Fisiopatología de La Sepsis - UpToDate

25/2/2018 Fisiopatología de la sepsis - UpToDate
Autor: Remi Neviere, MD

Editores de la sección: Scott Manaker, MD, PhD, Daniel J Sexton, MD
Editor Adjunto: Geraldine Finlay, MD
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por
pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: enero 2018. | Este tema se actualizó por última vez: 15 de diciembre
de 2016.
INTRODUCCIÓN - La respuesta normal del huésped a la infección es un proceso complejo que localiza y
controla la invasión bacteriana, al tiempo que inicia la reparación del tejido lesionado. Implica la activación de
células fagocíticas circulantes y fijas, así como la generación de mediadores proinflamatorios y
antiinflamatorios. La sepsis se produce cuando la respuesta a la infección se generaliza e involucra tejidos
normales alejados del sitio de la lesión o infección.
La fisiopatología de la sepsis y los mecanismos de la disfunción del sistema orgánico múltiple se revisan aquí.
La definición y el manejo de la sepsis se discuten por separado. (Consulte "Síndromes de sepsis en adultos:
epidemiología, definiciones, presentación clínica, diagnóstico y pronóstico" y "Evaluación y tratamiento de la
sospecha de sepsis y shock séptico en adultos" ).
RESPUESTA NORMAL A LA INFECCIÓN : la respuesta del huésped a una infección se inicia cuando las
células inmunitarias innatas, particularmente los macrófagos, reconocen y se unen a los componentes
microbianos. Esto puede ocurrir por varias vías:
● Los receptores de reconocimiento de patrón (PRR) en la superficie de las células inmunes del huésped
pueden reconocer y unirse a los patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) de los
microorganismos [ 1 ]. Existen tres familias de PRR: receptores de tipo toll (TLR), proteínas de repetición
ricas en leucina del dominio de oligomerización de nucleótidos (NOD) y helicasas similares a gen I (RIG-I)
inducibles por ácido retinoico. Los ejemplos incluyen el peptidoglicano de bacterias Gram-positivas que se
unen a TLR-2 en las células inmunes del huésped, así como el lipopolisacárido de bacterias Gram-
negativas que se unen a TLR-4 y / o proteína de unión a lipopolisacárido (complejo CD14) en las células
inmunes del huésped.
PRR también pueden reconocer señales de peligro endógenas, llamadas alarmas o patrones moleculares
● Los
asociados con el peligro (DAMP) que se liberan durante el insulto inflamatorio. Los DAMP son estructuras
nucleares, citoplásmicas o mitocondriales que adquieren nuevas funciones cuando se liberan en el
entorno extracelular. Los ejemplos de DAMP incluyen la proteína de caja 1 de grupo de alta movilidad
HMGB1, las proteínas S100 y el ADN mitocondrial [ 2 ].
● El receptor desencadenante expresado en células mieloides (TREM-1) y los receptores de lectina mieloide
DAP12 (MDL-1) en las células inmunitarias del huésped pueden reconocer y unirse a componentes
microbianos [ 3 ].
La unión de los receptores de la superficie celular inmunitaria a los componentes microbianos tiene múltiples
efectos:
● El compromiso de los TLR provoca una cascada de señalización a través de la activación del factor
nuclear citosólico-kb (NF-kb). El NF-kb activado se mueve del citoplasma al núcleo, se une a los sitios de
https://bibvirtual.upch.edu.pe:2148/contents/pathophysiology-of-sepsis?search=sepsis&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=def… 1/14
transcripción e induce la activación de un gran conjunto de genes implicados en la respuesta inflamatoria

del huésped, como las citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa [TNFa], interleucina-1 [
IL-1]), quimioquinas (molécula de adhesión intercelular-1 [ICAM-1], molécula de adhesión de células
vasculares-1 [VCAM-1]) y óxido nítrico.
leucocitos polimorfonucleares (PMN) se activan y expresan moléculas de adhesión que causan su

● Los
agregación y marginación al endotelio vascular. Esto es facilitado por el endotelio que expresa moléculas
de adherencia para atraer leucocitos. Los PMN luego pasan por una serie de pasos (rodadura, adhesión,
diapédesis y quimiotaxis) para migrar al sitio de la lesión [ 4 ]. La liberación de mediadores por los PMN en
el sitio de la infección es responsable de los signos cardinales de la inflamación local: calor y eritema
debido a vasodilatación local e hiperemia, y edema rico en proteínas debido al aumento de la
permeabilidad microvascular.
Este proceso está altamente regulado por una mezcla de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios
secretados por macrófagos, que se han desencadenado y activado por la invasión de tejido por bacterias [ 5-7
]:
● Mediadores proinflamatorios: las citoquinas proinflamatorias importantes incluyen TNFa e interleucina-1

(IL-1), que comparten una notable variedad de efectos biológicos ( tabla 1 ). La liberación de TNFa es
autosostenible (es decir, secreción autocrina), mientras que las citocinas y mediadores no TNF (p. Ej., Il-1,
IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, factor activador de plaquetas, interferón y eicosanoides) aumentan los niveles de
otros mediadores (es decir, secreción paracrina). El entorno proinflamatorio conduce al reclutamiento de
más PMN y macrófagos.
● Mediadores antiinflamatorios: las citoquinas que inhiben la producción de TNFa e IL-1 se consideran
citoquinas antiinflamatorias. Dichos mediadores antiinflamatorios suprimen el sistema inmune al inhibir la
producción de citocina por células mononucleares y células T auxiliares dependientes de monocitos. Sin
embargo, sus efectos pueden no ser universalmente antiinflamatorios. Como ejemplos, IL-10 e IL-6
mejoran la función de las células B (proliferación, secreción de inmunoglobulinas) y estimulan el desarrollo
de células T citotóxicas [ 8 ].
El equilibrio de los mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios regula los procesos inflamatorios, incluida la
adherencia, la quimiotaxis, la fagocitosis de bacterias invasoras, la muerte bacteriana y la fagocitosis de restos
del tejido lesionado. Si los mediadores se equilibran entre sí y se supera el insulto infeccioso inicial, se
restaurará la homeostasis [ 9 ]. El resultado final será la reparación y curación de los tejidos.
TRANSICIÓN A SEPSIS - La sepsis ocurre cuando la liberación de mediadores proinflamatorios en

respuesta a una infección excede los límites del entorno local, lo que lleva a una respuesta más generalizada (
algoritmo 1 ). Cuando se produce un proceso similar en respuesta a una afección no infecciosa (p. Ej.,
Pancreatitis, trauma), el proceso se denomina síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). El
enfoque de nuestra revisión es sobre la sepsis, pero gran parte de nuestra discusión es aplicable al SIRS. Las
definiciones de sepsis se discuten por separado. (Consulte "Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología,
definiciones, presentación clínica, diagnóstico y pronóstico" ).
La sepsis se puede conceptualizar como inflamación intravascular maligna [ 10 ].
● Maligno porque no está controlado, no está regulado y es autosuficiente
● Intravascular porque la sangre propaga los mediadores que generalmente se limitan a las interacciones de
célula a célula dentro del espacio intersticial.
● Inflamatorio porque todas las características de la respuesta séptica son exageraciones de la respuesta
inflamatoria normal
No está claro por qué las respuestas inmunes que generalmente permanecen localizadas a veces se
diseminan más allá del entorno local y causan sepsis. La causa es probablemente multifactorial y puede incluir
los efectos directos de los microorganismos invasores o sus productos tóxicos, la liberación de grandes
cantidades de mediadores proinflamatorios y la activación del complemento. Además, algunas personas
pueden ser genéticamente susceptibles a desarrollar sepsis.
Efectos de microorganismos : componentes de la pared celular bacteriana (endotoxina, peptidoglicano,

dipéptido muramílico y ácido lipoteicoico) y productos bacterianos (enterotoxina B estafilocócica, toxina del
síndrome de shock tóxico 1, exotoxina A de Pseudomonas y proteína M de estreptococos hemolíticos del
grupo A) pueden contribuir a la progresión de una infección local a la sepsis [ 11 ]. Esto es respaldado por las
siguientes observaciones con respecto a la endotoxina, un lipopolisacárido que se encuentra en la pared
celular de bacterias gram negativas:
endotoxina es detectable en la sangre de pacientes sépticos.

● La
● Los niveles plasmáticos elevados de endotoxina están asociados con el shock y la disfunción orgánica
múltiple ( tabla 2 ).
endotoxina reproduce muchas de las características de la sepsis cuando se infunde a los humanos,
● La
incluida la activación del complemento, la coagulación y los sistemas fibrinolíticos [ 12,13 ]. Estos efectos
pueden conducir a una trombosis microvascular y a la producción de productos vasoactivos, como la
bradicinina.
Exceso de mediadores proinflamatorios : grandes cantidades de citoquinas proinflamatorias liberadas en

pacientes con sepsis pueden derramarse en el torrente sanguíneo, lo que contribuye a la progresión de una
infección local a la sepsis. Estos incluyen el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) e interleucina-1 (IL-1),
cuyos niveles plasmáticos alcanzan un pico temprano y finalmente disminuyen a niveles indetectables. Ambas
citoquinas pueden causar fiebre, hipotensión, leucocitosis, inducción de otras citocinas proinflamatorias y la
activación simultánea de la coagulación y la fibrinólisis ( tabla 1 ). La evidencia que indica que TNFa tiene un
papel importante en la sepsis es particularmente fuerte. Incluye lo siguiente: los niveles circulantes de TNFa
son más altos en pacientes sépticos que en pacientes no sépticos con shock [ 14].], la infusión de TNFa
produce síntomas similares a los observados en el choque séptico [ 15 ], y los anticuerpos anti-TNFa protegen
a los animales del desafío letal con endotoxina [ 16 ]. Los altos niveles de TNFa en la sepsis se deben en parte
a la unión de endotoxina a lipopolisacárido (LPS), proteína de unión y su posterior transferencia a CD14 en
macrófagos, que estimula la liberación de TNFa [ 17 ].
La activación del complemento - El sistema del complemento es una cascada de proteína que ayuda a
patógenos claras de un organismo [ 18,19 ]. Se describe en detalle por separado. (Ver "vías de complemento"
.) Existe evidencia de que la activación del sistema de complemento juega un papel importante en la sepsis;
más notablemente, la inhibición de la cascada del complemento disminuye la inflamación y mejora la
mortalidad en modelos animales:
● En un modelo de sepsis en roedores, un antagonista del receptor 5a del fragmento del complemento
(C5aR) disminuyó la mortalidad, la inflamación y la permeabilidad vascular [ 20,21 ]. Por el contrario, el
aumento de la producción de fragmento de complemento 5a (C5a) y el aumento de la expresión de C5aR
potenciaron el tráfico de neutrófilos [ 22,23 ].
● En varios modelos animales de sepsis (inyección de lipopolisacáridos en ratones y ratas, infusión de

Escherichia coli en perros y mandriles, y ligadura y punción cecal en ratones), un inhibidor del fragmento 1
(C1) del complemento disminuyó la mortalidad, la inflamación y la permeabilidad vascular [ 24]. -28 ].
Susceptibilidad genética : el polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) es la forma más común de variación
genética. Los SNP son sustituciones estables de una sola base que tienen una frecuencia de más del uno por
ciento en al menos una población y están dispersas por todo el genoma, incluidos los promotores y las
regiones intergénicas. Como máximo, solo del 2 al 3 por ciento altera la función o expresión de un gen. El
número total de SNP comunes en el genoma humano se estima en más de 10 millones. Los SNP se usan
como marcadores genéticos.
Varios SNP se asocian con una mayor susceptibilidad a la infección y resultados pobres. Incluyen SNP de
genes que codifican citocinas (por ejemplo, TNF, linfotoxina-alfa, IL-10, IL-18, antagonista del receptor de IL-1,
IL-6 e interferón gamma), receptores de superficie celular (p. Ej., CD14, MD2, receptores tipo 2 y 4, y
receptores Fc-gamma II y III), ligandos de lipopolisacáridos (proteína de unión a lipopolisacáridos, proteína que
aumenta la permeabilidad bactericida), lectina de unión a manosa, proteína de choque térmico 70, enzima
convertidora de angiotensina I, inhibidor del activador del plasminógeno y caspase-12 [ 29 ].
EFECTOS SISTÉMICOS DE LA SEPSIS : una lesión celular generalizada puede ocurrir cuando la respuesta
inmune se generaliza; la lesión celular es el precursor de la disfunción del órgano. El mecanismo preciso de la
lesión celular no se comprende, pero su ocurrencia es indiscutible, ya que los estudios de autopsia han
demostrado una lesión generalizada de células endoteliales y parenquimatosas. Los mecanismos propuestos
para explicar la lesión celular incluyen: isquemia tisular (oxígeno insuficiente en relación con la necesidad de
oxígeno), lesión citopática (lesión celular directa por mediadores proinflamatorios y / u otros productos de
inflamación) y una tasa alterada de apoptosis (muerte celular programada).
Isquemia tisular : un trastorno importante en la autorregulación metabólica, el proceso que combina la

disponibilidad de oxígeno con las cambiantes necesidades de oxígeno en los tejidos, es típico de la sepsis.
Además, las lesiones microcirculatorias y endoteliales frecuentemente se desarrollan durante la sepsis. Estas
lesiones reducen el área de la sección transversal disponible para el intercambio de oxígeno en el tejido,
interrumpiendo la oxigenación del tejido y causando isquemia tisular y lesión celular:
● Lesiones microcirculatorias: las lesiones microcirculatorias pueden ser el resultado de desequilibrios en los
sistemas de coagulación y fibrinolíticos, que se activan durante la sepsis.
● Lesiones endoteliales: las lesiones endoteliales pueden ser una consecuencia de las interacciones entre
las células endoteliales y los leucocitos polimorfonucleares activados (PMN). El aumento en la adherencia
de células endoteliales neutrófilas mediadas por receptores induce la secreción de especies reactivas de
oxígeno, enzimas líticas y sustancias vasoactivas (óxido nítrico, endotelina, factor de crecimiento derivado
de plaquetas y factor activador de plaquetas) en el medio extracelular, que pueden dañar las células
endoteliales. El lipopolisacárido (LPS) también puede inducir la disrupción del citoesqueleto y la integridad
de la barrera endotelial microvascular, en parte, a través de la óxido nítrico sintasa (NOS), el miembro A
de la familia del gen homólogo Ras (RhoA) y el factor nuclear kappa-light-chain-enhancer de células B
activadas (NF-kB) activación [ 30 ].
Otro factor que contribuye a la isquemia tisular en la sepsis es que los eritrocitos pierden su capacidad normal
de deformarse dentro de la microcirculación sistémica [ 31-33 ]. Los eritrocitos rígidos tienen dificultad para
navegar la microcirculación durante la sepsis, lo que causa una heterogeneidad excesiva en el flujo sanguíneo
microcirculatorio y un flujo de oxígeno tisular deprimido.
Lesión citopática : los mediadores proinflamatorios u otros productos inflamatorios pueden causar disfunción
mitocondrial inducida por sepsis (p. Ej., Alteración del transporte de electrones mitocondrial) a través de
diversos mecanismos, incluida la inhibición directa de complejos de enzimas respiratorias, daño por estrés
oxidativo y degradación del ADN mitocondrial [ 34 ]. Dicha lesión mitocondrial conduce a citotoxicidad. Hay
varias líneas de evidencia que respaldan esta creencia:
● Los experimentos de cultivo celular han demostrado que la endotoxina, el factor de necrosis tumoral alfa
(TNFa) y el óxido nítrico provocan la destrucción y / o disfunción de la membrana interna y las proteínas
mitocondriales de la matriz, seguido de la degeneración de la ultraestructura mitocondrial. Estos cambios
son seguidos por cambios mensurables en otros orgánulos celulares por varias horas [ 35 ]. El resultado
final es un deterioro funcional del transporte de electrones mitocondrial, metabolismo energético
desordenado y citotoxicidad.
estudios que utilizan varios modelos animales han encontrado una tensión de oxígeno normal o
● Los
supranormal en los órganos durante la sepsis, lo que sugiere un deterioro de la utilización de oxígeno a
nivel mitocondrial. Como ejemplos, un estudio en cerdos endotoxémicos resucitados encontró una tensión
de oxígeno ileomucosal supranormal [ 36 ], mientras que un estudio en ratas endotoxémicas encontró una
tensión de oxígeno elevada en el epitelio de la vejiga [ 37 ].
La relevancia clínica de la disfunción mitocondrial en el shock séptico fue sugerida por un estudio de 28
pacientes sépticos críticamente enfermos que se sometieron a una biopsia de músculo esquelético dentro de
las 24 horas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) [ 38 ]. Las concentraciones de adenosina
trifosfato (ATP) en el músculo esquelético, un marcador de la fosforilación oxidativa mitocondrial, fueron
significativamente menores en los 12 pacientes que murieron por sepsis que en 16 sobrevivientes. Además,
hubo una asociación entre la sobreproducción de óxido nítrico, el agotamiento de antioxidantes y la gravedad
del resultado clínico. Por lo tanto, la lesión celular y la muerte en la sepsis pueden explicarse por la anoxia
citopática (o histotóxica), que es la incapacidad de utilizar oxígeno incluso cuando está presente.
Las mitocondrias pueden repararse o regenerarse mediante un proceso llamado biogénesis. La biogénesis
mitocondrial puede llegar a ser un objetivo terapéutico importante, que puede acelerar la disfunción orgánica y
la recuperación de la sepsis [ 39 ].
Apoptosis : la apoptosis (también llamada muerte celular programada) describe un conjunto de cambios
celulares fisiológicos y morfológicos regulados que conducen a la muerte celular. Este es el principal
mecanismo por el cual las células senescentes o disfuncionales normalmente se eliminan y el proceso
dominante por el cual la inflamación se termina una vez que la infección ha disminuido.
Durante la sepsis, las citocinas proinflamatorias pueden retrasar la apoptosis en los macrófagos y neutrófilos
activados, prolongando o aumentando la respuesta inflamatoria y contribuyendo al desarrollo de insuficiencia
orgánica múltiple. La sepsis también induce apoptosis extensa de linfocitos y células dendríticas, lo que altera
la eficacia de la respuesta inmune y da como resultado una disminución del aclaramiento de los
microorganismos invasores. La apoptosis de linfocitos se ha observado en autopsias tanto en sepsis animal
como humana. El grado de apoptosis de los linfocitos se correlaciona con la gravedad del síndrome séptico y
el nivel de inmunosupresión. La apoptosis también se ha observado en células parenquimatosas, endoteliales
y epiteliales. Varios experimentos con animales muestran que la inhibición de la apoptosis protege contra la
disfunción orgánica y la letalidad [ 40,41 ].
Disfunción mitocondrial en la insuficiencia orgánica múltiple inducida por sepsis : en pacientes que
murieron de sepsis, microscopía óptica y electrónica y tinción inmunohistoquímica para marcadores de lesión
celular y estrés, revelaron que la muerte celular era rara en la disfunción cardíaca y renal inducida por sepsis.
Además, el grado de lesión celular o muerte no explica la gravedad de la disfunción orgánica inducida por la
sepsis [ 42 ]. La presencia de cambios morfológicos mitocondriales sutiles podría indicar que la crisis
energética mitocondrial (utilización del sustrato metabólico y las perturbaciones de la maquinaria OxPhos
mitocondrial) puede estar involucrada en la disfunción orgánica, en ausencia de muerte celular.
Inmunosupresión : las observaciones clínicas y los estudios en animales sugieren que el exceso de
inflamación de la sepsis puede ser seguido por inmunosupresión [ 43-45 ]. Entre las pruebas que respaldan
esta hipótesis, un estudio observacional eliminó los bazos y los pulmones de 40 pacientes que murieron con
sepsis severa activa y luego los comparó con los bazos de 29 pacientes control y los pulmones de 30
pacientes control [ 46 ]. La duración media de la sepsis fue de cuatro días. La secreción de citoquinas
proinflamatorias (es decir, factor de necrosis tumoral, interferón gamma, interleucina-6 e interleucina-10) de los
esplenocitos de pacientes con sepsis grave fue generalmente inferior al 10 por ciento de la de los controles,
después de la estimulación con anti-CD3 / anti-CD28o lipopolisacárido. Además, las células de los pulmones y
del bazo de pacientes con sepsis grave exhibieron una expresión aumentada de receptores inhibidores y
ligandos, así como la expansión de las poblaciones de células supresoras, en comparación con las células de
los pacientes control. La incapacidad de secretar citocinas proinflamatorias combinadas con una expresión
mejorada de receptores inhibidores y ligandos sugiere una inmunosupresión clínicamente relevante.
EFECTOS ESPECÍFICOS DEL ORGANISMO DE SEPSIS - La lesión celular descrita anteriormente,

acompañada por la liberación de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios, a menudo progresa a una
disfunción del órgano. Ningún sistema de órganos está protegido de las consecuencias de la sepsis; los que se
incluyen en esta sección son los sistemas de órganos que con mayor frecuencia están involucrados. La
disfunción orgánica múltiple es común.
Circulación : la hipotensión debida a la vasodilatación difusa es la expresión más grave de la disfunción

circulatoria en la sepsis. Probablemente sea una consecuencia involuntaria de la liberación de mediadores
vasoactivos, cuyo objetivo es mejorar la autorregulación metabólica (el proceso que combina la disponibilidad
de oxígeno con las cambiantes necesidades de oxígeno tisular) al inducir una vasodilatación adecuada. Los
mediadores incluyen los vasodilatadores prostaciclina y óxido nítrico (NO), que son producidos por células
endoteliales.
Se cree que el NO desempeña un papel central en la vasodilatación que acompaña al choque séptico, ya que
la NO sintasa puede inducirse incubando el endotelio vascular y el músculo liso con endotoxina [ 47,48 ].
Cuando el NO alcanza la circulación sistémica, deprime la autorregulación metabólica en todos los niveles
central, regional y microrregional de la circulación. Además, el NO puede desencadenar una lesión en el
sistema nervioso central que se localiza en áreas que regulan el control autónomo [ 49 ].
Otro factor que puede contribuir a la persistencia de la vasodilatación durante la sepsis es alterar la secreción
compensatoria de la hormona antidiurética (vasopresina). Esta hipótesis está respaldada por un estudio que
encontró que los niveles plasmáticos de vasopresina eran más bajos en pacientes con shock séptico que en
pacientes con shock cardiogénico (3.1 versus 22.7 pg / ml), aunque los grupos tenían presiones sanguíneas
sistémicas similares [ 50 ]. También es respaldado por numerosos estudios pequeños que demostraron que la
vasopresina mejora la hemodinámica y permite la retirada de otros tipos de presión [ 51-54 ]. (Consulte "Uso
de vasopresores e inotrópicos", sección sobre "Vasopresina y análogos" ).
La vasodilatación no es la única causa de hipotensión durante la sepsis. La hipotensión también puede

deberse a la redistribución del líquido intravascular. Esto es una consecuencia tanto del aumento de la
permeabilidad endotelial como del tono vascular arterial reducido que conduce a un aumento de la presión
capilar.
Además de estos efectos difusos de la sepsis en la circulación, también hay efectos localizados:
● En la circulación central (es decir, corazón y vasos grandes), la disminución del rendimiento ventricular
sistólico y diastólico debido a la liberación de sustancias depresoras del miocardio es una manifestación
precoz de la sepsis [ 55,56 ]. A pesar de esto, la función ventricular aún puede usar el mecanismo de
Frank Starling para aumentar el gasto cardíaco, que es necesario para mantener la presión sanguínea en
presencia de vasodilatación sistémica. Los pacientes con enfermedad cardíaca preexistente (p. Ej.,
Pacientes de edad avanzada) a menudo no pueden aumentar su gasto cardíaco adecuadamente.
● En la circulación regional (es decir, vasos pequeños que conducen hacia y dentro de los órganos), la
hiporreactividad vascular (es decir, la incapacidad de vasoconstricción adecuada) conduce a una
incapacidad para distribuir de manera apropiada el flujo sanguíneo sistémico entre los sistemas orgánicos.
Como ejemplo, la sepsis interfiere con la redistribución del flujo sanguíneo desde los órganos esplácnicos
a los órganos centrales (corazón y cerebro) cuando se deprime el suministro de oxígeno [ 57 ].
● La microcirculación (es decir, los capilares) puede ser el objetivo más importante en la sepsis. La sepsis
se asocia con una disminución en el número de capilares funcionales, lo que provoca una incapacidad
para extraer oxígeno al máximo ( algoritmo 2 ) [ 58,59 ]. Las técnicas que incluyen la espectrofotometría
de reflectancia y la imagen espectral de polarización ortogonal han permitido la visualización in vivo de la
microvasculatura sublingual y gástrica [ 60,61 ]. En comparación con los controles normales o los
pacientes críticamente enfermos sin sepsis, los pacientes con sepsis grave tienen una densidad capilar
disminuida [ 61 ]. Esto puede deberse a la compresión extrínseca de los capilares por edema tisular,
hinchazón endotelial y / o obstrucción de la luz capilar por leucocitos o glóbulos rojos (que pierden sus
propiedades normales de deformabilidad en la sepsis).
● En el nivel del endotelio, la sepsis induce cambios fenotípicos en las células endoteliales. Esto ocurre a
través de interacciones directas e indirectas entre las células endoteliales y los componentes de la pared
bacteriana. Estos cambios fenotípicos pueden causar disfunción endotelial, que se asocia con
anormalidades de la coagulación, leucocitos reducidos, disminución de la deformabilidad de los glóbulos
rojos, aumento de las moléculas de adhesión, adherencia de las plaquetas y leucocitos, y degradación de
la estructura del glucocáliz [ 62 ]. La activación endotelial difusa conduce a un edema tisular diseminado,
que es rico en proteínas.
Las micropartículas de las células circulantes y vasculares también participan en los efectos nocivos de la
inflamación intravascular inducida por la sepsis [ 63 ].
Pulmón : la lesión endotelial en la vasculatura pulmonar durante la sepsis altera el flujo sanguíneo capilar y
mejora la permeabilidad microvascular, lo que produce edema pulmonar intersticial y alveolar [ 64,65 ]. El
atrapamiento de neutrófilos dentro de la microcirculación del pulmón inicia y / o amplifica la lesión en la
membrana alveolocapilar. El resultado es un edema pulmonar, que crea una falta de coincidencia entre
ventilación y perfusión y conduce a hipoxemia. Tal lesión pulmonar es prominente durante la sepsis,
probablemente reflejando el área superficial microvascular grande del pulmón. El síndrome de dificultad
respiratoria aguda es una manifestación de estos efectos. (Ver "Síndrome de dificultad respiratoria aguda:
Epidemiología, fisiopatología, patología y etiología en adultos" ).
Tracto gastrointestinal : las anomalías circulatorias típicas de la sepsis pueden deprimir la función de
barrera normal del intestino, permitiendo la translocación de bacterias y endotoxinas a la circulación sistémica
(posiblemente a través de vasos linfáticos, en lugar de la vena porta) y extendiendo la respuesta séptica [ 64-
67 ]. Esto está respaldado por modelos animales de sepsis, así como un estudio prospectivo de cohortes que
encontró que el aumento de la permeabilidad intestinal (determinado por la excreción urinaria de lactulosa y
manosa administradas por vía oral ) era predictivo del desarrollo del síndrome de disfunción orgánica múltiple [
68 ].
Hígado : el sistema reticuloendotelial del hígado normalmente actúa como la primera línea de defensa para
eliminar bacterias y productos derivados de bacterias que han ingresado al sistema portal desde el intestino.
La disfunción hepática puede prevenir la eliminación de endotoxinas de origen entérico y productos derivados
de bacterias, lo que imposibilita la respuesta local apropiada de las citoquinas y permite el derrame directo de
estos productos potencialmente dañinos en la circulación sistémica [ 64,65 ].
Riñón : la sepsis a menudo va acompañada de insuficiencia renal aguda. Los mecanismos por los cuales la
sepsis y la endotoxemia conducen a la insuficiencia renal aguda no se conocen por completo. La necrosis
tubular aguda por hipoperfusión y / o hipoxemia es un mecanismo [ 64,65 ]. Sin embargo, hipotensión
sistémica, vasoconstricción renal directa, liberación de citoquinas (p. Ej., Factor de necrosis tumoral [TNF]) y
activación de neutrófilos por endotoxina y FMLP (un péptido quimiotáctico de tres aminoácidos [fMet-Leu-Phe]
en las paredes celulares bacterianas) también puede contribuir a la lesión renal. (Ver "Patogénesis y etiología
de la necrosis tubular aguda isquémica" ).
La creciente evidencia sugiere que la insuficiencia renal aguda séptica solo se debe en parte a la hipoperfusión
renal [ 42,69-71 ]. Se ha demostrado que la sepsis se asocia con un flujo sanguíneo renal normal o incluso
elevado, que se asocia con la redistribución del flujo sanguíneo desde la región cortical a la medular. Estos
cambios macrovasculares están asociados con la disfunción microcirculatoria, la respuesta inflamatoria
inducida por los patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) y los patrones moleculares asociados al
peligro (DAMP) y la respuesta de adaptación bioenergética, incluida la maquinaria de detención del ciclo
celular tubular. Por lo tanto, el mecanismo de lesión renal durante la sepsis se puede ver como una adaptación
bioenergética de las células epiteliales tubulares inducidas por la inflamación desregulada en respuesta a la
disfunción microvascular peritubular.
El papel de la terapia de reemplazo renal (TRR) en pacientes sépticos se ha evaluado tanto para el soporte
renal como para la inmunomodulación [ 72-75 ]. Los estudios clínicos retrospectivos han sugerido que el inicio
temprano de TSR y el uso de métodos continuos están asociados con una mejor tolerancia hemodinámica y el
resultado [ 76 ]. El momento y la dosis de RRT son fuentes continuas de debate, pero los ensayos clínicos
aleatorios disponibles no demuestran ningún impacto beneficioso [ 77,78 ].
Es de destacar que la probabilidad de muerte aumenta en los pacientes con sepsis que desarrollan
insuficiencia renal. No se entiende bien por qué ocurre esto. Un factor puede ser la liberación de mediadores
proinflamatorios como resultado de las interacciones de membrana de leucocitos con diálisis cuando es
necesaria la hemodiálisis. El uso de membranas biocompatibles puede prevenir estas interacciones y puede
mejorar la supervivencia y la recuperación de la función renal [ 79 ]. Sin embargo, estos hallazgos no han sido
universales ni consistentes [ 80,81 ]. (Consulte "Factores relacionados con la diálisis que pueden influir en la
recuperación de la función renal en la insuficiencia renal aguda (insuficiencia renal aguda)", sección sobre
"Riesgo de infección" ).
Sistema nervioso - Sistema nervioso central (SNC), las complicaciones ocurren con frecuencia en pacientes
sépticos, a menudo antes de que el fracaso de otros órganos. Las complicaciones más comunes del SNC son
un sensorium alterado (encefalopatía). La patogenia de la encefalopatía está poco definida. En un estudio se
observó una alta incidencia de microabscesos cerebrales, pero la importancia de la infección hematógena
como mecanismo principal sigue siendo incierta debido a la heterogeneidad de la patología observada.
La disfunción del SNC se ha atribuido a cambios en el metabolismo y alteraciones en la señalización celular

debido a mediadores inflamatorios. La disfunción de la barrera hematoencefálica probablemente contribuye,
permitiendo una mayor infiltración de leucocitos, la exposición a mediadores tóxicos y el transporte activo de
citocinas a través de la barrera [ 82 ]. La disfunción mitocondrial y la falla microvascular preceden a los
cambios funcionales del SNC, medidos a través de potenciales evocados somatosensitivos [ 83 ].
Además de estas consecuencias neurológicas de la sepsis, existe un reconocimiento creciente de que el

sistema nervioso parasimpático puede ser un mediador de la inflamación sistémica durante la sepsis. Esto es
apoyado por numerosas observaciones en varios modelos animales. La estimulación aferente del nervio vago
durante la sepsis aumenta la secreción de hormona liberadora de corticotropina (CRH), ACTH y cortisol; el
último efecto puede ser suprimido por la vagotomía subdiafragmática [ 84,85 ]. El tono parasimpático afecta la
termorregulación, ya que la vagotomía experimental atenúa la respuesta hipertérmica a la IL-1 [ 85,86].] La
actividad parasimpática eferente, mediada por la acetilcolina, tiene un efecto antiinflamatorio sobre el perfil de
citocinas, con disminución de la expresión in vitro de las citocinas proinflamatorias TNF, interleucina (IL) -1, IL-
6 e IL-18 [ 87 ]. Y, la estimulación vagal externa previene el inicio del shock después de la vagotomía [ 87 ],
mientras que un agonista del receptor de acetilcolina disminuye la respuesta patológica a la sepsis [ 88 ].
Las consecuencias neurológicas tardías de la sepsis, como la neuropatía periférica, se analizan por separado.
(Consulte "Debilidad neuromuscular relacionada con una enfermedad crítica" ).
RESUMEN
● Típicamente, un patógeno bacteriano ingresa a un sitio estéril en el cual las células residentes pueden
detectar al invasor e iniciar la respuesta del huésped. La respuesta del huésped se inicia cuando las
células inmunes innatas, particularmente los macrófagos, reconocen y se unen a los componentes
microbianos. La unión de los receptores de la superficie celular inmune a los componentes microbianos
inicia una serie de pasos que dan como resultado la fagocitosis de bacterias invasoras, la muerte
bacteriana y la fagocitosis de restos del tejido lesionado. Estos procesos están asociados con la
producción y liberación de una gama de citoquinas proinflamatorias por los macrófagos, lo que conduce al
reclutamiento de células inflamatorias adicionales, como los leucocitos. Esta respuesta está altamente
regulada por una mezcla de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios. Cuando una cantidad
limitada de bacterias invade, las respuestas del huésped local son generalmente suficientes para eliminar
los patógenos. El resultado final es normalmente reparación y curación de tejidos. (Ver'Respuesta normal
a la infección' anterior).
● La sepsis ocurre cuando la liberación de mediadores proinflamatorios en respuesta a una infección excede
los límites del entorno local, lo que lleva a una respuesta más generalizada. No está claro por qué las
respuestas inmunes que generalmente permanecen localizadas a veces se diseminan más allá del
entorno local y causan sepsis. La causa es probablemente multifactorial y puede incluir los efectos
directos de los microorganismos invasores o sus productos tóxicos, la liberación de grandes cantidades de
mediadores proinflamatorios y la activación del complemento. En este contexto, una respuesta
antiinflamatoria puede reducir los efectos tóxicos de la respuesta inflamatoria excesiva, pero también
puede comprometer la protección eficaz del huésped contra la infección. Algunas personas pueden ser
genéticamente susceptibles a desarrollar sepsis. (Ver 'Transición a la sepsis' más arriba.)
● A pesar de una clara comprensión de los mecanismos inflamatorios y de coagulación desencadenados

durante la etapa temprana de la sepsis grave, no se sabe mucho acerca de los aspectos celulares
subyacentes a los mecanismos que finalmente conducen a la disfunción orgánica y la muerte. La lesión
celular generalizada puede ocurrir cuando la respuesta inmune se extiende más allá del sitio de la
infección que causa la sepsis. La lesión celular es el precursor de la disfunción del órgano. El mecanismo
preciso de lesión celular no se entiende, pero los mecanismos propuestos incluyen isquemia tisular
(oxígeno insuficiente en relación con la necesidad de oxígeno), lesión citopática (lesión celular directa por
mediadores proinflamatorios y / ootros productos de la inflamación) y una tasa alterada de apoptosis
(muerte celular programada). El mecanismo de insuficiencia orgánica en la sepsis puede estar relacionado
con la disminución de la utilización de oxígeno asociada con la disfunción mitocondrial en lugar de o
además del suministro deficiente de oxígeno a los tejidos. (Consulte "Efectos sistémicos de la sepsis" más
arriba).
● La lesión celular, acompañada por la liberación de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios, a

menudo progresa a una disfunción orgánica. Ningún sistema de órganos está protegido contra las
consecuencias de la sepsis. Los que están más comúnmente involucrados incluyen la circulación, el
pulmón, el tracto gastrointestinal, el riñón y el sistema nervioso. (Ver 'Efectos específicos de los órganos
de la sepsis' más arriba.)
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REFERENCES
1. Cinel I, Dellinger RP. Advances in pathogenesis and management of sepsis. Curr Opin Infect Dis 2007;
20:345.
2. Chen GY, Nuñez G. Sterile inflammation: sensing and reacting to damage. Nat Rev Immunol 2010;
10:826.
3. Bouchon A, Facchetti F, Weigand MA, Colonna M. TREM-1 amplifies inflammation and is a crucial
mediator of septic shock. Nature 2001; 410:1103.
4. Movat HZ, Cybulsky MI, Colditz IG, et al. Acute inflammation in gram-negative infection: endotoxin,
interleukin 1, tumor necrosis factor, and neutrophils. Fed Proc 1987; 46:97.
5. van der Poll T, Lowry SF. Tumor necrosis factor in sepsis: mediator of multiple organ failure or essential
part of host defense? Shock 1995; 3:1.
6. Pruitt JH, Copeland EM 3rd, Moldawer LL. Interleukin-1 and interleukin-1 antagonism in sepsis, systemic
inflammatory response syndrome, and septic shock. Shock 1995; 3:235.
7. Barriere SL, Lowry SF. An overview of mortality risk prediction in sepsis. Crit Care Med 1995; 23:376.
8. Szabo G, Kodys K, Miller-Graziano CL. Elevated monocyte interleukin-6 (IL-6) production in
immunosuppressed trauma patients. I. Role of Fc gamma RI cross-linking stimulation. J Clin Immunol
1991; 11:326.
9. Bone RC. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic
inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann
Intern Med 1996; 125:680.
10. Pinsky MR, Matuschak GM. Multiple systems organ failure: failure of host defense homeostasis. Crit Care
Clin 1989; 5:199.
11. Pugin J. Recognition of bacteria and bacterial products by host immune cells in sepsis. In: Yearbook of Int
ensive Care and Emergency Medicine, Vincent JL (Ed), Springer-Verlag, Berlin 1996. p.11.
12. Suffredini AF, Fromm RE, Parker MM, et al. The cardiovascular response of normal humans to the
administration of endotoxin. N Engl J Med 1989; 321:280.
13. Tapper H, Herwald H. Modulation of hemostatic mechanisms in bacterial infectious diseases. Blood 2000;
96:2329.
14. Pinsky MR, Vincent JL, Deviere J, et al. Serum cytokine levels in human septic shock. Relation to
multiple-system organ failure and mortality. Chest 1993; 103:565.
15. Tracey KJ, Beutler B, Lowry SF, et al. Shock and tissue injury induced by recombinant human cachectin.
Science 1986; 234:470.
16. Beutler B, Milsark IW, Cerami AC. Passive immunization against cachectin/tumor necrosis factor protects
mice from lethal effect of endotoxin. Science 1985; 229:869.
17. Lamping N, Dettmer R, Schröder NW, et al. LPS-binding protein protects mice from septic shock caused
by LPS or gram-negative bacteria. J Clin Invest 1998; 101:2065.
https://bibvirtual.upch.edu.pe:2148/contents/pathophysiology-of-sepsis?search=sepsis&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=de… 10/14
18. Walport MJ. Complement. First of two parts. N Engl J Med 2001; 344:1058.
19. Walport MJ. Complement. Second of two parts. N Engl J Med 2001; 344:1140.
20. Huber-Lang MS, Riedeman NC, Sarma JV, et al. Protection of innate immunity by C5aR antagonist in
septic mice. FASEB J 2002; 16:1567.
21. Riedemann NC, Guo RF, Neff TA, et al. Increased C5a receptor expression in sepsis. J Clin Invest 2002;
110:101.
22. Furebring M, Håkansson LD, Venge P, et al. Expression of the C5a receptor (CD88) on granulocytes and
monocytes in patients with severe sepsis. Crit Care 2002; 6:363.
23. Huber-Lang MS, Younkin EM, Sarma JV, et al. Complement-induced impairment of innate immunity during
sepsis. J Immunol 2002; 169:3223.
24. Liu D, Lu F, Qin G, et al. C1 inhibitor-mediated protection from sepsis. J Immunol 2007; 179:3966.
25. Liu D, Cai S, Gu X, et al. C1 inhibitor prevents endotoxin shock via a direct interaction with
lipopolysaccharide. J Immunol 2003; 171:2594.
26. Guerrero R, Velasco F, Rodriguez M, et al. Endotoxin-induced pulmonary dysfunction is prevented by C1-
esterase inhibitor. J Clin Invest 1993; 91:2754.
27. Schmidt W, Stenzel K, Gebhard MM, et al. C1-esterase inhibitor and its effects on endotoxin-induced
leukocyte adherence and plasma extravasation in postcapillary venules. Surgery 1999; 125:280.
28. Jansen PM, Eisele B, de Jong IW, et al. Effect of C1 inhibitor on inflammatory and physiologic response
patterns in primates suffering from lethal septic shock. J Immunol 1998; 160:475.
29. Frantz S, Ertl G, Bauersachs J. Mechanisms of disease: Toll-like receptors in cardiovascular disease. Nat
Clin Pract Cardiovasc Med 2007; 4:444.
30. McGown CC, Brown NJ, Hellewell PG, Brookes ZL. ROCK induced inflammation of the microcirculation
during endotoxemia mediated by nitric oxide synthase. Microvasc Res 2011; 81:281.
31. Piagnerelli M, Boudjeltia KZ, Vanhaeverbeek M, Vincent JL. Red blood cell rheology in sepsis. Intensive
Care Med 2003; 29:1052.
32. Piagnerelli M, Boudjeltia KZ, Brohee D, et al. Modifications of red blood cell shape and glycoproteins
membrane content in septic patients. Adv Exp Med Biol 2003; 510:109.
33. Kirschenbaum LA, Aziz M, Astiz ME, et al. Influence of rheologic changes and platelet-neutrophil
interactions on cell filtration in sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1602.
34. Harrois A, Huet O, Duranteau J. Alterations of mitochondrial function in sepsis and critical illness. Curr
Opin Anaesthesiol 2009; 22:143.
35. Crouser ED, Julian MW, Blaho DV, Pfeiffer DR. Endotoxin-induced mitochondrial damage correlates with
impaired respiratory activity. Crit Care Med 2002; 30:276.
36. VanderMeer TJ, Wang H, Fink MP. Endotoxemia causes ileal mucosal acidosis in the absence of mucosal
hypoxia in a normodynamic porcine model of septic shock. Crit Care Med 1995; 23:1217.
37. Rosser DM, Stidwill RP, Jacobson D, Singer M. Cardiorespiratory and tissue oxygen dose response to rat
endotoxemia. Am J Physiol 1996; 271:H891.
38. Brealey D, Brand M, Hargreaves I, et al. Association between mitochondrial dysfunction and severity and
outcome of septic shock. Lancet 2002; 360:219.
39. Haden DW, Suliman HB, Carraway MS, et al. Mitochondrial biogenesis restores oxidative metabolism
during Staphylococcus aureus sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:768.
40. Marshall JC, Watson RW. Apoptosis in the resolution of systemic inflammation. In: Yearbook of Intensive
Care and Emergency Medicine, Vincent JL (Ed), Springer-Verlag, Berlin 1997. p.100.
41. Coopersmith CM, Stromberg PE, Dunne WM, et al. Inhibition of intestinal epithelial apoptosis and survival
in a murine model of pneumonia-induced sepsis. JAMA 2002; 287:1716.
42. Takasu O, Gaut JP, Watanabe E, et al. Mechanisms of cardiac and renal dysfunction in patients dying of
sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:509.
43. Schefold JC, Hasper D, Reinke P, et al. Consider delayed immunosuppression into the concept of sepsis.
Crit Care Med 2008; 36:3118.
44. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003; 348:138.
45. Adib-Conquy M, Cavaillon JM. Compensatory anti-inflammatory response syndrome. Thromb Haemost
2009; 101:36.
46. Boomer JS, To K, Chang KC, et al. Immunosuppression in patients who die of sepsis and multiple organ
failure. JAMA 2011; 306:2594.
47. Parrat JR, Stoclet JC. Vascular smooth muscle function under conditions of sepsis and ARDS. In: Role of
Nitric Oxide in Sepsis and ARDS, Fink MP, Payen D (Eds), Springer-Verlag, Berlin 1995. p.44.
48. Vincent JL, Zhang H, Szabo C, Preiser JC. Effects of nitric oxide in septic shock. Am J Respir Crit Care
Med 2000; 161:1781.
49. Sharshar T, Gray F, Lorin de la Grandmaison G, et al. Apoptosis of neurons in cardiovascular autonomic
centres triggered by inducible nitric oxide synthase after death from septic shock. Lancet 2003; 362:1799.
50. Landry DW, Levin HR, Gallant EM, et al. Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic
shock. Circulation 1997; 95:1122.
51. Landry DW, Levin HR, Gallant EM, et al. Vasopressin pressor hypersensitivity in vasodilatory septic
shock. Crit Care Med 1997; 25:1279.
52. Tsuneyoshi I, Yamada H, Kakihana Y, et al. Hemodynamic and metabolic effects of low-dose vasopressin
infusions in vasodilatory septic shock. Crit Care Med 2001; 29:487.
53. Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, Townsend RN. Low-dose vasopressin in the treatment of
vasodilatory septic shock. J Trauma 1999; 47:699.
54. Patel BM, Chittock DR, Russell JA, Walley KR. Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during
severe septic shock. Anesthesiology 2002; 96:576.
55. Price S, Anning PB, Mitchell JA, Evans TW. Myocardial dysfunction in sepsis: mechanisms and
therapeutic implications. Eur Heart J 1999; 20:715.
56. Hoffmann JN, Werdan K, Hartl WH, et al. Hemofiltrate from patients with severe sepsis and depressed left
ventricular contractility contains cardiotoxic compounds. Shock 1999; 12:174.
57. Fink MP. Systemic and splanchnic hemodynamic derangements in the sepsis syndrome. In: Splanchnic is
chemia and Multiple Organ Failure, Martson A, Bulkey GB, Giddian-Green RG, Haglund U (Eds), CV Mos
by, St. Louis 1989. p.101.
58. Astiz ME, DeGent GE, Lin RY, Rackow EC. Microvascular function and rheologic changes in
hyperdynamic sepsis. Crit Care Med 1995; 23:265.
59. Neviere R, Mathieu D, Chagnon JL, et al. Skeletal muscle microvascular blood flow and oxygen transport
in patients with severe sepsis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:191.
60. Temmesfeld-Wollbrück B, Szalay A, Mayer K, et al. Abnormalities of gastric mucosal oxygenation in septic
shock: partial responsiveness to dopexamine. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1586.
61. De Backer D, Creteur J, Preiser JC, et al. Microvascular blood flow is altered in patients with sepsis. Am J
Respir Crit Care Med 2002; 166:98.
62. Aird WC. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Blood
2003; 101:3765.
63. De Backer D, Donadello K, Favory R. Link between coagulation abnormalities and microcirculatory
dysfunction in critically ill patients. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22:150.
64. Luce JM. Pathogenesis and management of septic shock. Chest 1987; 91:883.
65. Ghosh S, Latimer RD, Gray BM, et al. Endotoxin-induced organ injury. Crit Care Med 1993; 21:S19.
66. Hassoun HT, Kone BC, Mercer DW, et al. Post-injury multiple organ failure: the role of the gut. Shock
2001; 15:1.
67. Upperman JS, Deitch EA, Guo W, et al. Post-hemorrhagic shock mesenteric lymph is cytotoxic to
endothelial cells and activates neutrophils. Shock 1998; 10:407.
68. Doig CJ, Sutherland LR, Sandham JD, et al. Increased intestinal permeability is associated with the
development of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill ICU patients. Am J Respir Crit Care
Med 1998; 158:444.
69. Murugan R, Karajala-Subramanyam V, Lee M, et al. Acute kidney injury in non-severe pneumonia is
associated with an increased immune response and lower survival. Kidney Int 2010; 77:527.
70. Shum HP, Yan WW, Chan TM. Recent knowledge on the pathophysiology of septic acute kidney injury: A
narrative review. J Crit Care 2016; 31:82.
71. Mudaliar H, Pollock C, Komala MG, et al. The role of Toll-like receptor proteins (TLR) 2 and 4 in mediating
inflammation in proximal tubules. Am J Physiol Renal Physiol 2013; 305:F143.
72. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the
Intensive Care Unit. N Engl J Med 2016; 375:122.
73. Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration
on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000; 356:26.
74. RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A, et al. Intensity of continuous
renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 361:1627.
75. VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Zhang JH, et al. Intensity of renal support in
critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008; 359:7.
76. Sun Z, Ye H, Shen X, et al. Continuous venovenous hemofiltration versus extended daily hemofiltration in
patients with septic acute kidney injury: a retrospective cohort study. Crit Care 2014; 18:R70.
77. Joannes-Boyau O, Honoré PM, Perez P, et al. High-volume versus standard-volume haemofiltration for
septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial.
Intensive Care Med 2013; 39:1535.
78. Borthwick EM, Hill CJ, Rabindranath KS, et al. High-volume haemofiltration for sepsis. Cochrane
Database Syst Rev 2013; :CD008075.
79. Hakim RM, Wingard RL, Parker RA. Effect of the dialysis membrane in the treatment of patients with
acute renal failure. N Engl J Med 1994; 331:1338.
80. Gastaldello K, Melot C, Kahn RJ, et al. Comparison of cellulose diacetate and polysulfone membranes in
the outcome of acute renal failure. A prospective randomized study. Nephrol Dial Transplant 2000;
15:224.
81. Pannu N, Klarenbach S, Wiebe N, et al. Renal replacement therapy in patients with acute renal failure: a
systematic review. JAMA 2008; 299:793.
82. Iacobone E, Bailly-Salin J, Polito A, et al. Sepsis-associated encephalopathy and its differential diagnosis.
Crit Care Med 2009; 37:S331.
83. Rosengarten B, Hecht M, Auch D, et al. Microcirculatory dysfunction in the brain precedes changes in
evoked potentials in endotoxin-induced sepsis syndrome in rats. Cerebrovasc Dis 2007; 23:140.
84. Gaykema RP, Dijkstra I, Tilders FJ. Subdiaphragmatic vagotomy suppresses endotoxin-induced activation
of hypothalamic corticotropin-releasing hormone neurons and ACTH secretion. Endocrinology 1995;
136:4717.
85. Fleshner M, Goehler LE, Schwartz BA, et al. Thermogenic and corticosterone responses to intravenous
cytokines (IL-1beta and TNF-alpha) are attenuated by subdiaphragmatic vagotomy. J Neuroimmunol
1998; 86:134.
86. Romanovsky AA, Simons CT, Székely M, Kulchitsky VA. The vagus nerve in the thermoregulatory
response to systemic inflammation. Am J Physiol 1997; 273:R407.
87. Borovikova LV, Ivanova S, Zhang M, y col. La estimulación del nervio vago atenúa la respuesta
inflamatoria sistémica a la endotoxina. Nature 2000; 405: 458.
88. Wang H, Liao H, Ochani M, y col. Los agonistas colinérgicos inhiben la liberación de HMGB1 y mejoran la
supervivencia en la sepsis experimental. Nat Med 2004; 10: 1216.
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25/2/2018 Fisiopatología de la sepsis - UpToDate

Autor: Remi Neviere, MD

Divulgaciones del colaborador

transcripción e induce la activación de un gran conjunto de genes implicados en la respuesta inflamatoria

leucocitos polimorfonucleares (PMN) se activan y expresan moléculas de adhesión que causan su

● Mediadores proinflamatorios: las citoquinas proinflamatorias importantes incluyen TNFa e interleucina-1

TRANSICIÓN A SEPSIS - La sepsis ocurre cuando la liberación de mediadores proinflamatorios en

La sepsis se puede conceptualizar como inflamación intravascular maligna [ 10 ].

● Maligno porque no está controlado, no está regulado y es autosuficiente

Efectos de microorganismos : componentes de la pared celular bacteriana (endotoxina, peptidoglicano,

endotoxina es detectable en la sangre de pacientes sépticos.

Exceso de mediadores proinflamatorios : grandes cantidades de citoquinas proinflamatorias liberadas en

● En varios modelos animales de sepsis (inyección de lipopolisacáridos en ratones y ratas, infusión de

Isquemia tisular : un trastorno importante en la autorregulación metabólica, el proceso que combina la

EFECTOS ESPECÍFICOS DEL ORGANISMO DE SEPSIS - La lesión celular descrita anteriormente,

Circulación : la hipotensión debida a la vasodilatación difusa es la expresión más grave de la disfunción

La vasodilatación no es la única causa de hipotensión durante la sepsis. La hipotensión también puede

La disfunción del SNC se ha atribuido a cambios en el metabolismo y alteraciones en la señalización celular

Además de estas consecuencias neurológicas de la sepsis, existe un reconocimiento creciente de que el

● A pesar de una clara comprensión de los mecanismos inflamatorios y de coagulación desencadenados

● La lesión celular, acompañada por la liberación de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios, a

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