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ÍNDICE REMISSIVO

1. Causas pré-analíticas de variações dos resultados de exames laboratoriais

04

1.1. Variação cronobiológica

04

 

1.2. Gênero

04

1.3. Idade

04

1.4. Posição

04

1.5. Atividade física

05

 

1.6. Jejum

05

1.7. Dieta

07

1.8. Uso de fármacos e drogas de abuso

07

1.9. Aplicação do torniquete

07

1.10. Procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos

08

1.11. Infusão de fármacos

08

1.12. Gel separador

08

1.13. Hemólise

08

1.14. Lipemia

10

2. Procedimentos básicos para minimizar ocorrências de erros

10

2.1. Para um paciente adulto e consciente

10

2.2. Para pacientes internados

10

2.3. Para pacientes muito jovens, inconscientes ou com algum tipo de dificuldade de

 

comunicação

11

3. Procedimento para higienização das mãos e antissepsia

11

3.1. Higienização das mãos

11

3.2. Colocando as luvas

12

3.3. Antissepsia do local da punção

12

4. Procedimento de coleta de sangue venoso

12

4.1. Locais de escolha para venopunção

12

4.2. Posição do paciente

15

4.3. Coleta de sangue venoso a vácuo

15

4.4. Coleta de sangue venoso com seringa e agulha

18

4.5. Agrupamento de exames para coleta

23

4.6. Recomendações da sequência e homogeneização de tubos a vácuo, na coleta de sangue venoso de acordo com CLSI

26

4.7. Coleta de sangue em pediatria e geriatria

28

4.8. Coleta de sangue em queimados

28

5. Gasometria

28

6. Hemocultura

29

6.1. Quantidade de frascos, volume de sangue e intervalo entre as coletas

29

6.2. Passo a passo para coleta de hemocultura

30

7. Teste de Tolerância Oral à Glicose e outras Provas Funcionais

31

7.1. Passo a passo da coleta do Teste de Tolerância Oral à Glicose

32

7.2. Passo a passo da coleta de Provas Funcionais

33

8. Testes de Coagulação

34

8.1.

Comentários sobre a coleta

34

9. Fezes

34

9.1. Protoparasitológico

34

9.2. Cultura para aeróbio e fungos

36

9.3. Pesquisa de sangue oculto

36

9.4. Pesquisa de Clostridium difficile, Cryptosporidium sp, Isospora beli e Microsporidium spp

37

10. Material genital

38

10.1. Secreção vaginal

38

10.2. Secreção endocervical

38

10.3. Secreção uretral

39

10.4. Esperma

41

10.5.

Swab retal

41

11. Trato urinário

41

11.1. Orientações necessárias

41

11.2. Procedimento

41

12. Trato respiratório inferior

43

 

12.1. Escarro

43

12.2. Aspirado traqueal

43

12.3. Lavado bronco-alveolar (LBA)

44

13. Trato respiratório superior

44

13.1.

Orofaringe

44

13.2.

Swab nasal

45

14. Ocular

45

14.1.

Cílios para pesquisa de Demodex

45

14.2.

Secreção ocular para cultura de bactérias aeróbias, fungos e citologia

46

14.3.

Material de conjuntiva e pálpebra para cultura de bactérias aeróbias, anaeróbias e fungos 46

14.4.

Material de conjuntiva para Gram e citologia

47

14.5.

Material de conjuntiva para pesquisa de Chlamydia spp por imunofluorescência

48

14.6.

Córnea para cultura de bactérias aeróbias, anaeróbias, fungos e lâmina para microscopia 48

14.7.

Material de câmara anterior e câmara vítrea para cultura de bactérias aeróbias, anaeróbias, fungos e lâmina para microscopia

49

15. Secreção de pele, escara, fístula, abscesso e exsudatos

50

15.1. Orientações necessárias

50

15.2. Procedimento

50

16. Conduto auditivo externo e médio

51

16.1. Orientações necessárias

51

16.2. Procedimento

52

17. Ponta de cateter intravascular

52

17.1.

Procedimento

52

18. Fluídos orgânicos (líquidos: pleural, peritoneal, pericárdico, biliar, sinovial e outros)

53

18.1.

Procedimento

53

19. Líquor

53

19.1.

Procedimento

53

20. Micológico direto e cultura para fungos de unhas e lesões superficiais (pele, pêlo, cabelo

e couro cabeludo)

54

20.1. Orientação geral para todas as coletas

54

20.2. Lesões superficiais

54

20.3. Amostras de pêlo, cabelo e couro cabeludo

54

20.4. Coleta de unha

55

21. Transporte

58

22. Siglas e abreviaturas

58

23. Referências bibliográficas

58

A fase pré-analítica é responsável por 70% dos erros ocorridos no laboratório, ela engloba a indicação do exame, redação da solicitação, leitura e interpretação da solicitação, transmissão de eventuais instruções de preparo do paciente, avaliação do atendimento às instruções previamente transmitidas e procedimentos de coleta, acondicionamento, transporte e preservação da amostra biológica até o momento da efetiva realização do exame.

1. Causas pré-analíticas de variações dos resultados de exames laboratoriais:

Uma das principais finalidades dos resultados dos exames laboratoriais é reduzir as dúvidas que a história clínica e o exame físico fazem surgir no raciocínio médico. Para que o laboratório clínico possa atender, adequadamente, a este propósito, é indispensável que o preparo do paciente, a coleta, o transporte e a manipulação dos materiais a serem examinados obedeçam a determinadas regras. Antes da coleta de sangue para a realização de exames laboratoriais, é importante conhecer, controlar e, se possível, evitar algumas variáveis, classicamente referidas como condições pré- analíticas, que podem interferir no desempenho da fase analítica e, consequentemente, na exatidão e precisão dos resultados dos exames, vitais para a conduta médica e, em última instância, para o bem-estar do paciente.

1.1. Variação cronobiológica:

Corresponde às alterações cíclicas da concentração de um determinado parâmetro em função do tempo. O ciclo de variação pode ser diário, mensal, sazonal, anual, etc. Variação circadiana acontece, por exemplo, nas concentrações do ferro e do cortisol no soro, onde as coletas realizadas à tarde fornecem resultados até 50% mais baixos do que os obtidos nas amostras coletadas pela manhã. Classicamente, a melhor condição para coleta de sangue para realização de exames de rotina é o período da manhã, embora não exista contraindicação formal de coleta no período da tarde, salvo aqueles parâmetros que sofrem modificações significativas no decorrer do dia (exemplo: cortisol, TSH, etc.).

1.2. Gênero:

Além das diferenças hormonais específicas e características de cada sexo, alguns outros parâmetros sanguíneos e urinários se apresentam em concentrações significativamente distintas entre homens e mulheres, em decorrência das diferenças metabólicas e da massa muscular, entre outros fatores. Em geral, os intervalos de referência para estes parâmetros são específicos para cada gênero.

1.3. Idade:

Alguns parâmetros bioquímicos possuem concentração sérica dependente da idade do indivíduo. Esta dependência é resultante de diversos fatores, como maturidade funcional dos órgãos e sistemas, conteúdo hídrico e massa corporal. Em situações específicas, até os intervalos de referência devem considerar essas diferenças.

1.4. Posição:

Mudança rápida na postura corporal pode causar variações na concentração de alguns componentes séricos. Quando o indivíduo se move da posição supina para a posição ereta, por exemplo, ocorre um afluxo de água e substâncias filtráveis do espaço intravascular para o intersticial. Substâncias não filtráveis, tais como as proteínas de alto peso molecular e os elementos celulares terão sua concentração relativamente elevada até que o equilíbrio hídrico se restabeleça.

1.5.

Atividade física:

O esforço físico pode causar aumento da atividade sérica de algumas enzimas, como a creatinoquinase, a aldolase e a aspartato amino transferase, pelo aumento da liberação celular. Esse aumento pode persistir por 12 a 24 horas após a realização de um exercício. Alterações significativas no grau de atividade física, como ocorrem, por exemplo, nos primeiros dias de uma internação hospitalar ou de imobilização, causam variações importantes na concentração de alguns parâmetros sanguíneos. Após uma coleta de sangue o intervalo de tempo recomendado para iniciar a prática de um exercício físico ou retornar as atividades habituais, é importante ressaltar que cada caso deve ser avaliado individualmente, ficando a decisão final para o próprio paciente, ou a critério e orientação médica. A ingestão de alimentos é necessária para encerrar o estado de jejum, antes da prática esportiva, sob o risco de hipoglicemia durante esta atividade.

1.6. Jejum:

Habitualmente, é preconizado um período de jejum para a coleta de sangue para exames laboratoriais. Os estados pós-prandiais, em geral, causam turbidez do soro, o que pode interferir em algumas metodologias. Nas populações pediátricas e de idosos, o tempo de jejum deve guardar relação com os intervalos de alimentação. Devem ser evitadas coletas de sangue após períodos muito prolongados de jejum, acima de 16 horas. O período de jejum habitual para a coleta de sangue de rotina é de 8 horas, podendo ser reduzido a 4 horas, para a maioria dos exames e, em situações especiais, tratando-se de crianças na primeira infância ou lactentes, pode ser de 1 ou 2 horas apenas.

1.6.1. Relação de exames e tempo de jejum necessário:

Exame

Tempo de Jejum

Exame

Tempo de Jejum

17- Alfa Hidroxi Progesterona

4

horas

Antígeno Prostático Livre (PSA livre)

4

horas

Ácido Fólico

4

horas

Anti Jo-1

4

horas

Ácido Úrico

4

horas

Anti LKM 1

4

horas

Ácido Valpróico

4

horas

Anti RNP

4

horas

Adenosina Deaminase

4

horas

Anti SCL-70

4

horas

Alanina Amino Transferase (TGP)

4

horas

Anti SM

4

horas

   

Anti SSB (La)

4

horas

Albumina

4

horas

Antitrombina

4

horas

Aldolase

4

horas

Aspartato Amino Transferase (TGO)

4

horas

Aldosterona

4

horas

Anticorpo Antirreceptor TSH (TRAB)

4

horas

Alfa-1 Antitripsina

4

horas

Beta-2 Microglobulina

4

horas

Alfa-1 Glicoproteína Ácida

4

horas

Bicarbonato

4

horas

Alfa Fetoproteína

4

horas

Bilirrubina Total e Frações

4

horas

Amicacina

4

horas

Biomarcadores de Pré-eclâmpsia

4

horas

Amilase

4

horas

Brucelose

4

horas

Amônia

4

horas

C3

4

horas

Androstenediona

4

horas

C4

4

horas

Anticardiolipina

4

horas

CA 125

4

horas

Anticorpos Anti-GAD

4

horas

CA 15-3

4

horas

Anticorpos Antimitocôndria

4

horas

CA 19-9

4

horas

Anticorpos Antimúsculo liso (ASMA)

4

horas

CA 72.4

4

horas

Anticorpos Antipeptídeo Citrulinado Cíclico

4

horas

Cálcio Total e Ionizado

4

horas

Anticorpos Antiperoxidase (Anti-TPO)

4

horas

Carbamazepina

4

horas

Anticorpos Anti-SSA (RO)

4

horas

Ceruloplasmina

4

horas

Anticorpos Antitiroglobulina

4

horas

Chagas

4

horas

Anticorpos subclasses de IgG

4

horas

Ciclosporina

4

horas

Anti DNA Nativo (dupla hélice)

4

horas

Citomegalovírus - Avidez, IgG, IgM

4

horas

Anti ENA

4

horas

Cloro

4

horas

Antiestreptolisina O (ASLO)

4

horas

Cobre

4

horas

Antigenemia para Citomegalovírus

4

horas

Colesterol Total

8

horas

Antígeno Carcino Embrionário (CEA)

4

horas

Colesterol Total e Frações

12 horas

Antígeno Prostático Específico Total (PSA)

4

horas

Cortisol

4

horas

Exame

Tempo de Jejum

Cortisol (Após estímulo com DDAVP)

 

8

horas

Creatinina

4

horas

Creatinoquinase

 

4

horas

Creatinoquinase lsoenzima MB

 

4

horas

Crioglobulina

 

4

horas

Cromogranina A

 

Não necessário

Curva de fragilidade osmótica

 

4

horas

Dehidroepiandrosterona

 

4

horas

Detecção de Galactomanana

 

Não necessário

Detecção de Infecções Bacterianas

 

4

horas

Detecção do Chikungunya Vírus

 

Não necessário

Detecção do DNA do Adenovírus

 

Não necessário

Detecção do DNA do Citomegalovírus

Não necessário

Detecção do DNA do Parvovírus Humano

4

horas

Detecção do DNA do Vírus da Hepatite B

Não necessário

Detecção do DNA e Tipagem do Herpes Vírus I e II

Não necessário

Detecção do RNA do Vírus da Hepatite C

Não necessário

Detecção do Zika Vírus

 

Não necessário

Digitoxina

4

horas

Digoxina

4

horas

Dímero-D

4

horas

Eletroforese de Hemoglobinas

 

4

horas

Eletroforese de Proteínas

 

4

horas

Eritrograma

 

Não necessário

Eritropoietina

 

4

horas

Esquistossomose

 

4

horas

Estradiol

4

horas

Fator Anti Núcleo (FAN)

 

4

horas

Fator de Von Willebrand

 

4

horas

Fator Reumatóide

 

4

horas

Fatores V, VII, VII e IX

 

4

horas

Fenitoína

4

horas

Fenobarbital

 

4

horas

Ferritina

4

horas

Ferro

4

horas

Fibrinogênio

 

4

horas

Fosfatase Ácida Total e Prostática

 

4

horas

Fosfatase Alcalina

 

4

horas

Fósforo

4

horas

Gama Glutamil Transferase

 

4

horas

Gasometria Arterial e Venosa

 

Não necessário

Gastrina

12 horas

Genotipagem do vírus Hepatite B

 

4

horas

Genotipagem do vírus Hepatite C

 

4

horas

Gentamicina

 

4

horas

Glicose

8

horas

Glicose 6 Fosfato Desidrogenase

 

Não necessário

Glicose Pós Prandial

 

Não necessário

Globulina

ligante

de

hormônios

sexuais

4

horas

(SHBG)

Gonadotrofina Coriônica Humana - Fração Beta

4

horas

Hematócrito

 

Não necessário

Hemocultura

 

Não necessário

Hemoglobina

 

Não necessário

Exame

Tempo de Jejum

Hemoglobina Glicada

 

Não necessário

Hemograma

Não necessário

Hepatite A - IgM, Total

 

4

horas

Hepatite B - Anti-HBe, Anti-HBs, Anti-

 

HBc IgM, Anti-HBc Total, HBeAG, HBsAG

4

horas

Hepatite C

4

horas

Herpes - IgG, IgM

 

4

horas

HIV 1 e 2

4

horas

HIV – Teste Rápido

 

Não necessário

Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH)

 

8

horas

Hormônio do Crescimento (GH)

 

8

horas

Hormônio Folículo Estimulante (FHS)

 

4

horas

Hormônio Luteinizante (LH)

 

4

horas

Hormônio Tireoestimulante (TSH)

 

4

horas

IGF - 1 e BP3

4

horas

Imunofixação

4

horas

Imunoglobulina A, E, G, e M

 

4

horas

Influenza A/H1N1

 

Não necessário

Influenza Sazonal

 

Não necessário

Insulina

8

horas

Lactato

Não necessário

Lactato Desidrogenase

 

4

horas

Leishmaniose Humana

 

4

horas

Leptospirose

4

horas

Leucograma

Não necessário

Lipase

4

horas

Lítio

4

horas

Magnésio

4

horas

Metotrexato

4

horas

Mononucleose

 

4

horas

NT-Pró BNP

4

horas

Paratormônio (PTH)

 

8

horas

Parvovírus Humano - IgG, IgM

 

4

horas

Peptídeo C

8

horas

Perfil Metabólico

 

Não necessário

Pesquisa de Esferócitos

 

Não necessário

Pesquisa de Hematozoários

 

Não necessário

Plaquetas

Não necessário

Potássio

4

horas

Procalcitonina (PCT)

 

4

horas

Progesterona

4

horas

Prolactina

4

horas

Proteína C da Coagulação

 

4

horas

Proteína C Reativa – Ultra Sensível

 

4

horas

Proteína Total e Frações

 

4

horas

Quantificação do DNA BKV

 

4

horas

Quantificação

do

DNA

do

4

horas

Citomegalovírus

 

Quantificação

do

DNA

do

Vírus

da

4

horas

Hepatite B

Quantificação do DNA do Vírus Epstein- Barr

4

horas

Quantificação do RNA do HIV

 

4

horas

Quantificação

do

RNA

do

Vírus

da

4

horas

Hepatite C

Renina

4

horas

Reticulócitos

Não necessário

Exame

Tempo de Jejum

Rubéola - Avidez, IgG, IgM

4

horas

S-100

4

horas

Sarampo - IgG, IgM

4

horas

Sódio

4

horas

Sorologia para Bartonela

4

horas

Sorologia para Brucelose

4

horas

Sorologia para Caxumba

4

horas

Sorologia para Chagas

4

horas

Sorologia para Chlamydia

4

horas

Sorologia para Dengue

4

horas

Sorologia para Hantavírus

4

horas

Sorologia para HIV

 

Sorologia para HTLV I e II

4

horas

Sorologia para Mycoplasma pneumoniae

4

horas

Sorologia para Paracoccidioidomicose

4

horas

Sorologia para Parvovírus

4

horas

Sorologia para Sífilis

4

horas

Sulfato de Dehidroepiandrosterona

4

horas

T3 Livre e Total

4

horas

T4 Livre e Total

4

horas

Tempo de Pró-trombina

Não necessário

Exame

Tempo de Jejum

Tempo de Sangramento

 

Não necessário

Tempo

de

Tromboplastina

Parcial

Não necessário

Ativada

Teofilina

 

4

horas

Teste de Tolerância Oral a Glicose (75g)

8

horas

Testosterona Livre e Total

 

4

horas

Tiroglobulina

 

4

horas

Titulação do Inibidor do Fator VIII e IX

Não necessário

Tobramicina

 

4

horas

Toxocara canis

 

4

horas

Toxoplasmose - Avidez, IgG, IgM

 

4

horas

Transferrina

 

4

horas

Triglicérides

 

12 horas

Troponina T

 

Não necessário

Uréia

4

horas

Vancomicina

 

4

horas

Varicella Zoster

 

4

horas

Velocidade de Hemossedimentação

Não necessário

Vitamina B12

 

4

horas

Vitamina D Total, D3

 

4

horas

Widal

Não necessário

Zinco

4

horas

1.7. Dieta:

A dieta a que o indivíduo está submetido, mesmo respeitado o período regulamentar de jejum, pode interferir na concentração de alguns componentes, na dependência das características orgânicas do próprio paciente. Alterações bruscas na dieta, como ocorrem, em geral, nos primeiros dias de uma internação hospitalar, exigem certo tempo para que alguns parâmetros retornem aos níveis basais. A ingestão de café não é permitida antes da coleta, a cafeína pode induzir a liberação de epinefrina, que estimula a neoglicogênese, com consequente elevação da glicose no sangue. Além disto, pode elevar a atividade de renina plasmática e a concentração de catecolaminas.

1.8. Uso de fármacos e drogas de abuso:

Este é um item amplo e inclui tanto a administração de substâncias com finalidades terapêuticas como as utilizadas para fins recreacionais. Ambos podem causar variações nos resultados de exames laboratoriais, seja pelo próprio efeito fisiológico in vivo ou por interferência analítica, in

vitro. Pela frequência, vale referir o álcool e o fumo. Mesmo o consumo esporádico de etanol pode causar alterações significativas e quase imediatas na concentração plasmática de glicose, de ácido láctico e de triglicérides, por exemplo. O uso crônico é responsável pela elevação da atividade da gama glutamil transferase, entre outras alterações. O tabagismo é causa de elevação na concentração de hemoglobina, no número de leucócitos e de hemácias e no volume corpuscular médio; redução na concentração de HDL-colesterol e elevação de outras substâncias como adrenalina, aldosterona, antígeno carcinoembriônico e cortisol. O fumo não é permitido antes da coleta.

1.9. Aplicação do torniquete:

Ao se aplicar o torniquete por um tempo de 1 a 2 minutos, ocorre aumento da pressão intravascular no território venoso, facilitando a saída de líquido e de moléculas pequenas para o espaço intersticial, resultando em hemoconcentração relativa. Se o torniquete permanecer por mais tempo, a estase venosa fará com que alterações metabólicas, tais como glicólise anaeróbica, elevem a concentração de lactato, com redução do pH.

1.10.

Procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos:

Como outras causas de variações dos resultados dos exames laboratoriais, devem ser lembrados alguns procedimentos diagnósticos (administração de contrastes para exames radiológicos ou tomográficos, a realização de toque retal, de eletroneuromiografia) e alguns procedimentos terapêuticos, como: hemodiálise, diálise peritoneal, cirurgias, transfusão sanguínea e infusão de fármacos.

1.11. Infusão de fármacos:

É importante lembrar que a coleta de sangue deve ser realizada sempre em local distante da instalação do cateter. Mesmo realizando a coleta em outro local, se possível, deve-se aguardar pelo menos uma hora após o final da infusão para a realização da coleta.

EXEMPLOS DE INTERFERÊNCIAS LABORATORIAIS GERADAS POR ALGUNS FÁRMACOS

MECANISMO

FÁRMACO

PARÂMETRO

EFEITO

Indução enzimática

Fenitoína

Gama-GT

Eleva

Inibição enzimática

Alopurinol

Ácido úrico

Reduz

Inibição enzimática

Ciclofosfamida

Colinesterase

Reduz

Competição

Novobiocina

Bilirrubina indireta

Eleva

Aumento do transportador

Anticoncepcional oral

Ceruloplasmina cobre

Eleva

Reação cruzada

Espironolactona

Digoxina

Elevação aparente

Reação química

Cefalotina

Creatinina

Elevação aparente

Hemoglobina atípica

Salicilato

Hemoglobina Glicada

Elevação aparente

Metabolismo

4-OH-propanolol

Bilirrubina

Elevação aparente

Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1

1.12. Gel separador:

Algumas vezes, o sangue é colhido em tubos contendo uma substância gelatinosa com a finalidade de funcionar como barreira física entre as hemácias e o plasma ou soro, após a centrifugação. Este gel é um polímero com densidade específica de 1,040 contendo um acelerador da coagulação e pode, eventualmente, liberar partículas que interferem com eletrodos seletivos e membranas de diálise. Em alguns casos, pode causar variação no volume da amostra e interferir em determinadas dosagens. Considerando que a composição deste gel varia entre os diferentes fornecedores, é recomendável consultar o fabricante sobre a existência de estudos bem conduzidos demonstrando ou excluindo possíveis limitações e interferências.

1.13. Hemólise:

Hemólise leve tem pouco efeito sobre a maioria dos exames, mas se for de intensidade significativa causa aumento na atividade plasmática de algumas enzimas, como aldolase, aspartato amino transferase, fosfatase alcalina, desidrogenase láctica e nas dosagens de potássio, magnésio e fosfato e pode ser responsável por resultados falsamente reduzidos de insulina, dentre outros. Hemólise tem sido definida como a liberação dos constituintes intracelulares para o plasma ou soro, quando ocorre a ruptura das células do sangue. Estes

componentes podem interferir nos resultados das dosagens de alguns analitos, é geralmente reconhecida pela aparência avermelhada do soro ou plasma, após a centrifugação ou sedimentação, causada pela hemoglobina liberada quando da ruptura dos eritrócitos. Desse modo, a interferência pode ocorrer mesmo em baixas concentrações de hemoglobina liberada (invisíveis a olho nu). No entanto, a hemólise nem sempre se refere à ruptura de hemácias; fatores interferentes podem também ser originados da lise de plaquetas e granulócitos, que pode ocorrer, por exemplo, quando o sangue é armazenado em baixa temperatura, mas não em temperatura de congelamento.

Diferentes graus de Hemólise

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Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1

1.13.1. Boas práticas pré-coleta para prevenção da hemólise:

Antes de iniciar a punção, deixar o álcool usado na antissepsia secar;

Evitar usar agulhas de menor calibre; usar este tipo de material somente quando a veia do paciente for fina, ou em casos especiais;

Evitar colher sangue de área com hematoma ou equimose;

Em coletas a vácuo, puncionar a veia do paciente com o bisel voltado para cima. Perfurar a veia com a agulha em um ângulo oblíquo de inserção de 30 graus ou menos. Este procedimento visa prevenir o choque direto do sangue na parede do tubo, que pode hemolisar a amostra, e também evita o refluxo do sangue do tubo para a veia do paciente;

Tubos com volume insuficiente ou com excesso de sangue alteram a proporção correta de sangue/aditivo, podendo levar a hemólise e resultados incorretos;

Recomenda-se, em coletas de sangue a vácuo, aguardar o sangue parar de fluir para dentro do tubo, antes de trocá-lo por outro, assegurando a devida proporção sangue/anticoagulante. Observar que, tubos com menor volume de aspiração (pediátricos), têm menor quantidade de vácuo, portanto o sangue flui lentamente para dentro deste tubo;

Em coletas com seringa e agulha, verificar se a agulha está bem adaptada à seringa para evitar a formação de espuma;

Não puxar o êmbolo da seringa com muita força;

Ainda em coletas com seringa, descartar a agulha, passar o sangue deslizando cuidadosamente pela parede do tubo, cuidando para que não haja contaminação do bico da seringa com o anticoagulante ou ativador de coágulo contido no tubo;

Não executar o procedimento de espetar a agulha no tubo, para transferência do sangue da seringa para o tubo, porque pode ocorrer à criação de uma pressão positiva, o que provoca, além da hemólise, o deslocamento da rolha do tubo, levando à quebra da probe de equipamentos na área analítica.

1.13.2. Boas práticas pós-coleta para prevenção da hemólise:

Homogeneizar a amostra suavemente por inversão de 5 a 10 vezes (veja item 6.4), não chacoalhar o tubo;

Não deixar o sangue em contato direto com gelo, quando o analítico a ser dosado necessitar desta conservação;

Embalar e transportar o material de acordo com a Vigilância Sanitária local, instruções de uso do fabricante de tubos e do fabricante do teste diagnóstico a ser analisado;

Usar, de preferência, um tubo primário e evitar a transferência de um tubo para outro;

O material coletado não deve ficar exposto a temperaturas muito elevadas ou mesmo exposição direta à luz, para evitar hemólise e/ou degradação.

1.14. Lipemia:

Também pode interferir na realização de exames que usam metodologias colorimétricas ou turbidimétricas. A elevação significativa dos níveis de triglicérides pode ocorrer apenas no período pós-prandial ou de forma contínua, nos pacientes portadores de algumas dislipidemias e faz com que o aspecto do soro ou do plasma se altere de límpido para algum grau variado de turbidez, podendo chegar a ser leitoso. Uma vez que amostras normais colhidas dentro das especificações de jejum apresentam-se sem turvação, a observação de turbidez tem relevância clínica e deve ser avaliada e relatada pelo laboratório. Ela pode ser resultado da presença de hipertrigliceridemia, ou do aumento nos quilomícrons, nas lipoproteínas (VLDL- colesterol), ou de ambos.

Diferentes graus de Lipemia

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+++ ++ +
+++
++
+

Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1

2. Procedimentos básicos para minimizar ocorrências de erros:

O flebotomista deve se assegurar de que a amostra será colhida do paciente especificado na requisição de exames. Para isto, recomendam-se:

2.1. Para um paciente adulto e consciente:

Perguntar o nome completo e solicitar o documento de identidade, comparar as informações do documento com as constantes na requisição de exames.

2.2. Para pacientes internados:

O flebotomista deve verificar SEMPRE a identificação do paciente, comparando com as etiquetas previamente impressas e quando possível perguntar o nome completo. O número do leito nunca deve ser utilizado como critério de identificação. Qualquer dúvida checar com a enfermagem antes

de efetuar a coleta.

2.3. Para pacientes muito jo vens, inconscientes ou com algum tip o de dificuldade de comunicação:

ou da enfermagem.

Pacientes atendidos no pronto-s ocorro ou em salas de emergência podem ser identificados pelo

É indispensável que a

identificação possa ser rastread a a qualquer instante do processo. O mat erial colhido deve ser identificado na presença do paci ente. Recomenda-se que materiais n ão colhidos no laboratório sejam identific ados como “amostra enviada ao laboratório”, e que o laudo contenha esta informação. É importante verificar se o paci ente está em condições adequadas para a coleta, especialmente

no que se refere ao jejum e ao

seu nome e número de entrada

O flebotomista deve valer-se

de informações de algum acompanhante

no cadastro da unidade de emergência.

uso de eventuais medicações. O paciente n ão deve suspender os

medicamentos antes da coleta d e sangue, exceto quando autorizada pelo m édico do paciente. Na monitorizarão de drogas terapêu ticas é importante o laboratório anotar o ho rário da última dose e registrar esta informação no laud o.

A ingestão de pequena quantida de de água, antes da coleta, não quebra o j ejum.

3. Procedimento para higieniz ação das mãos e antissepsia:

local da punção, usada para prevenir a co ntaminação direta do

rápida, ser de baixa efeito antisséptico na preserva sua ação

antisséptica, e diminui a inflama bilidade. Nesta diluição, tem excelente ativi dade contra bactérias

Para a Antissepsia da pele no

paciente e da amostra, o antis séptico escolhido deve ser eficaz, ter ação causticidade e hipoalergênica n a pele e mucosa. O álcool etílico possui

concentração de 70%, sendo

o mais usado, pois, nesta composição,

Gram-positivas e Gram-negativ as, boa atividade contra Mycobacterium t uberculosis, fungos e vírus, além de ter menor custo.

3.1. Higienização das mãos:

As mãos devem ser higieniz adas após o contato com cada pacie nte, evitando assim contaminação cruzada. Esta higi enização pode ser feita de duas maneiras:

ÁGUA E SABÃO

pode ser feita de duas maneiras: ∑ ÁGUA E SABÃO Fonte: Comissão de P revenção e

Fonte: Comissão de P revenção e Controle de Infecção Hospitalar - SCIH - Hospital São Paulo

ÁLCOOL GEL

∑ ÁLCOOL GEL Fonte: Comissão de Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar - SCIH - Hospit

Fonte: Comissão de

Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar - SCIH - Hospit al São Paulo

3.2. Colocando as luvas:

As luvas devem ser calçadas co m cuidado para que não rasguem, e devem

pele para que o flebotomista não

perca a sensibilidade na hora da punção.

ficar bem aderidas à

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Fonte: Vide Referência Bibliogr áfica 1

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Fonte: Vide Referência B ibliográfica 1

3.3. Antissepsia do local da pu nção:

Recomenda-se usar um

algodão embebido com solução de clorexed ina alcoólica ou álcool

etílico 70%, comercialme nte preparado;

Limpar o local com um m ovimento circular do centro para a periferia;

Permitir a secagem da á rea por 01 minuto, para evitar hemólise da amostra, e também a sensação de ardência qu ando o braço do paciente for puncionado;

Não assoprar, não abana r e não colocar nada no local;

Não tocar novamente na região após a Antissepsia.

4. Procedimento de coleta de s angue venoso:

As recomendações adotadas a s eguir baseiam-se nas normas do CLSI.

4.1. Locais de escolha para ve nopunção:

A escolha do local de punção r epresenta uma parte vital do diagnóstico. E xistem diversos locais que podem ser escolhidos para a venopunção, apontados abaixo nas figu ras. Embora qualquer

puncionada, as veias

veia do membro superior que a presente condições para coleta possa ser

basílica mediana e cefálica são as mais frequentemente utilizadas. A veia basílica mediana costuma ser a melhor opção, pois a cefálica é mais propensa à formação de hematomas.

Veia do membro superior

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Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1

Já no dorso da mão, o arco venoso dorsal é o mais recomendado por ser mais calibroso, porém a veia dorsal do metacarpo também poderá ser puncionada.

Veia do dorso da mão

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Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1

4.1.1. Áreas a evitar:

Áreas com terapia ou hidratação intravenosa de qualquer espécie;

Locais com cicatrizes de queimadura;

Membro superior próximo ao local onde foi realizada mastectomia, cateterismo ou qualquer outro procedimento cirúrgico;

Áreas com hematomas;

Fístulas arteriovenosas;

Veias que já sofreram trombose porque são pouco elásticas, podem parecer um cordão e têm paredes endurecidas.

4.1.2.

Técnicas para evidenciação da veia:

Pedir para o paciente abaixar o braço e fazer movimentos suaves de abrir e fechar a mão;

Massagear delicadamente o braço do paciente (do punho para o cotovelo);

Fixação das veias com os dedos nos casos de flacidez;

Equipamentos ou dispositivos que facilitam a visualização de veias ainda não são de uso rotineiro e são pouco difundidos.

4.1.3.

Uso adequado do torniquete:

É importante que se utilize adequadamente o torniquete, evitando-se situações que induzam ao erro diagnóstico (como hemólise, que pode elevar o nível de potássio, hemoconcentração,

alterações na dosagem de cálcio, por exemplo), bem como complicações de coleta (hematomas, parestesia). Portanto, recomenda-se:

Aplicação do torniquete

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Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1

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Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1

Posicionar o braço do paciente, inclinando-o para baixo a partir da altura do ombro;

Posicionar o torniquete com o laço para cima, a fim de evitar a contaminação da área de punção;

Não aplicar o procedimento de “bater na veia com dois dedos”, no momento de seleção venosa. Este tipo de procedimento provoca hemólise capilar e, portanto, altera o resultado de certos analitos;

Se o torniquete for usado para seleção preliminar da veia, utilizá-lo apenas por um breve momento, pedindo ao paciente para abrir e fechar a mão. Localizar a veia e, em seguida, afrouxar o torniquete. Esperar 2 minutos para usá-lo novamente;

O torniquete não é recomendado para alguns testes como lactato ou cálcio, para evitar alteração do resultado;

Aplicar o torniquete cerca de 8 cm acima do local da punção para evitar a contaminação do local.

Posicionamento correto do torniquete

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Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1

Não usar o torniquete continuamente por mais de 1 minuto, já que poderia levar à hemoconcentração e falsos resultados em certos analitos;

Ao garrotear, pedir ao paciente que feche a mão para evidenciar a veia;

Não apertar intensamente o torniquete, pois o fluxo arterial não deve ser interrompido. O pulso deve permanecer palpável;

Trocar o torniquete sempre que houver suspeita de contaminação;

Caso o torniquete tenha látex em sua composição, deve-se perguntar ao paciente se ele tem alergia a este componente. Caso o paciente seja alérgico ao látex, não se deve usar este material para o garroteamento.

4.2. Posição do paciente:

A posição do paciente pode também acarretar erros em resultados. O desconforto do paciente,

agregado à ansiedade pode levar à liberação indevida de alguns analitos na corrente sanguínea. Algumas recomendações que permitem facilitar a coleta de sangue e promovem um perfeito atendimento ao paciente, neste momento, são indicadas e comentadas a seguir:

4.2.1. Procedimento com paciente sentado:

Pedir ao paciente que se sente confortavelmente numa cadeira própria para coleta de sangue. Recomenda-se que a cadeira tenha apoio para os braços e evite quedas, caso o paciente venha a perder a consciência. Cadeiras sem braços não fornecem o apoio adequado para o braço, nem protegem pacientes nestes casos. Recomenda-se que a posição do braço do paciente no descanso da cadeira, seja inclinada levemente para baixo e estendido, formando uma linha direta do ombro para o pulso.

O braço deve estar apoiado firmemente pelo descanso e o cotovelo não deve estar dobrado. Uma

leve curva pode ser importante para evitar hiperextensão do braço.

4.2.2. Procedimento para paciente acomodado em leito:

Solicitar ao paciente que se coloque em posição confortável. Caso esteja em posição supina e seja necessário um apoio adicional, coloque um travesseiro debaixo do braço do qual será coletada a amostra. Posicione o braço do paciente inclinando levemente para baixo e estendido, formando uma linha direta do ombro para o pulso. Caso esteja em posição semissentado, o posicionamento do braço para coleta torna-se relativamente mais fácil.

4.3. Coleta de sangue venoso a vácuo:

A coleta de sangue a vácuo é a técnica de coleta de sangue venoso recomendada pelas normas

CLSI atualmente, é usada mundialmente e em boa parte dos laboratórios brasileiros, pois proporciona ao usuário inúmeras vantagens:

Facilidade no manuseio é um destes pontos, pois o tubo para coleta de sangue a vácuo tem, em seu interior, quantidade de vácuo calibrado proporcional ao volume de sangue em sua etiqueta externa, o que significa que, quando o sangue parar de fluir para dentro do tubo, o flebotomista terá a certeza de que o volume de sangue correto foi colhido. A quantidade de anticoagulante/ativador de coágulo proporcional ao volume de sangue a ser coletado, proporcionando, ao final da coleta, uma amostra de qualidade para ser processada ou analisada;

O conforto ao paciente é essencial, pois com uma única punção venosa pode-se, rapidamente, colher vários tubos, abrangendo todos os exames solicitados pelo médico;

Pacientes com acessos venosos difíceis, crianças, pacientes em terapia medicamentosa, quimioterápicos etc. também são beneficiados, pois existem produtos que facilitam tais coletas (escalpe para coleta múltipla de sangue a vácuo em diversos calibres de agulha e tubos para coleta de sangue a vácuo com menor volume de aspiração). Outro ponto relevante a ser observado é o avanço da tecnologia em equipamentos para diagnóstico e kits com maior especificidade e sensibilidade, que hoje requerem um menor volume de amostra do paciente;

Garantia da qualidade nos resultados dos exames, fator este relevante e primordial em um laboratório;

Segurança do profissional de saúde e do paciente, uma vez que a coleta a vácuo é um sistema fechado de coleta de sangue; ao puncionar a veia do paciente, o sangue flui

diretamente para o tubo de coleta a vácuo. Isto proporciona ao flebotomista maior segurança, pois não há necessidade do manuseio da amostra de sangue.

Procedimento de Coleta de Sangue a Vácuo:

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Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1

1. Verificar se a cabine da coleta está limpa e guarnecida para iniciar as coletas;

2. Solicitar ao paciente que diga seu nome completo para confirmação do pedido médico e etiquetas;

3. Conferir e ordenar todo material a ser usado no paciente, de acordo com o pedido médico (tubos, gaze, torniquete, etc.). A identificação dos tubos deve ser feita na frente do paciente;

4. Informá-lo sobre o procedimento;

5. Abrir o lacre da agulha de coleta múltipla de sangue a vácuo em frente ao paciente;

6. Rosquear a agulha no adaptador do sistema a vácuo;

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7. Higienizar as mãos (ver item 3.1);

8. Calçar as luvas (ver item 3.2);

9. Posicionar o braço do paciente, inclinando-o para baixo na altura do ombro;

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10. Se o torniquete for usado para seleção preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e feche a mão, faça a escolha da veia a ser puncionada, e afrouxe-o. Esperar 2 minutos para usá-lo novamente;

11. Fazer a Antissepsia (ver item 3.3);

12. Garrotear o braço do paciente (ver item 4.1.3);

13. Retirar a proteção que recobre a agulha de coleta múltipla de sangue a vácuo;

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14. Fazer a punção numa angulação oblíqua de 30 o , com o bisel da agulha voltado para cima. Se necessário, para melhor visualizar a veia, esticar a pele com a outra mão (longe do local onde foi feita a Antissepsia);

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15. Inserir o primeiro tubo a vácuo (ver item 4.6);

16. Quando o sangue começar a fluir para dentro do tubo, desgarrotear o braço do paciente e pedir para que abra a mão;

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17. Realizar a troca dos tubos sucessivamente (ver item 4.6);

18. Homogeneizar imediatamente após a retirada de cada tubo, invertendo-o suavemente de 5 a 10 vezes (ver item 5);

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19. Após a retirada do último tubo, remover a agulha e fazer a compressão no local da punção, com algodão ou gaze seca;

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20. Exercer pressão no local, em geral de 1 a 2 minutos, evitando assim a formação de hematomas e sangramentos. Se o paciente estiver em condições de fazê-lo, orientá-lo adequadamente para que faça a pressão até que o orifício da punção pare de sangrar;

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21. Descartar a agulha imediatamente após sua remoção do braço do paciente, em recipiente para materiais pérfuro cortantes; 22. Fazer curativo oclusivo no local da punção;

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23. Orientar o paciente para que não dobre o braço, não carregue peso ou bolsa a tiracolo no mesmo lado da punção por, no mínimo 1 hora, e não mantenha manga dobrada, que pode funcionar como torniquete; 24. Verificar se há alguma pendência, fornecendo orientações adicionais ao paciente, se for necessário; 25. Certificar-se das condições gerais do paciente, perguntando se está em condições de se locomover sozinho; entregar o comprovante de coleta com data provável do resultado e liberá-lo; 26. Colocar as amostras em local adequado ou encaminhá-las imediatamente para processamento em casos indicados (como materiais que necessitem ser mantidos em gelo, por exemplo) de acordo com o procedimento operacional do laboratório.

4.4. Coleta de sangue venoso com seringa e agulha:

A coleta de sangue com seringa e agulha é usada há muitos anos e enraizou-se em algumas áreas de saúde, pois o mesmo produto é usado para infundir medicamentos. É a técnica mais antiga desenvolvida para coleta de sangue venoso. Embora não seja mais o procedimento recomendado pelas normas CLSI, ainda hoje, em algumas regiões do mundo, este procedimento é bastante utilizado em laboratórios clínicos e hospitais. A coleta com seringa e agulha é ainda muito usada, seja por sua disponibilidade, uma vez que seringas e agulhas hipodérmicas são materiais essenciais para o funcionamento de uma instituição de saúde, seja pelo menor custo do produto. Porém, poderá trazer impacto em maior escala na qualidade da amostra obtida, bem como nos riscos de acidente com materiais perfuro cortantes. Em função deste sistema de coleta ser aberto, e por existir a etapa de transferência do sangue para os tubos acima ou abaixo da capacidade dos mesmos, que altera a proporção correta de sangue/aditivo, a qualidade da amostra pode ser comprometida pela ocorrência de hemólise, formação de micro coágulos e fibrina, que provocam resultados incompatíveis com o real estado

do paciente. Além disso, causa um aumento de custo em todo o processo, pois uma amostra

causando situações

comprometida

incômodas, como descritas a seguir:

os

leva

o

laboratório

ocasionando

ao

reprocessamento

na

de

amostras,

do

Novas coletas,

transtornos

reconvocação

paciente

e

para

profissionais do laboratório;

Gasto de tempo desnecessário para o flebotomista e laboratório;

Possibilidade de problemas nos equipamentos dos setores técnicos (entupimento da probe);

Utilização desnecessária de materiais de coleta e reagentes, envolvendo custos para o setor;

Custos desnecessários para os setores administrativos e técnicos do laboratório.

Procedimento de coleta de sangue com seringa e agulha estéreis:

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1. Verificar se a cabine da coleta está limpa e guarnecida para iniciar as coletas;

2. Solicitar ao paciente que diga seu nome completo para confirmação de pedido médico e etiquetas;

3. Conferir e ordenar todo material a ser usado no paciente, de acordo com o pedido médico (tubos, gaze, torniquete, etc.). A identificação dos tubos deve ser feita na frente do paciente;

4. Informá-lo sobre o procedimento;

5. Higienizar as mãos (ver item 3.1);

6. Calçar as luvas (ver item 3.2);

7. Abrir a seringa na frente do paciente;

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8. Posicionar o braço do paciente, inclinando-o para baixo na altura do ombro;

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9.

Se o torniquete for usado para seleção preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e feche a mão, faça a escolha da veia a ser puncionada, e afrouxe-o. Esperar 2 minutos para usá-lo novamente;

10. Fazer a Antissepsia (ver item 3.3);

11. Garrotear o braço do paciente (ver item 4.1.3);

12. Retirar a proteção da agulha hipodérmica;

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13. Fazer a punção numa angulação oblíqua de 30 o , com o bisel da agulha voltado para cima, se necessário, para melhor visualizar a veia, esticar a pele com a outra mão (longe do local onde foi feita a Antissepsia);

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14. Desgarrotear o braço do paciente assim que o sangue começar a fluir dentro da seringa;

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15. Aspirar devagar o volume necessário de acordo com a quantidade de sangue requerida na etiqueta dos tubos a serem utilizados (respeitar ao máximo a exigência da proporção sangue/aditivo). Aspirar o sangue evitando bolhas e espuma, e com agilidade, pois o processo de coagulação do organismo do paciente já foi ativado no momento da punção;

16. Retirar a agulha da veia do paciente;

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17.

Exercer pressão no local, em geral de 1 a 2 minutos, evitando assim a formação de hematomas e sangrentos. Se o paciente estiver em condições de fazê-lo, oriente-o para que faça a pressão até que o orifício da punção pare de sangrar;

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18. Tenha cuidado com a agulha para evitar acidentes perfuro cortantes;

19. Descartar a agulha imediatamente após sua remoção do braço do paciente, em recipiente adequado, sem a utilização das mãos (de acordo com a normatização nacional – não desconectar a agulha - não reencapar);

20. Abrir a tampa do 1°tubo, conforme sequência de tubos na coleta de sangue (ver item 4.6), deixar que o sangue escorra pela sua parede devagar para evitar hemólise (ver item 1.13); NOTA: respeitar o volume indicado em cada tubo (seguir ao máximo a exigência da proporção sangue/aditivo).

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Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1

21. Fechar o tubo e homogeneizar (ver item 5), invertendo-o suavemente de 5 a 10 vezes de

acordo com o tubo utilizado. O CLSI recomenda que o processo de homogeneização do sangue ao anticoagulante citrato ocorra num intervalo inferior a 1 minuto, após a finalização da coleta; 22. Abrir a tampa do 2º tubo (ver item 4.6), e assim sucessivamente até o último tubo, de

acordo com o pedido médico do paciente. Não se esquecer de fazer o processo tubo a tubo, para evitar a troca de tampa dos tubos (causando erro de diagnóstico). A sequência a ser preconizada na transferência do sangue para os tubos, ao utilizar seringa e agulha, deve ser aquela recomendada pelo CLSI. Este procedimento visa prevenir riscos descontaminação das amostras. (ver item 4.6);

23. Ao final, descartar a seringa em descartador apropriado para materiais contaminantes;

24. Fazer curativo oclusivo no local da punção;

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Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1

25. Orientar o paciente para que não dobre o braço, não carregue peso ou bolsa a tiracolo no mesmo lado da punção por, no mínimo, 1 hora e não mantenha manga dobrada, que pode funcionar como torniquete; 26. Verificar se há alguma pendência, dando orientações adicionais ao paciente, se for necessário; 27. Certificar-se das condições gerais do paciente perguntando se está em condições de se locomover sozinho, entregar o comprovante de coleta com a provável data do resultado, e liberá-lo; 28. Colocar as amostras em local adequado ou encaminhá-las imediatamente para processamento em casos indicados (como materiais que necessitem ser mantidos em gelo, por exemplo) de acordo com o procedimento operacional do laboratório.

4.5. Agrupamento de exames para coleta:

TUBO

EXAMES

Dímero D Fator de Von Willebrand Fator V Fator VII Fator VIII Fator IX Fibrinogênio

Dímero D Fator de Von Willebrand Fator V Fator VII Fator VIII Fator IX

Fibrinogênio Tempo de Protrombina (TP) Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa) Titulação do Inibidor do Fator VIII Titulação do Inibidor do Fator IX

Tubo Citrato

Antitrombina Proteína C da Coagulação Proteína S livre

Antitrombina Proteína C da Coagulação Proteína S livre

Tubo Citrato

Ácido Fólico Ácido Úrico Adenosina Deaminase (ADA) Alanina Amino Transferase (ALT/TGP) Albumina Alfa-1 Glicoproteína

Ácido Fólico Ácido Úrico Adenosina Deaminase (ADA) Alanina Amino Transferase (ALT/TGP) Albumina Alfa-1 Glicoproteína Ácida Alfa Fetoproteína Amilase Anticorpos Antitiroglobulina (ATG) Anticorpos Anti Antígeno de Superfície (Anti-HBs) Anticorpo Contra Antígeno E (Anti-HBe) Anticorpos Totais Contra Antígeno Central (Anti-HBc) Anticorpos Totais Contra Antígeno Central (Anti-HBc IgM) Antígeno Carcinoembrionário (CEA) Antígeno de superfície (HBsAg) Antígeno E (HBeAg) Antígeno Prostático Específico Total (PSA Total) Antígeno Prostático Específico Livre (PSA Livre) Aspartato Amino Transferase (AST/TGO) Beta-2 Microglobulina Bilirrubina Total e Frações Biomarcadores da Pré-Eclâmpsia

Gonadotrofina Coriônica Humana - Fração beta (Beta-HCG) Hepatite A (Anti-HAV Total) Hepatite A (Anti-HAV IgM) Hepatite C (Anti-HCV) Hormônio do Crescimento (GH) Hormônio Folículo Estimulante (FSH) Hormônio Luteinizante (LH) Hormônio Tireoestimulante (TSH) Imunoglobulina A (IgA) Imunoglobulina G (IgG) Imunoglobulina M (IgM) Insulina Lactato Desidrogenase (LDH) Lipase Magnésio (Mg) Metotrexato NT-PróBNP Peptídeo C Potássio (K) Procalcitonina Progesterona Prolactina (PRL) Proteína C Reativa - Ultra Sensível (PCR) Proteína Total (PT) Proteína Total e Frações (PTF) Rubéola

C3

C4

CA 125 CA 15.3 CA 19.9 CA 72.4 Cálcio Ionizado Cálcio Total Calcitonina Citomegalovírus (CMV) Cloro (Cl) Colesterol Total Colesterol Total e Frações Cortisol Creatinina Creatinoquinase (CK) Creatinoquinase Isoenzima MB (CKMB) CTX - Beta Cross Laps Estradiol Ferritina Ferro (Fe) Fosfatase Alcalina Fósforo Gama Glutamil Transferase (GGT)

Tubo Gel SST

S-100

Sódio (Na) SHBG - Globulina ligante de Hormônios Sexuais Sulfato de Dehidroepiandrosterona (DHEA’S) T3 Livre T3 Total T4 Livre T4 Total Testosterona Livre Testosterona Total Tiroglobulina Toxoplasmose TRAB - Anticorpos Anti-receptor de TSH Transferrina Triglicérides (TG) Troponina T - Alta sensibilidade Uréia Vancomicina Vitamina B12 Vitamina D Total

 

Ácido Valpróico Aldolase Alfa-1 Antitripsina (AAT)

Fosfatase Ácida Prostática Fosfatase Ácida Total Gentamicina

Tubo Gel SST

Tubo Gel SST

Amicacina

Herpes IgG e IgM Imunoglobulina E (IgE) Lítio Teofilina Tobramicina Vitamina A Zinco

Androstenediona

Carbamazepina

Dehidropiandrosterona

Digoxina

 

Fenitoína

Fenobarbital

Detecção de Beta-D-Glucana

Detecção de Beta-D-Glucana

Tubo Gel SST

Eletroforese de Proteínas Imunofixação.

Eletroforese de Proteínas Imunofixação.

Tubo Gel SST

Paratormônio (PTH)

Paratormônio (PTH)

Tubo Gel SST

Brucelose Detecção de Chikungunya Vírus Detecção de Infecções Bacterianas Detecção do DNA do Parvovírus Humano

Brucelose Detecção de Chikungunya Vírus Detecção de Infecções Bacterianas Detecção do DNA do Parvovírus Humano Detecção do DNA do Toxoplasma gondii Detecção do Zika Vírus Esquistossomose Genotipagem do Vírus da Hepatite B e Resistência aos Antivirais Influenza A/H1N1

Influenza Sazonal Leishmaniose Humana Quantificação do RNA do vírus da Hepatite C Sarampo Sorologia para Bartonela Sorologia para Clamídia Sorologia para Hantavírus Sorologia para Micoplasma pneumoniae Sorologia para Paracoccidioidomicose Sorologia para Parvovírus Humano Widal

Tubo Gel SST

Toxocara canis IgG Sorologia para Dengue Leptospirose

Toxocara canis IgG Sorologia para Dengue Leptospirose

Tubo Gel SST

Chagas Sorologia para Sífilis

Chagas Sorologia para Sífilis

Tubo Gel SST

Sorologia para HIV

Sorologia para HIV

Tubo Gel SST

HIV – Teste Rápido.

HIV – Teste Rápido.

Tubo Gel SST

Aldosterona 17-Alfa Hidroxi Progesterona (17-OH-Progesterona) Anticardiolipina Anticorpos Antimitocôndria (AMA)

Aldosterona 17-Alfa Hidroxi Progesterona (17-OH-Progesterona) Anticardiolipina Anticorpos Antimitocôndria (AMA) Anticorpos Anti-GAD Anticorpos Anti Músculo Liso (ASMA) Anticorpos Antipeptídeo Citrulinado Cíclico Anticorpos Antiperoxidase Anticorpos Anti-SSA (RO) Anticorpos subclasses de IgG Anti DNA Nativo (Dupla Hélice) Anti ENA Antiestreptolisina O (ASLO) Anti Jo-1

Citomegalovírus - Avidez de IgG Cobre Crioglobulinas Cromogranina A Digitoxina Eritropoietina Fator Anti Núcleo (FAN) Fator Reumatóide (FR) Gastrina

Tubo Gel SST

IGF-1

IGF-BP3

Mononucleose Quantificação do DNA do vírus Epstein-Barr Sorologia para HTLV I e II

 

Anti-LKM-1

Sorologia para Varicela Zoster Toxoplasmose - Avidez de IgG (soro) Vitamina D3 Vitamina D 25OH

Anti RNP

Anti Scl-70

Ceruloplasmina Detecção de DNA do vírus Hepatite B Detecção do DNA e Tipagem Herpes vírus

Ceruloplasmina Detecção de DNA do vírus Hepatite B Detecção do DNA e Tipagem Herpes vírus I e II Detecção do RNA do Vírus Hepatite C

Quantificação do DNA do Citomegalovírus (soro) Quantificação do DNA do Vírus Hepatite B Quantificação do RNA do HIV Rubéola - Avidez de IgG (soro) Sorologia para Caxumba

Tubo Gel SST

Bicarbonato Gasometria arterial e venosa Perfil metabólico arterial e venoso pH  

Bicarbonato Gasometria arterial e venosa Perfil metabólico arterial e venoso pH

 

Seringa com

Heparina Lítica

 
Antigenemia para Citomegalovírus Pesquisa de Hematozoários

Antigenemia para Citomegalovírus Pesquisa de Hematozoários

Tubo EDTA

Eletroforese de Hemoglobinas Hemoglobina Glicada – HbA1C.

Eletroforese de Hemoglobinas Hemoglobina Glicada – HbA1C.

Tubo EDTA

Curva de Fragilidade Osmótica Eritrograma Hematócrito (Ht) Hemoglobina (Hb) Hemograma Leucograma Pesquisa de

Curva de Fragilidade Osmótica Eritrograma Hematócrito (Ht) Hemoglobina (Hb) Hemograma

Leucograma Pesquisa de Esferócitos Plaquetas Reticulócitos Velocidade de Hemossedimentação (VHS)

Tubo EDTA

Ciclosporina Detecção do DNA do Adenovírus Detecção do DNA do Herpes Vírus Humano tipo 6

Ciclosporina Detecção do DNA do Adenovírus Detecção do DNA do Herpes Vírus Humano tipo 6 Genotipagem do vírus da Hepatite C Glicose 6 Fosfato Desidrogenase

Homocisteína Quantificação do DNA do BKV Quantificação do DNA do Citomegalovírus Vitamina B6

Tubo EDTA

Renina - TUBO GELADO Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH) - TUBO GELADO

Renina - TUBO GELADO Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH) - TUBO GELADO

Tubo EDTA

Análise de Quimerismo Pós Transplante Quantificação de células CD34 (sangue - EDTA e Medula Óssea)

Análise de Quimerismo Pós Transplante Quantificação de células CD34 (sangue - EDTA e Medula Óssea)

Tubo EDTA

Curva Glicêmica Glicemia de Jejum Glicose Pós-prandial Lactato Teste Oral de Tolerância à Glicose (75g)

Curva Glicêmica Glicemia de Jejum Glicose Pós-prandial Lactato Teste Oral de Tolerância à Glicose (75g) Teste Oral de Tolerância à Glicose (75g) - Gestante e Triagem Diabetes Gestacional

Tubo Fluoreto

Amônia

Amônia

Tubo Heparina

de Sódio

4.6. Recomendações da sequência e homogeneização dos tubos a vácuo, na coleta de sangue venoso de acordo com o CLSI:

Existe uma possibilidade pequena de contaminação com aditivos de um tubo para outro, durante a troca de tubos, no momento da coleta de sangue. Por isso, foi estabelecida pelo CLSI uma ordem de coleta. Esta contaminação pode ocorrer numa coleta de sangue venoso quando:

Na coleta de sangue a vácuo, o sangue do paciente entra no tubo e se mistura ao ativador de coágulo ou anticoagulante, podendo contaminar a agulha distal, (recoberta pela manga de borracha da agulha de coleta múltipla de sangue a vácuo), quando a mesma penetra a rolha do tubo;

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Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1

Contaminação da agulha de coleta Múltipla no momento da coleta

Na coleta com seringa e agulha, pelo contato da ponta da seringa com o anticoagulante ou ativador de coágulo na parede do tubo, quando da dispensação do sangue dentro do tubo;

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Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1

Contaminação do bico da seringa no momento da transferência do sangue para o tubo

Em dezembro de 2003, a ordem de coleta do CLSI foi reformulada contemplando também a coleta em tubos plásticos. Isto ocorreu porque os tubos plásticos para soro (tampa vermelha ou amarela com gel separador) contêm ativador de coágulo em seu interior, o que pode alterar os resultados dos testes de coagulação. Devido a este componente estes tubos devem ser colhidos depois do tubo para coagulação (tampa azul), como veremos abaixo. No caso de coleta com tubos de vidro, tubos para soro (tampa vermelha) podem ser colhidos normalmente, antes dos tubos para coagulação (tampa azul), pois não possuem ativador de coágulo. Em casos de usar somente tubos plásticos, e o paciente necessitar testes específicos de coagulação, coletar primeiro um tubo de vidro para soro (tampa vermelha) ou um tubo de descarte sem nenhum aditivo (que não serão utilizados para análise), para evitar a contaminação destes testes específicos pela tromboplastina tecidual. O tubo de descarte deve ser um tubo sem nenhum aditivo, ou seja, este tubo será usado para descartar o primeiro volume de sangue da coleta, onde está presente o fator de coagulação tromboplastina tecidual, que interfere em testes específicos de coagulação.

Nos casos em que a coleta for feita com escalpe, e o primeiro tubo a ser colhido for o tubo de citrato ou um tubo de menor volume de aspiração, deve-se primeiro colher um tubo de descarte. O tubo de descarte deve ser usado para preencher o espaço morto do tubo vinílico do escalpe com sangue, assegurando a manutenção da proporção sangue/anticoagulante no tubo e também o volume exato de sangue que foi colhido dentro do tubo.

4.6.1. Sequência de coleta de sangue e homogeneização de tubos plásticos:

4.6.1. Sequência de coleta de sangue e homogeneização de tubos plásticos: Fonte: Vide Referência Bibliográfica 10

Fonte: Vide Referência Bibliográfica 10

Nota: O número de inversões pode variar de um fabricante para outro, consulte o fornecedor de tubos sobre recomendações para homogeneização.

Não se devem homogeneizar tubos de citrato vigorosamente, sob o risco de ativação plaquetária e interferência nos testes de coagulação. Quando utilizar tubos de citrato para coleta de sangue a vácuo com aspiração parcial, uma falsa trombocitopenia pode ser observada. Este fenômeno pode ocorrer pela ativação plaquetária causada pelo “espaço morto” entre o sangue coletado e a rolha destes tubos;

A falha na homogeneização adequada do sangue em tubo com anticoagulante precipita a formação de micro coágulos.

4.7. Coleta de sangue em pediatria e geriatria:

Como o acesso venoso em pacientes pediátricos e geriátricos pode ser difícil, pois os mesmos possuem veias menos calibrosas, o êxito de uma coleta nestes pacientes requer agulhas de menor calibre, escalpes e tubos de menor volume.

agulhas de menor calibre, escalpes e tubos de menor volume. Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1 Escalpe

Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1

Escalpe para coleta de sangue a vácuo com dispositivo de segurança

4.8. Coleta de sangue em queimados:

Dependendo das condições do paciente queimado, deve-se manter uma via de acesso preservada para infusão. No caso de coleta de sangue, recomenda-se procurar uma veia cujo acesso esteja íntegro e facilitado. Esta coleta também requer agulhas de menor calibre, escalpes e tubos de menor volume. Em alguns casos, pode-se colher sangue por punção capilar, com lancetas e microtubos.

5. Gasometria:

A coleta de sangue venoso para análise dos gases sanguíneos requer cuidados na escolha do material adequado a ser utilizado na coleta, na conservação da amostra e transporte imediato ao laboratório. A melhor opção está na utilização de seringa previamente preparada com heparina de lítio jateada na parede, com “balanceamento” de cálcio. O uso de seringa, de preparação “caseira”, utilizando heparina de sódio líquida é aceitável, porém aumenta a possibilidade de interferência na dosagem de cálcio iônico, pois existe a possibilidade da heparina ligar-se quimicamente ao cálcio, resultando em valores falsamente mais baixos do que o real. A introdução do cálcio em concentração “balanceada”, nas seringas destinadas especificamente para coleta de gasometria e eletrólitos, tem por finalidade minimizar os efeitos da queda deste íon na amostra. A heparina líquida, em excesso, pode ainda causar diluição da amostra, resultando valores incompatíveis com a situação clínica do paciente. As seringas específicas para a análise de gases sanguíneos, além de eliminarem o risco de diluição da amostra, asseguram a proporção exata entre volume de sangue e anticoagulante, evitando assim a formação de micro coágulos que podem produzir resultados errôneos, bem como obstruir os equipamentos analisadores de gases sanguíneos. O volume de sangue coletado pode variar de 1 a 3 mL.

Após a obtenção da amostra despreza-se a agulha, esgota-se o ar residual, veda-se a ponta da seringa com o dispositivo oclusor, e homogeneiza-se suavemente, rolando-a entre as mãos. O material necessita ser encaminhado de imediato ao laboratório, idealmente não excedendo o prazo de 15 minutos. O resfriamento do material em gelo auxilia sobremaneira na diminuição da atividade metabólica dos leucócitos, porém não assegura uma inibição completa. Deve-se evitar o contato direto da seringa com o gelo, isolando-a com papel, compressa ou similar, visando prevenir o congelamento da amostra, fato que inviabilizaria sua análise.

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Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1

6. Hemocultura:

Seringa de gasometria vedada e pronta para ser enviada ao laboratório

Para a realização de hemocultura faz-se a coleta e a transferência de sangue para frascos específicos, contendo meios de cultura próprios para o crescimento de micro-organismos. Deste modo, a antissepsia adequada da pele é parte fundamental do processo, pois quando realizada de forma adequada determina a probabilidade de uma hemocultura positiva ser verdadeiramente positiva e não consequência de contaminação. A coleta deverá ser realizada preferencialmente por via periférica em membros superiores. As punções podem ser sequenciais, exceto se houver recomendação médica específica para intervalo mínimo entre as punções. Não há diferença de sensibilidade e especificidade entre a coleta de punção venosa ou arterial. A coleta realizada na ascensão da temperatura, ou seja, logo antes do pico febril, apresenta maiores chances de se obter um maior número de bactérias ou fungos viáveis. A coleta não deve ser realizada após o pico febril.

6.1. Quantidade de frascos, volume de sangue e intervalo entre as coletas:

A escolha do frasco e o volume de sangue são variáveis críticas para a positividade desse exame, pois quanto maior o volume, maior será a chance de positividade. Entretanto, deve-se respeitar a idade do paciente (adulto ou criança) e o volume mínimo e máximo recomendado pelo fabricante para os diferentes tipos de frascos utilizados, mantendo a proporção de sangue / caldo de cultura. Para cada solicitação de hemocultura de pacientes adultos, deve-se realizar 2 punções de membros superiores distintos. De cada punção deve ser coletado de 8 a 10 mL de sangue e inoculados nos frascos de hemocultura, um aeróbio e um anaeróbio. Na tabela 3, encontra-se o volume máximo recomendado para coletas de hemocultura em pacientes pediátricos, de acordo com o peso da criança.

Volume de sangue sugerido para hemoculturas de lactentes e crianças:

Peso (kg)

Volume de sangue por amostra (mL)

Volume total de sangue para cultura (mL)

Frasco 1

Frasco 2

1

2

-

2

1,1 a 2

2

2

4

2 a 12,9

4

2

6

13 a 36

10

10

20

>36

20 – 30

20 – 30

40 – 60

Fonte: Referência Bibliográfica 9

Quando houver suspeita de infecção da corrente sanguínea relacionada a dispositivos intravasculares, ou seja, cateteres endovenosos, recomenda-se a coleta de 1 frasco por via periférica e outro frasco do dispositivo suspeito do local da infecção, com menor intervalo possível entre as coletas. Em caso de suspeita de infecção por fungos filamentosos (ex.: Histoplasma) ou micobactérias (ex. Tuberculose), deve-se utilizar o frasco de hemocultura específico denominado Myco/F. Deve-se coletar de 8 a 10 mL de sangue de uma punção venosa e inocular no frasco Myco/F. Coleta-se um frasco para cada solicitação de hemocultura para micobactéria ou hemocultura para fungos. Os frascos utilizados para coleta de hemocultura estão listados abaixo:

Meio Bactec Plus + Aeróbio – frasco com tampa azul: indicado para cultura de bactérias aeróbicas e fungos (leveduriformes) em pacientes adultos.

Meio Bactec Plus + Anaeróbio - frasco com tampa dourada e marrom: indicado para cultura de bactérias anaeróbicas facultativas e estritas em pacientes adultos.

Meio Bactec Peds Plus – frasco com tampa rosa: indicado para cultura de bactérias aeróbicas e cultura para fungo (leveduriformes) em crianças.

Meio Myco F – frasco com tampa vermelha: indicado para cultura de micobactérias e fungos filamentosos para adultos e crianças.

Fonte:
Fonte:

Recomendações:

Se possível, as amostras para hemocultura devem ser obtidas antes da administração de antimicrobianos sistêmicos. Entretanto, o fato do paciente se encontrar sob antibióticoterapia, não impede necessariamente a obtenção de amostra, que deve ser coletada antes da próxima dose do antimicrobiano. Este fato deve ser considerado na interpretação do resultado.

6.2. Passo a passo para a coleta de hemocultura:

1. Solicitar ao paciente que diga seu nome completo para confirmação do pedido médico e

etiquetas, além disso, conferir em sua pulseira de identificação;

2.

Conferir e ordenar todo material a ser usado no paciente

3. Informá-lo sobre o procedimento;

4. Higienizar as mãos (ver item 3.1);

5. Preparar os frascos de hemocultura. Remover o lacre, limpar a tampa dos frascos com álcool 70%, deixando o algodão sobre o frasco até o momento da punção;

6. Selecionar o braço no qual será feita a punção;

7. Calçar as luvas (ver item 3.2);

8. Colocar o torniquete (ver item 4.1.3) e selecionar uma veia adequada. Esta área não deverá mais ser tocada com os dedos;

9. Fazer a antissepsia (ver item 3.3), limpar o local da punção com algodão/gaze esterilizada contendo álcool 70% friccionando vigorosamente o local da punção por 30 segundos, em movimentos circulares, de dentro para fora, por duas vezes com algodões/gaze diferentes;

10. Afrouxar o garrote temporariamente;

11. No momento da coleta apertar o garrote. Evitar tocar com os dedos a área já selecionada. Caso necessitar apalpar novamente, fazer uma antissepsia dos dedos enluvados com álcool 70% antes do procedimento;

12. Coletar a quantidade de sangue e o número de amostras recomendados de acordo com as orientações descritas no pedido médico, inocular o volume de sangue no frasco de hemocultura, sem trocar a agulha;

13. Identificar cada frasco com todas as informações padronizadas (não colocar a etiqueta sobre o código de barras) e enviar ao laboratório, juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida (nome, RG, idade, data e horário da coleta);

14. Em caso de coleta com escalpe para coleta de sangue a vácuo, observar a quantidade de sangue que está fluindo para dentro do frasco de hemocultura, deixando sempre o frasco na posição vertical e abaixo do local da punção, permitindo assim uma coleta fechada, sem necessidade de manuseio e minimizando os riscos de contaminação da amostra;

15. Exercer pressão no local até cessar o sangramento;

16. Em caso de punção difícil, em que o flebotomista perca a veia, e tenha que fazer nova punção, recomenda-se que todo o procedimento de antissepsia seja refeito.

NOTA: Não é recomendada a técnica de coleta através de cateteres periféricos ou centrais, a não ser que esteja solicitada em pedido médico.

7. Teste de Tolerância Oral à Glicose e outras Provas Funcionais:

Provas funcionais são aquelas em que o organismo do paciente é estimulado ou suprimido, de alguma forma, antes da coleta do exame, por administração endovenosa ou ingestão de medicamento ou substância, por meio de exercícios ou, até mesmo, permanecendo por um período em repouso. Recomenda-se que estes testes tenham acompanhamento médico e que o laboratório disponha de um local separado para sua realização. Devido à particularidade de se fazer coleta seriada de sangue para as provas funcionais, o uso de escalpe é o mais indicado e, em geral, o ideal é puncionar uma só vez este paciente.

Técnica de utilização do escalpe para provas funcionais:

Técnica de utilização do escalpe para provas funcionais: Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1 Fonte: Vide

Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1

provas funcionais: Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1 Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1 Materiais

Fonte: Vide Referência Bibliográfica 1

Materiais Utilizados:

Escalpe para coleta de sangue a vácuo com tubo fluoreto - sistema para coleta múltipla de glicose.

Escalpe para coleta de sangue a vácuo com tubo gel separador – sistema para coleta múltipla de provas funcionais.

Seringa descartável de 10,0 mL;

Solução Fisiológica (ampola de 10,0 mL);

Tubo para coleta de sangue a vácuo, tampa vermelha, siliconizado de 10.0 mL, ou um tubo de descarte (ver item 4.6);

Tubos específicos para as provas a serem testadas;

Escalpe para coleta múltipla de sangue a vácuo, ou cateter;

Bandagem oclusiva.

Em coletas de provas funcionais, na maioria das vezes, é necessário manter o acesso venoso do paciente viável para as coletas seriadas. Isto pode ser feito por meio da injeção de uma solução de salina no escalpe, para evitar a formação de coágulos no tubo vinílico do escalpe.

7.1. Passo a passo da coleta do Teste de Tolerância Oral à Glicose:

1. Conferir o material a ser usado no paciente;

2. Informá-lo sobre o procedimento, recebendo-o de forma cortês;

3. Realizar a higienização das mãos;

4. Calçar as luvas de procedimentos;

5. Posicionar o braço do paciente, inclinando-o para baixo, na altura do ombro;

6. Se o torniquete for usado para seleção preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e feche a mão, faça a escolha da veia a ser puncionada, e afrouxe-o. Esperar 2 minutos para usá-lo novamente;

7. Fazer a Antissepsia local;

8. Garrotear o braço do paciente;

9. Retirar o escalpe da embalagem;

10. Realizar a punção com o bisel da agulha voltado para cima, para melhor visualizar a veia, esticar a pele com a outra mão (longe do local onde foi feita a Antissepsia). Colocar um esparadrapo/micropore para prender o “butterfly” no braço do paciente;

11. Desgarrotear o braço do paciente;

12. Realizar coleta do primeiro ponto (jejum) de glicemia;

13.

Conectar a seringa de 10,0 mL no adaptador, injetar cuidadosamente a solução salina até que a extensão do escalpe se apresente limpa (1,0 a 2,0 mL). É importante ter atenção e cuidado para não injetar a solução na veia do paciente;

14. Administrar via oral o Glutol (300 mL) ao paciente, no caso de crianças com até 42 kg de peso, deve-se administrar 7 mL/kg de peso, crianças acima de 42 kg de peso administrar o frasco do Glutol. A administração não deve exceder o tempo de 5 (cinco) minutos;

15. O flebotomista deve marcar o tempo da próxima coleta após o paciente terminar de ingerir o Glutol;

Teste Oral de Tolerância à Glicose: 120 minutos após ingestão completa do Glutol Curva Glicêmica 3 horas: tempos 30, 60, 90, 120 e 180 minutos após ingestão completa do Glutol. Curva Glicêmica 5 horas: tempos 30, 60, 90, 120, 180, 240 e 300 minutos após ingestão completa do Glutol.

16. Na próxima coleta, introduzir uma nova seringa e aspirar de 1,0 a 2,0 mL de sangue, com a finalidade de limpar toda a solução da extensão do escalpe;

17. Realizar uma nova coleta de acordo com o horário

18. Novamente, injetar cuidadosamente, a solução salina para manutenção (caso seja necessário) até que a extensão do escalpe se apresente limpa (1,0 a 2,0 mL), tomar cuidado para não injetar a solução na veia do paciente, proceder assim até o final do teste.

NOTA: É imprescindível que o flebotomista oriente o paciente a importância da sua permanência no local, ou seja, na sala destinada ao procedimento “CURVAS GLICÊMICAS”, pois, a sua deambulação ou algum esforço pode ocasionar vômito, lipotimia (tontura) ou mal estar geral, inutilizando assim o exame.

7.2. Passo a passo da coleta de Provas Funcionais:

1. Conferir o material a ser usado no paciente;

2. Informá-lo sobre o procedimento;

3. Higienizar as mãos (ver item 3.1);

4. Calçar as luvas (ver item 3.2);

5. Posicionar o braço do paciente, inclinando-o para baixo, na altura do ombro;

6. Se o torniquete for usado para seleção preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e feche a mão, faça a escolha da veia a ser puncionada, e afrouxe-o. Esperar 2 minutos para usá-lo novamente;

7. Fazer a Antissepsia (ver item 3.3);

8. Garrotear o braço do paciente (ver item 4.1.3);

9. Retirar o escalpe para coleta múltipla de sangue a vácuo da embalagem e rosqueá-lo no adaptador;

10. Fazer a punção com o bisel da agulha voltado para cima, se necessário, para melhor visualizar a veia, esticar a pele com a outra mão (longe do local onde foi feita a Antissepsia). Colocar um esparadrapo ou similar para prender o “butterfly” no braço do paciente;

11. Em geral, repouso de 30 minutos antes da coleta basal e da administração de medicamento de estímulo ou supressão (início do teste funcional);

12. Inserir o tubo para a 1ª amostra da prova e colher os exames basais;

13. Desgarrotear o braço do paciente;

14. Conectar a seringa de 10,0 mL no adaptador, de forma que o bico da seringa empurre a borracha da agulha, injetar cuidadosamente a solução preparada até que a extensão do

escalpe se apresente limpa (1 a 2,0 mL), tomar cuidado para não injetar a solução na veia do paciente;

15. Desconectar e reservar a seringa;

16. Administrar a medicação ou substância específica à prova do paciente e marcar o tempo;

17. Na próxima coleta, introduzir o tubo siliconizado (ou tubo de descarte, ver item 4.8) e aspirar de 1,0 mL a 2,0 mL de sangue, com a finalidade de limpar a extensão do escalpe;

18. Inserir o tubo para a 2ª amostra da prova;

19. Novamente, injetar cuidadosamente a solução preparada para manutenção da veia (quando for o caso) até que a extensão do escalpe se apresente limpa (1 a 2,0 mL), tomar cuidado para não injetar a solução na veia do paciente, proceder assim até o final da prova;

20. Tanto a seringa quanto o tubo siliconizado (ou de descarte), devem ser identificados e colocados numa cuba ou similar. Estes materiais serão descartados ao final da prova.

8. Testes de Coagulação:

Para esse tipo de coleta, algumas das informações fornecidas são importantes durante a interpretação da análise de consistência dos resultados, tais como: nome da medicação em uso, horário da última tomada da medicação, horário da coleta e nome do flebotomista. Estas recomendações apoiam-se no documento CLSI H21-A5 – Collection,Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays and Molecular Hemostasis Assays; Approved Guideline – 5th ed. Vol.28, Nº5.

8.1. Comentários sobre a coleta:

Coleta com seringa pode ser utilizada, mas deve-se empregar seringa com material cuja superfície não seja ativadora (polipropileno) e de pequeno volume, para não haver formação de microcoágulos;

Cuidados maiores devem ser tomados na transferência do material da seringa, para um tubo de coleta. Deve-se manter um fluxo contínuo durante o processo de transferência, particularmente evitando-se o turbilhonamento de sangue;

Recomenda-se que o processo de homogeneização do sangue ao anticoagulante citrato ocorra num intervalo inferior a 1 minuto, após a coleta;

Segundo a literatura, os resultados de tempo de protrombina (TP) e o cálculo do International Normalized Ratio (INR) obtidos de pacientes normais, pacientes submetidos à terapia de anticoagulação oral com varfarina e pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) normal, não seriam afetados, se realizados no primeiro tubo coletado sem o tubo de descarte. No entanto, uma vez que os outros testes de coagulação podem ser afetados, nessa situação, é aconselhável fazer a coleta de um segundo tubo para as outras provas de coagulação, ou realizar o procedimento de coleta do tubo de descarte (ver item 4.6).

9. Fezes:

9.1. Protoparasitológico:

Para coleta do material, utilizar o PARATEST, um sistema integrado para coleta com conservante e transporte de material fecal. O Sistema Paratest, após a adição da amostra biológica (fezes) mantém as formas parasitárias íntegras e bem preservadas, em temperatura ambiente por, pelo menos, trinta dias (4 semanas).

Recomenda-se que o exame seja feito em até 10 dias após a adição da amostra fecal no líquido diluente/conservante.

9.1.1. Procedimento:

As instruções para utilização do PARATEST estão inclusas no kit, que é fornecido pelo laboratório.

1. Abra o tubo coletor simulando o movimento de rosca e puxando, COM CUIDADO para não derramar o líquido conservante;

Evitar contato com os olhos e nariz. Caso isso ocorra lavar com água corrente.COM CUIDADO para não derramar o líquido conservante; Não beber o líquido, pois o líquido conservante

Não beber o líquido, pois o líquido conservante contém formalina tamponada.os olhos e nariz. Caso isso ocorra lavar com água corrente. Não colete fezes em excesso.

Não colete fezes em excesso. O líquido conservante deve cobrir a amostra. Coloque duas medidas do coletor padronizado.pois o líquido conservante contém formalina tamponada. Não deixar o frasco exposto ao sol. Armazenar entre

Não deixar o frasco exposto ao sol. Armazenar entre 15°e 30°C.a amostra. Coloque duas medidas do coletor padronizado. MANTENHA LONGE DO ALCANCE DE CRIANÇAS. 2. Utilizando

MANTENHA LONGE DO ALCANCE DE CRIANÇAS.deixar o frasco exposto ao sol. Armazenar entre 15°e 30°C. 2. Utilizando o lado cônico da

2. Utilizando o lado cônico da pá coletora que acompanha o tubo coletor, colete duas porções do material fecal na quantidade que preencha a pá e insira no frasco. Não coloque excesso de fezes na pá;

3. Solte as fezes com a ajuda do pino no fundo do frasco, até ficar bem diluída no líquido (em caso de diarreias, coletar três porções com o outro lado da pá);

4. Depois de diluída leve o frasco ao laboratório mantendo-o sempre em pé;

5. Manter os tubos em temperatura ambiente.

sempre em pé; 5. Manter os tubos em temperatura ambiente. NÃO É NECESSÁRIO GUARDAR OS TUBOS

NÃO É NECESSÁRIO GUARDAR OS TUBOS EM GELADEIRA.

6. Identificar o frasco coletor com nome completo e enviar ao laboratório juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida;

Líquido biliar e Lavado gástrico: coletar em tubo seco ou coletor universal.

ATENÇÃO: Fezes com pedaços esbranquiçados com ou sem movimento com aparência de vermes devem ser coletados em recipiente limpo e sem conservante e enviado ao laboratório

juntamente com o pacote de tubos coletores. O mesmo procedimento deve ser realizado caso se encontre essas formas com aparência de vermes espontaneamente em roupas íntimas.

Importante: No caso de ingestão acidental do líquido conservante pelo paciente, deve-se induzir

o vômito imediatamente e ingerir leite. Se, no entanto da ingestão já são decorridas algumas horas, recomenda-se a ingestão de leite e algum alimento leve.

recomenda-se a ingestão de leite e algum alimento leve. 9.2. Cultura para aeróbio e fungos: 9.2.1.
recomenda-se a ingestão de leite e algum alimento leve. 9.2. Cultura para aeróbio e fungos: 9.2.1.

9.2. Cultura para aeróbio e fungos:

9.2.1. Orientações necessárias:

Devem ser coletadas no início ou fase aguda da doença, quando os patógenos estão usualmente presentes em maior número e preferencialmente, antes da antibióticoterapia.

9.2.2. Procedimento:

Coletar as fezes e colocar em um frasco contendo salina glicerinada tamponada ou meio de Cary Blair, fornecido pelo laboratório, uma quantidade equivalente a uma colher de sobremesa. Preferir sempre as porções mucosas e sanguinolentas;

Anotar o horário da coleta;

Se a amostra não for entregue no laboratório em até uma hora após a coleta, conservar em geladeira a 4ºC, no máximo por um período de 12 horas.

NOTA: Identificar o material com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório o mais rápido possível juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida.

9.3. Pesquisa de sangue oculto:

Também conhecida por sangue oculto e sangue nas fezes.

É um exame que representa uma alternativa não invasiva, de baixo custo, fácil operacionalidade e

boa efetividade na investigação de sangramentos causados por doenças gastrointestinais,

portanto, é um exame útil no rastreamento do câncer colorretal ou de seus precursores benignos, os pólipos, mesmo em indivíduos sem qualquer sintoma.

9.3.1.

Preparo do paciente:

Não precisa de dieta específica para coleta das fezes;

Coletar as fezes durante três dias consecutivos ou a critério médico;

Coletar uma pequena porção de fezes frescas, sem uso de substâncias laxativas e sem contaminação da urina;

Coletar em frascos de boca larga com tampa de rosca;

Encaminhar ao laboratório no mesmo dia, ou no máximo, até o dia seguinte, desde que conservado em geladeira;

Não se devem adicionar substâncias conservantes à amostra de fezes.

9.3.2.

Restrições à pesquisa de sangue oculto:

Este exame não deve ser realizado em pacientes com sangramento visível, com suspeita de câncer colorretal, com idade inferior a 40 anos, já rastreado por colonoscopia ou com resultado de pesquisa positiva na expectativa de um novo teste negativo.

pesquisa positiva na expectativa de um novo teste negativo. 9.4. Pesquisa de Clostridium difficile , Cryptosporidium

9.4. Pesquisa de Clostridium difficile, Cryptosporidium sp, Isospora beli e Microsporidium spp.:

9.4.1. Procedimento:

Coletar uma pequena porção de fezes frescas em frascos de boca larga com tampa de rosca;

Encaminhar ao laboratório no mesmo dia, ou no máximo, no dia seguinte, desde que conservado em geladeira;

Não se devem adicionar substâncias conservantes à amostra de fezes.

desde que conservado em geladeira; ∑ Não se devem adicionar substâncias conservantes à amostra de fezes.

10. Material genital:

10.1. Secreção vaginal:

10.1.1. Orientações necessárias:

Não fazer uso de creme e/ou óvulo vaginal;

Não fazer uso de ducha vaginal e/ou lavagem interna nas 48 horas anteriores do exame;

Recomenda-se que a paciente não esteja menstruada;

A paciente deve estar em abstinência sexual por 02 dias, pelo menos;

Não estar fazendo uso de antibióticos ou quimioterápicos.

NOTA: A coleta deste material deve ser feita preferencialmente pela manhã, sem que a paciente tenha feito higiene íntima e que esteja há pelo menos 02 horas sem urinar.

10.1.2. Procedimento:

Lavar as mãos e calçar luvas de procedimentos;

Colocar a paciente em posição ginecológica;

Inserir um espéculo (sem lubrificante) na vagina e retirar o excesso de muco cervical com um “swab” ou gaze estéril.

Exame a fresco:

Colher material do canal vaginal com um swab e colocá-lo em um tubo com 1 mL de solução fisiológica estéril, homogeneizar.

Bacterioscopia:

Colher material do canal vaginal com um swab e fazer um esfregaço de forma homogênea, rolando o swab sobre a lâmina.

Exemplo:

A imagem não pode ser exibida. Talvez o computador não tenha memória suficiente para abrir
A imagem não pode ser exibida. Talvez o computador não tenha memória suficiente para abrir a imagem ou talvez ela esteja corrompida. Reinicie o computador e abra o arquivo novamente. Se ainda assim aparecer o x vermelho, poderá ser necessário
excluir a imagem e inseri-la novamente.

Cultura de aeróbio e fungos:

Inserir um swab alginatado estéril no canal vaginal e rodar por alguns segundos sobre o fundo do saco, retirar e introduzir no meio de transporte Amies com carvão.

NOTA: Identificar o material com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório o mais rápido possível juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida, as lâminas preferencialmente devem ser enviadas dentro de um suporte, na falta deste, elas devem ser afixadas sobre o pedido com fita crepe, por exemplo.

10.2. Secreção endocervical:

10.2.1. Procedimento:

Lavar as mãos e calçar luvas de procedimentos;

Inserir um espéculo (sem lubrificante) na vagina e retirar o excesso de muco cervical com um swab de algodão ou gaze estéril.

Exame a fresco:

Colher o material do canal Endocervical com um swab e colocá-lo em um tubo com 01 mL de solução fisiológica estéril, homogeneizar.

Bacterioscopia:

Colher material do canal Endocervical com um swab e fazer um esfregaço de forma homogênea, rolando o swab sobre a lâmina.

Exemplo:

A imagem não pode ser exibida. Talvez o computador não tenha memória suficiente para abrir
A imagem não pode ser exibida. Talvez o computador não tenha memória suficiente para abrir a imagem ou talvez ela esteja corrompida. Reinicie o computador e abra o arquivo novamente. Se ainda assim aparecer o x vermelho, poderá ser necessário excluir a imagem e inseri-la novamente.

Cultura de aeróbio e fungos:

Inserir um swab no canal Endocervical até a ponta do swab não ser mais visível, rodar por alguns segundos, retirar evitando o contato com a parede vaginal, inserir este swab no meio de transporte Amies com carvão.

NOTA: Identificar o material com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório o mais rápido possível juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida. As lâminas preferencialmente devem ser enviadas dentro de um suporte, na falta deste, elas podem ser afixadas sobre o pedido com fita crepe, por exemplo.

10.3. Secreção uretral:

10.3.1. Orientações necessárias:

O paciente não deve manter relação sexual por 48 horas anteriores a coleta;

Não tomar banho antes da coleta;

Não fazer uso de medicamentos tópicos nas 12 horas que antecedem o exame;

Estar no mínimo 02 horas sem urinar;

Informar medicamentos em uso nos últimos 07 dias.

10.3.2. Procedimento:

MULHERES:

Lavar as mãos e calçar luvas de procedimentos;

Estimular a eliminação da secreção massageando delicadamente a uretra contra a superfície púbica através da vagina.

Exame a fresco:

Colher o material da uretra com swab estéril e colocá-lo em um tubo com 01 mL de solução fisiológica estéril, homogeneizar.

Bacterioscopia:

Colher o material da uretra com um swab estéril e fazer um esfregaço de forma homogênea, rolando o “swab” sobre a lâmina.

Exemplo:

A imagem não pode ser exibida. Talvez o computador não tenha memória suficiente para abrir
A imagem não pode ser exibida. Talvez o computador não tenha memória suficiente para abrir a imagem ou talvez ela esteja corrompida. Reinicie o computador e abra o arquivo novamente. Se ainda assim aparecer o x vermelho, poderá ser necessário excluir a imagem e inseri-la novamente.

Cultura de aeróbio e fungos:

Colher o material com swab estéril e colocá-lo em meio de transporte Amies com carvão.

NOTA: Identificar o material com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório o mais rápido possível juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida. As lâminas preferencialmente devem ser enviadas dentro de um suporte, na falta deste, elas devem ser afixadas sobre o pedido com fita crepe, por exemplo.

HOMENS:

Lavar as mãos e calçar luvas de procedimentos;

Fazer higiene da glande 02 vezes com gaze embebida em salina, iniciando pelo meato e a partir daí abrangendo toda a glande. Em seguida enxugar com gaze seca estéril;

Fazer higiene da fossa navicular utilizando 01 swab comum estéril umedecido com solução fisiológica estéril, desprezar este swab, em seguida enxugar com outro swab estéril seco.

Exame a fresco:

Utilizar o mesmo swab que foi colhida a bacterioscopia e colocá-lo em um tubo com 01 mL de solução fisiológica estéril.

Bacterioscopia:

Fazer a expressão do pênis (desde a base), para que a secreção se exteriorize, com um swab comum estéril realizar a coleta introduzindo-o, se possível de 2 a 3 cm no canal uretral e fazer um esfregaço de forma homogênea, rolando o swab sobre a lâmina.

Exemplo:

A imagem não pode ser exibida. Talvez o computador não tenha memória suficiente para abrir
A imagem não pode ser exibida. Talvez o computador não tenha memória suficiente para abrir a imagem ou talvez ela esteja corrompida. Reinicie o computador e abra o arquivo novamente. Se ainda assim aparecer o x vermelho, poderá ser necessário excluir a imagem e inseri-la novamente.

Cultura de aeróbio e fungos:

Introduzir um swab alginatado estéril se possível a 04 cm no canal uretral e fazer cuidadosamente movimentos rotatórios. Colocar o swab em meio de transporte Amies com carvão.

NOTA: Identificar o material com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório o mais rápido possível juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida. As lâminas preferencialmente devem ser enviadas dentro de um suporte, na falta deste, elas podem ser afixadas sobre o pedido com fita crepe, por exemplo.

10.4.

Esperma:

10.4.1. Orientações necessárias:

O paciente deve estar no mínimo por 48 horas em abstinência sexual.

10.4.2. Procedimento:

Bacterioscopia, cultura de aeróbio, fungos e pesquisa de fungos:

O material é coletado por processo de masturbação; O paciente deve ejacular dentro de um frasco de boca larga e estéril.

NOTA: Identificar o material com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório o mais rápido possível juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida.

10.5. Swab retal:

10.5.1. Procedimento:

Lavar as mãos e calçar luvas de procedimentos;

Usar swab de algodão, certificando-se de que a ponta da haste que suporta o algodão esteja bem revestida;

Umedecer o swab em solução fisiológica estéril (não usar gel lubrificante) e inserir no esfíncter retal, adentrando aproximadamente 1 cm, fazendo movimentos rotatórios;

Ao retirar o swab certifique-se que existe coloração fecal no algodão. O número de swabs depende das investigações solicitadas;

Colocar o swab em meio de transporte (Stuart)

NOTA: Identificar o material com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório o mais rápido possível juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida.

11. Trato urinário:

11.1.

Orientações necessárias:

A coleta deve ser feita pela manhã, preferencialmente, a primeira micção do dia, ou então após retenção de duas a três horas;

Não fazer uso de creme/óvulo vaginal nas 24 horas que antecedem o exame;

No dia do exame o paciente deve tomar banho pela manhã;

Lavar muito bem, com água e sabão a região geniturinária;

Enxaguar com bastante água para tirar o sabão;

Secar com toalha, limpa.

11.2.

Procedimento:

11.2.1. Crianças:

Lavar as mãos e calçar luvas de procedimentos;

Antissepsia rigorosa prévia dos genitais com água e sabão neutro e posterior secagem com gaze estéril.

Bacterioscopia, cultura de aeróbio, fungos e pesquisa de fungos:

Ideal jato médio, bem indicado em crianças que urinam sobcomando;

Em lactentes em que não se consegue colher através do jato médio, pode-se usar o coletor de urina, porém ele deve ser substituído a cada 30 minutos e a cada troca a antissepsia deve ser refeita;

Casos especiais (recém-nascidos, lactentes de baixo peso e resultados repetidamente duvidosos) são indicadas a punção vesical suprapúbica, que deverá ser realizada por um médico.

NOTA: Identificar o material com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório o mais rápido possível juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida.

11.2.2. Adultos (sexo feminino):

Bacterioscopia, cultura de aeróbio, fungos e pesquisa de fungos:

A coleta de amostras de pacientes do sexo feminino deve ser feita supervisionada por uma

enfermeira ou profissional capacitado.

O processamento laboratorial deve ser feito dentro de duas horas ou as amostras deverão

permanecer refrigeradas a 4 °C o menor tempo possív el.

Remover toda a roupa da cintura para baixo e sentar no vaso sanitário;

Separar as pernas tanto quanto for possível;

Afastar os grandes lábios com uma das mãos e continuar assim enquanto fizer a higiene e coleta do material;

Usar uma gaze embebida em sabão neutro, lavar da frente para trás e certificar-se que está limpando por entre as dobras da pele, o melhor possível;

Com outra gaze embebida em água enxaguar da frente para trás;

Continuar afastando os grandes lábios para urinar. O primeiro jato de urina deve ser desprezado no vaso sanitário, colher o jato médio urinário no frasco de boca larga estéril e tampa vermelha, fornecido pelo laboratório. Não encher o frasco;

Fechar bem o coletor e caso haja algum respingo de urina na parte externa lavar e enxugar o frasco coletor.

NOTA: Identificar o material com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório o mais rápido possível juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida.

11.2.3. Adultos (sexo masculino):

Bacterioscopia, cultura de aeróbio, fungos e pesquisa de fungos:

Fazer rigorosa antissepsia do genital com água e sabão neutro, afastando o prepúcio, enxaguar com água e secar com gaze estéril;

Desprezar o 1º jato urinário;

Colher no mínimo 5 mL de urina do jato médio em frasco de boca larga estéril;

O processamento laboratorial deve ser feito dentro de duas horas ou as amostras deverão permanecer refrigeradas a 4 °C até o momento da sem eadura, no máximo por 24 horas.

Cultura para micobactéria e pesquisa de BAAR (Bacilo Álcool Ácido Resistente):

A melhor amostra para este exame é todo o volume da primeira urina da manhã;

Recomenda-se realizar este exame em 03 amostras, colhidas em dias consecutivos ou alternados para aumentar a sensibilidade do teste;

ou alternados para aumentar a sensibilidade do teste; É contra indicada à realização deste exame em

É contra indicada à realização deste exame em urina de 24 horas.

NOTA: Identificar o material com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório o mais rápido possível juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida.

11.2.4.

Coleta de urina de pacientes com sonda vesical de demora:

Bacterioscopia, cultura de aeróbio, fungos e pesquisa de fungos:

Antes de colher a urina, a sonda deve ser mantida fechada por um período de 1 a 2 horas;

Fazer antissepsia no dispositivo da sonda com álcool 70%;

Puncionar o local de coleta e aspirar de 30 a 60 mL de urina, inocular em frasco de boca larga estéril de tampa vermelha, com uso de agulha e seringa estéreis;

Não deve NUNCA ser utilizada a urina contida na bolsa coletora.

12. Trato respiratório inferior:

12.1. Escarro:

12.1.1.

Orientações necessárias:

Escovar os dentes somente com água (não utilizar creme dental) e enxaguar a boca várias vezes, inclusive com gargarejos;