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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXIX (602) 299-307, 2012

REUMATOLOGÍA

ARTRITIS REUMATOIDE

Dhariana Acón Ramírez*


Natalia Zapata Aguilar**
Alexis Méndez Rodríguez***

SUM M A RY INTRODUCCIÓN 2.5 veces más común en mujeres


que en hombres. Está asociada
Rheumatoid arthritis is La artritis reumatoide es una con un aumento en la mortalidad
a chronic, autoimmune, enfermedad crónica, progresiva, y puede reducir la expectativa de
inflammatory and systemic autoinmune y debilitante, de vida en 3 a 18 años. (7´11)
disease, which mainly affects etiología aún desconocida. Se
synovial tissues. Without and caracteriza por una inflamación DIAGNÓSTICO
early diagnosis and appropriate persistente de la membrana sinovial,
treatment, occurs disability que afecta preferentemente Los criterios diagnósticos
joint deformity and early death articulaciones periféricas establecidos desde 1987 por
in these patients. principalmente en mano, muñeca el Colegio Americano de
Over the past two decade, y pies. La inflamación lleva a Reumatología han sido criticados
the treatment of RA has been destrucción del cartílago, erosión por su falta de sensibilidad para
revolutionized by advances in the ósea y deformidad articular. realizar diagnostico en etapas
understanding of its pathologic Afecta aproximadamente 1% tempranas de la enfermedad.
mechanisms, being these de la población adulta, puede Actualmente se han establecido
mechanisms the targets of the presentarse a cualquier edad nuevos criterios mediante un
development of new therapies, sin embargo es más común en estudio de tres fases realizado
increasing therapeutic options personas entre los 40 y 70 años. Es por el ACR y La Liga Europea
for these patients.
* Médico General, UCIMED. Tel/Fax: 8824-4716. Correo electrónico: dhari_ar20@hotmail.com
** Médico General, UCIMED. Tel/Fax: 8827-1060. Correo electrónico: nataliaz_a@hotmail.com
*** Reumatólogo, HSJD.
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contra el Reumatismo (EULAR), se refieren a las de los hombros, manera por otra enfermedad.
estos criterios clasifica la AR de caderas, codos, rodillas y tobillos.
una forma diferente al enfocarse Articulaciones pequeñas son las de El factor reumatoide y los
en características que presentan las muñecas, metacarpofalángicas, anticuerpos anti péptido
los pacientes en etapas tempranas interfalángicas proximales, citrulinado son marcadores que
ayudan al médico tratante a
Serología : al menos un resultado se necesita para la diagnosticar AR. Ensayos clínicos
que detectan anticuerpos anti
clasificación péptido citrulinado ACPA se han
hecho populares en la actualidad
• FR negativo y ACPA negativo 0
por diagnosticar tempranamente
• FR levemente positivo y ACPA levemente positivo 2 pacientes con AR, demostrando
ser más específicos que el FR y
• FR muy positivo y ACPA muy positivo 3 tener una sensibilidad similar.
Además son mejores predictores
Reactantes de fase aguda: se necesita al menos un de la enfermedad erosiva.(8´15)

resultado para la clasificación FISIOPATOLOGÍA


0
• • VES normal y PCR normal
1 La aplicación de técnicas de
• • VES normal o PCR anormal inmunología molecular en el
estudio de la AR ha resultado en
un aumento del conocimiento de
Duración de los síntomas los factores de riesgo, predictores
de severidad, mecanismos
• • Menos de 6 semanas 0 moleculares de la respuesta
• • Mas de seis semanas 1 inflamatoria y mecanismos de
destrucción. También se conocen
los mecanismos de comunicación
celular, regulación de las respuestas
Tabla 1: Criterios 2010 del Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea
contra el Reumatismo para la clasificacion de la AR. (16)
inmunes, como las células que
median la respuesta inmune y el
de la enfermedad y no solo los de la segunda a la quinta daño tisular acumulado en los
que presentan pacientes con metatarsofalángica, y las tejidos y como ocurre este daño.
(12)
etapas avanzadas. En la tabla interfalángicas del pulgar. Los
1 se encuentran los criterios de pacientes que deben ser evaluados Las manifestaciones clínicas de
clasificación.(1) principalmente para descartar AR la AR son iniciadas por linfocitos
Para incluir al paciente como son los que tienen al menos una localizados en el tejido sinovial,
portador de AR debe tener un articulación con sinovitis clínica, y que al ser activados producen
puntaje igual o mayor a 6 de los que presentan una sinovitis que dolor e inflamación. Estos
10. Las articulaciones grandes no puede ser explicada de mejor linfocitos producen mediadores
proteicos como citoquinas que
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inician el proceso inflamatorio, especializada del vaso llamada son los que se acumulan en el
atraen otras células inmunes, vénulas endoteliales postcapilares. tejido sinovial, y expresan el
que activan células residentes y Después de que las células T fenotipo también llamado células
causan hiperplasia e hipertrofia llegan al tejido sinovial pueden de memoria (CD45RO CD29).
de la membrana sinovial con interactuar con sinoviocitos tipo Estas células de memoria tienen
la consiguiente formación del A que adquirieron antígenos en la capacidad de acumularse en la
pannus.. (12) la superficie, en consecuencia de sinovia porque expresan moléculas
La sinovia es un tejido bien esta interacción las células T son de adhesión que les permiten
vascularizado que sella la activadas y varias citoquinas son adherirse al endotelio vascular y
articulación, mantiene una presión producidas que contribuyen a la luego migrar al tejido. Las células
negativa y asegura la presencia extravasación de los linfocitos T están inmersas en la patogénesis
de fluidos que lubrican el espacio por medio de la expresión de de la AR ya sea porque median
de la articulación. (12) Las tres moléculas de adhesión o a una respuesta de hipersensibilidad
poblaciones de células más través de quimiotaxis.(12) Estos retardada o porque ayudan a la
abundantes en el tejido sinovial cambios inmunológicos también diferenciación de los linfocitos B
en la AR son los monocitos- conllevan a la producción del y a la producción de anticuerpos.
macrófagos sinoviocitos tipo A, factor reumatoide. El factor La activación de los linfocitos T
sinoviocitos-fibroblastos tipo B, reumatoide es usualmente una inicia la producción de citoquinas,
y linfocitos T. (5) Otras células inmunoglobulina policlonal IgM, los CD4 se diferencian es dos
importantes son: los linfocitos la respuesta de auto anticuerpos va clases funcionales: los TH1
tipo B, células plasmáticas, dirigida a la porción Fc de la IgG que producen moléculas pro
células dendríticas, mastocitos, formando complejos inmunes. inflamatorias (IL-2, INF, α-TNF)
células endoteliales, osteoclastos Generalmente aparece temprano que median la hipersensibilidad
y condrocitos. en el suero durante el curso retardada; y los TH2 que producen
Estas células pueden interactuar de la enfermedad y puede ser IL-4, IL-5, IL-6 y IL-10 las cuales
de dos maneras: por secreción demostrado en aproximadamente intervienen en la diferenciación de
de mediadores inflamatorios o a en el 80- 85% de los pacientes en células B y su activación.(12)
través del contacto directo célula- el primer año, sin embargo no está Se ha evidenciado niveles elevados
célula mediado por receptores y claro como está involucrado en el de óxido nítrico (NO) en el suero
ligandos en la superficie celular. (12) proceso de la enfermedad, pero los y en los macrófagos de la sinovia
Los linfocitos T arriban a través de niveles altos se asocian con mayor en pacientes con AR, además de
un proceso complejo que media el severidad de la enfermedad. (12) Los incremento en la apoptosis del
paso a través del endotelio vascular marcadores de la superficie celular tejido sinovial. (12)
y dentro del tejido sinovial. En este (CD) son antígenos que identifican La susceptibilidad de la AR y la
proceso las células T se adhieren los diferentes tipos de linfocitos. severidad de las manifestaciones
al lumen del vaso por medio Los linfocitos B se definen por la son dictadas por la herencia de
de moléculas de superficie que presencia de CD19 y CD20, los un gen particular expresado en
reconocen moléculas de adhesión linfocitos T por la presencia de el locus del complejo mayor de
expresadas en el endotelio de las CD3, CD4 (T cooperadores) y los histocompatibilidad. En un 70 %
células. Este proceso de adhesión, CD8 (citotóxicos). Los linfocitos de la población blanca con AR
migración, y extravasación en CD4 median la respuesta de clásica se encuentra HLA-DR4,
los tejidos ocurre en una porción hipersensibilidad retardada y que confiere un riesgo relativo de
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3,5 para AR en personas de raza relevantes; ACR 50 (mejoría del papel especial en el tratamiento
blanca. Poblaciones no blancas 50% o más) y el ACR 70 (mejoría de la AR desde la publicación de
exhiben una asociación diferente, del 70% o más). (10) un reporte realizado por Hench y
por ejemplo en los nativos Los medicamentos utilizados en colaboradores que mostraba que la
americanos la AR está relacionada el tratamiento de la AR se dividen cortisona aliviaba dramáticamente
con el HLA DR9.(12) en tres clases: antiinflamatorios los síntomas de la AR por
no esteroideos, corticoesteroides inhibición de la inflamación.
TRATAMIENTO y fármacos modificadores de la (13)
Los esteroides son potentes
enfermedad. (9) supresores de la respuesta
La artritis reumatoide es una inflamatoria, desafortunadamente
enfermedad que no tiene cura por Antiinflamatorios no esteroideos los efectos secundarios son dosis
lo tanto las metas terapéuticas (AINES): Los AINES son dependientes. Algunos estudios
son la remisión de los síntomas particularmente útiles durante recientes han mostrado que los
y el retorno a la función normal. las primeras semanas cuando esteroides reducen la progresión
Para evaluar el éxito de las los pacientes tienen síntomas del daño articular cuando son
intervenciones los investigadores porque estas drogas proveen añadidos a la terapia con fármacos
han usado un número de parámetros alivio parcial del dolor y la modificadores de la enfermedad,
clínicos que incluyen el número rigidez. Los AINES no han estos hallazgos sugieren que los
de articulaciones afectadas, demostrado retrasar el progreso esteroides pueden también tener
marcadores de inflamación de la enfermedad por lo tanto propiedades modificadoras. (9)
(proteína C reactiva y velocidad de deben de utilizarse en conjunto Dosis bajas de esteroides, menos
eritrosedimentación), la respuesta con fármacos modificadores de de 10 mg por día son utilizadas
de pacientes a cuestionarios acerca la enfermedad. Esta clase de en el 30 al 60% de los pacientes,
del dolor y función física. (9) medicamentos son tolerados esta dosis provee beneficio clínico
El Colegio Americano de usualmente por cortos periodos de particularmente en los primeros
Reumatología establece un tiempo ya que su administración seis meses e inhibe de manera
criterio para evaluar el progreso puede resultar en afectación importante el daño articular en
de la enfermedad que puede gastrointestinales; el riesgo de estudios radiológicos en pacientes
ser utilizado por clínicos para estas complicaciones aumenta con con enfermedad activa temprana y
cuantificar la mejoría después del la edad, el uso de corticoesteroides sin tratamiento previo con agentes
tratamiento y es llamado ACR 20; y la historia de enfermedad modificadores de la enfermedad(13)
se define como la reducción de péptica. (9)
Recientemente se ha A nivel celular los esteroides
un 20 % o más en el número de demostrado que los inhibidores inhiben y modulan el acceso y las
articulaciones afectadas, además de la ciclooxigenasa 2 disminuye funciones de los leucocitos, células
de una mejoría similar en al la incidencia de ulceras gástricas endoteliales y fibroblastos; inhibe
menos tres de las siguientes cinco y duodenales en un aproximado la producción y el funcionamiento
medidas: dolor, evaluación general del 50% en comparación con de una variedad de citoquinas
realizada por el paciente y por el los AINES tradicionales; se pro-inflamatorias mientras mejora
médico tratante, autoevaluación desconoce el efecto de ambos en la producción de mediadores
de discapacidad física, y niveles de la función endotelial en pacientes antiinflamatorios y suprime la
reactantes de fase aguda. Existen con artritis reumatoide. (16) síntesis de metaloproteinasas
otras dos mediciones de resultado Corticoesteroides: Los degradadoras de cartílago por
que se consideran clínicamente corticoesteroides han tenido un fibroblastos y condorcitos
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articulares. Estos efectos inducen beneficios se han demostrado La leflunomida es una pro-droga
la marcada mejoría clínica de la hasta en un 50 % de los pacientes que después de su administración
AR, y también puede explicar la que lo reciben. Su mecanismo oral es rápidamente convertida en
protección del hueso y cartílago de acción es el antagonismo del su metabolito activo A77 1726,
contra la degradación inflamatoria metabolismo del ácido fólico, este metabolito se une en gran
inducida, lo que podría explicar y su efecto en enfermedades cantidad a proteínas y tienen una
las propiedades modificadoras de inflamatorias es por la inducción vida media de 15 a 18 días, por lo
estas drogas. (13) secundaria de la liberación que la dosis de carga inicial puede
de adenosina y la inhibición tardar hasta dos meses en alcanzar
FÁRMACOS de poliaminas. Usualmente concentraciones estables. Además
MODIFICADORES es bien tolerado y los efectos tiene circulación entero hepática
DE LA ENFERMEDAD: gastrointestinales secundarios por lo que puede tardarse hasta
SINTÉTICOS: pueden ser mitigados mediante dos años en lograr que los niveles
la administración subcutánea del no sean detectables en sangre.
Los agentes modificadores de la medicamento. El ácido fólico La excreción renal es limitada
enfermedad se convirtieron en el debe ser administrado para evitar y usualmente no se requiere
pilar del tratamiento de las AR aumentar la tolerabilidad, sin reajustes de dosis en pacientes con
en los años setenta. Como grupo tener efectos sobre la eficacia insuficiencia renal. (10)
han demostrado que disminuyen del metotrexate. Se recomienda El principal efecto secundario por
el nivel de inflamación y retrasan monitorizar al paciente por el uso de este medicamento es la
la progresión radiográfica. El toxicidad hepática cada 4 a 8 toxicidad hepática, sin embargo
momento indicado para iniciar semanas. El uso del methotrexate el riesgo de lesión hepática
el tratamiento con este grupo de ha demostrado enlentecer la severa se considera bajo, dados
medicamentos ha estado en debate, progresión radiológica y los los beneficios del tratamiento.
sin embargo se cree que entre más resultados en la mejoría clínica. Los pacientes con enfermedades
temprano se inicien es mayor la Usualmente el tratamiento como hepáticas preexistentes o historia
mejoría clínica y la prevención de monoterapia es suficiente en un de ingesta etilíca importante,
la enfermedad erosiva. Las guías tercio de los pacientes, sin embargo infecciones por virus de hepatitis
recomiendan iniciar con fármacos es mayor el efecto utilizado en no deben recibir tratamiento
modificadores de la enfermedad combinación con otros. Los con leflunomida. (3´6) Estudios
convencionales antes de añadir pacientes tratados con metotrexate preclínicos han indicado que la
o sustituir por medicamentos del tienen significativamente menor leflunomida produce muerte fetal
tipo biológicos. El uso de estos mortalidad. (7) o es teratogénica, por lo que las
fármacos en combinación es mejor La leflunomida es un derivado de un mujeres deben de tener una prueba
que utilizarlos como monoterapia, isoxazole, inhibidor competitivo de embarazo negativa antes de
Los agentes modificadores de de la enzima intracelular necesaria iniciar el tratamiento y usar un
enfermedad sintéticos pueden para la síntesis de novo de método anticonceptivo adecuado.
ser combinados entre ellos y con pirimidinas, actúa específicamente (10)
agentes biológicos. (7) en los linfocitos, los que no están Estudios control-placebo han
El metotrexate es el pilar de los activos obtienen la pirimidina demostrado eficacia similar entre
agentes sintéticos, se administra por diferentes vías, pero los el uso de leflunomida, metotrexate
de manera semanal vía oral linfocitos activados dependen de y sulfazalasina. Comparada con
o de manera subcutánea. Sus la síntesis de novo de pirimidina. placebo, la leflunomida retarda
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la progresión radiográfica en complicación antes de que el daño (p55) y el tipo 2 (p75) que son
un período de 6 a 12 meses. sea permanente. (7) expresados por diferentes tipos
El metotrexate es el agente La sulfazalasina es otra droga de células. Pacientes con AR
modificador de la enfermedad con baja toxicidad, al igual que el tiene concentraciones elevadas
más utilizado, pero la leflunomida metotrexate mejora la señalización de TNF-α esto se encuentra
se puede utilizar en casos de de la adenosina y también inhibe asociado a la erosión ósea. Estos
intolerancia al metotrexate. El la vías del ácido araquidónico. agentes tienen varios efectos tanto
uso concomitante de leflunomida Estudios control-placebo han a nivel molecular incluyendo
con metotrexate es más efectivo demostrado mejora en el dolor la unión de TNF-α soluble y la
que metotrexate y placebo con y la función; además se ha visto inducción de la apoptosis de
un ACR 20 de 46,2% y 19,5% que enlentece la progresión células que expresan TNF-α.
respectivamente, sin embargo radiográfica. Sin embargo es Dentro de estos medicamentos
esta combinación aumenta mucho considerado un agente de menor se encuentran: el infliximab, el
el riesgo de hepatotoxicidad por potencia y es típicamente usado adulimumab, el etarnecept y los
lo que estos pacientes deben der en un régimen combinado. Los más nuevos el golimumab y el
controlados y monitorizados. (10) efectos gastrointestinales son el certolizumab; cada uno tiene
La hidroxicloroquina es fármaco principal efecto secundario aunque dosis y modos de administración
tolerado con mínimos efectos también puede haber reacciones diferentes sin embargo todos
secundarios que ha demostrado alérgicas. (7) tienen una efectividad similar,
ser efectivo en mejorar el dolor de Otros medicamentos como actúan de manera más rápida que
la articulación y la función, pero azatioprina, minociclina, los agentes no biológicos, con
no mejoras en el daño radiológico. doxiciclina, y ciclosporina han respuestas que se observan en las
Por eso es que se recomienda demostrado también ser efectivos primeras 4 a 8 semanas. Todos son
su uso en asociación con otros en el tratamiento de la AR, pero efectivos como monoterapia, pero
agentes o para AR leve en la que se usan típicamente en conjunto presentan mayor beneficio en la
no se demuestre que hay daño o como sustituto de otros respuesta clínica y prevención de
articular o que este iniciando. medicamentos cuando los agentes la progresión radiológica si son
La hidroxicloroquina protege al modificadores de la enfermedad utilizados junto con metotrexate.
paciente del eventual desarrollo no pueden ser utilizados dados Aproximadamente el 30% de
de Diabetes y se ha evidenciado las reacciones por sus efectos los pacientes con AR pueden no
que tiene efectos antitrombóticos, secundarios. (7) presentar una respuesta clínica
además se ha visto que mejora adecuada, pero se ha demostrado
de manera positiva el perfil de NUEVAS TERAPIAS que disminuye e incluso inhibe la
lípidos del paciente lo que sería progresión radiológica en aquellos
un efecto bueno dado el riesgo ANTAGONISTAS DEL pacientes en los que no se obtuvo
cardiovascular aumentado que FACTOR DE NECROSIS respuesta clínica. (10)
presentan los pacientes con AR. El TUMORAL
principal efecto secundario de este Infliximab: es un anticuerpo
medicamento es oftalmológico El factor de necrosis tumoral quimérico anti-TNF-α IgG1, se
secundario al depósito de pigmento alfa es una citoquina liberada une a una membrana soluble de
en la retina, por lo que el monitoreo por los monocitos, macrófagos alta afinidad, inhibiendo la unión
de rutina con un oftalmólogo es y linfocitos T activados; se del TNF-α a su receptor; también
necesario para detectar esta rara une a dos receptores, el tipo 1 elimina células que expresan
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TNF-α a través de citotoxicidad horas después de la aplicación; Anakinra


dependiente de anticuerpos y añadiendo methotrexate a la La interleukina 1 tiene efectos
de complemento. Se administra terapia se disminuye en un 20% inflamatorios que incluyen la
intravenoso; una sola dosis de el aclaramiento del adalimumab inducción de la interleukina 6 y
infliximab puede mejorar los después de la primera dosis y en la ciclooxigenasa 2. Anakinra es
síntomas de la artritis rápidamente; 44% después de múltiples terapias. una forma humana recombinante
pero la frecuente formación de En un estudio randomizado a doble del receptor antagonista de
anticuerpos anti-infliximab ha ciego, la tasa de respuesta del ACR la interleukina 1 que tiene
llevado a la combinación de este 20 para 40 mg de adalimumab como objetivo el receptor de
medicamento con methotrexate, y administrado semanalmente interleukina 1 que se expresa en
no es utilizado como monoterapia. fue similar a administrar 40 mg muchos tejidos. En pacientes con
(10) La eficacia y la relación cada dos semanas (53% y 46% AR, los niveles de este receptor
dosis-respuesta fue definida en un respectivamente) y ambas fueron antagonista son menores en las
estudio que incluyo 428 pacientes significativamente mayores, articulaciones inflamadas, que
con AR activa a pesar del comparada con placebo (19%). El los necesarios para la inhibición
tratamiento con metotrexate; con adalimumab parece tener efectos de la cantidad de interleukina 1
cuatro regímenes. Como resultado aditivos cuando es utilizado con presente, y este desbalance se cree
de este estudio se estableció methotrexate. (4) que contribuye a la persistencia de
el estándar de tratamiento con la inflamación de la articulación.
infliximab, pacientes que no Etanercept: es una proteína de (10)
presentan una adecuada respuesta fusión soluble del receptor TNF, Porque su vida media es corta
clínica o que tienen una respuesta une ambos TNF-α y TNF-β, por la administración diaria es más
seguida de recaída pueden mejorar lo tanto inhabilita la interacción efectiva que las inyecciones
si el intervalo de las infusiones es con los receptores respectivos. semanales o tres veces a la semana.
disminuido a cada 4 a 6 semanas o Se administra vía subcutánea, El 80% de la infusión se elimina por
aumentando la dosis.(6) es absorbida lentamente, con aclaramiento renal y las personas
Antes de iniciar el tratamiento concentraciones pico a las 50 con insuficiencia renal tienen una
con infliximab los pacientes horas, con una vida media de disminución del aclaramiento de
deben ser monitorizados por aproximadamente 4 días; un la droga. El reajuste de dosis o
tuberculosis, hepatitis B y C, y por régimen de 50 mg una vez a la frecuencia de las inyecciones
hongos; durante el tratamiento no la semana parecer ser igual de deben ser modificados en estos
amerita ningún seguimiento con efectivo que un régimen de 25 mg pacientes. La hemodiálisis y la
laboratorios. (3) dos veces por semana. (10) diálisis peritoneal parecen no
remover cantidades importantes
Adalimumab: es un anticuerpo Nuevos antagonistas del TNF se de este fármaco. (10)
IgG1 monoclonal recombinante encuentran en desarrollo clínico: El tratamiento con anakinra solo o
que se une al TNF-α humano, el golimumab y el certralizumab; en combinación con metotrexate
con alta afinidad, actúa tanto ambos fármacos han probado ser ha sido más efectivo que el
inhibiendo la unión de la citoquina efectivos para mejorar signos y placebo alcanzándose respuestas
a su receptor como eliminando síntomas de la enfermedad al igual en las primeras 24 semanas, a
las células que producen TNF-α. que en la prevención de daño las 48 semanas un 18% de los
Se aplica subcutáneo alcanzado estructural. (11) pacientes alcanzo un ACR 50 y un
el pico máximo a las 130 3% un ACR 70 como respuesta. El
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tratamiento con este medicamento subpoblación de células B CD 20. demostró un ACR 20 de 50.4%
enlentece el daño radiográfico de Para evaluar el papel de las células contra 19.5% del grupo placebo,
manera significativa. (10) B en la AR se realizo un estudio al igual en el ACR 50 y el ACR 70
El principal efecto adverso es multicéntrico, randomizado a mostraron mayor efectividad. Este
dosis dependiente y es la irritación doble ciego, para evaluar el efecto medicamento produce beneficios
en el sitio de la inyección, se del rituximab en pacientes con clínicos y funcionales en pacientes
observa en un 50 % a 80% de los AR. Se aplico un único curso que han tenido pobre respuesta al
pacientes. El riesgo de infección corto de rituximab, dos infusiones, methotrexate y a los inhibidores
principalmente bacteriano parece solo o en combinación con del factor de necrosis tumoral α.
estar incrementado. (10) ciclofosfamida o metotrexate, se (6)
La terapia con anakinra es útil concluyó que el uso de rituximab
en pacientes que no responden asociado a ciclofosfamida o Tocilizumab
al metotrexate, leflunomida o metotrexate provee importante Es un anticuerpo monoclonal
antagonistas TNF. La terapia mejoría en los síntomas a las 24 y humanizado que se une al
nunca debe ser iniciada en 48 semanas. (2). El beneficio del receptor de la interleukina 6. En
pacientes con infecciones activas uso de rituximab es en pacientes combinación con metotrexate u
y debe ser descontinuada en caso con factor reumatoide positivo, y otros fármacos modificadores
de que ocurra una infección grave. su uso se recomienda actualmente de enfermedad muestra una
Se debe usar con precaución ante la falla a medicamentos anti eficacia clínica superior. En
en pacientes con historia de TNF. estudios realizados, se demostró
infección crónica recurrente. El que tocilizumab disminuye de
uso de anakinra con metotrexate Abatacep forma rápida y eficaz los efectos
parece ser bien tolerado pero debe Abatacept modula selectivamente dolorosos y debilitantes de la
realizarse control de laboratorio el CD80 o el CD86, que co- AR. (3). Su uso esta indicado
de células blancas ya que ambos estimulan la señal requerida en pacientes con fiebre, anemia y
disminuyen el conteo. La anakinra para la activación completa de síntomas constitucionales.
asociada a antagonistas del TNF los linfocitos T. En condiciones
no debe usarse ya que aumentan el normales el CD80 o el CD86 TERAPIAS FUTURAS
riesgo de infección. (10) encontrados en las superficies
de las células presentadora de INHIBIDORES DE LA
Rituximab antígenos se unen al CD28 en la TIROSINA CINASA (R788)
Rituximab es un quimérico célula T facilitando la activación.
anticuerpo monoclonal anti El abatacept compite con el CD28, La tirosina cinasa del bazo, es
CD20 producido por medio de por lo que se utiliza para modular una tirosina cinasa intracelular la
ingeniería genética. El CD 20 es la activación de la célula T. En cual es un mediador de la señal
un marcador celular que solo se pacientes con artritis reumatoide inmunoreceptora de macrófagos,
encuentra presente en las células activa y con respuesta inadecuada neutrófilos, mastocitos y células
pre B y células B maduras, no está a metotrexate, la combinación con B. Está presente en la sinovia
presente en las células madre y se methotrexate lleva a una mejora de los pacientes con artritis
pierde antes de que las células B se significativa de la clínica y calidad reumatoide y la activación de
conviertan en células plasmáticas. de vida en un período de 12 meses. la tirosina cinasa es importante
Rituximab produce una depleción En un estudio randomizado a para la producción de citoquinas
transitoria selectiva de la doble ciego con abatacept se y metaloproteasas inducida por
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