Data da História: 07/04/2018

IDENTIFICAÇÃO: FBS, 63 anos, masculino, pardo, natural de Fortaleza, procedente de Fortaleza,

casado, eletricista (afastado), evangélico.

Fonte de encaminhamentos: UPA

FONTE DA HISTÓRIA: Paciente e filha

QUEIXA PRINCIPAL: “dor no coração há três meses”

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): Há 47 dias (19/01/18) o paciente refere uma dor precordial,
irradiando para os dois braços, pescoço e gengiva, em aperto, com forte intensidade (10/10),
iniciada as 23h com duração de meia hora, de início súbito, em repouso, enquanto fumava, sem
fatores de piora, melhorou com medicação (AAS e medicamento para pressão); concomitante a
a êmese, sudorese excessiva e cefaleia. Sentiu dor precordial outras duas vezes antes (1 mês e
15 dias). Apresentou melhora significativa do quadro após medicação administrada em UPA, a
qual não se recorda, permanecendo internado por mais de uma semana. De lá, foi encaminhado
para o HUWC, no qual foram identificadas três artérias obstruídas ao cateterismo. Surgiu uma
mancha superficial e crescente em região lombar. 15 dias depois, foi encaminhado para o
Hospital do Coração de Messejana para cirurgia de implantação de stent, evoluindo com
isquemia e “salmora” de 5 pododáctilos e alteração de função renal evidenciada em exame (sem
sintomas). Refere dor e “latejamento” dessas regiões quando tomava medicação. Dia 09/03
volta ao HUWC, onde iniciou tratamento antibiótico que não afeta o rim. No dia 01/04 relata ter
sentido frio intenso, dispneia e dor torácica, sendo diagnóstico com “líquido no pulmão” e
infarto; sendo internado em UTI, onde permaneceu 7 dias. Nega síncope, ortopneia e dispneia
paroxística noturna.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA: Doenças comuns da infância: sarampo, varicela, caxumba;

Doenças da idade adulta: HAS há 15 anos, teve dois episódios de AVC, um há 7 anos, quando
teve paralisia facial, e outro há 2 meses, quando apenas ficou desorientado; nega DM, hepatite,
asma, TB; refere gonorreia (tratada); nega cirurgias prévias; nega acidentes; refere ter
imunizações atualizadas; nega alergias; Medicações utilizadas: losartana, captopril,
hidroclorotiazida, AAS; Relata tomar chás e café diariamente; Tabagismo: 55 maços/ano (8-
62anos); Uso de álcool: refere beber desde os 8 anos, aos finais de semana, uísque, vodka,
cerveja; abandonando há 15 anos; nega uso de drogas ilícitas.

HISTÓRIA PSICOSSOCIAL (PERFIL PESSOAL): casa “simples”, BCHS, cria 6 pássaros; mora com
esposa, filho mais novo e neto; ele é o provedor financeiro da casa; trabalha desde sempre como
eletricista; desprovido de plano de saúde.

HISTÓRIA FAMILIAR: pai falecido aos 52 anos de acidente, não possuía comorbidades; mãe com
99 anos, portadora de HAS; 4 irmãos, todos com HAS, mais velho falecido de IAM aos 66; 6 filhos
hígidos

Revisão dos sistemas:

GERAL: peso habitual de 77kg, refere ter perdido 11kg; refere fraqueza e adinamia, insônia, nega
febre, síncope; refere calafrios 1 semana antes de internação em UTI; refere sudorese noturna
aos infartos, anorexia.

PELE: palidez/amarelidão cutânea, prurido em pés (ataduras), inchaço após infarto, manchas em
pés e região lombar, nega alterações de pelo
CABEÇA: cefaleia em pontada em região occipital que melhora com dipirona (6/10), nega
tonteira e traumatismo

OLHOS: acuidade conservada, refere “oscilação da visão, chão mexendo” 1-2 semanas após 2ª
internação, nega visão dupla, escotomas, vermelhidão, prurido, ardência, ressecamento,
lacrejamento excessivo, dor, fotofobia ou glaucoma; último exame oftalmológico após última
internação

OUVIDO: acuidade auditiva preservada, prurido em ouvido D (cera?)

NARIZ: refere sinusite, corrimento transparente, episódio de epistaxe em fevereiro, olfação

preservada

BOCA: extraiu 6 dentes, usa próteses

GARGANTA: disfagia e rouquidão

PESCOÇO: nega rigidez, dor ao movimento, dor à palpação ou "caroços"

RESPIRATÓRIO: dispneia progressiva aos grandes esforços, nega DPN, ortopneia, hemoptise

CARDÍACO: precordialgia, dispneia, edema MMII, ECGs durante a internação

VASCULAR: flebite, claudicação intermitente, varizes, fenômeno de Raynaud, hipotermia do

membro, perda de pelo nas pernas, palidez do membro, cianose, úlceras e outros.

GASTROINTESTINAL: refere 6 dias sem defecar durante internação, êmese no primeiro infarto,
disfagia; nega pirose, hematêmese; nega melena, hematoquesia, enterorragia, nega diarreia,
anorexia por algum tempo, nega dor abdominal, intolerância alimentar

URINÁRIO: poliaciuria; nega poliúria, disúria, ardúria, urgência, nictúria, hematúria, dificuldade
para começar a urinar, incontinência urinária, eliminação de cálculos ou infecção urinária

GENITÁLIA MASCULINA: secreção ureteral quando com gonorreia

MÚSCULO-ESQUELÉTICO: nega dor, fraqueza e atrofia muscular; nega câimbras, dor óssea, dor
articular (artralgia), edema, calor, rubor articular (artrite), rigidez e/ou limitação do movimento
das articulações, fratura espontânea, cérvico-braquialgia, lombalgia.

NEUROLÓGICO: nega síncope, lipotímias, tonteira, vertigens, sensação de desmaio eminente,

episódios convulsivos, tiques, tremores, fraqueza, paralisias musculares, parestesias; refere
dormência em braço direito.

PSIQUIÁTRICO: refere episódio de tristeza profunda após 1º AVC, refere insônia; nega
alucinações ou alteração de memória.

ENDOCRINO: nega intolerância ao calor, intolerância ao frio, sudorese excessiva, polidipsia,

polifagia, poliúria, alteração na distribuição de pelos corporais, alteração da voz.

HEMATOLÓGICO: refere palidez; nega história de anemia, facilidade de desenvolver equimoses,

sangramento gengival, linfadenopatia, aparecimento de gânglios, transfusões sanguíneas