poco hasta llegar a un valor preestablecido de 6 mg/100 mL de ácido CUADRO 3952 Trastornos que acompañan a la 2235

úrico. Con frecuencia cada vez mayor se identifican los efectos tóxicos enfermedad
del alopurinol en individuos con insuficiencia renal que utilizan diuré- por depósito de cristales de pirofosfato de calcio
ticos tiazídicos, en pacientes alérgicos a la penicilina y la ampicilina y
en individuos asiáticos que expresan HLA-B*5801. Los efectos secunda- Envejecimiento
rios más graves son necrólisis epidérmica tóxica letal, vasculitis Enfermedad asociada
sistémi- ca, supresión de médula ósea, hepatitis granulomatosa e Hiperparatiroidismo primario
insuficiencia renal. En los pacientes con reacciones cutáneas leves al Hemocromatosis
alopurinol, se puede utilizar un uricosúrico, intentar desensibilizarlo
Hipofosfatasia
contra el alopuri- nol o administrar febuxostat, un inhibidor específico
de la xantina oxi- dasa nuevo que es distinto desde el punto de vista Hipomagnesemia
químico. La dosis aprobada de febuxostat es de 40 a 80 mg diarios y Gota crónica
no es necesario ajus- tar la dosis en caso de insuficiencia renal leve o Estado ulterior a menisectomía
moderada. Pegloticasa es una uricasa pegilada, disponible en la Síndrome de Gitelman
actualidad para pacientes que no toleran o no cumplen con las dosis
Displasias epifisarias
completas de otros tratamien- tos. Se administra por vía intravenosa,
casi siempre en dosis de 8 mg cada dos semanas y reduce en forma
sorprendente el ácido úrico hasta en 50% de estos pacientes. También
se están investigando otros urico- súricos novedosos.
Los hipouricemiantes casi nunca se administran durante episodios ANKH en grupos familiares con artritis por CPPD pueden aumentar
agudos, pero sí después de que se estabilizó la situación del enfermo y la formación extracelular de pirofosfato e inducir la formación de
se iniciaron dosis bajas de colquicina para disminuir el riesgo de exa- cristales de CPP. El estudio de pacientes más jóvenes con depósito de
cerbaciones que a menudo aparecen cuando se reduce la concentra- tales cristales debe incluir búsqueda de pruebas de agregación familiar
ción de uratos. Por lo general, se continúa la profilaxia con dosis de 0.6 y valoración de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, magnesio, hierro y
mg de colquicina una a dos veces al día, junto con el tratamiento hi- transferrina séricos. C
pouricemiante, hasta que la persona sea normouricémica y no tenga APÍ
episodios de gota durante seis meses o durante el tiempo en que no MANIFESTACIONES CLÍNICAS
desaparezcan los tofos. En los pacientes sometidos a diálisis no se La artropatía por CPPD puede ser asintomática, presentar un cuadro
TU
debe administrar colquicina y las dosis se reducen en aquéllos con agu- do, subagudo o crónico u originar sinovitis aguda que se suma a la LO
nefropa- tía o que reciben glucoproteína P o inhibidores de CYP3A4,
como cla- ritromicina, la cual a veces aumenta los efectos tóxicos de la
afecta- ción crónica de las articulaciones. Originalmente, McCarty et al. 39
dieron el nombre de pseudogota a la artritis aguda por CPPD, por su
colquicina. sorprendente semejanza con la gota. Otras manifestaciones clínicas del 5
depósito de CPP
Son 1)asociacion o agravamiento de formas peculiares de
osteoarthritis, 2)
inducción de enfermedad destructiva grave, que en su imagen
radiográfica puede remedar la artritis neuropática; 3) producción de
Got
sinovitis prolifera- ay
otra
trastornos se encuentran hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipofosfatasia,
ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE PIROFOSFATO DE CALCIO
CPPD hipo- magnesemia, y tal vez mixedema. La presencia de artritis por CPPD s en
personas <50 años de edad debe obligar a pensar en dichas enfermedades artr
PATOGENIA opa
metabólicas (cuadro 395-2) y en modalidades hereditarias de esta enfer- medad,
El depósito de cristales de CPP en tejidos articulares es más frecuente en incluidas las identificadas en diversos grupos étnicos. Los estudios de tías
DNA
el paciente anciano y se detecta en 10 a 15% de individuos de 65 a 75 genómico efectuados en grupos familiares diferentes han señala- do un posible
años de edad y en 30 a 50% de los que tienen >85 años. En muchos sitio de anomalías genéticas en los cromosomas 8q o 5p, en una región que
por
casos, el fenó- meno no genera síntomas y no se sabe la causa de CPPD. expresa el gen del conducto de pirofosfato de membrana (gen ANKH). Como crisse
Dado que >80% de los pacientes son >60 años y 70% tiene daño señaló antes, las mutaciones descritas en el gen tale
articular persistente por otros trastornos, es probable que los cambios s
bioquímicos en el cartílago que envejece o está enfermo favorezcan la
nucleación de cristales. En suje- tos con artritis por CPPD, hay una
mayor producción de pirofosfato inorgá- nico y menores
concentraciones de pirofosfatasas en extractos de cartílago. Las
mutaciones en el gen ANKH descritas en casos familiares y esporádi-
cos puede intensificar la elaboración y el transporte extracelular de
piro- fosfato. El aumento de la producción de dicha sustancia al
parecer se vincula con mayor actividad de pirofosfohidrolasa y 5′-
nucleotidasa de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate),
que catalizan la re- acción de ATP a pirofosfato y adenosina. Dicho
pirofosfato podría combi- narse con calcio hasta formar cristales de CPP
en vesículas de matriz o en fibras de colágena. Se observan menores
concentraciones de glucosamino- glucanos de cartílago, que
normalmente inhiben y regulan la aparición de núcleos de cristales. La
gran actividad de las transglutaminasas también contribuye al depósito
de cristales de CPP.
Después de que los cristales de CPP quedan libres en el espacio
articu- lar, son fagocitados por monocitos-macrófagos y neutrófilos,
los cuales reaccionan con la liberación de sustancias quimiotácticas e
inflamatorias y, como sucede con los cristales de MSU, activan el
inflamasoma.
Una minoría de pacientes con artropatía por CPPD tiene anomalías
metabólicas o la enfermedad de CPPD hereditaria (cuadro 395-2).
Estas
relaciones sugieren que diferentes productos metabólicos podrían
intensi- ficar el depósito de cristales de CPP al alterar de manera directa
el cartí- lago o al inhibir las pirofosfatasas inorgánicas. Entre estos
 tiva simétrica, similar en su cuadro a la artritis reumatoide; 4)
calcificación de discos y ligamentos intervertebrales con
restricción de la movilidad es- pinal, el síndrome de la apófisis
odontoides coronada o estenosis raquídea (más frecuente en el
paciente anciano), y 5) pocas veces, nódulos tofoides
periarticulares.
La rodilla es la articulación más afectada en la artropatía
por CPPD; otros sitios son las muñecas, el hombro, el tobillo, el
codo y las manos. Hay afectación de la articulación
temporomandibular y el ligamento amarillo del conducto
raquídeo. Los signos clínicos y radiográficos señalan que el
depósito de CPP es poliarticular en al menos 66% de los casos. Si
el cuadro clínico se asemeja al de la osteoartritis de evolución
lenta, puede ser difícil el diagnóstico. La distribución de la
afectación articular tal vez aporte pis- tas importantes que
sugieran enfermedad por CPPD. Por ejemplo, la os- teoartritis
primaria rara vez altera las articulaciones metacarpofalángicas
de la muñeca, el codo, el hombro o el tobillo. Si en las
radiografías se ob- servan depósitos radiodensos multiformes,
lineales o de ambos tipos en los meniscos fibrocartilaginosos o
el cartílago hialino articular (condrocal- cinosis), se refuerza la
posibilidad diagnóstica de enfermedad por CPPD. Para el
diagnóstico definitivo es indispensable demostrar la presencia de
los
2236
FIGURA 3952. Cristales intracelulares y extracelulares de pirofosfato de
calcio, según se observan en una preparación reciente de líquido sinovial donde
se identifican los cristales, rectangulares, cilíndricos o romboides débilmente po-
sitivos o no birrefringentes (microscopia de luz polarizada compensada, 400×).
PA
TRATAMIENTO ENFERMEDAD POR DEPÓSITO
RT DE PIROFOSFATO DE CALCIO
E Sin tratamiento, los episodios agudos pueden durar días o incluso un
mes. La aspiración articular y el empleo de NSAID o la inyección intra-
15 muscular de glucocorticoides puede acelerar la recuperación del esta-
do previo. En pacientes con episodios recurrentes frecuentes, quizá sea
Tra conveniente la administración profiláctica diaria de dosis bajas de col-
stor quicina, con el propósito de disminuir la frecuencia de las crisis.
nos Los episodios poliarticulares pronunciados exigen regímenes cortos de
infl glucocorticoides o, como se publicó en fecha reciente, de un antago-
am nista de IL-1β, anakinra. Por desgracia, no hay una forma eficaz de eli-
minar los depósitos de cristales en el cartílago y la membrana
ator sinovial. Los estudios sin testigos sugieren que la administración de
ios NSAID (con algún protector gástrico en caso necesario),
y hidroxicloroquina o inclu- so metotrexato ayudan a controlar la
reu sinovitis persistente. Algunos in- dividuos con una artropatía
mat destructiva y progresiva de una articulación grande necesitan
sustitución articular.
oló
gic
os
me ENFERME DAD POR DEPÓSITO DE APATITA DE C ALCIO
dia PATOGENIA
dos El mineral principal del hueso y los dientes sanos es la apatita. La
por acumula- ción anormal de fosfatos de calcio básicos, en gran parte
inm apatita sustituida por carbonato, ocurre en áreas de tejidos dañados
(calcificación distrófica), en las situaciones que se acompañan de
uni
dad
cristales típicos en líquido sinovial o en el tejido articular (fig. 395-2).
En caso de no haber derrame sinovial o indicaciones para obtener tejido
para biopsia de membrana sinovial, la condrocalcinosis es un trastorno
preli- minar de la CPPD. Una excepción sería la condrocalcinosis por
CaOx en algunas personas con insuficiencia renal crónica.
Los episodios agudos de artritis por CPPD pueden desencadenarse
con traumatismos. La disminución rápida de la calcemia, que a veces se
obser- va en padecimientos médicos graves o después de intervenciones
quirúr- gicas (en particular luego de paratiroidectomía), también puede
culminar en crisis.
Incluso en 50% de los enfermos, los episodios de inflamación
inducida por CPPD se acompañan de febrícula y, a veces, la temperatura
puede lle- gar a 40°C. En estos casos, son esenciales el análisis de líquido
sinovial y el cultivo microbiano del mismo para descartar la posibilidad
de infección. De hecho, la infección de una articulación con cualquier
trastorno por depósito de microcristales puede originar la
diseminación de éstos y la sinovitis posterior, tanto por cristales como
por microorganismos. El re- cuento leucocítico puede variar de miles a
100 000 células/μL, con una me- dia cercana a 24 000 células/μL, y la
célula predominante es el neutrófilo. Los cristales de CPP pueden
observarse en el interior de los fragmentos hísticos y coágulos de
fibrina y en neutrófilos (fig. 395-2). Los cristales de CPP pueden
coexistir con MSU y apatita en algunos casos.
hipercalcemia o hiperparatiroidis- mo (calcificación metastásica)
y en ciertas enfermedades de causa desco- nocida (cuadro 395-
3). En la insuficiencia renal crónica, la hiperfosfatemia puede
contribuir al depósito extenso de apatita tanto en el interior
como en torno a las articulaciones. Rara vez se advierte
agregación de casos en fami- lias; hasta la fecha, no se han
descrito vínculos con mutaciones de ANKH. Los cristales de
apatita se depositan sobre todo en vasos de la matriz. Es
probable que las alteraciones poco esclarecidas de
proteoglucanos de ma- triz, fosfatos, hormonas y citocinas
influyan en la formación de cristales.
Los agregados de apatita aparecen con frecuencia en líquido
sinovial en los casos de artropatía crónica fuertemente
destructiva del paciente ancia- no, que más a menudo afecta
hombros (hombro de Milwaukee) y, en un proceso similar,
caderas, rodillas y también osteoartritis erosiva de dedos de la
mano. La destrucción articular se acompaña de daño del
cartílago y estructuras de sostén, con lo cual surgen
inestabilidad y deformidades. La evolución tiende a ser
inconstante. Los síntomas varían de mínimos a do- lor y
discapacidad graves, que pueden obligar a alguna intervención
qui- rúrgica de sustitución articular. No se sabe si los casos de
individuos con afectación grave representan una respuesta
extrema del tejido sinovial a los cristales de apatita, que son tan
frecuentes en la osteoartritis. Las célu- las que revisten la
membrana sinovial o los cultivos de fibroblastos que tienen
contacto con cristales de apatita (o CPP) sufren mitosis e
incre-
mentan de modo considerable la liberación de prostaglandina
E2 y varias citocinas, además de colagenasas y proteasas
neutras, lo cual subraya el
 CUADRO 3953 Trastornos asociados a la enfermedad por
depósito de apatita
Envejecimiento
Osteoartritis
Derrames hemorrágicos en el hombro del paciente anciano
(hombro de Milwaukee)
Artropatía destructiva
Tendinitis, bursitis
Calcinosis tumoral (casos esporádicos)
Asociadas a la enfermedad Hiperparatiroidismo
Síndrome de leche y alcalinos
Insuficiencia renal y diálisis permanente
Enfermedades de tejido conjuntivo (p. ej., esclerosis sistémica, dermatomiositis o SLE)
Calcificación heterotópica después de alteraciones neurológicas graves
(p. ej., apoplejía o lesión de médula espinal)
Hereditarias Bursitis, artritis
Calcinosis tumoral
Fibrodisplasia osificante progresiva
Abreviatura: SLE, lupus eritematoso sistémico (systemic lupus erythematosus).

potencial destructivo de las células que revisten la membrana sinovial y que

reciben un estímulo anómalo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los depósitos de cristales pueden observarse alrededor o dentro de las
articulaciones y acompañarse de inflamación reversible aguda, lesión cró- nica de
cápsula articular, tendones, bolsas o superficies articulares o varios de estos sitios
al mismo tiempo. Los lugares más frecuentes de depósito de apatita son las
bolsas y los tendones en el interior de rodillas, hombros, caderas y dedos de la
mano o alrededor de los mismos. Las manifestacio- nes clínicas comprenden
anomalías radiográficas sin síntomas, sinovitis aguda, bursitis, tendinitis y
artropatía destructiva crónica. Si bien la verda- dera incidencia de artritis por
apatita se desconoce, 30 a 50% de indivi- duos con osteoartritis tiene
microcristales de apatita en el líquido sinovial. Dichos cristales a menudo se
identifican en las articulaciones osteoartríti- cas clínicamente estables, pero es
muy probable que el médico los descu- bra en quienes hay empeoramiento
agudo o subagudo del dolor y la hinchazón articulares. El recuento de
leucocitos en líquido sinovial en la artritis por apatita suele ser bajo (<2 000
células/μL), a pesar de síntomas importantes, con predominio de mononucleares.
DIAGNÓSTICO
En las radiografías, a veces se identifican calcificaciones en el interior o en el
exterior de las articulaciones, con cambios erosivos, destructivos o hi-
pertróficos o sin ellos (fig. 395-3). Es importante diferenciar estos cambios de las
calcificaciones lineales que son clásicas de la enfermedad por depó- sito de
pirofosfato de calcio (CPPD).
El diagnóstico definitivo de la artropatía por apatita, también denomi- nada
enfermedad por fosfato de calcio básico, depende de identificar cris- tales en
líquido o tejidos sinoviales (fig. 395-3). Los cristales son muy pequeños y
pueden observarse sólo por microscopia electrónica. Los cú- mulos de ellos
pueden asumir la forma de glóbulos o agregados no birre- fringentes en el
interior o el exterior de las células, brillantes, de 1 a 20 μm, que captan el color
violeta con la tinción de Wright y rojo vivo con rojo de alizarina S. Se está
estudiando la posibilidad de marcar con tetraciclina, así como otras técnicas de
investigación. La identificación absoluta se realiza por medio de un microscopio
electrónico con análisis elemental de ener- gía dispersa, difracción de rayos X,
espectroscopia de infrarrojos o mi- croespectroscopia de Raman, pero todos
ellos casi nunca son necesarios para el diagnóstico clínico.

TRATAMIENTO ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE APATITA DE

CALCIO
El tratamiento de la artritis o la periartritis por apatita es inespecífico. Los
episodios agudos de bursitis o de sinovitis pueden desaparecer por