CUESTIONARIO

I. DATOS GENERALES
1. Nombres y Apellidos: …………………..……………………………………………………………….
Edad: ………………….. Fecha de Nac: ……………………………………………..
II. OBSERVACIONES DE LA CONDUCTA
Excesiva inquietud motora ( ) V. ASPECTO FISICO
Molesta frecuentemente a otro niños ( ) Dificultad para ver ( )
Se distrae fácilmente, escasa atención ( ) Dificultad para oír ( )
Exige inmediata satisfacción a sus Discapacidad motora ( )
demandas ( ) Enfermedad crónica ( )
Tiene dificultad para las actividades Otros:………………………………………
cooperativas ( ) …………………………………………
Ensimismados ( )
No termina las tareas que empieza ( ) VI. CPACIDADES E INTERESES
Es mal aceptado en el grupo ( ) Su juego preferido es……………………….
Echa la culpa a otros o niega sus Habilidad especial para…………………….
errores ( ) Se interesa por……………………………...
Emite sonidos en situaciones
inapropiadas ( ) VII. DIFICULTADES EN EL DESARROLLO
Es irrespetuoso ( )
Discute y pelea por cualquier cosa ( ) Dificultades durante el embarazo:
Explosiona impredeciblemente por su ___________________________________
mal genio ( ) ___________________________________
No tiene sentido del juego limpio ( ) ___________________________________
Es impulsivo e irritante ( )
No se lleva bien con sus compañero ( ) Dificultades en el parto:
Se frustra fácilmente ( ) ___________________________________
Acepta mal las indicaciones del profesor ___________________________________
( ) ___________________________________
Otros:………………………………………
………………………………………… VIII FAMILIA

III. ASISTENCIA Y ADAPTACIÓN ¿Con quienes vive el niño (a)?

ESCOLAR
Casi nunca presenta tareas ( ) ______________________________________
Llega tarde con frecuencia ( ) ______________________________________
Evade ingresar al colegio – aula ( )
No cumple con la normas de aula ( ) ¿con quién se lleva mejor?
Bajo rendimiento académico () ______________________________________
Otros:……………………………………… ______________________________________
………………………………………….
¿Quién implanta los castigos?
IV. MANEJO DE SUS EMOCIONES ______________________________________
Llora con frecuencia ( ) ______________________________________
cuando se molesta tiende a pegar a otros ( )
Se irrita fácilmente ( )
Se ríe sin motivo ( )
Casi siempre está triste ( )
Le sudan las manos ( )
Se come las uñas ( )
Se sonroja fácilmente ( )
Se orina la ropa ( )