COPYS GENERACIÓN 2015

[Endodoncia][Generalidades PQM][Dra. Trejos] Valentina Acevedo

Generalidades Preparación Químico-

Mecánica.
Objetivos de la clase:

 Definir preparación químico-mecánica (PQM).

 Identificar los objetivos biológicos, químicos y mecánicos de la PQM.
 Determinar los límites de la PQM, tanto en amplitud como en longitud.
 Determinar qué es longitud de trabajo (LT).

Dentro de las etapas de la terapia endodóntica, ya hemos visto el diagnóstico y cavidad

de acceso, ahora ahondaremos en qué es la PQM

La preparación químico-mecánica es el conjunto de maniobras destinadas a preparar

morfométricamente y desinfectar el sistema de canales radiculares (SCR) para su
posterior obturación, pues el propósito final de nuestra PQM y del tratamiento endodóntico
en sí es propiciar las condiciones para la preparación de los tejidos ápico-periapicales
invariablemente agredidos.

¿Qué queremos lograr?

En una biopulpectomía, podemos encontrar pulpa sana o inflamada, sin embargo, ésta se
encuentra en un estado de asepsia, es decir, libre de infección, donde el objetivo es
mantener el SCR en esta condición. Por el contrario, en una necropulpectomía
encontraremos canales contaminados, el objetivo será combatir esa infección por medio
de la eliminación de patógenos (antisepsia), esto se logrará a través de desbridación y
remoción.
El concepto desbridar se refiere a eliminar mediante instrumentación mecánica y con el
uso de irrigantes y medicaciones intra-canal todo aquel agente irritante que se encuentre
en el SCR y que pueda afectar los tejidos periapicales.
La remoción es el arrastre de tejidos orgánicos, que pueden ser restos de pulpa vital,
sana o inflamada, restos de pulpa necrótica, exudados inflamatorios, bacterias y sus
subproductos, además, se podrá remover tejidos inorgánicos, que comprenden dentina
sana o contaminada, en la medida que se realice la PQM donde van a existir detritus, y
barro dentinario o cuerpos extraños, como materiales de obturación antiguos, alimentos,
etc.
Esto se realiza debido a que el objetivo final de la PQM es la reparación para que se
pueda mantener en boca y perpetuar funcionalmente el diente tratado.

Objetivos de la PQM

La PQR tiene objetivos mecánicos, que comprenden la conformación y limpieza del SCR
por medio de la instrumentación mecánica, y objetivos químicos, que se logran con el uso
de irrigantes y medicaciones intra-canal. La suma de ambos, permitirá conseguir objetivos
biológicos de la PQM. Estos objetivos fueron definidos por Schilder en el año 1974.
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Objetivos biológicos

1. No sobrepasar los límites del canal radicular, esto quiere decir que nuestra
área de trabajo se mantiene dentro del SCR y no se debe invadir la zona apical o a
estructuras anatómicas vecinas como el seno maxilar, fosas nasales, el conducto
alveolar inferior, etc.
2. No proyectar material necrótico o detritus más allá del foramen apical. Al
momento de instrumentar siempre se generarán detritus de dentina, que no deben
traspasar a la zona periapical, debido a que pueden generar una reacción de
cuerpo extraño y al ser elementos contaminados, van a producir agudizaciones,
irritaciones e infecciones.
3. Deberá eliminarse cuidadosamente todo resto de tejido del SCR. Esto nunca
ocurrirá al 100%, se apunta a que se elimine tal cantidad de restos o de carga
bacteriana, para que se estimule la respuesta inmune y el tejido pueda reparar.
4. Crear un espacio suficiente para contener medicamentos, exudado periapical
y posterior obturación. Dentro de la preparación mecánica se debe generar un
espacio mayor al canal principal que se tenía en un principio, manteniendo su
anatomía. Esta amplitud del canal favorecerá el mejor ingreso del irrigante, de la
medicación intra-canal y la obturación.

Objetivos mecánicos

1. Preparación progresivamente cónica, esto se refiere a la conformación de un

infundíbulo continuo, más estrecho en la zona apical y más amplio hacia la zona
coronal. ¿Para qué? (pregunta de prueba):

a. Para mejorar la capacidad de los instrumentos de

adaptarse a las paredes, de poder trabajar en contacto con
ellas.
b. Mejorar la remoción de los restos pulpares.
c. Mejorar la penetración de los irrigantes y de la medicación
intra-canal.
d. Mejorar la obturación del SCR.

2. Los diámetros transversales deben ser cada vez más estrechos hacia apical,
está vinculado al primer objetivo, esto favorecerá la distribución de fuerzas de una
manera homogénea en el momento en que se realiza la obturación, y así permitir que
ésta quede compactada mejor.

3. Mantener la forma original del canal, preservando las curvaturas naturales de

éste, cuando se trata un diente que presenta curvaturas, el canal principal no estará
centrado en la raíz, sino que se encontrará desplazado en algún grado hacia la
curvatura, esto va a determinar la formación de zonas de peligro, donde se debe
instrumentar con mayor cuidado y zonas de seguridad, que permiten mayor
capacidad de desgaste y ejercer mayor fuerza contra las paredes.

4. El foramen apical no debe ser transportado, en la medida que realizamos la

PQM debemos respetar la posición original del foramen, sin desplazarlo o
ensancharlo, es por esto que es de suma importancia la elección del instrumental a
utilizar.
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En ese sentido, se debe tener cuidado al realizar la

cavidad de acceso y con la instrumentación con
diferentes limas, además, se debe irrigar
constantemente, de lo contrario, se generará un
taponamiento con detritus dentinarios en la zona
apical.
Lo anterior, determinará que la longitud de trabajo se
acorte, o que los instrumentos se desvíen,
transportando o deformando el foramen, esto se
conoce como ZIP que tiene forma de pata de elefante.
Cuando la deformación provoca la perforación en la
zona apical y comuniquemos hacia el exterior, se
habla de RIP.

5. Mantener el foramen apical intacto, esto se logra

determinando previamente la longitud de trabajo, el
uso repetido de los instrumentos a esta longitud, va a
permitir la conformación de un tope apical, que
mantendrá la obturación dentro del SCR.

Para lograr una limpieza desinfección del SCR se debe

realizar una preparación mecánica, que va a permitir la
conformación de los canales, tanto en amplitud, es decir el
diámetro que se quiere lograr, como en longitud.

The self-adjusting file (SAF) system: An evidence-based update

Zvi Metzger

Este es un estudio que muestra una comparación entre dos sistemas de limas, en donde
las áreas rojas son las áreas donde trabajó la lima y logra remover dentina contaminada, y
las áreas verdes corresponden a zonas donde la lima no alcanza a llegar. Pueden
observar que independiente del sistema de limas utilizado siempre quedarán restos que
no se pueden abarcar con la preparación mecánica, es por esto que es de vital
importancia que siempre vaya acompañada de irrigación, que logrará, a modo general, la
disolución de restos orgánicos, remoción de detritus adheridos, mantención de restos en
suspensión para evitar el taponamiento apical, arrastre, acción antimicrobiana y
lubricación de los instrumentos, es así como el irrigante a elección es el hipoclorito de
sodio al 5,25% y constantemente, mientras se realice la preparación mecánica, hay que
irrigar.
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Como se mencionó anteriormente, la conformación mecánica debe realizarse tanto en

amplitud como en longitud. En amplitud, vamos a modificar el diámetro de nuestros
canales para lograr la conicidad progresiva, y así lograr la limpieza, desinfección y
obturación del SCR.
En cuanto al límite en longitud, este será la longitud de trabajo (LT), que se define como la
distancia existente entre un punto de referencia coronal hasta el punto donde terminará la
preparación y obturación del canal radicular, que idealmente, corresponde al límite
cemento-dentinario.

Siempre hay que recordar que el diente a tratar tendrá un vértice anatómico, uno
radiográfico y el foramen apical principal, que no siempre coinciden, por lo tanto, en las
radiografías no siempre podremos visualizar curvaturas del canal o emergencias del
foramen apical por diferencias proyeccionales.
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Se establece que:

 El foramen apical se encuentra en promedio a 0,2-2 mm del vértice anatómico.

 La constricción apical se encuentra entre 0,5 a 1 mm del vértice anatómico.
 El área donde se busca encontrar la longitud de trabajo (LT) es el área CDC,
debido a que en el tratamiento se pretende acortar el área de trabajo al canal
dentinario. Clínicamente queda establecido que el área CDC se encuentra entre 1
a 2 mm del ápice radiográfico, este dato ayudará a determinar nuestra LT, el que
se conseguirá a través de la Conductometría.

Antes de determinar la LT se deben cumplir ciertos requisitos:

 Lograr una cavidad de acceso correcta: con forma y ubicación adecuada al diente
a tratar, que además cumpla con los tres objetivos de la cavidad de acceso.
 Regularización de planos y bordes: si es necesario se debe reconstruir.
 Topes y referencias estables, esto se relaciona con el diámetro de los topes de
goma que se utilicen, un diámetro muy pequeño no permitirá mantener una
medición constante a la longitud que se quiere establecer.
 Radiografía previa sin distorsiones: no debe presentar elongaciones o escorzo,
pues uno de los primeros pasos es determinar la longitud aparente del diente
(LAD) donde se deberá marcar a ⅔ de ésta la jeringa monojet y las limas para
realizar cateterismo.

La longitud aparente del diente (LAD) es medida en la radiografía previa desde un límite
más incisal/oclusal a un límite más apical, luego de esto se debe restar 2 mm de margen
de seguridad (ubicación del área CDC), donde se obtendrá la longitud real del instrumento
(LRI).

Si nosotros queremos realizar un tratamiento

endodóntico apoyado sólo en radiografías, mediante la
conductometría radiográfica se podrá obtener la LT, en
este proceso se introduce una lima hasta la LRI con un
tope de goma que se posiciona en la referencia
incisal/oclusal y tomamos una radiografía, que permitirá
calcular la distancia entre la posición más apical de la
lima y el ápice radiográfico, a lo que se llamará X, luego
de esto se podrá obtener la longitud real del diente
(LRD), que corresponde a la LRI + X.

Una vez encontrada la LRD, se le resta a este valor 1 mm, lo que corresponde a la
longitud de trabajo, que es el límite máximo al que trabajaremos y que se debe mantener
durante toda la terapia endodóntica.

Ejemplo.

Longitud aparente de 22 mm.

LRI= 22 - 2 mm= 20 mm.
Luego de la conductometría se determina X= 2 mm.
LRD= LRI + X= 22 mm.
LT= LRD - 1= 21 mm.
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Podemos encontrarnos con diferentes situaciones clínicas:

a. La punta del instrumento es más corta que el

vértice radiográfico, se obtendrá una X mayor, si ésta es
igual o mayor a 3 mm, se debe repetir la radiografía,
porque probablemente sufrió alguna distorsión.
b. La punta del instrumento coincide con el vértice
radiográfico, la X es igual a 0, por lo que la LRD va a tener
el mismo valor de la LRI y esto menos 1 mm va a
determinar la longitud de trabajo.
c. La punta del instrumento sobrepasa el vértice
radiográfico, se obtendrá una X de valor negativo.

En los dientes birradiculados, el cálculo de estos valores se dificulta, es por esto, que se
debe tomar la radiografía con técnicas de desplazamiento horizontal y poder desproyectar
las raíces. Recordar que al realizar esto, siempre la raíz palatina o lingual acompañará al
movimiento.

La conductometría también puede ser realizada de manera electrónica, a través del

Localizador electrónico de ápice. Hay diferentes tipos, en que se encuentra en CODUC es
de Dentsply de cuarta generación, su particularidad es que mide tanto la resistencia,
como la capacitancia. La resistencia es la propiedad que impide el paso de la corriente
eléctrica de los elementos, los que pueden estar clasificados en conductores,
semiconductores o no conductores (aislantes), tendremos elementos conductores y no
conductores para cerrar un circuito eléctrico.

La capacitancia es la relación con propiedades de

elementos para evitar las variaciones de tensión
eléctrica en los circuitos. Por medio de la resistencia y
la capacitancia que analicen los localizadores, se
obtendrán valores que irán a una base de datos, que
entregarán lecturas numéricas, de mayor estabilidad
que los entregados por elementos de generaciones
anteriores, es de decir, se logrará la localización del
área CDC con mayor confianza.

Los localizadores electrónicos tienen una certeza de un 90% en sus mediciones pero se
recomienda que siempre sea complementado con la radiografía.
Como resumen, con el localizador se va a tener un circuito que se cierra, una vez que
esto ocurre, se van a obtener lecturas. Existen elementos que son aislantes o no
conductores como la dentina, el hueso y el cemento y elementos conductores
(comunicaciones), como el foramen apical o perforaciones, además del periodonto y las
limas.

El localizador cuenta con un asa que se posiciona en la mejilla del paciente, luego se
prende este instrumento, se conecta un elemento a una lima fina, que se introduce en el
canal lentamente con un tope de goma a la longitud aparente del diente menos 2 mm de
margen de seguridad (siempre se debe tener radiografía previa). En la pantalla del
localizador se apreciará la profundidad a la cual se está ingresando la lima, la lectura no
está expresada en milímetros, sino que indica la cercanía al foramen apical. Se busca que
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la lima llegue hasta 0.0, pero se continúa avanzando levemente hacia apical para obtener
una medición fuera del conducto y luego se debe retroceder para corroborar el 0.0.

El 0.0 corresponde a la longitud real del instrumento, pero como en este caso no se
realizan los cálculos previos, esta medida coincide con la longitud real del diente. Se retira
la lima del canal, se mide en la regla para determinar la LRD, a este valor se resta 1 mm y
así obtenemos la LT. Luego, se introduce una lima al canal a LT y se toma una radiografía
de conductometría, para verificar que esta medición sea correcta.

Recordar que el protocolo radiográfico en un tratamiento endodóntico incluye:

o Radiografía inicial.
o Radiografía de conductometría (siempre es necesaria, incluso cuando se
haya usado el localizador electrónico).
o Radiografía durante conometría.
o En etapa de obturación.
o Radiografía de control de obturación final.

Conclusiones

a. Cada etapa de la endodoncia es fundamental para el éxito de la siguiente.

b. Debemos recordar la importancia de respetar los objetivos biológicos, químicos y
mecánicos de la PQM para promover la reparación y el éxito de la terapia
endodóntica.
c. Recordar la importancia de determinar y mantener la longitud de trabajo durante
todo el tratamiento.