciones padecidas, los síntomas depresivos, las fantasías de suicidio y prácticamente no
incluyó en su agenda temas como la vida íntima y sexual de sus integrantes, así como tampoco
se logró tratar aquellas tensiones o rivalidades que se producían ocasionalmente entre los
miembros o con los terapeutas. Esta es una lectura naturalmente retrospectiva de los primeros
meses de la experiencia.
Por último, la terapia de grupo es una práctica poco explorada por las camadas de jóvenes
psiquiatras. No alcanza con la intención de hacer terapia de grupo. Proponemos y estimulamos
a que esto sea reclamado por colegas, que se incluyan espacios de formación y supervisión en
dispositivos grupales como parte del programa de formación básico. Como advierte Langer en
el clásico libro sobre terapia de grupo: “La respuesta que el analista puede dar tendrá un vuelo
y profundidad proporcional a la cultura y experiencia humana que posea” (7).
Concientes del contenido básico de este trabajo, nos sentimos conformes en relatar
simplemente la experiencia y en compartir los obstáculos y brindar algunas sugerencias. Es
ésta una experiencia grupal que traspasó las primeras temidas semanas y hoy lleva más de dos
años. El escrito en estas coordenadas “didácticas” obedece al intento de dar una respuesta a
un justo pedido que sostiene cualquier alumno con relación a un oficio o disciplina que aún no
maneja. ¿Cómo se hace? ¿De qué manera? ¿Qué problemas voy a encontrar?, ¿Qué
herramientas debo utilizar para sortear los obstáculos….?
Tan solo simples preguntas que en la curiosa dinámica maestro / institución / alumno no
siempre son contestadas. Sea por incompetencia, por desconocimiento o por egoísmo.
Respuestas que de no ser brindadas colaboran con la nefasta idea que uno “DEBERIA” saber
hacer aquellas tareas o cosas de la vida que nadie se molesto en enseñar.
Bibliografía:
1) Amenta M, Campi M, Goldchluk A y col. Vertex. Rev. Arg. de Psiquiatria. 2002, VOL XIII: 291-
300.
2) Amenta, M., Goldchluk, A., Quiroga, M. Lo grupal y el tratamiento de las crisis en pacientes
graves. Comunicación científica. APSA. Congreso Argentino de Psiquiatría, 2008.
3) Amenta M, Piccione M. Conclusiones sobre 215 pacientes agrupados a lo largo de 8 años en
Consultorios Externos del Hospital José T Borda. Criterios de derivación y agrupabilidad. APSA,
Congreso Argentino de psiquiatría, 2006.
4) Bernard M. Vertex. Rev. Arg. de Psiquiatría. Vol III, numero 7, 1992: 29-31
5) Bleger L, Pasik N. Psicoanálisis Grupal. Cuando, cómo y por qué. Editorial Tekne, Bs.As, 1997
6) Edelman L, Kordon D. A Manera de Introducción a la Teoría y Practica de los Grupos. Vertex.
Rev. Arg. de Psiquiatría. Vol III, numero 7, 1992: 25-31.
7) Grinberg L, Langer M, Rodrigue E. Psicoterapia de Grupo. Editorial Paidos, Buenos Aires,
1974
8) Guimon Jose. Manual de Terapias de Grupo. Edit. Biblioteca Nueva, Madrid 2003
9) Kaplan H, Sadock B. Terapia de Grupo. Editorial Médica Panamericana. Barcelona, 1996.
10) Pavlovsky E, Abadi M. Una experiencia de psicoterapia grupal: la coterapia. Clínica Grupal I,
Ediciones Búsqueda, Buenos Aires, 1980
11) Perez A, Fernandez Alvarez H. Terapia cognitiva de grupo. Vertex. Rev. Arg. de Psiquiatría.
2002, Vol XIII: 267-272
12) Vainer A. Entrevista a Armando Bauleo. Vertex. Rev. Arg. de Psiquiatría. 2002, Vol XIII: 301-
306
13) Vainer A. La desaparición de lo grupal en las residencias de salud mental Clepios, una
revista para residentes de Salud Mental, Nº4, Junio 1996.
14) Yalom I, Vinograd S. Guía breve de psicoterapia de grupo. Ediciones Paidos, Barcelona,
1996.
Federico Pavlovsky
Alejandro Brain
Medicos psiquiatras.