CASO CLINICO

HOSPITAL HCL

HOSPITAL BASICO PELILEO 2496

APELLIDOS MASAQUIZA POMBOZA

NOMBRES JOSE ALVARO

EDAD 32 Años

SEXO MASCULINO

C.I. 1804068466

ESTADO CIVIL SOLTERO

RAZA INDIGENA

NACIONALIDAD
ECUATORIANO

RELIGION CATOLICA

LUGAR Y FECHA DE
1986-10-01 SALASACA
NACIMIENTO

LUGAR DE RESIDENCIA SALASACA

INSTRUCCIÒN PRIMARIA

LATERALIDAD DIESTRA

OCUPACIÓN ALBAÑIL

GRUPO SANGUÍNEO
NOTA DE INGRESO

30/01/2018 11:11

Paciente masculino de 32 años, soltero, católico, nace y reside en Salasaca,

primaria completa, ocupación albañil, diestro

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 Antecedentes personales: No refiere

 Antecedentes familiares: No refiere
 Antecedentes quirúrgicos: No refiere
 Alergias: No refiere

HÁBITOS

 Alimentación:3 veces/día
 Defecatorio: 1 vez/día
 Miccional: 3 veces/día
 Alcohol: no
 Tabaco: no
 Sueño: 10 horas

Motivo de consulta: Dolor inguinal izquierdo

Enfermedad actual

Paciente refiere que hace más o menos 2 semanas como fecha real y aparente
presenta dolor a nivel de ingle izquierda por lo que acude a esta casa de salud el
cual es ingresado para resolución quirúrgica.

Examen físico:

Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, afebril, hidratada.

Cabeza: normo cefálica, conjuntivas rosadas

 Ojos: pupilas isocóricas, reactivas a la luz y acomodación.

 Nariz: fosas nasales permeables.
 Boca: mucosas orales húmedas.

Cuello: móvil sin adenopatías.

Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos 2 tonos, no se auscultan soplos,

no arritmias; pulmonar: murmullo vesicular conservado, no se auscultan
estertores, no sibilancias.
 Abdomen: suave, blando depresible, no doloroso a la palpación, RHA
presentes.

Extremidades: simétricas, tono y fuerza conservados, masa palpable en

región femoral izquierda de más o menos 3 cm

IDG: HERNIA FEMORAL IZQUIERDA CIE (K41.9)

INDICACIONES:

1. NPO
2. Control de Signos Vitales
3. Parte Operatorio
4. Lactato Ringer 1000 cc IV mantenimiento
5. Parte A quirófano

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ECOSONOGRAFIA DE PARTES BLANDAS

Miércoles, 17 de enero de 2018

Informe:

Con transductor lineal multifrecuencia se procede a realizar estudio de tejidos

blandos en región inguinal izquierda encontrando.

Se observa hernia inguinal cuyo anillo mide 9 mm y su contenido es grasa epiploica

No se observa otros datos de patología.

IDG: Hernia inguinal Izquierda

HEMATOLOGIA RESULTADO VALOR DE

REFERENCIA
Hemoglobina 16.6 g/dl 12.3 – 15.5
Hematocrito 53 % 38.0 – 48.0
Plaquetas 374.0 149.0 – 409.0
VPM 8.6 9.0 – 13.0
Leucocitos 8000 4.000 -10.000

Segmentados 64 % 55 – 65
Linfocitos 35 % 20.5 – 45.5
Monocitos 1% 3–8
Tiempo de protrombina 14 seg 11 – 16 seg
TTP 33seg

BIOQUIMICA SANGUINEA RESULTADO VALOR DE

REFERENCIA
Glucosa ayunas 88.8 mg/dl 70 – 140.0
Creatinina 1.0 mg/dl 0.50 – 1.20
Urea 40 mg/dl 16.6 – 48.5

BIOQUIMICA SANGUINEA RESULTADO VALOR DE

REFERENCIA
Densidad 1010 1010 - 1020
pH 7 4.5 - 8
Piocitos por campo 1-2
Células Altas escasas
Células epiteliales 7 1/5 Campo
EVOLUCIÓN DIURNA

30/02/2018
IDG HERNIA FEMORAL
S Paciente al momento no refiere ninguna sintomatología

O
TA 120/80
Tº 36.2 ºC Paciente consiente, orientada, afebril, mucosas húmedas.
FC 62Xmin
Boca: mucosas orales húmedas
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos 2 tonos
Pulmones: murmullo vesicular conservado
Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación. RHA: presentes
Extremidades: no edemas. RIG: Doloroso en región femoral izquierda,
presenta de masa de 3 cm.

A Paciente asintomático

p Indicaciones

INDICACIONES:

1. NPO
2. Control de signo vitales
3. Lactato Ringer 1000cc IV mantenimiento
4. Pase a quirófano
NOTA POSTOPERATORIO

01/01/2018 Paciente masculino de 32 años

IDG: HERNIA FEMORAL IZQUIERDA

PROYECTADA: Hernioplastia femoral

Fecha de operación: 01/02/2018
Hora de inicio: 09:30 am
Hora de terminación: 10:30 am

Tiempos quirúrgicos
Diéresis: Incisión parainguinal izquierda

Exposición: Manual e instrumental

Hallazgos quirúrgicos:

1. Lipoma preherniario de +/- 2cm

2. Anillo femoral dilatado

Procedimiento operatorio

1. Asepsia y antisepsia
2. Colocación de campos
3. Incisión parainguinal izquierda
4. Identificación de lipoma preherniario y disección del mismo
5. Identificación de anillo femoral
6. Pinzamiento, corte y ligadura de corte preherniario
7. Colocación de malla y fijación de la misma ( cono de kovkof)
8. Revisión de hemostasia
9. Síntesis

Complicación

 Ninguna

INDICACIONES
  NPO
 Control de signos vitales
 Lactato Ringer 1000cc cada 12 h

EVOLUCION DIURNA

02/01/2018 Paciente masculino de 32 años

IDG HERNIA FEMORAL IZQUIERDA
S Paciente al momento refiere leve dolor en zona quirúrgica

O
TA 130/60
FR 20xmin Paciente consiente, orientado, afebril, hidratado
FC 84xmin
SAT O2 Cabeza: normocefálica, pupilas isocóricas reactivas a la luz, mucosas
96% orales húmedas, ORF no congestiva
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos
Pulmones: murmullo vesicular conservado
Abdomen: blando depresible no doloroso a la palpación
RIG: Herida quirúrgica en buen estado
Extremidades: no edema

A Paciente en buenas condiciones

p Indicaciones
INDICACIONES:

1. Dieta blanda
2. Control de signos vitales
3. Semifouler
4. Alta + indicaciones
5. Cefalexina 500 mg VO c/ 8h x 7 días
6. Diclofenaco 50 mg VO c/8h x 3 días
 HERNIA FEMORAL
Protrusión temporal o permanente de un órgano intraabdominal en un punto débil
de la pared abdominal o pelviana

COMPONENTES DE UNA HERNIA

1. Anillo u orificio herniario

2. Saco herniario: corresponde al peritoneo parietal

3. Contenido herniario: epiplón, intestino grueso y delgado, vejiga, etc. Cuando el

contenido herniario forma parte del saco herniario recibe el nombre de hernia por
deslizamiento

EPIDEMIOLOGIA

 Más frecuente en mujeres que hombres 5/1

 Más frecuente en el lado derecho
 Raro en niños
 2 veces más frecuentes en multíparas que en nulíparas
 Más frecuentemente se complican, debido a que su anillo herniario más
rígido

ETIOLOGÍA

Nunca es congénita

Aumento de presión intra-abdominal

 Obesidad
 tos crónica
 estreñimiento, prostatismo
 Fuerte disminución de peso
 Cicatrices queda después de la cirugía
 Partos prolongados, graves o múltiples;
 Embarazo

Deficiencias de la pared abdominal: traumatismos, edad avanzada, defectos

congénitos.

Alimentación pobre en proteínas

ANATOMÍA

La hernia femoral pasa a través del conducto femoral hacia la cara anterointerna del
muslo. El conducto femoral está situado en el borde interno del paquete femoral,
que contiene la arteria femoral, vena femoral y linfáticos.

El cuello del conducto femoral es muy estrecho y tiende a atrapar intestino dentro
del saco, lo que hace este tipo de hernia irreductible y susceptible de estrangulación.
Las hernias crurales habitualmente son adquiridas y no congénitas y suelen
aparecer en personas de mediana edad y ancianas.

Además son más frecuentes en mujeres ya que éstas tienen pelvis más anchas que
los hombres.

La víscera en lugar de pasar por arriba del ligamento inguinal para producir una
herniación directa pasa por debajo. El ligamento inguinal es una banda que recorre
desde el tubérculo del pubis hasta la espina ilíaca antero superior.

En muchos casos la hernia crural no se percibe visualmente ya que se trata de un

bulto mucho menor que el habitual en el resto de hernias, sino que el paciente siente
dolor en esa zona. La detección de las hernias crurales es más complicada que la
inguinal, sobre todo en personas obesas.

La región inguinocrural es la región que delimita el abdomen del muslo y permite el

paso de estructuras desde una región a otra.

Delimita dos regiones:

o La laguna muscular: por donde discurre el musculo ileopsoas y el

nervio femoral
o La laguna vascular: por donde atraviesas arterias y venas iliacas
externas
o El canal femoral es un espacio en forma de cono de 1,5-2 cm de
longitud y cuyo vértice se sitúa superficialmente en la fosa oval.

La hernia femoral puede estar localizada en dos áreas: junto a la vena o en el

hueco formado por la arteria y la vena.
Los límites del espacio femoral son:

 Anterior: ligamento inguinal

 Medial: ligamento lacunar o de Gimbernat
 Lateral: fibras aponeuróticas entre la pared anterior y posterior de la vaina
femoral
 Posterior: ligamento pectíneo o de Cooper
CLASIFICACIÓN

Anomalías del orificio de salida

 Hernia crural prevascular o de Hesselbach. La hernia penetra por fuera

de los vasos femorales por la parte externa del anillo.
 Hernia retrovascular de Serafini, el saco desciende por detrás de los vasos
femorales y por dentro de la vaina de la vena femoral.
 Hernias a través del ligamento de Gimbernat, Sale por un orificio labrado
sobre el ligamento de Gimbernat o ligamento lacunar

Anomalías del trayecto

 Hernia pectínea o de Cloquet. Se produce por una anomalía de la inserción

del músculo pectíneo; entra primero por el conducto crural, pero cambia su
trayecto; perfora la aponeurosis pectínea y se aloja entre esta y el músculo
pectíneo simulando una hernia obturatriz.
 Hernia bisacular o mulitlocular o de Astley Cooper, en la que el saco
principal acompaña al conducto crural, pero sus lóbulos o divertículos van
hacia el foramen obturador, fascia cribiformis y preperitoneo.

En función del grado de penetrancia del saco en el canal femoral (Berliner):

 Estadio 1 o precursor: aquellas que son hernias internas y asintomáticas

(situadas dentro del canal femoral). No detectables por exploración física.
 Estadio 2 o hernia externa, que protruyen fuera del canal y son detectables
clínicamente.
Si aceptamos dicha clasificación, el diagnóstico de una hernia de tipo 1 solo
se puede realizar abriendo la pared posterior y exponiendo el ligamento de
Cooper y el anillo femoral

DIAGNOSTICO

CUADRO CLÍNICO

 Dolor inguinal : este puede ser agudo que indica lesión nerviosa o
neurógeno irradiado a escroto, testículo o cara interna del muslo
 Sensación de presión o pesantez en la ingle
 Tumoración globosa o bulto Muchas veces es asintomático y el hallazgo
es incidental

EXAMEN FÍSICO

 Inspección: Se mira un abultamiento en la parte alta del mulo

  Palpación: masa localizada debajo del ligamento inguinal. Debe explorarse
el dolor, su dureza, si es reductible o no en la palpación, si se exterioriza con
la tos y si hay o no presencia o ausencia de complicaciones.
 Se busca el pulso femoral debajo del ligamento inguinal y se realiza una
palpación medial solicitando al paciente que tosa

EXAMENES COMPLEMETARIOS

TC

 Mejor prueba de imagen

 Es la técnica radiológica que mejor describe su anatomía, permitiendo
además ver su contenido y si existe alguna complicación.
 Saco herniario posterior al plano horizontal del tubérculo del pubis

ECOGRAFÍA

 Se identifica el saco herniario que se extiende medial a la vena femoral

TRATAMIENTO

QUIRURGICO

VIAS DE ACCESO

En la práctica, la reparación más utilizada es la de Lichtenstein con un parche en la

región inguinal y con un tapón en el canal femoral.

1. Inguinal no debe recomendarse nunca

2. Femoral es el más utilizado por ser el más sencillo y el que ofrece los mejores
resultados globales a la mayoría de los cirujanos;

3. Preperitoneal debe ser conocido y aprendido por todos los cirujanos, porque
ofrece una vía de abordaje muy útil en algunas situaciones concretas. Bien indicada,
puede mejorar la morbilidad y tasa de recidivas de la vía femoral.

VIA FEMORAL

Vía de acceso

Para acceder tanto por vía crural, como por vía inguinal, se realiza una incisión
inguinal baja, paralela al pliegue inguinal y un poco por encima del mismo. La
incisión mide entre 5 y 6 cm. Una vez que se ha expuesto la aponeurosis del oblicuo
mayor, se incide la fascia cribiforme a lo largo de la arcada crural, desde los vasos
femorales hasta la altura de la espina del pubis.

Esto permite identificar el saco herniario exteriorizado por debajo de la fascia

cribiforme, en el borde inferior de la arcada crural, por dentro de la vena femoral.
Ésta se sitúa fuera del saco, dentro de la vaina vascular y no es visible. La vena
safena interna, que se encuentra

Tratamiento del saco

Se abre y se verifica su contenido, que se reintegra al abdomen o se reseca si

comprende epiplón que dificulta su reintegración. Se liga el saco mediante un punto
de transfixión y se reseca, reduciéndose el muñón dentro del orificio herniario.

TIEMPO DE REPARACIÓN

HERNIORRAFIAS

Suponen la reconstrucción del anillo femoral mediante una sutura entre su borde
superior o techo (ligamento inguinal) y el borde inferior o suelo, en su borde externo
(fascia pectínea) o en su borde interno (ligamento de Cooper).

Operación de bassini.- (sutura del ligamento inguinal a la fascia pectinea)

Operación de bassini-kirshner.- sutura del ligamento inguinal al ligamento de

cooper.

Hernioplastias

Técnica de Irving L. Lichtenstein «Plug» cilíndrico.- La técnica de hernioplastia

sin tensión se basa en la colocación de un tapón de malla como reparación
suficiente del defecto herniario.

 Malla. El tamaño adecuado para la malla suele ser de 2 x 2 cm, o superior

en función del tamaño del defecto. Se configura al enrollarse la malla
recortada de forma cilíndrica para dar lugar a un tapón sólido y firme (debe
de ser suficiente para obliterar adecuadamente el canal femoral y los anillos
de entrada y salida).
 Fijación.
El borde inferior del tapón se fija a la fascia pectínea.
El borde medial se fija al ligamento lacunar.
El borde superior se fija al ligamento inguinal.
Este tapón se fija con puntos de sutura a la arcada crural, a la fascia del
músculo pectíneo y al ligamento de Gimbernat
Técnica de ermanno e. Trabucco.- Similar en su ejecución a la técnica de
Lichtenstein, pero el tapón se realiza en forma de flecha o dardo, obliterando de
forma tridimensional el canal femoral.

Reconstrucción por tapón tipo 1 (T1).

 Malla: El T1 se confecciona con un cuadrado de malla en función del tamaño
del defecto. Se da un punto a cada uno de los ejes del cuadrado y se suturan.
Si el defecto es grande, se anuda el tapón en dardo a una base redondeada
de 4 cm formando el tipo 2 (T2).
 Fijación: Varias suturas se sitúan en los márgenes del defecto y sobre la
malla antes de colocar el tapón para facilitar su correcta situación.
Finalmente, los puntos se anudan tras deslizar el tapón a su lugar.

Técnica de robert bendavid.- Representa un bloqueo completo del orificio femoral

(no del canal) mediante la inserción de una malla preperitoneal colocada en forma
de paraguas por la vía anterior.

Reconstrucción en paraguas.
 Malla. La malla se recorta en forma de disco con un diámetro de 8 cm. Se
crea un pie o vástago que se anuda en el centro del disco por un punto. El
disco se cierra sobre el pie en forma de paraguas plegado y, ayudado por
unas pinzas de Kelly, se introduce a través del defecto femoral.
 Fijación.
Posterior: el disco se fija con tres puntos al ligamento de Cooper.
Medial: se fija con un punto al ligamento lacunar.
Anterior: el disco se sutura al ligamento inguinal.

Lateralmente, el disco debe cubrir la vena femoral en unos 2-4 cm. Después de la
fijación del disco, el vástago o pie, que facilita el manejo de la sombrilla, se recorta
y desecha.

De las tres técnicas descritas, la mayor sencillez, seguridad, eficacia y universalidad

(facilidad para aprenderla y enseñarla) de las dos primeras (hernioplastias con tapón
para obliterar el canal completo), ha hecho que en la actualidad sean estas
modalidades las primeras opciones elegidas por la mayoría de los cirujanos.

ACCESO INGUINAL

Para algunos autores esta via de acceso no es considerada como técnica de

primera elección para el tratamiento de la hernia femoral.

Vía de acceso
La incisión es paralela al pliegue inguinal, realizándose un poco más abajo del lugar
del punto de incisión habitual de herniorrafia inguinal. Después de dividir el plano
subcutáneo, se incide la fascia cribiforme a lo largo de la arcada crural desde la
vena femoral hasta el pubis. Se expone así el saco herniario que se extiende bajo
la fascia cribiforme, hacia la vena femoral. Luego, a nivel inguinal, se incide la
aponeurosis del oblicuo mayor como se procede en el caso de una hernia inguinal.
Se explora la totalidad del conducto inguinal en busca de una hernia inguinal
asociada, más frecuente en el hombre que en la mujer. Se incide la fascia
transversalis desde el anillo inguinal profundo hasta el pubis y se accede al espacio
subperitoneal. De esta manera se expone la parte abdominal del saco que penetra
en el anillo crural para exteriorizarse en el muslo.

Figura. Vía inguinal. 1. Aponeurosis del oblicuo mayor; 2. oblicuo menor; 3. hoja
inferior externa de la fascia transversalis abierta; 4. vena ilíaca; 5. Saco peritoneal
incidido por encima del cuello herniario; 6. grasa subperitoneal (Tomada de
Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)

Tratamiento del saco

A veces, el saco puede reducirse desde el orificio crural hacia el abdomen por medio
de una tracción ejercida sobre su lado subperitoneal. Si esto no es posible, se puede
abrir el saco a nivel subperitoneal y vaciar su contenido para facilitar la
reducción. De este modo, es posible abordar el saco por debajo de la arcada crural,
abrirlo, reducir o resecar su contenido, resecar el propio saco y reducir así más
fácilmente el muñón a través del orificio crural.

Tiempo de reparación Herniorrafias

Procedimiento de McVay

La sutura que hace descender el tendón conjunto hasta el ligamento de Cooper

(procedimiento de Lotheissen), tomando también eventualmente la arcada crural,
se realiza bajo fuerte tensión y es poco recomendable.
Procedimiento de Moschcowitz

Este procedimiento consiste en aproximar la arcada

crural al ligamento de Cooper, como en el
procedimiento de Bassini.

Figura. Procedimiento de Moschcowitz. 1. Arcada

crural; 2. fascia transversalis abierta; 3. grasa
subperitoneal; 4. ligamento de Cooper.

Plastias protésicas

La prótesis «paraguas» es un disco de malla de polipropileno

de 8 cm de diámetro que consta de una varilla axial para
facilitar las manipulaciones. Está destinada al tratamiento de
las hernias con orificio amplio. Se introduce el disco en el
espacio subperitoneal y se extiende en la cara profunda del
plano musculoaponeurótico.

Técnicas cerradas o acceso laparoscópico

LAPAROSCOPICO

 El cirujano realiza de 3 a 5 cortes pequeños en la ingle y la parte inferior de su

abdomen.
 Se inserta un dispositivo médico llamado laparoscopio a través de una de las
incisiones. Este dispositivo es una sonda delgada e iluminada con una cámara en el
extremo. Le permite al cirujano ver dentro de su abdomen.
 Otros instrumentos se introducen a través de las otras incisiones. El cirujano utiliza
estos instrumentos para reparar la hernia.
 Se hará la misma reparación que en la cirugía abierta.
 Al terminar la reparación, el laparoscopio y los otros instrumentos se retiran. Las
incisiones se suturan para cerrarlas.

Fase 1: Colocación de los trocares.

Los tres trocares se sitúan en la línea media.

Fase 2: Disección.

Paso 1: Identificación de estructuras. Se identifica el pubis, el ligamento de Cooper,

los vasos epigástricos inferiores, el anillo inguinal interno y el cordón espermático y
se valora el tipo de hernia existente.

Paso 2: Disección medial, lateral e inferior.

Fase 3: Tratamiento de la hernia.

 Paso 1: Reducción.
 Paso 2: Exploración del cordón.

Fase 4: Reconstrucción con prótesis.

 Paso 1: Preparación y extensión de la malla.

 Paso 2: Fijación. Se aplican 2-3 helicosuturas: al ligamento de Cooper, al
pubis o ligamento de Cooper contralateral, al músculo recto (borde medial)
y al arco muscular del transverso.

Fase 5: Cierre. Se aproxima la piel con una sutura.

17. Conclusión  La hernia femoral mantiene una gran importancia dentro de la cirugía por los
siguientes aspectos: 1. Su diagnóstico preoperatorio puede ser difícil. 2. Es una causa frecuente de
abdomen agudo por obstrucción intestinal, sobre todo en mujeres, obesos y ancianos. 3. Es una causa
de morbimortalidad evitable. 4. Mantiene una gran controversia respecto a su tratamiento, y no existe
todavía un acuerdo en cuanto al mejor acceso quirúrgico y opción técnica. 5. Las recurrencias son
bastante altas, entre un 3.1-30%, en series con un seguimiento de apenas el 75% de los pacientes y a los
5 años

HERNIA FEMORAL

Hernia Femoral

Estas hernias también ocurren cuando la parte del intestino o del tejido graso resalta
en la arista de encuentro, aunque éstas sean mucho menos comunes que las
hernias inguinales y explican el solamente 3% de todas las hernias. El tejido graso
o la pieza del intestino activa a través de la pared del canal femoral que contiene la
arteria femoral, los nervios y las pequeñas venas. El canal femoral se encuentra
apenas bajo el ligamento inguinal en la arista de encuentro. Aunque las hernias
femorales puedan convertirse en hombres o mujeres, son mas comunes entre las
mujeres debido a la estructura más ancha del hueso de la pelvis en hembras.
Los diversos tipos de hernia femoral son descritos más abajo:

 Una hernia femoral reducible describe una hernia femoral que se pueda
echar atrás en la cavidad abdominal. Esto puede ocurrir espontáneamente o
con la manipulación. Sin Embargo, la mayoría de los casos ocurren
espontáneamente y la hernia es a menudo sin dolor.
 Una hernia femoral irreducible es una que se adhiere en el canal femoral y
causa dolor.
 Una hernia femoral obstruida se refiere cuando una pieza del intestino se
enreda hacia arriba con la obstrucción de la hernia y de la causa en el
intestino. La obstrucción puede aumentar de tamaño y llegar a ser muy
dolorosa. Puede también causar vomitar.
 Una hernia femoral estrangulada ocurre cuando la hernia ciega la fuente de
sangre a la pieza del intestino. La Estrangulación del intestino puede llevar a
la muerte y a la gangrena del tejido y es una condición peligrosa para la vida
que requiere la intervención quirúrgica inmediata.