ARRITMIAS EN ELECTROCARDIAGRAMA.

El diagnostico de arritmias consta de:

1. Saber hacer un diagnóstico acertado

2. Hacer el diagnóstico rápido, las arritmias no da tiempo a consultar a nadie.

Arritmias es el tema más complejo para hacer en EKG, debido a que hay un sin número de patologías
que se pueden diagnosticar con el EKG, muchas más que los diagnósticos diferenciales de
enfermedad coronaria. Entonces hay varias arritmias que coinciden en varias similitudes pero que
tienen algunas diferencias pero establecerlas es complejo debido a que a veces no son tan claras
porque no son tan predominantes.

En esta revisión no se hablara de arritmias del nodo AV, debido a su complejidad.

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES Y ARRTIMIAS VENTRICULARES:

El RITMO SINUSAL, es el único ritmo fisiológico normal del corazón humano.

Las arritmias másfrecuentes son las que afectan la frecuencia cardiaca pero conservando el ritmo
sinusal:

RITMO SINUSAL ES:

- 60-99lpm, por tanto <59lpm se habla de BRADICARDIA SINUSAL y a partir de >100 lpm se
habla de TAQUICARDIA SINUSAL.

TAQUICARDIA SINUSAL:

Las condiciones de la toma del EKG no deben favorecer la taquicardia porque puede dar una
impresión equivocada.

FC= >100lpm

Tener en cuenta:

1. No tomar EKG cuando el paciente llega inmediatamente porque muchas veces puedo haber
caminado, es decir llega agitado, lo que ocasionara que el EKG reporte taquicardia.
2. La existencia de mitos urbanos en EKG, es que esta pasa corriente, algunos pacientes que
llegan pueden pensar eso y genera estrés por el hecho de no saber que esto es un mito, por
lo tanto el EKG reporta taquicardia.

Tener en cuenta tanto en la bradicardia como en la taquicardia:

- Causas fisiológicas
El sistema autónomo del corazón está regido por la influencia del sistema simpático y el
sistema parasimpático.
El sistema simpático activa todas las distintas funciones del corazón y el parasimpático
inhibe.
Hasta la adolescencia va a existir taquicardia fisiológica, que va a ir disminuyendo, es decir
se va equilibrando el sistema autónomo del corazón. Siempre que se detecte una
 bradicardia en un niño o adolescente SIEMPRE será patológica hasta que no se demuestre
lo contrario.
El consumo de sustancias taquicardizantes, la principal sustancia cotidiana consumida en
la gastronomía colombiana es la cafeína, puede ser taquicardizante aclarando que hay un
fenómeno tolerancia, es decir hay personas que consumen sin darse cuenta más cafeína y
comienzan a sentir palpitaciones. También se usan los tés como uso homeopático, como la
teofilina. Las bebidas energéticas, tienen cafeína, anfetaminas, electrofiestas donde meten
éxtasis con bebidas energizantes. Consumo de sustancias ilícitas como cocaína, bazuco.
Farmacocinaticamente no hay razones para que haya taquicardia por consumo de
marihuana.
- Causas sistémicas que pueden ser patológicas o conductuales.
Tener en cuenta cualquier evento donde haya deshidrataciónya sea por diarrea, vomito,
fiebre alta o edemas que disminuyan el líquido intravascular puede ser de cualquier origen,
cardiaco, hepático.
El estrés agudo da taquicardia (estrés crónico da bradicardia), este se genera cuando hay
situaciones donde está en riesgo la vida o la integridad de la persona (robo, terremoto,
parciales, enamoramiento (interacciones de feromonas))
- Causas patológicas sistémica o local, o sea estructurales del corazón.
Enfermedades sistémicas algunas de origen endocrino o algunas que tienen vínculos con
neoplasias, sarculomas que son tumores que producen neurotransmisores en el intestino
delgado, feocromocitoma puede dar una crisis de hipertensión por una taquicardia
paroxística supraventricular, hipertiroidismo en grupo de pacientes adultos mayores
(pacientes adultos mayores que presentan taquicardia sin causa aparente que la explique,
sospechar hipertiroidismo apatético, se da en el 30-35%, no da síntomas solo taquicardia,
hacer TSH y T4)

Taquicardia sinusal inadecuada o inespecífica, son personas que hacen taquicardia, no se

encuentran ninguna de las causas que se han mencionado, ni causas patológicas sin embargo la
persona hace taquicardia. Esta descrita más en mujeres que en hombres más en la tercera a cuarta
década, evidentemente está precedida por eventos de estrés emocional, se creía que era
simplemente una taquicardia de tipo psicógeno, de tipo funcional, pero después se demostró
después de hacer una biopsia de las células del nodo sinuauricular que había una hiperrespuesta
simpática que da respuestas emocionales. Hay que saber si el tratamiento de esto solo es
sintomático (palpitaciones tratamiento con beta-bloqueadores) pero hay que pararle bolas y
reconocer a esta persona que si tiene una taquicardia que se desarrolla ante el estrés.

BRADICARDIA SINUSAL:

FC=<59lpm

Tener en cuenta:

- Causas fisiológicas:
A partir de la edad del adulto mayor, es decir después de los 65 años de edad, empieza a
predominar el sistema parasimpático sobre el sistema simpático, quiere decir que lo normal
es que los viejos sean bradicardicos (directamente proporcional a la edad). Recordar que
 son pacientes con comorbilidades y generalmente tienen drogas bradicardizantes (beta
bloqueadores)
Hay un sin número de pacientes, que no son necesariamente adultos mayores sino que son
bradicardicos siempre, parecen ser personas con el parasimpático predomina sobre el
simpático durante toda la vida y suelen manejar frecuencias cardiacas de 40-35 lpm, si no
sin sintomáticos y si siempre han sido bradicardicos hay que considerar esa posibilidad, no
tienen ningún factor que explique su bradicardia, entonces se hace simplemente
segumiento.
Otra causa de bradircardia fisiológica son los deportistas de alta competencia (no es
necesariamente los que están en las ligas), es hacer deporte todo el día, es la intensidad del
ejercicio, aunque generalmente se asocia a deportistas de elite como: ciclistas de ruta,
atletas de largas distancias (10-20 mil metros-maratones), nadadores (los que entrenan
todos los días muchas horas), manejan frecuencias basales menores de 50 lpm y están
completamente normales.

Causas:
 NO existe en la medicina causas validadas que realmente sean bradicardizantes (te
verde, te de Jamaica).
 Tener en cuenta, enfermedades sistémicas de tipo infiltrativo: Sarcoidosis,
hemocromatosis y amiloidosis, pueden producir de bradicardia y severa y se
acompaña de otros cambios que se muestran en la última sesión.
 Enfermedades del colágeno se pueden manifestar con bradicardia sinusal: la
enfermedad mixta del colágeno, artritis reumatoidea, y lupus eritematoso sistémico
cuando produce infiltraciones miocárdicas, no es la mas común porque realmente
el LES lo que hace es una serositis y produce una pericarditis, generalmente
presenta taquicardia. Pero cuando una mujer con lupus presenta bradicardia hay
que pensar que infiltró el miocardio y el sistema eléctrico.
 Patologías endocrinas como hipotiroidismo. Cuando EKG tiene una bradicardia por
hipotiroidismo el diagnostico con seguridad ya ha sido hecho, porque para que haya
bradicardia importante la persona ya tiene edema facial, es imposible que no haya
sido detectado.

ARRITMIA SINUSAL

Se considera una variante normal, los RR no son exactamente iguales porque durante las
inspiraciones la frecuencia cardiaca es un poco más rápida y la espiración un poco más lenta, se va
a encontrar en los libros como ARRITMIA RESPIRATORIA.
MARCAPASOS MIGRATORIO

FC: <100 lpm. Presencia de por lo menos dos ondas P prima (onda P cuya morfología es diferente a
la Onda P de base, es decir, la que se presenta con más frecuencia), en la misma derivación. Se
asocia a pacientes con enfermedad pulmonar crónica. Tiene como causa fisiopatológica la
hipoxemia crónica. No se trata pero hay que hacer el diagnóstico para no confundirla con otras
alteraciones.

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFORME, MUTIFOCAL O CAOTICA.

FC: >100 lpm. Por lo menos dos Onda P con morfología cambiante (prima) en la misma derivación.

Causa: por una enfermedad pulmonar grave que se agrava. Tenía el marcapasos migratorio y
después hace una TAM.

SINDROME DE WOLFF PARKINSON WHITE

Es un síndrome de preexcitación que tiene onda delta (a veces no tan notoria). Onda R se pega a la
P, siendo eso patognomónico.

Explica EKG que muestra:

“PR corto. Síndrome de

preexcitación. Aparece un QRS,
donde la R se pega de la P. Para
efectos de nemotecnia, perrito que
saca la patica y se pega al poste.
Onda delta”
Todas las personas que tienen síndromes de preexcitación implican que nacieron con fibras
accesorias, hacen que pase el impulso del nódulo sinusal por debajo o detrás del nódulo
atrioventricular por eso el PR es corto. Los pacientes en general tienden a hacer arritmias
secundarias con frecuencia, como taquicardias sinusales, taquicardias supraventriculares,
fibrilaciones auriculares, ocasionalmente pueden hacer bradiarritmias pero en un 99% hacen
taquiarritmias. Son personas que empiezan a consultar por palpitaciones, que muchas veces
tambien las desencadenan situaciones de estrés, lamentablemente en el Wolff parkinson White la
relaciones de mujeres a hombres es 3:1, 4:1. Esas personas a pesar de que nacen con las fibras
aberrantes no son sintomáticos en la primera década.

Presentan los síntomas en la segunda y la tercera década, con una hipótesis de que el predominio
del sistema simpático, asi tenga una taquicardia sostenida, pareciera proteger de la aparición de
taquiarritmias, es una hipótesis no comprobada.

NOTA: totalmente prohibido los placebos dolorosos (suele ser el manejo de estas arritmias ya que
las catalogan como generadas por trastornos psiquiátricos).

El 97% son por causas orgánicas, solo un 3% por causas orgánicas, para decir que la arritmia de ese
paciente es por causa emocional tiene que haber descartado el 97% de causas orgánicas que la
producen.

Los pacientes mantienen en las carteras con sus EKG desde hace 10 años, y es simplemente mirarlo
y ahí está el diagnóstico.

Manejo: ablación de las fibras accesorias y el paciente se cura. No es de medicamentos, es de hacer

el diagnostico que podría hacerse sin que esa persona tuviera un promedio de 10-15 años de estar
consultando, cuando una persona consulta con una taquiarritmia: tener presente si estamos frente
a un síndrome de pre excitación el diagnostico se hace con un EKG convencional de 12 derivaciones
cuando el paciente vuelve a ritmo sinusal y normaliza su frecuencia cardíaca.

SÍNDROME DE LONG GANONG LEVINE (LGL):

PR CORTO es la característica (<0.12seg o <3 cuadritos), el electro está vibrado, pero es un QRS
normal, este síndrome es otro de los más comunes síndromes de pre-excitación, prácticamente es
similar al WPW, la diferencia radica en que la relación entre mujeres y hombres no es tan marcada,
es 2:1 respectivamente, pero no es de 3:1 4:1 como en el WPW; el manejo es el mismo que en el
WPW: ablación de las fibras accesorias.

En LGL no hay ondas delta.

SÍNDROME DEL SENO O SÍNDROME DEL SENO ENFERMO (NOS REFERIMOS AL NODO SINUSAL)

En este trazo tenemos 3 partes (es la traída diagnostica):

1. TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR

2. De pronto no hay latido, si Uds. Ven en el EKG nos dan el límite de 15 cuadros o sea 3
segundos, por terminología estamos en el límite de PAUSA SINUSAL O PARO SINUSAL
(CUANDO ES >3seg), lo más común es encontrar pausa sinusal y no paro sinusal.
3. SIEMPRE DESPUÉS DE LA PAUSA O PARO SINUSAL ARRANCA EL RITMO Y ESE RITMO QUE
APARECE SE LLAMA RITMO DE ESCAPE; cuando vemos ese ritmo es un ritmo sinusal y hay
bradicardia sinusal. Esta es la traída y el diagnostico está hecho al encontrar la triada en un
electro.
En principio hablamos de Síndrome del seno nos referimos al nodo sinoauricular y cuando
decimos síndromes es porque hay causas secundarias, que pueden ser: tóxicos, drogas, IAM,
infecciones virales, parasitarias y bacterianas pueden producir: síndrome del seno; cuando se
 descarta causas segundarias hablamos de enfermedad del seno, la cual es una alteración en
las células del nodo sinoauricular que se van fibrosando, qué pasa: la fibrosis progresiva de las
células del nodo sinoauricular hace parte de los procesos fisiológicos del envejecimiento, es
decir si todos llegamos a 100 años todos, posiblemente el 100% tendrían este síndrome, por
definición, después de los 65 años puede aparecer síndrome del seno. Se expresa con mareos,
lipotimias y sincopes.

Una vez se tiene el diagnostico, el manejo es marcapaso definitivo, no hay drogas para esto
porque hay taquicardia y bradicardia. “La edad no es una condición para negar un marcapaso
a un paciente”. Hay que poner urgencia mediata porque es lo que garantiza que las EPS
entreguen el marcapaso.

Taquicardia supraventricular iniciándose en la flecha roja, culminando en la flecha negra, se ve la

triada: TPS + PAUSA O PARO SINUSAL + RITMO DE ESCAPE SINUSAL CON BRADICARDIA. El 30% de
los casos se encuentra la triada y en el 70% de los casos no se la encuentra, en este 70% de los
casos se presentan mareos, lipotimias y sincope y al tomar el EKG aparece bradicardia sinusal
únicamente, pero si son >65 años, historia de mareos y sincopes, se les debe pone un holter
buscandocomprobar la triada para poner el marcapasos.

En este trazo, se deben hacer 3 preguntas frente a un electro con trastorno del ritmo

1. El QRS es ancho o estrecho

2. El RR es regular o irregular
3. Hay onda P o no
En este trazo: el QRS es estrecho, el RR es irregular y no hay onda P:

Estamos frente a una FIBRILACIÓN AURICULAR CON RESPUESTA RAPIDA, cuando baja la
frecuencia el RR se hace regular y aparecen las ondas f minúsculas.

La FA es la taquiarritmia más frecuente en adultos y en adultos mayores, muchas veces está

vinculada a crecimiento estructural de aurículas y por eso cuando esta vinculada a Hipertrofia
auricular por hipertensión esencial encontramos pacientes con taquicardia crónica, es aguda si
es un 1er episodio que dura <48 horas, importante establecer si es aguda o crónica porque el
majeo es diferente, cuando es aguda nos interesa volver al paciente a ritmo sinusal, cuando es
crónica nos interesa controlar la respuesta ventricular para que no haya trastorno
hemodinámico y se debe anticoagular al paciente

En la fibrilación auricular (FA): tenemos RR variables, no onda p y la frecuencia auricular varía

entre 350 y 450 con respuesta ventricular irregular; el 90% de las FA dan una respuesta rápida,
SOLO EL 10% PUEDEN PRESENTAR FA CON RESPUESTA VENTRICULR LENTA. cuando es así de
entrada se deben sospechar tres cosas:

- Paciente se está infartando, no aparecen los signos del infarto en el electro

- Toxicidad, bloqueantes de calcio, antiarritmicos
- Cardiopatía con enfermedad de Chagas

El diagnóstico diferencial de fibrilación auricular es la taquicardia paroxística supra ventricular.

De 10 pacientes que consultan a un servicio de urgencias por una taquiarritmia 7 tienen fibrilación
auricular con respuesta rápida o taquicardia paroxística supra ventricular, la clave es hacer la
diferencia entre la una y la otra.

Características: Respuesta rápida: R-R irregulares, ausencia de onda P y QRS estrecho

flutter auricular: tiene dos bloqueos

Bloqueo: cuantas ondas p entre R – R

Aleteo auricular o flutter auricular, tienen combinación de dos patrones de bloqueo, a veces 3, 2:1
4:1 3:1 5:1, lo que significa es: cuantas ondas p hay entre R-R. por eso se encuentra un oxímoron
que es la presencia de una fase con dos expresiones antagónicas, que dice que el aleteo ventricular
es un ritmo regular e irregular, es decir que es regular porque no hay una cooperación establecida
entre el pulso y el latido cardiaco y es irregular porque hay patrones, en cambio en la fibrilación
auricular no hay patrones, es totalmente análoga, por eso se puede sospechar sobre todo en la
fibrilación, sobre todo si ese ausculta un pulso donde no correlación deficitario porque pasan menos
latidos del pulso, es una fibrilación auricular, en un 5 % de los casos, se puede tener un flutter o
aleteo auricular con un solo patrón y en ese caso es regular porque seria 2:1 2:1 o 3:1 3:1, lo que
hace que sea regular o irregular es como se coordinan los papeles.

El aleteo auricular si es una entidad que responde muy bien a la cardioversión, es la taquiarritmia
que no corresponde a la cardioversión, esta cardioversión eléctrica que se puede hacer en cualquier
hospital, se recomienda que si se hace cardioversión eléctrica en un pueblo, solo si se puede hacer
una electrocardiografía, o se puede hacer si el paciente está a punto de un colapso hemodinámico,
es decir que el paciente se puede morir y no aguanta la remisión, en ese caso se corre riesgo de
hacer la cardioversión, ya que se puede tener un trombos intramurales y al hacer la cardioversión
se produce un ACV, si no hay riesgo hemodinámico remito.

En un mismo electro se puede encontrar fibrilación y aleteo, pero no es un FIBRILOFLUTTER, lo que

hay es trazos de fibrilación y de flutter o aleteo, si están estos dos generalmente es muy transitoria
la relación ya que lo que persiste es la fibrilación y no el flutter, es mejor oxigenar y tomar un electro,
que en un momento se va a tener una fibrilación plena ya que nos facilitara el tratamiento.

Derivaciones DII, DIII y AVF y DI, es donde se prefiere ver y evaluar el aleteo auricular, la fibrilación
no tiene una derivación especifica.

- Taquicardia paroxística supra ventricular, el QRS es estrecho, R – R regular, esta es la clave,

Si el R –R es regular es Taquicardia paroxística supra ventricular y si el R-R es irregular es
fibrilación auricular con respuesta rápida. Cuando están a esta FC tan alta es la clave, nos
debemos fijar en esto, aprender bien las características, los R- R irregular o regular es el que
me da el diagnóstico. De 10 pacientes que consultan 7 tienen alguno de estos dos, la onda
P no tiene importancia, es el segundo punto, con QRS normales

Cuando las frecuencias son muy altas se debe dudar de la simetría de las ondas T porque es una
forma de presentación de ondas canarias sin que haya isquemia.

BRADIARRITMIAS:
Donde se altera toda la estructura que se tenía en las taquiarritmias, recordar que la EKG es
memoria visual.

- Taquicardia ventricular polimorfa, variedad torsión de puntas (primer ejemplo)

- Taquicardia ventricular polimorfa sostenida, variedad torsión de puntas (segundo ejemplo).

Se asocian a una frecuencia de 100 – 150, se asocia Síndrome de QT largo a hipopotasemia,

intoxicación por drogas (en la otra asociación se va a ver)

En este trazo tenemos: un electro vibrado, QRS – QRS- QRS, y aparece la misma derivación pero
la polaridad es negativa y es muy grande, entonces de entrada la morfologia nos dice que
estamos ante una contracción ventricular prematura y miro que esta acoplada que no es lo
usual, lo común es que tenga una tenga una pausa completa o incompleta “aquí se habla de
pausa compensadora completa, incompleta y acomplada”

Es monomorfica porque tiene la misma forma en la otra derivación y se habla de contracciones

auriculares y ventriculares prematuras.

Extra sístole ventricular y extrasístole auricular ya no se usa, es terminología vieja.

Ej. Pausa compensadora incompleta, la polaridad no cambio, el tamaño es muy marcado.

Cuál es El enfoque y el diagnostico? A la luz de la comprensión de la fisiología contemporánea,

tanto el corazón como el SNC son sistemas dinámicos no lineales, es decir sistemas caóticos, el
sistema eléctrico del corazón significa que todos hacemos contracciones auriculares o
contracciones prematuras en las primeras 24 horas, es una variante normal, muchas veces muy
ocasional no hacemos la sintomatología, no sentimos palpitaciones, aunque ocasionalmente
podemos sentir palpitaciones.

El enfoque cuando estudiamos un EKG donde aparecen las contracciones ventriculares

prematuras, está claro que es no cualitativos y cuantitativos, es decir que es el número de
contracciones lo que implica registrar al paciente, no que aparezca personalmente una
conversión, ese número esta entre 4 o 5, es decir cuatro contracciones ventriculares por minuto
más debe ser estudiado. Siempre y cuando se hable de 4 o más y no tenga enfermedad
coronaria, no tenga historia de enfermedad coronaria o no tenga factores de riesgo de
enfermedad coronaria, si no tiene esas tres cosas se aplica lo cuantitativo Si tienen enfermedad
coronaria, con factores de riesgo y la historia familiar se debe estudiar el paciente
independiente del número de contracciones.

2. siempre nos vamos a referir a contracciones ventriculares prematuras monomorficas, si hay

polimórficas se estudia el paciente dependiendo del número de contracciones, es decir que cada
derivación es del mismo foco ectópico de donde se produce la contracción.

Está claro que usar antiarritmicos profilácticos como en la década del 90, por el hallazgo de
ocasionar estos problemas ventriculares incrementa el IAM.

Diagnósticos: se encuentra trigeminismo, 1:1 y 2 (un ejemplo)

También se encuentran dupletas, entonces contracción ventricular prematura con aparente

trigeminismo (otro ejemplo) o contracción ventricular prematura monomorfica.
Es muy importante, en este podemos ver un ritmo sinusal, entre R –R esta la onda P y aparece
una tripleta o tres o más por definición es una TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFICA NO
SUSPENDIDA, porque hay un ritmo sinusal de base, importante porque se deben manejar de
manera intensa y son pacientes que se dejan hospitalizados.

En la D: encontramos: dos tipos distintos y a pesar de lo que tenga, está haciendo una
contracción ventricular prematura polimorfa, ya que en la misma derivación hay dos focos
diferentes.

La E es muy importante, mirar la onda P en este trazo, el QRS y onda P. Cuando en la zona de la
onda T cae una contracción ventricular prematura se llama FENOMENO DE ONDA rp,
independiente del número de contracciones por minuto, se debe dejar hospitalizado, ya que el
riesgo de que se precipite una fibrilación ventricular o un flutter ventricular es muy alto, ya que
esta zona muy sensible, así se va a prevenir la aparición de eventos mortales.

Otro ejemplo: en cada derivación son casi similar y varían por la derivación, taquicardia
ventricular monomorfica sostenida y hay otra en la que generalmente hay un ritmo sinusal de
base y aparecen 8 a 10 latidos, generalmente no pasan de 12 latidos y vuelven a aparecer el ritmo
sinusal, siendo el diagnóstico: ritmo idioventricular acelerado, siendo muy raro encontrarlo en
todo el trazo ustedes se encuentren un ritmo idioventricular acelerado en todo el trazo,
encuentran entre un ritmo sinusal como un ritmo de descarga, muchas veces o lo encuentran la
base como un ritmo sinusal, se llama ritmo idioventricular acelerado. ¿Brotes? De corta duración,
van a haber más de 10 latidos por minuto, generalmente aparece después de una pausa por eso
es una de las formas de ritmo de escape. Siempre QRS muy anchos como vieron ahí, bueno, y esto
miren que hay mucha uniformidad, que hay una ligera variación entre derivación y derivación
pero no tanta como se da en la taquicardia ventricular monomórfica sostenida, éste es un aleteo
ventricular o flutter ventricular, no es fácil, entre esos tres no es fácil, hay que decir que ustedes
se confunden mucho, entre un flutter ventricular, entre una taquicardia ventricular monomórfica
sostenida y entre una taquicardia ventricular polimorfa variedad torsión de de puntas; entre esas
tres, no es fácil pero hay que hacer el diagnóstico porque los manejos son diferentes, que hay
depende la vida de los pacientes, porque las tres son muy graves, le pegaron al que era, salvaron
al paciente, le pegaron al que no era, allá está el señor de la morgue esperando.

Y finalmente tenemos, no se fijen en el primero que además tendría otra justificación que no los
quiero complicar, una justificación no usual, acá. Fibrilación ventricular, fibrilación ventricular,
miren que está totalmente… donde una onda es diferente a la otra y no hay un patrón de
regularidad, entonces ojo con esto, una especie de tip que llaman hoy en día es que todas las
arritmias ventriculares son regulares, todas las que vimos, menos la fibrilación ventricular, todas
las otras tienen patrón de regularidad. Entre onda y onda hay regularidad, en cambio aquí es
irregular, la única irregular de las ventriculares es la fibrilación ventricular. Fibrilación ventricular
que tiene éste patrón que es un patrón grueso, que tiene un patrón que es un patrón delgado que
a veces es más difícil porque parece un electrocardiograma vibrado que quiere ver si lo está,
entonces usted identifica los qrs en un electro vibrado, está vibrado el qrs pero está entre qrs y
qrs, en cambio aquí está con una imagen no vibrado, por supuesto que es la entidad más
compleja, ya no todo paciente con una fibrilación ventricular hay que hacerle reanimación cardio
pulmonar, diagnostico previo conocido que es un enfermo en estado terminal todo mundo
termina haciendo esto, no todo paciente es susceptible a reanimación, si es una enfermedad en
estado terminal y está haciendo un evento final, todo el mundo termina por acá, y allí pasa a
problemas respiratorios, es lo usual, si por el contrario no tenemos un diagnóstico de estado
terminal, no sabemos qué pasó, el paciente si es una causa transitoria, sacar al paciente, pueden
recuperarse. No es fácil, es bien complicado, porque cuando es terminal y está en fibrilación
ventricular está totalmente su capacidad funcional no existe, está totalmente casi que en un pre
paro?, funcionalmente no está haciendo una buena circulación …. Nos volvemos a la zona
reconocible, la que tienen domino? QRS onda T onda P, y el QRS, PR largo, pero siempre aparece
después su onda S, bloqueo auriculo ventricular de primer grado. Bloqueo auriculo ventricular de
primer grado. Si es una persona menor de 45 años, realmente sano, es un hallazgo del EKG y el
paciente está asintomático. Si es mayor de 45 años o tiene otras comorbilidades puede haber
mareito, lipotimia, muy raro que haya síncope con un bloqueo AV de primer grado. Tiene que
estar muy alterado el sistema de propiocepción, y el sistema de oído medio realmente para que
uno haga síncope. El PR está largo y se va alargar más, esa es la clave, si lo ven, largo se va
alargando más y de pronto no pasa y vuelve y arranca. Bloqueo Auriculoventricular de segundo
grado tipo uno o con fenómeno de Wenckebach que llaman. Ya a partir de los bloqueos de
segundo grado siempre son sintomáticos de lipotimia a síncope, puede que todo mundo no haga
síncope, pero todos son sintomáticos. Este, cual es la diferencia, el RR puede estar normal o puede
estar alargado, pero no se va alargando, de acuerdo, y de pronto no pasa. Bloqueo
auriculoventricular de segundo grado tipo 2 o mobitz II, y miren ustedes aquí van las ondas P y
los QRS, si ustedes toman la frecuencia entre ondas P y ondas R, ven cada cual va por su lado,
entonces la onda P cae acá, a veces cae acá, antes o después, la clave está es que los RR están
por su lado y los PP van por su lado. Bloqueo auriculo ventricular de tercer grado. O disociación
auriculoventricular. Por supuesto que a éste nivel todos hacen síncopes, y el riesgo de hacer un
paro cardiorespiratorio es muy alto, a partir del segundo grado hay que poner marcapasos
definitivo, hay algunas circunstancias donde se pone transitorio por ejemplo si el bloqueo lo
genera un infarto al miocardio uno presupone que cuando ya se controla el infarto el paciente ya
se puede quitar el marcapasos, pero en general cuando no hay una causa como la que acabo de
mencionar, lo que está diciendo es que el sistema eléctrico de ese corazón, está muy deteriorado,
son pacientes que necesitan marcapasos urgente. El marcapasos ha salvado muchas vidas y no
se olviden también que el primer marcapasos humano se puso en Bogotá en la clínica Shaio, por
el doctor Jorge Reynolds, seis meses antes que el que pusieron en Estados Unidos, lo puso de una
manera urgente con una batería de carro, a un cura ecuatoriano que presentaba un bloqueo
auriculo ventricular de tercer grado. Ya para terminar, entonces, recuerden que ya habíamos
mencionado, bloqueos de rama, se van a fijar siempre en que V1, V2 van a mirar siempre
derivación V1, V2 y derivación V5, V6, entonces en el caso de bloqueo de rama derecha, ya
habíamos dicho, cuando hablamos de bloqueo completo de rama, cuando el QRS es de 0.12 o
más, es decir a partir de 3 cuadritos o más, entonces 0.12 o más, es lo que … en V1, V2, vamos a
encontrar que existe el bloqueo, 0.12 o más y la morfología en tanto que se llama morfología en
M, rSr1(prima), pero ya les había dicho, la morfología sola no nos hace diagnóstico de bloqueo, hace
el diagnostico de bloqueo es un QRS ancho, en el caso de bloqueo de rama derecha encontramos
los RS en V1, V2, de forma generalmente de M pero puede no serla, y en V5, V6 hay una S
empastada, como consecuencia al bloqueo de rama derecha que hay que buscar también, nos
ayuda al diagnóstico. Aquí por ejemplo no está muy clara la M pero hay otro ejemplo, con la S
empastada en V5, V6 y ahí si la M en V1 y V2. Todos los bloqueos de rama derecha desvían el eje
a la derecha, son conexos, una causa de desviación del eje a la derecha, el bloqueo de rama
derecha, desvía el eje a la derecha en un 100% de los casos.

Bloqueo de rama izquierda, tenemos lo mismo, V5, V6, debe haber un QRS de 0.12 o más, puede
haber forma de la M o puede presentarse ésta variedad que es como, una forma RR1, ustedes
ven aparece la RR1, como otro, y los cambios de bloqueo de rama izquierda en derivaciones
derechas, generalmente nos produce una r pequeña, S profunda en V1, V2 con un ST que puede
estar ligeramente supra desnivelado, ligero supra desnivel del ST, r en V1, V2, el bloqueo completo
de rama izquierda nos desvía el eje hacia la izquierda en un 100% de los casos, aquí viene algo
muy importante, pongamoslo de una vez, en el caso de bloqueo completo de rama derecha,
cuando hay un infarto de miocardio no hay ningún problema, se visualiza el infarto de miocardio,
se visualiza el bloqueo completo de rama derecha. Pero cuando hay un bloqueo de rama izquierda
enmascara los cambios electrocardiográficos de un infarto agudo anteroseptal si es que el
paciente lo esté haciendo, porque uno puede hacer un infarto y el bloqueo aparece por el infarto,
por eso aquí es muy importante lo siguiente, como nos enmascara el bloqueo un infarto potencial
que tenemos, traen al mismo paciente, cuando hay un bloqueo completo de rama izquierda, y
está dando un infarto agudo de miocardio anteroseptal, La R se hace grande en V1, normalmente
ya les dije que la R se hace pequeña, y aparece una onda Q, en V5, V6, que normalmente no
aparece, esos son los dos criterios … R grande en V1,V2 y onda Q que no necesariamente es
patológica, si no para lo del signo en V5,V6, es decir no en los criterios de onda Q de infarto si no
aparición de una onda Q en V5 y V6,

Y lo otro para decir, cuando ustedes vean un bloqueo completo de rama derecha, en un 50% de
los casos no se asocia a patología estructural del corazón. Es decir si es un paciente asintomático
y ustedes le encuentran un bloqueo completo de rama derecha, es perfectamente puede ser lo
que llaman un bloqueo de niño antes de empezar a estudiar el paciente, vuélvalo a ver en otro
tres meses con EKG para saber si está asomático. Pero no empiecen una parafernalia por un
bloqueo de rama derecha, pero si es un bloqueo completo de rama izquierda, todos hay que
estudiarlos porque todos esos llevan a patología estructural del corazón. En cambio ya el derecho
hasta un 50% es lo que se denomina “benigno” ese es el enfoque valido, lo encuentran como un
hallazgo que con mucha frecuencia se encuentra… Hemibloqueo Anterior, recuerden que, como
establecemos el hemibloqueo anterior, onda Q incinuada a pequeña en V1, onda S profunda en
D3, y desviación del eje a la izquierda, hemibloqueo anterior. Y hemibloqueo posterior, lo
contrario, onda S profunda, en V1, onda Q incinuada o pequeña en D3, y desviación del eje a la
derecha.

Por último, establecer en un electrocardiograma si estamos ante bloqueos bifasciculares o

trifasciculares, que es la combinación o de un bloqueo auriculoventricular o de un bloqueo de
rama o de un hemibloqueo, osea, la mezcla de dos o tres de ellos. Entonces aquí está un ejemplo,
por un lado que tenemos, bloqueo completo de rama derecha y por otro lado tenemos un
hemibloqueo anterior, entonces cuando se encuentran los dos eso es un bloqueo bifascicular o
aquí que tenemos un bloqueo completo de rama derecha que también tenemos un hemibloqueo
anterior, mire que la onda P está por aquí, haciendo un bloqueo auriculoventricular de primer
grado. Porque es importante establecer los bloqueos bifasciculares y los trifasciculares, por lo
siguiente porque cuando ustedes se encuentran un bloqueo aislado, un hemibloqueo anterior,
aislado o posterior aislado, el paciente hace un cuadro sintomático, no necesariamente hay que
estudiar al paciente, pero si encuentran un bloqueo bifascicular o trifascicular independiente de
la etiología que a lo mejor no la van a encontrar, lo que está diciendo es que ese sistema eléctrico
del corazón, ya está muy deteriorado, en los bloqueos bifasciculares o trifasciculares
independiente de la causa necesita marcapasos definitivo. Porque si ustedes van a un paciente
con un bloqueo bifascicular o trifascicular con mayor razón, puede que incluso en el momento
que ustedes hacen la toma del electro el paciente esté asintomático, pero es posible que aparezca
un paro cardiorespiratorio por un bloqueo completo de….

Un último comentario, el premio nobel de medicina se lo dieron precisamente porque los

investigadores establecieron las moléculas de los ritmos circadianos en el nucleo supraóptico del
cerebro, todos manejamos ritmos circadianos, porque son muy importantes para la salud, para
ciertas patologías, si uno tiene claro el ritmo circadiano, podría utilizar mejor su día y su vida, a
qué horas hacemos lo que hacemos, y hacemos lo contrario que debemos, En caso de arritmias
cardiacas, entre las 12 de la noche y las 5 am, se presenta el 70% de arritmias ventriculares, o
también de infarto de miocardio, por eso es muy común que la gente amanezca muerta, por una
muerte súbita, por un infarto al miocardio masivo o por una arritmia de fibrilación ventricular, o
una taquicardia multifocal de cualquiera de las variedades, pasa a ser una fibrilación ventricular,
ese periodo tan crítico entre las doce de la noche y las cinco de la mañana, el 70% aparece en
esas horas, y el resto en diferentes horas del día, se explica por ritmo circadiano y su influencia
sobre el sistema hormonal, endocrino, y su respuesta suprarrenal… Entonces, esa es la razón por
la cual ustedes, entonces la gente que no duerme bien, y que está acostumbrada a mucho
insomnio, y que en esas horas críticas no ha dormido, incrementa exponencialmente la
posibilidad de que haga una arritmia maligna o un infarto de miocardio. Esa es la importancia
del ritmo circadiano para comprender los procesos de la enfermedad, una última cosa, la
alteración del ritmo circadiano, está asociado a la aparición de cánceres, precoces y más
frecuentes, y ojo, grupos de riesgo, de alteraciones del ritmo circadiano, somos los médicos,
mujeres: cáncer de mama, hombres, cáncer de testículo y cáncer de próstata.