Universidad De La Costa

Licenciatura En Enfermería

Proceso de atención de Enfermería enfocado a un paciente

pediátrico con Hiperbilirrubinemia

Presentan:
Castellanos Martínez Sulami Irais
Emigdio Soriano Denisse
Estrada Mendoza Cinthya
Rodríguez Victoriano Samer

Docente Clínico:
L.E Edwin Pérez López

Febrero, 2018.
Contenido

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 2
OBJETIVOS ................................................................................................................................................ 4
DEFINICIÓN ................................................................................................................................................ 5
EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................................................................... 5
ETIOLOGÍA ................................................................................................................................................. 6
CLASIFICACIÓN ........................................................................................................................................ 6
FISIOPATOLOGÍA ..................................................................................................................................... 7
CUADRO CLÍNICO .................................................................................................................................... 7
FACTORES DE RIESGO .......................................................................................................................... 8
DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................................... 8
TRATAMIENTO .......................................................................................................................................... 9
COMPLICACIONES ................................................................................................................................... 9
INTRODUCCIÓN

El proceso enfermero es una herramienta metodológica, sistemática y organizada para

brindar cuidados a un individuo, familia y comunidad, ya sean sanas o enfermas.
Consta de cinco pasos para su elaboración: valoración, diagnósticos, planeación,
intervención y evaluación.
En el presente trabajo se muestra el proceso de atención de enfermería aplicado a un
paciente pediátrico con hiperbilirrubinemia.
El trabajo cuenta con objetivos, además cuenta con una justificación en la cual se
abordan los principales motivos para llevar a cabo dicho proceso.
Para comprender un poco más acerca de la patología en el primer apartado se realizó
un marco teórico en el cual se incluye: la definición de la patología, signos y síntomas,
complicaciones, tratamiento, diagnóstico y prevención.
En el segundo apartado, se menciona la metodología del proceso enfermero. Así
mismo, se presenta el caso clínico de un paciente pediátrico con hiperbilirruinemia. Se
realizaron planes de cuidados de enfermería para poder contribuir en la recuperación
del paciente.
Así también cabe mencionar que para la ejecución de este plan de cuidados, se pondrá
en prácticas todas las estrategias empleadas para lograr la pronta recuperación y el
bienestar del paciente realizando las intervenciones y las actividades prescritas
durante la fase de planificación, y llevar un control sobre el estado de salud del paciente
en respuesta a las actividades de enfermería. Consta de una evaluación, donde se
realiza una comparación en el estado de salud del paciente y los resultados esperados.
Éste cuenta con una valoración basada en la guía clínica por dominios de Marjorie
Gordon, diagnósticos de enfermería de acuerdo la NANDA, planeación de enfermería
de la clasificación de resultados de enfermería (NOC) y actividades de enfermería de la
clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).

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JUSTIFICACIÓN

La necesidad de elaborar este proceso enfermero fue para dar a conocer los
factores de riesgo que existen en los pacientes pediátricos con hiperbilirrubinemía
neonatal y así fomentar el autocuidado, la promoción de la salud, la prevención de las
enfermedades, mejorar la calidad y modificar estilos de vida. Por esta razón dicho
proceso se estructuró para ser utilizado de acuerdo a la planeación, ejecución,
evaluación de acciones, promoción y prevención de la salud que de acuerdo a las
etiquetas diagnósticas se detectan en pacientes, por lo que es indispensable conocer y
sobre todo aplicar de forma correcta el proceso enfermero, por tal motivo la realización
del mismo es para proporcionar cuidados a los paciente con problemas reales, de
riesgo e incluso aquellas que pudiesen mejorar su condición actual, para ello se
esperan alcanzar respuestas positivas e intervenciones favorables, ya que se pretende
que el paciente tenga un buen estado de salud, de lo contrario buscar mejorarlo.

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OBJETIVOS:

General:

 Realizar un proceso enfermero mediante la valoración y realización de planes de

cuidados a un paciente con diagnóstico médico de hiperbilirrubinemía mediante
la taxonomía NANDA, NIC y NOC durante el período comprendido del 06 de
febrero al 209 de marzo de 2018, en el Hospital General San Pedro Pochutla.

Específicos:

 Utilizar los métodos para recabar datos de paciente, tales como interrogatorio,
entrevista y exploración física. (Inicial y profunda).
 Utilizar una valoración del paciente de acuerdo a patrones funciones,
aparatos/sistemas o por las necesidades básicas.
 Realizar el diagnostico correspondiente a la patología de acuerdo a la NANDA.
 Formular el plan de cuidados correspondiente a la patología, para posteriormente
ejecutarlo y hacer intervenciones con el fin de esperar a obtener resultados
favorables con respecto a la salud del paciente.
 Valorar el grado de bienestar del paciente.

 Evaluar generalmente del proceso enfermero que se aplicó al paciente.

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DEFINICIÓN

La ictericia es un signo clínico que puede corresponder a una gran variedad

de enfermedades en el recién nacido con o sin otros signos acompañantes y
puede ser la manifestación de la hiperbilirrubinemia. La ictericia es la coloración
amarilla de la piel, resultado del incremento en la bilirrubina circulante. La ictericia
se detecta en la inspección del recién nacido cuando la bilirrubina sérica total
excede los 5 mg/dL.

El vocablo hiperbilirrubinemia se reserva para los casos que excedan los

límites esperables de lo normal o que estén asociados con una rapidez de
aparición inusual, una persistencia más allá de los primeros días, o una causa
patológica reconocida.

La mayoría de los neonatos son hiperbilirrubinémicos para los estándares

normales en los adultos, la ictericia fisiológica es un hecho ligado al desarrollo
normal, es benigna y auto limitada, se resuelve hacia el final de la primera semana
y no requiere tratamiento. Virtualmente todos los neonatos manifiestan una fase
de ictericia fisiológica; en este momento, el nivel de bilirrubina sérica se eleva
hasta 8 o 9 mg/dl. Este aumento, que se debe casi de manera exclusiva a un
incremento en la cantidad de bilirrubina no conjugada.

EPIDEMIOLOGÍA

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ETIOLOGÍA

Las causas son varias, y se han relacionado diversos factores que

desencadenan el desarrollo de ictericia neonatal: maternos, como el tipo de
sangre, amamantamiento, uso de ciertos fármacos, diabetes gestacional;
neonatales, como el trauma obstétrico, la mala alimentación, policitemia,
prematurez, género masculino, hermano con historia de hiperbilirrubinemia; y de
ambos tipos de factores como las infecciones del grupo TORCH.

CLASIFICACIÓN

1. Hiperbilirrubinemia severa temprana, generalmente asociada a una

producción incrementada por problemas hemolíticos y presente antes de las 72
horas de vida. Los niveles séricos de bilirrubina se encuentran por encima del
percentil 75 en el nomograma horario y representan un alto riesgo para el recién
nacido.

2. Hiperbilirrubinemia severa tardía, generalmente asociada a una

eliminación disminuida, que puede o no asociarse a incremento de su producción
y presente luego de las 72 horas de vida. Generalmente se debe a problemas de
lactancia o leche materna, estreñimiento, mayor circulación entero hepática, etc. El
cribado de bilirrubina al alta la reconoce y de acuerdo a sus percentiles en el
nomograma horario se instituye el manejo correspondiente.

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FISIOPATOLOGÍA

El recién nacido en general tiene una predisposición a la producción

excesiva de bilirrubina debido a que posee un número mayor de glóbulos rojos
cuyo tiempo de vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya
están envejecidos y en proceso de destrucción; además que el sistema enzimático
del hígado es insuficiente para la captación y conjugación adecuadas. La ingesta
oral está disminuida los primeros días, existe una disminución de la flora y de la
motilidad intestinal con el consecuente incremento de la circulación entero-
hepática. Finalmente, al nacimiento el neonato está expuesto a diferentes traumas
que resultan en hematomas o sangrados que aumentan la formación de bilirrubina
y además ya no existe la dependencia fetal de la placenta.

CUADRO CLÍNICO

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FACTORES DE RIESGO

 Trastornos hemolíticos: insomunización, Defectos hereditarios del

metabolismo de los glóbulos rojos, Trastornos hemolíticos adquiridos
secundarios a infecciones, fármacos y microangiopatías.
 Extravasación de sangre: petequias, hematomas, hemorragia pulmonar,
cerebral, etcétera.
 Aumento de la circulación enterohepática de la bilirrubina, Obstrucción
intestinal, Estenosis del píloro, Íleo meconial.
 Hipotiroidismo.
 Hipopituitarismo.
 Ictericia no hemolítica familiar.
 Síndrome de Lucey-Driscoll.
 Alteraciones mixtas de hiperbilirrubinemia conjugada y no conjugada,
Galactosemia, tirosinosis, Hipermetioninemia, Enfermedad fibroquística.

DIAGNÓSTICO

En el recién nacido ictérico, la cuantificación de bilirrubina sérica total o

bilirrubina trans cutánea en las primeras 24 a 72h predice la presencia de
hiperbilirrubinemia severa. Los resultados se compararan en el nomograma, en
forma secuencial de acuerdo a las horas de vida extrauterina; como una
herramienta de predicción de aquellos recién nacidos que evolucionarán a una
hiperbilirrubinemia severa. El recién nacido con ictericia, la bilirrubinometría trans
cutánea es un método aceptable como procedimiento de rutina y los resultados
deben ser interpretados dentro de los IC95% especificados para cada instrumento.

Los recién nacidos que se recomienda cuantificar bilirrubina conjugada:

ictericia ó hiperbilirrubinemia persistente (más de 2 semanas) y/ó
hepatoesplenomegalia. Una concentración de bilirrubina conjugada > del 20% de
la bilirrubina sérica total deben incluirse en protocolo de estudio.

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 Para los fines de esta guía, niveles entre 20-24mg/dl, se considera
hiperbilirrubinemia severa. Entre 25 y 30mg/dl como hiperbilirrubinemia critica o
extrema.

TRATAMIENTO

Se evidencio que el uso de fototerapia favorece una reducción absoluta del

10 al 17% del riesgo de hiperbilirrubinemia severa en recién nacidos > de 34
semanas con nivel de bilirrubina sérica total mayor o igual de 13 mg/dL. La
efectividad de la fototerapia mejora a mayor superficie corporal expuesta.

En recién nacido de término, sano, sin factores de riesgo, sin respuesta a la

fototerapia intensiva, el recambio sanguíneo ó exanguinotransfusión está indicado
con hiperbilirrubinemia: bilirrubina sérica total entre 375µmoles/l y 425µmoles/l (22
y 25mg/dl).

La fototerapia debe suspenderse cuando se alcancen niveles de bilirrubina

sérica total de 13 a 14 mg/dL. El objetivo de la exanguinotransfusión es remover la
mayor cantidad posible de bilirrubina y anticuerpos circulantes maternos, cuando
ésta es la causa de la hiperbilirrubinemia. Se recomienda usar sangre
reconstituida con menos de 5 días de extracción.

COMPLICACIONES

La encefalopatía bilirrubínica o toxicidad aguda y el kernicterus o toxicidad

crónica se usan actualmente en forma intercambiable y se deben a la deposición
de bilirrubina no conjugada en el cerebro. Cuando la cantidad de bilirrubina libre
no conjugada sobrepasa la capacidad de unión de la albúmina, cruza la barrera
hematoencefálica y cuando ésta, está dañada, complejos de bilirrubina unida a la
albúmina también pasan libremente al cerebro. La concentración exacta de
bilirrubina asociada con la encefalopatía bilirrubínica en el neonato a término
saludable es impredecible.

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METODOLOGÍA DEL PROCESO ENFERMERO

El proceso de atención de enfermería (PAE) es la aplicación del método

científico en la práctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar los
cuidados que demanda el paciente, la familia y la comunidad de una forma
estructurada, homogénea, lógica y sistemática. El PAE consta de cinco etapas:

Valoración:

 Recolección de datos.
 Organización de la información.
 Validación de datos recopilados.
Diagnóstico:

 Juicio clínico sobre las respuestas de la persona, familia o comunidad entre

procesos vitales o problemas de salud reales.
Planeación:

 Estrategias para prevenir los problemas de la salud.

 Minimizar o corregir los problemas de salud.
Ejecución:

 Se pone en práctica los planes de cuidado de enfermería para lograr los

resultados esperados.
Evaluación:

 Es la comparación planificada entre el estado de salud del paciente y los

resultados esperados.

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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Paciente A.J.G masculino de 10 meses de edad, originario de Rio grande,

Oaxaca, lactante menor. Ingresa 20 de febrero al hospital general de San Pedro
Pochutla por presentar piel y ojos amarillentos, deshidratación, dificultad
respiratoria. Por lo anterior, se determina el diagnostico de hiperbilirrubinemia
neonatal.

Los familiares del r/n refieren que cuenta con drenaje, luz eléctrica, agua
potable y teléfono, asimismo, cuenta con casa de cemento con 5 cuartos con
ausencia de hacinamiento, el aseo de vivienda por lo regular se realiza
diariamente, con hábitos higiénicos favorables, aseo personal, cambio de ropa,
etc. Sin existencia de alteraciones físicas o mentales en el usuario que puedan
desencadenar un accidente. Por parte del familiar niega algún tipo de alergia en el
niño.

Presenta un peso de 7 kg, talla de 60 cm, temperatura de 36.7 grados,

glicemia capilar de < 45 mg/dl. Piel amarilla, reseca, flexible, uniforme, sin lesiones
cutáneas. Cabello sedoso, delgado y uniforme sin infección. Uñas pálidas,
delgadas, con un llenado capilar menor de 3 segundos. Mucosas pálidas y
resecas, con textura rasposa e integridad intacta, labios rosados, textura blandos,
resecos con contorno simétrico sin lesiones. Ojos amarillos, Encías rosada no
hidratadas con integridad intacta. Con una alimentación con leche materna a libre
demanda.

Su orina es trasparente, aromática, heces color marrón, semisólidas,

aromática, sin presencia de distención abdominal, refiere muy poca sudoración.

Tiene pulso regular, ritmo cardiaco regular, con dificultad respiratoria, tórax
normal, postura recta, sin falta de energía, sin limitaciones de movimiento,
presenta una fuerte fuerza muscular, llanto irritable, hipo activo. Sin presencia para
conciliar el sueño, se encuentra consiente, con movimiento, sonrisa social, reflejos
primarios normales.

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 Sus familiares refieren que conviven diariamente con el paciente, el rol que
desempeña es de hijo, actualmente es el más consentido por sus familiares por
ser el primer integrante a la familia.

La religión que profesan sus padres es católica, ellos hacen mención que
dios los ha ayudado a seguir adelante y tiene fe en la pronta recuperación de su
hijo.

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Ictericia neonatal

Hipertermia

Patrón respiratorio ineficaz

Transtornos del patrón del sueño

Lactancia materna ineficaz

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

Riesgo de desequilibrio electrolítico

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