ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES:

Nombre: F. Nacim.:
Edad : Lug. Nac. :
Sexo : Domicilio:
Grado y Secc: Teléfono:
Responsable: Fecha Actual:

II. PROBLEMA ACTUAL:

- B.R.A ( ) Prob. De Conducta ( )
- Prob. Aprendiz. ( ) Otros........................

Antecedentes del Problema:

Datos de los Padres:

Nombre del padre Grado de ocupación ¿Vive con

Nombre de la madre instrucción el alumno?

III. HISTORIA PERSONAL :

3.1 Pre-Nat al
 El niño fue deseado SI ( ) NO ( ) Por que
 Enfermedades durante la gestación.
 Estado emocional durante el embarazo:
 Relación afectiva con el esposo e hijos, etc
 Consumo de lagunas sustancias
3.2 Post. Natal
 Prematuro ( ) Normal ( ) Cesárea ( )
Complicaciones ( )
 Alimentación:
 Algunas enfermedades o accidentes de consideración:
 Desarrollo Psicomotor :
 Desarrollo del Lenguaje :
3.3 Desarrollo Emocional:

 Actitudes durante el Sueño:

 Hábitos adecuados e inadecuados
 Estado de ánimo
 Conductas que le han llamado la atención
3.4 Reacciones Psiconeuróticas:
 Sudoración ( )
Frente a situaciones en clase ( )
Temblores ( ) Como: ...................
En exámenes ( )
Miedos ( ) Frente a alguien ( )
Tics Nerviosos ( ) Otros ( )

IV. HISTORIA FAMILIAR : (con quien vive el niño)

Nombres Parentesco Edad G. de Ocupación

Instruc

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Relación con el Padre:

Relación con la Madre:

Relación con los Hermanos:

Relación con otros:

Describir la Dinámica Familiar:

Rasgos Genéticos (Hereditarios) en la familia (Enfermedades prevalente)

 V. HISTORIA ESCOLAR :
 Nivel Inicial :
- Edad de inicio: ........... Adaptación:
- Observaciones
- Dificultades

 Nivel Primaria:
- Edad de inicio………….. Adaptación.
- Sus relaciones
- Cursos que más le agradó
- Cursos que menos le agradó
- Observaciones: Dificultades

 Nivel Secundaria:
- Edad de inicio..... Adaptación
- Sus Relaciones
- Cursos que más le agradó
- Cursos que menos le agradó

 Observaciones: Dificultades
- Cómo estudia
- Apreciación personal del alumno sobre su situación: Otros

VI. DESARROLLO PSICOSEXUAL:

- Información acerca del tema :
- Sus actitudes hacia la sexualidad :
Observaciones:

- Comunicación del tema con los padres :

- Temores y opiniones :

VII. PREFERNCIA VOCACIONAL:

- Interés por alguna carrera profesional u otra ocupación:
- Habilidades y dificultades que pueda presentar:

DATOS COMPLEMENTARIOS DE INTERES EN LA PROBLEMÁTICA DEL

ALUMNO:
CONCLUSIÓN DEL PROBLEMA:

HIPÓTESIS E IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

AREAS A EVALUARSE:

-Personalidad ( )
-Organicidad ( )
-Inteligencia ( )
-Hábitos de estudio ( )
-Vocacional ( )
-Habilidades Soc. ( )
-Otros ( )

ANÁLISIS DEL CASO: