HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 22/06 – 25/06

Hora: 9:00 am Tipo de anamnesis: Directa - confiable
 I. ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN

 Nombres Apellidos: Paredes Ferrer Roger

 Edad: 58 años
 Sexo: masculino
 Raza: Mestizo
 Religión: Pentecostés
 Estado civil: conviviente
 Grado de instrucción: secundaria
 Ocupación: Zapatero pero actualmente se dedica a la construcción
 Fecha de nacimiento: 15 de agosto de 1957
  Lugar de nacimiento: Trujillo
 Domicilio: Los Laureles 310, Florencia de Mora
 Procedencia: Trujillo

2. MOLESTIA PRINCIPAL: escucha voces “dentro de su cabeza” que se convierten en ideas

obsesivas
3. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E.: 18 años F.I: brusco CURSO: Progresivo

Paciente ya cuenta con diagnosticado de T.O.C. desde hace 3 años por lo cual recibe medicación
de clomepramida (no especifica dosis) dos pastillas en la mañana y en la noche.
Hace 18 años: paciente refiere que un día fue a encender la hornilla de la cocina cuando de pronto
recordó un episodio de su juventud, cuando a los 18 años experimentó un accidente con fuego. De
este modo, al acercarse a la horilla, él pensaba que el fuego se iba hacia él, haciéndose más
repetitiva la situación durante una semana. Conforme pasaban los días, la idea de que al hacer tal
acción tendría un accidente fue creciendo y haciéndose más persistente de modo que no se
acercaba para nada a la cocina.
Pasó una semana, comenzó a escuchar voces de baja tonalidad que le decían “lávate las manos
varias veces”, la voz le decía además que debía hacer esto porque “se encontraba sucio”. Al inicio,
él pudo evitarlo, pero poco a poco ya no podía evitar hacerle caso ya que la misma tonalidad de la
voz fue aumentando creándole mucha ansiedad. Esto fue empeorando ya que al momento de
querer dar la mano, muchas veces lo evitaba hacerlo, por lo que le decía la voz.

Es así que llego a evitar por completo el roce, el saludo con la mano y por ultimo no podía dar ni
beso (saludar); porque la voz al ver a un hombre, fuertemente le decía “no des la mano porque es
homosexual y está sucio“, y al ver a una mujer, fuertemente le decía “no des beso porque es puta y
te va a dar SIDA“.

Llegó al punto que dejó de tomar micros y prefería caminar ya que si se subía a un vehículo iba a
rozarse y por más mínimo que este sea, la voz lo molestaba hasta que él tenía que lavarse y
además lavar repetidamente su ropa, en el lado que había rozado tenía que lavarlo por más de 1
hora en algunas ocasiones. La frecuencia de estas compulsiones eran al inicio de 4 a 5 veces al
día, sin embargo luego se hicieron más frecuentes llegando a ser más de 40 - 50 veces diarias y en
cada una de ellas él debía usar, ya no solo agua como en el inicio, sino también detergente y esta
acción debía repetirla 2 veces en cada oportunidad para que “la voz se sienta saciada”

Poco a poco al lavado de manos se suma el temor de sentarse en zonas que otros habían ocupado
ya que si lo hacía, la voz le advertía que “se podría contagiar de SIDA y cáncer”. Así también, se
sumó la idea de que los hombres de buena apariencia eran homosexuales y que debía tener
repulsión hacia ellos.
Hace 16 años: paciente llegó a sentir que la voz ya no solo era dentro de su cabeza sino que
sentía que alguien estaba atrás de él y le daba las mismas órdenes. Refiere que en una ocasión al
estar lavando su ropa, voltio porque sintió que alguien lo estaba mirando, y al voltear vio a una
persona de tez morena, con grandes ojos, pelo color negro. Además de lo mencionado se le
agrega cefalea, motivo por el cual acude a los “chamanes” , sin surtir efecto alguno.

Hace 15 años: paciente acude al Hospital Regional Docente como última opción, donde pasa
consulta con un neurólogo, quien aparentemente solo con verlo, lo médica (no recuerda
medicamento) y le dice que regrese en un mes. Esto no le hizo efecto alguno por lo que al volver
se lo dice y el médico le duplica la dosis sintiendo que el cuadro empeoraba cada vez más
provocándole fuertes dolores de cabeza por lo que dejo de confiar en el médico y decidió volver a
los chamanes durante varios años.

Hace 3 años: decide acudir al psiquiatra por consejo de un amigo y le diagnostica trastorno
obsesivo - compulsivo y lo médica. Al iniciar el tratamiento las ideas obsesivas cesan
considerablemente sin embargo al mes y medio se le acaba el dinero y deja de consumirlas
regresando al médico con los síntomas antes mencionados. Este le refiere que sin el medicamento
jamás se curaría, por lo que decide acceder al seguro donde comenzó a tratarse de manera
adecuada.

Actualmente el paciente está estable y la voz ha disminuido y puede controlar con mayor eficacia
las compulsiones.

4. HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR

4.1. HISTORIA FAMILIAR
 Madre sufría de hipertensión arterial. Falleció en accidente automovilístico

 Hermana mayor con HTA

 Padre con HTA. Falleció de cáncer (no recuerda a que órgano).

4.2. HISTORIA PERSONAL
4.2.1.HISTORIA PERSONAL BIOGRAFICA
 Edad de los padres al nacer: no recuerda
 Duración del embarazo: 9 meses
 Condición de la madre durante el embarazo: Aparentemente sin complicaciones
 Actitudes del padre y de la madre luego del embarazo: padre alcohólico, refiere
que fue agresivo con madre e hijos.
 Naturaleza del parto: eutócico
 En la etapa escolar refiere que le gustaba jugar siempre aunque tenía dificultades
de conductas tales como disprosexia y rendimiento bajo lo que hacía que los
profesores le castiguen física y verbalmente.
 Durante su adolescencia recuerda episodios desagradables cuando su padre, que
acostumbraba beber mucho, llegaba tarde a casa y además muy borracho y los
hacia sentarse a todos en la mesa para escucharlo y ello le causaba fastidio.
 Inicio su actividad sexual a los 16 años con una prostituta
  A los 26 años conoce a quien sería su actual pareja con quien tiene una hija.

4.2.2.HISTORIA PERSONAL PATOLOGICA

 Refiere haber tenido accidente con gasolina la que le ocasiono quemaduras de
segundo y tercer grado en cabeza y brazo a los 18 años por lo que permaneció
hospitalizado 1 mes. Esto le afecto en lo social puesto que las cicatrices del
accidente lo hacían sentirse mal, además de tener miedo al fuego pero este temor
solo duro 2 meses.
  Refiere haber sido hospitalizado y operado por hernia umbilical e inguinal hace 8
años
 Refiere haber tenido principios de cirrosis hace 8 años que aparentemente era
provocado por la medicación que tomaba
 Presentó ginecomastia por medicamentos hace 6 años

II. FUNCIONES BIOLOGICAS:

  Apetito: conservado
 Sed: conservado
 Diuresis: conservado
 Deposiciones: actualmente conservada sin embargo en un periodo de tiempo la voz le
decía: “no pujes porque se te sale la tripa“ por lo que se abstenía de defecar.
 Sueño: disminuido

III. EXAMEN FISICO.

No refiere datos especiales

IV. EXAMEN MENTAL

V. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

Aspecto: Paciente de sexo masculino de 58 años de edad que aparenta su edad
cronológica. De raza mestiza, en aparente buen estado general y nutricional, de higiene y
vestimenta limpia y adecuada, en posición sentado, sin halitosis, no aparenta estar
perturbado mentalmente, facies simétricas y expresivas, hábito corporal normosómico.
Actitud general: Al momento de la entrevista se mostró asequible y colaborador con los
entrevistadores, sus respuestas fueron bastante detalladas y sí fija la mirada a
entrevistadores durante el interrogatorio.
AUSENCIA DE COOPERACIÓN: Representa la actitud y cooperación del paciente con
el entrevistador y la situación de la entrevista.

0 Actividad natural y cooperativa

1 Durante la entrevista se muestra muy formal y reservado. A veces sus respuestas

son breves

2 Resistencia moderada. Respuestas evasivas sobre persona u objetos específicos

3 Resistencia pronunciada. Respuestas irrelevantes o se niega a responder, actitud
abiertamente hostil. No es posible realizar la entrevista completa.

4 Es imposible completar la entrevista. El paciente se niega a permanecer en el lugar

físico de la entrevista.
HOSTILIDAD: Representa la comunicación verbal – del paciente – de la existencia de
sentimientos o actitudes hostiles hacia terceras personas (no presentes en la
entrevista). Este punto corresponde a una evaluación retrospectiva de los 3 días, se
debe distinguir del punto 14 de la escala que incluye el contacto formal durante la
entrevista.

0 No hay signos de impaciencia, criticismo u hostilidad

1 Ha sido un poco impaciente o irritable, pero ha mantenido el control

2 Ha sido moderadamente impaciente o irritable, pero ha mantenido el control

3 Ha sido verbalmente hostil, ha preferido amenazas y ha estado cerca de ser

físicamente destructivo, pero aún puede ser calmado.

4 Paciente extremadamente hostil, con evidente violencia física. Destructivo

DESCONFIANZA, RECELO: Representa la desconfianza, recelo, suspicacia, o malas
interpretaciones con una variación entre la falta de confianza hasta el delirio de
persecución (florido)

0 No se encuentra presente

1 Ideas vagas respecto al punto. Tiende a sospechar que otras personas están
 delirios

2 Desconfianza, recelo con delirio de persecución vago y no sistematizado. Algunos

pacientes

pueden tener malas intenciones, las que pueden ser insinuadas por los periódicos
y/o televisión

3 Delirios con alguna sistematización. Es difícil devolverle la confianza en sí misma

 4 Delirio de persecución sistematizado (florido) corrección imposible

1. CONCIENCIA
 Estado de vigilia: despierto
 Estado de lucidez: presente.
 Identificación de órdenes: Al pedirle que doblara un papel en 4 partes y luego se
lo entregara con su mano izquierda a un compañero, la respuesta fue efectiva.

 Diálogo: paciente contesta adecuadamente a todas las preguntas de la entrevista

formuladas.

 Observación: De acuerdo a la Escala de Glasgow: 15/15, el paciente está en un

estado de vigilia, despierto, lúcido, no presenta trastorno en el nivel de conciencia.
2. CONCIENCIA DEL YO
 El paciente está consiente de quién es, a qué se dedica y de sus actividades actuales.
 No presenta alteraciones en la actividad, en la unidad, ni en la identidad de la conciencia
del yo.
3. ATENCION:

 Paciente mantiene el hilo de la conversación, por lo que no fue necesario repetirle las
preguntas.
 Pruebas:
 Prueba de los días de la semana: el paciente nombró los días de la semana
correctamente tanto en orden como a la inversa.
 Prueba del deletreo: El paciente fue capaz de deletrear correctamente su nombre
tanto al derecho como a la inversa
4. ORIENTACION:
 Orientación alopsíquica
ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO RESPUESTA
Cuál es el año 2015
Cuál es la estación otoño
Cuál es la fecha 22 - 25/06/2015
Cuál es el día 22 - 25
Cuál es el mes junio

CONCLUSIÓN: el paciente se encuentra orientado en tiempo

ORIENTACIÓN EN LUGAR RESPUESTA
En qué país estamos PERU
En qué ciudad estamos TRUJILLO
En qué distrito nos encontramos TRUJILLO
En qué lugar nos encontramos CONSULTORIO

CONCLUSIÓN: El paciente se encuentra orientado en espacio

 ORIENTACIÓN EN ESPACIO CORPORAL: se le preguntó sobre la ubicación de
ciertas partes de su cuerpo y respondió correctamente.

 Orientación autopsíquica
 ORIENTACIÓN EN PERSONA: la paciente respondió correctamente su nombre,
edad, estado civil y religión que practica.

CONCLUSION: paciente orientado en persona

5. LENGUAJE:
 Paciente presenta habla espontánea, claro y expresivo.
 Hace uso de frases largas.
 No requiere de constante estimulación, es de curso normal.
 Buena comprensión del lenguaje.
  Repetición del lenguaje hablado conservado.
 No presenta alteraciones del lenguaje, bien conservado.

6. PENSAMIENTO
 En la forma oral: el paciente no demora en iniciar respuestas, es capaz de mantener una
conversación fluida, no presenta neologismos.
 Preocupación somática: grado 0
 Autocompasión, autoestima y sentimiento de culpa: grado 1
  Autoestima exagerada: grado 0
 Pensamiento de contenido inusual: grado 3
 Incoherencia: grado 0

7. INTELIGENCIA:
 Test de la interpretación de proverbios:
 paciente interpretó correctamente el siguiente refrán: “A caballo regalado no se le
mira el diente”
  Cuando se le pidió que interprete el refrán “más vale pájaro en mano que cientos
volando” refirió: “significa que si te van a pagar tienes que recibirlo en tu mano”
CONCLUSIÓN: El paciente tiene una interpretación muy literal de los refranes
 Test de Kent: 34 puntos
 CI: 14/14 x 100 = 100 (Normal)

8. SENSOPERCEPCIÓN:
  Actualmente no presenta alucinaciones sin embargo refirió que hubo un periodo de
tiempo en que las voces que oía se exteriorizaron y sentía que era alguien de afuera el
que le hablaba y daba ordenes

9. MEMORIA
  Memoria de evocación: Paciente fue capaz de indicar correctamente antecedentes de
su vida personal.
 Memoria de fijación:
 se le menciono 3 palabras, las cuales se le pidió que recordara a los pocos
segundos y luego a los 5 minutos, recordó correctamente en ambos casos.

10. AFECTIVIDAD
 Expresión facial: Facies expresivas
 Gestos: Presentes
 Conducta: Paciente ejecuta órdenes a una velocidad normal.
  Expresión verbal: El contenido del pensamiento del paciente corresponde con su estado
de ánimo.
 Anteriormente, paciente presentaba ansiedad debido a las constantes ideas obsesivas
que lo agobiaban. Sin embargo actualmente, no presenta alteraciones del estado de
ánimo, de sentimientos ni del sentir mismo o hacia los demás.

11. VOLUNTAD
 Anteriormente:
  Paciente presentaba conductas repetitivas, las cuales se veía obligado a hacer,
como lavarse las manos, llegando a hacerlo hasta 40 - 50 veces al día, usando
detergente y restregándose con fuerza ambas manos, llegando a ocupar gran parte
de su tiempo e interfiriendo con sus relaciones familiares y laborales. Debido a que
el paciente quería prevenir contraer enfermedades por el contacto con otras
personas u objetos.
 Actualmente:
 Paciente no realiza esfuerzos aparentes para hablar o para iniciar una acción.
 Paciente presenta mímica facial adecuada.
 Paciente presenta movimientos voluntarios a una velocidad normal.
 Paciente presenta deambulación conservada.
 Paciente cumple adecuadamente con las órdenes dadas por los entrevistadores.
 Paciente no presenta alteraciones cuantitativas ni cualitativas de la conducta
motora.
VI. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL:

- Eje I: F42.8: Trastorno Obsesivo – Compulsivo

- Eje II : Personalidad Anancastica
- Eje III: Ausente
 - Eje IV: Estresores laborales
- Eje V: 80 - 71%.

VII. TRATAMIENTO:
1. FARMACOLÓGICO:

a. -Clomipramina 75-200 mg/día.

b. -Fluoxetina 40-60mg/día.
 c. -Sertralina 100-200 mg/día.
d. -Paroxetina 40-60mg/día.
e. -Escitalopram 20-40mg/día

2. PSICOTERAPIA

a. Cognoscitiva conductual: Técnicas de exposición y prevención de respuesta.

Abordar las distorsiones del pensamiento desarrolladas con el trastorno.