EXP.: 116-2015.

ESP.:

SUMILLA: SOLICITO CONSTITUCIÓN EN ACTOR CIVIL.

AL JUZGADO DE INVESTIGACION PREPARATORIA DE PAITA.

………………………………………, Identificada con DNI N°

…………………………, con domicilio Real en ………………………………. de esta
ciudad, en el proceso seguido en contra de
…………………………………………………, por la comisión del delito de
HOMICIDIO AGRAVADO, en agravio de mi hijo……………………………., a
Usted, con el debido respeto en derecho dice:

I. PETITORIO:

1°. Amparada en lo establecido en el Art. 139° Inc. 14° de la Constitución

Política del Perú94° Inc. 2 del Código Procesal Penal, me apersono a la
Instancia en mi condición de madre del agraviado ………………………………..,
para designar como mi abogado defensor al letrado que autoriza
……………………………………………., con REG …………………….., con domicilio
Procesal en ………………………………………, donde se le notificara con las
resoluciones y demás providencias a emitirse en la presente causa.

2°. De conformidad, con lo establecido en los Art. 98° y siguientes del

Código Procesal Penal, encontrándome legitimada para reclamar la
reparación, los daños y perjuicios producidos por la comisión del delito
materia de investigación, y dentro del término de ley, es que con la
presente SOLICITO: Mi CONSTITUCION EN ACTOR CIVIL, ello con la
finalidad de poder ejercitar la acción reparatoria en el proceso penal en
trámite.

II. REQUISITOS PARA CONSTITUIRSE EN ACTOR CIVIL:

II.A. GENERALES DE LEY DE LA RECURRENTE.

NOMBRE: …………………………………………………………..
DNI: ………………….

DOMICILIO: …………………………………………………..

FECHA DE NACIMIENTO: ………………………………

ESTADO CIVIL: ……………………………

GRADO DE INSTRUCCIÓN: …………………………….

CELULAR: ……………………….

CORREO ELECTRONICO: ………………………………..

Ocupación: …………………………………………………...

II. B. DEL IMPUTADO.

NOMBRE: ……………………………………….

DNI: ………………………………….

DOMICILIO: ………………………………………………………………

FECHA DE NACIMIENTO: ………………………………….

ESTADO CIVIL: ………………………………

GRADO DE INSTRUCCIÓN: ………………………………………..

Nombre del Padre: …………………………………………….

Nombre de la Madre: ………………………………………………

II.C. RELATO DE LA COMISION DEL DELITO Y RAZONES QUE JUSTIFICAN

MI PRETENSION.

El día ………………………………………………….horas aproximadamente, en

circunstancias que mi hijo, se encontraba en las orillas del Mar o la playa
de esta ciudad, lugar donde se encontraba varada su embarcación…………,
detrás …………………… fue objeto de disparos con proyectiles de armas de
fuego corta, que determinaron su deceso, por parte de 03 sujetos, uno de
los cuales fue identificado de manera inmediata por el propio agraviado
aún con vida en el hospital ………………………….. de esta ciudad, hasta donde
fue auxiliado, quien responde al nombre del imputado
…………………………………………….., el que fuera internado en el Hospital de
Essalud de esta ciudad ………………………………… del mismo día,
presentando una herida de proyectil de arma de fuego, por lo que fue
derivado e intervenido en Hospital ………………………….. de la ciudad de
………………, donde se produjo su aprehensión policial, como uno de los
autores del hecho criminal perpetrado en agravio de mi citado hijo, quien
a su vez fuera identificado como tal por el testigo bajo protección
N……………….

II.D. PRUEBA DOCUMENTAL.