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PLAN DE
ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
 EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS (00026)
Dominio 2: Nutrición 2
Clase 5: Hidratación
Definición: Aumento de la retención de líquidos isotónicos.
CARACTERISTICAS NOC
DEFINITORIAS
NIC Inicio: Equilibrio hídrico: 4
(Levemente
Disminución de la comprometido)
- Cuidados cardiacos
hemoglobina: 8,4 g/dl FACTORES
RELACIONADOS -Cuidados cardiacos
Disminución del Meta: Equilibrio hídrico: 2
agudos
hematocrito: 20,4% sustancialmente
- Manejo de líquidos y
Edema: Fovea grado 3 Compromiso de los comprometido
electrolitos
Desequilibrio de los mecanismos reguladores
electrolitos: Potasio 3,5 Resultado: Equilibrio
aumento de la presión hídrico: 3
venosa central: 14 (Moderadamente
comprometido)
MANEJO DE LIQUIDOS Y 3

ELECTROLITOS (2080)
 Observar si los niveles de electrolitos son anormales: Se encuentra
niveles de potasio por debajo de los limites normales 3,4 mmol/Lt
 Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de
líquidos: Los resultados de BUN fue de 29,50 mg/dl encontrándose
elevado y creatinina de 1,85 mg/dl encontrándose entre los limites
normales.
 Monitorizar el estado hemodinámico: Se realiza toma de PVC
encontrándose una media de 14
 Llevar un registro de ingresos y egresos: El balance de líquidos se
encuentra 130 (+).
 Observar si hay signos de retención de líquidos: Paciente quien
permanece con edema generalizado fóvea grado III
Cuidados cardiacos (4040) 4

 Realizar una valoración exhaustiva del edema: Se valora el grado del

edema generalizado clasificándolo en estadio III
 Tomar nota de los signos y síntomas significativos de descenso del
gasto cardiaco: Se vigila la PVC y se encuentra en una media de 14, el
paciente maneja tensiones arteriales medias entre 89 – 92 mmhg con
soporte vasoactivo con noradrenalina a dosis de 0,02 mcg/kg/hr, FC de 90
lpm, SatO2 96 – 100%
 Controlar el equilibrio de líquidos: El paciente queda con un balance de
líquidos de 130 (+)
CUIDADOS CARDIACOS AGUDOS 5

(4044)
 Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o
adventicios: En hemitórax izquierdo se evidencia estertores.
 Vigilar la función renal: Paciente quien durante el turno manejo BUN de
29,50 mg/dl y creatinina de 1,85 mg/dl
 Vigilar las tendencias de la presión sanguínea y los parámetros
hemodinámicos como presión venosa central: Durante el turno el
paciente manejo PVC de 14 con adecuadas tensiones arteriales medias
entre 89 – 90 mmhg
 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
Dominio 11: Seguridad/Protección 6
Clase2: Lesión Física
Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
CARACTERISTICAS FACTORES NOC
NIC
DEFINITORIAS RELACIONADOS Inicio: Resolución del
eritema cutáneo: 4
- Cuidado de las (Sustancial)
Destrucción de las Deterioro del estado heridas
capas de la piel: metabólico: Glicemia
Ulceras por presión con tendencia de - Cuidado de las Meta: Resolución del
grado IV 184mg/dl ulceras por presión eritema cutáneo: 3
(Moderado)
Alteración de la Cambios en el estado
superficie de la piel: de los líquidos: Edema Resultado: Resolución
Perdida de la fóvea grado III, del eritema cutáneo: 3
continuidad cutánea Balance de líquidos (+) (Moderado)
Cuidados de las heridas (3660) 7

 Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida: Con previa

técnica aséptica de despegan los apósitos de la herida de sitio de
inserción de tubo a tórax y se realiza limpieza de la misma.
 Mantener técnica estéril al realizar los cuidados de la herida: Se
realiza dicha curación con todos los elementos propios de bioseguridad
(Gorro, tapabocas, guantes limpios y estériles, bata)
 Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje:
Al momento de realizar la curación se evidencia herida de
aproximadamente 3 cms de diámetro, sin presencia de secreciones.
Cuidados de las ulceras por 8

presión (3520)
 Describir las características de la ulcera a intervalos regulares: Ulcera por presión
grado IV, en región sacra, de aproximadamente 10 cms, con presencia de tejido
necrótico, escavada con una profundidad de 5 cms
 Controlar el estado nutricional: Nutrición por SOG cerrada debido a posible
fibrobroncoscopia.
 Cambiar de posición cada 1 o 2 horas: Se realiza cambios de posición cada 2 hrs
con una cobija enrollada.
 Facilitar servicios de consulta de los cuidados con la herida: Se solicita al medico
y enfermera de turno interconsulta con clínica de heridas, se realiza el debido tramite y
al día siguiente es valorado.
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Otros cuidados
Control de infecciones (6540) 10

 Mantener técnicas de aislamiento: Ubicar letrero de aislamiento por

contacto (Verde)
 Administrar terapia de antibióticos: Antibiótico de amplio espectro
(Meropenem cada 8hrs)
 Llevar elementos de bioseguridad a la manipulación de material
infeccioso: Al vaciar el cystoflo, o al hacer la curación de la herida se uso
todos los elementos de protección personal.
 Lavarse las manos antes y después de cada procedimiento: Al
manipular al paciente se deberá tener en cuenta un adecuado lavado de
manos según las normativas de la OMS
CUIDADOS DEL CATETER URINARIO 11

(1876)
 Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario: Se revisa
periódicamente que el catéter urinario este integro y no exista alguna
obstrucción del mismo.
 Limpiar la zona dérmica genital: Durante el baño en cama se realiza
limpieza del área circundante a los genitales.
 Anotar las características del liquido drenado: Elimina orina de color
ámbar.
 Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos
especificados: Cada hora se vacía el cystoflo y se registra en la sabana
de líquidos.
Cuidados de la sonda 12

gastrointestinal (1874)
 Observar la correcta colocación del tubo: Con una jeringa llena de aire
se empata a la sonda y se inyecta dicho aire y se escucha el paso del aire
en el epigastrio.
 Auscultar los ruidos intestinales: Se auscultan los ruidos intestinales
encontrándose presentes.
 Vigilar periódicamente el estado de líquidos y electrolitos: Paciente
quien permanece en anasarca, fóvea grado III, potasio entre los limites
normales.
 Observar periódicamente la cantidad, color y consistencia del
contenido gástrico: Se toma residuo gástrico el cual es de 5cc de
contenido alimenticio.