Enfermedad de Wolman.

También conocida como deficiencia de la lipasa ácida,

es una grave enfermedad por almacenamiento de lípidos que generalmente es fatal
al año de vida. Este trastorno recesivo autosómico está caracterizado por la
acumulación de ésteres de colesterol y triglicéridos que pueden acumularse
significativamente y causar daño en las células y los tejidos.

Contenido
 1 Resumen
 2 Síntomas
 3 Manifestaciones clínicas
 4 Tratamiento
 5 Fuentes

Resumen
Fue descrito en 1954 por el médico Moshe Wolman. Ambos sexos son afectados
por este grave trastorno. Los bebés son normales y activos en el nacimiento pero
rápidamente desarrollan deterioro mental progresivo, agrandamiento del hígado y
gran agrandamiento del bazo,abdomen distendido, problemas gastrointestinales
que incluyenesteatorrea (cantidades excesivas de grasas en las
heces), ictericia,anemia, vómitos, y depósitos de calcio en las glándulas
suprarrenales, haciendo que se endurezcan.
La enfermedad de Wolman representa la manifestación más grave de la deficiencia
de la lipasa ácida lisosómica. Los fenotipos más leves se conocen en conjunto como
enfermedad de almacenamiento deésteres del colesterol. La enzima lipasa ácida
juega un papel esencial en la hidrólisis lisosómica tanto del colesterol esterificado
como de los triglicéridos de origen lipoproteico. En la enfermedad de Wolman, la
forma más rara de deficiencia de lipasa ácida, estos lípidos se acumulan en la
mayoría de los tejidos. Hasta el momento se han registrado aproximadamente 50
casos.
La enfermedad puede presentarse en el feto hepatomegalia, ascitis, calcificación de
las glándulas suprarrenales), pero lo más habitual es que se manifieste en las
primeras semanas de vida con distensión abdominal y
gran hepatoesplenomegalia o incluso hepatoesplenomegalia masiva (lo que puede
ocurrir en el periodo neonatal) y, en ocasiones, ascitis. La presencia de calcificación
en las glándulas suprarrenales (como se observa mediante radiografía) es un signo
casi constante y muy característico. Los mielogramas revelan la presencia
de histiocitos espumosos, pero esto no es un resultado específico.
Los niños presentan trastornos digestivos (como vómitos y diarrea con esteatorrea),
que pueden provocar un paro repentino del crecimiento ponderal y la degradación
psicomotora progresiva en ausencia de signos neurológicos específicos. Más tarde
se manifiestan la anemia grave y la caquexia. Pocos niños sobreviven más allá del
año de edad. La enfermedad sigue un patrón de herencia autosómica recesiva. La
deficiencia enzimática se produce a causa de graves mutaciones del gen de la
lipasa ácida (LIPA o LAL). El diagnóstico puede confirmarse rápidamente midiendo
la actividad enzimática en losleucocitos (o fibroblastos), al presentar una deficiencia
casi total. El diagnóstico prenatal se puede realizar midiendo la actividad enzimática
o por análisis mutacional de muestras de vellosidades coriónicas.

Síntomas
Los síntomas son similares en todos los casos. El paciente debuta clínicamente al
tercer día de vida con distensión abdominal, hipotonía y escasa actividad
espontánea, posteriormente
presenta hepatoesplenomegalia, vómitos y diarrea rebelde a todo tipo de
tratamiento, conduciendo finalmente a un síndrome de malabsorción que es el
responsable de muchos de los signos y síntomas clínicos, lo que determinaría un
estado de caquexia progresiva que produjo la muerte a los 72 días de vida.
Las calcificaciones suprarrenales bilaterales y el aumento homogéneo de su
tamaño, datos encontrados en la radiografía de abdomen realizada a nuestro
paciente a las 72 horas de vida, son claves para el diagnóstico, hasta el punto que
muchos autores las consideran patognomónicas. Calcificaciones suprarrenales
similares, aunque raras y de localización unilateral, pueden observarse en otras
patologías, como en la enfermedad de Addison,neuroblastoma, ganglioneuroma,
tumores drenales, tuberculosis, carcinoma y feocromocitoma. No obstante es
necesario señalar que no siempre aparece este signo radiológico, aunque
posteriormente las calcificaciones puedan ser un hallazgo natomopatológico.

Manifestaciones clínicas
El inicio clínico de la Enfermedad de Colman tiene lugar durante las primeras
semanas de vida luego de un breve intervalo libre, y no es improbable que los recién
nacidos afectos de esta enfermedad nazcan como niños normales, aunque
excepcionalmente puede iniciarse al nacimiento.
La mayoría de los pacientes cursan con un cuadro clínico similiar que se caracteriza
por vómitos, diarrea, esteatorrea, hepatoesplenomegalia, distensión abdominal,
desnutrición progresiva y detención de la curva ponderal. La esplenomegalia puede
presentarse en uno de cada tres casos, puede haber enfermedad pulmonar
crónica, taquipnea, ascitis y linfadenopatías. No hay síntomas de alteración
específicos del sistema nervioso central; sin embargo, algunos casos se han citado
con reflejos osteotendinosos exaltados y clono. El fondo de ojo no revela la mancha
rojo cereza característica de otrastesaurismosis. Los cambios patológicos más
significativos comprenden el depósito de triglicéridos y ésteres de colesterol en las
células del sistema fagocítico, en el intestino delgado y la corteza adrenal.
Las células del sistema reticuloendotelial aparecen muy aumentadas de tamaño y
vacuoladas; el déficit enzimático les impide librarse de los ésteres de grasa
quedando transformadas en células espumosas responsables de la
hepatoesplenomegalia y linfadenopatías . Por otro lado, se produce un
ensanchamiento y aplanamiento de las vellosidades intestinales causados por la
infiltración severa de la lámina propia por histiocitos repletos de lípidos. No
solamente se ve afectada la mucosa sino también el resto de capas del intestino y
las neuronas del plexo mientérico, lo que explica la prominencia de síntomas
gastrointestinales en estos pacientes (por muerte neuronal) y su apariencia en el
estudio macroscópico en el cual se observa aterciopelado, suave, brillante y amarillo
.
El interior de las zonas fascicular y reticular de la corteza adrenal es también
reemplazado por focos de necrosis y calcificación situados a aproximadamente 1
mm de la cápsula hacia la corteza - sin involucrar la médula. La microscopía
electrónica muestra la mayoría del lípido acumulado dentro de los lisosomas los
cuales se encuentran distendidos. Hay presencia de cristales de colesterol en el
citoplasma.

Tratamiento
Aunque no se dispone de un tratamiento específico y eficaz, se deben iniciar una
serie de medidas desde el momento en que se sospecha el diagnóstico con el
objetivo de evitar el asiento de lípidos que no puedan ser transportados y
metabolizados en el intestino, ya que el depósito progresivo de grasas produce
malabsorción responsable del estado de inanición que conlleva a la muerte de estos
pacientes. Estas medidas incluyen:

 Suspender la lactancia materna y/o ingesta de fórmulas que

contengan triglicéridos y ésteres de colesterol.

 Proporcionar una nutrición suficiente vía parenteral que incluya todas las
vitaminas incluyendo las liposolubles.

Los pacientes con anemia pueden requerir transfusiones de sangre. En algunos

pacientes, el bazo agrandado debe ser extirpado para mejorar la función
cardiopulmonar. Pueden recetarse los
medicamentos fenitoína y carbamazepina para ayudar a tratar el dolor (inclusive el
dolor óseo) en los pacientes con la enfermedad de Fabry. Restringir la dieta no
impide la acumulación de lípidos en células y tejidos.
Por ello, Wolman Moshe recomienda la aplicación percutánea diaria de aceites ricos
en ácidos grasos insaturados como aceite de girasol, alazor, o preferiblemente soya,
canola, lino, hígado de bacalao o alga, en la piel de una extremidad diferente cada
día iniciando con un pequeña dosis (10-15 ul) la cual puede ser duplicada cada
cierto número de días, y señala además que el calentamiento de la piel luego de su
aplicación contribuye a su absorción. No está claro si una adherencia estricta a este
régimen terapeútico es mandatoria, pero es posible que los triglicéridos absorbidos
sean metabolizados por la epidermis y transportados en ciertas cantidades a otros
órganos en una forma metabolizable. Por otra parte, se ha mencionado la
posibilidad de utilizar un inhibidor de la HMG-CoA reductasa como la lovastatina, a
dosis de 20 mg BID VO como tratamiento coadyuvante. El mecanismo de acción se
basa en la disminución de la síntesis de colesterol y de la producción de
la apolipoproteína B con reducciones en los niveles tanto de colesterol como de
triglicéridos. Asimismo, se ha evidenciado una disminución de
la heptoesplenomegalia y una mejoría de la disfunción adrenal.
Se ha ensayado como tratamiento el transplante hepático y de médula ósea sin
buenos resultados, aspecto que en parte pudiera ser debido a la toxicidad de la
quimioterapia usada en los protocolos de preparación. Aunque aún no se dispone
de un tratamiento eficaz, es interesante su conocimiento para establecer un
adecuado consejo genético, e incluso la posibilidad de un estudio antenatal
mediante amniocentesis y análisis enzimático.

Fuentes