Formato: Certificación y autorización de potenciales beneficiarios

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FECHA: _______________________________

El representante legal de la forma organizativa ______________________________________________

con NIT __________________________________ y los potenciales beneficiarios del proyecto denominado
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Certificamos que hemos socializado a la organización y comunidad representada por ella, el alcance,
objetivos y componentes del proyecto citado anteriormente, y que participaremos activamente en el desarrollo
de todas las actividades concernientes al mismo.

De igual manera nos comprometemos a desarrollar y a recibir las notificaciones de las decisiones que se
profieran en el proceso de ejecución y seguimiento del proyecto, por correo electrónico, por estrados,
personalmente y a través de las personerías municipales.

Así mismo, declaramos bajo la gravedad de juramento que:

 Hacemos parte (como mínimo el 85%) o somos representados (como máximo el 15%) de la
organización para desarrollar el Proyecto Integral.
 Tenemos Nacionalidad Colombiana y somos Mayores de 16 años.
 Tenemos calidad de pequeños ______ y/o medianos_______ productores agropecuarios.
 No ostentamos la calidad de servidores públicos.
 No tenemos el predio destinado a la explotación de cultivos de uso ilícito.
 Las afirmaciones y datos consignados en el presente formulario son correctos y fiel expresión
de la verdad.
 No hemos sido beneficiarios de proyectos o programas pertenecientes a la oferta del sector,
en la línea a cofinanciar en el presente proyecto.

Así mismo, autorizamos a la Agencia de Desarrollo Rural- ADR para efectuar las consultas, verificaciones
y/o cruces de información ante las autoridades administrativas y/o entidades públicas o privadas, que
considere pertinentes para verificar la información por mí suministrada y el cumplimiento de los requisitos y
calidades previstas en la normatividad vigente y en el evento que la información que suministramos
presente algún vicio de falsedad nos sean aplicadas las sanciones correspondientes.

Firma Representante Legal: ______________________________________________

Nombre: ______________________________________________

Número de Cédula: ___________________________

Correo electrónico: ___________________________

Celular: ___________________________

Los abajo firmantes manifestamos que aceptamos voluntariamente ingresar y participar en la ejecución del
Proyecto Integral de Desarrollo Agropecuario y Rural con Enfoque Territorial, junto a las obligaciones que
surgen de la condición de ser beneficiario de este programa y las sanciones que surjan si se presenta
incumplimiento de las mismas.

Nota: En este documento se hace referencia del titular y del cónyuge cuando el núcleo familiar es biparental.
En caso de familias monoparentales solo firma y se referencia al titular.
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A continuación se relacionan los potenciales beneficiarios los cuales hacen parte o son representados por la
forma organizativa:

Firma: _____________________________________ Firma: ____________________________________

Nombre titular:________________________________ Nombre cónyuge: ____________________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: _____________________________________ Firma: ____________________________________

Nombre titular: _______________________________ Nombre cónyuge: ____________________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ______________________________________ Firma: ____________________________________

Nombre titular:________________________________ Nombre cónyuge: ____________________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: _____________________________________ Firma: ___________________________________

Nombre titular:_______________________________ Nombre cónyuge: ____________________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

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Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:_____________________________ Nombre cónyuge: _________________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

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Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

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Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

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Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

 Formato: Certificación y autorización de potenciales beneficiarios

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Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

 Formato: Certificación y autorización de potenciales beneficiarios

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Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

 Formato: Certificación y autorización de potenciales beneficiarios

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Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

 Formato: Certificación y autorización de potenciales beneficiarios

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Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

 Formato: Certificación y autorización de potenciales beneficiarios

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Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

 Formato: Certificación y autorización de potenciales beneficiarios

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Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

 Formato: Certificación y autorización de potenciales beneficiarios

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Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

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Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________

Firma: ___________________________________ Firma: _________________________

Nombre TITULAR:__________________________ Nombre cónyuge: ______________________

Número de Cédula: _________________________ Número de Cédula: _______________________

Correo electrónico: __________________________ Correo electrónico: _______________________

Celular: __________________________ Celular: _______________________