DECLARAÇÃO

Eu, (nome do titular da conta de consumo), portador do

R.G________________________ e CPF___________________, residente e
domiciliado na Rua/Av______________________, declaro para os devidos
fins que (nome do sinistrado ou beneficiário), portador do
R.G_______________ e CPF ________________________reside no
endereço supracitado.

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Data e local

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Assinatura do titular da conta com firma reconhecida em cartório

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1ª Testemunha com firma reconhecida em cartório

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2ª Testemunha com firma reconhecida em cartório

Obs:
1) As assinaturas devem ser reconhecidas em cartório.2) Esta declaração deverá
acompanhar uma conta de consumo (luz, gás, água ou telefone fixo)