CAUSALIDAD ESTUDIOS CLINICOS (2)

Patricia Mogrovejo MD., MSc., PhD

Abril 2018
 Causalidad (1)
Causa: cualquier cosa que produzca un efecto o
resultado
Libros texto medicina:
• Etiología
• Patogenia
• Mecanismos
• Factores de riesgo

Bibliografía
Robert Fletcher, Suzzanne Fletcher (2008) Epidemiología Clínica Edición 4 Ed.
Lippincott William & Wilkins. Capítulo 11, páginas 210-214
 Causalidad (2)
• Causa dirige el enfoque a tres cometidos clínicos:
prevención, diagnóstico y tratamiento
• Conocimiento de la relación entre causa y efecto
puede conducir a estrategias preventivas eficaces
Medición de Hipertensión arterial (HTA)
• HTA causa morbilidad y mortalidad
• Tratamiento de HTA previene el Infarto de
Miocardio, Insuficiencia Cardiaca Congestiva y
Accidentes Cerebro vasculares
 Causalidad (3)
Proceso diagnóstico:
• Enfermedad infecciosa suele ser el agente
causal
• Depende a veces de la información sobre la
causa cuando la presencia de los factores de
riesgo se utiliza para identificar grupos de
pacientes en los que la prevalencia de una
enfermedad es elevada
 Causalidad Unica y múltiples causas (1)
Causalidad única:
Un microorganismo concreto sea la causa de
una enfermedad fue base para que en 1977 se
descubriera que legionelosis se debe a una
bacteria gram negativa
1980 VHI causa SIDA
2003 Coronavirus causa Severe Acute
Respiratory Sindrome (SRA)
Causalidad Unica y múltiples causas (2)
Tabaquismo causa:
• Cáncer de pulmón
• Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas
• Ulceras gastroduodenales
• Carcinoma vesical
• Arteriopatía Coronaria

También es posible padecer de Arteriopatía coronaria sin

presentar ninguno de estos factores de riesgo conocidos
Causalidad Unica y múltiples causas (3)
Red de causalidad: las enfermedades las provocan varias causas
Ejemplo: Arteriopatía Coronaria
Enfermedades infecciosas: presencia de microorganismos es
causa necesaria para que se produzca la enfermedad, pero no es
causa suficiente
SIDA no puede aparecer sin la exposición al VHI
Exposición al VHI por una punción accidental con una aguja en
raras ocasiones da lugar a SIDA (3/1.000 o 4/1.000) porque el
virus no es tan infeccioso como el de la Hepatitis B
 Proximidad causa y efecto (1)
Científicos biomédicos estudian la etiología suelen buscar el
mecanismo patogénico subyacente o la via final habitual de la
enfermedad
• Cambios genéticos de las células reproductoras relacionados
con cierto tipo de cáncer
• Enfermedad Cardiovascular(ECV): las estatinas inhiben la
HMG CoA reductasa, disminuyen los niveles séricos de las LDL
y mejoran la evolución de la ECV
 Proximidad causa y efecto (2)
La Enfermedad también la determinan otras causas más remotas,
menos específicas o factores de riesgo como son la conducta de los
pacientes o características del entorno.
• ECV y cáncer en EEUU se deben a factores medioambientales y
conductuales: tabaquismo, alimentación y sedentarismo
• Propagación de SIDA se debe básicamente a una conducta sexual
sin precauciones
• Muertes por violencia y accidentes: circunstancias sociales, alcohol,
acceso a armas, conducción, falta de uso de cinturón de sguridad
• Considerar la causa en medicina exclusivamente como procesos
celulares y subcelulares es restringir las posibilidades a realizar
intervenciones clínicas útiles
 Interacciones múltiples causas
Interacción: cuando más de una causa actúa conjuntamente el
riesgo resultante pude ser superior o inferior al previsto,
simplemente combinando los efectos de las causas por separado
Sinergia: si el efecto combinado es mayor que la suma de los
efectos de las causas por separado
Antagonismo cuando es menor
Interacción biológica se utiliza para diferenciar de la interacción
estadística
La explicación de la causa es más difícil cuando participan
muchos factores que cuando participa uno solo
 Interacciones múltiples causas
La explicación de la causa es más difícil cuando participan
muchos factores que cuando participa uno solo
Cuando están presentes múltiples factores causales e
interactúan, es posible que el hecho de cambiar solo una causa o
algunas de ellas afecte de forma considerable la salud paciente
Paciente deja de fumar y se le trata la HTA, se puede disminuir
de forma considerable el riesgo de que los hombres padezcan de
ECV inclusive si existen otros factores causales
 Modificación del efecto
La interacción se suele expresar como modificación del efecto si
la validez de la relación entre dos variables es diferente según el
nivel de una tercera variable, denominada MODIFICADOR DEL
EFECTO
 Busqueda de la causa
Relación causa efecto a través de las pruebas empíricas hasta
que se establece la causa a todos los efectos
La proposición de una relación de causa-efecto se debe
examinar de todas las formas posibles
Se deben realizar varias pruebas a favor o en contra de la causa
Asociación y causa
Causa y efecto: si se ha de considerar que mantienen una
relación causal
No todas las asociaciones son causales
 Asociación y causa (1)
Relación causa efecto a través de las pruebas empíricas hasta que se
establece la causa a todos los efectos
La proposición de una relación de causa-efecto se debe examinar de
todas las formas posibles
Se deben realizar varias pruebas a favor o en contra de la causa
Asociación y causa
Causa y efecto: si se ha de considerar que mantienen una relación
causal
No todas las asociaciones son causales
• Si una asociación aparente entre una supuesta causa y un efecto es
real
• O si simplemente se trata de un artefacto del estudio debido a
sesgos o a la variación aleatoria
 Asociación y causa (2)
Sesgos de selección y de medida y el azar pueden ocasionar
asociaciones aparentes que en realidad no existen
Si estos problemas se pueden considerar como poco probables,
existe realmente una relación
Relación causal se produce de forma indirecta?? A través de otro
factor (de confusión) o de forma indirecta
Si no se identifica el factor de confusión es probable se trate de
una relación causal
 Diseños de investigación (1)
Al considerar una posible relación causal, la validez del diseño de
investigación que se utiliza para establecer la relación constituye
una prueba importante
Relación causa-efecto: ensayos aleatorizados y controlados bien
dirigidos, cantidad adecuada de pacientes, ciegos (pacientes,
terapeutas, investigadores), seguimiento, métodos
minuciosamente estadarisados de medida y análisis
Ensayos aleatorizados y controlados protegen de las diferencias
de los grupos que se comparan tanto para factores que se sabe
son importantes como para los factores de confusión
desconocidos
 Diseños de investigación (2)
Ensayos aleatorizados y controlados con el fin de proporcionar
prueas sobare las relaciones causales para el tratamiento y
prevención
Los ensayos aleatorizados y controlados rara vez son factibles
cuando se estudian los factores de riesgo (causas) de
enfermedad porque no es ético aleatorizar inervenciones que se
consideren peligrosas. En su lugar se deben utilizar estudios
observacionales
Cuanto más de desvía uno de los ensayos aleatorizados menos
protege el diseño de la investigación contra sesgos y menos
evidentes son pruebas para determinar la relación entre CAUSA
Y EFECTO
 Diseños de investigación (3)
Mas se desvía de Ensayos aleatorizados y controlados con el fin de
proporcionar pruebas sobare las relaciones causales para el tratamiento y
prevención
Los ensayos aleatorizados y controlados rara vez son factibles cuando se
estudian los factores de riesgo (causas) de enfermedad porque no es
ético aleatorizar intervenciones que se consideren peligrosas. En su lugar
se deben utilizar estudios observacionales
Cuanto más de desvía uno de los ensayos aleatorizados menos protege el
diseño de la investigación contra sesgos y menos evidentes son pruebas
para determinar la relación entre CAUSA Y EFECTO
Estudios de cohorte
Estudios de Casos y controles susceptibles a sesgos de selección puede
sesgos de confusión y de medida
Estudios transversales no proporcionan evidencias directas de las
secuencias de los episodios
Menos convincentes son las series de casos clínicos porque no tienen
población concreta ni un grupo de comparación
 Estudios ecológicos
Estudios de riesgo general a los estudios en los que la exposición a
un factor de riesgo se caracteriza por el promedio de exposición del
grupo al que pertenecen los participantes
Estudios ecológicos: personas se clasifican según el grado general
de exposición de su entorno, que puede corresponder o no a la
exposición de participantes específicos
 Estudios ecológicos
Qué factores se asocian a mortalidad por problemas cardíacos en
países desarrollados?
Datos sobre los indices de mortalidad por cardiopatía isquémica de
18 países desarrollados para estudiar las intervención de diversas
variables como son economía, alimentación y servicios
Se encontró fuerte asociación negativa ente la cardiopatía isquémica,
la muerte y el consumo de vino
Los resultados de este estudio señalan la relación inversa entre
consumo moderado de alcohol y riesgo de infarto,
Consumo moderado de bebidas alcohólicas previene la mortalidad
pero el consumo excesivo la aumenta
 Estudios ecológicos
Falacia ecológica
Personas afectadas de un grupo pueden no hayan estado expuestas
al factor de riesgo al que se expone el grupo en general
Además la exposición puede no ser la unica característica que
diferencie a las personas del grupo expuesto de las de no expuesto
es decir puede haber Factores de confusión:
Estudios ecológicos
 Estudios ecológicos
• La recomendación práctica sería que en
varones hipertensos que consumen alcohol de
forma moderada, no es necesario indicar
abstinencia de bebidas alcohólicas, salvo
contraindicación
• Estos planteamientos no pueden significar una
promoción del consumo moderado de alcohol
en personas no consumidoras.
 Estudios ecológicos
• Salud Pública es necesario mantener la
presión contra el consumo de una sustancia
adictiva como es el alcohol.
• Pero sí parece adecuado no obligar a
abstenerse a aquellas personas que hacen un
consumo moderado.
 Estudios ecológicos
• Salud Pública es necesario mantener la
presión contra el consumo de una sustancia
adictiva como es el alcohol.
• Pero sí parece adecuado no obligar a
abstenerse a aquellas personas que hacen un
consumo moderado.
 Estudios ecológicos
• Salud Pública es necesario mantener la
presión contra el consumo de una sustancia
adictiva como es el alcohol.
• Pero sí parece adecuado no obligar a
abstenerse a aquellas personas que hacen un
consumo moderado.
 Estudios de series temporales
• Evidencia obtenida por estudios de riesgo
general indican que un factor es realmente
responsable de un efecto que se puede
consolidar si las observaciones se realizan mas
de dos veces en el tiempo (antes y después)
• Estudios de serie temporales: efecto se mide
en varios períodos de tiempo antes y después
de que se haya presentado la supuesta causa
 Estudios de series temporales
• Si los cambios de supuesta causa van seguido
de cambios del supuesto efecto, es menos
probable que la asociación sea falsa
• Ventaja de análisis de series temporales:
pueden distinguir cambios que se producen
con el tiempo (tendencia a largo plazo) de los
efecto de intervención
 Estudios de mútiples de series
temporales
• Causa bajo sospecha se presenta en varios grupos
diferentes en distintas ocasiones
• Cuando un efecto aparece con regularidad tras
introducción de una supuesta causa en diversas
ocasiones y en diferentes lugares
• Existen pruebas más sólidas para la causa que si este
fenómeno se lo ha observado una sola vez, puesto que
es incluso más improbable que el mismo factor (o
factores) extraños se produjeran en el mismo
momento con respecto a la intervención en muchos
lugares y momentos diferentes
 Criterios de Bradford Hill(1)
1. Fuerza de la asociación – Cuanto más fuerte la asociación menor
la posibilidad de que esté simplemente reflejando la influencia de
algún otro factor etiológico. Este criterio incluye la consideración de
la precisión estadística (influencia mínima del azar) y el rigor
metodológico de los estudios existentes con respecto al sesgo (de
selección, de información y confusión.)

2. Consistencia – replicación de los hallazgos por distintos

investigadores, en diferentes momentos, en diferentes lugares, con
diferentes métodos y la capacidad de explicar en forma convincente
los distintos resultados.
3. Solidez: Riesgo relativo alto
4. Dosis respuesta: las grandes exposiciones a la causa se relacionan
con elevadas tasas de enfermedad
 Criterios de Bradford Hill(2)
Solidez de asociación:
Una asociación sólida entre una supuesta causa y
Un efecto expresada en un gran riesgo relativo absoluto
o relativo es mejor prueba de una relación causal que
una asociación débil
Incidencia de diez veces superior que el carcinoma
pulmonar en varones fumadores en comparación con no
fumadores es una prueba más decisiva de que el
tabaquismo provoca cáncer que el tabaquismo está
relacioado con carcinoma renal cuyo riesgo relativo es
mucho menor
 Criterios de Bradford Hill(3)
3. Especificidad de la asociación – Existe una relación inherente entre la
especificidad y la fuerza en el sentido que cuanto más precisamente estén
definidas la enfermedad y la exposición, más fuerte debería ser la relación
observada. Pero el hecho de que un agente contribuye a múltiples
enfermedades no es evidencia en contra de su participación en ninguna
enfermedad en particular.
Una causa comporta un efecto

4. Temporalidad – causa precede al efecto esperado.

5. Gradiente biológico – cambio incremental en las tasas de enfermedad

junto a los cambios correspondientes en la exposición. La verificación de una
relación dosis respuesta consistente con el modelo conceptual hipotético.
 Criterios de Bradford Hill(4)
6. Plausibilidad – estamos mucho más dispuestos a aceptar una relación que es
consistente con nuestros conocimientos generales y creencias. Obviamente esta
tendencia tiene escollos, pero a menudo nos sirve nuestro sentido común.

7. Coherencia – ¿qué tan bien coinciden todas las observaciones con el modelo
hipotético para formar una imagen coherente?

8. Experimento – la demostración de que bajo condiciones controladas los cambios

en la exposición producen cambios en el daño es de gran valor, algunos dirían que
indispensable, para inferir causalidad.

9. Analogía – estamos más dispuestos a aceptar argumentos que se asemejen a

otros que ya aceptamos
La relación causa – efecto ya está establecida para una exposición similar a la
enfermedad
 Criterios de Bradford Hill(5)
Relación temporal entre causa y efecto:
Causas deben preceder a los efectos
No se cuestiona entre cancer de pulmón y
tabaquismo
Este efecto puede pasar por alto cuando se
interpretan resultados de estudios transversales y
de casos y controles en los que tanto las supuesta
causa y controles en los que tanto la supuesta causa
como el efecto se miden en el mismo momento
 Criterios de Bradford Hill(6)
Relación temporal entre causa y efecto:
Causas deben preceder a los efectos
No se cuestiona entre cancer de pulmón y
tabaquismo
Este efecto puede pasar por alto cuando se
interpretan resultados de estudios transversales y
de casos y controles en los que tanto las supuesta
causa y controles en los que tanto la supuesta causa
como el efecto se miden en el mismo momento