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EPIDEMILOGIA Y
SERVICIOS DE SALUD
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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
INTRODUCCION
Este proyecto que hoy presentamos a la sociedad tiene como eje fundamental la
contribución al enfoquede la Andragogía y la divulgación y reafirmación de ideas y
compromisos que hoy adquieren especial significado: la epidemiología y los servicios,
gerencia social, la estrategia de la atención primaria de la salud, los enfoques de la
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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Las investigaciones que ejemplifican los diferentes capítulos han contado con la
participación, autoría directa o el apoyo logístico, técnico o administrativo de los autores
y han contado con financiamiento y apoyo total de las instituciones públicas, solidarias o
privadas desde donde, los autores, han aportado los componentes intelectuales de
autoría. (Irrenunciables en el mundo de la ciencia)
Es por esta razón que renuncian a todo lucro o beneficio material que se pudiese
derivar y lo entregan para que sean: Capital Semilla, para que las instituciones
pertinentes, apoyen a futuros académicos, investigadores, alumnos o docentes.
Estos planteamientos, como todos los que hacen tránsito en el ámbito de la ciencia y la
realidad, no han sido ajenos a la crítica constructiva y siempre muy bien recibida por
quienes hoy hacemos esta publicación. Con el enfoque metodológico de la Andragogía
y el proceso de escritura se incorporan propuestas encaminadas a estos objetivos.
Luis Fernando Cruz Gómez
Cali, Abril 19 de 2011.
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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Contenido
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1. INTRODUCCIÓN Y CONTEXTO
Una cuidadosa lectura del libro ―Las Conexiones Ocultas‖ de Fritjof Capra muestra en
primer lugar que el propósito del libro, con el soporte temático de investigaciones
escritos, diálogos y participación en conferencias; se orienta a estudiar y analizar el
cambio fundamental en el mundo, en aspectos de la ciencia, como en la sociedad.
Plantea, la aparición de una nueva visión de la realidad y las consecuencias sociales
de esta transformación cultural.
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Aporta con sus publicaciones desde los setenta, los elementos conceptuales y de
investigación que sustentan sus planteamientos, entre las obras se encuentran: The
Tao of Phycis(1975); The turning Point (1982); Green politics (1984; Beloging to the
Universe (1991) y Eco-management (1993); en 1998 publico el relato: Uncommon
Wisdom: Conversations with Remarkable People.
Muchos de sus aportes nacen de su relación amistosa con autores expertos en diversas
temáticas (educación, complejidad, globalización, psicología, biología) y de su
participación en múltiples escenarios internacionales.
El libro, se divide en dos partes, en la primera aborda el tema de: La vida, la Mente y la
Sociedad; y en la segunda parte plantea: Los Retos para el Siglo XXI y remata con un
Epilogo, que invita a: Aplicar el sentido común.
Contiene siete capítulos, en donde cada uno muestra su propia identidad, pero en el
análisis final dan como resultado planteamientos interrelacionados y coherentes, lo cual
es esencial para la organización que seguirá este ensayo. Los capítulos se ordenan
desde lo biológico a la realidad social, por cuanto la realidad social evolucionó, a partir
del mundo biológico en un periodo de entre 2 a 4 millones de años.
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El Mundo Biológico
En el interior de las células hay sistemas complejos, en las células hay dos clases de
macromoléculas: las proteínas y los ácidos nucleídos (El ADN- acido
desoxirribonucleico y el RNA- acido ribonucleico); se desarrollan procesos metabólicos
(redes químicas) y patrones de relación entre las macromoléculas. Estos elementos
nos acercan a un enfoque de vida centrado en la célula, como un todo y no en sus
partes.
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La configuración de estas redes dinámicas, nos permiten afirmar que donde hay redes
hay vida.
Esta dinámica de auto génesis fue identificada por los biólogos: Humberto Maturana y
Francisco Varela (autopoiesis: que se hace así misma).
La célula es una red metabólica, con catalizadores y circundada por una membrana
auto genética; que es material y energéticamente orientada en un sistema abierto; que
utiliza un flujo constante de materia y energía para producirse, regenerarse y
perpetuarse así misma ; que funciona lejos del equilibrio pero estable, (cuando se
supera el punto de bifurcación de la inestabilidad), allí donde pueden emerger
espontáneamente nuevas estructuras (disipativas: Prigonine, las describe como un
sistema abierto, alejado del equilibrio, pero que se mantiene en estabilidad) y formas
de orden (auto organización), lo cual conduce al desarrollo, el aprendizaje, la
creatividad y la evolución.
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Ante ello se ha encontrado que las estructuras disipativas no tienen porque ser
necesariamente sistemas vivos, pero, dado que la emergencia constituye una parte
integrante de su dinámica, toda estructura disipativa tiene la potencialidad de
evolucionar.
Los científicos han hecho observaciones y análisis cuidadosos, que identifican que la
vida celular tiene sus raíces en una física y la química universales, existentes antes de
la evolución de las células.
Pero, cómo dentro de estos ejes, sin otros ingredientes, logró la materia organizarse así
misma hasta llegar a evolucionar convertirse en moléculas complejas de las que
emergiera la vida?
Harold Morowitz, aporta líneas de investigación y hoy día el Dr. Capra trata de resolver
este rompecabezas de forma totalmente distinta.
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Las vesículas son sistemas abiertos, sujetos a flujo permanente de materia y energía,
que en su interior como espacios cerrados, hacen posible el desarrollo de redes de
reacciones químicas, esenciales a las raíces de las redes vivas y de sus estructuras
disipativas.
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mutación;
intercambio de genes y
simbiosis
3. LA MENTE Y LA CONSCIENCIA
El análisis empieza con el aporte decisivo de la visión sistémica de la vida según el cual
la mente y la consciencia no son sustancias, sino procesos.
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Gregory Bateson, empleo por primera vez la expresión proceso mental y Humberto
Maturana , quien centro su atención en la cognición o proceso de conocer... En los
setenta con Francisco Varela, Maturana amplio su trabajo para proponer la Teoría de
Santiago de la Cognición.
Esta teoría ubica el proceso del conocimiento ligado al proceso de la vida., implicada en
el auto génesis y auto perpetuación de redes vivas. La actividad mental es la encargada
de organizar todos los procesos de la vida. La cognición implica: percepción, emoción y
comportamiento.
Recordemos que la mente está relacionada con la autopoiesis o auto génesis y como
tal experimenta cambios estructurales continuos, por influencia del entorno o como
consecuencia de la dinámica interna del sistema (bien sea por auto renovación o por
creación de nuevas estructuras), conservando el patrón de organización.
A medida que se interactúa con el medio, se tienen registros precedentes, que hacen
que todo ser vivo tenga su historia. Por ello el comportamiento de los sistemas vivos
está determinado por su estructura y es por ello, que el comportamiento del organismo
es a la vez determinado y libre.
Según Maturana y Varela, el ser vivo nunca es posible dirigirlo, sino tan solo
perturbarlo, por cuanto estas perturbaciones del entorno van a activar sus propios
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Cuando los científicos de la cognición dicen que la mente esta encarnada, tiene
implicaciones mayores a la de que para pensar necesitamos cerebro, por cuanto es
necesario todo el cuerpo; es por ello el planteamiento de que la estructura intrínseca de
la razón surge de nuestro cerebro y nuestro cuerpo.
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Tal como se menciono antes, el mundo interno de nuestra consciencia reflexiva aparece
en la evolución de la mano del lenguaje, de la tecnología y de la realidad social, lo cual
significa que la consciencia no es solo un fenómeno biológico sino social, mediante
procesos de mutuo acoplamiento estructural (Maturana).
El mundo que todos ven, no es el mundo, sino un mundo que alumbramos con todos los
demás. (Maturana y Varela).
Durante las dos últimas décadas del Siglo XX, los científicos de la cognición aportaron:
¿Qué pasa con el espíritu humano?, él autor busca el significado de la palabra espíritu,
el cual significa soplo, aliento. Revisando diferentes corrientes religiosas y tradiciones
filosóficas, compromete el significado original de la palabra espíritu, como el del soplo
de la vida.
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Desde otro ángulo, la espiritualidad o vida espiritual, es una manera de ser que nace,
crece y evoluciona de las determinadas experiencias profundas de la realidad.
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4. LA REALIDAD SOCIAL
En el propósito del autor del libro y de este ensayo, el desarrollo de un marco unificado
y sistémico para la comprensión de los fenómenos biológicos y sociales, hemos
sentado las bases de las nociones de dinámica no lineal o teoría de la complejidad y
ahora tratamos de extender esta nueva comprensión de la vida al ámbito social.
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a. La materia: con una estructura disipativa, como un sistema abierto que opera
lejos del equilibrio;
d. El significado: dado que la acción humana se origina a partir del significado que
atribuimos a nuestro entorno.
Por ejemplo, la cultura es creada y sostenida por una red (forma) de comunicaciones
(proceso), que le define un significado.
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La red se constituye en uno de los patrones de organización básicos para todos los
sistemas vivos y dentro de ellos los relacionados son la realidad social.
Una red social es un patrón no lineal de organización, son ante todas redes de
comunicación que involucran lenguaje simbólico, relaciones de poder, de confianza y
colaboración positiva o negativa.
El autor hace una descripción general sobre la teoría social , desde el Siglo XIX, desde
la escuela del Positivismo de Augusto Comte, con Emile Durkheim y Max Weber,
considerados los fundadores de la Sociología moderna ( los cuales ejercieron enorme
influencia sobre el estructuralismo y el funcionalismo, escuelas dominantes en el
principio del Siglo XX; en los cuarenta y cincuenta, al lado del lingüista Claude Levi-
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Escuelas opuestas a las de la primera mitad del Siglo XX, para integrar los conceptos
de: estructura social, libre albedrio humano y la teoría crítica encarnan: Anthony
Giddens y Jurgen Habermans, durante la segunda mitad del siglo.
Giddens plantea que hay que tomar en serio las intuiciones fenomenológicas subjetivas;
concibe el concepto de estructura social como compleja; usa términos: propiedades
estructurales (división del trabajo) y principios estructurales (distintos tipos de
sociedades); plantea las interacciones entre estructuras sociales y libre albedrio como
cíclicas y con un flujo constante de conducta.
La segunda parte del ensayo y del libro se desarrollan a través del eje: Los retos para el
Siglo XXI y se escribe haciendo un aporte libre pero coincidente a los temas allí
tratados.
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Los retos que encaran hoy las empresas son enormes, muy complejos y, en cierta
medida, desconocidos. Los líderes de las empresas se ven obligados a repensar el
concepto mismo de empresa, su misión, su estructura, su operatividad, sus relaciones
internas y externas; se deciden a reestructurar sus organizaciones, a estimular el
aprendizaje en la práctica y en la organización, a desarrollar enfoques totalmente
distintos para no perder la competitividad y en muchos, casos para sobrevivir.
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Por ello hay necesidad de encarar esta realidad y/o complejidad, sin que signifique, que
se detengan o limiten los avances en la busca de la evidencia científica y la
identificación de los límites borrosos de los fenómenos complejos.
Las situaciones extremas que el mundo ha vivido, desde un quimérico socialismo (que
tenía en su interior avaras y aberrantes situaciones de poder puestas al descubierto por
el vendaval de las insurrecciones democráticas) hasta las situaciones de libre mercado
(que han desembocado en un capitalismo autómata), refuerzan la necesidad de un
nuevo orden.
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Los cambios ejercen una presión tal que requieren de una atención para evitar costos a
consecuencia del retraso en la respuesta. La adaptación a los rápidos cambios actuales
exige frecuentes y grandes ajustes a lo que hacemos y a la forma en que lo hacemos.
(Por ejemplo, la Bióloga Molecular Wae Wan Hoe, afirma: Las tecnologías de ingeniería
genética son en los albores del Siglo XXI, diez veces más rápidas y poderosas que lo
que ocurría en la década de los ochenta.
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cultural. Hay que superar en las organizaciones el líder héroe y propiciar enfoques de
liderazgo del cambio y de desarrollo humano sostenible.
Una organización social como sistema vivo se orienta hacia la calidad y proyecta su
vocación social; sus actividades se coordinan y orientan para la satisfacción de sus
usuarios, y su cultura organizacional se impregna de un permanente afán y deseo de
aprendizaje.
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a. El trabajo de equipo;
b. La toma de decisiones participativas;
c. El Desarrollo de Red sociales, redes de comunicación formal e informal;
d. Comunicación efectiva, tanto a nivel de la organización como con las
comunidades de las que se aprende;
e. Enfoques de autoevaluación y participación social;
f. La educación permanente y aprendizaje tanto individual como colectivo ;
g. Los estilos de dirección orientados al impulso de la motivación para hacer las
cosas bien;
h. La responsabilidad social empresarial aplicada con diferentes modelos probados
( ONG, y trabajo con Sociedad civil en Democracia y Cultura ciudadana);
i. A partir de la emergencia social, la novedad , aparece incertidumbre y con ello la
creatividad, para lograr un nuevo orden;
j. El desarrollo de avances tecnológicos de comunicación e informática ligadas a un
modelo económico con valores como la dignidad, la libertad, el desarrollo
sostenible.
No es posible, en pleno siglo XXI y en la versión libre de este ensayo, cuando se hace
una revisión de los retos del S XXI, no mencionar algunos elementos fundamentales,
planteados por el profesor AMARTYA SEN, Premio Nobel de Economía 1968 en su
libro: DESARROLLO Y LIBERTAD, 2000, Editorial Planeta
Según este Autor ―la concepción de desarrollo basada en las libertades fundamentales
de los individuos tiene trascendentales implicaciones para la comprensión del proceso
de desarrollo, así como para la forma y los medios de comentario. Desde el punto de
vista de evaluación, implica la necesidad de evaluar los requisitos del desarrollo desde
la perspectiva de la eliminación de la falta de libertades que sufren los miembros de la
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sociedad. ―El motivo con que concebimos el desarrollo como libertad no es tanto
ordenar todos los Estados o todos los escenarios posibles‖ ―y elaborar una ordenación
completa como llamar la atención sobre importantes aspectos del proceso de
desarrollo, cada uno de los cuales, merecen que nos fijemos en el‖
―El papel Constitutivo de la libertad está relacionado con la importancia de las libertades
fundamentales, para el enriquecimiento de la vida humana‖……… ―El proceso de
desarrollo, cuando se juzga en función del aumento de la dignidad humana, ha de
incluir la eliminación de las privaciones de esa persona…‖…… ―tendremos elección
de analizar algunas libertades instrumentales que contribuyen, directa o
indirectamente, a la libertad general que tienen los individuos, para vivir como les
gustaría.‖
Una de las necesidades básicas del universo empresarial y de las personas que forman
parte de él consiste en alcanzar un nivel óptimo de organización y comunicación.
Una organización es para efectos del tema que nos ocupa, la forma que asumen todas
las asociaciones humanas para lograr sus fines de productividad, prosperidad y
mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones. Su verdadera dinámica se
encuentra en una interrelación compleja de recursos, factores culturales y
motivacionales de las personas que la integran
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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Entramos en un marco sistémico, no lineal y complejo., donde además del DNA, juega
un rol enzimas que catalizan, el RNA y estructuras como los ribosomas, entre otras. Los
avances de investigación son incipientes y son muchas las preguntas a responder antes
de que la manipulación genética pueda seguir su ruta mercantilista, que en algunos
momentos ha tenido gran fuerza. Además, en el campo de las consecuencias y los
riesgos que se pueden generar es más amplio el conjunto de inquietudes a resolver,
cuando se insiste en modelos de análisis cartesianos y lineales., tanto para aspectos
relacionados con el ser humano, sino también en actividades como la Agricultura en
donde también el enfoque mercantilista, pretenden problemas como los suscitados en
décadas anteriores con la llamada Revolución Verde.
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Se plantean unas cartas nuevas de navegación, que requieren de una Sociedad Civil
organizada, identificada en unos principios y valores de desarrollo sostenible con rostro
humano y un compromiso político global en aspectos cruciales como el Modelo
Económico, el Modelo Comercial y la prioridad en el Desarrollo con Libertad.
Como ejes temáticos de estas cartas nuevas en el Libro se mencionan:
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6. CONCLUSIONES
6.1 El marco conceptual que integra las dimensiones biológicas, cognitivas y sociales
de la vida, nacida de la teoría de la complejidad y de la realidad; nos permite
tener una nueva comprensión de la vida.
6.3 Toda está comprensión sistémica y unificada nace del patrón básico de la
organización viva: las REDES.
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1-INTRODUCCION
El presente ensayo que tiene un énfasis en el mundo del desarrollo humano sostenible y de
la Salud en particular; está orientado a estimular y cultivar la construcción de preguntas que
nos abran camino a lo que no sabemos, a lo desconocido e impredecible; en un entorno
pleno de libertad y ejercicio del libre albedrio, para explorar nuevos campos. (Dado que nos
cuesta pensar como entes mecánicos)
Las preguntas hechas con valor y oportunidad (no cuando se hacen forzosas ante las
consecuencias de crisis), pueden provocar cambios en el curso de la vida individual,
colectiva e institucional.
Hay muchas realidades de lo social y de la Salud, de las que poco conocemos y es con el
avance en el conocimiento es como se logran luces a la oscuridad. Estos elementos nos
facilitaran el crecimiento requerido y la apertura requerida para abrirnos al aprendizaje, por
sucesivas aproximaciones, porque es claro que no tiene nada de malo no conocer las
respuestas totalmente, ni enfrentarse en contradicciones derivadas de la observación o de
percepciones de diferentes niveles de profundidad de la realidad, si la realidad es creada
por la conciencia.
La gente con mente científica siempre se hace preguntas, tal como el niño explora y
pregunta sin cansancio sobre su ambiente, para aprender sin temor y con ello crecer y
desarrollarse con alegría. Es una ruta que supera la curiosidad y se acerca al saber.
Para ello debe estar dispuesto a romper paradigmas, que resultan de una serie de
supuestos implícitos que no se someten a evaluación por experiencia o reflexión. También,
a paradigmas que han nacido de la lógica Cartesiana, lineal, consumista de la sociedad
Occidental y de concepciones que solo brindan importancia a lo físico, desconociendo lo no
físico.
El concepto de paradigma está vinculado a la idea de patrón o modelo, el cual debemos
seguir o aplicar para tener asegurado el éxito, o al menos un buen resultado en un
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Sin embargo, la realidad percibida por nuestros sentidos, no muestra los resultados e
impactos requeridos en áreas como la social y la salud; y es entonces pertinente
preguntarnos: ¿qué caminos y destino vislumbran para el Sector Social y para la Salud en
particular?
Este interrogante tiene gran importancia, cuando la Constitución de la OMS define la salud
como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia
de afecciones o enfermedades. Esta definición incluye un componente subjetivo importante
que se debe tener en cuenta en las evaluaciones de los riesgos para la salud.
El presente ensayo, contiene a manera de síntesis, algunas de las ideas centrales y de los
delineamientos generales para la acción. Estos puntos de vista han sido expuestos y
discutidos en diversos encuentros internacionales de Naciones Unidas, la Organización
Mundial y Panamericana de la Salud y los Encuentros Iberoamericanos del Tercer Sector
en Guadalajara Méjico y Cartagena Colombia, convocados para ocuparse de estos temas y
en los cuales hemos participado directamente.
Estamos convencidos de que al entrar en el fin de la primera década de un nuevo siglo; es
necesario reafirmarnos en un camino de desarrollo sostenible humano, de paz y de
democracia, para que ninguna economía deje al hombre sin oportunidades de desarrollo y
pensamos que para lograrlo es preciso trabajar unidos.
Cuando pensamos en política, vemos que para que haya una paz duradera, es necesario
que la razón atienda ante todo a la solidaridad humana como cimiento de la convivencia.
En dicho momento es posible darse cuenta de que los valores del espíritu no son diferentes
a los dictados de la ciencia, por cuanto ambos apuntan a un verdadero acercamiento de la
Humanidad a la Verdad de nosotros y del Universo
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real del 60% de la población se ha reducido, mientras 5% de los ricos han visto aumentar el
suyo en 50% y el ingreso de 1% ha ascendido a más del doble.
Así mismo, se presenta un crecimiento de la desigualdad, medido a través del Índice Gini
de Latinoamérica, destacándose: Brazil: 59.3; Paraguay: 57.8; Colombia: 57.6; Chile: 57.3;
Mexico: 54.6 (Cifras publicadas por el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo
(PNUD).
Joseph E. Stiglitz, en su libro: El malestar en la globalización, 2002, Editorial Taurus, nos
sugiere el replanteo de la forma como la Globalización ha sido gestionada y habla sobre el
efecto devastador de la misma en los países pobres. Manuel Castells profesor de la
Universidad de California, en su libro: The rise of the network society, invita a tratar de
comprender las profundas raíces del mundo, por cuanto algunos acontecimientos de éxito
en el desarrollo material de algunas naciones, no son suficientes ante los fracasos en la
preservación del medio ambiente, la salud, de la paz y se demanda el acopio de una
―nueva cultura‖, de alta cooperación local e internacional.
En toda esta discusión sobre las maneras de enfrentar el problema de la pobreza, aparece
la pregunta sobre: cuál ha de ser la función del Estado en la lucha por el desarrollo, contra
la pobreza y el logro de modelos de salud sin exclusiones, con oportunidad y calidad?
Dentro de nuestro pensamiento es indudable que el Estado, tiene dos funciones
intransferibles: garantizar que ninguno de los habitantes se encuentre por debajo de un
nivel de satisfacción de necesidades humanas definidas como básicas y no permanecer
neutral ante las desigualdades sociales y en los efectos destructivos sobre el ambiente y la
dignidad de las personas.
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segundo lugar, tomar las precauciones más eficaces para mantener esa virtud mientras
dure su misión oficial‖.
En el amplio concierto de propuestas que se ha elaborado en los últimos años, vale la pena
resumir la planteada en la Comisión Económica para la América Latina (CEPAL) recopilada
con el título Transformación Productiva con Equidad (Idea fuerza propuesta por la CEPAL
hace 20 años). En ella aparece un amplio marco de proposiciones y sugerencias entre las
que se destacan las siguientes:
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Cuando se atiende a los resultados, es posible pensar que el asunto de la pobreza material
y espiritual, su control y rehabilitación bordean los límites de la utopía. Se sabe que,
aunque parecen irrealizables, las utopías son el motor que mueve a los pueblos y el
llevarlas a la práctica ha constituido la ingeniería que las ha hecho posibles.
Así se eliminó la esclavitud, surgió el derecho a la educación básica y a la salud; así se
conquistaron los derechos de la mujer, así se está aprendiendo a cuidar del planeta tierra.
Es indispensable tener presente que la primera condición para superar la pobreza es crear
riqueza material y espiritual. La pobreza no se elimina por decreto. Sería necio intentar una
declaración de principios en la que se nieguen las grandes ventajas de las economías de
mercado; sin embargo, es necesario dar la voz de alarma sobre su endiosamiento, pues el
culto por estas formas económicas ha llegado al extremo de considerar que al ponerla en
marcha se puede llegar hasta sacrificios que comprometen la vida y la dignidad de los
seres humanos.
Algunos pensadores modernos expresan que el aparente pacto con la economía de
mercado no lo hacen los ciudadanos corrientes desde la conciencia, sino desde la
necesidad y la carencia.
En 1997, durante la reunión anual del BID celebrada en Barcelona España, se realizó una
evaluación de los progresos logrados tras diez años de reformas, se pudo concluir que
después de su aplicación en América Latina, las reformas han sido incompletas aunque
han logrado ciertas estabilizaciones y se ha mejorado el crecimiento. Sin embargo, la
concentración de riqueza es la mayor en el mundo (coeficiente Gini en los noventas de 0,53
en América Latina, comparado con 0,25 en Europa).
2.4. Enfoque estratégico global del desarrollo humano sostenible y la visión del mediano
y largo plazo en la eliminación de la pobreza
Las causas de la pobreza en la región se relacionan con la insuficiencia del excedente
económico, la inequidad en su distribución y la insatisfacción de las necesidades humanas
básicas que afectan la dignidad humana. En este sentido, las políticas y estrategias para
eliminar la pobreza no se pueden concebir únicamente como propósito de la política social;
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más bien deben formar parte de una concepción unitaria del proceso de desarrollo que
integra objetivos humanos, económicos, culturales y sociales.
Paradigma médico
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Paradigma antropológico
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Sus críticos lo ven como un enfoque utópico y como una manera alternativa barata para
mantener la expectativa de la comunidad.
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Las medidas requeridas para hacer realidad esta reforma en cada País deben
establecerse en función del contexto y las condiciones específicas y a partir de la mejor
evidencia posible.
En el caso particular de Colombia, es de gran utilidad el artículo publicado para conocer
la evolución de las reformas de salud, revisar la publicación de Sonia Fleury titulada:
¿Universal Dual o Plural? Modelos y dilemas de la atención de la salud en América
Latina: Chile, Brasil y Colombia. En sus conclusiones plantea que las reformas
realizadas durante los últimos 20 años han tenido que enfrentar problemas de baja
cobertura, exclusión de los más pobres, aumento de precios, gerencia incompetente,
fragmentación institucional y baja calidad de los servicios.
Otra consideración crítica para explicar las diferencias entre las propuestas, entre los
países analizados y quizás en el entorno internacional, haber sido la simultaneidad de
las reformas de la salud, con relación a tres importantes procesos macros:
La crisis económica con las subsecuentes políticas de ajuste estructural y las
graves crisis del modelo de la globalización desde el 2007.
La transición a regímenes más democráticos y el cuestionamiento a la aplicación
no debidamente regulada de los modelos de mercados a los temas sociales.
Sin embargo algunas tendencias generales de estos procesos vividos en los tres países
analizados son:
La descentralización de la administración de la atención de salud.
La evolución de una red pluralista de proveedores públicos y/o privados.
El desarrollo de una red compleja de relaciones entre financistas y proveedores.
Los gobiernos introdujeron mecanismos de mercados para aumentar la
competencia de proveedores y ello ha producido cambios profundos que
confunden la división tradicional entre el sistema del Ministerio de salud y
Sistema de salud de la Seguridad Social.
Capacidad de regulación y experiencia del nuevo mercado de salud.
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Por otro lado, es importante puntualizar acerca del peligro que representa la sacralización
del enfoque de mercado en temas sociales y particularmente de la salud, por cuanto éstos
responden a estructuras de mercado denominadas de competencia imperfecta.
Además para que el libre mercado funcione, según lo demostró el economista Douglas North
en su libro Institutions, Institutional Change and Economis Performance publicado en 1990 y
que le valió el Premio Nobel de Economía 1993, para que el libre mercado funcione se
requiere de un sólido proceso educativo y cultural, de un sistema jurídico confiable y de una
adecuada organización financiera que lo soporte. Así mismo el libre mercado no crea una
sociedad operante, la presupone.
George Soros —un magnate de finanzas húngaro de reconocido éxito en el mundo
capitalista— ha publicado un informe en el considera que la extensión de los valores
mercantiles a todas las áreas de la vida están poniendo en peligro nuestra sociedad abierta
y democrática. En el informe se entiende la sociedad abierta como aquella que incluye
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instituciones que protegen los derechos y que garantizan libertades, como una concreción
que explica la no existencia de un monopolio de la verdad. En síntesis, cree que dejarle al
mercado ciertas decisiones mina los valores de la sociedad. En nuestro concepto algunas de
estas decisiones están relacionadas con el sector social en general y con el de la Salud en
particular.
Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias características de los servicios de salud que
hacen que su prestación y su demanda, no se comporten como un mercado, de acuerdo a
los criterios definidos por los Clásicos.
Los comportamientos del Sector Salud tienen que ver con:
a- Incertidumbre;
b- Asimetría de Información;
c- Son servicios que no se pueden comercializar;
d- Pueden generar selección adversa, en donde los más costosos son los más pobres,
los más viejos y los menos productivos;
e- Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o de los seguros que
se compran;
f- Se puede estimular fenómenos de Demanda Inducida;
g- Son mercados que no se vacían con los precios, ya que las personas no se enferman
más porque bajen los precios;
h- Se presentan fenómenos de rendimientos crecientes, con economías de escala y
monopolios naturales.
En Colombia, los mercados del sector salud están estructurados alrededor de un marco
institucional creado por la ley, por una trasparencia financiera que no es clara y la cultura de
la salud no tiene preeminencia en la sociedad colombiana.
Es por ello que ellos no tienen una libre configuración, sino que es derivada de la estructura
general del Sistema.
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3. CONCLUSION
Unos ejemplos aplicables a estos argumentos, se relaciona con lo que sucedió cuando al
debatirse por parte de Copérnico de que la Tierra gira alrededor del Sol, se partió del
cuestionamiento del paradigma ptolemaico. Los que se generan con los planteamientos de
generalización hechos por Galileo, o los de Newton con la Ley de Gravitación (dada por la
reunión de la leyes de Kepler, de Galileo de caída libre, las leyes de mareas y lo conocido
acerca del movimiento de los cometas), o los de la Ley de Gravitación de Einstein que
aplica a la gravitación de la materia sino también a la luz y otras formas de energía. Y más
recientemente los planteamientos nacidos de la Teoría Cuántica en la explicación del
mundo subatómico.
Es claro entonces, que el Mundo evoluciona de paradigma en paradigma en la medida que
el conocimiento avanza.
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1.INTRODUCION.
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Estos pioneros nos muestran que ante la presencia de un buen producto, la estrategia
del ―riego de agua de la manguera‖, permite regar más partes y facilitar esquemas como
las Alianzas o Fusiones Corporativas.
Plantea la importancia de la región Estado, no como unidad política sino económica, tal
como fueron las ―ciudades región‖, en el Norte de Italia; y las presenta como: Ejes de
la Economía global.
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Así mismo, a diferencia de los modelos antiguos que planteaban que los sistemas
económicos se orientaban al equilibrio, en el modelo de la complejidad solo unos
elementos se mueven hacia el equilibrio, no todos. Una particular caracterización tiene
los fenómenos micro a diferencia de los macro.
En su tercera parte sobre: El guión, plantea una reinvención del gobierno con la
desaparición del poder en el Estado, el énfasis que debe tener su movilidad con
esquemas flexibles, facilitadores de la riqueza y no distribuidores de la riqueza y
sabiendo usar los avances de la tecnología de la información en aspectos de tributos,
tramites y el flujo de servicios con la eliminación de intermediaciones costosas.
Pueden participar con el sector privado y la propia sociedad civil como coequiperos de
los servicios de Educación o de Salud, con aplicaciones donde se juega un rol
importante con la región estado y las ciudades región; aspectos en el que se centra
buena parte del ensayo, dada nuestra experticia.
54
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Estas son grandes preguntas, que nos llevan a hacer los siguientes planteamientos en
el área de la Salud, dado que es en ella donde tenemos unas vivencias reales,
complejas y aún no resueltas con los modelos tradicionales: lineales y reduccionistas.
2,3
Una reflexión GLOBAL sobre la salud no puede iniciarse de una manera distinta a la de
reafirmar la importancia que en la dinámica de las sociedades se tiene por el ser
humano y por la persona humana como centro y razón de ser de la acción de la
sociedad. Asimismo, es importante considerar a la vida digna y a la calidad de la
persona humana como un valor supremo. Es fundamentalmente un planteamiento
antropocéntrico, reafirmado en la definición de Salud de la OMS.
Asimismo, es importante considerar a la vida digna y a la calidad de la persona humana
como un valor supremo. Es fundamentalmente un planteamiento antropocéntrico:La
salud es parte del derecho a la vida de toda persona, por ello es un derecho
1
Cruz Luis Fernando; Guerrero Rodrigo; Alzate Alberto. La salud como empresa social. Fundación Carvajal/Universidad del
Valle. Cali, 2000.
2
Arntz, W. Chasse, B. Vicente, M. (2006). Y tù què sabes?. Editorial Kier. Argentina.
3
Capra, F. (2002). Las Conexiones Ocultas. Editorial Anagrama. Barcelona, España.
55
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
La idea del contrato social, como antes lo habíamos mencionado, es una consecuencia
de pensar y establecer el orden político, mental, social, económico y cultural de los
pueblos como producto de la deliberación humana. Las diversas concepciones sobre el
contrato social han servido para fundamentar la legitimidad de regímenes políticos
concretos.
56
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
sociedad donde los principios generadores de la misma sean los derechos, la equidad,
la libertad y la inclusión.
Ahora, revisemos en términos muy generales, las ideas-fuerza, que han fundamentado
los contratos sociales en la historia de la humanidad. Inicialmente fue la idea
teocéntrica la principal guía; a ésta le siguió en los albores del modernismo la del
secularismo; ya en el modernismo y con la conformación de los estados nacionales y
la hegemonía de la democracia y los principios liberales, ha sido la del interés
colectivo encarnado en el Estado. Con la creciente irrupción del neoliberalismo y la
hegemonía de la lógica del mercado, la idea que en la actualidad tiende a inspirar el
contrato social y que ha desplazado al Estado y a los fundamentos del liberalismo, es
la del mercado.
Los resultados de estos enfoques han planteado como imperioso el formular un nuevo
contrato social en el que aparezca como eje fundamental la inclusión de la sociedad
civil, del Estado en su dimensión de Nación, Región y Microrregión y del mercado y que
incorporen la complejidad intrínseca ligada a la realidad, la incertidumbre y la no
existencia, al menos a largo plazo, de modelos lineales.
57
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Amartya Sen, Premio Nobel de Economía 1998, estima que los elementos de libertad e
igualdad son clave para calificar la justicia de una institución u ordenamiento social y
jurídico, como sería el caso del sistema de seguridad social en salud. El autor refiere
dicha libertad, con respecto a las personas, a tres aspectos4:
La oportunidad que tienen las personas para conseguir las cosas que valoran;
por ejemplo, la atención oportuna y de calidad en salud.
El papel que ellas tienen en los procesos de toma de decisiones; por ejemplo, las
posibilidades de participación efectiva y no sólo nominal y el acceso a formación
adecuada para tomar parte en decisiones sobre el modelo de seguridad social en
salud de una sociedad y en la operativización de éste.
4
Sen Amartya. Bienestar, Justicia y Mercado. Editorial Piados. Barcelona, 1997.
58
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Se toma con referencia esta perspectiva democrática puesto que es la que inspira la
normatividad constitucional de nuestro país; en ella, la dinámica salud-enfermedad
tiene que ver con factores determinantes de este tipo de proyectos sociales como la
equidad, la justicia social, la libertad, la autodeterminación, el ejercicio de la ciudadanía,
entre otros.
En este tipo de contexto, una indagación acerca, por ejemplo, de la calidad de la salud
de una población, debe hacerse con referencia al conjunto del proyecto social en el cual
se inscriban las políticas, organizaciones y procesos de salud a los que se haga
referencia, y al contexto histórico y cultural específico de dicha población.
5
Max-Neef Manfred y otros. Desarrollo a escala humana. Noedan=Comunidad. Montevideo, 1993.
59
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Estos elementos aportan importantes puntos de referencia para hacer los análisis al
actual modelo de Seguridad Social en Salud, al brindar una perspectiva que supere la
60
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Bajo los ejes fundamentales del contrato social, antes mencionado, se propone la salud
como un asunto de construcción pública y de bien colectivo.
Tal como lo expresamos inicialmente hay que partir de una clara definición de lo
público. Lo público es todo aquello que conviene a todos de la misma manera para el
logro de su dignidad.
6
Stiglitz Joseph. Seminario Ética y Desarrollo. Banco Interamericano de Desarrollo. Santiago de Chile, 2001.
61
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Tomando como base la perspectiva expuesta, la salud debe estar lejos de ser
considerada una mercancía o una dádiva. Es, desde una perspectiva integral, un
derecho fundamental de las personas y una responsabilidad del conjunto de la sociedad
(Estado- sector privado y sociedad civil). Su reglamentación y regulación, por lo tanto,
deben centrarse en el interés colectivo y ser, por ello, objeto de una Política Pública en
lo Social y de allí la importancia del planteamiento de un Nuevo Contrato Social.
Es decir, debe ser una gestión propia de las organizaciones sociales. Organizaciones
en las que se destacan las siguientes características:
62
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
o Las relaciones que se necesita establecer para cumplir con su cometido son
generalmente numerosas. Por lo tanto, es absolutamente necesario trabajar en red,
con enfoques sistémicos y trabajos totalmente articulados e integrales de carácter
interinstitucional, con miras a maximizar el impacto social, pues las organizaciones
sociales no compiten sino que crean sinergias en bien de la comunidad. La
dimensión local, se articula con la regional y respetan sus propias caracterizaciones
y decisiones tácticas y operativas.
63
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
o En las organizaciones del sector social los programas o proyectos que generen
excedentes, sostienen a otros programas o proyectos que no los originan pero que
son absolutamente necesarios para el desarrollo de la comunidad en un enfoque de
sostenibilidad financiera.
o Los servicios y programas sociales que ofrecen tienen en general el siguiente ciclo
de vida: innovación, difusión, masificación y obsolescencia. Para realizar este
proceso requieren de un apoyo investigativo, financiero y organizacional.
7
Cruz Luis Fernando; Guerrero Rodrigo; Alzate Alberto. La salud como empresa social. Fundación Carvajal/Universidad del
Valle. Cali, 2000.
64
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Son aportes que han guardado gran coherencia y consistencia con los desarrollos
históricos del sector, los cuales encontraron oportunidad de constituirse en consensos
universales en eventos que han significado marcas o hitos de dichos avances, como
Alma Ata, Ottawa, Riga, la declaración de Bogotá, entre otras.
Estos eventos han permitido, junto con centenares de otras actividades académicas y
políticas en el orbe y en cada uno de los continentes, compartir avances y enfoques
científicos, tecnológicos, filosóficos y políticos, que se han concretado en propósitos de
interés mundial como ‗Salud para todos en el año 2000‘, y en estrategias igualmente
abrazadas por los gobiernos del mundo como la Atención Primaria en Salud, o la
Promoción de la Salud, o la de Ciudades Saludables o Municipios Saludables.
65
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
comunidades y grupos de presión, todos en pos de lograr una mejor calidad de vida
para el planeta y la humanidad.
66
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Un esfuerzo a lograr para hacer frente a una propuesta de un nuevo contrato social en
el sector salud, es el ejercicio del liderazgo del sector.
Nuestro desafío, nuestro reto y nuestro aporte deben de estar dirigidos a lograr a través
de un proceso de liderazgo colectivo los cambios, compromisos y testimonios
requeridos. Un liderazgo que transforme, que permita a cada líder ser agente de
cambio y que ayude a la configuración de élites gobernantes que reemplacen las
llamadas élites dominantes. Elites gobernantes entre las que se destacan: los
intelectuales, los comunicadores, los políticos, los administradores públicos, los artistas,
67
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
los líderes de las organizaciones de la sociedad civil, los empresarios, los líderes
religiosos y los líderes sociales, culturales y comunitarios, y, por supuesto, las personas
comprometidas con los ideales y la práctica de la salud y de la educación.
Ahora nos referiremos a la vivencia construida por múltiples actores en Cali y el Valle.
Por otro lado, estas instituciones, por no estar ligadas al desarrollo de la ciencia de la
salud pública, eran inadecuadas, estáticas y obedecían a pálpitos individuales y a actos
68
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
69
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Esta nueva constitución nos indica que estamos instalados en un nuevo país y que las
oportunidades que existen en el momento son diferentes y más centradas en un modelo
mercado-céntrico.
Sin embargo en 1986 por Acuerdo Municipal Cali) y Ordenanza Departamental (Valle);
se dejan bases, para que ahora cuando el péndulo del reloj regresa, se encuentra
terreno abonado a propuestas que en la actualidad (2010), se debaten como Reforma a
la Seguridad social en Colombia y que tienen gran afinidad y aproximación a los
elementos antes mencionados.
En esta vía hay cuatro fundamentos elementales, que se procurará definir: la acción
intersectorial, la participación comunitaria, el desarrollo tecnológico y el desarrollo
administrativo subsecuente.
Veamos la aplicación concreta a los niveles locales de los sistemas y servicios de salud:
70
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Los mecanismos de acción intersectorial desarrollan un trabajo que tiene como objetivo
asociarse con la comunidad que se beneficia con los servicios, en una dimensión de
―comunidad unitaria‖, para concretar el plan de desarrollo de la ―comuna saludable‖.
Para ello debe, contar para ello con los respaldos financieros en red de la
municipalidad, de los sectores públicos y privados comprometidos en la comuna y de la
propia comunidad. Estos planes se articulan al Plan de Desarrollo de la Comuna y estos
se articulan con la Ciudad.
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72
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
El enfoque básico para este desarrollo tecnológico está en la red de servicios de salud
(ver Estrategias específicas). Es un enfoque para obtener "el municipio sano" y "la
ciudad sana".
73
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
74
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
La cobertura de población que alcanza una unidad de atención primaria varía entre
1.500 y 3.000 familias. En ese nivel se inicia el proceso de participación de las familias y
de los equipos de atención primaria comprometidos tanto en el diagnóstico como en
determinar prioridades, programar, ejecutar y evaluar las acciones del sector salud.
También allí nacen acciones que son derivadas para ser realizadas —por los esfuerzos
de integración y relación de servicios—, con otros sectores presentes en la comuna o
los que reciben invitación de trabajo según el perfil de necesidades.
75
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
76
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
b. CONCLUSIONES
77
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
78
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
1. INTRODUCCIÓN
En éste sentido hay un reto para modificar nuestro pensamiento que haga posible hacer
frente a la creciente complejidad de la realidad, a la rapidez de los cambios y la
imprevisibilidad que caracteriza nuestro mundo.
A tal propósito Edgar Morin, considerado como el pensador planetario del nuevo milenio
por la UNESCO por su obra ―La Methode‖, es un ser que aporta a la humanidad su
teoría ―Pensamiento Complejo‖, con el cual ayuda a: “tejer, trenzar, mallar,
ensamblar, enlazar, articular, vincular, unir el principio con el final”.
79
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Son múltiples los libros que desde 1966 ―El Espíritu del Tiempo‖ ha publicado, y es
propósito de este ensayo revisar el quinto Libro de la obra de El Método, con la cual se
pretende la búsqueda de un método no cartesiano para el estudio de lo complejo: El
primero, El Método I publicado en 1981 con el título ―La Naturaleza de la Naturaleza‖,
en 1983 El Método II ―La Vida de la Vida‖, en 1988 El Método III ―El Conocimiento del
Conocimiento‖, en 1992 El Método IV ―Las Ideas‖, en 2003 ―La Humanidad de la
Humanidad‖ La identidad Humana.
El Método, lejos de ser una obra acabada, es: ―Un proceso en curso de búsqueda de
estrategias viables para un pensar complejo físico – bioantropológico, desde una
perspectiva científico – filosófico – literaria, que permita una praxis ética en el campo
8
tanto del conocimiento académico como de la praxis social‖.
80
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
a) La causa del error no está en el error del hecho (falsa percepción), ni en el error
lógico (incoherencia), sino en el modo de organización de nuestro saber en sistemas
de ideas (teorías ideológicas).
b) Hay una nueva ignorancia ligada al desarrollo de la ciencia.
c) Hay una nueva ignorancia ligada al uso degradado de la razón.
d) Las amenazas más grandes que enfrenta la humanidad están ligadas al progreso
ciego e incontrolado del conocimiento (armas, manipulaciones económicas y
sociales, desarreglos ecológicos).
e) Hay que retomar la importancia de la cultura, su evolución, diversidad y compromiso
de los pueblos, con ella y sus expresiones.
81
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
82
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
El principio de disyunción, aisló los tres grandes campos del conocimiento científico: lo
físico, lo biológico y la paciencia del hombre.
83
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Qué es complejidad?10
La complejidad ha vuelto a las ciencias por la misma vía por la que se había ido.
9
Morín, E. El Método V. La humanidad de la humanidad. Madrid: Ediciones Cátedra: Grupo Anaya, 2003
8. Morín, E. Introducción al pensamiento complejo. París: Editorial ESF, 1990. Trad: Marcelo Pakman, Ed Gedisa, Barcelona, 1994.
84
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Un paradigma que descarta la unidad abstracta por lo alto (holismo) y por lo bajo (el
reduccionismo). La propuesta con el pensamiento complejo, busca sensibilizar las
enormes carencias de nuestro pensamiento y el de comprender que un pensamiento
mutilante conduce a acciones rutilantes.
Tenemos que comprender que estamos en la era bárbara de las ideas, estamos en la
prehistoria del espíritu humano. El pensamiento complejo de la realidad nos permitirá
civilizar nuestro conocimiento.
Razón: Corresponde a una voluntad de tener una visión coherente de los fenómenos,
de cosas y del universo. La razón tiene un aspecto lógico.
Racionalidad: Es el diálogo incesante entre nuestro espíritu (que crea las estructuras
lógicas que las aplica al mundo) y el mundo real. Cuando ese mundo no está de
acuerdo con nuestro sistema lógico, se admite esta insuficiencia. La racionalidad no
tiene la pretensión de englobar la totalidad de lo real dentro de un sistema lógico, pero
tiene la voluntad de dialogar con aquello que lo resiste.
85
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86
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
87
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
3.1 INTRODUCCIÓN
Es por ello que surge la necesidad de tratar esta enfermedad y otros procesos
complejos, con procesos de formación que superen las características del modelo
tradicional.
88
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Se precisa de:
a) Una formación que acerca a un conocimiento dinámico, abierto,
multidimensional y público.
b) Un modelo pedagógico construido en la vivencia, con conceptos adquiridos,
construidos y modificados a través del desenvolvimiento cultural y social.
c) Incorporar esquemas gerenciales de información apropiada y probada en la
acción y la decisión.
d) Una vida de organización dinámica, evolutiva, que impulse redes de
confianza para la acción social, y que trabaje más allá de sus fronteras.
e) Profesionales que ofrezcan guía en tiempos y espacios reales.
f) Poblaciones en las que se identifique la diversidad, heterogeneidad y el
constante movimiento desde los campos institucionales (casa, trabajo, área
educativa y pública) y los campos de la realidad económica, social, cultural y
política.
g) Contar y partir de las experiencias de las personas en su entorno, a partir de
sus limitaciones y oportunidades logradas en el hogar, los espacios públicos,
el lugar de trabajo y el desarrollo del trabajo.
h) Contar con esquemas de evaluación que incluyan enfoques de análisis,
síntesis y solución de problemas.
i) Que supere el simple chequeo de lo aprendido u ordenado en las
organizaciones.
j) Establecer horarios y tareas de aprendizaje, que privilegie la combinación de
saberes con otras disciplinas afines.
k) Promover una garantía de cualidad formativa, que respalde el aprendizaje
continuo, y las competencias del ser, del hacer, del tener y del aprender a
convivir con otros.
l) Establecer una relación entre la enseñanza, el trabajo y la investigación para
la acción, según la cual la pregunta mayor a contestar se relacione con la
89
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
90
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
bibliográficos antes enumerados. Así mismo, frente a una política y programa de Salud
Pública: La tuberculosis; veamos la realidad y complejidad ante la cual hay que decidir,
intervenir, seguir, controlar y evaluar.
91
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
92
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
93
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
El Programa de Cali al ritmo actual trata exitosamente a los 31,6% de los tuberculosos
esperados, alrededor de 500 pacientes por año. Este rendimiento es muy similar al de
1995, es decir la estrategia se ha sostenido pero es ineficaz, solamente se localiza al
40% de los tuberculosos existentes. La racionalidad es muy simple: La incidencia de
tuberculosis en Cali (casos nuevos / total de la población) es de alrededor de 50 /
100.000 habitantes, es decir 500 / 1.000.000 habitantes. Si se estima la población en
2.000.000 de habitantes, esperamos 1.000 tuberculosos nuevos por año, es decir que
estamos tratando cada año a la mitad de los tuberculosos existentes.
94
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
1) aquellos que no tienen acceso a los servicios de salud, los más pobres y
marginales, incluyendo pacientes alcohólicos, drogadictos, sin hogar;
RECOMENDACIONES:
95
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
tomar decisiones sobre el cultivo (cuál es la institución con la que se debe contratar) y
sobre la profilaxis.
Es importante tomar medidas para reducir la tramitología impuesta al paciente por las
instituciones para realizar una simple baciloscopia.
Debe ser evaluada la posibilidad de crear un consultorio dedicado a los pacientes más
pobres que serán detectados y posiblemente no tienen acceso al diagnóstico y al
tratamiento. Se deben tomar decisiones sobre la ubicación estratégica del sitio, y la
disponibilidad de medios diagnósticos como la broncoscopia y el lavado gástrico.
Se debe nombrar a una persona nueva para hacerse cargo del control de la calidad del
diagnóstico microscópico
Los grupos de trabajo extramural y los epidemiólogos de cada zona deben ser
capacitados para liderar los procesos de búsqueda de contactos y estudios de foco en
toda la ciudad. Requieren de un manejo especial los grupos de desplazados y
particularmente los indígenas de la etnia Emberá, los más afectados en su reciente
migración a Cali.
96
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
probablemente la zona Centro. Existe claridad en el grupo que el factor clave para el
éxito de la estrategia es el mantenimiento en el tratamiento de los nuevos pacientes
hasta su curación. La evolución de la estrategia como puede verse pasó de aumentar la
captación gradualmente en todo Cali, a aumentarla gradualmente zona por zona, y el
cambio se basó en la urgencia de capacitar y fortalecer a un Equipo Operativo de Salud
Pública por cada semestre.
97
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
1.5
1.4
declive porcentual
1.3
1.2
1.1
0.9
0.8
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Tiempo t
98
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
COMPONENTES
Existen los recursos materiales y
humanos necesarios para hacer
las visitas domiciliarias, la toma
Aumento de 10 a 20 pacientes Número de pacientes de muestras de esputo, cultivos,
1. BÚSQUEDA DE LOS nuevos por semana detectados nuevos por semana y por PPD, radiografías.
PACIENTES CON en Cali por demanda de mes para cada institución
TUBERCULOSIS consultas respiratorias y por de salud adecuadamente
El programa de SIDA colabora
estudio de contactos identificados
eficazmente en la búsqueda de
infección tuberculosa en sus
pacientes.
Existe el personal
adecuadamente capacitado para
Registros de campo la supervisión y la ejecución de
2. DIAGNOSTICO DE LOS La calidad del diagnóstico (Búsqueda) y de laboratorio las pruebas diagnósticas
PACIENTES CON cumple con todos los (Diagnóstico) unificados y
TUBERCULOSIS estándares internacionales disponibles para cada
paciente nuevo. Existen las facilidades locativas
apropiadas para el diagnóstico
99
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Metodología de trabajo
1. A partir de los equipos configurados, responsables de esta problemática en
Cali, se plantean y resuelven las preguntas señaladas.
2. Se trabaja la presente guía durante dos semanas
3. Se elabora un informe escrito y el respectivo esquema de decisiones: plan de
acción, seguimiento y evaluación; usando la relación Complejidad – Marco
Lógico.
5. CONCLUSIONES
100
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
1. INTRODUCCIÓN
101
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Además, los resultados tienen mayor significado cuando el eje central de los servicios
apunta a la construcción de una cultura de la salud, la calidad de vida y la dignificación
del ser humano.
Ésta relación de la epidemiología y los servicios, se hace también con otros ejes
temáticos esenciales en la conducción de los servicios de salud, y serán motivo de
estudio, análisis y conclusiones en los diferentes contenidos en el diseño curricular
aprobado por la Universidad, para el objetivo académico a lograr. Aspiramos nuevos
aportes al conocimiento y aplicaciones prácticas en la realidad académica y cotidiana
de los servicios de salud en nuestra región.
2. DESCRIPCIÓN
102
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
3. ANÁLISIS GENERAL
103
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Esta interrelación se proyecta más allá del campo de la visión médica y pretende
establecer puntos de contacto con aspectos culturales, sociales, económicos y
principalmente políticos.11
El anterior panorama nos invita a hacernos una serie de preguntas relacionadas con los
servicios y sistemas de salud, entre ellas: ¿Qué tipo de servicios deben ofrecerse y
distribuirse entre la población? ¿Qué efectividad se logra entre los diversos subgrupos
de población con los servicios que se ofrecen? ¿Qué grado de impacto logran los
servicios de salud en el nivel de salud de las comunidades?
11
Denise M. Oleske. (2009) Epidemiology and the Delivery of Health Care. Third edition. New York.
104
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
12
Haroutune K. Armenian, Sam Shapìro (1998) Epidemiology and Health Services Oxford University Press.
105
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Siguiendo los pasos del método científico, el epidemiólogo lo primero que hace es
describir lo que observa y luego trata de explicar las posibles causas. En una etapa
posterior intenta predecir el comportamiento de la enfermedad al modificar o remover
las posibles causas, y finalmente, busca aplicar estos resultados a toda la población
para controlar la ocurrencia de la enfermedad, o la manifestación de sus
complicaciones.
13
Carol Buck, Álvaro Llopis, Enrique Najera, Milton Terris. (1998). El Desafío de la Epidemiología: Problemas y lecturas
seleccionadas. Pub. Científica No 505. Organización Panamericana de la Salud. Washington 1988.
14
Kerr L. White. (1992) Investigaciones sobre Servicios de Salud: Una Antología Publicación científica No 534. Organización
Panamericana de la Salud. Washington.
106
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
3.2.1FACTOR DE RIESGO:
15
Geoffrey Rose (1985)-Sick Individuals and Sick Populations. International Journal of Epidemiology., Vol 14, No 1. Gran Bretaña.
107
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
16
BERGONZOLI, G. (2005). La epidemiología y la Planificación Local: Medidas para la Evaluación del Impacto Potencial. Colomb
Med vol. 36 No. 1 Cali Jan /Mar 2005.
17
CRUZ, L, ALZATE A. Reflexiones sobre el Enfoque de Riesgo Aplicable a Nivel Local. Colom Med 1990;21: 70-72.
108
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
1- La biología humana.
2- El medio ambiente.
3- El Estilo de vida.
4- La organización de la atención en Salud.
18
DEVER, G. (1991). Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud –
Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A.
19
DEVER, G. (1991). Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud –
Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A.
109
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Este trazo en espiral, se define para fines de este trabajo así: una línea curva que gira
alrededor de un punto, la cual una vez es intervenida puede recuperar su forma inicial.
20
Rothman.KJ. Greenland, S. Timothy L. Lash. (2008) Modern Epidemiology. Third Edition. 2008 Lippincott -Raven Publisher,
Philadelphia.
110
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Elaborado por: Luis Fernando Cruz Gómez, Ángela María Cruz, Alberto Alzate y Luz Adriana
Libreros Arana, como documento gráfico de la investigación: “Prevención del Abuso de Alcohol
en Jóvenes de 15 a 29 años Involucrados en Accidentes de Tránsito en las comunas 1,3,17,18 y 20
de Cali”. Cali, Junio 2010. Documento fuente básico a la adaptación: Leavell HR, Clark EG.
Preventive Medicine to the Doctor in his Community. 3th Ed. New York: Mac Graw Hill. 1965
111
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Los cambios ejercen una presión tal que requieren de una atención para evitar costos a
consecuencia del retraso en la respuesta. La adaptación a los rápidos cambios actuales
exige frecuentes y grandes ajustes a lo que hacemos y a la forma en que lo hacemos.
Ahora bien, los seres humanos se encuentran en una permanente búsqueda del
equilibrio ―homeostasis‖, pero este objetivo se debe lograr en un mundo cada vez más
dinámico, inestable y turbulento. De allí que el equilibrio a buscar debe ser un ―equilibrio
dinámico‖.
21
Shapiro JS; Genes N; Kuperman G, y otros. Health information exchange, biosurveillance efforts, and emergency department
crowding during the spring 2009 H1N1 outbreak in New York City. Annals of emergency medicine (Ann Emerg Med) 2010 Mar;
55(3): 274-9.
112
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Cada época tiene una visión de la naturaleza del mundo, y cuando se habla de cambio
de época se quiere significar que tanto los métodos para comprender el mundo, como
su real comprensión, están sufriendo transformaciones profundas y esenciales.
Entre cada época existen períodos de transición con duración variable dependiendo de
la dinámica propia de las innovaciones; se podría afirmar que cada época es imposible
presentarla con fechas precisas; sin embargo, se percibe una conciencia sobre algo
radicalmente nuevo que pasa y luego se genera una nueva visión del mundo.
113
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Esta es una época que supera las visiones reduccionista, determinista y el uso
exclusivo del análisis, que caracterizó la llamada época mecanicista surgida de la
revolución industrial.
El mundo era como una máquina, como un reloj sellado herméticamente, que no tenía
en cuenta el ambiente; según esa visión la conducta del universo estaba determinada
por su estructura interna y por las leyes causales de la naturaleza, sin tener en cuenta
el libre albedrío y la libertad de elección. 22
El mismo hombre fue forzado a comportase como máquina, a realizar tareas simples y
repetitivas; el pensamiento no se consideró trabajo. Ante estos retos, se debe enfrentar
la nueva época con una nueva visión, misión y método.
Los servicios de salud con sus diversos propósitos24 están diseñados para elevar y
mantener la salud de las poblaciones objeto. A tal fin, se requiere que sus gerentes y
22
CAPRA, F. (2002). Las Conexiones Ocultas. Editorial ANAGRAMA S.A. 2003. Barcelona, España.
23
Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000. Fundación Carvajal, Universidad del Valle. Impreso
Cargraphics.
114
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Estas tareas le plantean a los planificadores, gerentes, a los líderes de la salud y a sus
equipos, la realización de esfuerzos de observación, valoración, medición, comparación
e intervención25,26.
Los gerentes y planificadores de la salud deben decidir cuáles datos deben ser
recolectados periódica o rutinariamente y deben además definir el enfoque de medición
apropiado a sus fines. En esta dirección se debe tener presente la búsqueda de los
indicadores adecuados y las limitaciones inherentes a la disponibilidad de tiempo y los
costos requeridos.
24
Entre los propósitos de los servicios de salud se destacan: la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, los pr ocesos
de tamizaje y de diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación. Todos ellos vistos desde la perspectiva biológica, síquica, social,
cultural y económica.
25
Fleiss, J.L., Statistical methods for rates and proportion, New York, John Wiley & Sons, 1991.
26
MARTÍNEZ, M. (2006). Bioestadística Amigable. Segunda Edición. Ediciones Días de Santos. Navarra, España.
115
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
a. ¿Qué investigar?
b. ¿Cuándo y dónde investigar?
En el nivel local, en el nivel hospitalario, en el hogar, en el sitio de estudio, en el
área de trabajo, en el área pública, a nivel regional, nacional, e internacional, de
manera autónoma o cooperativa.
c. ¿Cómo investigar?
Esto incluye un plan de investigación con objetivos de la investigación y tipo de
estudio; identificación y formulación del problema epidemiológico; marco
conceptual; conceptos y variables; hipótesis; tipo de diseño epidemiológico;
análisis de los datos; limitaciones; y real posibilidad de generalizar las
conclusiones. Se acompaña de instrumentos técnicos administrativos como el
modelo gerencial del sistema de información requerido para la investigación; un
plan de investigación con mapeo, cronogramas, actividades, responsables,
recursos económicos y humanos entrenados, esquemas de supervisión y control
equipos. Se producen informes y publicaciones y se citan fuentes bibliográficas.
116
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
En este orden de ideas, la investigación puede proveer información crítica para muchas
de las decisiones que es necesario tomar. Una serie de etapas puede ser identificada
tanto por quienes deciden la política como por aquellos que ejecutan la decisión. En el
campo de la decisión política estas etapas guardan relación con el reconocimiento de
asuntos de interés para la salud, la formulación de problemas y la identificación de
necesidades, con las cuales se definen metas y propósitos.
En cada una de estas etapas se requiere de información para mejorar la calidad y los
resultados de las discusiones; así mismo, de los avances tecnológicos de los Sistemas
de Información; por ejemplo, los Sistemas de Información Georeferencial, el uso de las
técnicas de telemedicina, email, fax y redes sociales.27,28
27
Khan OA ; Davenhall W ; Ali M ; Castillo-Salgado C ; Vazquez-Prokopec G ; Kitron U ; Soares Magalhães RJ ; Clements AC.
(2010). Geographical information systems and tropical medicine. Annals of tropical medicine and parasitology (Ann Trop Med
Parasitol) 2010 Jun; 104(4): 303-18
28
Zhao J; Zhang Z; Guo H, y otros. (2010). E-health in China: challenges, initial directions, and experience. Telemedicine journal
and e-health : the official journal of the American Telemedicine Association (Telemed J E Health) 2010 Apr; 16(3): 344-9
117
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
a) Detección de epidemias
b) Nuevos problemas de salud que aparecen
c) Cambios en las prácticas de salud
d) Cambios en las resistencia de los antibióticos
e) Cambios en la distribución de la población
f) Aparición de efectos adversos por medicamentos y procedimientos médicos.
g) Planear los servicios y programas de salud.
29
Christopher JL Murray, Julio Frenk (2000) A WHO Framework for Health System Performance Assessmente, Ginebra :OMS
118
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
30
Nyamtema AS. (2010). Bridging the gaps in the Health Management Information System in the context of a changing health
sector. BMC medical informatics and decision making (BMC Med Inform Decis Mak) 2010; 10: 36
119
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Los fenómenos de salud no solo tienen etapas iniciales y finales sino como en el
caso de la presión Arterial hay resultados intermedios que de manera indiscutible
están ligadas a los resultados. Es el caso del número de personas detectadas
con hipertensión entre los mayores de 15 años, los diagnosticados válidamente
como Hipertensos, los que reciben tratamientos completos e incompletos y los
que pueden presentar resultados premonitorios a posibles eventos de mayor
gravedad.
No sobra volver a destacar que los atributos cuantitativos medidos deben ser
evaluados tanto a través de la sensibilidad, como del valor predictivo positivo de
su grado de representatividad y su aplicación en el tiempo correcto. Un sistema
sensible es muy importante para determinar eventos agudos, para intervenir; no
obstante una alta sensibilidad aumentan los costos y este atributo puede ser
menos importante para otros usos.
120
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Es un modelo según el cual dada a las exigencias legales de los estados como
en Estados Unidos a través del sistema nacional de vigilancia de enfermedades
notificables se generan datos para la vigilancia pública.
121
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Ante todo la información que se recoja debe ser útil y oportuna al proceso de toma de
decisiones y al seguimiento de las acciones correspondientes 32. A manera de síntesis
se podría enumerar las siguientes características:
122
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Sin embargo, es esencial tener en cuenta que si bien las diversas metodologías
disponibles pueden ser aplicables a problemas similares en diversas localidades o
regiones, es preciso considerar que los hallazgos y las soluciones requeridas se
mueven dentro de diversos contextos sociales, culturales, económicos y políticos. De
allí la importancia de promover procesos de investigación en los sistemas y servicios de
salud, en contextos regionales y en los locales propios.
La capacidad de investigación constituye un objetivo clave y un poderoso instrumento
aplicable a la gerencia de los sistemas y servicios de salud.
33
Khan OA ; Davenhall W ; Ali M ; Castillo-Salgado C ; Vazquez-Prokopec G ; Kitron U ; Soares Magalhães RJ ; Clements AC.
(2010). Geographical information systems and tropical medicine. Annals of tropical medicine and parasitology (Ann Trop Med
Parasitol) 2010 Jun; 104(4): 303-18
34
Zhao J; Zhang Z; Guo H, y otros. (2010). E-health in China: challenges, initial directions, and experience. Telemedicine journal
and e-health : the official journal of the American Telemedicine Association (Telemed J E Health) 2010 Apr; 16(3): 344-9
123
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Por otro lado existe un interés regional para el establecimiento de un SIG gerencial
acorde con al contexto de la transformación de los sistemas nacionales de salud (como
una propuesta dentro del campo de mejoramiento de la capacidad gerencial de los
124
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Hay urgencia de poner en marcha las acciones que logren los objetivos y
políticas públicas definidos por los gobiernos en el área de la salud, y la
seguridad social, impulsen reformas en pro de la cobertura promocional;
reformas de la prestación de servicio reformas del liderazgo y reformas de las
políticas públicas.
Así mismo permitan el monitoreo progresos y evaluaciones de resultados tanto
en nivel nacional como regional de los compromisos con los objetivos de
desarrollo del milenio.
Es necesario identificar problemas como son las restricciones al funcionamiento
de los sistemas de salud por causas como la crisis económica, social, la
globalización, el urbanismo, y el envejecimiento.
La desviación de los objetivos iniciales de los sistemas de salud hacia tendencias
actuales equivocas35:
35
Informe Anual OMS 2008: La Atención Primaria más Necesaria que Nunca. Ginebra, Suiza.
125
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
36
Este capítulo ha sido desarrollado contando con los aportes del Estadístico y Epidemiólogo Rodolfo Herrera; y los aportes del Médico Pediatra
Hernando Patiño, la medica Epidemióloga Angela María Cruz Libreros, Angela María Núñez médica veterinaria epidemióloga y el médico
epidemiólogo Alberto Alzate.
37
Steven T. Fleming, F. Douglas Scutchfield, Thomas C. Tucker (2000). Managerial Epidemiology Chicago, Aupha 2000.
126
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
RECURSOS LIMITANTES
FISICOS Recursos Financieros
Materiales Nivel Tecnológico
Equipos Nivel Cultural
Capacitación Política-Misión-Normas
HUMANOS
Administrativo Leyes
Paramédico Decretos
Médico Ordenanza
CONTROL - EVALUACION
127
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Los SIG actuales se han creado para dar respuesta a políticas centralistas, con
énfasis en la transmisión de datos de modo unidireccional y jerárquico (hacia los
niveles superiores). No hay coordinación sectorial e intersectorial.
La información es vista como un requisito en los niveles donde ésta se produce en
gran volumen (niveles locales). La preocupación está centrada en la transmisión de
los datos y no en el análisis.
Hay inoportunidad y deficiencias en la calidad de la información. Razones suficientes
para no ser utilizadas por la gerencia como herramienta estratégica. Se elabora
planeación para la rutina y la crisis.
Se enfatiza en la medición de eventos de la salud y eventos administrativos. No
existe la medición del impacto en la salud. Hay ausencia de indicadores sensibles,
viables, objetivos y estratégicos para la gestión. La presencia de "montañas de
información y volúmenes de indicadores" es una constante. No hay identificación de
las necesidades ni de las fuentes comunes de información.
No hay retroalimentación de los niveles "superiores"; estos sólo agregan y analizan
la información.
No hay existencia de un plan de informática para adecuar los instrumentos de
recolección manual y adaptarlos a las nuevas formas de procesamiento de datos.
128
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Hay incapacidad para reconocer las causas sustantivas de los problemas y, por el
contrario, existe una presencia tradicional de unidades de estadística en salud,
insuficiente y desconectada al proceso de la decisión y la acción.
Ausencia de una cultura organizacional para el desarrollo de los SIG, incluso en los
programas de formación del personal de salud.
Ausencia de la definición de poblaciones objeto (espacio, tiempo y personas).
Falta de objetivos mensurables, verificables, claros y con dimensión de tiempo y
espacio.
129
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
NIVELES
JERARQUICOS TACTICA
FLUJO
ESTRATEGICO
OPERATIVA
38
David R. Fred. Conceptos de Administración Estratégica 9na. Edición. Pearson Mejico, 2003.
HELLRIEGEL/JACKSON/SLOCUM Administración un enfoque basado en competencias México, thomson 9na Edición 2002.
39
ACKOFF, Russel L. (2000). Planificación de la Empresa del Futuro. México, Editorial Limusa.
40
Frances J. Jaeger (200) Strategic Planning: An essential Management Tool for for Health Care Organizations and Its
Epidemiological Basis.Chapter 5 of Epidemiology and the Delivery of Health Care Services. Third Edition. Chicago, New York
KA/PP. 2009.
130
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
131
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Ante esta realidad es preciso ubicar los sistemas y servicios de salud en los diversos
niveles de la organización social, actuando bajo principios y valores de una cultura de
la salud pública y con un profundo compromiso de entender la ―salud‖ como un bien
supremo en la sociedad.
El tamaño de una población es un útil predictor de las futuras necesidades y usos de los
servicios de salud. Existen otras variables demográficas, entre las que se destacan: la
edad, el sexo, la raza, la estructura familiar, el nivel educativo, los ingresos.
¿Qué hace la gente en el trabajo o en el tiempo libre? ¿Qué nivel de atención se ofrece
a una buena nutrición y al ejercicio? ¿Qué comportamiento y qué estilo de vida se
lleva? Estas y otras preguntas pueden mostrar la importancia de las disciplinas sociales
y de la epidemiología en particular, y con ello, brindar aportes en la consecución de
respuestas adecuadas.
132
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Podríamos identificar como parte de este proceso a una serie de categorías mayores
que se mueven en una perspectiva de espiral, significando con ello procesos de
sucesivas aproximaciones y de desarrollo.
133
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
134
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Juega aquí un papel muy importante los presupuestos, como mecanismos de control y
de coordinación para integrar todos los procesos dentro de los recursos disponibles en
la organización.
135
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
4. DISCUSIONES:
Nota: Dado que el diseño curricular en desarrollo se constituye en una serie de capítulos, que en
su conjunto corresponderán a un texto académico denominado Epidemiología y Servicios, el cual
operará como texto básico de la Maestría de Epidemiología de la Universidad Libre de Cali, los
textos contenidos tienen una mayor extensión.
5. ESTUDIO DE CASOS.
41
Balladelli P, Hernández, J, Sempertegui, R. (2009). Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010. Una Construcción Colectiva.
Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la OMS. Bogotá, Colombia.
42
Ospina, J. (2009). Plan de Salud Territorial. Cali, Colombia.
136
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Por otro lado, estas instituciones, por no estar ligadas al desarrollo de la ciencia de la
salud pública, eran inadecuadas, estáticas y obedecían a pálpitos individuales y a actos
de clarividencia de personajes especiales, cuya influencia se quedaba en un radio de
acción muy precario y de muy poca repercusión sobre las políticas locales, regionales y
nacionales.
137
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
138
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Están soportados por los compromisos que la ciudad ha hecho ante el gobierno
nacional para el cumplimiento de: LOS OBJETIVOS DEL MILENIO, los cuales
pretenden disminuir la pobreza, promover la educación y mejorar los indicadores de
calidad de vida en la población.
Los ejes específicos del Plan de Salud están orientados a: el acceso de la población
desplazada a los servicios de salud, el liderazgo territorial y las alianzas para la
139
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
INTRODUCCIÓN.
Por cuanto las aplicaciones más comunes siempre se han quedado en una primera
parte del proceso DOFA, el cual es alimentado por un gran aporte de ideas sobre el
tema que se estudia y se queda en la construcción de una matriz básica de diagnóstico,
limitando el alcance que puede tener en la planeación estratégica o en la evaluación de
proyectos.
Como método de análisis colectivo, ágil para tratar una temática, un problema o una
situación deseada, permite aproximaciones desde múltiples perspectivas; y es este el
140
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
METODOLOGÍA.
Con éste caso aplicable a la relación epidemiología, demografía y planeación, se
pretende a partir de un modelo cualitativo (Juicio de Expertos), identificar entre 100
personas formadas en Epidemiología, Administración en Salud, Gerencia de Servicios
de Salud, Salud Ocupacional y Salud Pública de las Universidades en Colombia en los
últimos 10 años, los criterios de debilidades y fortalezas en el ambiente interno de la
relación Epidemiología, Demografía y Planeación; y así mismo, en el ambiente externo,
43
David R. Fred. Conceptos de Administración Estratégica 9na. Edición. Pearson Mejico, 2003.
HELLRIEGEL/JACKSON/SLOCUM Administración un enfoque basado en competencias México, thomson 9na Edición 2002
44
ACKOFF, Russel L. (2000). Planificación de la Empresa del Futuro. México, Editorial Limusa.
141
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
En la revista Forseight de junio de 2005, varios autores enfocaron sus opiniones acerca
de cómo integrar los pronósticos cuantitativos y los cualitativos. Nigel Harvey (2005,
p.18) lo resumió: "Como Paul Goodwin y otros, opino que el juicio de expertos y los
métodos estadísticos se complementan mutuamente en el proceso de pronóstico y que
el problema para los planeadores es decidir cuándo combinarlos y como alcanzar la
mejor combinación."
Con los insumos obtenidos del diligenciamiento de éste formulario (Anexo 1), un grupo
de 20 expertos nacionales e internacionales, con estudios en planeación, demografía y
epidemiología, que por el método de consenso construirá como primera etapa: una
matriz de diagnóstico.45
Dado que el método DOFA es una herramienta vital a la Planeación Estratégica, a partir
de la matriz de diagnóstico se elaborarán matrices de impacto, usando el modelo de
Factores Clave de Éxito (FCE), para lograr una valoración ponderada de la temática
tratada.46
45
Coleman P; Nicholl J. Consensus methods to identify a set of potential performance indicators for systems of emergency and
urgent care. Journal of health services research & policy (J Health Serv Res Policy) 2010 Apr; 15 Suppl 2: 12-8
46
SERNA, H. (1997).Gerencia Estratégica: Planeación y Gestión Estratégica. Quinta Edición. Santa Fe de Bogotá. 3R Ediciones.
142
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
De ésta forma se construye una matriz de acciones y estrategias que se relacionan con
cada una de las celdas de la matriz DOFA, a saber:
Estrategias y acciones DA: Reúne los planes de cada una de las debilidades que se
consideraron como amenazas para el proyecto, las cuales deben ser muy precisas,
analizadas y tienen un alto grado de prioridad ante la temática que se estudia y se
pretende resolver.
Estrategias y acciones FO: Se reúnen los planes conducentes a cada una de las
fortalezas internas o externas que fueron consideradas oportunidades para potencializar
y asegurar el éxito del proyecto.
Estrategias y acciones FA: Reúne planes conducentes a cada una de las fortalezas
generalmente externas, que de una manera u otra ponen en riesgo permanente el éxito
del proyecto durante su implementación; son de muy alta prioridad y buscan minimizar y
contener los efectos negativos en la temática a resolver.
A manera de síntesis, el proceso DOFA incluye:
a) La matriz DOFA de Diagnóstico.
b) La matriz de acciones para potencializar fortalezas y controlar los riesgos.
143
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Fortalezas Debilidades
144
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Oportunidades
1. Necesidad de sistemas de información gerencial Amenazas
para la toma de decisiones (43 personas). 1. La influencia de la politiquería en la
2. Alianzas exitosas con sectores académicos y de asignación de recursos de la salud (39
investigación (39 personas personas).
3. La implementación de sistemas de gerencia de 2. Competencia desleal (35 personas).
la calidad (30 personas). 3. Demanda inducida para intereses
4. El diseño, implementación y evaluación de particulares (34 personas).
políticas públicas (34 personas). 4. Falta de acciones preventivas y correctivas
5. El acceso mayor a sistemas de cómputo más por falencias de información (30 personas).
eficientes y menos costosos (29 personas). 5. Problemas financieros nacidos de la falta
6. Preponderancia en el enfoque social de la salud de correlación entre los conocedores de los
y el desarrollo sostenible a nivel económico (29 procesos de salud y enfermedad y los
personas). decisores inspirados en modelos
7. El compromiso político por disminuir el empleo económicos cartesianos y lineales (29
informal (19 personas). personas).
8. La conectividad y las facilidades de información 6. La mercantilización de los servicios de
permiten comparaciones entre diversos servicios salud relega el criterio epidemiológico y
de salud (19 personas). demográfico para la planeación (29
9. En Colombia el nuevo gobierno conoce la personas).
situación real del sistema de salud y de las 7. Entes de vigilancia y control con falencias
reformas requeridas (16 personas). de información para establecer sanciones
10. Las aseguradoras se han capacitado para (17 personas).
garantizar la gestión y la atención de los 8. Liderazgo dominante para beneficio propio
usuarios (16 personas). en la élite social de Colombia (17
11. Profundidad en el análisis crítico de la personas).
información de salud por parte de diversos 9. Limitaciones en la financiación de la
sectores de la sociedad (16 personas)... investigación en Colombia (16 personas).
12. La estandarización exige avance de información 10. Falta de compromiso y responsabilidad
145
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
146
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
47
American Public Health Association and Education Development Center, Inc, (2008). Alcohol Screening and brief intervention: A
guide for public practitioners. Washington DC: National Higway Traffic Safety Administration, U.S. Department of Transportati on.
147
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
148
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
149
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
150
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
151
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Tenga en cuenta que este módulo debe ser diligenciado cuando se finalice la formulación del
proyecto.
1. Título: Prevención del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jóvenes en
riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito, en edades entre 18 y 29 años, de
las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali. ( proyecto piloto, como insumo a
un proyecto de 5 años)
2. Institución pública Secretaría de Salud de Cali.
responsable:
Quien presenta, coordina y avala la
propuesta
3. Institución u organización Red de Salud de Ladera E.S.E.
ejecutora:
Quien desarrolla la propuesta
4. Clase de proyecto:
Señale en cuál de los siguientes ejes se enmarca la propuesta, de acuerdo con la Política
Nacional de Reducción del Consumo de SPA y su Impacto (PNRCSPA):
1. 1.1 Promoción de la salud de población general y comunidades o grupos X
Prevención vulnerables específicos
- Prevención,
- Educación en salud
- Protección de la salud
1.2 Inclusión social como estrategia preventiva dirigida a grupos con alta X
vulnerabilidad al consumo.
2. Mitigación 2.1 Promoción de la salud de grupos en consumo activo sin contacto con X
centros de atención en drogadicción CAD.
- Educación en salud
- Protección de la salud
2.2 Atención y asistencia a grupos en consumo activo sin contacto con X
centros de atención en drogadicción CAD para mejorar salud, bienestar y
calidad de vida.
2.3 Inclusión social como estrategia de mitigación de riesgos y daños
dirigida a consumidores en alta vulnerabilidad, no solo económica, sino
también étnica, de género, edad, etc., y sin contacto con servicios de CAD.
3. 3.1 Atención y asistencia a grupos de consumidores dependientes en
Superación contacto con CAD (mejora en oferta y calidad de servicios de CAD).
3.2 Inclusión social como estrategia de superación de daños y
reintegración a la vida social y productiva como ex consumidor.
4. Capacidad 4.1 Capacidad organizativa y de gestión X
de respuesta 4.2 Fortalecimiento técnico territorial (líneas de formación y capacitación) X
4.3 Información y vigilancia X
4.4 Investigación cualitativa / Investigación Acción Participación (IAP) X
4.5 Evaluación y seguimiento X
152
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
5. Ámbito de la intervención:
Institucional X Escolar X
Comunitario X Familiar
Laboral Lugares de
esparcimiento y
entretenimiento
Otros escenarios sociales: ¿Cuál?
6. Breve resumen del proyecto:
Señale el problema que se quiere resolver, el objetivo general, los principales componentes y la
estrategia metodológica.
El consumo de alcohol y sustancias psicoactivas en el grupo poblacional de 18 a 29 años
es un grave problema real y potencial, debido a su alta morbimortalidad, como al impacto
que dicho consumo produce en la comunidad en general. El problema requiere de
intervenciones adecuadas, basadas en investigación, seguimiento y evaluación del grupo
poblacional intervenido, con la participación activa en todo el proceso de diferentes
disciplinas y sectores del gobierno y de la sociedad (tránsito, gobierno, educación,
bienestar social, salud), buscando intervenir los factores de riesgo que determinan el
consumo y estimulando los factores protectores, anticipándose con ello en estadios de
no consumo.
Para actuar las personas en enfoques de anticipación al riesgo, o con factores de riesgo
conductuales, durante las visitas habituales a los establecimientos de salud, educación u
otros de las Redes Sociales de Cultura de la Salud, se les hacen preguntas sencillas y, a
partir de las respuestas, los agentes de la salud organizan sesiones breves de consejos.
Es preciso iniciar esta intervención con un proyecto piloto que con sus resultados
permita el desarrollo de de intervenciones en u periodo no inferior a 5 años.
Para ello se aplica la prueba AUDIT, la cual permite detectar trastornos derivados del
consumo de alcohol. El AUDIT fue desarrollado por la OMS (1982) para detectar el
consumo excesivo de alcohol y para ayudar a los clínicos a identificar a los individuos
que podrían beneficiase de la reducción del consumo, permite identificar si una persona
presenta: a) Un consumo de riesgo (definido como aquel patrón de consumo que
aumenta el riesgo de consecuencias adversas para el bebedor o los demás); b)El
consumo perjudicial: que se refiere a aquel que conlleva consecuencias para la salud
física y mental (y afecta de manera significativa su entorno) y; c)La dependencia que es
un conjunto de fenómenos conductuales, cognitivos y fisiológicos que pueden aparecer
tras el consumo repetido de alcohol.
El test puede ser aplicado por personal de Atención Primaria en Salud, en la consulta
médica general, en los servicios extramurales de agentes de atención primaria de los
colegios y escuelas, en los grupos de liderazgo comunitario entrenados y supervisados,
en los servicios de urgencias, en las unidades de salud mental, hospitales psiquiátricos,
etc. Se excluyen pacientes en estado de intoxicación, psicosis o que en ese momento
153
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Entre los modelos de intervención aplicables después del ejercicio de tamizaje, están los
de Miller y Rollnick, y otros autores, denominados: Modelo de Entrevista
Motivacional.525354555657585960616263
48
OMS (Organización Mundial de la Salud) Cuestionario de Autoreporte, desarrollado por Saunders et al (1993)
49
Saunders, J. B., Aasland, O. G., Babor, T. F., de la Fuente, J. R., & Grant, M. (1993). Development of the Alcohol Use Disorders
Identification Test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption-II. Addiction
88, 791-804.)
50
Babor, T. F., de la Fuente, J. R., Saunders, J., & Grant, M. (1989). AUDIT The Alcohol Use Disorders Identification Test:
Guidelines for Use in Primary Health Care. WHO/MNH/DAT 89.4. Geneva: World Health Organization
51
Kristenson, H., Ohlin, H., Hulten-Nosslin, B., Trell, E., & Hood, B. (1983). Identification and intervention of heavy drinking in middle
aged men: Results and follow-up of 24-60 months of long-term study with randomized controls. Alcoholism: Clinical and
Experimental Research 7, 203-209
52
Miller WR. Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy 1983;11(2):-172.
53
Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. 1991. Ref Type: Generic
54
Rollnick S, Mason P, Butler C. Health Behaviour Change. A guide for practitioners. First ed. Edinburgh, London, New York,
Oxford, Philadelphia, St Louis, Sudney, Toronto: Churchill Livingstone; 1999.
55
Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people for change (2nd ed.). [References]. 2002.
56
Miller WR, Tonigan JS. Assessing Drinkers' Motivation for Change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness
Scale (SOCRATES). [Article]. Psychology of Addictive Behaviors 1996 Jun;10(2):81-9.
57
Rollnick S, Heather N, Gold R, Hall W. Development of a short 'readiness to change' questionnaire for use in brief, opportuni stic
interventions among excessive drinkers. Br J Addict 1992 May;87(5):743-54.
58
Miller WR, Rollnick S. Ten things that motivational interviewing is not. Behav Cogn Psychother 2009 Mar;37(2):129-40.
59
Miller WR, Moyers TB, Rollnick S. A Consensus Statement on Defining Change Talk. MINT Bulletin 13[2], 6-7. 2006. Motivational
Interviewing Network of Trainers. Ref Type: Magazine Article
60
Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British
Journal of General Practice 2005 Apr;55:305-12.
61
Vasilaki EI, Hosier SG, Cox WM. The efficacy of motivational interviewing as a brief intervention for excessive drinking: a meta-
analytic review. Alcohol Alcohol 2006 May;41(3):328-35.
62
Whitlock, E. P., Polen, M. R., Green, C. A., Orleans, T., & Klein, J. (2004). Behavioral counseling interventions in primary care to
reduce risky/harmful alcohol use by adults: A summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of
Internal Medicine 140(7), 557-568
63
Gentilello, L. M., Ebel, B. D., Wickizer, T. M., Salkever, D. S., & Rivara, F. P. (2005). Alcohol interventions for trauma patients
treated in emergency departments and hospitals: A cost benefit analysis. Annals of Surgery 241(4), 541-550
64
Rubak S, et al (2005). British Journal of General Practice
154
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
El grupo intervenido serán aquellos jóvenes que aceptan participar en el tamizaje (AUDIT)
y el programa de Entrevista Motivacional (una a dos intervenciones en la semana
siguiente a la aplicación de la prueba de tamizaje o AUDIT, y una entrevista más, dos
meses después del primer contacto); mientras que el grupo no intervenido estará
compuesto por aquellos que rehúsan participar en el AUDIT, en la Entrevista
Motivacional o en ambos.( captados en los centros de salud o de la comunidad escolar
de dos grandes centros, ubicados en las comunas de Ladera de Cali.
En todos los casos se les hace seguimiento, bajo el supuesto que en los meses
siguientes, el grupo intervenido tendrá menos accidentes que el grupo no intervenido., o
tendrá un cambio positivo en la estrategia de cambio , resultante de la Entrevista
Emocional.
155
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Así mismo, el trabajo de intervención secundaria con el instrumento Audit, será aplicado a
las poblaciones jóvenes entre 18-29 años, a través de la red de Atención Primaria de las
comunas mencionadas y se abre un proceso de entrenamiento de profesionales, agentes de
atención primaria y comunidad en general para llegar al resto de las poblaciones de las
edades mencionadas en todo el municipio de Cali, de acuerdo a las estrategias y planes de
trabajo del programa de Salud Mental de la Secretaria de Salud de Cali. Esta decisión es
adoptada de acuerdo a las recomendaciones del Comité de Ética de la Universidad Libre,
bajo la orientación del Dr. Floro Hermes Gómez.
156
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Total 1.200
9. Duración del proyecto
Fecha probable de inicio: Julio 2010
Fecha probable de Diciembre 2010
finalización:
Duración total en meses:* 05 *(debido a la
naturaleza del diseño
de la investigación,
puede aumentarse el
tiempo de
observación y
medición
10. Tabla de estructura del proyecto
Resuma la descripción de la intervención, que desarrolló en el Módulo III, numeral 4.
TITULO DEL PROYECTO
Prevención del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jóvenes en riesgo y/o
involucrados en accidentes de tránsito, en edades entre 18 y 29 años, de las comunas
1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali. ( proyecto piloto, como insumo a un proyecto de 5
años).
FINALIDAD
(Fin mayor al cual la propuesta espera contribuir)
Reducir la morbilidad y mortalidad por accidentes de tránsito en la población
intervenida de 18 a 29 años de edad en el municipio de Cali, a través de actividades de
prevención, rehabilitación y seguimiento obligatorio. Además disponer, acceder,
aplicar y evaluar estrategias de prevención secundaria y de modelos motivacionales al
cambio.( objetivos a cumplir dentro del periodo de 5 años considerados, a partir de la
presente intervención piloto)
PROPÓSITO
(Objetivo general)
Desarrollar un plan de prevención durante 5 meses, en población joven entre 18 y 29
años de edad, que estén en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito debido al
consumo de alcohol. ( como proyecto piloto a uno de duración no inferior a 5 años)
RESULTADOS ESPERADOS
(productos u objetivos específicos)
Reducir la morbilidad y Realizar actividades de Realizar Estimar la
mortalidad por rehabilitación en la actividades de razón costo
accidentes de tránsito población intervenida. prevención en la efectividad de
en la población población la intervención
intervenida de 18 a 29 intervenida. realizada.
años de edad en el
municipio de Cali. (a
partir de la aplicación
del modelo de tamizaje
e intervención, con una
cobertura superior al 80
%, de la población a
riesgo), a través de
157
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
actividades de
prevención,
rehabilitación y
seguimiento obligatorio.
Además disponer,
acceder y aplicar
estrategias de
prevención secundaria
y de modelos
motivacionales al
cambio. ( cobertura no
inferior a 80% de la
población a riesgo)
158
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Relacionar en la siguiente tabla las experiencias más significativas en proyectos similares a esta
propuesta, realizadas como máximo en los cinco años anteriores. Experiencia específica en
drogas, desarrollo juvenil y/o desarrollo social, dará valor agregado.
Título Objetivo Fecha de Fuente de los Montos Población
inicio – fecha recursos ejecutados beneficiaria
de (Número y
terminación grupo)
159
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
El Estudio Nacional de Salud Mental realizado en el 2003 encontró que los trastornos
asociados al uso de sustancias psicoactivas incluyendo el alcohol ocupan el tercer lugar
de frecuencia (10,6%), que 1 de cada 15 colombianos abusa del alcohol, 1 de cada 200
depende de él y 1 de cada 100 abusa de otras sustancias. 6667
160
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
especialmente jóvenes y adultos en edad productiva y sugiere que los niños inician el
contacto con las sustancias psicoactivas a edades más tempranas (uso de alcohol
alrededor de los 12 años, tabaco alrededor de los 13 años y sustancias ilícitas antes de
los 15 años). Aunque el consumo continúa siendo mayor en los varones el porcentaje de
mujeres consumidoras sigue creciendo.
Entre las sustancias lícitas el alcohol es la sustancia más consumida en el país, un 12,2%
de la población total tiene riesgo de presentar un consumo a riesgo de alcohol (mediante
test AUDIT) lo que equivale a 2,4 millones de personas y un 35% de ellos puede ser
considerado en consumo problemático. 1 de 8 es clasificado entre los que tienen un
consumo problemático y 1 de 3 si se consideran solo los que han consumido en el último
mes. De estos, un 20% corresponde a población entre los 18 y 24 años (670.000 jóvenes);
de cada 4 personas con consumo problemático 3 son hombres y 1 es mujer.
Las acciones deben estar acordes a las políticas nacionales, evitando esfuerzos aislados
y su fragmentación, facilitando mecanismos para la rendición de cuentas. Esto permitirá
superar la inequidad y la exclusión a la que se ve sometida la población en riesgo o que
consume alcohol y sustancias psicoactivas.
Hay que procurar que la población juvenil siga enfrentando la exposición a diversos
factores de riesgo, vulnerabilidad y lógicamente la enfermedad. Además de mejorar las
condiciones de salud, hay que trabajar en la disminución de los factores de riesgo a los
que se ven sometidos, y promover los factores protectores, con el desarrollo de
compromisos de cambio conductual
3. Justificación:
De manera breve y concisa explique:
- A qué necesidad detectada responde el proyecto.
- Cuáles son los condicionantes macro, micro y personales de la situación problema (si aplica).
- Razones y argumentos de tipo político, económico y sociales y recursos técnicos, humanos y
de tiempo con los que se cuenta, que justifican la solución planteada para resolver la
necesidad identificada.
- Cómo se espera que el proyecto contribuya a la reducción del consumo de drogas o a la
reducción del impacto.
Utilice máximo 300 palabras.
El problema del consumo de alcohol no es solo la dependencia del alcohol o
alcoholismo. Para la salud pública, el mayor impacto proviene del consumo ocasional de
161
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
alto riesgo de quienes suelen beber poco, moderadamente y los que no beben pero
tienen un riesgo potencial.
Los homicidios, los accidentes de tránsito, los suicidios, las conductas violentas, la
violencia doméstica, el abuso o el maltrato de niños y la negligencia ocurren en
ocasiones en que se ha bebido mucho, pero la mayoría de esas personas no son
alcohólicas.
Las personas que ocasionalmente abusan del alcohol y pueden sufrir problemas de
salud mental y física (la OMS lo describe como "uso perjudicial"), deberían reducir el
consumo antes de que los lleve a la dependencia.
Según la OMS, algunas de las medidas restrictivas más eficaces para reducir el número
de personas que conducen automóviles en estado de embriaguez son: puestos móviles
para verificar la sobriedad de quienes conducen, límites bajos de alcohol en la sangre,
suspensión de la licencia para los infractores, obligatoriedad de un curso para otorgar la
licencia a los conductores novatos, el tamizaje, las intervenciones breves, o los
comparendos educativos para el desarrollo de herramientas como la entrevista
motivacional.
Se precisa de una intervención piloto a un esfuerzo posterior sostenido por 5 años. Es el
enfoque piloto , foco de atención del presente proyecto
4. Descripción de la intervención:
Es importante revisar la finalidad, propósito, objetivos estratégicos y componentes de la Política
Nacional de Reducción del Consumo de Sustancias Psicoactivas y su Impacto y del Plan
Territorial de Reducción del Consumo de SPA (PTSPA) vigentes en materia de reducción del
consumo de sustancias psicoactivas, para determinar cómo la propuesta responde a estos
lineamientos. Como guía general revise el siguiente cuadro resumen de la política. Asegúrese
de describir la contribución del proyecto a los componentes de la política.
Utilice máximo 300 palabras.
162
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
El tamizaje y las intervenciones breves, son dos herramientas de prevención que se han
convertido en la piedra angular de las recomendaciones de la política sobre el alcohol
formulada por la OMS.
Para ello se aplica la prueba AUDIT, la cual permite detectar trastornos derivados del
consumo de alcohol. El AUDIT fue desarrollado por la OMS (1982) para detectar el
consumo excesivo de alcohol y para ayudar a los clínicos a identificar a los individuos
que podrían beneficiase de la reducción del consumo, permite identificar si una persona
presenta: a) Un consumo de riesgo (definido como aquel patrón de consumo que
aumenta el riesgo de consecuencias adversas para el bebedor o los demás); b)El
consumo perjudicial: que se refiere a aquel que conlleva consecuencias para la salud
física y mental (y afecta de manera significativa su entorno) y; c)La dependencia que es
un conjunto de fenómenos conductuales, cognitivos y fisiológicos que pueden aparecer
tras el consumo repetido de alcohol.
El test puede ser aplicado por personal de Atención Primaria en Salud, en la consulta
médica general, en los servicios extramurales de agentes de atención primaria de los
colegios y escuelas, en los grupos de liderazgo comunitario entrenados y supervisados,
en los servicios de urgencias, en las unidades de salud mental, hospitales psiquiátricos,
etc. Se excluyen pacientes en estado de intoxicación, psicosis o que en ese momento
requieren tratamiento de urgencias (en tales casos la prueba se pospone).
163
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
los cuatro niveles de riesgo de uso del alcohol, y hablarle acerca de disminuir el
consumo.
En ésta intervención, se hace una adaptación del modelo AUDIT para ser aplicado en la
totalidad de las Empresas Sociales del Estados E.S.E. de la ciudad de Cali, con equipos
entrenados para ésta primera etapa, aplicable en la E.S.E. de Ladera.
Así mismo, para los efectos de las Entrevistas Motivacionales, se configurarán 3 equipos
de 25 profesionales acreditados, para que cada uno haga las intervenciones
correspondientes en el resto de Empresas Sociales del Estado de la ciudad de Cali, o el
número requerido según los resultados del presente estudio Piloto.
164
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
4.1 Finalidad
Hace referencia a la meta o fin mayor de desarrollo o bienestar al cual contribuye la propuesta.
Usualmente se redacta en términos de aporte o contribución. La finalidad no depende
directamente del proyecto, a ella contribuyen otras acciones.
Reducir la morbilidad y mortalidad por accidentes de tránsito en la población intervenida
de 18 a 29 años de edad en el municipio de Cali, a través de actividades de prevención,
rehabilitación y seguimiento obligatorio. Además disponer, acceder, aplicar y evaluar
estrategias de prevención secundaria y de modelos motivacionales al cambio.( objetivos
a cumplir dentro del periodo de 5 años considerados, a partir de la presente intervención
piloto)
4.2 Propósito
165
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Corresponde al objetivo del proyecto que es único y debe concretarse en términos de una
situación que se desea modificar con las acciones del proyecto. Es decir, el objetivo debe
reflejar la situación que se desea lograr al final, lo que se busca lograr con el proyecto (evite
redactar el objetivo combinando fines con medios, por ejemplo ―a través‖ o ―por medio‖). En este
caso tiene que ver con ofrecer una respuesta que contribuya a la reducción del consumo o su
impacto.
Desarrollar un plan de prevención durante 5 meses, en población joven entre 18 y 29
años de edad, que estén en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito debido al
consumo de alcohol.
4.3 Resultados esperados
Los resultados o componentes reflejan los medios que llevarán al logro del propósito, como tal
deben redactarse a manera de resultados concretos de situaciones a lograr. Corresponden a
los logros específicos y tangibles que en su conjunto contribuyen a conseguir al objetivo del
proyecto.
4.4 Actividades
Corresponde a aquellas acciones que se deben adelantar para obtener cada uno de los
resultados esperados del plan. Son acciones concretas que deben describir el camino que se
seguirá para el logro de cada resultado (las actividades son medios).
166
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Supuestos: Condiciones que deben darse para que la finalidad, el propósito y los resultados se
cumplan. Dichas condiciones aunque son necesarias, no están bajo el control del proyecto. Se
expresan de manera afirmativa, por ejemplo: Existen condiciones de orden público favorables
para el proyecto.
Indicadores Fuentes de Supuestos
verificación
Finalidad Disminución de la Tasas de Existe el interés político
accidentalidad y la accidentalidad, y la necesidad de una
morbimortalidad en morbilidad y política pública de
jóvenes de 18 a 29 mortalidad que prevención del consumo
años, en riesgo o involucren de alcohol y sustancias
bajo efectos del jóvenes entre 18 y psicoactivas en jóvenes,
alcohol o 29 años como sobre todo en aquellos
sustancias víctimas o que afectan sus vidas o
psicoactivas agentes de las de otros al conducir o
Proyecto a 5 años accidentes utilizar la vía pública bajo
estando bajo los su influjo y se desarrolla
efectos del un trabajo continuo no
alcohol o inferior a 5 años y
sustancias cobertura no inferiores a
psicoactivas. 80% de la población a
riesgo
Propósito Las tasas de - Registros de las Es posible mediante la
accidentalidad vial autoridades de combinación de los
en que están tránsito, gobierno enfoques pedagógico,
involucrados y de salud para terapéutico y coactivo,
jóvenes entre 18 y accidentes de disminuir el consumo de
29 años como tránsito que alcohol y substancias
víctimas o agentes involucren psicoactivas en los
bajo los efectos del jóvenes bajo los jóvenes a riesgo o
alcohol disminuyen efectos del involucrados en un
en los municipios. alcohol o accidente de tránsito
Proyecto a 5 años. sustancias bajo los efectos de estas
psicoactivas. substancias.
- Registros de
asistencia a las Existe el apoyo
actividades comunitario y la
educativas tecnología por parte de
programadas. las autoridades para
- Registros de detectar los jóvenes que
seguimiento de se accidentan bajo el
los jóvenes a los influjo de alcohol y /o
2 y 5 meses substancias
después de la psicoactivas.
intervención
preventiva.
167
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Resultados
esperados
1.
2.
3.
Esquema técnico y operativo de seguimiento de los casos con monitoreo diario. Grupo
evaluador externo que recibe los casos y define el CASO CERRADO (aquel de la población
a riesgo que se detecta, aplica o no el AUDIT; recibe una intervención con Entrevista
Motivacional (EM) dentro de los 3 días siguientes a la aplicación del AUDIT; se le hace una
segunda intervención con EM al cabo de dos meses y a los seis meses de ésta última
intervención se hace valoración en términos de morbimortalidad por accidentes o por
cumplimiento del plan de cambio conductual y de consumo del alcohol acordado en las
EM).
En la matriz de Marco Lógico desarrollada para éste proyecto se concretan los supuestos
exigibles para el cumplimiento de los indicadores definidos.
168
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
169
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
170
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
INVESTIGADOR OPERATIVO
DR. JAIME LOPEZ MPH, MSc Epidemiólogo- (15 años de experiencia)
1. CERRAR LA TOTALIDAD DE LOS 1200 CASOS EN SEGUIMIENTO DENTRO DEL
PROYECTO DE INVESTIGACION CON EL PLENO DILIGENCIAMIENTO DE LOS
INSTRUMENTOS Y METODOS DE INTERVENCION DE LA INVESTIGACION, DE
ACUERDO A LOS INSUMOS DE LA INTERVENCION TERAPEUTICA ,
PROMOCIONAL Y COERCITIVA DEL PROYECTO.
2. EL CASO CERRADO SERA CERTIFICADO POR LOS EVALUADORES
EXTERNOS.
3. COORDINACIÓN CON LOS PROFESIONALES ENTRENADOS EN ENTREVISTA
MOTIVACIONAL Y AUDIT RUTINARIAMENTE, Y MANTENIMIENTO
ACTUALIZADO DE LA GUÍA CORRESPONDIENTE.
4. EL PAGO SE HARÀ POR CASO CERRADO Y PODRÁ APOYARSE EN
PROFESIONALES AVALADOS POR EL INVESTIGADOR PRINCIPAL (AUNQUE
PODRÁ TENER ADELANTOS PROPORCIONALES).
ASISTENTE ADMINISTRATIVA:
DRA. LUZ ADRIANA LIBREROS. Administradora de Empresas
171
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
4.8 Evaluación
¿Cuál es el plan de monitoreo y evaluación del proyecto y cómo alimenta el monitoreo del Plan
Territorial de Salud, el Plan de Salud Mental y el Plan Territorial de Reducción del Consumo de
SPA (PTSPA)? Indique qué metodología de evaluación (cualitativa y cuantitativa) se
adelantará, si es interna y/o externa, si es continua o periódica y en este último caso, en qué
períodos se llevará a cabo. (Las acciones de monitoreo y evaluación deben verse reflejadas en
el cronograma).
Los análisis de evaluación y las tablas de salida con los indicadores reflejados en la
matriz de Marco Lógico, seguirán los pasos de análisis univariado, bivariado y
multivariado según las escalas de medición y las técnicas estadísticas y de análisis
apropiadas. Análisis de estudios prospectivos de acuerdo al diagrama de la página 21
Numeral 4 de éste Protocolo.
5. Población beneficiaria
Aquellas personas que serán favorecidos directa e indirectamente por la ejecución del proyecto.
Los beneficiarios directos son los que participan y reciben las acciones del proyecto.
Los beneficiarios indirectos son los que reciben los efectos positivos de la realización del
proyecto, aún cuando no hayan sido la población que motivó directamente la intervención.
Grupos Género Total Características de los Beneficiarios
estimado de beneficiaros
Directos Indirectos
1. Niños - as Hombres
(5 – 10 años)
Mujeres
TOTAL 1
2. Adolescentes Hombres
(11 – 17 años)
172
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Mujeres
Transgénero
TOTAL 2
Jóvenes de 18 a 29 años en riesgo o
3. Jóvenes Hombres accidentados clasificados según la
(15 - 29 años) técnica de tamizaje: AUDIT. Aplicación
de Modelo de Intervención con el
Mujeres enfoque de la Entrevista Motivacional
(técnica de reconocimiento científico
internacional).
Transgénero
TOTAL 3 1.200
4. Adultos Hombres
(29 años en
adelante)
Mujeres
Transgénero
TOTAL 4
5. Población
General Hombres
Mujeres
Transgénero
TOTAL 5
TOTAL 1
TOTAL 2
TOTAL 3 1.200
TOTAL 4
TOTAL 5
GRAN TOTAL 1.200
173
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
6. Cronograma
Tenga en cuenta que el proyecto debe ser ejecutado antes de finalizar la vigencia en la que fue
aprobado.
Si su proyecto supera la vigencia anual, esté puede ser presentado por etapas ó fases que en
ningún caso sean inferiores a seis (6) meses:
Mes Mes Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 8 Mes 9
1 2
Resultado ó Actividades:
Componente
- Etapa Preparatoria X
Pedagógico 1. Inducción Protocolo
de Investigación
autoridades
Secretaria de Salud
de Cali y Equipo
responsable en la
ESE de Ladera. (25
personas). X
2. Ajustes Técnicos,
administrativos y
legales al protocolo
aprobado con visto
bueno del Ministerio
de Salud, con
personas X
autorizadas por la
ESE de Ladera y la
Secretaría de Salud
de Cali. (3 ajustes)
3. Capacitación de
profesionales de la X
Salud en: Técnica
tamizaje; aplicación
de la herramienta
AUDIT (25
personas).
4. Desarrollo de
herramientas
administrativas y
técnicas del
proyecto
(formularios de
registro,
seguimiento,
notificación al
Coordinador de
Terreno de la
Investigación Dr.
Jaime Ló.pez
174
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Etapa Operativa:
1. Capacitación y
entrenamiento de 300
personas de las X X X X X
escuelas, colegios e
instituciones de
educación en las
técnicas de prevención
de consumo de alcohol
(Audit) .
2. Detección e
intervención con X X X X X
Entrevista Motivacional,
de acuerdo a los
números estipulados el
diagrama de este
protocolo (pág. 22).
Para un total de 1200
individuos observados
en la totalidad del
estudio piloto.
175
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
1. Actividades
Preparatorias:
Preparación de los
centros de salud de: X
Siloé, Terrón Colorado,
Hospital Cañaveralejo,
Meléndez, Primero de
Mayo, para desarrollar la
aplicación del instrumento
AUDIT, y su
correspondiente
diagrama de flujo según
la valoración resultante
en el AUDIT para ser
tratado y rehabilitado
según los criterios de
esta guía de tamizaje.
Etapa Operativa:
1. Recepción del 100% de
los pacientes afectados
por un accidente de
tránsito y atendidos en
los Centros antes
mencionados (registro
en el formulario de
novedades de
accidentes atendidos X X X X X X X X X
en los Centros de
Salud, Hospital
Cañaveralejo y Clínica
NSR. Éste formulario
es igual al aplicado en
el ítem 5). X X X
2. Evaluación de la
intervención de la
entrevista motivacional
de cada uno de los
pacientes intervenidos X X
a los 2 y 5 meses de la
respectiva intervención.
3. Revisión al segundo
mes de los volúmenes
de pacientes atendidos
y de la dinámica de X X X X X
intervención.
4. Detectar, Identificar e
intervenir las personas
a riesgo y con
accidentes de tránsito
entre 18 y 29 años, los
cuales ocurrieron en las X X X X X
comunas 1, 3, 17, 18 y
20; de acuerdo a los
procedimientos del
protocolo. (audit)
5. Detectar e intervenir los
pacientes accidentados
entre 18 y 29 años,
referenciados a la
Clínica Nuestra Señora
del Rosario, en el
período 1 de
septiembre a 31 de
diciembre de 2010.
176
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Componente Actividades:
Coactivo Establecimiento y
mantenimiento de la
coordinación e integración
esencial a la investigación X X X X X X X X X
entre la secretaría de Tránsito
del Municipio de Cali, la
Secretaría de Gobierno, la
Secretaría de Educación, de
Bienestar Social y la
Secretaría de Salud de Cali –
ESE de Ladera, con el equipo
investigador. Responsabilidad
de la Administración de Cali y
sus correspondientes
Secretarías.
Componente Actividades:
Modelo de Seguimiento de los
Evaluación indicadores de resultados
esperados contenidos en el
protocolo motivo de esta
investigación a saber:
a) Personas de atención
primaria capacitados en X X X X X X X X X
detección de consumo de
riesgo y problemático con
alcohol – metodología
AUDI.T. (100 personas)
b) Profesionales de Salud
capacitados en entrevista
motivacional (60 personas
durante los 5 meses).
c) Casos diagnosticados
como consumidores de
riesgo y problemáticos de
alcohol en las edades entre
18 y 29 años.
d) Análisis comparativo
según estratos de población
entre 18 a 29 años a riesgo;
población entre 18 a 29 años
accidentada (tanto desde la
óptica de AUDIT –
Intervención Motivacional y
efectos esperados de evitar
o promover)
Evaluación de Progresos X X X X
Presentación
de
Resultados,
Análisis y
Conclusión
177
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
1. Actores involucrados
1.1 Señale con una X en que etapa del proyecto participaron o participarán cada uno de los
actores sociales mencionados.
Actor social Etapas del proyecto
Diagnóstico Planeación Ejecución Monitoreo
de situación y evaluación
178
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
2. Mecanismos de coordinación
Indique la forma como se coordinan las diferentes partes involucradas en el desarrollo del
proyecto y qué valor (aporte) particular agrega su participación en el mismo.
Utilice máximo 250 palabras.
179
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
180
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
181
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
medibles.
8. Equidad SI ¿Cómo integra la
Dar a los individuos y grupos lo NO pase perspectiva de equidad
que requieren para alcanzar a9 de género, grupos
logros en salud, bienestar y minoritarios y alta
calidad de vida, sin importar su exclusión social?
condición frente al consumo, la
abstinencia, el género, la etnia o
la condición socio-económica
9. Integralidad SI ¿Cómo se asegura que La propuesta de
La transversalidad de los NO pase las intervenciones evaluación e
factores de riesgo y de a 10 aportan a una mirada intervención es
protección demanda acciones integral del problema innovadora y
transversales sólo posibles con que buscan resolver? aportará a conocer
el concurso de diversas más en
competencias, niveles, sectores profundidad el
y ámbitos problema bajo
estudio.
10. Territorialidad SI ¿Cómo se asegura que La intervención se
El carácter territorial de las NO pase las acciones se ajustan hará sobre
acciones lo da su origen, a 11 a la realidad, jóvenes que hayan
formulación y gestión territorial, necesidades de los sufrido accidentes
local, comunitaria, grupal. grupos sujetos y sus de tránsito (con
Hacerlo así asegura que lo que entornos? antecedente de
se hace es lo que se entiende, consumo de
se requiere y se sostiene porque alcohol y
se apropia. sustancias
psicoactivas) y
que deseen
participar en un
proceso de
rehabilitación.
11. Sostenibilidad SI ¿Qué capacidad Profesionales
Las transformaciones se dan a NO instalada deja el entrenados en
través de procesos que perduran proyecto y cómo se AUDIT, Entrevista
y se refuerzan en el tiempo. Se asegura? Motivacional;
esquemas
sostiene aquello que transforma
organizacionales en
y aquello que se institucionaliza los programas de
con construcción de capacidad y Salud Mental,
con apropiación de las acciones entrenamiento en
en la base. estudios
prospectivos;
proyección de la
problemática para
manejo
intersectorial,
comunitario y en
enfoques públicos y
privados. Estructura
182
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
de apoyo desde la
universidad para el
desarrollo de
políticas públicas en
salud mental.
183
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Módulo V: Presupuesto
1. Resumen de presupuesto
15.0
Gastos de viaje y desplazamientos terrestres o aéreos del 00.0
personal del proyecto para realizar las actividades. 00
Logística
30.0
Incluye alquileres, refrigerios, almuerzos, transportes. 00.0
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
00
Formación
20.0
00.0
Insumos, papelería, materiales didácticos. 00
Publicaciones
30.0
Diseño, edición, impresión y reproducción de materiales 00.0
promocionales y educativos. 00
Divulgación y comunicación
Reuniones, vallas, pautas, etc.
Equipos
Compra de equipos no fungibles que queden para los
beneficiarios del proyecto.
Subcontratos
Contratos de servicios especializados que el ejecutor no
puede realizar de manera directa. Por ej. Evaluación externa.
30.0
00.0
00
Subtotal
Gastos operacionales
90.0
00.0
Porcentaje de administración del proyecto 00
Otros
35.0
00.0
Imprevistos 00
Total
600.
000.
000
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
6. RECOMENDACIONES
7. CONCLUSIÓN
8. BIBLIOGRAFÍA
39. Nyamtema AS. (2010). Bridging the gaps in the Health Management
Information System in the context of a changing health sector. BMC medical
informatics and decision making (BMC Med Inform Decis Mak) 2010; 10: 36
40. OMS (Organización Mundial de la Salud) Cuestionario de Autoreporte,
desarrollado por Saunders et al (1993)
41. Ospina, J. (2009). Plan de Salud Territorial. Cali, Colombia.
42. Rollnick S, Heather N, Gold R, Hall W. Development of a short 'readiness to
change' questionnaire for use in brief, opportunistic interventions among
excessive drinkers. Br J Addict 1992 May;87(5):743-54.
43. Rollnick S, Mason P, Butler C. Health Behaviour Change. A guide for
practitioners. First ed. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St
Louis, Sudney, Toronto: Churchill Livingstone; 1999.
47. Saunders, J. B., Aasland, O. G., Babor, T. F., de la Fuente, J. R., & Grant, M.
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48. Serna, H. (1997).Gerencia Estratégica: Planeación y Gestión Estratégica.
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50. Steven T. Fleming, F. Douglas Scutchfield, Thomas C. Tucker (2000).
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53. Zhao J; Zhang Z; Guo H, y otros. (2010). E-health in China: challenges, initial
directions, and experience. Telemedicine journal and e-health : the official
journal of the American Telemedicine Association (Telemed J E Health) 2010
Apr; 16(3): 344-9
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directions, and experience. Telemedicine journal and e-health : the official
journal of the American Telemedicine Association (Telemed J E Health) 2010
Apr; 16(3): 344-9
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
1. INTRODUCCIÓN.
Con estos casos se analizan las investigaciones que emprendieron para responder
la pregunta y la toma de decisiones que a nivel local realizaron como consecuencia
de la necesidad de enfrentar el que consideraron el problema de salud más
destacado de su experiencia.
68
Carol Buck, Álvaro Llopis, Enrique Najera, Milton Terris.(1988) El Desafío de la Epidemiología: Problemas y lecturas
seleccionadas. Pub. Científica No 505. Organización Panamericana de la Salud. Washington.
69
Denise M. Oleske (2009). Epidemiology and the Delivery of Health Care. Third edition. New York.
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
investigación de servicios adoptado en los últimos 10 años del HSR Training Series
(IDRC y OMS).
2. DESCRIPCIÓN
70
CRUZ, L, GIRÓN, L, VELÁSQUEZ, R, ALZATE, A, GARCÍA, L. (2002). Coberturas de Vacunación en el Valle del Cauca.
Colombia Med. Vol. 34 No. 001. Págs. 17-23. Universidad del Valle. Cali, Colombia.
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
semestre del curso con la formación recibida. Ésta guía ha sido aplicada y adaptada
durante 10 años en la cátedra de Epidemiologia y Servicios de la Maestría de
Epidemiologia de la Universidad del Valle. Este taller forma parte del Libro
Epidemiologia y Servicios en fase de segundo borrador y cuya publicación final se
hará al terminar el presente Doctorado.
Objetivos
Método de trabajo
71
IDRC; WHO, Health Systems Research Training Series. Vol. 1 - Ann Brownlee; Vol 2 Corlien M. Varkevisser, Indra
Pathmanathan y Ann Brownlee; Vol 3 Ann Brownlee, Lilia Durán González, Indra Pathmanathan; Vol. 4 Indra Pathmanathan;
Vol. 5 por N.I. Nik - Safiah e Indra PathmanathanOtawa, Ont., 1993 (tramite para autorización oficial de la adaptación, enviado
el 7 de Septiembre de 2010 al IDRC- Sede para America Latina, Montevideo Uruguay)
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Desa
rroll
o de
la
prop
uest
a Realidades y Preguntas Prev Act Pasos a tener en cuenta Prev Act Elementos a considerar Prev Act
*Listado de problemas 10 35 1. Seleccionar, analizar 50 50 1.1 Identificación de problemas 50 50
*¿Cuál problema? 50 50 y enunciar el problema 1.2 Criterios de priorización. 8 25
1.3 Análisis y definición de la
a investigar. prioridad. 8 25
1.4 Justificación de la prioridad. 8 25
información
Nota: No tuvieron desarrollo de Modelo de Marco Lógico y fue imposible reconstruirlo durante el tercer semestre de formación.
Un enfoque de síntesis para el desarrollo de investigación en los servicios de salud
Des
arro
llo
de
trab
ajo
de
cam
po. Realidades y Preguntas Prev Act Pasos a tener en cuenta Prev Act Elementos a considerar Prev Act
* ¿Hay compromiso y apoyo 9. Inducción y 9.1 Matriz de actores
de los 10 10 preparación 10 10 comprometidos. 10 10
decisores políticos, técnicos, motivacional. 9.2 Matriz de Marco Lógico. 10 10
administrativos, comunitarios
e Trabajo en equipo. 10 10 9.3 Esquema de comunicación. 10 10
intersectoriales para el Comunicación
desarrollo organizacional. 10 10 9.4 Esquema de trabajo en equipo. 10 10
de la investigación de los
servicios Organización para la 10 10 9.5 Esquema organizacional. 10 10
de salud? comunicación. 9.6 Esquema administrativo. 10 10
Liderazgo transformativo. 10 10 9.7 Esquema técnico - científico. 10 10
Modelo de cambio. 10 10
No es posible en el ejercicio de comparación mejorar en la práctica el plan de trabajo, por cuanto ésta fue una experiencia p asada
que sólo se cumplió bien en 10 de los 50 casos. En el caso de diseño del protocolo sí fue posible lograr los estándares en los 50
casos por el método de ajuste dados los nuevos conocimientos que se fueron logrando durante los tres semestres de formación.
Un enfoque de síntesis para el desarrollo de investigación en los servicios de salud
Des
arro Realidades y Preguntas Prev Act Pasos a tener en cuenta Prev Act Elementos a considerar Prev Act
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
llo
del
anál
isis
de
dato
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info
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escri
to
con
resu
ltad
os
*¿Qué datos han sido 13. Preparación de los 13.1 Revisión del trabajo de
recogidos 10 10 datos 10 10 campo 10 10
para lograr los objetivos de la para el análisis. (bitácora).
13.2 Inventario de datos
investigación? requeridos. 10 10
*¿Existe seguridad sobre la
validez, 10 10 13.3 Inventario de datos perdidos. 10 10
13.4 Revisión de indicadores
confiabilidad de los mismos? esperados 10 10
en las tablas de salida de la
*¿Los datos recogidos son 10 10 investigación.
completos o incompletos?
*¿El número de observaciones 10 10
mínimas satisface el tamaño
poblacional previsto en el
protocolo?
*¿Cómo puedo resumir los 15. Tablas de salida 15.1 Tablas, gráficos relacionados
datos 10 10 previstas 10 10 con los 10 10
para facilitar el análisis? en el protocolo tanto para objetivos de la investigación.
datos cuantitativos como
para
datos cualitativos.
sesgos, modelos de
regresión, sesgos, modelos de regresión,
modelos de interacción). modelos de interacción).
16.2 Diferencia entre Modelos de 10 10
causalidad y asociación
estadística.
*¿Qué pasos y plan de acción 18. Plan de 18.1 Decisión política, humana y
se 10 10 implementación 10 10 ética. 10 10
y modelo de seguimiento
deriva de las conclusiones y y 18.2 Prioridad del problema. 10 10
recomendaciones 18.3 Adopción como política
encontradas? evaluación a partir de los pública. 10 10
indicadores definidos en
el 18.4 Recursos disponibles. 10 10
marco lógico del 18.5 Modelo organizacional
proyecto. pertinente. 10 10
18.6 Modelo y gerencia del
cambio. 10 10
18.7 Evaluación de progresos. 10 10
18.8 Retroalimentación con el 10 10
seguimiento de los indicadores
ante el
problema inicialmente definido.
18.8 Contexto socio-económico,
político 10 10
y cultural determinante a la visión
Integral del problema estudiado.
Plan
de
impl
eme
ntaci
ón 10 50
Eval
uaci
ón y
mon
itore
o. 10 50
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Los resultados de éste ejercicio muestran que el 20% de los 50 casos, cumplieron
con los estándares identificados como óptimos para el desarrollo de investigación en
Servicios de Salud. (según guía antes descrita)
2.2.2 CONCLUSIONES
1. Es inaplazable el entrenamiento en investigación de Servicios de Salud a nivel
local.
2. Es urgente el desarrollo de Sistemas de Información Gerencial para la toma
de decisiones y los resultados.
3. Los procesos de formación universitaria deben dirigirse a la extra-muralidad
para aprender haciendo, y con ello, identificar los problemas, las preguntas
pertinentes, el análisis de prioridades y la construcción de estrategias de
intervención.
4. La salud requiere ser concebida como una organización que guarda una
íntima relación con diversos sectores del desarrollo y de la participación
social.
5. Los entrenamientos con herramientas prácticas producen resultados
sorprendentes tanto a nivel de conocimiento como de destrezas y actitudes.
6. No existen argumentos evaluativos que garanticen la eficiencia y efectividad
del gasto en salud.
7. Los servicios directivos de nivel territorial y municipal no parecen tener una
influencia y aporte práctico a la realidad local.
8. La investigación en servicios no es un elemento exotérico ni sofisticado.
9. Existe la necesidad de desarrollar y enfatizar en modelos de investigación
acción – participación.
10. La adherencia a estrategias de programas y acciones a nivel local requiere
de técnicas motivacionales que garanticen intervenciones costo – efectivas.
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
3. ANÁLISIS GENERAL
Muchas personas han decidido vivir en un modelo de tutela, entendida ésta como la
incapacidad para tomar sus propias decisiones. Este aspecto es aún más grave
cuando la tutela es auto construida y refleja una falta de voluntad, de carácter y de
coraje para tomar posiciones y decisiones vitales tanto a nivel individual como
colectivo.
La buena toma de decisiones permite vivir mejor, y nos permite un control sobre
nuestra vida y la de las organizaciones en las que actuamos.
Existen varios estilos y características de los decisores entre las que se destacan:
72
Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000. Fundación Carvajal, Universidad del Valle.
Impreso Cargraphics.
73
Harold Sox Jr,(1988) Medical Decision Making Boston Butterworths.
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
g) El estilo adaptativo
Definir la meta que se desea alcanzar y, ante todo, que la guía en la definición
de esta meta, este dada a la luz de los principios y valores existentes
Estudiar el conjunto de acciones posibles que se pueden tomar para alcanzar
la meta y ante lo cual es preciso definir la información pertinente. En esta
dirección debe buscarse el balance entre la información total requerida, la
disponible y la que es necesaria completar. Este balance debe hacerse con
paciencia pero sin retardo.
Construcción de escenarios y posibles cursos de acción. Para ello requiere
el desarrollo de competencias y la capacidad de personas creativas para
lograr el mayor número de alternativas posibles. Las alternativas nacidas de
la creatividad generalmente son originales, relevantes y prácticas.
Establecer criterios para la escogencia de alternativas. Es un paso en el que
intervienen varias disciplinas, la experiencia previa, el grado de conocimiento,
los análisis de posibles interacciones y el apoyo de un seguimiento de
progresos y de adaptaciones sucesivas.74
74
Ooms G; HammondsR. (2009)(Scaling upglobal social health protection: prerequisite reforms to the International Monetary Fund .
Int J Health Serv. 2009; 39¿4?: 795=801.
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
77
Steven T. Fleming, F. Douglas Scutchfield, Thomas C. Tucker.(2000)Managerial Epidemiology Chicago, Aupha .
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
78
Kerr L. White. (1992) Investigaciones sobre Servicios de Salud: Una Antología Publicación científica No 534. Organización
Panamericana de la Salud. Washington 1992.
79
Mindell J ; Biddulph J ; Taylor L ;Lock K ; Boaz A ;Joffe M ; Curtis (2010)..Improving the use of evidence in health impact
assessment= Bull World Health Organ Geneve. 2010 Jul. 1; 88 ¿7?: 543=50 .
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
PROBLEMA
Fondos/ Inversión/
Cobertura Planeación
Oficiales del Gobierno 67% 54%
Representantes de la Industria 21% 25%
Grupos de Proveedores 33% 43%
Pacientes/ Consumidores 15% 4%
Políticos 24% 29%
Administradores Servicios de Salud 76% 79%
Académicos 67% 71%
Otros 12%
80
M. Meltzer. Introduction to health economics for physicians. The Lancet. Volume 358, Issue 9286, Pages 993 .
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
• Riesgo: se entiende como cualquier posible consecuencia que involucra daño para
la vida de la persona, su salud, su seguridad o su bienestar. Además, el riesgo
incorpora conceptos como ―legalidad, moralidad y política‖ que pueden traer
consecuencias negativas para las instituciones o quienes se ven afectados por la
decisión. De otra parte el concepto de riesgo unido al de incertidumbre, genera
mayor dificultad al proceso de toma de decisiones.81 82 83 84
81
Abelson R. P., Levi A. (1985). Decision making and decision theory. In Lindzey G., Aronson E. (Eds.), The handbook of social
psychology (3rd ed., pp. 231‐309). New York: Random House
82
Mishel MH, Braden CJ. Finding meaning: antecedents of uncertainty in illness. Nurs Res. 1988 Mar‐Apr; 37(2):98‐103, 127.
83
Bower, G.H., and Cohen, P.R. (1982). Emotion influences in memory and thinking: Data and theory. In M.S. Clark and S.T.
Fiske (Eds.), Affect and cognition, Hillsdale, NJ: Erlbaum, pp. 291‐331
84
Mechanic D, Angel R, Davies L. Risk and selection processes between the general and the specialty mental health sectors. J
Health Soc Behav. 1991 Mar; 32(1):49‐64.
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Los escenarios tienen niveles de análisis tanto verticales como horizontales. En los
horizontales se pueden incluir las distintas alternativas esperadas, y en los verticales
se incluyen categorías, elementos e indicadores correspondientes a cada alternativa
85
Griffin S ; Claxton K ; Sculper M (2008). Decision Analysis for resource allocation in health care. ¿ J Health Serv Res Policy?
2008 Oct; 13 Supl 3: 23=30.
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Categorías
Elementos
Indicadores
Manejo de la Incertidumbre
Probabilidades:
Dado que las evaluaciones en salud son un recurso para los tomadores de
decisiones, es responsabilidad de los desarrolladores de modelos económicos
conducirlos con los más altos estándares de calidad y comunicar los resultados con
adecuada eliminación de suposiciones.
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
ISPOR define los modelos de evaluación en salud como una metodología analítica
que incluye eventos en un periodo de tiempo y que es basado en datos extraídos de
fuentes primarias y secundarias, y que tiene como propósito estimar los efectos de
una intervención en las consecuencias de salud y costos.
Algunas de las técnicas de uso más común en salud son los árboles de decisiones,
los modelos de Markov y las simulaciones de Monte Carlo como métodos de
evaluación.
Árboles de decisiones:
86
Sanchez‐Pedraza, R; Gamboa, O; Diaz, J. Modelos empleados para la Toma de
Decisiones en el Cuidado de la Salud. Rev. salud pública vol.10 no.1 Bogotá
Jan./Feb. 2008
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
- Conectores: son líneas que unen los diferentes elementos descritos previamente.
Fuente: http://www.scielosp.org/img/revistas/rsap/v10n1/a17fig02.gif
Las ramas del árbol, definen el contenido del mismo. En cada decisión o nodo de
azar, las características de la porción de la población que se describen de ahí en
adelante son definidas por la combinación de eventos que han tomado lugar en la
porción proximal del árbol.
Cada resultado debe tener un valor asignado sea este un costo o un puntaje de
acuerdo a lo que el resultado represente. Esta calificación se realiza con base en el
concepto de resultado que se haya establecido para la evaluación.
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
En el gráfico anterior se presentan dos alternativas cada una con dos posibles
resultados.
P1R1 + p2R2
P3R3 + p4R4
N
Σ piRi
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
i=1
De otra parte, dado que, ni los valores de probabilidad con que se mide la
incertidumbre ni los valores asignados a los desenlaces son valores fijos, al efectuar
un análisis de decisiones surge la duda sobre la posibilidad de que la solución al
problema cambiará si los valores de la medición de incertidumbre y consecuencias
variaran. Para resolver esta duda se realizan los análisis de sensibilidad. Ellos
permiten evaluar los resultados ante la posible gama de valores que podrían tomar
uno o más de los parámetros introducidos en el modelo. Como resultado se puede
conocer la estabilidad de la conclusión dada la variabilidad de los supuestos
introducidos en el modelo.
Es frecuente que para estos análisis se utilicen herramientas gráficas. En los casos
en los que la variabilidad se genera en un solo punto del modelo se utilizan los
análisis de sensibilidad de un parámetro. Si la fuente de variabilidad proviene de
varios puntos se habla de análisis de sensibilidad de múltiples parámetros de
decisiones87:
87
Sanchez‐Pedraza, R; Gamboa, O; Diaz, J. Modelos empleados para la Toma de Decisiones en el Cuidado de la Salud. Rev.
salud pública vol.10 no.1 Bogotá Jan./Feb. 2008
88
Caro, JJ. Pharmacoeconomic Analyses Using Discrete Event Simulation. Pharmacoeconomics 23(4):323‐332, 2005
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Estos escenarios han sido desarrollados con modelo como el método Dofa.
Por cuanto las aplicaciones más comunes siempre se han quedado en una primera
parte del proceso DOFA, el cual es alimentado por un gran aporte de ideas sobre el
tema que se estudia y se queda en la construcción de una matriz básica de
diagnóstico, limitando el alcance que puede tener en la planeación estratégica o en
la evaluación de proyectos.
89
Golub AL. Decision Analysis. An integrated approach. New York: John Wiley & Sons, Inc.;1997. pp. 12‐22.
Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
Como método de análisis colectivo, ágil para tratar una temática, un problema o una
situación deseada, permite aproximaciones desde múltiples perspectivas; y es este
el motivo para buscar una aproximación e interacción entre la epidemiología, la
demografía y la planeación. Aunque, es preciso detallar algunos elementos que han
sido identificados en el Modelo DOFA, como falencias cuando se hace su aplicación,
a saber:
Estrategias y acciones DA: Reúne los planes de cada una de las debilidades que
se consideraron como amenazas para el proyecto, las cuales deben ser muy
precisas, analizadas y tienen un alto grado de prioridad ante la temática que se
estudia y se pretende resolver.
Estrategias y acciones FO: Se reúnen los planes conducentes a cada una de las
fortalezas internas o externas que fueron consideradas oportunidades para
potencializar y asegurar el éxito del proyecto.
ESCENARIO IDEAL: (el deber ser). Involucra una concepción filosófica de lo que
debería ser. Involucra la concepción de la voluntad humana, de los decisores
técnicos y políticos que buscan cada vez un mayor desarrollo y avance de calidad
de vida (términos de salud integral).
Las fuentes de información útiles deben responder a por lo menos los siguientes
criterios: a- rápido acceso; b- el estado del arte en tiempos reales; c- ajustadas a las
necesidades especificas que requieren respuesta; d-ajustadas a una fuerte
evidencia científica; e- disponibles
*¿La recolección de los datos se 11. Recolección de datos. 11.1 Monitoreo de la calidad y
realiza según lo establecido en el oportunidad del dato.
cronograma y las normas del 11.2 Responsable calificado en el
protocolo? seguimiento de la operación de la
investigación.
11.3 Afinamientos permanentes al
recurso humano comprometido.
RESUMEN
entre los 196 afiliados al SGSSS que vacuna, su cobertura con esquema completo
entre los 531 niños no afiliados al sistema que vacuna es de 27% (143/531)
Palabras clave: Coberturas. PAI. Vacunación. BCG. DPT. Polio. HIB. Hepatitis B.
Sarampión
91
Ministerio de Salud de Colombia. Informe de Colombia. En: Reunión Andina del
Programa Ampliado de Inmunizaciones. Santacruz: Ministerio de Salud de Colombia.
Octubre 11 y 12 de 2000.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Las coberturas de vacunación han sido motivo de gran controversia para la toma
de decisiones en el PAI92. Específicamente algunos funcionarios del nivel local
argumentan que los denominadores utilizados para el cálculo de las coberturas no
son precisos y que por tanto los indicadores están subestimados. El Ministerio de
la Protección Social por otra parte, ha establecido como norma que sólo los datos
de proyecciones poblacionales oficiales del censo DANE pueden ser utilizados
para estimar las coberturas. Como una alternativa viable para dirimir esta
controversia y tener coberturas reales aparecen las encuestas por muestreo.
Dentro de las metodologías para estimar la cobertura independientemente de los
datos censales, el director del PAI en la Organización Mundial de la Salud (OMS)
durante la evaluación de la erradicación de la viruela, a mediados de la década de
1970, difundió el empleo de un diseño para evaluar coberturas por muestreo,
basado en la experiencia estadinense93 con el muestreo por conglomerados. La
experiencia fue exitosa y posteriormente el mismo Henderson y Sundaresan94 la
evaluaron con ayuda de los estadísticos al comparar los resultados del muestreo
aleatorio simple y el muestreo por conglomerados mediante un modelo de
simulación matemática.
METODOLOGÍA
92
Ministerio de Salud de Colombia. Evaluación multidisciplinaria internacional del Programa Ampliado de Inmunizaciones
de Colombia. Informe preliminar. Santafé de Bogotá: Ministerio de Salud de Colombia. Septiembre 3-14, 2001.
93
Henderson RH, Assessment of vaccination coverage, vaccination scar rates and smallpox scarring in five areas of West
Africa. Bull WHO 1973; 48: 183-194.
94
Henderson RH, Sundaresan T. Cluster sampling to assess immunization coverage: a review of experience with a
simplified sampling method. Bull WHO 1982; 60: 253-260.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Población. La población en estudio incluyó todos los niños con edad entre 12 y 23
meses residentes en cada uno de los cinco municipios seleccionados 95. La
metodología de acuerdo con los compromisos institucionales incluyó la
capacitación de los profesionales de las secretarías municipales de salud, con el
fin de que ellos queden en capacidad de repetir periódicamente el proceso de
evaluación. El proyecto inició con una fase preparatoria, donde se llevó a cabo la
prueba piloto del instrumento, una segunda fase de ejecución en cada municipio,
una tercera fase de sistematización de los datos, y una cuarta fase de discusión
de los resultados con los participantes en el estudio y las autoridades municipales.
Diseño del estudio. El equipo investigador procedió a ubicar todos los
conglomerados sobre el mapa del municipio de Palmira, cada uno de los cuales
incluía entre 8 y 10 manzanas, resultando 177 conglomerados, que se
enumeraron de 1 hasta 177 en forma consecutiva. Luego se seleccionaron
mediante números aleatorios los 30 conglomerados incluidos en la muestra,
esperando encontrar 7 niños en cada uno de ellos, para completar 210 por
municipio. Para realizar la prueba piloto se seleccionaron 3 conglomerados
adicionales, determinando en cada uno de ellos en forma aleatoria el punto de
partida. Se programó la fecha para la ejecución de la encuesta y se coordinó con
las autoridades de salud del municipio. A cada equipo diariamente se le asignaron
los conglomerados a visitar incluyéndose los mapas y las encuestas. En cada uno
de los demás municipios se siguió la misma metodología. Las inconsistencias
encontradas con respecto al funcionamiento del PAI por municipio se informaron al
coordinador del PAI de cada localidad y las inquietudes o errores encontrados en
los formularios se aclararon y corrigieron.
Cuadro 1
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Cuadro 2
Institución de vacunación por municipio
__________________________________________________________________
________________
Palmira Buga Tulúa Cartago
Buenaventura
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
Ninguna 0 1 0 0
7 8
Pública 110 79 94 93 155
531
Privada 43 37 23 20 11
134
Ambos 22 17 11 11
11 72
Total (%) 175 134 128 124
184 745
RESULTADOS
coberturas de encuesta de 84% para Palmira, 64% para Buga, 64% para Tulúa,
60% para Cartago y 88% para Buenaventura, para una cobertura total de 72%. En
ninguno de los hogares visitados hubo rechazo y en 97.2% de los hogares la
recolección de los datos se realizó con el carné de vacunación disponible y en
buen estado. Con este tamaño de muestra los intervalos de confianza para cada
conglomerado quedaron incluidos dentro de los límites del 95%, con un efecto del
muestre (Def) inferior a 2.5 y un error de 5%. Descripción de los niños y sus
madres. La edad promedio de los niños por municipio fue de 18 meses para
Palmira, 17 para Buga, Tulúa, Cartago y Buenaventura. No existen diferencias
estadísticamente significantes en la edad de los niños como era de esperar por el
esquema del muestreo (p = 0.2709). La escolaridad de las madres mostró 32
(4.2%) madres analfabetas, 65 (3%) con 1 a 3 años de primaria, 554 (73.5%)
superaron la primaria, siendo bachilleres 243 (32.2%) y 79 (10.4%) tenía algún tipo
de formación universitaria. Las diferencias en años de escolaridad de la madre en
los municipios son estadísticamente significantes (c2 = 35.957, 4 gl, p<0.00001).
Mientras 50% de las madres de Palmira tienen más de 10 años de escolaridad,
50% de las de Buga más de 11 y 50% de las de Tulúa más de 9; en Cartago y
Buenaventura ese 50% de las madres sólo supera 8 años de escolaridad. De las
32 madres analfabetas 13 (40%) son de Buenaventura. Nacieron en el mismo
municipio 625 (83%) de los niños encuestados; 97 (13%) en otro municipio del
Valle y sólo 32 (4.2%) había nacido fuera del departamento; 472 (62.6%) de las
madres encuestadas habían vivido toda su vida en el municipio actual y 115
(15.3%) llevaban viviendo más de 5 años en él. En los últimos cinco años llegaron
109 (14.5%) familias al municipio donde fueron encuestadas y 58 (6.7%) llevaban
menos de 1 año de residencia. Sólo 7 (0.9%) niños con sus madres llevaban
menos de un mes de residencia en el municipio donde fueron encuestados.
Coberturas de vacunación. Para cada uno de los biológicos las coberturas en los
municipios estudiados fueron superiores a 95% en BCG, con la excepción de
Buenaventura (87.6%) y 90% para polio, con Buenaventura nuevamente en 78%.
Para DPT las coberturas también fueron superiores a 90% menos en
Buenaventura con 77.5%. En hepatitis B y triple viral las coberturas llegaron a 80%
con excepción de Buenaventura (triple viral 68.5%). Para Hemophilus las
coberturas llegan a 70% en Palmira, Buga y Tulúa, pero Cartago (58.4%) y
Buenaventura (52.4%) quedan muy por debajo Las coberturas tanto del esquema
completo como de los otros biológicos fueron más altas en Buga (65.7%), seguido
de Palmira (63%) y Tulúa (61.2%). La cobertura de Cartago de 51.2% siendo la de
Buenaventura la más baja de todos con esquema completo (44.3%) (Cuadro 3).
Calidad y oportunidad de la vacunación. De los 34 niños sin vacuna de BCG
que ya habían cumplido el año de edad, 23 son de Buenaventura (67.6%) y esta
diferencia es estadísticamente significante con respecto al resto del
2
departamento ( = 38.11, con 4 gl, p=0.00000011). El resto de las coberturas
como se observa en el Cuadro 4 son altas, pero cuando se mira la edad a la
vacunación aparecen serios problemas para todos los municipios.
Con BCG en los primeros 2 días de vida, sólo se vacunó a 152 (21%) de los niños.
Al final de la primera semana de vida únicamente 281 (39%) están cubiertos. Al
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
terminar el primer mes de vida 78% están vacunados y los restantes 167 (23.3%)
siguen siendo vacunados lentamente hasta cumplir el segundo año de vida. En
Palmira 50% de los niños son vacunados antes de los 5 días, en Buga antes de
los 8 días, en Tulúa antes de los 10 días, en Cartago antes de los 16 días y en
Buenaventura antes de los 13 días. Estas diferencias son estadísticamente
significantes (H-Kruskal-Wallis equivalente a 41.621, con 4 gl, p=0.000000).
Cuadro 3
Cuadro 4
(meses) 18 - 17 - 0.000003
Escolaridad promedio de
La madre (años) 9 - 7 - 0.000000
Nacido en el mismo
Municipio 332 80.3 293 85.9 0.10729
Padres residentes por
Mas de 5 años 319 77.2 268 78.6 0.511027
Afiliado al régimen de
SSS 245 59.3 121 35.5 0.000000
Vacunado por institución
Publica 262 64.0 269 80.0 0.000000
Total 413 54.7 341 45.2 -
Con polio las coberturas son un poco más bajas que con BCG, pero continúan
siendo altas en 4 de los 5 municipios. Buenaventura con 78% (intervalo de
confianza del 95% entre 69% y 87%) tiene 41 niños sin ninguna dosis de polio en
la muestra estudiada, un número igual al de los otros 4 municipios sumados (40
niños). Las diferencias nuevamente son estadísticamente significantes
p=0.00000018), y cuando se evalúa la edad a la tercera dosis de polio, se observa
de nuevo la tendencia a postergar indefinidamente la vacunación. Sólo 50% de los
niños están recibiendo su tercera dosis antes de los 6 meses de edad, los demás
completan su esquema antes del año de vida, pero algunos de los restantes 57
niños tienen que esperar hasta los 24 meses para terminar su esquema.
De los 363 niños afiliados al SGSSS con registro de quien los vacunó, 196 (54%)
de ellos fueron vacunados en forma exclusiva por el sector público y solo 114
(31%) en forma exclusiva por el sector privado. Mientras el sector público obtiene
coberturas completas de 60% (119/196) entre los 196 afiliados al SGSSS que
vacuna, su cobertura con esquema completo entre los 531 niños no afiliados al
sistema que vacuna es de 27% (143/531).
DISCUSIÓN
La baja cobertura de la encuesta (72%) se debió en parte a que en muchos
hogares se informa la presencia de niños, pero estaban ausentes las madres al
momento de la encuesta y la revisita no estaba considerada en la investigación. El
otro factor para explicar la baja cobertura puede ser el descenso en las tasas de
fecundidad, pues a pesar de haber sido calculado que entre 8 y 12 manzanas se
podían encontrar por lo menos 7 niños, hubo barrios de Buga, Tulúa, Cartago y
Palmira en los cuales después de recorrer la totalidad del conglomerado sólo se
encontraron 2 ó 3 niños en ese grupo de edad. Las coberturas encontradas para 4
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Para las ciudades que tienen cobertura adecuada, la calidad del programa deja
algunos vacíos que se deben solucionar, concretamente en el caso de la demora
en la aplicación del BCG al nacimiento. Pese a las altas coberturas con cada
biológico, la proporción de niños con esquema completo es muy baja, (65.7%) en
el caso del municipio con más alta cobertura que es Buga. Podría pensarse que se
debe a las bajas coberturas de H. influenzae, pero en el caso de Buga ésta es alta
(73.1%); el problema es que el niño que inicia tardíamente el esquema, p.e.,
primera dosis de polio a los 5 meses, o primera dosis de BCG a los 45 días, o
inició mal, sin vacuna contra la polio (41 niños en el caso de Buenaventura),
termina mal. Los esquemas incompletos al cumplir el primer año de vida, siguen
incompletos al cumplir los dos años.
SUMMARY
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
A community based survey of the vaccination status of children aged 12-23 months
was conducted to evaluate the coverage of the Expanded Programme on
Immunization (EPI) in the Departamento del Valle, Colombia. A simplified cluster
sampling method, involving the random selection of 210 children in 30 clusters of 7
children each was adapted in Buenaventura, Palmira, Buga, Tulúa y Cartago. Of
the 1050 children expected in the sample, 754 (72%) were located and their
mothers were interviewed. The vaccination card was assessed in 97.2 % of the
children. At the time of the survey interview, 67.5% of the children were fully
vaccinated in Buga, 63% in Palmira, 1.2% in Tuluá, 51.2% in Cartago and 44.3% in
Buenaventura. The main factors associated to be fully vaccinated were the number
of years of schooling of the mothers and their affiliation to the Social Security
System. 51.5% of the children were uncovered by the Social Security System,
40.5% were fully affiliated (Paid Plan), and 8.1% had partial protection (Subsidized
Plan). BCG coverage was over 95% in four municipalities, but Buenaventura had
only 87.6% coverage. The coverage with oral poliovirus vaccine (OPV) coverage
was also over 90% but in Buenaventura it was only 78%. For diphtheria-pertussis-
tetanus (DPT) the situation was similar, with coverage over 90%, but only 77.5 in
Buenaventura. In the case of hepatitis B all the municipalities were over 80%
coverage, but in the case of measles-mumpsrubella (MMR) four were over 80%,
and Buenaventura only had 68,5% of their children vaccinated. For Hemophilus
influenzae type B (HIB) 70% of the children in Palmira, Buga and Tuluá were
vaccinated, while in Cartago (58.4%), and Buenaventura (52.4%) the coverage
was very low. The Public Health System, in charge of the children without Social
Security, vaccinates 196 children affiliated to the Social Security System with 119
of them (60%) fully vaccinated, whereas among the 531 children uncovered by the
Social Security and under its responsibility, only 143 of them (27%) were fully
vaccinated. Key words: Expanded Programme on Immunization (EPI). Vaccination.
BCG. DPT. MMR. HIB. Hepatitis B.
AGRADECIMIENTOS
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
4. RECOMENDACIONES
Es fundamental entender que toda organización está inmersa en una cultura (todo
aquello que el hombre crea o construye en su relación con otros hombres y con la
naturaleza, según sus concepciones a cerca de la vida, de la naturaleza humana,
de sus necesidades y de las relaciones mimas entre los hombres, así como sus
estructuras de pensamiento). El proceso cultural va de generación en generación,
dando lugar al arte, la ciencia, la tecnología, la filosofía, la religión, la ideología, el
lenguaje, las tradiciones, las costumbres, las formas de aprendizaje, y en general,
de hacer las cosas; con lo cual, se logra una identidad social, a la vez que la
diferencia de otras. Desde un ángulo antropológico la cultura puede considerarse
como la manera de vivir de una sociedad o de un determinado grupo social.
5. CONCLUSIONES
6. BIBLIOGRAFÍA
1. Allen JD; Othus MK; Shelton RC, y otros. Parental Decision Making about
the HPV Vaccine. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a
publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored
by the American Society of Preventive Oncology (Cancer Epidemiol
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29. Ross S; Weijer C; Gafni A, y otros. Ethics, economics and the regulation and
adoption of new medical devices: case studies in pelvic floor surgery. BMC
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
1. INTRODUCCION
2. DESCRIPCIÓN
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Las políticas públicas son decisiones adoptadas por una autoridad competente
dentro de su campo normativo y recurriendo a métodos e instrumentos legalmente
soportados. Las políticas públicas se orientan hacia el logro del bien común y
comprometen a todos los ciudadanos (son enfoques incluyentes de compromiso
ciudadano).
Para el logro y definición de una política pública se siguen una serie de etapas
entre las cuales se destaca:
3. ANÁLISIS GENERAL
97
Documento presentado en la Conferencia Internacional de Cinara ―Agua y saneamiento en poblaciones pequeñas y medianas
en el marco de la visión mundial del agua‖. Cali, Octubre 2000. Este documento contiene aportes del equipo de trabajo que
elabora el documento de marco conceptual para la propuesta que el Valle del Cauca hará a la Reforma del Sistema Nacional
de Seguridad Social en Salud, constituido por los doctores Manuel Llanos, Carlos Hugo Moreno, Oscar Bolaños, Esperanza
Pinillos, Guillermo Llanos, Gabriel Carrasquilla, Edgar Iván Ortíz, Martha Jaramillo, Luis Alberto Tafur, Alberto Alzate y Luis
Fernando Cruz.
Documento, además, presentado durante el marco de la celebración de los ―50 Años de la Escuela de Medicina‖ y III Simposio
de Investigaciones de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle. Cali, Octubre 2001.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
un tema fundamental en la vida de los pueblos que guarda una estrecha relación
con la concepción del desarrollo social y humano. Asimismo, se pretende ubicar a
la salud lejos de ser considerada una mercancía o una dádiva.
La salud es, entonces, un derecho y un deber fundamental de las personas y para
su logro es necesario la responsabilidad del conjunto de los actores sociales
(Estado, sociedad civil, sector social, empresa privada).
La reglamentación y regulación de la salud debe centrarse en el interés colectivo y
ser por ello objeto de una política pública social.
Este ciclo de vida, se inicia desde el mismo momento en que se identifica que un
asunto es establecido como objeto de bien común o bien colectivo; evoluciona a
estadios en los cuales, en virtud de la racionalidad o las racionalidades con las
cuales se pretende dar respuesta al asunto en cuestión, se concreta la
formulación de la política (una vez se han estudiado las diversas alternativas).
Otro momento importante guarda relación con la decisión política que deja en
firme la formulación propuesta y que determina la importancia de ubicar los
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Un Estado social de derecho del cual formamos parte y que debe hacer real
y posible los derechos humanos y el cuidado de la vida.
Una economía que sea capaz de superar la pobreza y la exclusión.
Una ciudadanía educada y comprometida con sus derechos y deberes
colectivos, ejercicio de sus capacidades y que facilite en todo momento los
procesos de construcción participativa.
Una dimensión incluyente de los actores sociales comprometidos con el
desarrollo. Este esfuerzo nos ubica en un momento en el cual el
cumplimiento de las políticas ya no son responsabilidad exclusiva del
98
La elaboración final de este documento contiene desarrollos logrados en las siguientes intervenciones: 1) Elaboración del
documento discusión de Egedes –Escuela para la Gerencia del Desarrollo Social-.Cali, 1995; 2)Conferencia Inter-nacional
de Cinara ―Agua y saneamiento en poblaciones pequeñas y medianas en el marco de la visión mundial del agua‖. Cali,
Octubre 2000; 3) Jornadas Colombianas de Epidemiología. Cali, Octubre 2000; 4) Discurso Aniversario Cámara de
Comercio de Tuluá, Noviembre 2000; 5) Reuniones de Junta Directiva de Procali durante los años 2000 y 2001.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
gobierno de turno, sino que forman parte de la visión y futuro que queremos
de nuestras comunidades. Es la lucha para lograr organizadamente una
vida digna, y dignidad significa hacer posible los derechos humanos como
norte y guía de la sociedad en su conjunto.
99
Aguilar L. La hechura de las políticas. Editorial Miguel Angel Porrua. México 1992.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
c) Definir los valores que se pueden agregar a cada opción, tanto desde el punto
de vista técnico, como económico, social y principalmente humano.
d) Elegir un rumbo de acción acompañado de un modelo de gestión adaptativo y
ajustable.
e) Definir el sistema de monitoreo y evaluación, compatible a los pasos antes
mencionados. Con ello se busca estimular el aprendizaje y la
retroalimentación requerida.
Este proceso de trasladar las políticas en práctica no es tan simple como parece,
por cuanto existen factores relacionados con la naturaleza y cantidad de los
problemas que se pretenden solucionar, con las condiciones de un entorno en
permanente cambio, y con el necesario ajuste y transición organizacional del
aparato administrativo y de los recursos económicos, tal como ha ocurrido con el
fallo y doctrina de la Corte Constitucional de Colombia en el 2008.
a) La propuesta organizacional.
b) Los planes, programas y proyectos.
c) Los recursos requeridos.
d) La propuesta de comunicación organizacional y de la organización para la
comunicación.
e) El modelo de liderazgo y de gerencia social.
f) La definición de fines, propósitos, componentes, actividades a la luz de
indicadores y medios de verificación de los mismos.
g) Análisis de los supuestos (modelo de riesgo individual y colectivo), que dieron
origen a la formulación y a la propia implementación.
h) Análisis de cobertura y calidad.
i) Esquema de monitoreo, avance de progresos y de resultados de la
implementación.
El propósito que se pretende con este enfoque va dirigido a lograr una valoración
directa de los receptores y beneficiarios de los programas y servicios, contando
para ello con una información pertinente.
100
Shalock, R. Outcome Based Evaluation. Plenum Press, Nex York, 1995.
101
Eisen, S; Grob, M.C. ; Dill, D. L., ―Outcome Measurement‖. En S:M: Mirin. J. M. Bassett & M. C. Grob (Eds). Recen advances
in outcome research. ( págs.. 150-164). Washington D. C. American Psychiatric Preess, 1991.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
102
Presentación ante las Mesas de Trabajo convocadas por la Comisión Séptima del Senado y el Ministerio de Protección
Social. Bogotá, Septiembre 21, 22 y 28 de 2010.
RECONOCIMIENTO Y GRATITUD: A los aportes y vivencias logradas durante 40 años de trabajo de: Profesores, Políticos
Salubristas, Comunidad, Compañeros de Trabajo y Formación, Miembros de los Equipos de Salud, Salubristas,
Epidemiólogos, Administradores de Salud, expertos en Salud Ocupacional, personal de Apoyo Administrativo, trabajadores
de base de la Salud Pública y profesionales de otras disciplinas afines a la Salud Pública y a las Ciencias Sociales.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
4.1 INTRODUCCIÓN
Acción Participación
Intersectorial Comunitaria
Desarrollo
Tecnológico Gerencia de la
en Países en Calidad y de
Vía de los Resultados
Desarrollo
Formas
Alternativas de
• Relaciones con los sectores: Privado,
ampliación de Cooperativo, Cajas de Compensación,
Organización Comunitaria.
Cobertura y
Servicios de
Calidad
•Modelo Público.
•Modelo Privado.
Modelo de
•Modelo Mixto.
Aseguramiento •Modelo Solidario.
•Aporte Individual.
La universidad.
Las ciencias sociales y de la conducta.
La salud más allá de la tradicional concepción sectorial.
La concepción emprendedora, el enfoque solidario y el trabajo que procura
logros y resultados expresados en términos de eficiencia, efectividad eficacia y
equidad.
•La investigación.
•La universidad.
•Las ciencias sociales y de la conducta.
Modernización •La salud más allá de la tradicional
concepción sectorial.
y Apertura de
•La concepción emprendedora, el
la Salud hacia: enfoque solidario y el trabajo que
procura logros y resultados expresados
en términos de eficiencia, efectividad
eficacia y equidad.
La ―Salud para Todos‖ es un ideal que sigue siendo necesario para la humanidad
y la estrategia de Atención Primaria una aproximación probada para su alcance.
La Cumbre de Alma Ata, representó un punto alto de los compromisos adquiridos
por los gobiernos de los países con la salud de las poblaciones a nivel mundial a
través de la política de ―Salud para Todos en el año 2000‖ adoptada en la
Asamblea Mundial de Salud en 1977, con unos objetivos y metas sanitarias
preestablecidas y un Plan de Acción.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
103
Organización Mundial de la Salud. 1991. ―De Alma-Ata al Año 2000:
Reflexiones a medio Camino‖. Ginebra, 1991.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Reformas que
garanticen que los Reformas que
sistemas de salud organicen los
contribuyen a lograr servicios de salud en
―la equidad sanitaria, forma de atención
la justicia social y el primaria.
fin de la exclusión.
vigentes. Rescatamos del olvido a personas como Cesar Uribe Piedrahita104, sin
duda uno de los médicos y científicos colombianos más importantes, pionero en
proponer una estrategia de servicios de salud integrales en zonas rurales.
En el camino de intervención del proceso Salud –Enfermedad, se mueven en
contextos y compromisos de la sociedad con unos ideales y cultura de salud, que
supera la ya tradicional escuela de la enfermedad, la demanda inducida y los
intereses de las industrias tecnológicas y de los seguros.
5- La biología humana.
6- El medio ambiente.
7- El Estilo de vida.
8- La organización de la atención en Salud.
104
RODRIGUEZ, Luis Carlos. Cesar Uribe Piedrahita, un científico fuera de serie. Rev Acad Colom Cienc.1997; 21, (80);
p.295-311.
105
DEVER, G. (1991). Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud –
Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A.
106
DEVER, G. (1991). Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud –
Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A.
107
ASHTON, J, SEYMOUR, H.1988. ―La Nueva Salud Pública‖. Masson S.A., Barcelona.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
108
HALSTEAD, S; WALSH, J; WARREN, K. ―Good Health at Low Cost‖.
109
DONALD S SHEPARD , JULIA WALSH, WOLFANG MUNAR, LAURA ROSE, RODRIGO GUERRERO, LUIS F CRUZ,
GUILLERMO REYES, GAIL PRICE and CARLOS SOLARTE "Cost-effectiveness of ambulatory surgery in Cali Colombia".
Health Policy And Planning ISSN: 1460-2237 ed: v.8 fasc.2 p.136 - 142 ,1993.
110
PAGANINI, J. CAPOTE, R. ―Los Sistemas Locales de Salud. Conceptos, Métodos y Experiencias‖. Publicación Científica
519. OPS Washington 1990.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Del Del De su
1939 a 1978
1978 a 2000
2000 a 2008
surgimiento florecimiento declinación al
al a su resurgimiento
florecimiento declinación
Así mismo, evalúa los estudios que sobre estructura, procesos e impacto se han
logrado documentar.
111
APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia como política de Salud. Trabajo de Investigación
para optar por el Doctorado Interfacultades en salud Pública. Universidad Nacional de Colombia. Mayo 2010.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
La acción intersectorial sobre los determinantes sociales de la salud fue clave para
el modelo de atención primaria de salud integral propuesto para encauzar el
programa Salud para Todos después de la conferencia de Alma-Ata en 1978.
Durante este período, algunos países con bajos ingresos dieron un paso de
gigante, reflejado en las estadísticas sanitarias de la población, gracias a enfoques
que incluían la acción sobre los determinantes sociales clave.
Sin embargo, una versión de la atención primaria, "la atención primaria de salud
selectiva", aparece con influencia y concretas experiencias y logros
Los primeros años del siglo en curso han visto una oscilación pendular en la
política de salud mundial. La salud ocupa más que nunca un lugar preponderante
en la agenda de desarrollo internacional, y son cada vez más los interesados
directos que reconocen la inadecuación de las estrategias sanitarias que no están
dirigidas a atacar las raíces sociales de la enfermedad y el bienestar. Se está
creando un impulso para la acción sobre las dimensiones sociales de la salud.
Los valores de la atención primaria La esperanza de vida ha aumentado Valores de la Declaración de Alma Ata:
colocan a las personas en el centro de en todos los países del mundo en Justicia Social y el Derecho a la Salud.
la atención sanitaria y a la estrategia forma desigual, al igual que la
como una política pública. desigualdad dentro de los mismos
países.
Expectativas y compromisos de los La necesidad de adaptación y Es necesario en Colombia, completar
individuos, sus gobiernos y de las transformación de los cambios que se la Agenda de trabajo emprendida y
sociedades con sus ideales de salud. derivan de la globalización. plantear el Desafío de un Nuevo
Contrato Social.
Compromiso con los Objetivos del Las respuestas del sector salud a un Necesidad de una Reforma Estructural
Desarrollo Del Milenio Y con los mundo en cambio y transformación, al Sistema de Salud y de un Sistema
Determinantes Sociales (OMS) y la guiadas por inestables Marcos de Información Gerencial para la toma
Atención Primaria Renovada Regulatorios y falta de transparencia de decisiones.
financiera,
Voluntad política del Gobierno de Fortalecimiento de una cultura de la Fortalecimiento de la Promoción de la
Colombia en 2010 para adelantar una enfermedad y enfoque de la Salud Salud y la Prevención de la
Reforma al Sector Salud. como Modelo de Negocios en un Enfermedad, engranaje con la Salud
Mercado Imperfecto. Publica , la prestación de Servicios y el
4.4.1 Logros
En el final de la primera década del siglo XXI, se percibe un claro y contundente
refrescamiento y actualización de los planteamientos vigentes en la década de los
70 y finales de la década de los 80, relacionados con la llamada visión de políticas
estratégicas, tácticas y operativas derivadas de la concepción de Atención
Primaria de Salud para afrontar: ―la situación política, social y económicamente
inaceptable‖. En la declaración de Alma Ata, quedaron definidos unos valores a
saber: la justicia social y el derecho a una mejor salud
112
Atención Primaria De Salud: Informe de la conferencia Internacional sobre Atención Primaria De Salud Alma – Ata, URSS, - 6
De Septiembre de 1978 Ginebra, Organización Mundial de la Salud (―salud para todos, número 1 1978‖). De Ljubijana sobre la
reforma sanitaria, 1996. Copnhague, oficina mundial para Europa de la Organización Mundial De la Salud 1996. 3.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
4.4.2 Desafíos.
113
Estadísticas sanitarias mundiales 2008 Ginebra OMS 2008.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
114
Informes sobre el desarrollo mundial 2004: servicios para los pobres. Washington D. C. Banco Mundial, 2003.
Filmer D. The incidence of public expenditures on health and education. Washington DC, The World Bank, 2003 (nota documental
para el informe sobre el Desarrollo Mundial 2004: servicios para los pobres)
Xu K et al Protecting households from catastrophic health expenditures. Health Affairs, 2007, 6: 972-983.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
En Colombia aparece la Ley 100 de 1993, como un sistema pluralista, para facilitar
el financiamiento público, la competencia, la libertad de elección y pugnar por el
acceso a la seguridad social en salud dentro del contexto de eficiencia y equidad
(Londoño Juan Luis. El diseño de la reforma. La Reforma de la Atención de Salud
en Colombia –pagina 155 Servicios de Salud en América Latina y Asia. Carlos
Gerardo Molina, José Núñez del Arco. Banco Interamericano de Desarrollo.
Instituto Interamericano para el Desarrollo Social Washington D.C. 2003.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Es indudable que al mirar la realidad del año 2010, la Ley 100 y las subsiguientes
leyes reformatorias, partieron para el logro de sus metas y objetivos, de supuestos
de índole económica, política y social, que no han tenido los resultados que en ese
entonces se esperaban. Estos guardan relación con las proyecciones del
crecimiento del Producto Interno Bruto por varias décadas a cifras superiores al
6% y a las consecuentes modificaciones en la calidad del trabajo formal de los
colombianos, que garantizarían aportes al régimen contributivo, y una mejor
aplicación de los Fondos de Solidaridad.
Por otro lado, los Marcos Regulatorios y el Modelo Médico que se fue
desarrollando, desbordó cualquier previsión presupuestal y económica, y se
generaron grandes problemas estructurales relacionados con: la conclusión de la
Corte Constitucional frente al ordenamiento Constitucional y Legal vigente; la falta
de coordinación en la estructura de mando del sistema; los fenómenos de
Demanda Inducida; el Modelo de Integración Vertical; los procesos de corrupción y
engaño; los desfases y la aún, no resulta discusión entre el alcance que podría
cubrir la Unidad de Pago por Capitación y el Plan Obligatorio de Servicios; la falta
de transparencia financiera y el reforzamiento de una cultura de la enfermedad
que desborda cualquier posibilidad financiera de una sociedad.
5. Resumen Recomendaciones.
Mesa Temática Atención Primaria de Salud- Ministerio de Protección Social y
Comisión séptima del Senado de Colombia. Septiembre y Octubre de 2010.
Bogota COMPENSAR.
APS con los equipos interdisciplinarios de atención por condición médica del
paciente en los niveles hospitalarios y especializados de atención.
5.8 Se sugiere definir Plan Nacional de Salud para la Década, con planes
departamentales y locales.
5.10. Por consenso se concluyó que las acciones de APS deben ser
intersectoriales, con alta promoción de la participación comunitaria y deben
ser ejecutadas de acuerdo con Planes de Salud a cargo de las autoridades
locales (Alcalde y Secretarios).
6. CONCLUSIONES
7-BIBLIOGRAFIA Y NOTAS.
la propuesta que el Valle del Cauca hará a la Reforma del Sistema Nacional
de Seguridad Social en Salud, constituido por los doctores Manuel Llanos,
Carlos Hugo Moreno, Oscar Bolaños, Esperanza Pinillos, Guillermo Llanos,
Gabriel Carrasquilla, Edgar Iván Ortíz, Martha Jaramillo, Luis Alberto Tafur,
Alberto Alzate y Luis Fernando Cruz.
20. Documento, además, presentado durante el marco de la celebración de los
―50 Años de la Escuela de Medicina‖ y III Simposio de Investigaciones de la
Facultad de Salud de la Universidad del Valle. Cali, Octubre 2001.
21. DONALD S SHEPARD , JULIA WALSH, WOLFANG MUNAR, LAURA
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el logro de Comunidades Saludables" En: Colombia 1996. ed: AKROS
ISBN: 96132-8-9 v. 1000 págs. 52
1. INTRODUCCIÓN
En las últimas cuatro décadas y ante: los cambios del perfil demográfico y
epidemiológico, la limitación de los recursos económicos, la elevación de los
costos de atención y el uso indiscriminado de la tecnología, se ha sentido la
importancia y necesidad de evaluar las tecnologías en salud y en particular
visualizar esta evaluación según el grado de desarrollo de los pueblos, la
eficiencia, la efectividad y la equidad.
2. DESCRIPCION.
Tratar el tema de la evaluación de tecnologías en salud requiere, asimismo, la
identificación del marco conceptual de la salud.
En nuestro caso, concebimos la salud como una empresa social 116. Esta
perspectiva abarca una dimensión que supera el tradicional concepto médico,
aunque sin descartarlo.
115
Galbraith, J., The new industrial state, New York, The New American Library Inc.,
1977.
116
Guerrero, R; Cruz, L. F. “La Salud como empresa Social”. Universidad del Valle –
Fundación Carvajal. Cali. Editorial FERIVA.2000
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Como las opciones tecnológicas pueden constituir un estímulo y eje del desarrollo
económico, social y cultural de una sociedad, sólo es posible fijar políticas, a partir
117
Coates, J. F., “Technology assessment at the NSF”, en Perspectives on technology
assessment, Arnstein, S.R. & Christakis, A. N. (eds.), Jerusalem, Science and Technology
Publishers, 1973.
118
Lee, A. M. P.; Bereano, L., "Developing technology assessment methodology: some
insights and experiences”, en Technology Forecasting Soc Change, 1981, págs. 15-31.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Otra consideración general recomendada por Lee & Bereano, guarda relación con
la importancia de observar aspectos tales como: el horizonte temporal, el área de
influencia geográfica, los sectores donde se prevén repercusiones, el contexto
político y el enfoque adoptado para la evaluación —el cual puede estar orientado a
la tecnología o hacia el propio problema.
119
Arnstein, S. R.; Christakis, A. N.; Wolf, C. P., “A futures creative paradigm”, en
Perspectives on technology assessment, Arnstein, S. R.; Christakis, A. N. (eds.),
Jerusalem, Science and Technology Publishers, 1973.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
120
Russell, L., Technology in hospitals: medical advances and their diffusion, Washington,
The Brookings Institution, 1979.
121
Rodríguez-Domínguez, J. S.; Vandale-Toney, J. L. G.; Durán-Arenas, A. P.; López, S.
P.; McNally, N.; López-Cervantes, M., Disponibilidad y utilización de innovaciones
tecnológicas en atención médica en México, Bol Of Sanit Panam ,1984, 4: 283-297.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Las investigaciones con mayor grado de desarrollo han estado relacionadas con la
utilización innecesaria de procedimientos de diagnósticos y terapéuticos 122. Así
mismo se inicia el estudio frente a un modelo mercantilizado no regulado la
temática de la llamada “Demanda Inducida”
122
Donabedian, A.; Wheeler J. C.; Wyzewianski, L., “Quality, cost and health: an
integrative model”, en Medical Care, 1982.
Frenk, J.; Peña, J., Evaluación de tecnología y calidad de la atención, Washington, OPS,
PNSP/85/30/25, 1985.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Estas realidades y los avances que se han logrado al final y primera década del S
XXI, del llamado: Reinicio de tecnologías adaptadas a los resultados científicos o
de la realidad, especialmente en el campo organizacional, tal como ahora se
impulsa para reivindicar enfoques que como los de Atención Primaria de Salud
recobran su importancia ( conceptual, metodología y de resultados)
Dado que unas de las tecnologías de mayor actualidad es la que se aplica en las
organizaciones , el Banco Interamericano de Desarrollo y el Centro Internacional
de Investigaciones para el Desarrollo, publicó en 2002, un Modelo de Evaluación
Organizacional : Marco para mejorar el Desempeño.
Una especial consideración se debe tener para Colombia, donde los vientos de la
competencia, el mercado y las nuevas y anteriores normatividades marcan nuevos
momentos y expectativas124.
123
Cruz, L., “A propósito de las relaciones entre la apertura económica y el desarrollo del
sector social en América Latina”, en Colombia Médica, 1994.
BID, PNUD, Reforma social y pobreza, hacia una agenda integrada de desarrollo, op.
cit.
124
Cruz, L. F., “La Ley 100 en la visión de un salubrista”, en Foro Nacional sobre la
seguridad social en Colombia, Bogotá, Fundación Santafé, noviembre de 1994.
Jaramillo, I., El futuro de la salud en Colombia, Bogotá, 1994.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Prioridad de tecnologías
Limitación de Racionalidad para la ubicación.
recursos: Redes insuficientes.
Enfoque preventivo y promocional limitado
Patología infecciosa (parasitaria).
Efectos ambientales no cuantificados
Fenomenos migratorios y políticos
Tipos de Efectos de cambios climaticos
morbilidad:
Mosaicos epidemiológicos. (Patología aguda,
crónica y psicosocial)
Multi-Morbilidad.
Estilos y modos de vida (cultura y
Diversidad tecnología).
cultural: Innovación extranjera
Medicina tradicional
Sistema privado - público.
Estructura de
Redes de servicios.
los sistemas de
Modelo de Aseguramiento
atención
Enfoque de la salud como industria
Disponibilidad
Información gerencial
de datos
Innovación de Tecnologías costosas
Capacidad
Apropiación con evaluacón incompleta o
tecnológica
sesgada
Tecnologías Instrumentos y aplicaicones con escasos
sociales desarrollos
3.2.1. La efectividad
3.2.2. La seguridad
Son escasas las tecnologías que han demostrado ser la respuesta definitiva a un
problema de salud; lo común es el proceso contrario de innovación que está
ligado a los avances investigativos en biomedicina y física.
Este proceso dinámico tiene en cada etapa una serie de factores relacionados,
que es preciso conocer para tomar las decisiones correspondientes, frente a cada
tecnología acogida.
3.2.6. La innovación
Este proceso innovativo que parte de una necesidad (la cual se busca satisfacer);
se nutre de los avances del conocimiento o de los resultados, en la realidad de los
productos, procesos, prácticas o servicios.
3.2.7. La difusión
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
3.2.8. La incorporación
3.2.9. La utilización
3.2.10. El abandono
Siguiendo los pasos del método científico, el epidemiólogo lo primero que hace
es describir lo que observa y luego trata de explicar las posibles causas. En una
etapa posterior intenta predecir el comportamiento de la enfermedad al modificar
o remover las posibles causas, y finalmente, busca aplicar estos resultados a toda
la población para controlar la ocurrencia de la enfermedad, o la manifestación de
sus complicaciones.
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Epidemiología Descriptiva
igualmente expuestos a una misma causa, como el aire que se respira o el agua
que se bebe. Si la enfermedad o la complicación afecta solo a un grupo muy
selecto, por ejemplo recién nacidos o pacientes cateterizados, el epidemiólogo
orienta su búsqueda a factores mucho más específicos.
Con datos como estos se pueden realizar los estudios ECOLOGICOS, que son los
más utilizados en la actualidad para relacionar las exposiciones ambientales y
tóxicas con el estado de salud de las personas. La descripción de los factores del
ambiente o de los lugares donde enferman los sanos, o se complican los
enfermos, conduce finalmente a la descripción de un grupo de afectados, en los
cuales la incidencia de la enfermedad es mayor y que coincide con una edad, una
ocupación, un tiempo común y a lo mejor, un lugar común.
Epidemiología analítica
La comparación entre los dos grupos no proporciona una medida como el riesgo
relativo, ni podemos hablar de probabilidades de enfermar estando expuesto a la
causa. Solamente podemos calcular la proporción de los individuos enfermos que
estuvieron expuestos a la posible causa, y comparar esta proporción con la de los
sanos o controles, que también estuvieron expuestos a la posible causa. La razón
entre estas dos proporciones se denomina razón de desigualdades, o
desigualdad relativa. Muchos prefieren llamarla por su nombre anglosajón,
"odds ratio", por carecer de una buena traducción. De todas maneras, la
podemos seguir llamando "riesgo relativo", porque es una excelente
aproximación al riesgo relativo que se calcula en los estudios de cohortes.
Los estudios de casos y controles no son una panacea. Los acechan muchas
trampas, los famosos sesgos o errores introducidos por el observador o el
entrevistado, de los cuales el más grave es el sesgo de memoria. Por ejemplo,
las madres de los niños afectados van a ser mucho más cuidadosas en recordar a
que estuvieron expuestas durante ese embarazo, que las madres de los niños
sanos.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Los ECCA se diseñan en tal forma que ni el paciente, ni el médico tratante saben
que esquema terapéutico está recibiendo el paciente - doble enmascaramiento -,
ni tampoco conoce los grupos el encargado de analizar los datos, hasta el último
momento - apertura de los códigos -, por lo cual se habla de triple
enmascaramiento. Esta es la forma de minimizar los sesgos que pueda introducir
el observador o el paciente, o quien analiza los datos.
Los ENSAYOS DE CAMPO - " field trials " -, son similares en su estructura -
asignación al azar y enmascaramiento - a los ECCA, pero la diferencia es que
intervienen a individuos sanos, a los cuales se quiere proteger, generalmente con
una vacuna. El más famoso de ellos fue el ensayo de la vacuna de poliomielitis en
1954, el cual muestra la magnitud y las dificultades de este tipo de intervenciones.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
APLICACIONES
En general todo proceso de evaluación incluye una serie de etapas, las cuales
son aplicables cuando de Evaluar Tecnologías de Salud Pública se trata, están
son:
INTRODUCCION
por las diferentes regiones del país. Si bien es cierto esto es un reflejo de la
deficiente prestación de los servicios de salud a la población, lo es también de la
inadecuada prestación de los servicios de agua potable, saneamiento y
saneamiento básico en algunas regiones.
Aunque queda mucho por aprender sobre la relación entre servicios mejorados de
abasto de agua y saneamiento y la promoción bien diseñada e implementada de
salud e higiene, lo que está claro es que para mantener una buena salud es
necesario tener buenas prácticas de higiene. Abordar el tema implica conocer las
prácticas de higiene para plantear una reorientación de las mismas como parte de
mejoramiento integral del servicio público del agua potable.
125
Uno de los resultados del proyecto internacional sobre gestión comunitaria
encontró que en Colombia existen suficientes mecanismos reglamentados por la
legislación sobre la participación ciudadana, pero que en la práctica, las dinámicas
participativas están ausentes o responden simplemente a iniciativas sociales
esporádicas o a esfuerzos estatales, estos últimos con una fuerte tendencia tutelar
a la acción colectiva, En otras palabras faltan actores motivados para intervenir en
125
El Rol de las comunidades en la Gestión de los sistemas de abastecimiento de
agua a nivel rural en los países en Desarrollo . Kenia, Camerún, Nepal, Pakistán,
Guatemala y Colombia . 2000 IRC-CINARA-
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Para identificar las prácticas que implican riesgos de salud, se debe determinar
participativamente la prevalencia de las enfermedades relacionadas con el agua y
el saneamiento en las localidades del proyecto.
OBJETIVOS
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
METODOLOGÍA
Para el análisis estadístico de los datos se empleó el programa Epi Info 6. Las
variables categóricas se analizaron mediante proporciones con sus desviaciones
estándar, y las variables continuas con promedio y desviación estándar. La escala
de estado sanitario de la vivienda (0 = pésimo a 8 = excelente), es ordinal y se
manejó como tal mediante estadísticas no-paramétricas, al igual que todas
aquellas variables, que a pesar de ser continuas, no se distribuyen normalmente
como sucede a menudo en este tipo de encuestas a pequeñas localidades.
TABLA 1
Número de
viviendas
47 141 336 215
Número de
hogares
54 142 366 225
Hogares por
vivienda
1.15 1.02 1.11 1.08
Número de
habitantes
208 507 1412 959
Habitantes por
vivienda
4.4 3.6 4.2 4.5
Menores de 5
años
58 66 153 117
Menores de 5 por
vivienda
1.23 0.46 0.45 0.54
TABLA 2
1 39 46 40 28
2 2 48 197 146
3 2 39 77 2
4 0 3 19 16
TABLA 3
PORCENTAJES DE AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
TENENCIA DE LA VIVIENDA
TABLA 4
TENENCIA DE LA VIVIENDA
ABASTO DE AGUA
La conexión al acueducto está por arriba del 90% en tres de las cuatro
localidades, con la excepción de los asentamientos irregulares de Buenos Aires
(Tabla 5). Las pocas familias que no están conectadas aducen razones de
extrema pobreza para realizar los pagos.
En todas las localidades existen quejas con respecto a la calidad del agua, pero
destacan Vallejuelo y Quebradanueva con más de 30% de un tercio de la
población insatisfecha, no solo por la calidad del agua, sino también por la
intermitencia del suministro, que en Quebradanueva no llega a 6 horas diarias en
el 50% de los usuarios.
TABLA 5
ABASTO DE AGUA A LA VIVIENDA
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Conexión al
acueducto 89.4% 99.3% 93.9% 96.7%
Considera buena
la calidad 86.4% 84.4% 61.1% 66.2%
Hierve el agua
para beber 53.2% 63.8% 66.0% 93.0%
Paga tarifas
regularmente 95.6% 99.3% 96.4% 96.2%
Considera la
tarifa adecuada 65.9% 89.6% 96.4% 96.2%
Promedio horas
de suministro 20 22 21 5
Promedio litros
Almacenados 621 584 1392 1107
Número de llaves
* 2 3 3 3
MANEJO DE EXCRETAS
TABLA 6
Inodoro a
Inodoro a tanque
séptico
12.7% 0% 0.9% 2.3%
TABLA 7
HABITOS HIGIÉNICOS
MATERIALES DE LA VIVIENDA
TABLA 8
MATERIALES DE LA VIVIENDA
BUENOS AIRES COROZAL VALLEJUELO QUEBRADA NUEVA
MATERIAL
Muros
Pisos
Cubierta
Puertas
TABLA 10
SANITARIO
0 22 18 2 1 43
1 5 5 1 0 11
2 4 6 1 0 11
3 4 3 3 0 10
4 26 48 9 0 83
5 8 23 5 0 36
6 19 25 7 3 54
7 6 37 17 3 63
8 62 217 92 30 401
TABLA 11A
TABLA 11B
HABITOS HIGIENICOS
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
0 40.9% 41.0%
1 45.5% 18.2%
2 63.6% 45.5%
3 20.0% 44.4%
4 69.9% 44.9%
5 77.8% 47.1%
6 77.8% 48.1%
7 82.5% 54.8%
8 89.6% 71.1%
PREVALENCIA DE ENFERMEDAD
Menores de 14 34 93 70 211
5 años
Niños-día 41 45 65 9 160
Con diarrea
Diarrea %
Intervalo de
Enf. Piel %
Intervalo de
TABLA 13
NIVEL SOCIO
Menores de 4 39 133 31 4
5 años
Niños-día 9 76 60 15 0
Con diarrea
Diarrea %
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Confianza 95%
ESTADO 0 1 3 4 5 6 7 8
SANITARIO
22 4 1 29 11 17 14 106
Menores de
5 años
17 21 0 27 9 8 12 53
Niños-día
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Con diarrea
Diarrea %
Confianza
95%
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El taller de prácticas higiénicas que se inició durante el presente estudio tiene que
continuar permanentemente, en manos de las promotoras de salud y alimentado
con los resultados de la presente encuesta. Los resultados de este proyecto de
saneamiento ambiental no pueden entenderse aisladamente de la problemática
ambiental: la cuenca hidrográfica, el acueducto y las comunidades de usuarios
forman un todo para el análisis de riesgos futuros. Igualmente junto a la
problemática ambiental tiene que discutirse la seguridad alimentaria y la política de
empleo para entender su dinámica
4. CONCLUSIONES.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
5. Bibliografía
1. ARAUJO, M. ―Management of waiting – lists for coronary artery bypass: A
systematic review of the literature‖. Health technology Assessment Unit
(ETESA). En La Evaluación de Tecnologías en Salud en América Latina y el
Caribe. Colección de Casos. Cuaderno FUNSALUD No. 40. Ciudad de
México. 2003.
11. Donabedian, A.; Wheeler J. C.; Wyzewianski, L., ―Quality, cost and health:
an integrative model‖, en Medical Care, 1982.
16. Galbraith, J (1977). The new industrial state, New York, The New American
Library Inc., 1977.
17. Galbraith, J., The new industrial state, New York, The New American Library
Inc., 1977.
18. Guerrero, R; Cruz, L. F. ―La Salud como empresa Social‖. Universidad del
Valle – Fundación Carvajal. Cali. Editorial FERIVA.2000
21. -Juzwishin DW. Evidence informed decisión –making in healthcare: the case
for technology assessment (2010) World Hosp Health Serv. 2010; 46(1): 10-
2.
22. Lee, A. M. P.; Bereano, L(1981)., "Developing technology assesment
methodology: some insights and experiences‖, en Technology Forecasting
Soc Change, 1981, págs. 15-31.
28. Russell, L., Technology in hospitals: medical advances and their diffusion,
Washington, The Brookings Institution, 1979.
29. Sacristan JA; Costi M; Valladares A; Dilia T. (2010). Health economics: the
start of clinical freedom. BMC Health Serv Res. 2010; 10: 183
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
1. INTRODUCCIÓN.
2. CONSIDERACIONES GENERALES
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
El ser humano no vive aisladamente sino en continua interacción con sus semejantes,
—inmersos todos dentro de ambientes económicos, sociales, político y culturales— y
pasa la mayor parte de su tiempo relacionándose con organizaciones. Las personas
nacen, crecen, son educadas, trabajan, se recrean y se identifican con unos ideales,
dentro de las organizaciones. Independientemente de los objetivos —lucrativos,
sociales, políticos, religiosos, etc. Las organizaciones interrelacionan personas para
lograr sus objetivos.
Así, las organizaciones son formadas por personas y grupos para sobreponerse a sus
propias limitaciones, que son algo más que la simple suma de sus partes. Existe una
enorme variedad de organizaciones: industriales, de servicios, religiosas, militares, de
acción social, políticas. Todas ellas ejercen un impacto en la vida de los individuos y de
la sociedad. Asimismo, los individuos y los grupos sociales con sus maneras de pensar
y actuar, los influencian y determinan en grado importante 127.
126
Bertalanffy, L. V., General system theory, 1956.
Katz, D.; Kahn, R., Psicología social de las organizaciones, Sao Pablo, Atlas, 1970.
127
Chiavenato, Y., Administración de recursos humanos, México, McGraw-Hill, 1988.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
128
Bartoli, A., Comunicación y organización, Buenos Aires, Pardos, 1992.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Los principales exponentes de esta corriente son F. Taylor y M. Weber. Éste último
resalta los méritos de la burocracia fundamentada en un control jerárquico, la
formalización escrita y la definición del trabajo con sus responsables129.
El gran mérito de Taylor consistió en analizar el trabajo humano desde una perspectiva
de comprensión y experimentación. Sin embargo, sus críticos cuestionan a esta
escuela por tener una visión demasiado tecnócrata e impersonal. Taylor pensaba que
la prosperidad del trabajador estaba relacionada con la de la empresa.
129
Taylor, F.W., The principles of scientific management, Scientific management, Harper,
1947.
Weber, M., Wirtschaft und gesellachaft, Tubinga, J.C.R. Mohr, 1922.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Esta teoría organizacional trataba de sentar las bases para una producción conforme a
unas necesidades poco diferenciadas del mercado, esto es, una mano de obra poco
educada, poco calificada y bajo nivel de vida.
La escuela racionalista clásica genera una serie de reacciones que se van concretando
entre los años 1924 y 1932, como consecuencia de experiencias prácticas y vivencias
empresariales.
Se destaca la experiencia Hawthorne, descrita y analizada por Elton Mayo 130. En esta
experiencia se examinaron las relaciones entre las condiciones de trabajo y la
productividad de los obreros; asimismo, se logró mostrar la clara relación entre los
cambios introducidos y la eficacia del trabajo.
130
Mayo, E., The human problem of and industrial civilization, MacMillan, 1933
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Un aporte en este período fue dado por Likert, quien tras haber demostrado la
importancia de la función de satisfacción del individuo en la organización para mejorar
la productividad, impulsó el concepto de dirección participativa para dinamizar el
espíritu de colaboración en las organizaciones.
Herzberg marcó el fin de esta época al demostrar que la motivación del hombre
depende de factores intrínsecos al trabajo (contenido, complejidad, grado de
responsabilidad y realización) y de factores extrínsecos (higiene, seguridad y
condiciones de trabajo) que si no están presentes producen descontento 132.
131
Maslow, A., “A theory of human motivation”, en Psychol. Rev. 50, 1943.
132
Herzberg, F., Work and the nature of man, 1966.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Follet señaló la relación del poder y la autoridad con los modos de organización y
coordinación. McGregor insistió en la existencia de varias concepciones acerca de la
naturaleza humana (teoría X y teoría Y) y sostuvo que el estilo de autoridad de cada
individuo en la organización depende de la concepción que cada uno tiene de la
autoridad. Planteó además, que el hombre no es imaginativo o perezoso por
naturaleza, sino en función del medio que le rodea.
El movimiento sociológico
El movimiento sociológico
1. SI STEMA GERENCI AL
(Administración Organizacional)
RELACION DESEMPEÑO
DE DE
TAREAS TAREAS
RIESGO
DE
INCERTIDUMBRE
2. SI STEMA
3. SI STEMA
SOCIAL
PROGRAMAS TECNI CO
(Ciencias del DE
TAREAS (Concepto de
Comportamiento)
Sistemas)
El sistema sociotécnico
Joan Woadward planteó que las diferencias de estructura se explican en función de las
diferencias de tecnologías.
El enfoque burócrata exaltado por Weber, adquiere en los años setentas una
connotación peyorativa al considerárseles "instrumentos de apatía" y expresión
organizacional profundamente anticomunicante 133.
Por otro lado Michael Crozier describe la burocracia de la siguiente manera: ―Es un
sistema de organización incapaz de corregirse en función de sus errores y cuya
disfunciones se convierten en uno de los elementos esenciales de su equilibrio‖ 134..
133
Gouldner, A. W., Patterns of industrial bureaucratique, Glencoe, The free press, 1954.
134
Crozier, M., Le phenoméne bureaucratique, Senil, Coleccion Point, 1984.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Estos planteamientos son razones por las que se prefiere aligerar las estructuras y
desarrollar una cierta flexibilidad para la "actuación de los actores organizacionales".
El punto de partida de esta escuela plantea los límites de la racionalidad humana que
impide cualquier optimización de las decisiones, ante lo cual si no se dispone de una
información perfecta al momento de decidir, se conforma con la primera solución que
parece satisfactoria.
Asimismo, considera que las estructuras no corresponden sólo a una división técnica
(Taylorismo) o social (relaciones humanas), sino que deben tenerse en cuenta
aspectos relacionados a la información y a la toma de decisiones135.
135
Simon, H. A., Administrative behaviour. A study of decision. Making process. An
administrative organization, New York, MacMillan, 1945.
136
Ansoff, Y., Corporate strategy, McGraw-Hill, 1965.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
En los años sesentas y setentas, Peter Drucker planteó formalmente esta concepción y
la llevó a la práctica bajo el nombre de "dirección por objetivos" 137. La organización con
el equipo de dirección general fija los objetivos generales que luego son divididos y
desplegados a los distintos departamentos, divisiones y secciones.
Según este mismo autor, la caracterización de los objetivos tiene en cuenta los
siguientes elementos:
Se originan en la estrategia de la empresa.
Concretan consignas de trabajo.
Inducen al trabajo.
Permiten concentrar y optimizar los recursos.
Se establecen en áreas claves.
Permiten la distribución del trabajo.
Son múltiples.
En las organizaciones no existe el one best way; cualquier modo de organización debe
ser considerado y analizado como una respuesta a los problemas propios de una
situación determinada. Este planteamiento da el apoyo a varios autores de la "teoría
de la contingencia"138. Lawrence & Lorsh consideran que las organizaciones más
137
Drucker, P., The practice of management, New York, Harper & Brothers, 1954.
138
Lawrence, P.; Lorsch, J. W., Organization and environment. Managing differenciation
and integration, Irwin, 1967.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
eficaces son aquellas que están mayormente adaptadas a su medio, así como las que
se dotan de medios de integración correspondientes al estado de diferenciación.
Esta propuesta teórica posee críticas por cuanto resulta paradójico que el discurso
contingente centre la atención sólo en dos factores (estructura organizacional y medio),
cuando otros campos de la organización tienen gran influencia sobre estos dos
factores.
Las corrientes actuales en ciencias de gestión intentan lograr una síntesis de enfoques
psicosociológicos, técnicos y estratégicos con respecto a la organización. Proponen
opciones que ubiquen las interrelaciones de:
El medio.
La estrategia.
La estructura aplicada.
La cultura organizacional.
El comportamiento de los actores.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Miremos de manera esquemática estos dos tipos de diseños con sus rasgos
esenciales:
Diseño humanístico
Diseño clásico Aproximación en la
propuesta de la empresa social
En el mundo, en 1992, uno de cada tres niños estaba subalimentado, cerca de 1200
millones de habitantes carecían de agua potable, tres millones de niños murieron por
enfermedades prevenibles con vacunas y mil millones de adultos no sabían leer ni
escribir.
El informe sobre Desarrollo Humano, 1992, del programa de Naciones Unidas para el
Desarrollo, testimonia un cuadro de desigualdades y polarizaciones en crecimiento.
Un 20% más rico de la población mundial es dueño del 82.7% del Producto Bruto
Mundial, del 81.2% del comercio mundial, del 94.6% de los préstamos comerciales,
del 80.6% del ahorro interno y de un 80.5% de la inversión interna. Según este
informe las distancias entre el 20% más rico y el 20% más pobre de la población
mundial se ha duplicado en los últimos 30 años.
Las tendencias mencionadas y que siguen siendo válidas en 2004, tienen una
expresión particularmente aguda en América Latina y en Colombia en algunas zonas
del país. En América Latina el proyecto regional ONU de superación de la pobreza
(Desarrollo sin Pobreza 1990), estimó que había en situación de pobreza 270 millones
de personas (62 % de la población). Así mismo, la calidad de la pobreza se ha
degradado y aparecen los llamados ‗nuevos pobres‘, provenientes de las clases
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Inicialmente revisemos una serie de paradigmas que han hecho carrera en el mundo
social, los cuales deben de enfrentar los gerentes sociales en su lucha para combatir
la pobreza, la exclusión y formar capital social. Estos son: la ilegitimidad del gasto
social, la ineficiencia del sector social y la visión burocrática del sector social.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Incluye esta integración relaciones claras, reguladas y con resultados, con el sector
privado, el sector cooperativo, el sector de la solidaridad en el mundo privado.
En cuarto lugar, se requiere flexibilizar las organizaciones sociales para lograr las
adaptaciones necesarias a los cambios constantes en el entorno que les rodea y
procurar que los recursos se orienten hacia propuestas de alta productividad. Así
mismo, es necesario facilitar cambios en la cultura organizacional para impulsar el
trabajo en equipo, la comunicación organizacional, el liderazgo transformativo y la
gerencia del cambio. Las organizaciones deben facilitar el trabajo en redes y la
presencia organizada de los diferentes actores sociales.
En el mundo del desarrollo social se está abriendo una serie de ventanas que
permiten visualizar un futuro con personalidad, identidad y que supera la visión
asistencialista y sectorial que en el pasado ha tenido. Una de éstas guarda relación
con la definición de una serie de conceptos nacidos de las prácticas sociales y, otra,
de la aplicación del enfoque de la Gerencia Social.
Aspectos conceptuales
Las aplicaciones
Otro aspecto para tener en cuenta, es que la gerencia de las empresas sociales (entre
ellas las de salud), tiene una clara connotación política, en el sentido de que siempre
busca el interés general sobre el particular, apoyada en una cultura de convivencia,
de transparencia en las decisiones, de respeto a los derechos humanos y de
cooperación en busca del trabajo sinérgico. Esta gerencia presenta en general cinco
dimensiones o facetas que se relacionan estrechamente, pero que es conveniente
diferenciar, en procura de mostrar tanto su complejidad como las diversas
posibilidades que se tienen para impulsar el desarrollo social.
3. DISCUSIÓN
Introducción
En 1978, en la Asamblea Mundial de la Salud Alma Alta, los gobiernos del mundo
adoptaron la estrategia de Atención Primaria para alcanzar la meta de salud para
todos en el año 2000 (1,2). A partir de este momento comienza a desarrollarse un
ambiente positivo para generar una cultura de la salud que supere la atención
centrada en el enfermo.
La calidad de vida de la población y la meta salud para todos, son parámetros para
reactivar los procesos de desarrollo socioeconómicos, tal como lo plantea la
Declaración de Alma Ata, luego se ratifica en Riga y en la cumbre social Copenhague
(11).
En el ámbito nacional, en las últimas décadas, con diversas normatividades tanto
nacionales como locales, los diferentes gobiernos han propiciado cambios influidos
por las diversas maneras de concebir tanto al Estado como a la salud. Esto ha
llevado a abordar el tema que relaciona la salud con el desarrollo social (12).
Estos planteamientos han servido de guía, para que en el Valle del Cauca, en unión
con la Universidad del Valle y el sector privado, se ejecutaran proyectos de desarrollo
de la Estrategia de Atención Primaria (13-20).
Desde entonces, se ha intentado evaluar y seguir los avances de la Estrategia de
Atención Primaria en diferentes partes del mundo a través de diversos mecanismos,
buscando principalmente medir los progresos y los resultados logrados (3-6).
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
El resultado final fue un instrumento que consta de una parte inicial de identificación
del sujeto de atención primaria, para identificar las variables que caracterizan el
contexto de cada unidad de observación. Se complementa con 183 preguntas de
evaluación de la gestión de la atención primaria, cada una con varias opciones de
respuesta que representan escenarios posibles o grados de desarrollo alcanzables en
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
la gestión, y a los cuales cada experto le asignó un valor numérico. Estas 183
preguntas están relacionadas con la estrategia de atención primaria a través de los
llamados ―componentes básicos de la atención primaria‖, a saber: participación
comunitaria, articulación intersectorial, desarrollo tecnológico y desarrollo
administrativo. Los valores promedio obtenidos de esta puntuación, fueron los
parámetros esperados contra los cuales se elaboró la comparación de lo logrado en
cada una de las unidades de observación en la siguiente fase del estudio.
Para identificar el nivel alcanzado en la gestión de Atención Primaria se aplicó el
instrumento en 52 comunidades urbano marginales de Colombia. Dos años después
este instrumento se aplica en 40 municipios del departamento del Valle del Cauca.
Este proceso permitió identificar el grado alcanzado por cada unidad de observación
comparado con lo esperado, visualizándose diferencias entre unas y otras, cuyas
causas abren nuevos interrogantes para la investigación, pero, al mismo tiempo, el
proceso de recolección de la información generó espacios de reflexión y educación
que están permitiendo realizar ajustes en el proceso de gestión de la estrategia.
Como el instrumento permitió identificar las estructuras y los procesos que a partir de
diferentes experiencias de atención primaria podían utilizarse para la toma de
decisiones a nivel municipal, a través de esta metodología se identifican los
problemas, se establecen prioridades y se planea intervenciones con participación
activa de las comunidades, de los funcionarios del municipio y de otros sectores y
niveles decisorios (23).
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Justificación
En la concepción que sustenta este estudio, ―La Salud como Empresa Social‖, existen
organizaciones formales e informales que tienen como fin la salud-bienestar. Es
importante destacar, que la función general de las organizaciones que tienen como
finalidad la salud-bienestar es la gestión de la Atención Primaria, orientada a lograr
una calidad de vida compatible con la dignidad de la persona humana.
MARCO TEORICO
DE DESARROLLO HISTORICO
SISTEMA SUBSISTEMA
FISICO-ECOLOGICO SOCIAL-CULTURAL
SALUD - BIENESTAR
COMO ESTRATEGIA
COMPONENTES
FIGURA 1
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
En la propuesta ―La Salud en Cali y el Valle del Cauca. Una concepción de Empresa
Social‖ (16) se identifican en la operacionalización de la gestión de la estrategia de
atención primaria en salud de cuatro componentes, los cuales son adoptados como
los integrantes mayores con las definiciones que se presentan a continuación:
Participación Comunitaria: es la expresión concreta de la autodeterminación y la
autorresponsabilidad, que se logra cuando la comunidad (personas, familias y
grupos sociales) comparte responsabilidades para el logro de las metas de salud y
bienestar con los sectores oferentes de servicios.
Opciones Metodológicas
expertos que definiera cuáles serían las mismas y su importancia relativa dentro un
modelo, resultaba lo más indicado.
Existen cuatro métodos de consenso actualmente disponibles: Delphi, Grupos
Nominales, Desarrollo de Consensos del Instituto Nacional de Salud de Estados
Unidos y Aproximación de Glaser al ―Estado del Arte‖. (29). Este último es el más
apropiado para el propósito del estudio, éste consiste en elaborar un documento final
a través de sucesivas aproximaciones, las cuales se logran al recolectar y sintetizar
las críticas y sugerencias de grupos de expertos.
Objetivos
Objetivo General
Proponer indicadores que permitan describir la Atención Primaria como estrategia e
identificar el nivel alcanzado en la Capacidad de Gestión de la misma por un conjunto
de comunidades urbano marginales colombianas.
En el estudio del Valle del Cauca el objetivo fue conocer el estado actual de desarrollo
de la gestión de la estrategia de atención primaria y de sus componentes en los
municipios
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Objetivos Específicos
METODOLOGIA
Tipo de Estudio
Se realizó un estudio transversal o ―cross sectional‖, donde las variables son los
diferentes niveles de Capacidad de Gestión observados en la aplicación de la
estrategia de atención primaria y los elementos de contexto recolectados en la
Identificación del Sujeto de Atención Primaria.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Población de Estudio
La población de estudio la conformaron 52 unidades de observación de los diferentes
proyectos de atención primaria apoyados por las Funciones FES y Restrepo Barco en
las ciudades de: Barranquilla, Bello, Bogotá, Bucaramanga, Buenaventura, Cali,
Medellín, Pereira, Popayán y San Andrés.
La metodología exige una definición más precisa de los elementos teóricos a través
de un proceso de operacionalización hacia elementos cada vez más concretos, que
permitan observar la realidad y servir como parámetro de comparación para medir el
nivel alcanzado en un tiempo y lugar dados. (Ver figura No. 2).
Los elementos de este proceso son:
Componentes: son los factores integrantes mayores y más abstractos que definen
la estrategia de atención primaria.
Un indicador puede ser una pregunta pertinente, una proporción o razón, una
norma, sea esta normativa (técnica) o empírica (lo que se acostumbra hacer en un
lugar o proyecto concreto). Los indicadores no se repiten.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
FIGURA 2
Para ayudar al consenso y lograr la mayor objetividad, se utilizó como técnica auxiliar la
revisión documental y los diferentes tipos de archivos disponibles en cada lugar. Otra
técnica utilizada fue la observación para corroborar la información de la entrevista. Se
debía anotar en las páginas destinadas a este fin respecto a discrepancias en el proceso
del cuestionario, el componente, el elemento y el indicador correspondiente, señalar
entre qué categorías se dividieron las opiniones, así como la naturaleza de la
discrepancia y los argumentos de las partes para justificar su elección.
3- Tercera fase: Análisis e interpretación procesamiento de la información
Análisis de datos
La ubicación por cuartiles dentro de los datos observados, se utilizó para establecer
las categorías.
Resultados
Una guía auxiliar que define quienes deben participar en el proceso de evaluación
(sujetos de investigación), otras fuentes de información alternativas (documentos) y
las técnicas para recolectar la información en cada elemento (entrevista colectiva,
observación, registro documental).
proceso tienen una coherencia que permite plantearlos como un todo que constituye
una propuesta metodológica: ―Sucesivas aproximaciones de consenso‖, para
construir modelos de evaluación de distintos objetos de la realidad.
2) Capacidad de Gestión en Diez Ciudades Colombianas.
En cuanto a la identificación y caracterización de cada unidad de observación es
incompleta, tanto en datos cuantitativos como en aquellos que describen la historia
de la comunidad y las metas y etapas del proceso de gestión de la estrategia.
Respecto a la comparación de cada unidad de observación con el ideal de la
Capacidad de Gestión de la Estrategia, totales y a nivel de cada componente, en
todos los casos existen diferencias significativas entre lo esperado y lo observado.
La comparación entre unidades de observación dentro de cada ciudad y entre
ciudades, las tablas de Kruskal-Wallis por ciudad muestran que en todos los casos
las diferencias entre ciudades son mayores que las diferencias dentro de las
ciudades. Las diferencias en Capacidad de Gestión total, intersectorialidad,
Desarrollo tecnológico y desarrollo administrativo, son estadísticamente significantes
(p<0.05). En cambio no lo son en Participación comunitaria. (p=0.07).
Con la única variable, de las disponibles, con la que se pudo establecer asociación
entre capacidad de gestión y variables de contexto con el tiempo de aplicación de la
estrategia de Atención Primaria.
Para la identificación de variables ―trazadoras‖ y modelos alternativos propuestos, se
consideró cada componente como una base de datos independiente porque el
número de variables del instrumento total con relación al número de unidades de
observación, no permitió otro tipo de tratamiento; por tanto los modelos propuestos
cuyas características se presentan en el cuadro siguiente son por componente y la
sumatoria de los puntajes obtenidos en cada uno permite evaluar la Capacidad de
Gestión total.
Discusión
En esta discusión se tratará de establecer todas las vertientes de las que se nutre la
propuesta y de explicar por qué la combinación de las mismas de una manera especifica
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
A pesar que este instrumento se ha aplicado en dos estudios diferentes, pero con la
misma orientación (evaluar el desarrollo de la gestión de la estrategia de atención
primaria), debe validarse buscando que las intervenciones identificadas por el
instrumento tengan el efecto en el estado de salud de las comunidades, a través de
la identificación de indicadores que midan estos cambios. Es posible que estas
experiencias contribuyan a que en otros lugares pueda utilizarse el método y el
instrumento propuesto.
Las vacunas deben cumplir normas de seguridad muy estrictas. Se adoptan medidas
rigurosas para garantizar la calidad y la seguridad en la investigación, el desarrollo,
la fabricación, la autorización, el transporte, la conservación y el uso de las vacunas,
así como en la eliminación de las agujas y otros materiales una vez realizada la
vacunación.
Investigación y desarrollo
En el caso de las vacunas, como en el de otros productos farmacéuticos, primero se
evalúan detenidamente la eficacia y los posibles efectos nocivos in vitro y en
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Los ensayos de fase III se conciben para determinar si una vacuna previene
realmente la enfermedad tal y como estaba previsto y obtener más información
sobre seguridad. Sirven de últimos «puestos de control» antes de que la vacuna
pase a utilizarse más ampliamente en la población general. En ellos participan entre
miles y decenas de miles de personas de la edad adecuada. Por lo general, incluyen
un grupo de control que recibe un placebo y en ellos se comparan los «eventos
adversos» (o incidentes médicos que pueden ser o no consecuencia de la
vacunación) y las tasas de aparición de las enfermedades que se busca prevenir en
los grupos de personas vacunadas y no vacunadas. Si durante un ensayo de
cualquier fase en seres humanos surgen problemas de seguridad importantes,
existen mecanismos para interrumpir el estudio y la administración de la vacuna. Y
en caso de que la seguridad de ésta suscite dudas de consideración, no se seguirá
adelante con el proceso para autorizar su uso.
Fabricación
Varias normativas garantizan la seguridad y la calidad de las vacunas. Comprenden
la identificación precisa (caracterización) de los materiales de partida, el
cumplimiento de los principios de buenas prácticas de fabricación, el uso de
procedimientos de control minuciosos, y la liberación independiente de vacunas lote
a lote por parte del organismo nacional de reglamentación farmacéutica (ONRF) del
país de fabricación, y de los ONRF de los países receptores en el caso de las
vacunas exportadas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ayuda a fortalecer las capacidades de
los ONRF en materia de reglamentación por medio de evaluaciones periódicas
basadas en un conjunto publicado de indicadores. La OMS presta también ayuda
técnica a los ONRF cuando procede.
Las vacunas proporcionadas por los organismos de las Naciones Unidas han sido
precalificadas por la OMS. Sólo se pueden precalificar vacunas producidas en
países cuyas ONRF cumplen eficazmente todas sus obligaciones de supervisión,
verificadas por la OMS. El fabricante presenta un documento sobre el producto, en el
que se detalla, entre otras cosas, los métodos de producción, la composición de la
vacuna y los controles de calidad. Laboratorios homologados por la OMS analizan
independientemente lotes consecutivos de vacunas y expertos de la OMS visitan a
los fabricantes para cerciorarse de que tanto las vacunas como los métodos de
producción cumplen las normas internacionales. También se llevan a cabo análisis al
azar y reevaluaciones periódicas para comprobar la calidad constante del producto.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Las vacunas pueden provocar reacciones, pero en general son de poca importancia,
como dolor en el brazo, enrojecimiento o pequeña hinchazón en el punto de
inyección, o febrícula. En casos sumamente raros las consecuencias pueden ser
más graves. Por ejemplo, se ha observado anafilaxia (reacción alérgica intensa e
inmediata que causa choque —shock—) con una frecuencia de un caso por cada
millón de personas que reciben la vacuna antisarampionosa, y se produce un caso
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
de poliomielitis paralítica relacionada con la vacuna por cada 2,5 millones de dosis
de vacuna antipoliomielítica oral (VAO) administradas. Siempre se debe sopesar el
riesgo de estas reacciones más graves frente a los importantes beneficios que
supone proteger a un gran número de personas contra enfermedades graves e
incluso potencialmente mortales.
4. CONCLUSIONES
4.1 En los últimos 30 años, más de seis Premio Nobel han sido otorgados a personas
que se especializan en tratar el mundo de las instituciones y las organizaciones.
4.2 El desempeño de las organizaciones e instituciones con las cuales interactúan, que
no han podido comprender y cambiar, es la causa que se haya entorpecido el progreso
en muchos países.
4.5 Las organizaciones sanas, motivadas y con energía, son un ingrediente esencial
para el desarrollo de un país.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
4.6 Los diseños organizacionales tienen en el talento humano el punto de contacto, para
el trabajo conjunto para el diálogo constructivo y crítico, para la depuración de os
sistemas de información útil y oportuna, y para desplegar las estrategias tácticas y de
operaciones que concretan los propósitos y fines de la sociedad.
5. BIBLIOGRAFÍA
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EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
1. INTRODUCCION
Así mismo se hace una revisión conceptual sobre lo que significa la Era de los
Sistemas, las características de las organizaciones sociales y lo macro y lo micro
como niveles de análisis.
139
Se presenta la experiencia vivida (1986-1990), desde la Secretaria de Salud de
Cali, bajo la administración de Henry Eder Caicedo y Carlos Holmes Trujillo y de la
Secretaria de Salud del Valle, bajo la administración de Mauricio Guzmán entre 1990
y Enero 2 de 1992, teniendo como respaldo jurídico y administrativo: el acuerdo 25
de 1986, para el Municipio de Cali y de la ordenanza 89 del año 2001, para el
Departamento del Valle.
140
APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia como
política de Salud. Trabajo de Investigación para optar por el Doctorado
Interfacultades en salud Pública. Universidad Nacional de Colombia. Mayo 2010.
141
CRUZ, L. Comunidad Escuela de la Unidad Primaria de Salud de Vallejuelo.
1978, finalidad: Tesis de Grado Maestría de Salud Pública Universidad del Valle.
142
CRUZ, L. "Desarrollo de Sistemas Locales de Salud: una Empresa Social" .1989.
ed: Editorial Feriva ISBN: 958-670-558-5 v. 1000 págs. 242
143
CRUZ, L. "The Carvajal Foundation". Enviroment and Urbanization ISSN: 1746-
0301 ed.: Russell Press v. 6 fasc. 2 p. 175 - 182 ,1994
144
HENAO, Oscar. Crónica de la Escuela de Salud Pública de la Universidad del
Valle. Escuela de Salud Pública. Facultad de Salud. Universidad del Valle. Cali.
1996.
145
Memorias V Encuentro Iberoamericano del Tercer Sector. Colombia 2000. ―Lo
Público: Una pregunta desde la Sociedad Civil‖. Edición Bernardo González. 2001
146
RESTREPO ESPINOZA, Helena de. Experiencia del Municipio de Versalles,
Departamento del Valle: una mirada desde la promoción de la salud. Revista
Facultad Nacional de Salud Pública. Vol. 20 No.1 enero-junio de 2002.Pag. 135-144
147
IRURITA, Antonio. (1996). HPM 300cd. ―Tutorial on Decentralization‖. Evaluation
of the Process Decentralization to the Municipal Health System of the City of Cali,
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Se empezó a comprender que en una situación podrían ser más importante las
interacciones de las soluciones, que las soluciones consideradas separadamente.
El pensamiento sistémico se ocupa de mirar las interacciones del objeto con otros
objetos y con el ambiente que le rodea. Se busca una armonía y eficacia en el
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
En la era de los sistemas las máquinas son consideradas como partes del sistema
orientadas hacia un propósito.
Los propósitos del sistema del cual la organización es parte: el supra sistema.
Finalmente, para organizar un sistema hay que concretar la función entre las partes
y disponer lo necesario para su coordinación.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
149
Katz, D.; Kahn, R., Psicología social de las organizaciones, São Paulo, Atlas,
1970.
150
Bertalanffy, L. V., op. cit.
151
Chiavenato, I., Administración de recursos humanos México, McGraw-Hill, 1988.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Los sistemas sociales a diferencia de las demás estructuras básicas antes descritas
no tienen limitación de amplitud. Las organizaciones sociales no se encuentran en
un vacío físico, están relacionadas con un mundo concreto de seres humanos y
recursos. Los sistemas sociales no pueden ser representados por modelos físicos.
Otras características de las organizaciones sociales según Katz & Kahn 152 son:
Los sistemas sociales presentan mayor variabilidad que los sistemas biológicos.
Las funciones, las normas y los valores son componentes destacados del sistema
social:
El clima organizacional refleja tanto las normas y valores del sistema formal como su
reinterpretación en el sistema informal. Patrones de sentimientos, creencias
colectivas, costumbres y estilos que son transmitidos a los nuevos miembros del
grupo.
152
Katz, D.; Kahn. R., op. cit.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Con el correr de los tiempos, los desarrollos posteriores han condicionado que los
Macro funcionalistas deben reconocer la necesidad de analizar los sistemas sociales
de menor nivel y de que los Micro funcionalistas investiguen para sistemas más
amplios154.
Emmanuel Mounier, estudiante por dos años de medicina, y luego filósofo, fundador
de la Revista Esprit y que muere a los 45 años, después de múltiples luchas en la
defensa de sus planteamientos, afirma que la sociedad implica un conjunto de
elementos interdependientes, siendo imposible analizar un aspecto de la vida social
155
sin considerar a los demás.
Es posible plantear, que entre lo macro social y lo micro social existen algunas
constantes como:
153
Ferdinand Tönnies Gesamtausgabe, ed. Lars Clausen et al., Berlin/New York:
Walter de Gruyter 1998-, tom. 1-24
154
RITZER, GEORGE. (2002): "Teoría Sociológica Moderna", McGraw Hill.
155
C. MOIX, El pensamiento de Emmanuel Mounier, Barcelona 1963
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Este proceso para Cali y el Valle, tiene sus limitaciones y cambios como
consecuencia de la adopción de la ley 100 de 1993 con sus principios y valores
dominados por el mercado-centrismo; a pesar de mantenerse en vigencia la ley 10
de 1990 que había generado el soporte legal a los esfuerzos de transformación de la
Salud en Cali y Valle del Cauca.
Del enfoque preventivo. Los altos costos que representan los daños causados
al ambiente, a la integridad de la persona, a la salud, a la educación, son el
mayor siniestro de nuestro tiempo.
Los estudios e investigaciones de costos para lograr cambios fundamentales e impactos
que beneficien a las comunidades, han demostrado que los planes que van enfocados a
tratar los efectos y no las causas son mucho más efectivos, sus consecuencias son más
perdurables y se hacen con medios mucho más baratos.
Por otro lado, se han dado hechos y eventos que definen una serie de puntos de
confluencia, de ―sentires y pensares‖ que establecen líneas de acción específicas y bien
orientadas, a la búsqueda de nuevas soluciones y enfoques.
Esta ―Gran Asamblea‖ fue y es un reflejo del interés mundial hacia las consecuencias
sociales del tipo de desarrollo adoptado en los últimos cincuenta años.
156
ASHTON, J. SEYMOUR, H. (1988). ―La Nueva Salud Pública‖. MASSON S.A.
Barcelona. 1990.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Hay una creciente preocupación porque, a pesar de que se observa mejoría en los
indicadores macroeconómicos en los últimos años, persiste la situación de pobreza,
inequidad y retroceso en las condiciones sociales.
Se trata de una propuesta para actuar en las relaciones sociales del poder y con las
cuales se negocian las metas de salud. Es una forma mediante la cual los ciudadanos
adquieren el papel de ―actor‖ en lugar de ―beneficiarios‖ para emprender acciones
arduas y comprometidas con los ideales de la salud.
Esta es una visión que construye ―ciudadanía‖ y que requiere de desarrollos educativos
con los cuales se articule la vida cotidiana con la vida pública, y se definan metas que
trasciendan la mera supervivencia, y que por tanto se orienten a la consecución del
bienestar.
157
CRUZ, L. "Desarrollo de Sistemas Locales de Salud: una Empresa Social" .1989.
ed: Editorial Feriva ISBN: 958-670-558-5 v. 1000 págs. 242
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Por otro lado, estas instituciones, por no estar ligadas al desarrollo de la ciencia de la
salud pública, eran inadecuadas, estáticas y obedecían a pálpitos individuales y a actos
de clarividencia de personajes especiales, cuya influencia se quedaba en un radio de
acción muy precario y de muy poca repercusión sobre las políticas locales, regionales y
nacionales.
Esta nueva constitución nos indica que estamos instalados en un nuevo país y que las
oportunidades que existen en el momento son diferentes.
Ahora en el albor de la primera década del Siglo XXI, el péndulo regresa y se presentan
enfoques ya transitados.
Los anteriores planteamientos han servido de guía para el ingreso de la ciudad de Cali y
de los municipios del Valle del Cauca, al movimiento de municipios saludables
promovido en Colombia y en diversos países del mundo.
En esta vía hay cuatro fundamentos elementales, que se procurará definir: la acción
intersectorial, la participación comunitaria, el desarrollo tecnológico y el desarrollo
administrativo subsecuente.
Veamos la aplicación concreta a los niveles locales de los sistemas y servicios de salud:
Los mecanismos de acción intersectorial desarrollan un trabajo que tiene como objetivo
asociarse con la comunidad que se beneficia con los servicios, en una dimensión de
―comunidad unitaria‖, para concretar el plan de desarrollo de la ―comuna saludable‖.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Para ello debe, contar para ello con los respaldos financieros de la municipalidad, de los
sectores públicos y privados comprometidos en la comuna y de la propia comunidad.
Estos planes se articulan al Plan de Desarrollo Global del Municipio.
Acercamiento.
Articulación.
Coordinación y consolidación.
Educación y capacitación.
El enfoque básico para este desarrollo tecnológico está en la red de servicios de salud
(ver Estrategias específicas). El enfoque tecnológico organizativo que se deriva de la
relación del sector salud con otros sectores del desarrollo económico y social, (en
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Como alternativa a este modelo de estructura "reactiva" se propone uno "proactivo", que
significa planear las organizaciones de acuerdo con la planeación participativa e
interactiva estratégica y considerar la estructura como un proceso. ―La mejor manera de
prevenir los grandes terremotos es provocar constantes micro terremotos‖ dice
Lawrence.
158
David, S.; Lawrence, P. op. cit.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Dirección y motivación. Uno de los rasgos fundamentales del sistema de salud del
Valle del Cauca y de Cali, es que constituye un verdadero plan de desarrollo, pues
representa beneficios para los usuarios, para la institución y para los funcionarios.
Al acoger los planteamientos que ofrece Carlos Martínez F., en su obra Administración
de Organizaciones159 se puede decir que el sistema de salud del Valle y de Cali está en
el proceso de cambiar el modelo denominado ―administración de baja productividad por
uno de administración de alta productividad‖.
159
Martínez, C., Administración de organizaciones, Bogotá, Universidad Externado de
Colombia.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
o los programas específicos. A su vez, entre siete y diez UBAs, estructuran y operan un
nuevo conjunto denominado unidad de atención primaria. Este tiene al puesto de salud
como referente espacial y en uno ó dos equipos de atención primaria, el contacto
interdisciplinario y el apoyo para las acciones fundamentales de promoción, prevención,
control, tratamiento y rehabilitación, cuando la complejidad y la magnitud de las
actividades de salud así lo requieran. Estos equipos derivan problemas de complejidad
mayor a niveles que, por sus recursos y servicios, aseguran una respuesta adecuada.
La cobertura de población que alcanza una unidad de atención primaria varía entre
1.500 y 3.000 familias. En ese nivel se inicia el proceso de participación de las familias y
de los equipos de atención primaria comprometidos tanto en el diagnóstico como en
determinar prioridades, programar, ejecutar y evaluar las acciones del sector salud.
También allí nacen acciones que son derivadas para ser realizadas —por los esfuerzos
de integración y relación de servicios—, con otros sectores presentes en la comuna o
los que reciben invitación de trabajo según el perfil de necesidades.
Se configura así una red de servicios que tiene relación con la comunidad desde su
base, actuando a manera de vasos comunicantes y con apoyos fundamentales en los
sistemas de referencia, información, comunicación y dinámica social y científica.
A partir de 1995 se realiza una serie de adaptaciones a la red de servicios para hacerla
pertinente a la normatividad vigente en la ley de seguridad social en salud. Así mismo,
es importante prever algunos ajustes derivados de la misma ley y del progresivo
desarrollo del sistema municipal o local de seguridad social en salud.
La definición del plan de desarrollo por comuna, núcleo, municipio o distrito, dejó de ser
un proceso de definición de metas y etapas. Supera la visión técnica hecha por
funcionarios con sus propias interpretaciones y soluciones y se ubica, entonces, como
una práctica social que opera en un escenario donde obran sujetos que cotidianamente
las de situaciones que se pretende modificar.
El acopio de datos suficientes para definir las relaciones entre la salud, la situación
social y su bienestar.
Fijar normas para evaluar los resultados de los programas y proyectar en términos
de ideales, objetivos, metas, medios y recursos.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
En 1992, la cobertura del 80% en control prenatal del total de partos institucionales
de la red primaria (representa el 60% del total de embarazos en la ciudad).
La disminución de los niveles de mortalidad infantil a 19,1 por 1.000 nacidos vivos
para 1993, y de la mortalidad de uno a cuatro años de 1,6 por 1.000.
A partir de 1982 el programa se ha ejecutado por etapas en diez barrios del distrito de
Aguablanca, con una población estimada de 150.000 habitantes. A continuación nos
referiremos brevemente a los diferentes logros.
A continuación aparecen una serie de indicadores en los que se muestran los logros en
unión con entidades gubernamentales, con organizaciones internacionales, con otras
entidades privadas y con la participación de la comunidad en el distrito de Aguablanca
(SILOS 5).
La vivienda
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Cuenta con tres Centros de Servicios Básicos Comunitarios, ubicados en cada una
de las tres comunas que conforman el distrito de Aguablanca, para facilitar la
presencia en la zona de las otras unidades estratégicas y programas, así como de
empresas privadas, instituciones de servicio y entidades del Estado.
Los Tenderos
2.084 autorizaciones.
El desarrollo empresarial
40 escuelas atendidas.
85 escuelas atendidas.
Educación Ambiental
9 escuelas
18 maestros líderes
2.250 niños
La salud
Comuna 13 = 94.8%
Comuna 14 = 92.5%
Comuna 15 = 99.3%
Comuna 13 = 94.9%
Comuna 14 = 89.0%
Comuna 15 = 95.9%
Comuna 13 = 10.2%
Comuna 14 = 1.3%
Comuna 15 = N.I
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Los trabajadores de la salud han dedicado muchos esfuerzos dirigidos a mejorar los
servicios de salud (tanto en calidad como en cantidad) para obtener una adecuada
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Los factores de riesgo pueden ser específicos a determinados problemas de salud. Así
mismo se pueden constituir en factor común a varios eventos. Un daño que se
relaciona con factores de riesgo, puede a su vez, convertirse en factor de riesgo si se
asocia con otro daño163. Desde otro ángulo, es posible asimismo identificar factores
protectores‖.
160
Eisner, V., The risk of low birth weight, Am J. Public health, 1979, págs. 887-
893.
161
Rey, H.; Ortiz, I.; Cruz, M.; Rodríguez, J.; Muñoz, R., ―Los problemas del bajo
peso al nacer‖, Colombia Médica No. 21, 1990, págs. 2-6.
162
Backett, E.M.; Davies, A.M.; Petros-Barvazian, N., The risk approach in health
care, WHO, Public health papers 76, 1984.
163
Rose, G., ―Sick individuals and sick populations‖, en International Journal
Epidemiology, No. 14, 1985, págs. 32-38.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Identificar los grupos vulnerables y dentro de ellos los individuos expuestos, facilita la
utilización óptima de los recursos disponibles. Por eso el enfoque de riesgo se
constituye en una herramienta para la decisión y la acción, que permite mejores
servicios y brinda atención a quienes más la necesitan. Este enfoque facilita un criterio
más realista porque se puede responder a las necesidades locales (municipio, comuna,
barrio o vereda).
164
Eisner, V., op. cit.
165
Cruz, L. F., ―Medición de la mortalidad por medio de una red de atención
primaria en salud‖, en Colombia Médica No. 21, Cali, 1990, págs. 7-14.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
166
Cruz, L.F., Desarrollo de sistemas locales de salud: una empresa social, Cali,
Sistema Municipal de salud de Cali, 1989.
167
OMS, Método de atención sanitaria de la madre y el niño basado en el
concepto de riesgo, OMS, publicación offset No. 39, 1978.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
La relación puede también ser de tipo causal. Un ejemplo de ello es la que se establece
entre la rubéola en el primer trimestre de embarazo y ciertas malformaciones
congénitas; entre placenta previa y defunción fetal por anoxia; entre ingesta de
tetraciclinas e impregnación de pigmentos dentales, etc.
La frecuencia del factor de riesgo es importante debido a que puede llevar consigo una
probabilidad elevada de aparición de un daño; sin embargo, puede ser baja y,
entonces, influye poco en la comunidad.
168
Backett, E.M., op. cit.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
mismos índices en poblaciones donde está presente el factor de riesgo que se estudie.
En términos prácticos, es posible preparar un programa de intervención que se base en
datos limitados, sencillos, concordantes, con el grado de conocimiento adquirido,
aunque se puede requerir de un mayor grado de precisión en estudios de población o
de muestras.
En los recursos para tener en cuenta se deben incluir los del sistema de salud, tanto
formal como informal, en términos de personas, suministros, locativos, capacidad de
organización, información, etc.
8. CONCLUSIONES
En años recientes, nuevas estrategias para la evaluación de factores de alto
riesgo, aplicables al nivel local han sido desarrolladas alrededor del mundo,
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
9. BIBLIOGRAFÍA
1) APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia como
política de Salud. Trabajo de Investigación para optar por el Doctorado
Interfacultades en salud Pública. Universidad Nacional de Colombia. Mayo
2010.
11)Denise M. Oleske. (2009) Epidemiology and the Delivery of Health Care. Third
edition. New York 2009.
12)Durch, Jane.; Bailey Linda. 1997 Im proving health in the community a role for
performance monitoring. Autor corpor: Institute of Medicine (U.S.). Committee
on Using Performance Monitoring to improve Community Health. Publicaciòn:
Washington, D.C.: National Academic Press.
18)LAFRAMBOISE, Hubert. Health Policy: breaking the problem down into more
manageable segments. Journal of Canadian Medical Association.
1973;108:388-393
20)LITSIOS, Socrates. The long and difficult road to Alma Ata. International
Journal of Health Services.2002;32(4):709-32
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
21)López, Alan D. (2006). Global Burden of disease and risk factors. New York
Oxford University Press. Washington, D.C.: National Academic Press.
40)Veney, James E.; Keluzny, Arnol 1999. Evaluation and decisión making for
Health Services. Publicaciòn: Chicago III.: Health Administration Press.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
1. INTRODUCCIÓN.
2. CONSIDERACIONES GENERALES.
Algunos prefieren la "norma normativa" que es definida por expertos de afuera. Otros
prefieren la "norma empírica‖ que es definida por los profesionales de la institución.
cabo dentro de los limites económicos pero con repercusiones sociales para el
individuo o su entorno familiar.
169
Donabedian, A. 1982. Explorations in Quality Assessment and Monitoring: The Criteria and Standards of Quality. Ann Arbor,
Mi: Health Administration Press. (2) Donabedian, A. 1990. Contributions of epidemiology to quality assessment and monitoring.
Infect. Control Hosp Epidemiol., 11: 117-121
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Evaluación del Efecto o impacto. ( Esta es una evaluación que apunta hacia
grupos sociales) Considera el efecto social de la atención, en función de
comunidades o poblaciones totales. Utiliza indicadores de adecuación,
disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad.
Puede incluir varios de los indicadores mencionados en la evaluación de resultados
pero concebido en términos grupales.
Parte del supuesto que existe correlación directa entre calidad de la historia clínica y
calidad de la atención. Exige como prerrequisitos la existencia de un sistema de
información de registros médicos aceptable y de un cuerpo médico motivado.
También se requiere de un mejor avance en el enfoque de equipos de la salud
propuestos por la atención primaria de la salud y el desarrollo de una cultura que
supere el modelo de la enfermedad. Esta última concepción es aún demasiado
incipiente.
Parte del concepto de "utilización adecuada‖, que se define como la práctica que
admite el número de pacientes que realmente requieren hospitalización, cuidado
ambulatorio, atención domiciliaria, que proporciona todos los servicios necesarios y
que da de alta después de una estadía lo más breve posible, adecuada a sus
necesidades, para retornar a las personas a su entorno de familia, trabajo o
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
En el caso de la utilización del hospital; tiene como objetivos: el mejorar el uso de los
recursos hospitalarios, mejorar los registros médicos, mejorar la calidad de la
atención, controlar el costo hospitalario y educar a la profesión médica. Exige como
prerrequisito la existencia de un sistema de información de registros médicos
aceptable y de un cuerpo médico motivado.
Hay dos tipos: En el caso de la utilización del hospital y de los servicios antes
mencionados: los estudios retrospectivos y los estudios actuales de necesidad de
admisión y atención continuada. Se requiere el procedimiento para establecer el
comité de utilización; la decisión sobre tópicos a revisar; el establecimiento de
normas; la revisión de la utilización; la recopilación de las actas; el análisis, resumen
y presentación de los hallazgos.
Método de la Acreditación
170
Cruz, L. F.; Rico, J.; Uribe, E.; Girón, L., Condiciones de Eficiencia de los Servicios Materno-Infantiles del Valle, Cali, Editorial XYZ,
1986. Rico, J.; Cruz, L. F.; Girón, L., Evaluación de la Planificación Familiar en el Valle, Cali, Editorial XYZ, 1986.Grigoriu, C.; Claros,
L. M., Evaluación de la Gestión de Atención Primaria en Colombia 1993-1994; Tesis de grado Magister en Epidemiología, Cali,
Universidad del Valle, 1995. Carrasquilla, G.; Cruz, L. F.; Girón, L.; Claros, L.M.; Toro, D.; Revelo, D.; Cuadros, F.; Cruz, M.; Quevedo,
N.; Hernán, O.; Velásquez, R., Condiciones de Eficiencia de la Gestión de Atención Primaria en el Valle del Cauca 1995 -1996, Cali,
1996
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Parte del concepto de "utilización adecuada‖, que se define como la práctica que
admite el mayor número de pacientes que requieren hospitalización, cuidado
ambulatorio, atención domiciliaria, que proporciona todos los servicios necesarios y
que da de alta después de una estadía lo más breve posible, adecuada a sus
necesidades. También de la utilización adecuada de los estándares definidos para la
atención en casa o ambulatoria.
En el caso de la utilización del hospital; tiene como objetivos: el mejorar el uso de los
recursos hospitalarios, mejorar los registros médicos, mejorar la calidad de la
atención, controlar el costo hospitalario y educar a la profesión médica.
Método de "Trazadores"171
Los trazadores deben ser problemas de salud identificables, que fluyen a través del
sistema; cada uno dando luces de cómo trabajan las distintas partes del sistema, no
aisladas sino dentro del sistema.
El método parte del supuesto básico de que la forma en que el médico o el equipo
de salud realiza la atención médica de un problema o dolencia común, será un
indicador de cómo se realiza la atención médica de otros problemas, y, por tanto,
será un indicador de la calidad general y de la eficacia del sistema de atención
médica.
b) Diagnóstico fácil
c) Prevalencia alta
d) Impacto de la atención
171
Kessner D, Kalk C, Singer J. Assesing health-the case for tracers. N Engl J
Med 1973;288(4):189-194
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
f) Epidemiología conocida
Se pueden seleccionar, como ejemplo, los siguientes seis trazadores que cumplen
con los criterios expuestos:
b) Desórdenes de la visión
d) Hipertensión arterial
2.3.1. Justificación
En un medio donde los servicios sociales son de calidad, es decir, se satisfacen los
requerimientos en forma consistente, la vida es más amable, se evitan frustraciones,
se genera respeto, confianza y aceptación de la comunidad y, con ello, motivaciones
para su participación e integración de esfuerzos y recursos.
Una organización social orientada hacia la calidad total proyecta una vocación
social; sus actividades se coordinan y orientan para la satisfacción de sus usuarios,
y su cultura organizacional se impregna de un permanente afán y deseo de superar
la satisfacción y las necesidades de la comunidad a la que sirven.
El liderazgo tiene así un área concreta para ejercerse, facilitando con ello que el líder
permita que otros sean líderes, para que a su vez éstos sean agentes de cambio en
la organización y en la misma sociedad. Es un liderazgo que en esencia arrastra
voluntades para la acción social.
Trabajo de equipo.
Comunicación efectiva.
Educación permanente.
Los conceptos
palabras, ser eficaz con relación al usuario externo; ser eficiente en el manejo de los
recursos; pero en definitiva ser efectivo íntegramente.
Pero ¿quién puede liderar un trabajo tan importante como es el que toda la
organización funcione bien permanentemente y satisfaga integralmente las
necesidades de los usuarios internos y externos?
produciendo impacto social. Para lograr todo esto, tiene que buscar prioritariamente
la satisfacción de los usuarios (internos y externos).
Todo lo anterior tiene que estar relacionado con la parte económica, social, cultural y
con la persona, por eso, es pertinente la pregunta ¿Por qué tenemos que mejorar
permanentemente la calidad? La respuesta es: primero, para satisfacción propia. A
nadie le gusta obtener malos resultados y producir fallas y errores, todo eso va
contra la autoestima, arriesga nuestro empleo y la función de la organización. En
segundo lugar, porque los errores cuestan, por tanto los impactos sociales bajan y la
posibilidad de perder al usuario es alta. En conclusión, haciendo las cosas bien
nuestro futuro es más seguro porque adquirimos posición de servicio social.
Es indispensable conocer las cifras que se están manejando para poder definir qué
se va a trabajar prioritariamente, por qué, cómo, quién, cuándo, cuánto, y justificar
claramente los recursos y los esfuerzos aportados al proceso de mejoramiento de la
calidad y, además, para poder hacer un seguimiento sobre los resultados.
En realidad existe una reacción en cadena: cuando se mejora la calidad, los costos
se reducen, entonces la productividad aumenta; esto permite captar más
poblaciones usuarias, pues no sólo prestamos el servicio, sino que ofrecemos
cumplir con requerimientos exigidos por el usuario a un costo razonable.
El concepto de control total de calidad fue acuñado por Armond Feigenbaum, quien
como ejecutivo de la General Electric en los años cincuenta la definió como ―un
sistema eficaz para integrar los esfuerzos en materia de desarrollo de la calidad,
mantenimiento de la calidad y mejoramiento de la calidad realizados por los diversos
grupos en una organización, de modo que sea posible producir bienes y servicios a
los niveles más económicos y que sean compatibles con la plena satisfacción de los
clientes‖. Aquí debemos interpretar el concepto de clientes como usuario desde el
punto de vista social.
Oportunidad.
Trabajar por las pocas cosas importantes y no por las muchas triviales, en otra
palabra, fijar prioridades.
Algunas empresas han tenido éxito adaptando varias de las mencionadas teorías y
de ello existen testimonios en múltiples publicaciones sobre el tema; otras
compañías, en cambio, han fracasado al intentar adoptar y no adaptar dichas
teorías, sin haber tenido en cuenta la cultura corporativa de la empresa.
Afirman que más del 80% de las causas principales de las fallas en calidad se deben
a la administración y no a los operarios o empleados.
Decir que son seis, ocho, catorce, veinte o cualquier número los puntos, pasos o
conceptos indispensables para establecer un proceso de mejoramiento de la calidad,
es muy difícil y comprometedor para algo tan profundo e importante como es la
calidad.
Los propósitos que se buscan obtener con el desarrollo del control total de calidad
hacen referencia a:
Colaboradores motivados.
INTRODUCCIÓN
mínimos para trabajar en pos de las misiones institucionales. Es claro que no hay
una sola ruta. Que no hay quien tiene la verdad absoluta. Cada punto en el tiempo
tiene un nuevo reto. El cambio, la innovación y la adaptación estratégica está en el
centro de la acción del gerente social como gran actor del mundo del empresariado
social.
175
Morin, Edgar. Introducción al pensamiento complejo. Editorial Paidos, 2000
176
Delors, Jacques. La educación encierra un tesoro. Santillana. Ediciones
Unesco, 1996.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Podríamos plantear que los principales desafíos a los que debe enfrentar personas e
instituciones que estimulen la perspectiva de autoevaluación, guardan relación con
los siguientes interrogantes:
¿Ha identificado sus poblaciones objeto? ¿Cree usted que en el mundo de la salud
y, en general, en el mundo social se tienen clientes o usuarios, o, aún mejor,
personas con aspiraciones, percepciones, competencias y oportunidades? (Vale la
pena en esta pregunta acercarnos a la manera como en el documento sobre marco
lógico, para el diseño de proyectos o programas, elaborado por el BID, cuando al
proponer la importancia de los actores involucrados en el análisis de los problemas,
categoriza los temas de percepción del problema, los recursos y mandatos y los
intereses que cada una de las personas y grupos tienen).
¿Cuáles son los principios y valores tanto a nivel institucional como de las personas
pertenecientes a la organización que definen el esfuerzo emprendedor social? ¿Hay
mecanismos para identificar divergencias, discrepancias y para colocar por encima
los valores y principios del bien común cuando entren en conflictos con los de interés
particular? (Estos planteamientos son un pilar esencial en el modelo de
autoevaluación por cuanto acerca la dimensión personal a la dimensión institucional
y los intereses del bien común con los intereses particulares. Son reflexiones clave
para apuntar al resultado que se espera, a los ejes con los cuales deben moverse
las actividades en el plan de la operación y, por supuesto, básicos a los ajustes
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
requeridos cuando los logros alcanzados difieran a los que se concretan a la luz de
la misión institucional.
¿Cuáles son los resultados que se esperan? ¿Bajo qué supuestos descansan las
metas esperadas? ¿Qué supuestos pueden controlarse y qué supuestos no son de
naturaleza controlable por las personas y por las instituciones? ¿Se han definido los
indicadores correspondientes a los resultados esperados? ¿Los indicadores son
factibles, válidos, costeables y posibles en el tiempo? ¿Se conocen los métodos de
análisis pertinentes según el tipo de indicador escogido?
Sin embargo, son un punto de partida nacido de la práctica institucional tanto a nivel
de la conducción de los servicios de salud, como de la gerencia social de
instituciones sin ánimo de lucro. Y, por supuesto también, fruto del aprendizaje
académico que se establece en la interrelación con comunidades, alumnos,
investigadores y maestros.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
3. DISCUSIÓN.-
OBJETIVOS:
Gerencia del cambio que conduzca la transición hacia imágenes y objetivos por
sucesivas aproximaciones y acercamientos.
Enfocar los recursos para el procesamiento de los datos que propicien el logro de
la misión, los objetivos y las estrategias del SIG de calidad.
177
Consejo Nacional de Acreditación Colombia – CNA, Asociación Colombiana de
Universidades – ASCUN. 2006. ―Indicadores para la Autoevaluación con fines de
Acreditación Institucional‖. Segunda Edición. Bogotá. CORCAS Editores Limitada.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
La situación actual.
La ejecución.
La verificación.
La estandarización y mejoramiento.
Las conclusiones.
METODOLOGIA:
CONSIDERACIONES GENERALES:
a) FASE PREPARATORIA:
2. ESTUDIANTES,
3. PROFESORES,
4. PROCESOS ACADÉMICOS;
5. INVESTIGACIÓN;
6. PERTINENCIA E IMPACTO SOCIAL;
7. AUTOEVALUACIÓN Y AUTORREGULACIÓN;
8. BIENESTAR INSTITUCIONAL;
9. ORGANIZACIÓN DE GESTIÓN Y ADMINISTRACIÓN;
10. RECURSOS DE APOYO ACADÉMICO Y PLANTA FÍSICA;
11. RECURSOS ECONÓMICOS.
Cada factor incluye las características definidas por el CNA, los aspectos a
evaluar y finalmente los indicadores cualitativos o cuantitativos que se espera
lograr en un periodo de tiempo definido, con determinación de los recursos
requeridos, los responsables y el método para lograrlos
b) FASES POSTERIORES
En esta fase se tiene un instrumento construido con todos los actores
comprometidos, usando el método de expertos y las directrices de la
Universidad, los cuales son los llamados indicadores esperados u óptimos.
Estos elementos son insumos básicos para generar el sistema de información
gerencial de acreditación de la calidad por autoevaluación, que contiene el
instrumento esperado mencionado (modelo que aparece en el cuadro 1 y 2 de
esta presentación).
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Característica
Peso % Calificación
Factor No Descripción característica Grado cumplimiento
Factor Factor
Peso Calificación
C 1 Misión Institucional
C 2 Proyecto Institucional
2 Estudiantes
C 5 Mecanismos de Ingreso
C 9 Reglamento Estudiantil
3 Profesores
C 11 Estatuto profesoral
C 13 Desarrollo Profesoral
4 Procesos académicos
C 20 Interdisciplinariedad
C 25 Recursos Bibliográficos
5 Investigación
C 28Investigación formativa
C 30Institución y entorno
C 31Egresados e institución
C 34Sistemas de Información.
8 Bienestar institucional
C 41 Recursos físicos
11 Recursos financieros
C 43 Gestión financiera
Para la totalidad de los 11 factores, cada experto distribuía 1000 según la importancia
relativa que cada uno le da cada factor; luego se tomaron los 200 valores dados por cada
experto a cada uno de los factores y para cada factor se obtenía el valor promedio, la
mediana y el modo., así como las medidas de variabilidad o dispersión.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
En la totalidad de los once factores, el promedio, la mediana y el modo coincidían y por ello
el valor que se adoptó como valor esperado para el factor fue el promedio. Estos datos se
llevan luego a una expresión porcentual y son estos porcentajes los que aparecen en el
cuadro 2
Igual procedimiento se desarrollo para lograr los valores porcentuales que aparecen en la
columna de características de cada Factor.
Peso Característica
Factor Calificación
Descripción característica % Grado cumplimiento
No Factor
Factor Peso Calificación
2 Estudiantes 12%
3 Profesores 14%
C 20 Interdisciplinariedad 10%
5 Investigación 10%
8 Bienestar institucional 5%
11 Recursos financieros 5%
Este último es de carácter preliminar, para los efectos académicos del caso
que se presenta y por tanto estará sujeto a los ajustes que se requieren.
Peso Característica
Fact Calificaci
% Grado
or Descripción característica ón
Fact Pes Calificaci cumplimiento
No Factor
or o ón
Cumple
1 Misión y proyecto institucional 11%
9,4 plenamente
Cumple
C 1 Misión Institucional 29% 9,5
plenamente
Cumple
C 2 Proyecto Institucional 21% 9,35
plenamente
Cumple
C 3 Proyecto Educativo del Programa 32% 9,5
plenamente
Cumple
C 4 Pertinencia del Programa 18% 9,1
plenamente
Cumple
C 9 Reglamento Estudiantil 24% 9,2
plenamente
Cumple
C 10 Selección y vinculación de profesores 19% 9,0
plenamente
Cumple
C 12 Número, Dedicación y Nivel de Formación de Profesores 17% 9,0
plenamente
Cumple
C 13 Desarrollo Profesoral 14% 9,0
plenamente
Cumple
C 17 Remuneración por méritos 7% 9,0
plenamente
Cumple
4 Procesos académicos 30%
8,8 plenamente
plenamente
Cumple
C 19 Flexibilidad del currículo 9% 9,0
plenamente
Cumple
C 20 Interdisciplinariedad 7% 9,0
plenamente
Cumple
C 25 Evaluación y autorregulación del programa 7% 9,0
plenamente
Cumple
C 28 Proyección social 6% 9,0
plenamente
Cumple
C 30 Recursos informáticos y de comunicación 7% 9,5
plenamente
Cumple
C 31 Recursos de apoyo didáctico 7% 9,0
plenamente
Cumple
5 Bienestar institucional 8%
9,4 plenamente
100 Cumple
C 32 Políticas, programas y servicios de bienestar universitario. 9,4
% plenamente
Cumple
C 33 Organización, administración y gestión del programa 20% 9,1
plenamente
Cumple
C 35 Dirección del programa 40% 9,0
plenamente
C 39 Impacto de los egresados en el medio social y académico 32% 8,5 Alto grado
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Cumple
8 Recursos físicos y financieros 6%
9,2 plenamente
Cumple
C 40 Recursos Físicos 38% 9,4
plenamente
Cumple
C 41 Presupuesto del Programa 31% 9,0
plenamente
Cumple
C 42 Administración de Recursos 31% 9,0
plenamente
178
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. ―Primer Informe Nacional de
Calidad de la Atención en Salud. INCAS COLOMBIA 2009‖. Bogotá. Diciembre de
2009. Apoyo Cooperación Técnica no reembolsable ATN/JF/9876-CO
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Una valoración final que hacen los usuarios sobre la IPS de la que recibieron
la Atención en Salud, muestra que la adherencia para el año 2006 fue del
97,1% y para el año 2008 del 95,2% (intención de regresar a la entidad en
caso de requerir los servicios). La importancia de que las instituciones
prestadoras de servicios estén acreditadas, demuestra que éste requisito
genera mejor calidad de atención al compararse con aquellas que no lo están.
En conclusión, el sistema de calidad requiere un mayor afinamiento y un
Sistema de Información específico, según cada tipo de intervención
promocional, preventiva, curativa o de rehabilitación.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
4. CONCLUSIONES
Los enfoques de calidad han tenido su evolución en la historia de la
humanidad, se han aplicado en diversas culturas y en dinámicas económicas
como las industriales y empresariales, y muchas de las experiencias logradas
en éstos campos, son aplicables al mundo social y de la salud en particular.
Existen graves falencias y problemas de planeación, organización y
evaluación de los Sistemas de Información en Salud, PARA LA Gerencia de
la Calidad
Un Sistema de Servicios de Salud para alcanzar sus aspiraciones en el
mejoramiento del estado de salud de la población, requiere no sólo acceso en
los servicios, equidad en los mismos, sino también que ellos provean y
satisfagan las expectativas de calidad.
El enfoque de aplicar modelos de mercado en realidades asimétricas como
son las que se presentan en la Atención de Salud, ha creado una cultura de
negocio insostenible por cualquier sociedad, y además, esquemas de
demanda inducida, que afectan seriamente la disponibilidad de recursos y la
calidad y oportunidad de los servicios.
En la actualidad se realizan grandes esfuerzos por parte de los gobiernos y de
la sociedad para completar modelos de gestión que garanticen la calidad, no
sólo en el servicio final, sino también en los procesos formativos de los
llamados Agentes de Salud.
Las personas no sólo aspiran recuperar la salud, o tener un sistema capaz de
brindar protección financiera frente a la enfermedad o discapacidad, sino que
se requiere atención oportuna y de calidad.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
5. BIBLIOGRAFÍA Y NOTAS.
1- INTRODUCCIÓN.
Para comenzar, se debe tener presente que las actividades económicas giran alrededor
de la satisfacción de las necesidades humanas.
Existen muchas definiciones de economía, entre las que se destaca la de John Stuart
Mill J. (economista clásico del siglo XIX), quien la describe como ―La ciencia que trata de
la riqueza pública y privada‖179. Marshall A180. la define como ―la ciencia que examina la
parte de la actividad individual y social especialmente consagrada a alcanzar y a utilizar
las condiciones materiales del bienestar‖. Nikitin P 181., considera que ―la economía es la
ciencia del desarrollo de las relaciones sociales de producción, de las relaciones
económicas entre los hombres‖.
La economía tiene dos grandes campos de acción. El primero, se refiere al estudio del
comportamiento de los hombres a nivel individual o por grupos, de la unidad económica,
del comportamiento del consumidor y su estudio corresponde a la microeconomía.
179
STUART MILL, J. Principles of Political Econom.
The Project Gutenberg EBook of Principles Of Political Economy by John Stuart Mill
http://www.gutenberg.org/license
Title: Principles Of Political Economy
Author: John Stuart Mill
Release Date: September 27, 2009 [Ebook 30107]
Language: English
180
GALBRAITH, John. "Historia de la Economía". Barcelona: Ariel, 1994. ISBN 84-
344-1410-. 4Ed. Ariel.
181
P. NIKITIN. ―ECONOMÍA POLÍTICA‖. México. Cultura Popular. 1959.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
En este conjunto de realidades se mueve la salud, y es por ello esencial que además
de unos principios básicos sobre economía, se revise el modelo del Aseguramiento y de
Seguridad Social, de gran aplicación en los sistemas de salud, entre ellos Colombia.
182
SAMUELSON / NORDHAUS. "Economía". Ed. Mc Graw Hill.
183
COLLAZO HERRERA, Manuel et al. La economía del la salud: ¿debe ser de
interés para el campo sanitario?. Rev Panam Salud Publica [online]. 2002, v. 12, n. 5
[cited 2009‐03‐12], pp. 359‐365.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
2. DISCUSIÓN GENERAL
Ésta se ocupa de los problemas económicos que tienen que ver con el bienestar
social, la educación, la vivienda y la salud, entre otros.
Es una tipología que trabaja en favor de grupos sociales, por la transparencia, que
conjuga el verbo emprender característico del sector empresarial.
184
Cruz, Luis F., Alzate Alberto, Guerrero R. La Salud como empresa social.
Cargraphics, 2000
185
IBID 6.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Para ello se debió reglamentar la prestación del servicio de salud (por personas
privadas) y las competencias (a cargo de los distintos órdenes: nacional, de las
entidades territoriales y de los particulares); igualmente velar por que este servicio se
preste de manera descentralizada y participativa, respetando los niveles de complejidad
y de resolución de las diversas situaciones de la salud, con un desarrollo económico
sostenible.
Es de destacar que ésta Ley 100 ha sido sujeto de Reformas, la última de las cuales se
orienta a realizar los ajustes requeridos.
Es preciso recalcar que, aunque la vida y la salud son bienes invaluables, y que ellos no
pueden sólo medirse en términos monetarios, al igual que en otros sectores de la vida
económica, los recursos dirigidos a la prestación de los servicios de salud, son escasos
y limitados, su priorización y distribución se orientan y reflejan las condiciones de salud y
bienestar de las poblaciones.
187
IBID 5.
188
Williams A (1987) "Health economics: the cheerful face of a dismal science" in
Williams A (ed.) Health and Economics, Macmillan: London
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
189
Culyer A and Newhouse J. Handbook of Health Economics, Introduction: The
state and scope of health economics Volume 1, Part 1, 2000, Pages 1 ‐8.
190
Being reasonable about the economics of health. Selected essays by Alan
Williams. Culyer, A.J. and Maynard, A. (eds.). Cheltenham. Edward Elgar. 1997. p.46
(Fig.4.1)
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Las actividades que los hombres realizan para obtener los medios con los cuales
satisfacen sus necesidades son principalmente tres: producción, intercambio y
consumo.
Para que estos tres elementos se den, a lo largo de la historia, el hombre ha buscado
respuesta a través de muchas y diferentes acciones económicas sobre: qué producir,
cómo producir y para quién producir; y ha hecho uso de los recursos productivos: como
el trabajo, el capital, la tierra, el conocimiento, la tecnología y la organización.
191
CRUZ, A. CRUZ, L. Revisión sucinta de la economía para empresarios sociales.
Versión actualizada 2009, de primera versión publicada en Salud como Empresa
Social 2000. Iniciada en trabajo curricular del Doctorado de Dra Angela María Cruz
L para AIU. En prensa para publicación en la Universidad Libre Seccional Cali.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
ESTRUCTURA
ECONOMICA
CONSUM PRODUCCI
O ON
ACTIVIDAD
ECONOMICA
La figura 2 esquematiza un primer flujo de los dos agentes económicos del gasto:
empresa- familia y hace referencia específicamente a la operación del sector privado
dentro del contexto socioeconómico.
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La familia y la empresa tal como lo vemos aquí tienen una estrecha relación económica:
la familia es la unidad básica del consumo, provee recursos de producción como mano
de obra, conocimiento etc., y recibe del sector empresarial remuneraciones o ingresos
que se expresan principalmente en salarios, rentas, utilidades e intereses. Con estos
ingresos trata de satisfacer sus necesidades a un nivel máximo posible.
Por otra parte, las familias gastan las remuneraciones en el ingreso recibido no solo en
la adquisición de bienes y servicios de consumo, y tratan de satisfacer sus necesidades
en un nivel máximo posible. También generan ahorro y facilitan la inversión.
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La figura 3 incluye el tercer agente económico, el gobierno. Este actúa como una
variante exógena determinada por fuerzas externas al sistema económico, cumple una
función reguladora a través de las leyes y tiene a la vez una función como un agente
importante del gasto. Actúa como una variante exógena pues el monto del gasto
obedece mucho a factores de índole política y a los criterios económicos del gobernante
de turno y a factores de índole político circunstancial y de contexto.
GOBIERNO
ENTES
TERRITORIALES
(Municipios)
FAMILIA EMPRESA
El gobierno como agente económico del gasto necesita para su funcionamiento bienes y
servicios de consumo y bienes de inversión. Los gastos del gobierno son financiados
con los ingresos provenientes de los impuestos y para esto el Estado diseña y desarrolla
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un sistema impositivo que permite gravar a todas las empresas y a las personas que
tienen capacidad de pago. Son objeto de impuestos las empresas, las familias, los
asalariados, las importaciones, las exportaciones, etc. Es decir, que el Estado diseña y
desarrolla un sistema impositivo que permite gravar a todas las empresas y a las
personas que tienen capacidad de pago.
Otro componente fundamental es el sector monetario, que tiene que ver con el conjunto
de unidades monetarias existentes en dinero circulante en el país y con la forma como
se organiza su operación. La economía colombiana se caracteriza por tener como
unidad monetaria: el peso. Este es un instrumento muy importante en el manejo de
variables macroeconómicas de estabilización, pues tiene que ver con el nivel general de
precios y el volumen de la producción.
La base monetaria está representada por los billetes que ha emitido el Banco de la
República y por las reservas de los bancos comerciales además de los llamados cuasi
dineros; como son: las cuentas de ahorro, los TES, los Certificados Depósito a
Términos, etc.
La acción recíproca de los agentes del gasto, familias, empresas y gobierno, determina
lo que se denomina el nivel de demanda interna por bienes y servicios en una
economía.
La política fiscal tiene que ver con el gasto público y los impuestos.
La política monetaria tiene que ver con la oferta de dinero, el crédito, las
operaciones de mercado abierto, los cupos de redescuento, etc.
La política cambiaria tiene que ver con la tasa de cambio, los incentivos a las
exportaciones, el manejo de las importaciones y demás decisiones económicas
que pueden afectar estas capacidades e incentivos.
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Esta medida tendrá efectos inmediatos en el decrecimiento en el nivel del gasto de las
familias, las empresas y del mismo Estado .
Por otro lado se precisara de estímulos al crecimiento económico, como el que genera
el Estado a través del desarrollo de infraestructura, para la competitividad, en mercados
abiertos; o las reducciones en las tasas de interés que hoy hacen los bancos centrales
(Banco de la República, en Colombia).
Las transacciones comerciales, o los servicios como la salud, que son las que vienen
después de la producción se realizan, en una relación directa o indirecta, entre
productores y consumidores y es aquí cuando aparece el mercado.
• Certeza: Es el conocimiento exacto por parte del usuario del bien o servicio que desea,
así como el lugar y tiempo donde puede conseguirlo.
• Actuación libre del usuario: en la que el usuario decide libremente lo que le conviene
consumir. Aunque pueden los profesionales de la salud estar en la posición de
influenciar la demanda de servicios.
192
Campbell R. McConnell, Stanley L. Brue. 2005 Economics: Principles, Problems,
and Policies. Published by McGraw‐Hill Professional, 2005
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• Productores pequeños y numerosos: Ellos competirán unos contra otros sobre la base
calidad y precios. Por lo tanto, su poder en el mercado es muy relativo.
Cuando hacemos una elección debemos elegir entre unas u otras, lo que se llama
costo alternativo, una vez escogemos perdemos la oportunidad alternativa y el costo
de oportunidad que elegimos, que es el de la segunda alternativa que rechazamos.
El costo de oportunidad de invertir en intervenciones en salud es medido por los
beneficios de la salud, a saber: años de vida salvados, años de vida ajustados por
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Usemos un ejemplo:
Pero sí el Panadero la convence para comprar una tercera unidad de pan, ésta tercera
tendrá menos utilidad que las primeras y llegará el momento en que cuando compre la
quinta unidad de pan, preguntará: ¿cómo podrá llevárselo y para qué?
El suministro de los bienes básicos podríamos decir que es casi obligatorio y luego
de disponer de recursos excedentes podrá atenderse otros aprovisionamientos; el
proceso de selección, guarda mucha relación con la cultura. Y el valor de un artículo
guarda relación con el significado que él tiene, cuando lo compran en circunstancias
específicas.
La demanda de un bien gratuito: hay bienes como el agua, el aire, que se usan en
ocasiones de manera desmedida, porque su pago es tan pequeño que es casi nulo y
por tanto su consumo aumentara hasta que la utilidad marginal baje a cero. Si el
agua no vale, las amas de casa podrían dejar los grifos abiertos, pero cuando se
instale un contador de medición que representen costos, este grifo será sellado, y
usado con una racionalidad; lo mismo podría suceder en el campo de los servicios
de salud, si no existe una cultura y conciencia sobre la escasez de recursos y la
exigencia de mecanismos racionales de copago.
Por otro lado la cantidad demandada aumenta a medida que baja el precio, y que
la curva de la demanda se desliza de manera descendente de la parte superior
izquierda a la parte inferior derecha, esta regla general de economía se conoce
como la primera ley de oferta y demanda.
NOTA: (Las leyes de la oferta y la demanda, forman parte del área que se conoce como
la teoría Precio).
Cantidad
La regresión puede ir de la parte superior donde los precios son altos o en la inferior
donde los precios son bajos, el primer caso generalmente sucede con los bienes
suntuosos, por ejemplo:
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Pero si el articulo está de moda y se vende por $100.000 el estatus del regalo al
aumentar, produce mejores efectos, sobre la novia o mujer a quien se quiera dar y no el
que produciría con el mismo regalo pero comprado a menor precio. Este mismo
fenómeno ocurre, cuando hay productos que se supone que se van a escasear, y en
donde la competencia por obtener el producto es grande.
La regresión de la parte inferior de la curva ocurre cuando los precios son bajos y en
lugar de que una reducción del precio ocasione una mayor demanda, como era de
esperar, lo que produce es una menor demanda, por ejemplo, lo que sucede en una
plaza de mercado, cuando los tomates están tan maduros que pronto se dañaran y no
se compran a pesar del bajo precio, para preferir comprar otros que tengan más
durabilidad. Generalmente en este campo se encuentran los llamados especuladores
que esperan que bajen los precios y entonces vender las acciones aunque los precios
estén bajos, ya que esperan volverlas a comprar cuando aun esté más bajas.
Para que un mercado sea perfecto, se requiere: actuación libre del consumidor;
información perfecta; productores pequeños y numerosos; certeza normativa y marco
regulatorio claro; transparencia financiera; y la no existencia de externalidades.
Los ejes representan los precios y las cantidades pero no se dan las unidades, esta
curva se inicia en la parte inferior izquierda, donde los proveedores únicamente están
preparados para abastecer una pequeña cantidad de productos o servicios ya que el
precio es bajo y termina en la parte superior derecha, en donde los precios son altos y
hay un gran número de proveedores para suministrar. Esta curva representa una
sucesión de puntos, los cuales están fijos en relación con los ejes.
La oferta se extiende a medida que aumenta el precio y se contrae a medida que baja,
un cambio en la oferta significa cambiar a toda una curva de oferta, lo cual puede estar
relacionado por cambios en tecnología, fuerza mayor, intervencionismo del estado; las
curvas de las ofertas también pueden ser regresivas, por ejemplo, un proveedor podría
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En los dos sectores se está produciendo bienes y servicios para el uso de los
consumidores, e intercambiándolos, por un pago de dinero al que se llama precio.
En las economías controladas los precios casi siempre se definen por decreto.
En el sector privado pocos servicios se pueden fijar por decreto y sus bienes y servicios
serán vendidos por los productores a los consumidores a precios que reflejen las
fuerzas del mercado o la llamada interacción de la oferta y la demanda.
Las fuerzas que están en juego en el mercado, reflejan el objetivo de los productores
(asegurar el precio lo más alto posible para sus ofertas, de forma que sus
beneficios sean al máximo) y los objetivos de los consumidores por el otro lado (
lograr la máxima satisfacción pagando lo menos posible) a manera de que se
produce un comercio, bajo condiciones de transparencia, reglas de juegos claros y la
cultura de oferta y demanda actuaran entre si y esto dará como resultado un precio de
equilibrio.
Si en algún momento hay mas bienes disponibles que los demandados por los
consumidores, el precio caerá como señal de persuasión a los consumidores para que
compren.
El efecto de un menor precio será doble, por un lado algunos productores decidirán no
vender al bajo precio y se retiraran del mercado temporalmente, y por otro lado motivara
a los consumidores a demandar y aumentar así sus compras.
193
CRUZ, L. ―Ensayo: EL PROXIMO ESCENARIO GLOBAL: REQUERIRA DE UN
NUEVO CONTRATO SOCIAL? Julio 2010. Presentado a AIU como ensayo, entre
los requisitos para la obtención del Doctorado en Epidemiología y Servicios de
Salud. Referencia en otros documentos de las bibliografías citadas en los diversos
trabajos del Diseño Curricular.
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El resultado será que la aparente baja de precio puede llegar a ser detenida, los precios
se mantendrán estables y aun pueden iniciar un aumento. Si el aumento continua los
vendedores que se retiraron temporalmente regresaran al mercado para ofrecer sus
productos y entonces las demandas del consumidor disminuirán.
El precio de equilibrio está en la intersección de las curvas de oferta (A) y demanda (N).
Cuando los mercados son libres para lograr el propósito de que los precios sean
determinados mediante la interacción de oferta y demanda, cualquier cambio en la
condición de la demanda o de la oferta significara un cambio de precio.
Ejemplo:
De manera similar una variación de las condiciones de oferta nos llevara a nuevas
curvas de oferta. Por ejemplo un problema de las cosechas de un año nos conduce a
vender alimento para el ganado a un precio más alto, lo cual puede significar el sacrificio
del ganado antes de que su condición se deteriore. La oferta de carne aumentara y la
curva de la oferta se moverá hacia la derecha. En los siguientes años, cuando los
rebaños hayan disminuido, la oferta de carne bajara y la curva de la oferta se moverá
hacia un punto de origen.
Las reacciones de los consumidores y vendedores son muy diferentes a los cambios de
precios. Los consumidores reaccionan muy rápido ya que la demanda se basa en una
evaluación de la utilidad marginal que se deriva de la compra de un bien o servicio, por
ejemplo: las amas de casa en sus jornadas de compra distinguen en pocos segundos
los cambios, lo cual los induce a la compra del articulo más barato o a reducir su
demanda, si el precio es más alto.
Los proveedores, al contrario, no siempre pueden reaccionar tan rápido, ya que para
satisfacer la demanda es necesario hacer esfuerzos adicionales, a los de simple cálculo
mental.
Frecuentemente se han hecho esfuerzos para controlar los precios y los grados de
éxito alcanzados han sido distintos; un problema que han tenido que enfrentar los
economistas con los supuestos previstos en sus modelos económicos y con los juicios
de valor requeridos.
Por otro lado los políticos han tratado de manipular la economía para lograr ciertos fines,
así mismo existen otras consideraciones, con productos y servicios éticamente
cuestionados por la sociedad, el comercio de los estupefacientes en donde existen
serios problemas de cultura y Salud Pública que afectan la dimensión, según la cual
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como lo planteo Milton Freedman, cada que exista demanda suficiente estará la oferta
vigente.
Es por esto que el mecanismo del precio no puede resolver todos los problemas. En la
vida real hay armas empleadas como la condición de impuestos, el pago de subsidios y
los controles de precios que determinan valores máximos y mínimos, cuando se impone
el precio máximo a un producto el proveedor no puede esperar más que el anunciado y
conoce las expectativas de ganancia que tiene.
Este precio mínimo fija un nivel al productor nacional para un esfuerzo razonable por su
gestión. Un campo de la vida de la sociedad donde generalmente ocurre esta política de
precios mínimos es establecido en el sector agrícola.
Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias características de los servicios de salud
que hacen que su prestación y su demanda, no se comporten como un mercado, de
acuerdo a los criterios definidos por los Clásicos. 194
q- Incertidumbre;
194
Arrow, Kenneth (1963). Social choice and individual values. New Haven, CT, Yale
University Press.
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r- Asimetría de Información;
s- Son servicios que no se pueden comercializar;
t- Pueden generar selección adversa, en donde los más costosos son los más
pobres, los más viejos y los menos productivos;
u- Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o de los seguros
que se compran;
v- Se puede estimular fenómenos de Demanda Inducida;
w- Son mercados que no se vacían con los precios, ya que las personas no se
enferman más porque bajen los precios;
x- Se presentan fenómenos de rendimientos crecientes, con economías de escala y
monopolios naturales.
Los mercados del sector salud en Colombia, lo ha demostrado la experiencia derivada
de la aplicación de la Ley 100/92 y las siguientes reformas han demostrado: están
estructurados alrededor de un marco institucional cambiante, la falta de trasparencia
financiera clara y una cultura de enfermedad y no de salud.
Es por ello que ellos no tienen una libre configuración, sino que es derivada de la
estructura general del Sistema.
La elasticidad del mercado de la demanda varia para cada industria y por producto,
usualmente se prefiere que los bienes y servicios que nosotros llamamos necesidades
básicas, tienden a tener menos elasticidad que uno en el valor absoluto, mientras que
los bienes lujosos son más elásticos.
Los gobiernos cuentan con otra serie de instrumentos para afectar la distribución de la
demanda global entre producción nacional e importaciones. Estos son algunos de ellos:
impuestos de importación, costos para adquirir la moneda extranjera, costos financieros,
cuotas y permisos.
Ahora bien, la inversión de las empresas depende de la confianza y seguridad que ellas
tengan en relación con los beneficios que obtendrían. Juega aquí un papel esencial el
gobierno con sus políticas de estímulo.
Es claro que frente a los desequilibrios entre oferta y demanda existe una serie de
herramientas que bien aplicadas pueden producir efectos positivos, pero que también
pueden contribuir al agravamiento de los desequilibrios.
En Economía, Finanzas, y en los Sistemas de Salud, el costo significa el valor del dinero
que ha sido usado para producir algo, es el total de recursos que dedicamos para
obtener un bien o servicio.
En referencia a nuestro tema de estudio se puede decir que costos son los gastos o
desembolsos en que se incurre para la provisión de productos y servicios para el
cuidado de la salud.
Existen diferencias entre los términos Costo y Gasto. Costo implica el pago
efectivamente incurrido. Gasto por otra parte se refiere a lo no retornable, lo que no es
inversión.
Múltiples conceptos deben ser descritos para el entendimiento de los costos aplicados a
los Sistemas de Salud195
195
Charles Phelps. Health Economics. Tercera Edicion. Publicado por: Pearson
Education, 2003.
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• Costo Total: Costos Fijos + Costos variables de producir una cantidad X del producto
o servicio X. (X = número de unidades).
• Costo Promedio por unidad: Costo Total dividido entre el número de unidades o
cantidad (X).
• Costo Marginal: Costo de producir una unidad adicional del servicio o producto X en
un momento específico de la producción. Cuando los costos fijos no se modifican con
una unidad adicional el costo marginal corresponde solo al costo variable de esa unidad
adicional, por ejemplo en un hospital el costo de una histerectomía programada y
ambulatoria cuando los quirófanos están libre; solo incluye los insumos y los honorarios
adicionales que se pagan por procedimiento y no el personal de planta y la
infraestructura; por tanto el costo marginal es menor que el costo promedio en este
caso. Indica a cuanto corresponde el cambio en el costo total dada la modificación en el
nivel de producción en una unidad.
Otra forma de abordar el costo incremental es comparar dos procesos productivos que
generan un producto X, siguiendo con el ejemplo anterior, dos hospitales que realizan
histerectomías (con resultado clínico igual) con los siguientes datos el costo promedio
de A = 300.000 y el costo promedio de B = 400.000 el costo incremental de B respecto a
A es de 100.000 pesos por parto, si suponemos que el resultado de la cirugía en las dos
instituciones es el mismo.
Igualmente, los costos directos incluyen el propio tiempo del paciente relacionado de
forma directa con la intervención: tiempo empleado en el transporte, tiempo de espera
en la consulta, tiempo empleado en el tratamiento, costo de transporte etc.
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• Costos Indirectos: son los que coadyuvan a la producción del servicio pero no le son
exclusivos: seguros de mantenimiento de equipos, limpieza, vigilancia, agua, archivo
general, lavandería, servicios de energía, dirección y administración del Laboratorio y
del hospital, etc.
Varios enfoques pueden ser desarrollados a los análisis de costos en los sistemas de
salud.
Sin embargo para efecto del estudio de las técnicas de los análisis económicos desde el
punto de vista de economías en salud, es necesario diferenciar los conceptos desde el
punto de vista de Contabilidad, en el que el análisis de costos que se realiza como parte
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del proceso contable en cada organización cualquiera que esta sea. Desde esta
perspectiva, se analizan las sumas de dinero y las inversiones efectuadas que van a
determinar la situación contable de la empresa. El contable utiliza el número de
recursos, materiales medicamentos, utilizados.
El objetivo de los sistemas de aseguramiento es disminuir los pagos por parte del
paciente gracias a la cobertura de una parte del costo de atención por el asegurador.
Las compañías aseguradoras, cobrar un valor ―Premium‖ que cubra al menos los
beneficios esperados y los gastos administrativos. Estos valores están soportados por
análisis de tablas de supervivencia, con las se establecen los pagos a hacer y los
beneficios a recibir.
El valor del contrato con el asegurador puede determinar ciertas restricciones de uso y
de franquicias a pagar según las diferentes patologías
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Así mismo pueden reducir las primas por el no uso de servicios en periodos definidos de
tiempo.
Los seguros de salud pueden ser estructurados en diferentes formas, sin embargo, hay
estándares que aplican en casi todo los sistemas. Algunas de las formas comunes son:
Copago, Deducibles y Coberturas con Limites Superiores.
El deducible es una cantidad fija que el usuario debe pagar antes que cualquier pago
sea hecho por el asegurador. Algunos contratos de aseguramiento, fijan un precio límite
que va a ser cubierto por la compañía aseguradora, después de ese monto fijo
determinado por días de estancia hospitalaria, o un monto en dinero, la compañía no
cubre los gastos provenientes de la atención médica.
No es posible, en pleno siglo XXI, cuando se hace una discusión sobre la Gerencia de
las Finanzas en salud, no mencionar algunos elementos fundamentales, planteados por
el profesor AMARTYA SEN, Premio Nobel de Economía 1968 en su libro
DESARROLLO Y LIBERTAD.
“El motivo con que concebimos el desarrollo como libertad no es tanto ordenar
todos los Estados o todos los escenarios posibles” “y elaborar una ordenación
completa como llamar la atención sobre importantes aspectos del proceso de
desarrollo, cada uno de los cuales, merecen que nos fijemos en el”
El gran influjo del enfoque económico, que también apareció en la postguerra, cuando
se tuvo gran confianza en el papel impulsor de la acumulación de capital físico, se alerta
nuevamente para evitar la desigualdad social.
Con el ánimo de continuar esta revisión de aspectos económicos, útiles en la vida del
empresario social de la salud, se presenta a manera de síntesis una revisión
relacionada con los estilos de desarrollo discutidos por Anibal Pinto, en su artículo:
―Notas sobre estilos de desarrollo en América Latina, publicado por la revista de la
CEPAL en Santiago de Chile durante el primer semestre de l976‖.
Los fundamentos teóricos de este estilo son los del llamado modelo neoliberal, cuyas
bases guardan relación con la redefinición del rol y función del Estado; el imperio del
mercado; la aplicación del monetarismo; la apertura a los movimientos de bienes y
capitales; la aparición de pautas de distribución generadas a partir de la libre
competencia.
Según Peter Drucker ―el libre mercado no crea una sociedad operante - la presupone‖.
Sin esta sociedad operante, unos pocos especuladores pueden beneficiarse muchísimo
y ampliarse la brecha y la falta equidad.
Sin embargo esta tendencia no es solo propia para Colombia sino también para
muchos países movidos en el contexto de la globalización, los cuales han llevado
después de cerca de tres décadas y que ahora plantean nuevos horizontes.
El documento: ―The European health report 2009. Health and health systems‖, reitera
la importancia del fortalecimiento de los Sistemas de Salud en cada una de sus
funciones: entrega de servicios, generación de recursos, financiamiento y
gerenciamiento de los servicios. Así mismo, invita a medir las condiciones
específicas de la carga de enfermedad, cómo los factores de riesgo están afectando
las condiciones de enfermedades específicas; seleccionar las intervenciones de
salud pública que pueden claramente mejorar la salud si se implementan
exitosamente los factores considerados o seleccionados, y el rol de los Sistemas de
Salud en las poblaciones a servir. 196-197-198
Por otro lado, el Informe Regional sobre Desarrollo Humano para América Latina y el
Caribe del 2010199, plantea:
196
Equity [web site]. Geneva, World Health Organization, 2009 (http://www.who.int/
healthsystems/topics/equity/en, accessed 28 June 2009).
197
Health in times of global economic crisis: implications for the WHO European
Region, Oslo, Norway, 1–2 April 2009. Meeting report. Copenhagen, WHO Regional
Office for Europe, 2009 (http://www.euro.who.int/document/HSM/Oslo_report.pdf,
accessed 28 June 2009).
198
First Regional Follow-up Meeting on the Tallinn Charter: Health Systems for
Health and Wealth, Copenhagen, Denmark, 5–6 February 2009. Copenhagen, WHO
Regional Office for Europe, 2009
(http://www.euro.who.int/healthsystems/20090128_1, accessed 28 June 2009).
199
Informe Regional sobre Desarrollo Humano para América Latina y el Caribe del
2010
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Por otra parte el total de gastos médicos para el 2002 fue 1.553 trillones y
comprometió el 14.8% del Producto Nacional Bruto; se proyecta para el
año 2012 al 20% (USA).
Los programas de contención de costos, suavizaron la tasa de incremento
en gastos de personal, durante los años 90, sin embargo, la reacción
contra la gerencia de un cuidado en las restricciones para el cuidado de la
salud sobre el acceso, junto con los avances médicos y la edad de la
población han conducido a una más rápida tasa de crecimiento en los
gastos de la Salud en los recientes años. La subida de los gastos médicos
también tiene en apuros a los que no pueden darse el lujo de pagar altas
primas y aseguramiento y del costo del cuidado que sale del bolsillo de
cada ciudadano directamente.
Los principales incrementos en los gastos del cuidado médico tiene que
ver con el incremento de la población, los altos precios y el incremento en
la cantidad de los servicios médicos consumidos.
Esto a pesar de que la tasa global de crecimiento de la población es menor
que el 1% al año.
En resumen, en Estados Unidos, los movimientos demográficos, los avances
tecnológicos y los importantes desarrollos económicos y legislativos han cambiado la
demanda para el cuidado, los costos y los incentivos para los pacientes y los
proveedores.
Con la escogencia en el cómo localizar los recursos escasos (ingresos y tiempo) entre
los diferentes bienes y servicios, dados sus precios, el consumidor está intentando
optimizar.
Cuando los proveedores tienen incentivos para minimizar sus costos ellos usaran, varias
estrategias, de acuerdo a los costos relativos y la productividad. Los proveedores
generalmente buscan una eficiencia técnica, que se puede lograr de la combinación de
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diferentes productos usados, que serán producidos en máxima cantidad en los servicios
médicos. Pero no solo debe haber eficiencia técnica sino eficiencia económica.
La Salud debe concebirse en una dimensión integral, con profundos y serios aportes
nacidos de otras áreas, como: la educación, la generación de ingresos, el entorno
ambiental, el hábitat, y los contextos culturales, económicos, sociales y políticos.
Este tipo de evaluaciones busca la comparación de los costos de por lo menos dos
alternativas de intervención, con diferente efectividad de cada una de ellas sobre un
mismo evento clínico.
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Ejemplo: Pesos por cada vida salvada o enfermedad prevenida o curada. La estimación
de costos de los estudios de costo‐efectividad, requiere calcular y evaluar los recursos
utilizados para las intervenciones, programas, tratamiento a evaluar y compararlos con
los efectos en la salud.
Una alternativa de intervención sobre el estado de salud es más costo efectiva cuando
es: a) menos costosa pero tiene la misma efectividad de otra intervención. b) menos
costosa pero tiene mayor efectividad que otra intervención. c) más costosa y más
efectiva que otra intervención si el beneficio adicional es proporcional al costo
adicional.203
200
Anne C. Haddix, Steven M. Teutsch, Phaedra S. Corso. Prevention Effectiveness:
A Guide to Decision Analysis and Economic Evaluation Published by Oxford
University Press US, 2003
201
Drummond, Michael. Methods for the Economic Evaluation of Health Care
Programmes. Second Edition. Oxford Medical Publications.
202
McGuire A, Henderson J y Mooney G (1998). The Economics of Health Care.
New York: Routledge.
203
Philip Jacobs, John Rapoport The Economics of Health and Medical Care.
Published by Jones & Bartlett Publishers, 2004
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Las complicaciones de HSJD fueron más frecuentes (10 y 0 JPB), a pesar de que
los pacientes de HSJD fueron seleccionados previamente como de bajo riesgo.
Las razones del mayor costo en HSJD se relacionan con: un tiempo más
prolongado para la cirugía y un costo promedio por minuto más alto. No se
encontraron diferencias significativas en relación con la satisfacción. Es
conveniente reafirmar que los datos presentados se refieren a cirugía, pero
existen otros programas y desarrollos de igual beneficio social, en el nivel de las
Unidades Intermedias y de los Sistemas Locales.
6.2. Los análisis de minimización de costos: Son una forma especial de análisis
de costo-efectividad, donde las consecuencias de un tratamiento alternativo están
siendo comparadas, con otro equivalente.
204
Shepard D.; et al.: Walsh J.; Cruz, L.F.; Munar, W.; Rose, L.; Guerrero, R.;
Reyes, G.; Price G.; Solarte, C., ―Cost-Effectiveness of ambulatory surgery in Cali,
Colombia‖, Health Policy and planning 8(2), Oxford University Press, 1993, págs.
136-142
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En 1986 en el Sistema De Salud de Cali, para los manejos de niños con Episodios
Diarreicos y dado que se había configurado una red de atención primaria que
permitía el contacto con las familias en su lugar de domicilio, con los llamados
equipos de atención primaria y la educación de las madres, se monto un programa
de hidratación oral, domiciliaria y se produjo una minimización de costos, tres veces
inferior a lo que significaba, esta atención en los hospitales generales y una
disminución de la tasa mortalidad infantil por Diarrea de dos veces, a la que se tenía
en 1984.
Diversas medidas pueden ser tomadas como medida de beneficio. Entre muchos
ejemplos encontramos estudios en los que se ha evaluado:
205
Williams A (1987) "Health economics: the cheerful face of a dismal science" in
Williams A (ed.) Health and Economics, Macmillan: London
206
Arrow, Kenneth (1963). Social choice and individual values. New Haven, CT, Yale
University Press.
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Para resolver esta situación, ser recurre a técnicas como la asignación de precios
ficticios para valorar actividades para las que no existe mercado o para las cuales
suponemos que tal mercado se encuentra distorsionado.
207
Gomez, F. Sostenibilidad y reforma al sistema de seguridad social en
salud.Revista Gerencia y Políticas de Salud. Nº 9 Diciembre De 2005.
208
Williams A (1987) "Health economics: the cheerful face of a dismal science" in
Williams A (ed.) Health and Economics, Macmillan: London
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• Hacer uso de los valores de las pólizas de seguros de vida y accidentes que
proveen alguna indicación del valor que se "asigna" a una vida o a un determinado
evento desfavorable. Se puede considerar como un método indirecto de valoración
contingente, siendo la prima de la póliza la disponibilidad a pagar (DAP)
correspondiente.
En estos tipos de evaluación nos encontramos con los mismos problemas de tipo
ético que ya existían en los métodos anteriores.
Podemos estar interesados en efectos, con los cuales aspiramos ver el simple efecto
común a las alternativas, por cuanto necesitamos examinar efectos múltiples. Un
ejemplo puede ser cuando al frente de problemas de Insuficiencia Renal queremos
evaluar modelos de análisis en casa, Diálisis hospitalaria, o trasplantes. Así
mismo quisiéramos conocer la implicación que en la calidad de vida tiene la
escogencia del esquema de manejo y aun más cuando quisiéramos examinar las
complicaciones médicas que se pudieran presentar.
209
Mark V. Pauly, Bradley Herring. Pooling Health Insurance Risks. Published by
American Enterprise Institute, 1999
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Esto por supuesto, nos exige trasladar los efectos tales como los días evitables de
discapacidad, o los años de vida ganados, o las complicaciones médicas evitadas,
dentro del concepto de beneficio expresado en dólares y es aquí donde aparecen los
llamados costo – beneficios.
Los resultados de tal análisis pueden ser presentados en forma de una relación
entre los costos en dólares y los beneficios en dólares o como una simple suma, que
representa el conjunto de beneficios de un programa comparado con otro.
Una medición preferida por investigaciones que tienen reservas acerca de los beneficios
valorados en términos monetarios es el de la utilidad.
El termino QALY fue usado por primera vez en 1976 por Zeckhauser and Shepard para
indicar una unidad de resultado de salud que combina duración y calidad de vida. 210
Actualmente su uso es generalizado y podemos encontrar a la fecha, aproximadamente
5000 publicaciones usando QALYs como resultado de medidas de procesos y
evaluaciones económicas.
Esta medición se hizo para ser usada en el informe sobre Desarrollo Mundial 1993,
Invertir en Salud, publicado por el Banco Mundial. La carga global de morbilidad
(CGM), toma en cuenta la perdida de vida con motivo de muerte prematura en dicho
año y la pérdida de vida saludable a raíz de la discapacidad. Se mide en unidades
de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD).
210
Paul R. Krugman, Robin Wells. Microeconomía: Microeconomía. Published by
Reverté, 2006
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Estos valores son un poco menores para los hombres. La suma correspondiente a
todas las edades, afecciones y regiones se denomina Carga Global de Morbilidad
(CGM). Esta CGM, mide el valor actualizado de la corriente futura de vida sin
discapacidades perdidas, como consecuencia de defunciones, enfermedades o
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Los coeficientes globales de ajuste a la calidad deberían recoger las preferencias de los
individuos para los resultados considerados. Estos coeficientes han sido medidos
directamente de los pacientes o de la población general, extraídos de tablas o de
fórmulas publicadas o estimadas en función de juicios profesionales. En la actualidad
continúan desarrollándose, tanto metodológicamente como en la práctica, medidas de
preferencia que permitan mejorar, tanto psicométricamente como en términos de
utilización e interpretación, la medición de la calidad de vida (podemos citar, en sus
distintas versiones, el EuroQol, el índice de Rosser, elQuality of Well‐Being, etc). Los
QALYs representan un método comúnmente aceptado de combinar mediciones
cuantitativas y cualitativas.
QALY ganado
Acorde con el concepto de Drummond las indicaciones para el uso de estudios de costo
utilidad son:
• Estudios donde la calidad de vida es el criterio más importante, tal como en los
programas para enfermedades crónicas, donde el tratamiento/intervención tiene impacto
en el estado físico, psíquico y social del paciente.
• Puede utilizarse cuando hay una gran diferencia en los resultados observados entre
dos alternativas y se requiere una base de comparación.
• Los datos de efectividad muestran que las alternativas son igualmente efectivas en
todos los aspectos de importancia para el consumidor. En este caso se pude realizar un
estudio de costo‐minimización
• Los datos de efectividad muestran que el nuevo programa es dominante, es decir más
efectivo y menos costoso.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Los estudios de costo efectividad y costo utilidad son muy similares y frecuentemente
confundidos. Los términos pueden ser usados indiscriminadamente. Sin embargo
existen diferencias metodológicas entre estos.
La principal característica y razón por la cual para efectos de este documento los
mencionamos por separado es que el estudio de costo‐utilidad incorpora las
preferencias del usuario, mientras los estudios de costo‐efectividad se refieren
específicamente a medidas naturales, como medición del proceso de atención.
Existen varios métodos para calcular los resultados que se quieren incorporar en los
estudios de costo‐utilidad. Los más conocidos son: Standard Gamble, Time trade‐off,
Rating Scales, y Attributed Based Techniques.
Igualmente existen clasificaciones estándar del estado de la salud, tales como: calidad
de bienestar (QWB, por sus iniciales en ingles), el índice de utilidades en salud (HUI) y
el EuroQol (EQ‐5D).
Cálculo de QALYs
211
Alvarez, H. Riesgo del aseguramiento en el sistema de salud en Colombia en
1997. Disponible en: http://ideas.repec.org/p/col/000145/003474.html#abstract
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Ejemplo: una intervención que genera una vida adicional de 6 años a un paciente que
esperaba morir dentro del primer año, donde la calidad de vida cayó de 1 a 0.6,
entonces:
QALYs = Ul x TI + U2 x T2 + U3 x T3 + + Un x Tn ,
Fuente:http://www.gencat.net/salut/depsan/units/aatrm/images/authors/10290en.gif
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
El uso de estas debe hacerse cuando se pude comparar el escenario que se está
evaluando con aquel que se está incluyendo en la fuente de estudio, considerando las
condiciones que se presentan en el escenario real en contraste con los comparadores
establecidos en la tabla. (Dado que son fenómenos de causalidad no bidireccional o
cartesiana, sino multidimensional y compleja).
212
Beck JR, Pauker SG. (1983). The Markov process in medical prognosis. Med Decis Making.3:419-58.
213
Naimark D, Krahn MD, Naglie G, Redelmeier DA, Detsky AS. (1997). Primer on medical decision analysis:
part5. Working with Markov processes. Med Decis Making. 17: 152 – 9.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
las transiciones que una cohorte de pacientes realiza sobre un número determinado
de estados de salud, durante una serie de intervalos de tiempo. Hay que remarcar
que el tiempo de estancia en cada estado, así como la probabilidad de transición
entre ellos, no tiene por qué ser fijos, y pueden variar con el tiempo.
Los pasos que deben darse para la elaboración de un modelo de Markov son
los siguientes:
Definir los estados de salud
214
Arredondo A. Economía de la salud para América Latina: un marco para el
análisis y la acción en sistemas de salud. Lima: Editorial Universidad Nacional Mayor
de San Marcos; 1999
215
IBID 36.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Recolección de datos
8 Se establecen las fuentes de las estimaciones de efectividad utilizadas
9 Se proporcionan los detalles del diseño y los resultados del estudio de efectividad (si se
basan en un único estudio)
10 Se proporcionan los detalles del método de síntesis o el metaanálisis de los cálculos (si
se basan en una perspectiva general de varios estudios de efectividad)
11. Se establecen con claridad las medidas de resultado primarias para la evaluación
económica
12. Se establecen los métodos para calcular los estados de salud y otros beneficios
13. Se proporcionan los detalles de las personas de las que se obtuvieron las valoraciones
14. Se informan por separado los cambios de productividad (si se incluyen)
15. Se analiza la relevancia de los cambios de productividad para la pregunta del estudio
16. Se informan las cantidades de recursos en forma separada de sus costos unitarios
17. Se describen los métodos para la estimación de cantidades y costos unitarios
18. Se registran los datos de moneda y precios
19. Se proporcionan los detalles de la moneda de los ajustes de precios por la inflación o la
conversión de moneda
20. Se proporcionan los detalles de cualquier modelo utilizado
21. Se justifica la elección del modelo utilizado y los parámetros clave en los que está
basado
Análisis e interpretación de los resultados
22. Se establece el horizonte temporal para los costos y beneficios
23. Se establecen las tasas de descuento
24. Se justifica la elección de las tasas
25. Se proporciona una explicación si no se actualizan los costos o los beneficios
26. Se proporcionan los detalles de las pruebas estadísticas y los intervalos de confianza
para los datos estocásticos
27. Se proporciona el enfoque del análisis de sensibilidad
28. Se justifica la elección de variables para los análisis de sensibilidad
29. Se establecen los rangos en los que las variables varían
30. Se comparan las alternativas relevantes
31. Se informa el análisis incremental
32. Se presentan los resultados más importantes en forma agrupada y no agrupada
33. Se da la respuesta a la pregunta del estudio
34. Se derivan las conclusiones de los datos informados
35. Las conclusiones se acompañan con las advertencias pertinentes
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
7. CONCLUSIONES.
Segundo: Las estrategias y Gerencia del sector Salud deben ubicarse dentro de un
contexto económico y político y en ningún momento pueden diseñarse en el vacío.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Cuarto: Las medidas de política económica y social deben ser tomadas por los
gobiernos en distintos campos para generar procesos de estabilización económica,
política y social a corto y mediano plazo.
8. BIBLIOGRAFIA.
8. Cruz, Luis F., Alzate Alberto, Guerrero R. La Salud como empresa social.
Cargraphics, 2000
10. Denise M. Oleske. (2009) Epidemiology and the Delivery of Health Care. Third
edition. New York 2009.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
14. Feldstein, P. Health Care Economics. 6th Edition. Thomson Delmar Learning.
2007
15. First Regional Follow-up Meeting on the Tallinn Charter: Health Systems for
Health and Wealth, Copenhagen, Denmark, 5–6 February 2009. Copenhagen,
WHO Regional Office for Europe, 2009
(http://www.euro.who.int/healthsystems/20090128_1, accessed 28 June
2009).
17. Folland, S. Goodman, A. Stano, M. The Economics of health and health care.
5th ed. Pearson Education Inc. New Jersey. 2007.
18. GALBRAITH, John. "Historia de la Economía". Barcelona: Ariel, 1994. ISBN
84-344-1410-. 4Ed. Ariel.
19. Health in times of global economic crisis: implications for the WHO European
Region, Oslo, Norway, 1–2 April 2009. Meeting report. Copenhagen, WHO
Regional Office for Europe, 2009
(http://www.euro.who.int/document/HSM/Oslo_report.pdf, accessed 28 June
2009).
20. Informe Regional sobre Desarrollo Humano para América Latina y el Caribe
del 2010
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
24. Shepard D.; et al.: Walsh J.; Cruz, L.F.; Munar, W.; Rose, L.; Guerrero, R.;
Reyes, G.; Price G.; Solarte, C., ―Cost-Effectiveness of ambulatory surgery in
Cali, Colombia‖, Health Policy and planning 8(2), Oxford University Press,
1993, págs. 136-142
26. Williams A (1987) "Health economics: the cheerful face of a dismal science" in
Williams A (ed.) Health and Economics, Macmillan: London
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
1. INTRODUCCION
El tratamiento de los temas relacionados con la ética nos invita a reflexionar acerca
de la perenne propensión, no solo sobre nuestra vida sino sobre nuestra propia
reflexión sobre la vida, lo cual es característico de personas dotadas de
temperamento filosófico.
Estos temas han sido muy bien estudiados, por Rom Harré en su libro:― 1000 Años
de Filosofía‖, en donde plantea las disciplinas tradicionales del mundo filosófico,
entre las cuales además de la ética, está: la lógica, la metafisica, la epistemología y
otros campos de estudios más restringidos como la filosofia de la ciencia, la filosofia
de la politica, la filosofia del derecho y la filosofia de la mente, entre otros.
Aristóteles estableció los principios de una forma común de razonar, que habría de
ser aplicable a cualquier asunto.
La ética: tal como lo plantea Harré se propone sea tratado con la filosofía politica y la
filosofia del derecho como ámbitos de un campo coherente de estudio.
La gran pregunta es: ¿Cuál es el mejor modo de vivir y qué propuestas, en esta
dirección resultan inteligibles y, en su caso, justificables?
humanidad; sin embargo, desde hace 1500 años, han sido materia de especial
analisis filosofico.
• El positivismo
• El convencionalismo
• El realismo
Cada planteamiento a contado con sus defensores y se podria afirmar que: los
filosofos han estado cerca del conocimiento del mundo y los cientificos se han
ocupado de los hechos.
Sesenta (60) años después, Mervyn Susser escribió sobre los paralelos existentes
sobre la filosofía en la medicina y en la epidemiología, y anotó que sin un
entendimiento de la lógica de la inferencia causal, la interpretación de la evidencia
epidemiológica probablemente sería sin frutos. 218
Como es planteado por Rom Harré: ―ya se trate de la distinción de LEIBNIZ entre
verdades de razón y verdades de hechos; o de la distinción de Reid entre principios
de sentido común y discurso ordinario; o de la kantiana entre proposiciones
analíticas y sintéticas a priori, o, por fin; o de la distinción de Wittgenstein, acerca de
la autonomía de las gramáticas, como sistema abierto de lenguaje y como modelos
independientes del mundo que pretenden dirigir, las cuatro coinciden en que no
experimentamos el mundo como si nuestra mente fuese cera blanda, presta a recibir
la impronta de un sello.
216
Coughlin, S. Beauchamp, T. Weed, D. 2009. ―Ethics and Epidemiology.‖ Second
Edition. Oxford University Press. 2009.
217
Frost, W. H. ― Epidemiology‖. In papers of Wade Hampton Frostm M.D. a
Contribution to Epidemiological Method, ed. K.F Maxcy. New York: Arno Press,
1977:493.
218
Susser, M., Stein Z., and Kline, J. ―Ethics and Epidemiology‖. Annals of the
American Academy of Political and Social Sciences. 437 (1978): 128-41.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Se concreta con acuerdos relacionados con lo mínimo para vivir en una sociedad de
manera digna y humana.
La realidad del siglo XXI muestra a un mundo caracterizado por fenómenos de:
globalización, avances tecnológicos, cambios demográficos, fenómenos de
urbanización y migración y en problemas de equidad.
Es por ello que debemos preguntarnos cuando las realidades antes mencionadas
generan la necesidad de comportamientos: ¿puedo hacer esto?, ¿debo hacerlo?,
¿qué consecuencias individuales y colectivas se pueden derivar?
Agrega al final: ―La medicina y la salud son hoy y serán siempre prácticas sociales
con profundo e imprescindible sentido humanístico y moral‖.
Ese es un reto del presente que se proyecta de manera creciente hacia el futuro.
a. Una ficha de análisis: es un método cuyo resultado debe ser presentado por
escrito, (ficha), del documento leído. Como método va de lo compuesto a lo sencillo
y facilita poder llegar a frases fácilmente analizables. Permite que estas
argumentaciones presentadas, se comparen con otros argumentos disponibles o
con información actualizada y oportuna, relacionada con el tema analizado.
b. Una ficha de síntesis: es un método cuyo resultado debe ser presentado por
escrito, (ficha), del documento leído. Como método va de lo simple a lo compuesto,
de los elementos al todo, de la causa a los efectos, del principio a las
consecuencias. Es la operación contraria al análisis.
219
Organización Panamericana de la Salud. (1990) ―Bioética‖. Vol. 108. No. 5 y 6.
Mayo y Junio 1990. Washington D.C.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
NOTA: Estas fichas deben ser entregadas y/o archivadas por cada lector, y
facilitarán con el transcurrir del tiempo y el progreso del conocimiento, nuevas
aproximaciones en la temática estudiada.
Ahora bien, hacer algo legal no significa hacer lo correcto (…) Los abogados estarán
satisfechos con cualquier cosa que no ponga en peligro la solvencia de la compañía.
Sus normas personales pueden ser otras.
(……….)
la base de todo código ético profesional. Si sus acciones causan daño a otros, no
son éticas.
Pág. 233:
A mí también me alegró hasta que escuché al agente explicar por qué lo había
hecho. Confesó que había pensado quedarse con el dinero, pero luego cayó en la
cuenta de que su pensión valía mucho más. Dijo que no quería correr el riesgo de
quedarse sin pensión si lo atrapaban, ―¿Cómo iba a comprometer mi seguridad
económica por treinta y cinco mil dólares?‖, razonó. Esto me hizo meditar. Me
pregunté cómo habría reaccionado este mismo policía si hubiese encontrado un alijo
que valiera más que su pensión. De haber seguido su propio razonamiento, se lo
habría apropiado sin pensarlo dos veces.
(……..)
(…….)
Todo el mundo emplea a la ligera los calificativos ―moral‖ y ―ético‖ sin establecer una
distinción entre ambos términos. La ética se refiere a una teoría o sistema que
describe qué es el bien y, por extensión, qué es el mal. La mitología y la teología son
las fuentes más antiguas de ética, aunque en la actualidad se debaten más los
sistemas filosóficos. La moral se refiere a las reglas que nos dicen lo que debemos
hacer y lo que no. La moralidad divide a los actos en buenos y malos.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
La moral tiene que ver con su vida personal: ¿acaso llevarse un paquete de fólderes
de la oficina a la casa para que los usen los niños constituye un crimen? La ética se
centra más en lo teórico: ¿cómo juzgamos los crímenes de cuello blanco a diferencia
de los crímenes violentos? Las reglas según las cuales vivimos constituyen la moral;
los sistemas que generan dichas reglas constituyen la ética. La ética trata sobre lo
teórico, mientras que la moral trata sobre lo práctico.
(…….)
Pág. 254:
4.2 Extractado para fines académicos por el Economista Carlos Alberto Suarez
de: ETICA PARA AMADOR, de Fernando Savater:
Pág. 59:
Max Weber distinguía entre dos formas de moral para calificar las conductas de los
seres humanos: la de la convicción y la de la responsabilidad.
El hombre de convicción dice todo aquello que piensa y hace aquello que cree sin
detenerse a medir las consecuencias, porque para él la autenticidad y la verdad
deben prevalecer siempre y están por encima de consideraciones de actualidad o
circunstancia.
4.4 Tomado por Economista Carlos Alberto Suarez para fines académicos, de:
ÓSCAR COLLAZOS (EL TIEMPO, Agosto 26 de 2004):
EL DOCUMENTAL SOBRE GALÁN
Entre el asesinato de Jorge Eliécer Gaitán y el asesinato de Galán hay una distancia
de apenas 41 años, casi una cuarta parte de la historia republicana de Colombia.
Entre una y otra fecha -1948 y 1989- la fisonomía del país cambió sustancialmente:
dejó de ser mayoritariamente rural para convertirse en caóticamente urbana,
expuesta a las ofertas del nuevo mercado delictivo.
de servicio, que lo público no era un botín privado sino las cláusulas de un contrato
social suscrito entre los ciudadanos y sus gobernantes. El desprestigio de la política
venía precisamente de la violación de ese contrato.
No fueron pocos los dirigentes del Partido Liberal que vieron en el desafío galanista
lo que sus antecesores habían visto en el desafío de Gaitán. Allí, dentro de esa
sociedad de barones electorales, se fraguó el clima de hostilidad que serviría de
aliento a los criminales; allí estaban quienes se beneficiarían con el magnicidio
cometido el 18 de agosto de 1989.
Como entre nosotros no existen las sanciones sociales ni morales, se olvida pronto
la Historia y el sombrío o luminoso papel de sus protagonistas. De allí la importancia
de documentales como este. Quisiera pensar que es el primero de una serie, que la
historia de otros magnicidios podría convertirse en un gran relato televisivo que nos
devuelva la memoria. ¿No era acaso conmovedor ver y escuchar a jóvenes célebres
y anónimos! que no sabían quién era Luis Carlos Galán?
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
El foco actual se orienta a construir una ética civil o ciudadana, que pueda ser
competente para vivir juntos, cualquiera que sea la dimensión del mundo que se
tenga.
Sin este consenso mínimo, los individuos, los grupos sociales y el entorno que les
rodea, terminan destruyéndose y la sociedad se desintegra.
Las falencias en una ética civil es el más grave peligro para la supervivencia del ser
humano y su hábitat.
Ahora nos detenemos a reflexionar sobre los principios éticos que han guiado el
ejercicio profesional y personal. Se inicia con unas reflexiones históricas que
visualizan cómo hasta el fin de la edad media, hubo pocos avances en el campo de
la Salud Pública, excepto los relacionados al control de un número limitado de
enfermedades comunicables, a través de esquemas de segregación y cuarentena.
En los textos antiguos, se destaca el Levítico como guía concreta de prácticas y
normas de Salud Pública.
220
CEPAL (Comisión Económica para América Latina y el Caribe) – PNUD
(Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo) e IPEA (Instituto de
Investigación Económica Aplicada). 2003. Hacia el Objetivo del Milenio de reducir la
pobreza en América Latina y el Caribe. Santiago de Chile: Naciones Unidas
221
Easterly, W. 2002. ―Inequality does Cause Underdevelopment: New Evidence‖.
Working Paper Series no. 1. Center for Global Development, Washington, DC.
222
PNUD (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo). 1990. Informe
sobre Desarrollo Humano 1990. Definición y medición del desarrollo humano.
Bogotá: Tercer Mundo Editores.
223
Kerkhoff, A. H.M. ―Origin of Modern Public Health and Preventive Medicine‖. In
Ethical Dilemmas in Health Promotion, ed. S. Doxiadis. New York: John Wiley and
Sons, 1987: 35-45.
224
Rousseau, Jean-Jacques. The Basic Political Writings, trans. And ed. Donald A.
Cress. Indianapolis: Hackett Publishing Co., 1987
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
circunstancias sociales y de muchos factores que van más allá del poder curativo de
la medicina.
Las medidas sanitarias como el drenaje de los sistemas de aguas negras, en los
pueblos grandes, se dieron para enfrentar brotes de fiebre tifoidea y cólera. 228
Chadwick fue contemporáneo de John Stuart Mill (1806-1873), y éste último elegido
en el Parlamento Británico en 1865, soportó medidas impopulares como el
incremento de la protección de la población más vulnerable de la sociedad,
especialmente las mujeres y los pobres. Se podría decir que Mill establece en su
libro ―El Utilitarismo‖, un modelo de ética para éste modelo económico.
Al finalizar el siglo XIX, la teoría microbiológica tiene gran influencia por los
descubrimientos del Médico Alemán Robert Koch, y el químico y biólogo Francés
Louis Pasteur. Estos hechos marcaron gran influencia en el desarrollo de las
ciencias Médicas en Estados Unidos y Europa y la epidemiología se focalizó en la
prevención de enfermedades infecciosas; así mismo, la inmunología acompaña éste
desarrollo.
Al inicio del Siglo XX, en los Estados Unidos hubo un gran desarrollo de los
departamentos de salud a nivel federal, estatal y local, y el servicio hospitalario de la
228
Chave, S.P.W ―The Origins and Development of Public Health‖: In Oxford
Textbook of Public Health, ed. W.W. Holland, R. Detels, and G. Knox. New York:
Oxford University Press, 1984: 3-19.
229
IBID 11.
230
Shattuck, L‖ Report of the Sannitary Commission of Massachusetts 1850‖.
Cambrigde, MA:; 1948.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
231
Terris, M. ―The Changing Relationships of epidemiology and Society: The Robert
Cruikshank Lecture: ―Journal of Public Health Policy‖6 (1985)_ 15-36.
232
Bean, W.B. ―Walter Reed and the Ordeal Of Human Experiments‖, Bulletin of the
History of Medicine 51 (1977): 75-92.
233
Susser, M. ―Epidemiology in the United States After World War II: The Evolution
of Technique‖, Epidemiologic Reviews 7 (1985): 147-77.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
En 1964, The World Medical Association WMA, una organización Médica fundada en
1947, adoptó la Declaración de Helsinki237, en la cual se hace del consentimiento, un
requerimiento ético esencial en la investigación, y se presenta una distinción entre
las investigaciones terapéuticas y no terapéuticas. Estos principios de la Declaración
de Helsinki son adoptados por diversas asociaciones de investigación clínica y
médica.
234
MacMahon, B., Pugh T.G., and Ipsen, J. Epidemiological Methods. Boston: Little
Brown and Co., 1960.
235
Mainland, D. ―The Clinical Trial: Some Difficulties and Suggestions, ―Journal of
Chronic Diseases 11 (1959): 484-96.
236
Howard – Jones, N. ― Human Experimentation in Historical and Ethical
Perspectives‖, Social Sciences and Medicine 16 (1982): 1429-48.
237
World Medical Association. ―Declaration of Helsinki: Recommendations Guiding
Medical Doctors in Biomedical Research Involving Human Subjects‖, New England
Journal of Medicine 271 (1964): 473
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Al inicio de 1970 the Tuskegee Syphilis Study (un estudio observacional de 400
hombre negros con sífilis a quienes no se dio tratamiento curativo), produjo un
artículo de Beecher, que promovió el crecimiento de la conciencia sobre los
potenciales problemas y dilemas éticos en la epidemiología y en la investigación
clínica.239 Principalmente hubo gran influencia por actos legales como: ―Privacy Act
of 1974‖, que protegía la privacidad y confidencialidad de los registros médicos.
Líderes epidemiólogos respondieron a la amenaza que se gesta para crecer las
limitaciones en los datos colectados rutinariamente, argumentando la utilidad de
investigaciones peligrosas para el futuro de los pacientes y de la sociedad. Al final
de los setenta, los epidemiólogos no tenían guías éticas, o códigos profesionales de
conducta específica en su campo; no obstante, en 1978, Mervyn Susser publica un
artículo sobre Ética en epidemiología para aportar elementos de guía. 240
Los nuevos problemas de salud que aparecen después de los ochenta, tales como
el Sida, trajo nuevas preguntas éticas a la discusión, ante lo cual aparece la
ubicación de Colin Soskolne y otros para proponer una guía ética para
epidemiólogos. 242
De estos principios éticos fundamentales se derivan las normas éticas que como
profesional y persona se deben cumplir, cuando en los grupos sociales está su
sujeto de atención.
Tom L. Beauchamp 243 plantea que el término ético referido a una institución social
está relacionado con un código de normas aprendibles. Es decir, comprende
muchas formas de protección social que nuestro conocimiento expresa en el
lenguaje como reglas éticas y derechos humanos. La ética existe antes que nosotros
hemos sido instruidos en sus demandas, crecemos con ella y aprendemos la
responsabilidad ética a lo largo del tiempo con otras responsabilidades sociales, que
son impuestas por las leyes.
243
IBID 1
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
2. No maleficencia.
3. Beneficencia.
4. Justicia.
Este principio tiene su base moderna en la concepción occidental del individuo como
un ser autónomo, capaz de dar forma y sentido a su vida.
Una persona autónoma es aquella que toma las decisiones que conciernen a su
propia vida, de conformidad con su propia cosmovisión.
Principio de no maleficencia:
Enfatiza la obligación ética de no hacer daño, es decir, omitir actos que puedan
causar un daño o perjuicio. .
Principio de beneficencia:
244
IBID 1
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Principio de justicia:
El principio de justicia afirma que todos los seres humanos tienen iguales derechos
para alcanzar lo necesario para su pleno desarrollo.
En relación con los sistemas de salud no siempre éstos hacen esfuerzos importantes
por alcanzar la universalidad de la atención y por ofrecer a todos la posibilidad de
recibir la mejor atención posible de acuerdo con el desarrollo científico y tecnológico
de una determinada sociedad.
Los de primera generación que son los derechos civiles, políticos, tales como
el de la vida, la libertad de residencia, de expresión.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
245
Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000.
Fundación Carvajal, Universidad del Valle. Impreso Cargraphics.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Pero debemos señalar que si tenemos el derecho a que la sociedad nos ayude a
conservar o reparar los daños que trastorna nuestra salud, también tenemos
deberes con nuestra salud y la de la comunidad.
Un aspecto que vale la pena analizar y tener en cuenta para la persona que, como el
salubrista, trabaja con la comunidad y es el de la relación individuo-sociedad.
Cuando surge el dilema si preferir los intereses del individuo o los de la sociedad,
debe tenerse claro que el bien común prima sobre el bien individual, siempre que no
viole los derechos fundamentales del individuo.
No puedo matar a un individuo para lograr un bien común porque estoy violando su
autonomía; por esto todos los días se cuestiona más la pena de muerte.
El Estado puede obligar al ciudadano a vacunarse porque hay una utilidad social;
pero no puede, por ejemplo, obligarlo a esterilizarse alegando una conveniencia
social, porque en este caso se estaría violentando el derecho fundamental que tiene
todo ser humano a la procreación.
Todo ser humano tiene derecho a los servicios de salud, como ya lo anotábamos.
Por otro lado los costos de los servicios son cada vez más elevados y nada hace
prever que en un futuro vayan a disminuir o a frenar su ascenso.
Esto mismo debe hacerse con los recursos de salud y por eso se busca un criterio
para dárselos a unos y negárselos a otros, sin faltar a la ética.
La distribución no es sólo hecha por los que dirigen el sector de la salud. La mayoría
de las veces se hace a nivel político.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Es obligación de los que dirigen la salud en una sociedad, informar a los políticos
sobre la importancia de este sector y procurar que la distribución se haga con
criterios de justicia y no buscando intereses personales o de otra índole.
Los que distribuyen los recursos deben tener conciencia de la responsabilidad ética
que esto conlleva.
Deben distribuirse de modo que den el mejor servicio posible al mayor número de
personas, y más al que más necesita (criterio de equidad).
Es decir, hay que tener en cuenta, no sólo la cantidad del servicio sino la calidad.
Tener sólo, por ejemplo, el factor de costos para la distribución, puede ser injusto.
intereses determinados; la inmoralidad de dirigentes hace que los recursos sean aún
más insuficientes por la corrupción administrativa, o cuando, conocida la
imperfección del mercado en el área de la salud, se insiste en la libre relación de la
oferta y la demanda.
A veces con buena intención pero sin fundamento científico, se invierten recursos
que no benefician o que podrían ser mejor aprovechados en otras acciones.
Ahora bien, analicemos una situación que se presenta con frecuencia y que tiene
grandes implicaciones éticas.
Sin embargo, si una sociedad maneja éticamente sus recursos de salud y a pesar de
esto no es posible cubrir todas las necesidades, sería aceptable, que para
optimizarlos, algunos se excluyan.
Claro está que esto puede tolerarse como un mal menor, transitorio, pues debe
procurarse de todos modos aumentar la cobertura.
Por esto las exclusiones, los períodos de carencia que se dan en los sistemas de
salud deben tenerse como algo temporal, pues es obligación de la sociedad atender
a todos los asociados en sus necesidades de salud.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Mucho se ha discutido cuál es el criterio válido para distribuir y racionar los servicios
de salud de una manera justa.
Es preciso decir que toda racionalización conlleva una falla ética, ya que se le niega
el servicio a alguien con derecho a él.
Pero como veíamos, debe aceptarse como un mal menor y como etapa intermedia
mientras se consigue dar a todos el servicio.
Vamos a enumerar los diversos criterios y dar un juicio sobre su validez ética:
Este criterio, aunque busca en el fondo causar más impacto social y optimizar los
recursos, sin embargo, tiene serias críticas desde la ética.
En primer lugar valora a la persona humana sólo por una utilidad y no por su
autonomía y valor intrínseco absoluto.
Es terriblemente injusto, pues sólo mira la utilidad actual sin tener en cuenta el
pasado.
Otras veces el paciente fue incapaz de evitar los factores de riesgo por estar
condicionado social, económica o genéticamente.
Está bien que se le eduque y se le advierta los riesgos, pero no haciéndolo sentir
culpable, pues esto añade dolor y sufrimiento.
¿Es justo un sistema de salud que establezca diversos niveles de atención basados
en la contribución económica de los afiliados?
una gran injusticia, pues no se brinda el servicio a todos acorde con sus
necesidades.
Hay una falta de solidaridad y subsidiaridad que hace antiético este esquema.
e- Criterio al azar.
Para algunos, partiendo de la base que toda racionalización es injusta, opinan que el
profesional de la salud no tiene ningún criterio válido éticamente para negar el
servicio a una persona y que por lo tanto debe distribuirlos o al menos racionalizarlos
al azar.
Así se hizo con las primeras vacunas contra la polio que se aplicaron en Inglaterra.
A pesar de que el argumento de base es válido, sin embargo este criterio niega el
derecho a que el profesional de la salud, basado en razones científicas, pueda
optimizar los recursos por medio de la racionalización, aceptándolas como un mal
menor. No se puede pretender que el profesional, cuando actúe ante una escasez
de recursos, sólo pueda apostar al azar y no use su razón basado en unos
conocimientos científicos y criterios éticos.
Para evaluar esta necesidad no sólo se debe tener en cuenta la magnitud del
problema o su repercusión en el sujeto sino valorar el costo-efectividad de la acción
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Puede que en un momento dado sea más justo, por ejemplo, dar un recurso de
sangre a un herido que a un enfermo con cirrosis y várices sangrantes porque
aquella patología es más vulnerable, puede corregirse más fácilmente y el costo-
efectividad es mejor; pero esto no justifica, que unas condiciones mínimas de
atención al paciente con cirrosis, le sea negada.
Este es el criterio que se ajusta más a la justicia y por ende, es el más ético de todos
los anteriormente enunciados.
Creo que es la única manera de distribuir y racionalizar sin desviarse por criterios tan
injustos como el de la utilidad social o contribución económica al servicio.
Por esto es necesario que el personal de salud pública tenga una sólida formación
ética y conozca estos problemas.
Es común que se distribuyan los recursos de salud en medio de una junta o comité
sin análisis y no teniendo en cuenta los aspectos éticos.
Es necesario, por lo tanto, que en toda institución de salud haya un comité de ética
en donde se discutan interdisciplinariamente aquellas determinaciones que
conlleven dilemas éticos.
Eficiencia:
Dado que los recursos del sector no alcanzan para satisfacer todas las necesidades
de los ciudadanos, la eficiencia se convierte en una condición necesaria para la
equidad y por lo tanto en un imperativo ético.
Si los recursos no alcanzaran para todos, por ineficiencia en los procesos, se estaría
faltando al principio de justicia.
Una estrategia puede ser válida pero no conveniente su aplicación por razones
éticas.
Es obligación ética del salubrista y gerente de salud, optimizar los recursos para
poder atender al mayor número, con la mejor calidad posible, y al menor costo. Así
mismo brindar condiciones de acceso a toda la población en todos los niveles.
Se usa mucho el concepto de ―calidad de vida‖ para valorar una acción en los
servicios de salud; este concepto es tremendamente subjetivo y por lo tanto debe
manejarse con cuidado; lo que es calidad de vida para uno, no es para otro.
Si todas las personas tienen derecho a los servicios de salud, es obligación de todo
sistema de salud cubrir toda la población o de lo contrario estaría faltando a la
justicia.
Excluir del sistema de salud a un grupo de personas por cualquier motivo, no puede
ser justo.
La estratificación de los servicios de salud de modo que sólo unos tengan acceso a
determinados servicios, no es justo.
Si los recursos caen en manos de los corruptos y las utilidades de los aseguradores
son muy altas probablemente se quedará un porcentaje de la población sin atención,
generalmente los más pobres y desprotegidos.
Rentabilidad
Para el socialismo no es justo por ningún motivo obtener una rentabilidad económica
en los servicios de salud, pues son servicios esenciales para la sociedad y por lo
tanto deben estar en manos del Estado.
Para el liberalismo económico, este servicio debe regirse por las leyes de la libre
oferta y demanda.
Para aumentar la rentabilidad puede haber estrategias que no siempre son válidas
moralmente.
Es antiético cuando una empresa ordena, por ejemplo a los médicos generales que
restrinjan la interconsulta a los especialistas para poder aumentar la rentabilidad.
Otra cosa es corregir el abuso que se presenta por parte de los usuarios o de los
profesionales de la salud.
Las empresas prestadoras del servicio, por el contrario, pueden tratar de aumentar
la rentabilidad aumentando las acciones de salud, actuando sin beneficio para el
usuario.
Es obvio que para el dispensador del servicio, sea empresa o profesional, cada
servicio le trae un rédito económico.
La rentabilidad en salud debe ser considerada con un sentido social, pero además
debe garantizar el desarrollo económico sostenible de los servicios.
El mismo servicio no puede cobrarse igual en un sitio que en otro, si hay diferencias
socio-económicas en ellos.
¿Es lícito obtener ganancia, no por dispensar el servicio sino por la administración
de éste?
Es claro que los servicios de salud necesitan administración y que debe dar unas
ganancias económicas, pero tratándose de un servicio esencial para la sociedad,
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Costos
Los costos en salud son cada vez más altos y la tendencia es a continuar en alza.
Todos los gobiernos se muestran alarmados por esta situación, ya que el sector de
la salud consume un porcentaje importante del producto interno de toda nación. El
crecimiento de los costos lleva a un punto crítico en el que las necesidades en salud,
son superiores a los recursos existentes y los ciudadanos no pueden incrementar
sus aportes para financiar el sistema.
Es una obligación ética de todos los que trabajan en salud, dar un servicio de óptima
calidad, al mayor número de personas y al menor costo, ya que si éste disminuye,
los recursos servirán para atender un mayor número.
Sin embargo, es obvio que debe cuidarse de no disminuir la calidad, por el afán de
bajar los costos, pues esto sería inaceptable.
Los costos en salud presentan algunos problemas que conllevan dilemas éticos.
Por otro lado está la incultura del usuario que a veces abusa del servicio
encareciéndolo innecesariamente.
El abuso o mal uso de los recursos tecnológicos eleva los costos innecesariamente.
Auditoría
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Esta obligatoriedad cobija no sólo a los profesionales de la salud sino a todos los
que realizan la auditoría aunque sean administradores, economistas, contadores,
etc.
• Debe ser integral, con visión de conjunto y con énfasis en procesos y resultados y
no tanto en estructura.
• Debe conservarse un gran sentido profesional para saber manejar la relación entre
colegas sin que en ningún momento se pueda interpretar esto como una
cohonestación: el auditor debe ser un profesional muy ponderado y prudente para
servir verdaderamente de ayuda al mejoramiento de la calidad.
Mercadeo
Mercadear con el precio del servicio de salud es peligroso, pues éste debe ser
adecuado a las capacidades económicas del paciente y no puede fijarse por las
libres leyes de oferta y demanda.
No es ético que, por ejemplo, un profesional fije unos honorarios altos alegando que
no obliga a nadie a pagárselos, pues él tiene una obligación social por prestar un
servicio esencial para la comunidad.
También pueden hacer selección adversa las empresas prestadoras del servicio al
suprimir aquello que no es rentable o de poco consumo aunque necesario para el
paciente, como ayudas diagnósticas, consultas o procedimientos determinados.
Es similar a lo que pasa con las llamadas ―drogas huérfanas‖ que son aquellas que
aunque necesarias para el paciente, nadie las quiere producir por su poca
rentabilidad o por comercializar otras que tienen más demanda.
mercadeo las crea. Esto en salud es muy peligroso. Una empresa puede adquirir
una tecnología muy costosa y para poder obtener rendimientos económicos hace un
mercadeo ―creando la necesidad‖ de su uso por parte de la comunidad (demanda
inducida).
Pero a veces, por ejemplo, con la prevención del cáncer, se diseñan estrategias de
mercadeo creando pánico, sin soporte científico y sólo por interés económico.
Publicidad
Todo esto vale para las empresas de salud que deben anunciar servicios de buena
calidad, con las especificaciones verdaderas y sin ocultar los perjuicios mayores que
pueden implicar para el consumidor.
Pero es necesario repetir que por tratarse de la salud, que es un bien esencial al ser
humano, muy íntimo y ligado a la vida, la publicidad debe tener ciertas
características.
Los códigos de ética para los profesionales de la salud establecen que la publicidad
que ellos hagan de sus servicios debe estar regida por la ética.
La publicidad en el sector de la salud debe estar regulada, no sólo por la ética sino
además por el decoro, cuidando de la intimidad de las personas, evitando el
sensacionalismo y conservando la elegancia y la beneficencia propias del quehacer
de las servicios de salud.
9. CONCLUSIONES
Primera.
Segunda.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Tercera.
Cuarta.
Quinta.
Sexta.
1) Bean, W.B. ―Walter Reed and the Ordeal Of Human Experiments‖, Bulletin of
the History of Medicine 51 (1977): 75-92.
11)El documental sobre Galán. Tomado por economista Carlos Alberto Suarez
para fines académicos, de: Óscar Collazos (El Tiempo Colombia, Agosto 26
de 2004)
12)Engelhardt HT. Los fundamentos de la Bioética. Barcelona. Paidos. 1995.
13)Escobar T. Jaime. Dilemas éticos contemporáneosen salud. En : Franco
Agudelo, Saúl. La salud Pública hoy. Enfoques y dilemas contemporáneros en
Salud Pública. Bogotá. Universidad Nacional de Colombia. 2003.
14)Extractado para fines académicos por el economista Carlos Alberto Suarez
de: ética para amador, de Fernando Savater
20)Las dos formas de moral de Max Weber. Extractado para fines académicos
por el economista Carlos Alberto Suarez de: Maria Elvira Bonilla (El Pais
Colombia. Oct.21, 2005)
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
21)Lo legal, lo legitimo, la ética, la moral. Extractado para fines académicos, por
el economista Carlos Alberto Suarez: Más Platón y menos Prozac, de Lou
Marinoff
22)MacMahon, B., Pugh T.G., and Ipsen, J. Epidemiological Methods. Boston:
Little Brown and Co., 1960.
24)Morreim EH, editor. Ethics and alternative Health Care Systems. The Journal
of Medicine and Philosophy. Volumen 17 p: 1-120. 1992.
25)Organización Panamericana de la Salud. (1990) ―Bioética‖. Vol. 108. No. 5 y
6. Mayo y Junio 1990. Washington D.C.
30)Sass HM, editor. On the road toward twotier health care systems. The Journal
of Medicine and Philosophy. Volumen 20 p: 587-696. 1995.
31)Shattuck, L‖ Report of the Sannitary Commission of Massachusetts 1850‖.
Cambrigde, MA:; 1948.
33)Susser, M. ―Epidemiology in the United States After World War II: The
Evolution of Technique‖, Epidemiologic Reviews 7 (1985): 147-77.
34)Susser, M., Stein Z., and Kline, J. ―Ethics and Epidemiology‖. Annals of the
American Academy of Political and Social Sciences. 437 (1978): 128-41.
35)Susser, M., Stein, Z., and Kline, J. ― Ethics in Epidemiology‖, Annals of the
American Academy of Political and Social Sciences 437 (1978): 128-41.
1. INTRODUCCIÓN.
Objetivos generales
• Identificar diferencias y similitudes en los períodos históricos que se analicen,
o en el enfoque específico analizado, todo ello relacionándolo con el contexto
histórico actual.
246
Nota: El listado de los estudiantes de posgrado participantes de estas dinámicas,
se encuentra en el Capítulo referente a Bibliografía y Notas; y en el contenido de
éste documento, no hay referencias literales específicas de cada aporte, sino que se
encuentran contenidas en los desarrollos de los distintos bloques de éste
documento.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
247
Buck, C., Llopis, A., Nájera, E. Terris, M. ―El Desafío de la Epidemiología‖.
Problemas y Lecturas seleccionadas. Organización Panamericana de la Salud.
Publicación Científica 505. 1988.
248
Terris M. ―La revolución epidemiológica y la medicina social‖. 2da. Edición.
Editorial S. XXI. Ciudad México, 1982:183-184.
249
Lilienfeld/Lilienfeld. ―Fundamentos de la Epidemiología‖. Fondo Educativo
Interamericano. INC. Versión Española González, C. Universidad de los Andes.
Mérida, Venezuela. 1983.
250
Rothman, K. ―The emergence of Epidemiology‖. Little Brown and Company.
Boston – Toronto. 1986.
251
Andrews 1M, Langmuir. “The Future of Epidemiology; The First Panum
Lecture in Copenhagen”. 1999. International Joumal of Epidemiology
1999;28:S1005-8.
252
Sigerist, H. ―Historia y Sociología de la Medicina‖. Editado y Traducido por:
Gustavo Molina. 1974. Bogotá. Editora Guadalupe.
253
Rodney M. Coe, Sociologia de la medicina (Madrid: Alianza Editorial, 1973).
Traducción de Luis Garcia Ballestetr y R, Ad. Martinez Silvestre. Primera edición en
inglés, 1970.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
c) Esquemas de pensamiento:
•Prefacio e Introducción libro La Salud como Empresa Social, y otras publicaciones
del autor.260,261,262,263,264
•El pensamiento de Michel Foucault265
•Revisión Capítulo V – libro La Salud como Empresa Social266267
254
Molina, C. Núñez, J. (2003). Servicios de Salud en América Latina y Asia.
Sección de Información Pública y Publicaciones del BID el programa de Japón del
BID: Washington D.C. Estados Unidos.
255
Ashton, J., Seymour, H. ―La Nueva Salud Pública: La experiencia de Liverpool‖.
1988. Open University Press. Edición Española, 1990.
256
OMS. La atención primaria de salud Màs necesaria que nunca. Informe sobre la
salud en el mundo 2008
257
OPS. Investigaciones sobre servicios de salud. Una antología. Publicación
científica No. 534. Washington 1992.
258
OMS Europa, Veinte pasos para formular un proyecto de ciudades saludables.
1992.
259
Stolley, P., Lasky, T. ―Investigating Disease Patterns‖. The Science of
Epidemiology. 1995. Scientify American Library.E
260
Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000.
Fundación Carvajal, Universidad del Valle. Impreso Cargraphics.
261
Cruz, L., ―A propósito de las relaciones entre la apertura económica y el
desarrollo del sector social en América Latina‖, en Colombia Médica, 1994.
262
CRUZ, L. Comunidad Escuela de la Unidad Primaria de Salud de Vallejuelo.
1978, finalidad: Tesis de Grado Maestría de Salud Pública Universidad del Valle.
263
CRUZ, L. "The Carvajal Foundation". Enviroment and Urbanization ISSN: 1746-
0301 ed.: Russell Press v. 6 fasc. 2 p. 175 - 182 ,1994.
264
Cruz, L. F., ―La Ley 100 en la visión de un salubrista‖, en Foro Nacional sobre la
seguridad social en Colombia, Bogotá, Fundación Santafé, noviembre de 1994.
265
Foucault, M. ―El Pensamiento de Michel Foucault: Medicina e Historia‖.
Organización Panamericana de la Salud. 1978. Educación Médica Salud. Volumen
8, No. 4. (1974)
266
IBID 14.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Se hace una presentación por parte de los miembros del grupo encargado de
cada uno de los bloques. Cada grupo dispone de 30 minutos para su respectiva
presentación.
El proceso anterior de revisión histórica nos brinda una primera aproximación que
debe ser complementada de acuerdo al método didáctico de este curso, o libro, con
nuestra propia vivencia. Es decir con la historia que cada uno de los participantes, o
lectores tiene, de la relación epidemiología y servicios en salud.
Durante el período 2001, 2002 y 2004 se recogieron 30 relatorías aportadas por los
estudiantes de la Maestría de Epidemiología de la Universidad del Valle, en la
267
IBID 14.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
La Salud Pública ha sido definida por el Institute of Medicine, Committee for the
Study for the Future of Public Health. Washington, D.C. National Academy Press,
1988, relacionándola con la satisfacción del interés de la sociedad en el
aseguramiento de condiciones que le permitan a la gente ser saludables (implica
enfoques organizacionales de acción individual y colectiva bajo la orientación de la
salud pública, y los ideales comprometidos de cada grupo humano).
Es claro que la naturaleza de la hipótesis y análisis científico, dentro del cual está
incluido el enfoque epidemiológico, proporcionan un sin número de conocimientos
tentativos, de aproximaciones sucesivas y de la claridad de que en los procesos
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
El juicio del salubrista para tomar decisiones y acciones debe tener presente que,
aún ante la insuficiencia de evidencia para actuar, ello no resuelve el problema,
porque la peor de las decisiones es no tomar decisiones.
Es preciso anotar que aunque la teoría microbiana se estableció solo hace alrededor
de un siglo, algunos de los procedimientos que de ella se utilizan, son de origen
muy antiguo.
268
IBID 5.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
obra ―de Contagione‖, aparecida en 1546; aunque es bueno precisar que por esa
época este autor no tenía noción alguna de los microorganismos.
El microscopio fue inventado a principios del siglo XVII, 20 años antes que en 1673
LEEUWENHOEK descubriera microorganismos utilizando el microscopio.
KITCHER generalizo el concepto que en 1557 GIROLAMO CARDANON había
presentado y según el cual es posible una teoría del Comtagiun vivum para las
enfermedades epidémicas.
A inicios del siglo XVII, se desarrollo una explicación alterna de los orígenes de las
epidemias: la teoría miasmática. Según esta teoría cuando existe mala calidad de
aire principalmente como consecuencia de la descomposición de la materia
orgánica, las personas respiran un aire enfermo (malaria, aire malo). 269
Las raíces de la epidemiologia y la medicina moderna son reconocidas en el Ingles,
Thomas Sydenham270, quien fue conocido como el Hipócrates Ingles (1624-1689).
Este médico describió cuidadosamente enfermedades como la disentería, la gota, la
malaria, la sífilis, el sarampión, la viruela, la tuberculosis, estableciendo la teoría del
germen de estas enfermedades.
269
Rosem, Y. 1958. History public of Health. New York: M. D. publications.
270
Sydenham T. The Renaissance. Disease and its treatment. BBC Medicine
through time. p 1, 2003.
271
The economic writings of Sir William Petty, Volumen 1, William Petty, John
Graunt, 1997 - reimpresión de edición de 1899
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Graunt272, con su curiosidad intelectual recogió las listas de los fallecimientos que
habían iniciado en 1673 los Sacristanes de las parroquias en Londres y en una Villa
de Hampshire. Una vez las organizo presento inferencias sobre la tendencia de la
mortalidad y fecundidad de las poblaciones, destacando el hecho del exceso de
nacimientos masculinos, de la alta mortalidad infantil y de la variación estacional de
las defunciones. Clasifico las causas de defunción entre agudas y crónicos y destaco
la diferencia de las muertes entre meses y entre las zonas urbanas y rurales. Invito a
los países a que cada uno preparara sus propias mediciones.
A mediados del siglo XVIII aparecen notables trabajos epidemiológicos en los que
se destacan el publicado de 1847 por James Lind273, quien formulo ciertas hipótesis
con respecto a la epidemiologia del escorbuto. Infirió que las frutas cítricas acidas
curaban el escorbuto y que también lo podían prevenir, lo cual hizo que la Marina
Británica ordenara incluir limones o jugo de limón en el régimen alimentario de los
barcos desde 1875.
Considerado uno de los primeros epidemiólogos modernos. Louis destaco que las
leyes de la naturaleza debían descubrirse y no inventarse porque ellas no se pueden
inventar. Condujo estudios de observación con el que demostró que la sangría no
era eficaz en el tratamiento de enfermedades.
272
IBID 26.
273
Lind J. Una investigación sobre la naturaleza, las causas y la curación del
escorbuto. En: Buck C. Alvaro LI, Najera E, Milton T. El desafío de la epidemiología:
problemas y lecturas seleccionadas. Washington; OPS, 1988:20-4.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Entre los alumnos destacados se tiene a: William A. Guy y William Farr, los cuales
se asociaron con la sociedad de Estadística de Londres, predecesora de la actual
sociedad de estadística.
A. Las causas que hacen variar la mortalidad pueden ser relacionadas con
factores inherentes a la población misma, por ejemplo sexo y edad o por causas
externas a la población tales como: aire, agua, alimentos, vestidos, vivienda o por
interrelaciones nacidas en función del tiempo y del espacio.
B. El concepto de año/persona.
C. La relación entre la tasa de mortalidad y la probabilidad de vivir o morir.
D. La tasa estandarizada de mortalidad.
E. El efecto dosis-respuesta.
F. La necesidad de grandes números de población para producir inferencias
biológicas.
G. El concepto de inmunidad de grupo.
H. La relación de la prevalencia en función de la incidencia y duración de las
enfermedades.
I. Los estudios retrospectivos y prospectivos.
Cuando Goldberger, demostró que la pelagra no era una enfermedad infecciosa sino
que era la consecuencia de la deficiencia en la alimentación de una vitamina, que
mas tarde fue catalizado como acido nicotínico, (parte del complejo de la vitamina
D). Otro estudio epidemiológico destacable se realizo en 1846 en Dinamarca (islas
Faroe) cuando Panum observo muchos de los conocimientos que hoy tenemos con
el sarampión. (Periodo de incubación, inmunidad de por vida).
Otros alumnos destacados de Louis son: Francis Galton quien ideo el coeficiente de
correlación, Karl Pearson, descubridor de chi Cuadrado.
Después de la segunda guerra mundial se llevaron a cabo estudios a gran escala,
entre los que se destacan:
Para ello, contamos con las experiencias recogidas tanto en Europa como en Norte
América.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Una primera etapa se desarrolla en las ciudades industriales del norte de Europa,
como respuesta a los eventos de enfermedad y muerte que afectaban a la clase
trabajadora que vivía en un alto grado de pobreza.
Los fenómenos de migración del campo hacia la ciudad, generados por la revolución
agrícola e industrial, produjeron cambios tanto en el patrón de la población, como en
los ambientes físicos en los que se habitaba. Grandes masas de seres humanos se
concentran, entonces, en la más absoluta miseria.
Como respuesta a esta situación, se inicia un movimiento de la salud pública gradual
y creciente, sobre todo en Inglaterra, basado en actividades de los jefes locales de
sanidad, que cuentan con el acompañamiento de los inspectores sanitarios y un
apoyo legislativo.
274
LALONDE, Marc. New Perspective on the health of Canadians: 28 years later.
En: Rev Pan Salud Pública/ Pan Am J Public Health Washington. vol. 12, no.3.
(Septiembre 2002); p. 149-152. ISSN 1020- 4989
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Esta concepción implica que la salud está determinada por un grupo de factores que
se pueden agrupar en cuatro divisiones primarias a saber:
1. Estilo de vida
2. Medio ambiente
3. Organización de la atención en la salud
4. Biología humana
Así mismo en 1974, Blum propuso un modelo de ambiente en la salud, que luego se
llamo: Campo Causal y Paradigmas de Bienestar en la salud.
En 1976 Dever adoptó los elementos antes mencionados y lo presento como: un
modelo epidemiológico para el análisis de una política sanitaria.
275
LAFRAMBOISE, Hubert. Health Policy: breaking the problem down into more
manageable segments. Journal of Canadian Medical Association. 1973;108:388-393
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
componente biológico del ser humano, sino que también reconoce la importancia de
los aspectos sociales y sus consecuencias (en los problemas de la salud y de los
estilos de vida que adoptan los individuos), así como el peso de los servicios de
salud en una perspectiva integral.
La idea de ciudad sana incorpora la creencia de la ciudad como un lugar donde las
potencialidades y las experiencias humanas son fundamentales.
En los últimos años los países latinoamericanos han identificado cómo, a pesar de
los recursos disponibles para mejorar las condiciones de salud de las comunidades,
es aún importante el número de ciudadanos que carece de los servicios más
elementales.
En Colombia aparece la Ley 100 de 1993, como un sistema pluralista, para facilitar
el financiamiento público, la competencia, la libertad de elección y pugnar por el
acceso a la seguridad social en salud dentro del contexto de eficiencia y equidad
(Londoño Juan Luis. El diseño de la reforma. La Reforma de la Atención de Salud en
Colombia –pagina 155 Servicios de Salud en América Latina y Asia. Carlos Gerardo
Molina, José Núñez del Arco. Banco Interamericano de Desarrollo. Instituto
Interamericano para el Desarrollo Social Washington D.C. 2003).278,279
276
CRUZ, L. Comunidad Escuela de la Unidad Primaria de Salud de Vallejuelo.
1978, finalidad: Tesis de Grado Maestría de Salud Pública Universidad del Valle.
277
Cruz, L.F., Desarrollo de sistemas locales de salud: una empresa social, Cali,
Sistema Municipal de salud de Cali, 1989.
278
Cruz, L. F., ―La Ley 100 en la visión de un salubrista‖, en Foro Nacional sobre la
seguridad social en Colombia, Bogotá, Fundación Santafé, noviembre de 1994.
279
Cruz, L. F.; Azcuntar, A.; Valencia, L. G.; Bustamante, R.; González, A., La
comunidad escuela. Un enfoque de promoción de la salud, Bogotá, MinSalud, 1976.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Tiene la particularidad América Latina, que este proceso se adelanta dentro de una
realidad compleja y contradictoria por cuanto los fenómenos de crecimiento
económico se han alterado en su tendencia a partir del año 2007 y porque una
enorme proporción de la población carece de esquemas regulares de atención y hay
una enorme proporción de ciudadanos que no gozan de los derechos que deberían
otorgar los sistemas de seguridad social.
En el caso de Colombia el modelo plural, partió de los supuestos según los cuales el
crecimiento del producto interno bruto seguiría constante y superior al 6 % por
varias décadas, el nivel de empleo formal crecería, igual al producto interno bruto y
el modelo de solidaridad complementaria estaría en permanente crecimiento;
aspecto éste que en 2011, fue evaluado y demostrado, que como hipótesis y
supuesto no funcionó; se planteó la urgencia de una reforma, que finalmente se
plasma en la Ley 1438 de 2011, en donde se aportaron elementos de discusión ante
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
las mesas de trabajo constituidas por el Gobierno Nacional, y los cuales están
contenidos en el documento: ―Aportes a la Reforma en Salud‖ (Actas de la Comisión
Séptima de Senado y Cámara del Congreso de Colombia).
Son argumentos según los cuales respetando la historia, son estímulos para la
reflexión y la crítica y como punto de partida para el crecimiento de las competencias
profesionales requeridas en cualquier tipo de formación continuada como:
Salubristas y Epidemiólogos proactivos y no contemplativos.
Edad Sobrevivientes
0 100
6 64
16 40
26 25
36 16
46 10
56 6
66 3
76 1
280
Hand, DJ. ―Modern statistics: the myth and the magic‖. J. R. Statist. Soc. A
2009:172:287-306
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
Petty como buen médico tenía otro interés: la Política. Frente al consejo que se
ofrecía en 1600 para enfrentar a la peste bubónica: "Huya lejos y regrese tarde",
Petty buscaba promulgar una política pública basada en "determinar la esperanza de
vida de varias comunidades, para calcular una escala de salubridad que fuera mejor
juez del aire" (Hacking I. p. 130). Petty, el profesor de anatomía, acuñó el término
Aritmética Política muy popular en la Europa del siglo XIX, fue además fundador de
la Real Sociedad, la máxima autoridad científica de su época, e inspector de tierras
o agrimensor en Irlanda. Escribió en 1676 The Political Anatomy of Ireland, obra en
la cual propone una teoría general del gobierno basada en el conocimiento empírico,
gracias a la cual es considerado como uno de los fundadores de la economía.
281
Hutchinson GE. Introducción a la Ecología de Poblaciones Barcelona: Editorial
Blume, 1981
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
de los casos, tasas de incidencia) llegan a estar a la altura de las empleadas hoy
día.
El resto del siglo XIX es historia conocida, comienza la era bacteriológica en 1876
con el aislamiento por Koch del bacilo del ántrax, seguido del bacilo tuberculoso, el
de la peste bubónica y el del cólera. Aparece la vacuna de rabia de Pasteur(1885) y
la antitoxina diftérica. Aparece un nuevo aliado para la salud pública. Comienza el
pensamiento etiológico a dominar: cada enfermedad tiene un microorganismo que la
causa. Basta con aislarlo y probar que se encuentra en todos los casos de la
enfermedad para asegurar que se conoce la "causa" la enfermedad y que es
necesario fabricar un antibiótico que cure la enfermedad y una vacuna que prevenga
nuevas infecciones. El ciclo se piensa que está cerrado en 1954 con el triunfo sobre
la poliomielitis, el aislamiento del virus y la consiguiente vacuna.
Desde la publicación de: ―On the mode of Communication of Cholera‖ (1855) hasta
su reimpresión en 1936 (Snow on cholera: a reprint of two papers by John Snow.
New York: The Commonwealth Fund, 1936) no apareció un libro de texto que
pudiera remplazarlo.
En el párrafo inicial del prologo escrito por Wade Hampton Frost, primer profesor de
epidemiología en la Escuela de Higiene de Johns Hopkins, aparece una de las
claves metodológicas para el desarrollo de la disciplina en el resto del siglo veinte:
"La Epidemiología en cualquier tiempo dado, es algo más que la suma de sus
hechos establecidos.
Frost llegó a la academia proveniente del servicio de salud pública donde había
hecho su debut en 1905, en Nueva Orleans, enfrentando un brote de fiebre amarilla.
Exitosamente estudió brotes de fiebre tifoidea, poliomielitis, influenza y otras
enfermedades respiratorias. Las características socio económicas y demográficas de
su país le permitían darse cuenta de la enorme variabilidad de los grupos humanos
en el espacio y el tiempo. Sus últimos diez años en la Escuela de Salud Publica los
dedicó al estudio de la tuberculosis, la enfermedad que en 1938 le causaría la
muerte.
Una cosa era la que Frost veía cuando miraba las tasas de mortalidad por año y otra
cosa cuando miraba a la mortalidad en las sucesivas cohortes de nacimiento, la
lectura detallada de causas subyacentes, "el cambio en la resistencia humana" tan
difícil de establecer en sus propias palabras.
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Esta es la utilidad de los modelos teóricos, poder buscar una explicación que
subyace a los datos, "cadenas de inferencia". Hoy la escuela de pensamiento que
sigue esta lógica se llama "epidemiologia del curso de vida"
Se preguntaran los lectores: ¿porqué detenerse tanto tiempo en Frost, cuando
pasamos raudos por eras y personajes más grandiosos? ¿Qué se esconde detrás?
Son empresas privadas inicialmente y luego mixtas, cuando el Estado ve que puede
confiarles sus fondos a grupos cada vez más grandes de investigadores dedicados
de tiempo completo a esta labor.
Esta mezcla de academia y servicios va a ser exitosa por el resto del siglo veinte,
marca el auge de las revistas de estas escuelas, la presencia de sus profesores en
los comités gubernamentales que distribuyen los fondos para investigación, y la de
sus egresados en todos los puestos de control del aparato burocrático.
Con la entrada de la Gran Bretaña y sus dominios en un Sistema Único Nacional de
salud (NHS) al final de la segunda guerra mundial, las Escuelas, aun con nombres
obsoletos como Salud Publica Tropical, para denotar su presencia en las Colonias
que ya no existen, llegan a su punto máximo de rendimiento.
A mediados del siglo XX los países desarrollados, con Sistema Único Nacional de
Salud o sin él, y con sus problemas de saneamiento básico solucionados, se
embarcan en costosos proyectos de modernización de las redes de servicios de
salud.
Nace el hospital moderno para reemplazar al del siglo XIX, comienza el auge de los
nuevos medios diagnósticos y terapéuticos destinados a atender al cáncer y las
enfermedades cardiovasculares.
Estas epidemias son epidemias de la civilización del consumo, como muy bien lo
había predicho Rudolph Virchow el gran patólogo alemán de final del siglo XIX
cuando dijo :"Si la enfermedad es la expresión de una vida en condiciones
desfavorables, las epidemias indican las perturbaciones masivas de la vida de las
masas". Muy pronto la epidemia del SIDA nos haría recordar de nuevo estas
palabras.
Con este panorama tan sombrío para los departamentos de epidemiología y las
escuelas de salud pública, aun en sus propios territorios: Baltimore, Boston,
Londres, Liverpool, Medellín y Cali, era de esperar una etapa de estancamiento
intelectual, expresado en discusiones bizantinas acerca de "¿qué constituye una
causa de la enfermedad?", "¿cómo se deben estudiar las causas?". Se acudió en su
momento a volver a citar a los filósofos para dirimir las disputas: Locke, Hume, Kant,
Popper fueron maltratados por empíricos que empezaron a dictar cursos de
epistemología.
En estos grandes ciclos que hemos observado a lo largo de cuatro siglos de historia,
el péndulo se inclina nuevamente hacia los medicamentos y las vacunas milagrosas,
pero las iniciativas saldrán nuevamente de los hospitales, como en el siglo XIX.
Uno nuevo John Snow, anestesiólogo, sin pretensiones de salvar a los habitantes de
Londres o a los mineros de Gales que vio morir de cólera, buscará a través de la
mejor medicina, la medicina basada en la evidencia, nuevos medicamentos
salvadores.
Los ensayos clínicos, los medicamentos y los médicos son ahora pagados por las
compañías farmacéuticas. En palabras de uno de sus ideólogos, "la epidemiología
clínica es el estudio de los determinantes y efectos de las decisiones clínicas" ,
pronto la revista de enfermedades crónicas cambiaria su nombre a Clinical
Epidemiology.
Volvía por fin a finales del siglo XX el control al sector privado, no solo en forma de
compañías farmacéuticas, sino como gigantescas aseguradoras de servicios de
salud, compitiendo por el dinero de los asegurados con prácticas basadas en la
evidencia del mejor tratamiento posible, el último y más costoso.
Ahora entendemos mejor porque es tan importante tener una teoría epidemiológica
que nos ayude a ubicar el contexto de las preguntas etiológicas
Graunt y Petty asumían que era posible modificar el riesgo de morir mediante
medidas políticas que mejoraran el nivel de vida de la población, o por lo menos que
había sitios donde era menos peligroso vivir.
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Snow tenía muy claro que lo que posiblemente causaba el cólera eran los "venenos
mórbidos" muy similares a levaduras o esporas de plantas, ó a la pus de la viruela ó
a los huevos de la Tenia que se transportaban por el agua.
Este es el tipo de teoría que Wade Hampton Frost juicioso estudiante de los escritos
de John Snow buscaba detrás de los datos que reflejaban " un aumento de la
resistencia" a la tuberculosis en cohortes de nacimiento sucesivas.
Ninguna de las dos cosas se responde el mismo Susser, los epidemiólogos van a
ser integradores de esos niveles micro y macro. Pensadores multinivel utilizando
modelos multidimensionales de causalidad.
Todas las sociedades por las que hemos viajado en el tiempo en este contenido, han
sido sociedades muy complejas, sometidas a presiones de los agentes infecciosos,
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Charles Turner Thackrah: Médico Inglés (Siglo XIX), en 1832 publicó el libro
―The Effects of Arts, Trades, and Professions on Health and Longevity‖,
documentando las enfermedades e incapacidades de varias ocupaciones.
En los años 1830 a 1860 aparece el Movimiento de Salud Pública, el que logra
generar sistemas de estadísticas poblacionales y registros de defunciones en
Europa y los primeros estudios estadísticos de salud de trabajadores. Entre estos
estudios tenemos los estudios de William Farr (Inglaterra), reconocido fundador del
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En los años 1950 a 1980 los movimientos democráticos y el poder sindicalista logran
generar mayor actividad gubernamental en salud y generar normas amplias para
salud y seguridad en el trabajo.
- 1950, Gran Bretaña: Método de cohortes históricas. Richard Doll, publicó el primer
estudio epidemiológico longitudinal detallado sobre 113 trabajadores del sector textil-
asbesto, seguidos durante 20 años.
- 1960, Estados Unidos: Estudios de mortalidad en industrias de acero, asbestos,
goma y minería.
- 1970-1980: Evaluación cuantitativa de exposición; avances en métodos
estadísticos.
Actualmente los estudios se han diversificado tanto en el área de los efectos (función
reproductiva, lesiones traumáticas, depresión, obesidad, etc.) como en el área de las
exposiciones (estrés, ruido, calor, factores psicosociales, etc.).
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Así mismo, evalúa los estudios que sobre estructura, procesos e impacto se han
logrado documentar.
La acción intersectorial sobre los determinantes sociales de la salud fue clave para
el modelo de atención primaria de salud integral propuesto para encauzar el
programa Salud para Todos después de la conferencia de Alma-Ata en 1978.
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APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia como
política de Salud. Trabajo de Investigación para optar por el Doctorado
Interfacultades en salud Pública. Universidad Nacional de Colombia. Mayo 2010.
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Durante este período, algunos países con bajos ingresos dieron un paso de gigante,
reflejado en las estadísticas sanitarias de la población, gracias a enfoques que
incluían la acción sobre los determinantes sociales clave.
Sin embargo, una versión de la atención primaria: "la atención primaria de salud
selectiva", aparece con influencia y concretas experiencias y logros.
Como ocurrió con otros aspectos de la atención primaria de salud integral, la acción
sobre los factores determinantes se debilitó debido al consenso económico y político
preponderante en los años ochenta y siguientes, caracterizado por el énfasis en la
privatización, la desregulación, la reducción del papel del Estado y la liberalización
de los mercados. En los noventa surgieron adelantos científicos importantes para la
comprensión de los determinantes sociales de la salud y a finales de los años
noventa varios países, en particular en Europa, empezaron a diseñar y aplicar
políticas sanitarias innovadoras para mejorar la salud y reducir las inequidades en
materia de salud mediante la acción sobre los determinantes sociales de la salud.
Estas políticas apuntaban a diferentes puntos de acceso. La más ambiciosa estaba
orientada a alterar las características de la desigualdad en la sociedad mediante
mecanismos redistributivos de gran alcance.
Los primeros años del siglo en curso han visto una oscilación pendular en la política
de salud mundial. La salud ocupa más que nunca un lugar preponderante en la
agenda de desarrollo internacional, y son cada vez más los interesados directos que
reconocen la inadecuación de las estrategias sanitarias que no están dirigidas a
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6. CONCLUSIONES.
1. La perspectiva histórica y su análisis en un curso de formación para
salubristas y epidemiólogos, con la cual se pretende establecer una relación
entre la disciplina epidemiológica y de los servicios de salud, es una tarea
fundamental para ubicar los contextos dentro de los cuales se ha movido esta
relación en la historia de la humanidad.
2. El análisis de grandes bloques de información histórica, debidamente
fundamentada con el análisis científico, permitirá revisar, comparar e
identificar diferencias y similitudes de la evolución conceptual y práctica de la
salud a través del tiempo.
3. Del recuento reflexivo de la historia, se concluye: El epidemiólogo, para su
análisis y capacidad de intervención, requiere reconocer los límites borrosos
inmersos en la realidad y en la complejidad.
4. Una enseñanza de la dinámica en la Política de Salud Pública, guarda
relación con que ésta no sólo se basa en consideraciones de salud, sino que
en su definición intervienen componentes éticos, sociales, políticos, culturales
y económicos.
5. En la evolución del conocimiento histórico, el juicio del salubrista o
epidemiólogo para tomar o promover decisiones y acciones debe tener
presente que, aún ante la insuficiencia de evidencia para actuar, ello no
resuelve el problema, porque la peor de las decisiones es no tomar
decisiones.
6. El desarrollo de la epidemiología ha abarcado muchos siglos. Esta disciplina
se ha beneficiado de la sociología, la demografía, como la estadística y la
economía entre otros campos del saber.
7. Los epidemiólogos tratan de encontrar explicaciones al auge de las
pandemias de mitad del siglo XX y gracias a sus hallazgos, siguiendo las
"cadenas de inferencia" prescriben remedios muy costosos como: dejar de
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7. BIBLIOGRAFÍA Y NOTAS