FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

Nº Ficha Fecha de evaluación:

Día Mes Año

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres : ____________________________________________________________________________________________________________

Edad : __________________________________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento : __________________________________________________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento : ___________________________________________________________________________________________________________
Estado Civil : ___________________________________________________________________________________________________________
Grado de Instrucción : ___________________________________________________________________________________________________________
Lugar de Residencia : ___________________________________________________________________________________________________________

Evaluación : Pre - Ocupacional Ocupacional Post-Ocupacional

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN :

III. DATOS OCUPACIONALES:

3.1 EMPRESA ACTUAL (postula , trabaja o trabajó)
Nombre de la Empresa :

Actividad de la Empresa :

Área de trabajo: Superficie ( ) Subsuelo ( ) Tiempo Total Laborando:

Puesto:

Principales Riesgos:

Medidas de Seguridad:

3.2 ANTERIORES EMPRESAS: (experiencia laboral)

FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA ACTIVIDAD DE LA EMPRESA PUESTO TIEMPO CAUSA DEL RETIRO
SUP SUB

IV. HISTORIA FAMILIAR:

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES : ( durante el tiempo de trabajo)

VI. HÁBITOS : (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

VII. OTRAS OBSERVACIONES

VIII. EXAMEN MENTAL:

8.1 OBSERVACIONES DE CONDUCTAS: Ptje Pruebas Psicológicas

_ Presentación : Adecuado ( ) Inadecuado ( ) Inventario Millón de Estilos de

_ Postura : Erguida ( ) Encorvada ( ) Personalidad - MIPS
_ Discurso : Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido ( ) Escala de Motivaciones
Tono: Bajo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Psicosociales - MPS

Articulación : con dificultad ( ) Sin dificultad ( ) Luria - DNA Diagnostico

_ Orientación : Tiempo: Orientado ( ) Desorientado ( ) Neuropsicológico de Adultos
Espacio: Orientado ( ) Desorientado ( ) Escala de Apreciación del Estrés
Persona: Orientado ( ) Desorientado ( ) - EAE
8.2 PROCESOS COGNITIVOS; Inventario de Burnout de Maslach
_ Lúcido, atento: Clima laboral
Batería de Conductores
_ Pensamiento: WAIS
Test BENTON
_ Percepción : Test Bender
_ Memoria: Corto plazo: Mediano plazo Largo plazo Inventario de la ansiedad ZUNG
Inventario de la depresión ZUNG
_ Inteligencia: Muy superior ( ) Superior ( ) Normal Brillante ( ) Escala de Memoria de Wechler
N. Promedio ( ) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RN Leve ( )
RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )

_ Apetito:

_ Sueño

_ Personalidad

_ Afectividad

_ Conducta Sexual

XI. DIAGNÓSTICO FINAL:

Área Cognitiva:

Área Emocional :

Lic.

C.Ps. P.:
PSICÓLOGA/O