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Artroplastia de cadera
E. PAGÈS, J. IBORRA Y A. CUXART
(98 %), y una buena supervivencia (93 %) a los unos pocos se realizan rutinariamente, siendo el pos-
25 años3-6. Tasas de supervivencia comparables se han terolateral y lateral los más utilizados. En el primero,
obtenido utilizando técnicas sin cementación para el también llamado de Kocher-Langenbeck, los músculos
componente femoral7,8. En el componente acetabular abductores de la cadera quedan intactos, pero la tasa
las tasas de supervivencia a los 10 años son similares de luxación ha sido históricamente superior, mientras
para las técnicas cementadas (95 %) y no cementadas que en el lateral o de Hardinge se realiza la incisión de
(95-100 %); sin embargo, a los 15 años las técnicas sin la porción anterior de los abductores y se ha asociado
cementación (85-94 %) son mejores que las cementadas a un mayor riesgo de cojera y osificación heterotópi-
(70-95 %)3,4,9,10. En definitiva, tanto los vástagos cemen- ca16,17.
tados como los no cementados pueden ser considera- Recientemente, se han desarrollado las técnicas mí-
dos el patrón oro para la supervivencia a largo plazo; nimamente invasivas, en las que la incisión quirúrgica
sin embargo, las técnicas no cementadas son hoy en se reduce a unos 10 cm o menos. Las ventajas pro-
día el método preferido para la mayoría de reemplazos puestas para utilizar una incisión menor son la dismi-
acetabulares. nución de pérdida sanguínea, de la duración de la in-
Mejorías en la tecnología del componente femoral tervención y del trauma quirúrgico, y la más rápida
no cementado han incluido el uso de capas porosas rehabilitación, disminución de la estancia hospitalaria y
circunferenciales, una tendencia hacia aleaciones metá- la reducción de costes18,19. Existen sin embargo estudios
licas menos rígidas y más biológicamente inertes (alea- que no demuestran estas diferencias20. Las desventajas
ciones de titanio) y un mayor uso de la modularidad potenciales son la visualización limitada, la malposición
para permitir diferentes longitudes de extremidades, de los componentes, el aumento del trauma cutáneo y
compensadas opciones de tamaño de la cabeza femo- la dificultad para determinar la longitud de las extremi-
ral y diferentes opciones de superficies de rodamiento dades. No existen estudios a largo plazo que evalúen
con la cabeza femoral. Estas ventajas han dado lugar a este abordaje.
una opción de vástagos femorales que son relativamen- La navegación quirúrgica también está siendo de-
te biológicamente inertes, tienen excelentes propieda- sarrollada en la ATC y sus beneficios potenciales son
des de osteointegración ósea y son más similares a los mejorar la exactitud de la posición de los componen-
modelos de elasticidad del hueso. tes, sobre todo acetabular, e incisiones menores, ya que
Las preocupaciones sobre los detritus del desgaste la visualización directa no es necesaria21. Las desventa-
del polietileno y la osteolisis, asociados con las superfi- jas son la mayor duración de la cirugía y el aumento de
cies de carga tradicionales metal-polietileno, han su- costes. Obviamente tampoco existen estudios a largo
puesto la aparición de superficies de carga con pares de plazo para comparar resultados.
fricción alternativos como el metal-polietileno entrela-
zado, metal-metal y cerámicos. El polietileno entrelaza-
do ha demostrado mayor resistencia al desgaste y ac- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
tualmente es el utilizado más frecuentemente11.
Las articulaciones de cerámica-polietileno, que utili- La ATC está indicada en pacientes con patología de
zan polietileno entrelazado, producen menos fricción y cadera, que condiciona dolor persistente e incapaci-
menos partículas de desgaste12. Diferentes estudios13 tante y disminución significativa de las actividades de la
han demostrado que a los dos o tres años no hay casi vida diaria (AVD) y la calidad de vida, en los que ha fraca-
desgaste detectable radiológicamente. Superficies me- sado un tratamiento conservador o quirúrgico previo.
tal-metal producen menos fricción y tienen menos tasas Pacientes con importante deformidad y limitación de
de desgaste, por lo que se están utilizando en pacien- la movilidad pueden ser también candidatos al reempla-
tes jóvenes y activos. Estudios con seguimientos de 5 a zo articular si la discapacidad resultante es considerable.
10 años están demostrando resultados excelentes14. La edad en sí misma no es una contraindicación para
Por último, recientemente se está produciendo un realizar una artroplastia, y ésta se puede indicar por
resurgimiento de las técnicas de resurfacing o prótesis tanto en pacientes de todas las edades (excepto antes
de superficie para las artroplastias de cadera, que utili- de la finalización del crecimiento), pero debido a la po-
zan pares de fricción metal-metal y mínima resección sibilidad de fallo de la prótesis con el tiempo es prefe-
ósea. Se proponen como ventajas que se restaura la rible retrasar el procedimiento el máximo posible.
anatomía normal, se maximiza la propiocepción, dismi- La ATC está contraindicada en casos de infección ac-
nuye la tasa de luxación y facilita el recambio o revisión tiva (local o sistémica), enfermedades médicas preexis-
de la prótesis15. Faltan también estudios a largo plazo de tentes significativas (por ejemplo, infarto agudo de mio-
resultados. cardio reciente o angina inestable, insuficiencia cardíaca
El procedimiento quirúrgico de la ATC ha ido evolu- o anemia severa), inmadurez esquelética, paraplejía o
cionando desde su introducción. Se han descrito una tetraplejía y debilidad muscular permanente o irreversi-
gran variedad de abordajes, pero actualmente sólo ble en ausencia de dolor.
lateral con reparación de la cápsula posterior puede los que destaca el uso de bifosfonatos, que en modelos
disminuir la incidencia a menos del 1 % y ser compara- animales han demostrado que reducen significativamen-
ble al abordaje lateral modificado32. Además del abor- te la incidencia de resorción osteoclástica36.
daje quirúrgico, otros factores de riesgo de luxación 5. Aflojamiento aséptico: la pérdida de fijación o
pueden ser el diseño, la orientación y el alineamiento aflojamiento aséptico es el principal problema a largo
del implante, así como el estado de los tejidos blandos, plazo después de una ATC. Aunque la principal causa
en especial de los abductores. Además, factores pro- es el desgaste de los componentes protésicos, otras
pios del paciente que se asocian con riesgo elevado de posibles causas son la pobre estabilidad inicial del im-
luxación son el sexo femenino, la edad y el anteceden- plante, la baja calidad del diseño, factores del paciente
te quirúrgico previo33. El tratamiento depende de la (edad, peso, nivel de actividad, enfermedades médicas
causa y dirección de la luxación. El primer episodio de previas, etc.) y fallos de la fijación. En las prótesis no
luxación puede tratarse mediante reducción cerrada cementadas una mala técnica de cementación o la fati-
simple. Estas luxaciones precoces (en los tres primeros ga o rotura del cemento pueden ser una causa. En con-
meses del postoperatorio) suelen tratarse con éxito junto, la incidencia es muy variable. Los avances en las
sin recurrencia en el 60 a 70 % de los casos33. En las características de las superficies de carga, diseños de
luxaciones de repetición puede ser necesaria una orte- las prótesis, técnicas quirúrgicas y selección de los pa-
sis durante algún tiempo. En el caso de que la luxación cientes han supuesto una disminución de la incidencia.
sea debida a fallo o malalineación del implante, excesi- Clínicamente pueden no existir síntomas, pero en mu-
va laxitud del tejido blando o inestabilidad recurrente, chas ocasiones el aflojamiento aséptico se asocia al do-
el tratamiento quirúrgico es a menudo necesario. Si la lor. El aflojamiento del componente femoral típica-
causa está bien definida, en el 80 % de los casos la rein- mente produce dolor profundo en la cara proximal e
tervención tendrá éxito33. interna del muslo, que empeora con la carga de la ex-
4. Osteólisis y desgaste: la osteólisis es un proceso en tremidad. Es importante realizar el diagnóstico diferen-
el que el hueso se reabsorbe como respuesta biológica cial con la infección, por lo que en el momento de la
a los detritus generados por el desgaste, y es la com- revisión quirúrgica de la prótesis deben realizarse cul-
plicación a largo plazo más frecuente después de una tivos.
ATC y la causa más significativa de fallo o fracaso del 6. Fractura periprotésica: es una complicación post-
implante. La incidencia varía ampliamente dependiendo operatoria rara cuya incidencia en las artroplastias pri-
de múltiples factores, como los materiales y el diseño marias es menor del 1 %. Se producen más frecuente-
del implante, el tipo de fijación y la técnica quirúrgica. mente en el componente femoral, en zonas de lesiones
Suele ser asintomática a menos que evolucione a un osteolíticas o en áreas donde existe más estrés (por
aflojamiento aséptico. Cuando se acompaña de dolor ejemplo perforación cortical). El tratamiento puede ser
generalmente refleja pérdida de fijación del implante o conservador o quirúrgico, ya sea revisión de la próte-
una fractura patológica, y en ocasiones puede ser con- sis o sistemas de fijación interna. Debido a la varia-
secuencia de una sinovitis reactiva. Patogénicamente los bilidad de estas fracturas, su manejo debe ser indivi-
detritus producidos por el desgaste son fagocitados por dualizado y tener en consideración múltiples factores
macrófagos que al activarse liberan factores osteolíticos incluyendo: edad y demanda física del paciente, alinea-
y estimulan los osteoclastos reabsorbiendo el hueso miento de la extremidad, localización de la fractura,
circundante34,35. Como consecuencia se pueden produ- calidad y defectos óseos, tipo de fijación y estabilidad
cir micromovimientos que a su vez liberarán detritus de del implante. El tratamiento conservador es adecuado
desgaste adicionales, y ello conducirá a la pérdida de fi- en fracturas estables alrededor de prótesis bien fijadas
jación del implante, fracturas patológicas, etc. Para pre- y funcionales, mientras que el tratamiento quirúrgico se
venir esta complicación, y dado que el origen más fre- realizará en fracturas inestables mediante fijación in-
cuente del detritus es el polietileno de la articulación terna o fracturas asociadas a pérdida de fijación de
entre la cabeza femoral y el acetábulo, nuevos polieti- la prótesis, requiriendo este caso la revisión del im-
lenos con mayor resistencia al desgaste y la alternancia plante37.
de las superficies de carga, como cerámica en polietile- 7. Fractura/fallo de la prótesis: es consecuencia de la
no, cerámica en cerámica y metal en metal, se han uti- carga repetitiva sobre materiales poco resistentes a
lizado para intentar enlentecer o parar el desgaste y los la fatiga, pero otros factores predisponentes son el so-
detritus. Todavía son necesarios seguimientos clínicos a brepeso del paciente, la actividad física elevada y la po-
largo plazo para valorar los resultados. Actualmente, bre fijación o estabilidad de la prótesis38. La prevalencia
una vez se ha producido la osteólisis y si el paciente es de fracturas del componente femoral se estima del
sintomático, el tratamiento de elección es quirúrgico, 0,27 % en estudios retrospectivos39, sin embargo los
aunque la indicación depende de múltiples factores. Se nuevos materiales de los vástagos prácticamente han
están investigando tratamientos no quirúrgicos, entre eliminado esta complicación.
que permite alcanzar en un período corto de tiempo tación externa, flexión y rotación interna) y las restric-
una recuperación funcional óptima con una corta es- ciones de actividad se aconsejan hasta los tres meses de
tancia hospitalaria52,53. En la mayoría de estudios pu- la cirugía. Se asume, aunque no está bien estudiado, que
blicados esta recuperación funcional óptima se alcanza los pacientes con enfermedades del tejido conectivo,
entre el tercer y el octavo día, aunque hay estudios re- historia previa de luxación o cirugía de revisión, tienen
cientes en artroplastias primarias no complicadas que mayor riesgo de luxación, y también que la técnica y el
reducen la estancia hospitalaria hasta 1,3 días sin com- abordaje pueden influir (un abordaje anterior, lateral
prometer el proceso de rehabilitación54. modificado o técnicas mínimamente invasivas disminu-
Tras una ATC, por tanto, si la estabilidad de la pró- yen el porcentaje de luxaciones), de manera que las res-
tesis, la herida operatoria y el estado general lo permi- tricciones deberían prescribirse de manera individuali-
ten, el tratamiento rehabilitador se inicia precozmente zada. En los casos necesarios el paciente deberá utilizar
en todos los pacientes durante el postoperatorio inme- adaptaciones de terapia ocupacional que le permitan
diato55. Se realizará sedestación en silla y bipedestación realizar las AVD con restricción de la movilidad en los
con carga parcial progresiva ayudada de dos bastones rangos de seguridad o protección articular56.
entre el segundo y el cuarto día en los casos de artro- La eficacia de las intervenciones de rehabilitación
plastia primaria de cadera. En este período se realizarán para disminuir o evitar los déficits y la limitación funcio-
ejercicios isométricos de glúteos y cuádriceps y se ree- nal a largo plazo tampoco está bien estudiada. Un nú-
ducarán paralelamente las AVD y las transferencias55,56. mero limitado de ensayos prospectivos61 ha examinado
Las guías clínicas para los pacientes intervenidos de los diferentes enfoques, momentos de actuación y fre-
una prótesis de cadera, y más específicamente los pro- cuencia de intervenciones específicas. En ellos el trata-
tocolos de ejercicios terapéuticos, también varían de- miento prolongado en el tiempo mejoró la función físi-
pendiendo de las instituciones u hospitales y del ámbito ca, la calidad de vida y disminuyeron la discapacidad
de actuación56-58. Aunque se han realizado ensayos clíni- global. En pacientes ancianos el déficit persistente de
cos controlados para determinar el protocolo más efi- fuerza y equilibrio después de una artroplastia aumen-
caz después de una ATC, no se han hecho ni en la fase ta el riesgo de caídas62, por lo que se debe aconsejar a
aguda ni en la postoperatoria en Unidades de Rehabili- los pacientes continuar con el programa de ejercicio te-
tación, de convalecencia o en el propio domicilio. Mu- rapéutico al menos durante un año después de la ciru-
nin et al53 demostraron que el ingreso precoz en Uni- gía62,63. Sin embargo, todavía tiene que determinarse si
dades de Rehabilitación estaba asociado con una la rehabilitación en régimen ingresado, ambulatoria o
consecución más rápida de los objetivos; sin embargo, domiciliaria tiene resultados superiores a largo plazo y
no existen estudios que hayan evaluado prospectiva- en la satisfacción del paciente.
mente el beneficio de la rehabilitación en régimen de El impacto a largo plazo del ejercicio y la actividad
ingresado después de una ATC. física en la longevidad del implante y en la calidad de
Las restricciones al apoyo después de la cirugía se vida del paciente es probablemente el aspecto de la re-
basan típicamente en las preferencias individuales de los habilitación después de una ATC menos comprendido.
cirujanos y han sido cuestionadas después de las ATC Las suposiciones sobre el desgaste y el fallo protésico
primarias59. Se ha demostrado que el apoyo total trans- están basadas en pruebas de materiales in vitro, modelos
mite mínimas fuerzas a través de la cadera y no afecta matemáticos indirectos y estudios retrospectivos, te-
adversamente a la osteointegración o a la estabilidad de niendo todos estos métodos sus limitaciones. En la ac-
la prótesis60, por tanto el apoyo total está recomenda- tualidad, a los pacientes se les aconseja rutinariamente
do para la mayoría de pacientes intervenidos de ATC que eviten actividades deportivas que generen fuerzas
primaria cementada o no cementada en ausencia de de compresión o rotación elevadas, o que los sometan
otros factores o complicaciones. Si se trata de una re- a riesgo de lesión de la articulación reemplazada. Dis-
prótesis, este último término se consensuará con el ci- tintos autores64,65 recomiendan actividades de baja de-
rujano ortopédico, pero suele permitirse la carga par- manda como nadar, ciclismo o paseos a velocidad con-
cial (hasta 30 kg). fortable, descartándose actividades de alta demanda
Las restricciones del balance articular o movilidad como el fútbol, el balonmano, el jockey, etc. Incluso en
después de una ATC se prescriben rutinariamente; sin actividades como el paseo rápido, el ciclismo, el sende-
embargo, no existen datos específicos sobre las carac- rismo o el jogging no existe consenso.
terísticas o duración de estas precauciones. Con inde-
pendencia del abordaje quirúrgico, una vez la curación
del tejido blando es completa, generalmente se acepta RESULTADOS
que el riesgo de luxación de cadera es mínimo. A pesar
de esto, la limitación del balance articular (flexión Ha habido un cambio en la medición de los resulta-
> 90°), las posiciones potencialmente luxantes a evitar dos después de una artroplastia, desde la tradicional,
(aducción sobrepasando la línea media, extensión y ro- definida por el cirujano y basada en los déficits, hasta la
más centrada en el paciente y que incorpora sus expec- factoriamente en pacientes tanto muy jóvenes como
tativas y satisfacción. Históricamente los instrumentos ancianos de más de 80 años71-74. Sin embargo, los pa-
seleccionados para medir resultados después de una cientes jóvenes y activos deben ser conscientes de la
ATC estaban basados en las percepciones del cirujano posibilidad de fallo prematuro de la prótesis si no re-
de la importancia relativa de ciertos síntomas y défi- ducen los niveles de actividad71,72.
cits, estaban orientados a la técnica (balance articular, En general, aproximadamente el 90 % de las ATC tie-
hallazgos radiológicos o supervivencia), no estaban vali- nen éxito en términos de no dolor ni complicaciones
dados, se centraban en los déficits (especialmente el a los 10 a 15 años de la cirugía. Algunos pacientes con-
dolor) y no medían la función de manera uniforme. tinúan con su prótesis incluso después de 25 años de
La valoración anatomofuncional es insuficiente para uso. Se espera que estos resultados sigan ampliándose,
conocer la contribución del tratamiento rehabilitador utilizando las técnicas quirúrgicas y prótesis actuales.
asociado a la artroplastia de sustitución en la mejora de Además, la satisfacción del paciente después del pro-
la salud de estos pacientes. Una adecuada valoración cedimiento es extremadamente alta69.
de los resultados de la artroplastia requiere el uso de ins- El objetivo final de los estudios de resultados es te-
trumentos genéricos de medición de la calidad de vida, ner datos clínicamente útiles y válidos para poder in-
capaces de valorar las diversas dimensiones del bienes- formar al paciente y a los proveedores de salud, y ayu-
tar relacionadas con la salud y de instrumentos espe- dar en la toma de decisiones sobre los diferentes
cíficos que sean lo suficientemente sensibles para de- procesos.
tectar los cambios clínicos de interés en el estado de
los pacientes66,67. Los autores declaran que no existe conflicto
Probablemente, el instrumento genérico más difun- de intereses.
dido actualmente es el Medical Outcomes Study-Short
Form 36 (MOS SF-36)68. Este instrumento se ha utiliza-
do ampliamente en las enfermedades de cadera y rodi-
lla y sus propiedades clinimétricas (fiabilidad, validez y
sensibilidad a los cambios) han sido bien estudiadas en
los problemas de estas articulaciones, dado su frecuen- BIBLIOGRAFÍA
te uso como patrón oro para la validación de otros ins-
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El instrumento específico más utilizado, con gran di- tiveness, practice variations, indications and possible
ferencia, para evaluar los resultados tras la artroplastia determinants of utilization. Rheumatology (Oxford).
de cadera es la escala de cadera de Harris (Harris Hip 1999;38:73-83.
Score, HHS), a pesar de la escasez de trabajos sobre sus 2. Sackett DL, Rosemberg WM, Gray JA, Haynes RB,
propiedades clinimétricas66,67. La HHS fue introducida Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and
en 1969 para valorar la patología traumática de cadera what it isn’t. BMJ. 1996;312:71-2.
a partir de 4 dimensiones, dolor, función, deformidad y 3. Callaghan JJ, Albright JC, Goetz DD, Olejniczak JP, John-
amplitud del movimiento, que reciben diferentes pon- ston RC. Charnley total hip arthroplasty with cement:
minimum twenty-five-year follow-up. J Bone Joint Surg
deraciones en función del juicio clínico de sus autores. Am. 2000;82A:487-97.
Esta escala es un instrumento válido y sensible a los
4. Bourne RB, Rorabeck CH, Skutek M, Mikkelsen S, Wine-
cambios en pacientes en rehabilitación tras artroplastia maker M, Robertson D. The Harris Design-2 total hip
de cadera. replacement fixed with so-called second-generation
Los pacientes con mayores expectativas de alivio del cementing techniques. A ten to fifteen-year follow-up.
dolor y de mejoría de la marcha después de la cirugía J Bone Joint Surg Am. 1998;80A:1775-80.
tienen mayores niveles de satisfacción que aquéllos que 5. Lachiewicz PF, Messick P. Precoated femoral component
esperan mejorar actividades no esenciales69. Además, in primary hybrid total hip arthroplasty: Results at a
los pacientes con mejores resultados tienden a tener mean 10-year follow-up. J Arthroplasty. 2003;18:1-5.
mayor satisfacción69. Por tanto, las medidas de resulta- 6. Espehaug B, Furnes O, Havelin LI, Engesæter LB, Vollset
dos deben dirigirse a las expectativas y satisfacción del SE. The type of cement and failure of total hip replace-
paciente, pero comprendiendo que las expectativas ments. J Bone Joint Surg Br. 2002;84B:832-8.
pueden cambiar con el tiempo70. 7. Sychterz CJ, Claus AM, Engh CA. What We have learned
about long-term cementless fixation from autopsy
Los resultados publicados demuestran una mejoría retrievals. Clin Orthop Relat Res. 2002;405:79-91.
excelente tanto clínica, como funcional y radiográfica
8. Teloken MA, Bissett G, Hozack WJ, Sharkey PF, Rothman
después de la ATC. Estos resultados varían dependien- RH. Ten to fifteen-year follow-up after total hip arthro-
do del tipo de prótesis y fijación, de la técnica quirúr- plasty with a tapered cobalt-chromium femoral compo-
gica y los biomateriales, de la edad del paciente y de nent (Tri-Lock) inserted without cement. J Bone Joint
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