SPPD Upf Jelekong 2018

DATA PERSONIL
UPT/UPF PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN BALEENDAH
TINGKAT BIAYA
PANGKAT,
NO NAMA NIP / NIPY JABATAN PERJALANAN
GOLONGAN
DINAS
01 dr. Etik Juheti Sihwarini 19670521 199803 2 003 Ka. UPF
02 Ai Kusmiyati, Amd Keb 19700809 199103 2 006 Bidan
03 Tuti Sulastri, Amd Keb 19700307 199103 2 003 Bidan
04 Usep,SKM 19700711 199503 1 003 TU
05 Tri Ervini , Am Keb 19630512 199003 2 004 Bidan
06 Atik Sartika, Amd Keb 19741204 199301 2 002 Bidan
07 Eri Juhriati T, AMK 19670101 198803 2 014 Perawat
08 Rina Novarina, AMK 19661121 199103 2 006 Perawat
09 Dian Masyhudi,SE 19700923 199303 1 004 Sanitarian
10 Dewi Kanastri 19600406 198105 2 001 Analis
11 Atin Prihatin 19680817 199103 2 014 Perawat Gigi
12 Euis Sukaesih 19630204 198901 2 001 Pel. Gizi
13 Eulis Nurlaela,Am.Keb 19690801 199203 2 007 Bidan
14 Sri Intan Setiawati 19640807 199303 2 006 ASS
15 Siti Maesaroh, SH 19770502 201001 2 001 JFU
16 Agus Sugiono 19640820 198903 1 009 JFU
17 Beliani Rahmananingsih 19821122 201001 2 016 JFU
18 Lia Marlianingsih, Amd Keb 19780520 200801 2 017 Bidan
19 drg. Didah Holidah 877302010058 drg. PTT
20 Dian Budiarti, Amd Keb 10.44.52.09.59 Bidan PTT
21 Neneng Meli Elita 873.12.01.032 Rekam Medik PTT
22 Ary Rahadi,S.E 873.06.02.002 Akuntan
23 Gangan M. Rudyawan, S.AP 873.13.01.21 Administrasi
24 dr. Parlin dr. PTT
25 Taryana Suryadi Kebersihan
26 Fahmi Suwenda Supir
27 Uman Keamanan
28 Edi Herawan Pelaksana Obat

DAFTAR SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
SPPD ST LAP UPT/UPF PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN BALEENDAH
Nomor Tanggal Angkutan yang Tanggal Tanggal

Nama Maksud Perjalanan Dinas Tujuan
Surat Surat digunakan Berangkat Kembali
1 2 3 4 5 6 7 8
002 2/21/2018 01 - dr. Etik Juheti Sihwarini Mengikuti seminar Mobil 2/22/2018 2/22/2018
Hotel Bumi Asih Jaya,

003 12/3/2018 23 - Gangan M. Rudyawan, S.AP Pelatihan Petugas Administrasi BLUD Motor 3/13/2018 3/15/2018
Bandung
Pertemuan Pembinaan Pelayanan Kesehatan Ruang Rapat Dinkes Kab.
004 3/22/2018 01 - dr. Etik Juheti Sihwarini Mobil 3/26/2018 3/26/2018
Perorangan di Puskesmas Bandung
Hotel 88 Kopo Kab.
004 4/9/2018 08 - Rina Novarina, AMK Pelatihan BTCLS Angkutan Umum 4/10/2018 4/14/2018
Bandung
Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 2


1 2 3 4 5 6 7 8


1 2 3 4 5 6 7 8


1 2 3 4 5 6 7 8


1 2 3 4 5 6 7 8


1 2 3 4 5 6 7 8


1 2 3 4 5 6 7 8


1 2 3 4 5 6 7 8


1 2 3 4 5 6 7 8


1 2 3 4 5 6 7 8


1 2 3 4 5 6 7 8


1 2 3 4 5 6 7 8


1 2 3 4 5 6 7 8


1 2 3 4 5 6 7 8


1 2 3 4 5 6 7 8

TAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
SEHATAN KECAMATAN BALEENDAH
Pengikut Keterangan
Pengikut I Pengikut II Pengikut III Pengikut IV Pengikut V Lain
9 10 11 12 13 14

Pengikut Keterangan
9 10 11 12 13 14

Pengikut Keterangan
9 10 11 12 13 14

Pengikut Keterangan
9 10 11 12 13 14

Pengikut Keterangan
9 10 11 12 13 14

Pengikut Keterangan
9 10 11 12 13 14

Pengikut Keterangan
9 10 11 12 13 14

Pengikut Keterangan
9 10 11 12 13 14

Pengikut Keterangan
9 10 11 12 13 14

Pengikut Keterangan
9 10 11 12 13 14

Pengikut Keterangan
9 10 11 12 13 14

Pengikut Keterangan
9 10 11 12 13 14

Pengikut Keterangan
9 10 11 12 13 14

Pengikut Keterangan
9 10 11 12 13 14

Pengikut Keterangan
9 10 11 12 13 14

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Banjaran KM 11,5 Kulalet Telepon(022) 5942106 Kode pos 40375
Email : pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com
Lembar ke :
Kode Nomor : 496/Depar/2018
Nomor : 496/4/Depar/2018
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Kuasa Pengguna Anggaran : Kepala UPT Pelayanan Kesehatan Baleendah
2. Nama pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas : Rina Novarina, AMK

NIP/NRP : 19661121 199103 2 006
3. a. Pangkat dan Golongan : a. 0

b. Jabatan : b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c. 0
4. Maksud perjalanan dinas : Pelatihan BTCLS
5. Alat angkutan yang digunakan : Angkutan Umum
6. a. Tempat berangkat : a. UPF Jelekong

b. Tempat tujuan : b. Hotel 88 Kopo Kab. Bandung
7. a. Lamanya perjalanan dinas : a. 5 Hari

b. Tanggal berangkat : b. 10 April 2018
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru : d. 14 April 2018
8. Pengikut : Nama NIP/NRPTT Keterangan

1 :
:
3 :
4 :
5 :
9. Pembebanan Anggaran : RBA PPK-BLUD UPT Yankes Baleendah

a. Instansi : a. UPT Yankes Baleendah
b. Mata Anggaran / Akun : b. Perjalanan Dinas Tingkat Kabupaten
10. Keterangan Lain-Lain :
Dikeluarkan di : Baleendah
Pada tanggal : 24 Maret 2018
Kepala UPT Yankes Baleendah
Masa aktif habis. Silahkan download kembali di

dr Elvin Rosmaida Sibarani
http://wikarso.blogspot.com atau aktivasi dengan
mengirimkan donasi. Lihat di sheet UTAMA! Pembina IV A
NIP. 19670922 200212 2 003
Berangkat dari : UPF Jelekong
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 10 April 2018
Ke : Hotel 88 Kopo Kab. Bandung
Selaku pelaksana teknis kegiatan,
I Tiba di : Hotel 88 Kopo Kab. Bandung Berangkat dari :

UPF Jelekong
Pada tanggal : 10 April 2018 Ke : Hotel 88 Kopo Kab. Bandung
Pada tanggal : 10 April 2018
II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala
(……………………………..) (……………………………..)
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala
(……………………………..) (……………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : UPF Jelekong V.

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 14 April 2018 perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Kepala UPT Yankes Baleendah Kepala UPT Yankes Baleendah
Selaku Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. Elvin Rosmaida Sibarani dr Elvin Rosmaida Sibarani

Pembina IV A Pembina IV A
NIP. 19670922 200212 2 003 NIP. 19670922 200212 2 003
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
PA / KPA yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalana dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaiandan
kealpaannya
DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.2/100/Khusus/2018
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Rina Novarina, AMK
NIP : 19661121 199103 2 006
Pangkat, Gol. Ruang : 0
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT/UPF PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN BALEENDAH
Untuk : Pelatihan BTCLS
Lamanya Perjalanan Dinas : 5 Hari
Tanggal Berangkat : 10 April 2018
Waktu : 02:00 WITA s.d. selesai
Tanggal Kembali : 14 April 2018
Tempat : Hotel 88 Kopo Kab. Bandung
Setelah melaksanakan tugas, harap menyampaikan laporan.
Dikerluarkan di : Baleendah

Pembina IV A
NIP. 19670922 200212 2 003
Tembusan :
1. Bupati Tegal sebagai tembusan
2. Pertinggal
3. Lain-lain
DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.2/100/Khusus/2018
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Rina Novarina, AMK

NIP : 19661121 199103 2 006
Pangkat, Gol. Ruang : 0
Jabatan : Perawat
2. Nama :
NIP : #N/A
Pangkat, Gol. Ruang : #N/A
Jabatan : #N/A
Untuk : Pelatihan BTCLS
Lamanya Perjalanan Dinas : 5 Hari
Tanggal Berangkat : 10 April 2018
Waktu : 03:00 WIB s.d. selesai
Tanggal Kembali : 14 April 2018
Setelah melaksanakan tugas, harap menyampaikan laporan.
Dikerluarkan di : Baleendah

Pembina IV A
NIP. 19670922 200212 2 003
Tembusan :
2. Pertinggal
3. Lain-lain
DINAS KESEHATAN

LAPORAN TUGAS TERTULIS
1. Nama :
2. NIP : #N/A
3. Pangkat, Gol. Ruang : #N/A
4. Jabatan : #N/A
5. Tanggal : 10 April 2018
6. Tempat : Hotel 88 Kopo Kab. Bandung
7. Tugas : Pelatihan BTCLS
HASIL KEGIATAN
Mengetahui, Baleendah, ....................................
Kepala UPT Yankes Baleendah Yang Membuat Laporan,

Pembina IV A #N/A
NIP. 19670922 200212 2 003 #N/A
SpeedSut 4.0
Surat Perintah Perjalanan Dinas dan Surat Tugas
HELP
PROGRAM INI DIRANCANG UNTUK MEMUDAHKAN DALAM PEMBUATAN SPPD DAN SURAT TUGAS
DISESUAIKAN DENGAN SPPD SECARA UMUM
PROGRAM DONASI
Jika Anda merasakan manfaat menggunakan program pembantu ini dan berniat membantu mengembangkannya,
silahkan kirim donasi Anda ke :
Bank BNI Cabang Bekasi No. Rekening 035-700-1859 atas nama WIKARSO
Kirim konfirmasi Anda ke email wikarso@gmail.com
DATA INSTANSI
Kop 1 : PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Kop 2 : DINAS KESEHATAN
Nama Instansi : UPT/UPF PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN BALEENDAH
Alamat 1 : Jalan Raya Banjaran KM 11,5 Kulalet Telepon(022) 5942106 Kode pos 40375
Alamat 2 : Email : pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com
DATA KEPALA INSTANSI

Nama Kepala Instansi : dr Elvin Rosmaida Sibarani Pangkat : Pembina
NIP Kepala Instansi : 19670922 200212 2 003 Golongan : IV A
Jabatan : Kepala UPT Yankes Baleendah Gunakan nama Kepala Instansi sebagai Pejabat berwenang dalam SPPD
Pejabat yang berwenang : dr Elvin Rosmaida Sibarani yang muncul di SPPD

DATA POKOK SURAT
No. SPPD Depan : 496 Tampilan Nomor Surat SPPD :
No. SPPD Belakang : Depar 496/NOMOR SURAT/Depar/2018
✘ Gunakan untuk Kode Nomer SPPD Tampilan Kode Nomer : 496/Depar/2018
No. Surat Tugas Depan : 094.2 Tampilan Nomor Surat Tugas :
No. Surat Tugas Belakang : Khusus 094.2/NOMOR SURAT/Khusus/2018
Kelengkapan ...
Tempat Surat : Baleendah Tanda Tangan : Kepala UPT Yankes Baleendah
tekan Atl+Enter untuk menambah baris
pada satu sel
Kabupaten / Kota : Kabupaten Bandung Pejabat Pembuat Komitmen,
Pembebanan Anggaran : RBA PPK-BLUD UPT Yankes Baleendah Instansi :

Mata Anggaran : Perjalanan Dinas Tingkat Kabupaten
UPT Yankes Baleendah
Catatan Perhatian
Catatan : PA / KPA yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
Paling lambat 1 (satu) tahun setelah kembali dari perjalanan perjalana dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
dinas, SPPD harus dikembalikan kepada Bendaharawan dan berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
sebagainya. jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
Kelengkapan ...
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaiandan
kealpaannya
Nomor Surat Tugas : dari SPPD 094.2/NOMOR SURAT/Khusus/2018
Teks Atas Teks Bawah

Dasar Peraturan Bupati Bulungan Nomor 24 Tahun 2011, Setelah melaksanakan tugas, harap menyampaikan laporan.
Tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dinas Bagi Pejabat
Negara, Pegawai Negeri Sipil, Calon Pegawai Negeri Sipil dan
Personil Non PNSD di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tembusan
Bulungan.
Dasar Peraturan Bupati Bulungan Nomor 24 Tahun 2011,
Tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dinas Bagi Pejabat
Negara, Pegawai Negeri Sipil, Calon Pegawai Negeri Sipil dan
Personil Non PNSD di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bulungan.
Tembusan :
2. Pertinggal
3. Lain-lain
DATA PENDUKUNG (yang sering digunakan)
JABATAN TRANSPORTASI TEMPAT TUJUAN MAKSUD PERJALANAN

Gubernur Angkutan Darat Istana Negara Jakarta Jalan-jalan
Kepala Dinas Angkutan Umum TMII, Jakarta Mengikuti seminar
Petani Mlaku Ragunan, Jakarta Rapat Sosialisasi
Tukang Kebun Transportasi Laut Alun-alun Kota Tegal Tugas ke luar negeri
Supir Mobil Taman Rakyat Slawi, Jateng Koordinasi masalah apa dan sebagainya
Pustakawan Kereta Masjid Agung Slawi Mengikuti Kegiatan Sosialisasi Penyuluhan Narkoba
Pekerja Motor Suradadi, Kab. Tegal Mengikuti Rapat Kegiatan Pembangunan Masjid
Tukang Kebun Pesawat OW Guci Kab. Tegal Study Tour bersama DPR ke Luar Negeri
Pembantu Kapal Planet Mars Mengikuti Rapat Bersama Anak Jalanan
- Sepeda Ontel - Blusukan ke Hutan Pedalaman Kalimantan
* gunakan tanda - jika tidak ada/ kosong

DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 , Kulalet Tlp :022-5942106 Kode Pos 40375
Email :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

Nama : Rina Novarina, AMK
Rapat : Pelatihan BTCLS
Hari/Tanggal : 10 April 2018
Waktu rapat :
Penyelenggara : ..............................................................................
Narasumber/Pejabat Yang
dikunjungi
A :
Hasil
B :
C :
D :
PEJABAT YANG DIKUNJUNGI PEMBUAT LAPORAN
(………………...……………..)

SPPD Upf Jelekong 2018

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

SPPD Upf Jelekong 2018

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

DATA PERSONIL

UPT/UPF PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN BALEENDAH

01 dr. Etik Juheti Sihwarini 19670521 199803 2 003 Ka. UPF

02 Ai Kusmiyati, Amd Keb 19700809 199103 2 006 Bidan

03 Tuti Sulastri, Amd Keb 19700307 199103 2 003 Bidan

04 Usep,SKM 19700711 199503 1 003 TU

05 Tri Ervini , Am Keb 19630512 199003 2 004 Bidan

06 Atik Sartika, Amd Keb 19741204 199301 2 002 Bidan

07 Eri Juhriati T, AMK 19670101 198803 2 014 Perawat

08 Rina Novarina, AMK 19661121 199103 2 006 Perawat

09 Dian Masyhudi,SE 19700923 199303 1 004 Sanitarian

10 Dewi Kanastri 19600406 198105 2 001 Analis

11 Atin Prihatin 19680817 199103 2 014 Perawat Gigi

12 Euis Sukaesih 19630204 198901 2 001 Pel. Gizi

13 Eulis Nurlaela,Am.Keb 19690801 199203 2 007 Bidan

14 Sri Intan Setiawati 19640807 199303 2 006 ASS

15 Siti Maesaroh, SH 19770502 201001 2 001 JFU

16 Agus Sugiono 19640820 198903 1 009 JFU

17 Beliani Rahmananingsih 19821122 201001 2 016 JFU

18 Lia Marlianingsih, Amd Keb 19780520 200801 2 017 Bidan

19 drg. Didah Holidah 877302010058 drg. PTT

20 Dian Budiarti, Amd Keb 10.44.52.09.59 Bidan PTT

21 Neneng Meli Elita 873.12.01.032 Rekam Medik PTT

22 Ary Rahadi,S.E 873.06.02.002 Akuntan

23 Gangan M. Rudyawan, S.AP 873.13.01.21 Administrasi

24 dr. Parlin dr. PTT

25 Taryana Suryadi Kebersihan

26 Fahmi Suwenda Supir

28 Edi Herawan Pelaksana Obat

Nomor Tanggal Angkutan yang Tanggal Tanggal

Hotel Bumi Asih Jaya,

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 2

Nomor Tanggal Angkutan yang Tanggal Tanggal

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 3

Nomor Tanggal Angkutan yang Tanggal Tanggal

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 4

Nomor Tanggal Angkutan yang Tanggal Tanggal

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 5

Nomor Tanggal Angkutan yang Tanggal Tanggal

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 6

Nomor Tanggal Angkutan yang Tanggal Tanggal

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 7

Nomor Tanggal Angkutan yang Tanggal Tanggal

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 8

Nomor Tanggal Angkutan yang Tanggal Tanggal

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 9

Nomor Tanggal Angkutan yang Tanggal Tanggal

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 10

Nomor Tanggal Angkutan yang Tanggal Tanggal

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 11

Nomor Tanggal Angkutan yang Tanggal Tanggal

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 12

Nomor Tanggal Angkutan yang Tanggal Tanggal

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 13

Nomor Tanggal Angkutan yang Tanggal Tanggal

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 14

Nomor Tanggal Angkutan yang Tanggal Tanggal

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 15

Nomor Tanggal Angkutan yang Tanggal Tanggal

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 16

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 17

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 18

Created by Wikarso http://wikarso.blogspot.com 19