DISARTRIA

Las disartrias representan un grupo relacionado con desordenes motores del

habla garantizados por imprecisión del control muscular del mecanismo del
habla como resultado de daño en el sistema central o periférico. La apraxia
es un déficit en la planeación y secuencia de movimientos, la disartria
representan deterioro de habilidad en la ejecución motora del movimiento.
Usuarios con cualquier de estos desordenes demuestran un rendimiento
incorrecto y / o esforzado en las tareas que requieren un movimiento rápido
y repetitivo de los articuladores, como las diadococinesias.
La falta de control neurológico de la disartria, puede afectar el control motor
del habla en la respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia. En
diferencia con la apraxia, las disartrias involucran parálisis, debilidad,
problemas en el tono o incoordinación en la musculatura del habla. Lo
músculos pueden estar alterados con respecto al rango, dirección, fuerza,
resistencia, velocidad y tiempo. La disartria se puede manifestar como la
lentitud o exceso en cualquier de estos parámetros. Es una consecuencia de
un daño en el cortex, cerebelo, tronco cerebral o sistema central periférico.
Un particular significado son los nervios craneales, que consisten en 12 pares
de paquetes de neuronas que emergen del tronco cerebral.
La mayor causas de las disartrias incluyen acv, tumores cerebrales, traumas
cerebrales, tóxicos y enfermedades neuromusculares, la mayoría
degenerativas (Parkinson, esclerosis múltiple, miastenias gravis). El grado de
alteración de la disartria puede ser desde leve a muy profunda.
Alteración en los articuladores ( labios, lenguaje, mandíbula, velo) tienen un
impacto negativo en la inteligibilidad del habla con interrupciones en la
respiración o en el sistema laríngeo. En la disartria,el principal contribuyente
a reducir la inteligibilidad son distorsiones u omisiones de consonante y
vocales, fonemas prolongados y articulación errada.
Clasificación de las disatrias

La clasificación más frecuente es la de la clínica mayo. Este trabajo da como

resultado la identificación de 7 tipos de disartrias basado en diferentes
patrones de alteraciones neurológicas y asociadas a características del habla.
1 flacidez, 2 espástica, 3 atáxica, 4 hipo cinética, 5 hiper cinética 6, mixto y 7
neurona motora superior unilateral.
No hay recuperación espontánea que se asocie con ciertas etiologías
disartria, como esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Parkinson y
korea de Huntington. Sin embargo, algunas enfermedades neuromusculares,
como esclerosis múltiple, muestran periodos de remisión en los que los
síntomas disminuyen. El pronóstico para individuos con disartria está
afectado por muchas de las mismas variables que están asociadas con la
recuperación de afasia y apraxia. Adicionalmente, hay 2 factores específicos
de la disartria que influyen significativamente en el pronóstico : 1 si la
patología subyacente de la disartria implica un proceso degenerativo de la
enfermedad, el pronóstico de mejora son pobres y 2, la existencia de una
severa concurrencia de afasia interferirá con una habilidad del usuario para el
beneficio de la terapia de la disartria.

Tratamiento eficaz
Experimental y clínicamente la evidencia indica que la intervención
terapéutica en general es efectiva en individuos con disartria. Yorkston y
knest resúmenes, en grupo de tratamiento estudio, una sola materia estudio
y perfiles de casos ofrece la siguiente conclusión de tratamiento eficaz en
varios tipos de disartria.
- Pacientes con Parkinson son grandes beneficiarios de tratamiento que
tenga como objetivos la respiración y función fonatoria que el
tratamiento enfocado solamente en la función respiración.
- Una variedad de terapias con enfoque conductual son efectivas por
individuos con acv o traumatismo cerebral, incluyen retroalimentación
 de información acústica, respiración y control del habla, y estrategias
psicológicas como bioretroalimentacion y tiempos de reacción.
- Dispositivos como levantamiento de paladar resultan en ganancia de
fuerza muscular e inteligibilidad del habla para individuos con acv y tec
- Investigación adicionales son necesarios para determinar qué tipo de
intervención se beneficien mejor para los diferentes tipos de disartria.
Tratamiento estudios usados en ensayos clínicos aleatorios son
requeridos para generar confiabilidad y validez, eficacia y resultados
información.
- Las técnicas avanzadas de medición, como neuro imagen han
incrementado su utilización en los estudios de eficacia con las
poblaciones más grandes de pacientes.
-
Tratamiento para las disatrias.
La meta para el tratamiento de la disartria es mejorar la inteligibilidad y, si es
posible, el control motor del habla. Últimamente, el establecimiento de
metas es influenciado por el tipo y grado de alteración de la disartria. Para
individuos con severas alteración, el enfoque de la intervención es establecer
una comunicación funcional mediante el uso de sistemas aumentativos y
alternativos. En contraste, el objetivo de la terapia para usuarios con disartria
leve es reestablecer patrones del habla que se aproximen cercamente a la
producción normal.

Tipos de tratamiento.
Las cuestiones básicas y aprovechamiento del tratamiento son similares a
través de la clasificación de las disartrias. En general son 4 enfoques básicos
para la terapia de la disartria.
1.- Cambio de comportamiento. el enfoque tradicional en el cual las
actividades cada vez más difíciles y los comentarios se utilizan para mejorar
el rendimiento del cliente en las tareas del habla y del lenguaje. Esto puede
incluir el uso de reforzamiento verbal, el ritmo del metrónomo, la
bioretroalimentacion, retroalimentación auditiva retardada y tableros de
estimulación
. Bio retroalimentacion envuelve equipos de monitoreo electrónico que son
usados para ayudar al usuario a ganar un poco de control voluntario sobre las
funciones inconscientes del cuerpo como la respiración, nasalidad y
movimientos orales extraños. retroalimentación auditiva retardada es un
sistema en el cual las palabras del usuario son retornados a el o ella por
medio de audífonos luego de poner el retardo electrónico durante algunos
milisegundos. Un tablero de estimulación una serie dividida en cuadrados de colores
utilizados para reducir la velocidad de la voz , pidiéndole al paciente que toque un cuadrado por
sílaba o palabra pronunciada

2.- Dispositivos protésicos. El uso de un dispositivo artificial o aparto para

reemplazar la función perdida o impedimento para el mecanismo del habla.
La prótesis más común usada para el tratamiento de la disartria es la
elevación del paladar. Este mecanismo eleva el paladar blando hacia la pared
faringea posterior para disminuir la resonancia hipernasal en usuarios con
incompetencia velofaringea.
3.- Procedimientos médicos y cirugía El uso de drogas y/o procedimientos de
cirugía para mejorar la deficiencia en el sistema de producción del habla.
Colgajo faringeo y fonocirguia como ejemplos de enfoque de intervención
quirúrgica. La cirugía de colgajo faringeo se une a los tejidos blandos desde la
pared posterior de la faringe al paladar blando para mejorar el cierro
velofaringeo durante el habla. Este procedimiento es usado principalmente
en usuario con hipernasalidad quienes en la terapia conductual y el
pronóstico de la intervención no han tenido éxito.
Hay 3 tipos de fonocirugias asociadas al tratamiento de parálisis unilateral de
cuerda vocal o paresia. Esto incluye: (a) teflón o la inyección de espuma de
gel en el que se inyecta el material en la cuerda comprometida para
aumentar su volumen, la masa adicional acorta la distancia que el pliegue
sano debe viajar a través de la línea media para hacer contacto con el pliegue
paralizado. (b) reposicionamiento de la cuerda alterada hacia la línea media,
mediante la inserción, por cirugía, de un implante plástico, y (c) re inervación
del musculo tiroaritenoideo mediante la implantación de un pedículo
nervioso-muscular tomada de un homohioideo intacto.
Recientemente, intervenciones para desorden como Parkinson han incluido
técnicas de neurocirugía como la palidotomia que envuelve una sección
quirúrgica del globo pálido (una porción del ganglio basal). Este
procedimiento es diseñado para reducir importantes movimientos anormales
liberando inhibición en el centro talamico y tronco cerebral. Con respecto al
habla, este procedimiento quirúrgico ha mostrado un positivo impacto en las
características de la fonación y articulación en pacientes con disartria
hipocinetica.
4.- dispositivos aumentativos alternativos. El uso de no vocal como medio
de comunicación para suplementar o reemplazar el habla. Esto incluye
pizarra de comunicación, pizarra alfabeta, sistema gestual, computadores y
sintetizadores del habla.
Disartria es una alteración que afecta todo los subsistemas motores del
habla. El tratamiento de la disartria es generalmente basado en la
organización jerárquica de los subsistemas: respiración, fonación, resonancia,
articulación y prosodia. Siguiendo con esta discusión el programa de
tratamiento para cada subsistema
Subsistema respiartorio.
El principal problema respiratorio en pacientes con disartria es el ineficiente
uso del aliento para el habla, más bien la reducción de la capacidad vital (
total volumen de aire en los pulmones.)( nota. El normal rango de respiración
es 16 espiraciones por minuto). La meta de la intervención de este
subsistema es establecer consistencia, control de la exhalación del aire para
producir el habla. A continuación se presenta un tratamiento básico para la
progresión del comportamiento
1-.- establecer una base estable para la función respiratoria a través de
relajación de músculos y ajustamiento en la postura. Por ejemplo, técnicas
progresivas de relajación pueden ser usadas para disminuir la rigidez
muscular, una posición supina puede facilitar la sonoridad (nota:
modificaciones de la postura y asiento deben siempre ser implementadas con
la consulta de otro profesional de la salud como psicólogos, terapeutas
ocupacionales )
2.- disminuir la inhalación profunda y mejorar el control de exhalación
sostenida por la manipulación de los ciclos de inspiración y exhalación al no
hablar. Por ejemplo: decirle al usuario que tome aire profundo y lo mantenga
lo que más pueda mientras el clínico aplica luz contrapresión en la pared
abdominal. Proporcionar retroalimentación visual de presión de espiración
del paciente y la duración mediante el uso de dispositivos como manómetros
o los osciloscopios.
3.- mejorar aún más el control exhalatorio por medio de establecimiento de
adecuado volumen y la calidad de la voz mientras se produce el discurso e
incrementar duración y longitud.( comenzando con fonemas aislados y
progresando gradualmente a segmentos más largos). Por ejemplo (a) decirle
al paciente que produzca y sostenga un solo fonema (/S/) lo más largo
posible, gradualmente progresar a serie de consonantes. (ssssssss) y agregar
una vocal a la consonante (saaa); (b) practicar secuencias de sonidos con
patrones variados de ruido y entonación, progresando sistemáticamente al
nivel de conversación.

Subsistema fonatorio.
Individuos con disartria exhiben una amplia gama de anormalidades
fonatorias, las cuales varían de acuerdo al tipo de disartrias y subyacente al
daño neurológico. Este problema puede ser clasificado en 3 patrones
principales de movimiento de las cuerdas vocales. Hiperaduccion> refiere a
una excesiva tensión laríngea y un cierre excesivamente fuerte de las cuerdas
vocales, que produce una calidad de voz áspera o tensa estrangulada.
Hipoaduccion > involucra reducción de tensión de músculos laríngeos y un
inadecuado cierre de las cuerdas vocales, resultando una entrecortada voz
ronca con disminución del control de volumen y tono.
Incoordinación> puede ser definido como inconsistencia y fluctuaciones de
los ciclos de vibración de las cuerdas vocales y que puede resultar en afonía,
inicio asíncrona de la exhalación y la fonación, y un inapropiados quiebres de
tono y volumen.
En general, la hiperaduccion e incoordinación de movimientos vocales tienen
menos impactos en la inteligibilidad del habla que la hipoaduccion y no son
usualmente los primeros objetivos en la intervención de este subsistema.
El objetivo de la intervención por hipoaduccion es lograr eficiencia en el
cierre de las cuerdas vocales durante el habla. Esta meta puede ser lograda
mediante procedimientos fonoquirigicos y entrenamiento del
comportamiento. el enfoque del entramiento del comportamiento puede
poder de acuerdo a lo siguiente.
1.- incrementar control del cierre glotal a través de aire a través de la
respiración sostenida. Por ejemplo, decirle al usuario que tome un respiro
profundo y lo sostenga lo que más pueda con la boca cerrada.
2.- mejorar el control voluntario de aducción y abducción de las cuerdas
vocales mediante maniobras físicas que provoquen el cierre glotal.
3.- perfeccionar el control las cuerdas vocales (cierre?) a través del uso
continuo de las actividades del habla.

Subsistema de resonancia.
Las dos alteraciones de este subsistema en la disartria son la hipernasalidad
acompañado de la emisión de aire nasal debido al deterioro de la
musculatura velofaringea. La meta para la intervención de la resonancia es
disminuir la hipernasalidad mediante el uso de procedimientos diseñados
para mejorar la habilidad del paciente de generar presión de aire intraoral.
La conducta, prótesis y cirugías puede ser usados para acompañar esta meta.
Un régimen conductual es más efectivo para las personas que demuestren
problema resonancia leve. Secuencia de tratamiento.
1. Mejorar la conciencia del grado de resonancia nasal a través de
dispositivos de retroalimentación.
2. Mejorar la habilidad para generar presión de aire intraoral durante la
producción de silabas CV que contengan oclusivas al inicio.
3. Refinar aún más el control de la función velo faríngea durante el habla
utilizando la información de retroalimentación.
Para usuarios con problemas moderados o severos que tienen un gran
impacto en la inteligibilidad del habla, es recomendable una prótesis o
métodos quirúrgicos. Una elevación del paladar es considerado un
tratamiento alternativo bajo las siguientes condiciones: una aislada paresia
oparalisis del velo, falta de espasticidad excesiva o aumento de la actividad
en el reflejo en el área velofaringea y una adecuada dentición para el
aparato. La cirugía de colgajo faringe es generalmente usada cuando el
comportamiento y/o elevación del paladar no han sido exitosas y cuando hay
disponible un adecuado grado de movimiento de la pared lateral faríngea.
Prótesis o intervenciones quirúrgicas usualmente no resulta en la
restauración de la función normal. Las mejoras obtenidas a partir de la
elevación del paladar o del colgajo de faringe deben ser consideradas en
relación a las alteraciones comórbidas, relacionadas con otros subsistemas
del habla.
Subsistema articulatorio.
El objetivo primordial de la terapia de articulación para pacientes con
disartria es lograr mejorar los sonidos de la producción del habla dentro de
las limitaciones que trae el problema neuromuscular. La intervencion para la
disartria es similar a la terapia de articulación tradicional con respecto tanto
a la programación como producción. Sin embargo, el problema
neuromuscular asociado a la disartria necesita de un entrenamiento oral-
motor adicional. Estas son las siguientes estrategias que pueden ser usadas
para mejorar la función de la articulación:
- Ejercicios motores orales para normalizar la tonicidad muscular e
incrementar fuerzas y movilidad de la musculatura articulatoria.
- colocación fonética través de la explicación, el modelado y la
estimulación táctil para la correcta colocación de los articuladores.
- Conformación fonética que implican el uso de movimiento
articulatorios intactos asociados con un fonema
- Sobre articular sonidos del habla a través de exageraciones de algunas
características de un fonema especifico o producir exageradamente
una consonante en particular en posición final o trabante de la palabra.
- Practica negativa a través del uso de estimulación de pares minimos.
El patrón de los errores articulatorios, y por lo tanto el objetivo específico
selecionado para el tratamiento, variará según al tipo de disartria. Una de
las secuencias básicas que se puede considerar en la selección de
objetivos de la articulación, puede ser por el orden de la adquisición de los
fonemas o por el punto de articulación. La terapia puede comenzar con
vocales y progresar desde bilabiales a labiodentales – dentales-alveolares-
velares y culminar con las palatales.
Algunos pacientes con disartria pueden experimentar una extrema
dificultad en producir fonemas particulares. En estos casos puede ser
necesario empezar la terapia de articulación a nivel de fonemas aislados
y/o desarrollar movimientos compensatorios para producir
adecuadamente aproximaciones al sonido del habla.

Prosodia subsistema.
El habla de los pacientes con disartria en ocasiones se manifiesta por
perturbaciones suprasegmentales y en la prosodia. Manifestaciones
comunes incluyen monosonoridad, exceso e igual énfasis en cada palabra,
patrones de fraseo y entonación inapropiados , y una tendencia a intentar
el mantenimiento de la velocidad de la voz premórbida que ya no es
apropiado. El último objetivo de la intervención con cualquier síntoma en
este subsistema es incrementar la inteligibilidad del habla. Estos son las
estrategias básicas para la intervención de problemas de prosodia:
1.- mejorar patrones de stress y entonación a través de ejercicios
contrastivos. Esta técnica se emplea, igual que la estimulación de pares
idénticos, que cambian de énfasis o significado como resultado de las
diferencias de entonación. Se pueden utilizar palabras compuestas,
oraciones o unidades más largar que conecten el lenguaje.
2.- reducir monotono y monovolumen a través de la utilización de
comportamiento objetivo por práctica negativa, utilizando un patrón de
error habitual, destacando así el contraste de los errores habituales y la
respuesta deseada.
3.- Modificar la velocidad de habla a través de la manipulación del número
y durante la pausa en lugar de intentar alterar el movimiento articulatorio
requerido para la producción de sonido de voz. Esto se puede lograr
mediante el uso de metrónomo, tableros de estimulación, DAF. En cada
una de estas estrategias, el usuario modifica la velocidad del habla
habitual mediante la producción de cada sílaba o palabra al unisono con el
ritmo o el tiempo impuesto. La Velocidad de la voz también puede ser
modificada por el usuario que requiere escribir la letra inicial de cada
palabra pronunciada