Capítulo 15

Procedimientos para la revisión de cuentas

La función de la revisión de cuentas se plantea en dos escenarios: el concurrente y

el complementario planteados de la siguiente forma:
• Auditoría de campo.
• Auditoría pre-radicación
• Auditoría post-radicación.

El proceso de revisoría de cuentas se lleva a cabo a través del desarrollo de una

serie de actividades básicas, que permiten cumplir con los objetivos trazados y
el desarrollo de las estrategias propuestas. Se ha diseñado un proceso especíico
para la Revisión de Cuentas. Dicho proceso se lleva a cabo a través de una serie de
actividades básicas que a continuación se enumeran.

1. Metodología
La presente sección describe los lineamientos necesarios para adelantar el
proceso de revisión de cuentas generadas de la prestación de servicios de salud
de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud contratadas por la Entidad
Responsable del Pago.
Dentro del proceso de revisión de cuentas se contemplan, para la auditoría de
cuentas pre-radicadas, las siguientes fases consecutivas:
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284

• Entrega de pre-factura o factura al equipo de auditoría de la Entidad

Responsable del Pago.
• Revisión del documento por el equipo de auditoría de la ERP (en algunos
casos cuentan con grupo asistencial y administrativo; en otros sólo con
asistencial).
• Formulación de objeciones.
• Recepción de las objeciones por el equipo de cuentas médicas de la IPS.
• Realización del análisis y respuesta a las objeciones formuladas. Se elaboran
los ajustes o notas contables pertinentes (recomendamos que este equipo
de trabajo de la IPS sea homólogo en número y formación profesional al
instalado por la ERP).
• Revisión y análisis de las respuestas por el equipo auditor de la ERP.
• Conciliación en caso de ser necesario.
• Visado de la factura por el equipo auditor de la ERP para dar inicio al
proceso de radicación.
• Generación, análisis y presentación de Informes de gestión a las directivas
de la IPS.
Consideramos que este modelo tiene las siguientes ventajas y desventajas:
• Retrasos en el proceso de Radicación para la IPS.
• Facturas radicadas “listas” para pago.
• En algunos casos realizan segundas validaciones a las facturas radicadas en
la ERP por un equipo de trabajo diferente al asignado en la IPS.
• La IPS debe designar área física, soporte tecnológico (Sotware/Hardware),
consumo de servicios públicos, suministros administrativos, etc. para el
equipo de auditoría de la ERP.
• La IPS debe contar con un equipo de trabajo (auditores asistenciales y
administrativos), para este proceso, por cada una de las ERP que lo realicen.
• La ERP debe contar con un equipo de trabajo descentralizado (auditores
asistenciales y administrativos) asignado en cada una de las IPS con las que
lo realicen.
• Mayor conocimiento del convenio de parte de los equipos de auditoría de
las partes.
• Mecanismos de retroalimentación.
La Auditoría de cuentas radicadas en la Entidad Responsable del Pago, contempla
las siguientes fases:
• Recepción y radicación de la cuenta.
• Revisión de la cuenta en auditoría administrativa.
• Revisión de la cuenta en auditoría médica.
 CAPÍTULO 15: PROCEDIMIENTOS PARA LA REVISIÓN DE CUENTAS 285

• Formulación de objeciones y certiicación de pago de los valores no

objetados.
• Notiicación de las objeciones a los prestadores.
• Recepción y radicación de contestación de objeciones.
• Revisión en auditoría médico-administrativa de la contestación.
• Conciliación de objeciones en casos requeridos.
• Formulación de glosas.
• Notiicación de glosas y certiicación para pagos.
• Aplicación de notas contables derivadas de las glosas.
• Presentación de los informes de gestión producto de la revisoría de cuentas
y auditoría clínica.

2. Requisitos previos al proceso de auditoría

El requisito inicial para el trabajo es generar un proceso de entrenamiento al
personal seleccionado para realizar las labores propias del objeto del contrato.
Esta capacitación reunirá a los diferentes grupos de trabajo para la auditoría a
realizar.
El segundo requisito, previo al inicio de la revisoría, es conocer, de parte de la
Entidad Responsable del Pago, la documentación sobre soportes legales, contables
y contractuales generadas de la contratación con las IPS.
Dentro de los requisitos legales se debe conocer, por parte del equipo de trabajo,
la normatividad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en particular
la que rige entorno de la Entidad Responsable del Pago, sobre el manejo inanciero
y contable de las cuentas médicas radicadas.
Además de lo anterior, es necesario conocer:
• Los contratos suscritos entre la Entidad Responsable del Pago y la Red de
Prestadores de Servicios en Salud, con los cuales se pueda evidenciar el
objeto del contrato, tipo de contratación, vigencia, tarifas, manual tarifario
pactado, forma y tiempos de pago.
• Las formalidades de contratación dentro de las cuales se especiican
la constitución de pólizas (responsabilidad civil extracontractual), de
cumplimiento y calidad del servicio.
• Conocer los canales de comunicación autorizados al interior de la Entidad
Responsable del Pago para presentar y tramitar los informes de estados de
cuentas por cada Institución Prestadora de Servicios de Salud.
 FACTURACIÓN & AUDITORÍA DE CUENTAS EN SALUD
286

3. Proceso de recepción y radicación de las cuentas

Dentro del proceso de recepción y radicación de cuentas médicas por la Entidad
Prestadora de Servicios de Salud, bajo cualquiera de las dos modalidades descritas,
se debe oicializar la entrega de las cuentas a la irma de auditoría, la cual se hará
por medio de un acta. Adicionalmente, se requiere:
1. Oicio, físico o digital, de entrega de la cuenta donde se especiique el total
de la cuantía de los servicios debidamente facturados, número de folios y
demás componentes del total de la cuenta.
2. Consolidado de facturas que relacione el total de las facturas que conforman
los servicios cobrados.
3. Factura individual o documento equivalente a factura que registra la
descripción, cantidad y valor de los servicios brindados al paciente, con sus
respectivos valores monetarios y soportes.

3.1. Presentación de la cuenta

Una vez se ha preparado la cuenta de cobro o factura de venta, se precisa su

presentación a la entidad responsable del pago. Para ello es necesario tener
en cuenta que esta se realice dentro de los términos pactados o establecidos y,
que de este hecho, quede constancia para alimentar los procedimientos para su
seguimiento y control.240

240 Ley 1122 de 2007, Artículo 13. Flujo y protección de los recursos.
Literal d) Las Entidades Promotoras de Salud EPS de ambos regímenes, pagarán los servicios a
los Prestadores de Servicios de salud habilitados, mes anticipado en un 100% si los contratos
son por capitación. Si fuesen por otra modalidad, como pago por evento, global prospectivo o
grupo diagnóstico se hará como mínimo un pago anticipado del 50% del valor de la factura,
dentro de los cinco días posteriores a su presentación. En caso de no presentarse objeción o
glosa alguna, el saldo se pagará dentro de los treinta días (30) siguientes a la presentación de la
factura, siempre y cuando haya recibido los recursos del ente territorial en el caso del régimen
subsidiado. De lo contrario, pagará dentro de los quince (15) días posteriores a la recepción
del pago. El Ministerio de la Protección Social reglamentará lo referente a la contratación por
capitación, a la forma y los tiempos de presentación, recepción, remisión y revisión de facturas,
glosas y respuesta a glosas y pagos e intereses de mora, asegurando que aquellas facturas que
presenten glosas queden canceladas dentro de los 60 días posteriores a la presentación de la
factura;
Parágrafo 5°. Cuando los Entes Territoriales o las Entidades Promotoras de Salud, EPS o ARS no
paguen dentro de los plazos establecidos en la presente Ley a las Instituciones Prestadoras de
Servicios, estarán obligadas a reconocer intereses de mora a la tasa legal vigente que rige para
las obligaciones inancieras.
Decreto 3260 de ctubre 7 de 2004. Decreto 4747 de diciembre 7 de 2007. Resolución 3047 de
2008 (Agosto 14).
 CAPÍTULO 15: PROCEDIMIENTOS PARA LA REVISIÓN DE CUENTAS 287

3.2. Radicación de las cuentas

La radicación de las cuentas de cobro ya fue revisado el en capítulo 11 del presente

texto.

4. Auditoría de las cuentas

4.1. Objetivos

Realizar la revisión contable de la totalidad (100%) de las cuentas presentadas por

las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud a la Entidad Responsable del
Pago.
Veriicar que la totalidad de las facturas cumplan con los requerimientos exigidos
por la Ley y por la Entidad Responsable del Pago.

4.2. Metodología

Es importante, antes de comenzar la descripción, que además de las labores

manuales dentro de esta actividad, también se contara con un sotware diseñado
exclusivamente para el aseguramiento de la calidad dentro de la revisión.
Dentro de las labores manuales es importante tener en claro que esta se realizará
sobre dos aspectos:
a. Los soportes de las facturas exigidos como requisito de presentación de
cuentas.
b. La veriicación del cumplimiento de normas legales de facturación.
Dentro del primer aspecto, es necesario tener en cuenta los documentos
considerados como de estricta presentación como soporte de la cuenta:
1. Factura o documento equivalente.
2. Detalle de cargos.
3. Autorización.
4. Resumen de atención o epicrisis.
5. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico.
6. Descripción quirúrgica.
7. Registro de anestesia.
8. Comprobante de recibido del usuario.
9. Hoja de traslado.
10. Orden o fórmula médica.
11. Lista de precios.
12. Recibo de pago compartido.
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13. Informe Patronal de Accidente de Trabajo -IPAT-.

14. Factura por el cobro al SOAT o FOSYGA.
15. Historia clínica.
16. Hoja de atención de urgencias.
17. Odontograma.
18. Hoja de administración de medicamentos.241
El segundo punto dentro del proceso de auditoría es la veriicación de los
contenidos de la factura con respecto a los requisitos mínimos de Facturación
establecidos en el Estatuto Tributario Nacional Artículo 617 y 621 y Ley 1231 de
Julio 17 de 2008, tales como:
• Factura original.
• Numeración consecutiva de la factura.
• Razón social.
• Número de identiicación tributaria (NIT).
• Fecha de expedición.
• Fecha de Vencimiento.
• Fecha de recibo de la factura y nombre o identiicación o irma de quien la
recibe.
• Datos del paciente (nombre, número de identiicación, edad, dirección y
teléfono).
• Numero de historia clínica.
• Nombre y NIT de la IPS.
Ítems relacionando la actividad facturada, entre estos ítems encontramos:
• Numeración de cada ítem.
• Codiicación de los ítems.
• Descripción del servicio.
• Cantidad.
• Valor unitario.
• Valor total.
• Firma del paciente.
• Huella digital del paciente.
• Firma del responsable del hospital.
No tendrá el carácter de título valor la factura que no cumpla con la totalidad de
los requisitos legales señalados en el presente Artículo.

241 Resolución 3047 de 2008 (Agosto 14). Artículo 12. Anexo Técnico 5.
 CAPÍTULO 15: PROCEDIMIENTOS PARA LA REVISIÓN DE CUENTAS 289

Una vez se ha realizado el cumplimiento de los anteriores requisitos se procede a

la auditoría administrativa de la cuenta. Para realizar este proceso, se deben seguir
los siguientes pasos:
1. Entregar las facturas al equipo de auditores de cuentas, de este proceso
se responsabiliza al coordinador de cuentas médicas, este hace entrega
formal de cada cuenta especíica al auditor, quien revisará la totalidad de
las facturas, en un tiempo determinado.
2. Las entregas de cuentas para efectos de revisión tienen dos criterios de
priorización y ordenamiento:
− La fecha de radicación: Se revisa primero las cuentas que hayan sido
radicadas en primer orden, “orden de llegada”.
− Por tipo de prestador: se hace con el objeto de evitar que no se fragmente
una misma cuenta en varios auditores.
3. Veriicar la comprobación de derechos de los usuarios, proceso realizado en
forma documental y en forma automática a través de un sotware cruzando
las bases de datos de ailiados.
4. El siguiente paso, es capturar la información acerca de los datos de
identiicación del prestador.
5. Se capturan y veriican los códigos diagnósticos, codiicados con CIE 10°
Revisión.
6. El paso a seguir es capturar y veriicar los ítems relacionados en las
facturas el cual debe venir bajo la denominación y estructura CUPS y los
medicamentos NO POS con los CUM.242
7. Se veriican tarifas de procedimientos, medicamentos e insumos:
− El manual de tarifas establecido en la contratación.
− La codiicación de medicamentos y tarifas establecidas.
− Manual propio de tarifas de la Entidad Promotora de Salud (en caso de
que exista).
− Manual propio de tarifas y facturación de la Institución Prestadora de
Salud.
8. Se realiza la veriicación de la correcta liquidación acorde con los Artículos
y parágrafos del manual tarifario pactado y se formula objeción según los
hallazgos.

242 Resolución 4331 de 2012 (Diciembre 19). Artículo 4.

 FACTURACIÓN & AUDITORÍA DE CUENTAS EN SALUD
290

5. Comparación entre factura y contenidos de historia clínica

Además de la revisión de cuentas, se hace necesario que los profesionales de las
áreas de la salud conceptúen sobre temas especíicos del proceso de atención vs.
facturación como son: pertinencia, integralidad, oportunidad, calidad, suiciencia
y racionalidad técnico-cientíica brindada.

5.1. Objetivo

Constatar que los servicios facturados por la Instituciones Prestadoras de Salud

auditadas dentro del proceso de cobro sean realmente los que recibió el usuario
de la Entidad Responsable del Pago dentro del proceso de atención y, que además,
estén soportados en los registros asistenciales (historia clínica).

5.2. Metodología

Confronta los procedimientos facturados con los registros realizados por el

médico tratante y el resto de personal asistencial involucrado en la atención, en su
epicrisis y los soportes pertinentes (contemplados en la normatividad legal vigente).
Esta fase implica una comparación entre los soportes de la historia clínica que, en
últimas, justiican el pago de las actividades inherentes al proceso de atención y la
atención misma. Es una actividad inherente exclusivamente al auditor médico, la
cual se basa en dos parámetros: la racionalidad técnico-c y la pertinencia.

6. Comentarios a las cuentas y análisis de las respuestas del

prestador
Tal y como se mencionó en el aparte de Revisión de Cuentas, la automatización
del proceso hace que los reportes de objeción de facturas puedan ser realizadas
con la periodicidad requerida en la normatividad:
• Número de la factura objetada.
• Valor de la factura.
• Identiicación del ítem objetado.
• Motivo de la objeción y codiicación.
• Valor de la objeción.
Adicionalmente se generarán reportes condensados por cada una de las
Instituciones Prestadoras de Salud a las cuales se le practicó revisión de cuentas,
en un período dado de tiempo.
Posteriormente se veriicarán los tiempos estipulados por el Decreto 4747 de
diciembre 7 de 2007 para el manejo de las objeciones y glosas.
 CAPÍTULO 15: PROCEDIMIENTOS PARA LA REVISIÓN DE CUENTAS 291

7. Presentación de gestión de la revisoría de cuentas y de audi-

toría clínica
Complementario a los dos puntos anteriores, se genera, además de los listados
de facturas con objeciones, los listados y certiicaciones de pago por parte de la
Entidad Responsable del Pago y todos los reportes complementarios del proceso
de auditoría clínica.
Los informes de auditoría clínica se generarán acorde a la información procesada
en la auditoría para poder, de esta forma, subdividir la gestión en periodos,
entidades, tipos de auditoría, etc., según sean los requerimientos del proceso.

8. Auditoría concurrente
La Auditoría Concurrente o en caliente o de campo está basada en la auditoría
de registros clínicos, visita, acompañamiento, entrevistas al grupo asistencial,
paciente y familiares, entre otros, durante el proceso de atención intrahospitalaria.
Consiste en la emisión de un dictamen de auditoría médica basado en los anteriores
mecanismos con el in de emitir un concepto de la calidad de la atención brindada
al usuario. En la actualidad, este modelo de auditoría se complementa con la
auditoría de cuentas médicas pre-radicadas.
Las actividades a desarrollar en esta auditoría deben ser concertadas entre
la Entidad Responsable del Pago y la Institución Prestadora de Servicios de
Salud para establecer los mecanismos de revisión y auditoría en función de las
condiciones pactadas en los acuerdos de voluntades (contratos) y la evaluación
del medio donde se realiza la atención. Para este tipo de auditoría se debe destinar
un recurso asistencial capacitado y caliicado. En varios casos se recurrirá a la
evaluación de pares respetando así el actuar de los profesionales especializados y
de las diferentes áreas asistenciales.
Independiente de los parámetros establecidos entre las partes, se propone realizar
Auditoría Médica Concurrente a los siguientes casos:
• Estancia en Unidad de Cuidado Intensivo e Intermedio.
• Estancia mayor de tres días sin importar el tipo de estancia.
• Paciente quemado.
• Paciente politraumatizado.
• Paciente amputado.
• Paciente sometido a reemplazos articulares.
• Paciente de neurocirugía.
• Paciente con cáncer.
• Paciente con SIDA.
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• Paciente infectado.
• Paciente multi-intervenido o re-intervenido quirúrgicamente.
• Paciente con procedimientos de alto costo inanciero.
• Paciente con medicamentos o insumos de alto costo inanciero unitario.
• Paciente sometido a tratamiento o procedimiento de nuevas tecnologías
médicas.