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metabolismo v nutrición
1
ENARM -M'xi
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
3.ª edición
Grupo CTO
Editorial
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
3.ª edición
Endocrinología,
metabolismo y nutrición
Revisores
Gabriela Martínez Elizondo
Javier Macías Amaya
Adriana Balderrama Soto
Paola Roldán Sarmiento
Marie Nicole Íñiguez Ariza
Joaquín Gerardo Joya Galeana
Luis Cabeza Osario
Carolina Torres Anguiano
Emilio Cendejas Ríos
Autores
Manuel Luque Ramírez Lain Hermes González Quarante
Carolina Torres Anguiano (traducción casos clínicos)
Grupo CTO
Editorial
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
3.ª edición
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03. Enfermedades tiroideas ................ ............................. ..... 39
3.1.
3.2.
3.3.
Enfermedad sistémica no tiroidea
(síndrome del eutiroideo enfermo)
Bocio simple
Hipotiroidismo
39
40
41
e:
LJ.J E 3.4. Hipertiroidismo 44
3.5. Tiroiditis 52
3.6. Tumores malignos de la tiroides 53
08. Trastornos del metabolismo 11. Trastornos del desarrollo sexual ................. 151
del calcio ......... . ........... . ............ ...................................................................... 130 11 .1. Diferenciación sexual normal 151
8.1. Hipercalcemia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 130 11.2. Trastornos del desarrollo sexual 46XX
8.2. Hipocalcemia 135 (XX virilizada) 152
11.3. Trastornos del desarrollo sexual 46XY
(XY subvirilizado) 153
09. Trastornos neoplásicos que afectan 11.4. Trastornos del desarrollo sexual
del sexo cromosómico 154
a múltiples órganos endocrinos 141
11 .5. Otros TOS 154
9.1. Trastornos neoplásicos que afectan 11.6. Pubertad preco 154
a múltiples órganos endocrinos _ _ _ _ _ 141 11.7. Retraso de la pubertad 156
9.2. Síndromes poliglandulares autoinmunes ................... 143
' . Se trata de un tema fundamental para la comprensión de la asignatura. Hay que prestar especial
atención a la fisiología de la vitamina D y de la prolactina. Se recomienda repasar de forma
ENARM detallada la fisiología de cada glándula antes de iniciar el estudio de su patología.
Una vez secretadas, circulan por el plasma, bien en forma de moléculas Figura 1. Receptores hormonales de membrana.
libres, bien ligadas a proteínas transportadoras. Generalmente, las hor- Se muestran los diferentes subtipos con las vías de transactivación
monas peptídicas y proteicas y las catecolaminas circulan libremente, ya
que son hidrosolubles (existen excepciones), mientras que las hormonas Receptores de siete dominios transmembrana (PTH, ACTH,
esteroideas y tiroideas circulan unidas a globulinas específicas sintetiza- TRH, somatostatina, TSH, glucagon, receptores adrenérgi-
das por el hígado o a la albúmina. cos, entre otros): unidos a las proteínas G. Estas proteínas tienen
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una subunidad a que hidroliza el GTP a GDP, y las subunidades (TRE). Dicha unión se estabiliza mediante proteínas auxiliadoras
~-y que modulan la actividad de la primera. Tras la unión de la (TRAP) (Figura 3).
hormona con el receptor, la subunidad a se libera activando otras
señales intracelulares como la generación de AMPc a través de la
adenilciclasa (Gs-a), o actuando en la fosfolipasa C (Gq-a). TRj31 Existen cuatro
DBD
Receptores tirosinacinasa {insulina, IGF y de factores de TRj32
formas distintas
quefijanT3
crecimiento): unidos a una tirosinacinasa que posteriormente TRa1 [)fl[) y comienzan
interactúa con otros factores intracelu lares como el Shc y los IRS, o bloquean
TRa2 la transcripción
activando posteriormente otras cinasas, como las MAPK.
Receptores de citocinas {GH, prolactina): son análogos a los COOH
•+ Proteínas
Acciones
~
~
ARNm
principalmente a través de receptores de membrana,
mientras que las hormonas esteroideas y tiroideas lo
hacen a través de receptores citosól icos nucleares.
Estimulación Hormona liberadora de corticotrofina (CRH), 41 aminoácidos, liberada Adrenocorticotrofina (ACTH), suponen el 20% de la hipófisis
de neuronas paraventriculares, supraópticas, arcuatas y límbicas anterior, procede del gen de la proopiomelanocortina (POMC)
Hormona liberadora de somatotrofina (GHRH), con dos formas de 40 Hormona de crecimiento (GH) representa el 50% de la hipófisis
y 44 aminoácidos anterior
Hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), 1Oaminoácidos, Hormona luteinizante (LH) y foliculoestimu lante (FSH) el 10%
liberada de neuronas preópticas
Hormona liberadora de tirotrofina (TRH), tres aminoácidos, liberada Tirotrofina (TSH), 5% de la hipófisis anterior
del hipotálamo anterior
Factores liberadores de prolactina: serotonina, VIP, estrógenos, Prolactina, las células lactotrofas suponen el 10-30% del total
acetilcolina, opiáceos, etc.
Somatostatina, 14 aminoácidos Inhibe la GH principalmente
Inhibición Dopa mina, del núcleo arcuato El control de la prolactina es inhibitorio de forma predominante
Tabla 1. Hormonas hipotalámicas e hipofisarias
Liberación de factores
hipotalámicos La GH está controlada por una regulación hipotalámica dual: su secreción
en la sangre arterial
se estimu la por la hormona liberadora de la hormona de crecimiento
(GHRH), que es el efecto predominante, y se inhibe por la somatostatina.
,,..__ _ __ Axones
La GH es la primera hormona que se altera cuando existe una lesión es-
nerviosos
Sistema portal tructural del hipotálamo, o bien cuando aparece un panhipopituitarismo
y red capilar
secundario a radioterapia o cirugía, dando un déficit de GH. Otros regula-
dores de la GH son: 1) la gh reli na, induce la secreción de GHRH y también
de GH directamente. Además de secretarse en el hipotálamo, también se
Hipófisis produce en el estómago y tiene también funciones relacionadas con el
posterior hambre y la saciedad; 2) los estrógenos inducen liberación de GH; 3) los
glucocorticoides administrados o liberados de manera crónica inhiben la
anterior
GH; 4) la IGF-I inhi be la GH dentro de la retroa limentación negativa que
Liberación tiene con esta (Figura 5).
de hormonas
Hormona de crecimiento
La GH se secreta por las células somatotróficas, que representan apro- Regulación hipotalámlca Aminas
ximadamente el 50% de las células de la hipófisis. El gen hGH-N es el
Somatostatina cx-adr
responsable de la producción hipofisaria de dos productos por splicing
alternativo: la GH monomérica (22 KDa) y una forma más pequeña me-
nos abundante (20 KDa) con actividad biológ ica similar. Existe una forma
distinta que se produce en la placenta por el gen hGH-V que da lugar a la
somatotropina corión ica humana.
Síntesis de hormonas
tiroideas
Riñon
(aclaramiento)
-
en el oído interno. Mutacion·es en esta proteína producen el síndrome
de Pendred, de herencia autosómica recesiva, y que cursa con bocio,
hipotiroidismo y sordera neurosensorial. Se forman las sustancias pre-
cursoras monoyodotirosina (MiT) y diyodotirosina (DiT). Libre
3. La peroxidasa cataliza el acoplamiento de DiTy MiT para formarT4 yT3.
4. La sustancia coloidal entra por pinocitosis a la célula folicular, donde se TBG 80% 70%
une a los lisosomas tiroideos para dar lugar a los fagolisosomas, donde se TTR 10% 10%
realiza la hidrólisis de la tiroglobulina y la liberación a la sangre deT4 yT3.
ALB 9,6% 19%
b- b-
tiroidea a la situación en la que la T4 Anillo externo u
1
,
56
3 2
,
N~2
CHi-CH - COOH HO 0
1
1
O ~
.P
1
s ,
NH 2
1
CH, - CH - COOH
sión del genoma. Existen dos tipos de 3, 5, 3'- triyodotironina (T3) 3, 3·, 5'- triyodotironina (rT3)
receptores nucleares de hormonas
tiroideas: el TR-a y el TR-~. El prime-
ro se expresa, sobre todo, en cerebro, D3 (D1) / D2, D1
riñón, gónadas, corazón y músculo
esquelético, mientras que el último
predomina en hipófisis e hígado. Los
HO V V
1
o
1
CH,-::,_ COOH
TR tienen un dominio que liga la hor-
3, 3 ·- diyodotironina (T2)
mona tiroidea y otro que une el ADN
en los denominados elementos de Figura 9. Estructura de las hormonas tiroideas y acciones de las selenodesyodadas
Función ProveerT3 plasma Forma T3 Proveer T3 intracelular en tejidos Produce rT3 yT2 (inactivación de T4
en la tiroides específicos (activación hormonal). y T3, respectivamente)
Supone 50% de T3 plasma
Localización Hígado, riñón, tiroides, hipófisis, SNC, tejido adiposo marrón, hipófisis, SNC, hígado fetal, placenta,
pulmón, ¿SNC? placenta, tiroides, músculo, corazón hemangiomas
Sustrato rT3 » T4> T3 T4= rT3 T3 > T4
Inhibición PTU, contrastes yodados Contrastes yodados Contrastes yodados
Actividad en Disminuye* Aumenta Disminuye
hipotiroidismo
Actividad en Aumenta Disminuye Aumenta
hipertiroidismo
Tomada de Bianco et al.
*Disminuye en tejidos periféricos, pero en la tiroides aumenta su actividad en el hipotiroidismo incipiente
Tabla 4. Características principales de las selenodesyodasas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
--------
/'..,...Pr;;ltiouracilo }
Los glucocorticoides pueden ejercer efectos tanto
glucocorticoideos puros a través del receptor tipo 11,
como mineralocorticoideos a través del receptor tipo
¡ Dexametasona Bloqueo
1 Propranolol del paso l. La selectividad se consigue en el riñón por la inac-
\ Contrastes yodados de T4 a T3 tivación del cortisol a la cortisona mediante la 11 B-
1 Amiodarona HSD-2. Ello explica que en situaciones de existencia
1 1 de grandes cantidades de cortisol, bien en el Cushing
1 1
n' 'j(.. o como administración farmacológica, se evidencie
el efecto mineralocorticoideo. También en situacio-
rT3
nes en las que se pierde la actividad de la 11 B-HSD-2
T4 + TBPA (prealbúmina)
se produce el llamado exceso aparente de mineralo-
Albúmina
corticoides.
Figura 1O. Regulación de las hormonas tiroideas
-
Colesterol DHEA-S La angiotensina 11: ejerce una re-
mt-
Pregne1nolona 17-0H-preg D HEA--- Androstenediol
troalimentación negativa sobre la
liberación de renina.
Los péptidos natriuréticos: inhiben
3BHSD2 la liberación de renina.
t t t t
Progesterona 17-0l prog Androstenediona Testosterona<'!
La angiotensina II influye en la ho-
t
DOCA 11-deoxi-cortisol Estrona--- Estradiol
meostasis del sodio. Sus acciones se
ejercen a través de sus receptores tipo
CYP11B1 1 y 2 (ATl y AT2), aunque la mayoría
Gónadas {y tejidos periféricos)
•
Cortisol de las acciones se realizan a través del
receptor tipo 1. Entre ellas destacan:
aumento de la reabsorción de sal en
Aldosterona Cortisona el túbulo proximal, contracción de las
Pars glomerulosa Túbulo renal arteriolas aferente y eferente renales
MC GC Esteroides sexuales
(más esta última), favoreciendo la re-
absorción renal, estimula la liberación
* SCC: side change deavage enzime o citocromo P450-scc (precisa que la proteína reguladora aguda
de aldosterona, estimula el centro de
de la esteroidogénesis o proteína StAR introduzca el colesterol en la mitocondria)
** Aldosterona sintasa. El paso de DOCA a corticosterona también se produce en menor grado en la capa la sed y parece que también la síntesis
fascicular por la CYPl 1B1 y liberación de ADH. Además, produ-
*** Sólo una muy pequeña cantidad de testosterona es producida por las glándulas suprarrenales ce vasoconstricción directa.
Figura 11. Esteroidogénesis suprarrenal
aldosterona i +
;/
La renina es una enzima producida y almacenada en los gránulos de las
células yuxtaglomerulares. Actúa sobre el angiotensinógeno (globulina sin-
tetizada en el hígado) produciendo angiotensina l. Esta se transforma por la
enzima de conversión (ECA), presente en múltiples tejidos, especialmente
en el endotelio vascular del pulmón, hacia angiotensina 11, que estimula la
síntesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarrenal. La
/ iiiiHB'Uii ~1,11111
liberación de renina está controlada por diversos factores (Figura 13):
Estímulos de presión, vehiculizados por las células yuxtaglomerulares,
i\ij,j¡.j@éjfolif + ___L Ang~~~~~~~~geno
Angiotensina 1
\ K• (yACTH)
c~s'!: :~~~~t~~e# ~~ j
células íntimamente relacionadas con las células yuxtaglomerulares
y son sensibles a la concentración de sodio o el cloro en el túbulo
distal inicial. El exceso de sodio en el líquido tubular aumenta la pro-
ducción de adenosina en la mácula densa, y ello inhibe la produc-
t
! Volumen
ción de renina en las células yuxtaglomerulares. Por el contrario, la {recep. vol.)
de la aldosterona sobre el transporte renal tubular de sodio; actúa El efecto sobre el metabolismo proteico es fundamentalmente ca-
sobre el túbulo contorneado distal, aumentando la reabsorción de tabólico, aumenta la degradación de proteínas y la eliminación de
sodio y aumentando la eliminación de potasio (y de hidrogeniones) nitrógeno. Inhiben la síntesis de ácidos nucléicos en la mayoría de
en la orina. Los mecanismos primarios de control de la aldosterona los tejidos, excepto en el hígado, donde estimulan la síntesis de ARN.
son tres: Estimulan la movilización de los lípidos y estimulan la lipasa celular
Sistema renina-angiotensina (estimulación, el más importante). (estimulan la lipólisis). Los glucocorticoides tienen, además, otra se-
Potasio (estimulación). rie de propiedades: antiinflamatorias, alteran la inmunidad celular
ACTH (estimulación, importancia secundaria). (disminuyen los linfocitos T) y humoral (inhiben la producción de in-
terferón por los linfocitos e interleucinas y otros mediadores) y supri-
men la fiebre; sobre las células sanguíneas, producen leucocitosis con
Como la ACTH no es el estímulo principal para la neutrofilia y eosinopenia; modifican la conducta (existen trastornos
secreción de los mineralocorticoides, en la insufi- emocionales en los síndromes por exceso o defecto de cortisol, etc.);
ciencia suprarrenal secundaria (déficit de ACTH), los contribuyen a mantener el volumen del líquido extracelular, favore-
niveles de aldosterona son normales, por lo que no
ciendo el aclaramiento de agua libre (inhiben ADH y estimulan PAN),
suelen existir alteraciones en el equilibrio ácido-base
evitando la intoxicación hídrica; poseen también acciones mineralo-
ni en el potasio.
corticoideas débiles. Cuando sus concentraciones están elevadas (p.
ej., síndrome de Cushing) sobrepasan la capacidad metabólica de la
La sobrecarga de sodio, el péptido atria l natriurético y la dopamina inhi- 11-P-hidroxiesteroide-deshidrogenasa tipo 2 y se unen al receptor
ben la secreción de aldosterona. Cuando se realiza una infusión intrave- tipo I ejerciendo un efecto mineralocorticoide: aumento en la reab-
nosa de aldosterona, se produce un aumento de la reabsorción renal de sorción de sodio y eliminación urinaria de potasio.
sodio que desaparece en 3-5 días. A esto se le denomina fenómeno de
escape, y sólo ocurre con el sodio, lo que explica que en el hiperaldoste- Andrógenos suprarrenales
ronismo primario no existan edemas. Se ha implicado un aumento del
PAN en la génesis de este fenómeno. El potasio y los hidrogeniones no Los andrógenos suprarrenales principales son la dehidroepiandrosterona
sufren dicho mecanismo de escape. (DHEA) y su forma sulfatada (DHEA-5) y la androstendiona. El 90% de es-
tas hormonas se producen en las glándulas suprarrenales.
Existen efectos de la aldosterona sobre células no epiteliales, como el
control de determinados genes de factores de crecimiento tisular en Estas hormonas tienen una mínima actividad androgénica, aunque
células como neuronas, cardiomiocitos, células endoteliales y células de pueden transformarse en testosterona en tejidos periféricos (folículo
músculo liso de la pared vascular. piloso, tejido adiposo, próstata, glándulas sebáceas y genitales exter-
nos). DHEA y DHEA-5 se metabolizan por reducción y conjugación
hepática, y sus metabolitos se eliminan como 17-cetosteroides en
La aldosterona produce un aumento de la reabsor- orina.
ción de sodio y un aumento en la eliminación de
potasio e hidrogeniones, lo que explica que en el hi-
peraldosteronismo primario aparezcan hipokalemia
Médula suprarrenal
y alcalosis metabólica. El fenómeno de escape, que
aparece entre 3-5 días tras la infusión de aldosterona La secreción de catecolaminas se produce tras la liberación de acetilco-
y está mediado en gran parte por péptidos natriuréti- lina en fibras postganglionares simpáticas de la médula suprarrenal du-
cos, evita la aparición de edemas por la retención de rante el estrés, ejercicio, hipoglucemia, angor, hemorragias, cirugía, anes-
sodio en esta patología.
tesia, anoxia.
Fisiología de los glucocorticoides En caso de anoxia-asfixia, se libera más noradrenalina que adrenalina. Es-
tas se producen en cantidades suficientes y se almacenan como para cu-
Las concentraciones de ACTH y corti sol aumentan rápidamente en si- brir las necesidades de varios días. Producen un aumento de la glucemia
tuaciones de estrés físico (traumatismos, cirugía) o psíquico (ansiedad, por producción de glucosa hepática (efecto P) e inhibición de insulina
depresión), hipoglucemia y fiebre. Los niveles elevados de glucocor- (efecto a) y estimulan la lipólisis (Tabla 6). Catabolismo de catecolami-
ticoides protegen al organismo en sit uaciones de estrés. El cortisol, nas: COMT (catecolortometiltransferasa) y MAO (monoaminooxidasa)
que es el pri ncipal glucocorticoide, ejerce su efecto sobre el metabo- (Figura 14).
lismo intermediario al actuar sobre los receptores de tipo 11. Regulan
el metabolismo de las proteínas, hidratos de carbono, lípidos y ácidos
nucléicos. Constricción del músculo liso
Presinápticos inhibitorios
Los glucocorticoides aumentan la g lucemia, ya que actúan como
hormonas contrarreguladoras, inhibiendo la liberación de insulina, Aumento de frecuencia y contractilidad cardíaca
estimulando la gluconeogénesis hepática y disminuyendo la capta- Vasodilatación del músculo esquelético, broncodilatación,
•
ción de glucosa en los tejidos periféricos. Además, favorecen la sínte- relajación uterina
sis de glucógeno hepático. A nivel periférico, inhiben la captación y
Activan la termogénesis
utilización de glucosa, motivo por el que los estados de exceso eró-
nico de glucocorticoides pueden llevar a un aumento de la secreción Tabla 6. Efectos de la estimulación de los diferentes receptores
de insulina . adrenérgicos
Noradrenahna - - - - - - Normetanefrina
COMT Otras hormonas no esteroideas
Feniletanolamina-
metiltransferasa i
Adrenalina _ _ __ _._ Metanefrina Relaxina. Inhibe las contracciones uterinas espontáneas, estimula el
COMT
crecimiento tubuloalveolar de la mama.
Figura 14. Síntesis y metabolismo de las catecolaminas lnhibina folicular (inhibina 8). Efecto de retroalimentación negati-
va sobre FSH, inhibe la luteinización de células de la granulosa.
Activina. Producida por las células de la granulosa, ejerce un
1.5. Hormonas gonadales efecto autocrino incrementando la expresión del receptor de
FSH en las propias células de la granulosa y acelerando la folicu-
logénesis.
Ovario
Testículo
En este órgano se producen diversas hormonas con acciones determi-
nadas sobre los tejidos (véase la Sección de Ginecología y obstetricia para Funcionalmente, se puede dividir en dos tipos de células con funciones
más información). diferentes (Figura 16):
Estrógenos
Progesterona
Presentes en túbulos seminíferos, favoreciendo la espermatogénesis. Es- Catecolaminas, estrógenos, gestágenos, GH, esteroides suprarrenales
timuladas por la FSH. Producen proteínas fijadoras de andrógenos (ABP), (producen bloqueo periférico de insulina y estimulan gluconeogénesis).
la inhibina testicular y el inhibidor del plasminógeno. Estas hormonas son importantes en el ayuno, en el que se estimula su
síntesis para liberar glucosa desde el glucógeno hepático y aumentar la
gluconeogénesis.
La testosterona va unida en plasma fundamentalmen-
te a la SHBG y sólo una pequeña parte, entre el 1 y En el ayuno, caen los niveles de insulina en favor de las hormonas con-
el 3% es libre, que es la que realiza la acción andro- trainsulares.
génica. Para calcular la fracción libre existen fórmu-
las que la estiman a partir de las concentraciones de
testosterona total y de los niveles de SHBG en sangre.
Fisiología del ayuno
Favorece la captación de glucosa en hígado, músculo y tejido adiposo. Los síntomas iniciales de hipoglucemia, como sudoración, ansiedad,
Estimula la glucogenogénesis e inhibe la neoglucogénesis y glucogenó- palpitaciones, sensación de hambre, y temblor distal aparecen cuando
lisis. la glucemia plasmática desciende por debajo de 55 mg/dl, y son conse-
cuencia del aumento de la actividad simpática. La hipoglucemia desen-
En presencia de glucosa e insulina, el hígado es el más importante for- cadena alteración de la función cognitiva cuando la glucemia desciende
mador de ácidos grasos libres. Aumenta la captación de aminoácidos en por debajo de 50 mg/dl.
tejido muscular y aumenta la síntesis proteica. Es necesaria para la síntesis
de IGF-I, mediador de la GH. lncretinas
Se produce en las células a de los islotes pancreáticos. Regulación de su GLP-1 se sintetiza a partir del gen que codifica el proglucagon en las
secreción y acción: células L del intestino delgado. Junto con la inducción de la liberación
Aumenta en la ingesta de proteínas y el ejercicio y, sobre todo, en la de insulina por las células Ppancreáticas dependiente de glucosa, in-
hipoglucemia. hibe la liberación inapropiada de glucagon posprandial, produce un
Se inhibe por ingesta de hidratos de carbono e hiperglucemia y por enlentecimiento del vaciamiento gástrico y disminuye la ingesta de
la somatostatina. comida. Sus concentraciones están disminuidas en la diabetes melli-
Produce glucogenólisis, gluconeogénesis, estimula la lipólisis y la tus tipo 2. En modelos animales ha demostrado estimular la prolifera-
formación de cuerpos cetónicos (al aumentar la carnitina y disminuir ción y diferenciación de las células p pancreáticas. Su vida media es
el malonil-CoA), a la vez que inhibe el almacenamiento de triglicéri- muy corta (1-2 minutos) siendo degradado por la enzima dipeptidil-
dos en el hígado. peptidasa-lV (DPP-IV).
Como ocurría con el calcio y el fósforo, la mayor parte del contenido cor-
Calcio poral del magnesio se localiza en los huesos (67%). Del magnesio sérico,
la principal forma es la ionizada (55-65%), una fracción más pequeña (25-
El 98% del calcio corporal está en el hueso. El calcio extracelular, que es 35%) ligada a proteínas y un 10-15% en forma de complejos. El magnesio
fundamental en diversas funciones orgánicas, está presente en tres for- unido a ATP es fundamental para las reacciones metabólicas. Los factores
mas: 1) calcio ligado a proteínas (40-50%), principalmente a la albúmina; que influyen sobre las fracciones del calcio influyen de forma similar so-
2) calcio libre o ionizado (40-50%), y 3) calcio formando complejos difusi- bre el magnesio.
bles con citrato, acetonas y fosfatos (8- 12%).
Parathormona (PTH)
El calcio libre o ionizado es la forma activa y está sometido a un control
hormonal riguroso, sobre todo, por la parathormona (PTH). Existen varios Es un polipéptido de 84 aa producido por las glándulas paratiroides.
factores no hormonales importantes que influyen sobre la concentra- La PTH intacta se metaboliza en las glándulas paratiroides y en lo-
ción de calcio libre: la concentración de albúmina (la hipoalbuminemia calizaciones extraglandulares, formando los fragmentos carboxiter-
se relaciona con un calcio total bajo y un calcio libre normal) y el pH (el minal (biológica mente inactivo) y aminoterminal (biológ icamente
equilibrio ácido-base modifica el calcio ionizado, disminuyendo éste en activo).
la alcalosis).
La función principal de esta hormona consiste en mantener la concen-
Del calcio de la dieta (requerimientos 1 g/día), se absorbe netamente el tración de calcio del líquido extracelular. La secreción de PTH está regu-
30% en el intestino delgado proximal, y este proceso es facilitado por la lada fundamentalmente por la fracción de calcio libre: la disminución del
vitamina D. Se elimina en el riñón y sufre una elevada reabsorción tubular: calcio estimula la liberación de PTH. El magnesio regula de forma similar
2/3 en el túbulo contorneado proximal y 1/3 en el asa de Henle. La excre- la secreción de PTH, aunque se ha demostrado secreción de PTH defec-
ción habitual de calcio en orina es de unos 175 mg/día. tuosa en situación de hipomagnesemia grave y mantenida. Actúa sobre
receptores de membrana de siete dominios.
Fósforo En el hueso, favorece la resorción ósea con liberación de calcio.
En el riñón, inhibe la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal
El 85% del fósforo corporal se encuentra en el esqueleto. El fosfato (aumenta la fosfaturia), aumenta la reabsorción de calcio y favore-
plasmático, que interviene en casi todos los procesos metabólicos, se ce la eliminación de bicarbonato (acidosis metabólica); también
compone también de tres fracciones: unido a proteínas (12%), ioni- estimula la conversión de 25(OH)D3 a 1,25(OH)2-D3 al estimular la
zado (55%) y formando complejos (35%). La absorción del fósforo de 1-a-hidroxilasa (Tabla 7 y Figura 17).
Regulación Se activa por la disminución del calcio, Se activa por la actividad de la hidroxilasa Estimulada por el calcio, la gastrina,
la adrenalina y los agonistas~ renal, activada por la PTH catecolaminas, glucagon y CCK
Se inhibe por la hipercalcemia
y por una gran disminución del Mg
intracelular
Acciones óseas Aumenta la resorción ósea, produciendo Aumenta la resorción ósea Inhibe la resorción ósea
hipercalcemia
Acciones renales Aumenta la resorción de calcio Aumento reabsorción tubular de calcio Aumenta excreción de calcio y fósforo
y disminuye la reabsorción del fosfato,
produciendo hipofosfatemia
~
niveles de 25(OH) vitamina D son
Aumento de reabsorción de Ca más estables que los de 1,25(OH)2
~
Disminución de reabsorción de P y HC03 vitamina D, sobre todo, por su mayor
vida media, y dado que la PTH pue-
PTH Hidroxilasa
Aument o de elevar los niveles de ésta última
renal
de resorción ósea en caso de déficit de 25(OH) vita-
mina D, el diagnóstico de déficit de
vitamina D se realiza mediante la de-
Aumento terminación de la 25(OH) vitamina D
en plasma.
Intestino
Acciones hormonales
1,25(0H),D 3 A nivel intestinal, aumenta la
2S(OH)D, absorción de calcio y fósforo
(estimula la síntesis de proteína
Aumento Hígado transportadora de calcio desde
de absorción de Ca y P Vitamina D,
la luz intestinal hacia el plasma)
(Tabla 7). Este es un mecanis-
Figura 17. Hormonas que intervienen en el metabolismo mineral y sus interacciones mo activo y saturable y consi-
gue su mayor eficacia cuando la
Vitamina D ingesta de calcio de la dieta no
es muy alta.
La vitamina Des una hormona encargada de regu lar la homeostasis del En casos de ingesta de calcio elevada, el mecanismo de difusión pa-
calcio. siva del calcio en el intestino delgado, sobre todo proximal, puede
asegurar una adecuada absorción del mismo incluso con niveles le-
El origen de la vitamina Des doble: vemente d isminuidos de vitamina D.
1. Cutáneo: el colecalciferol o D3 es una prohormona producida por la En el hueso, fac ilita la resorción ósea de forma sinérgica con la PTH,
piel bajo la acción de la luz solar. La exposición solar a una dosis eri- pero la regulación de esta acción no se conoce exactamente.
tematosa mínima libera grandes cantidades de vitamina D3 a la circu- La vitamina D posee también acciones antiinflamatorias e inmu-
lación, y se considera la forma más eficaz de generar vitamina D. Ello nomodu ladoras, y su déficit se ha implicado en estudios epide-
hace que exista déficit de vitamina D estacional, con una mayor pre- miológ icos con un incremento de riesgo cardiovascular y para el
valencia al final de los meses de invierno por una menor exposición padecimiento de diversas neoplasias y enfermedades de origen au-
solar. También explica la mayor prevalencia del déficit a medida que toinmunitario. No obstante, por el momento, la evidencia acerca de
las poblaciones se acercan a los polos terrestres. un papel protector de su administración para la prevención de este
2. Dieta: cantidades adicionales de vitamina D, D2 o ergocalciferol (vege- tipo de enfermedades es bastante limitada.
tal-cereales) y D3 o colecalciferol (animal-hígado de pescado, leche) se
obtienen a partir de alimentos. Estas cantidades son insuficientes per Calcitonina
se para asegurar unos niveles adecuados de vitamina D en la pobla-
ción general. Ello unido a una baja suplementación de vitamina Den la Es un polipéptido de 32 aa sintetizado por las células C o parafoliculares
mayoría de los alimentos hace que el déficit de vitamina D supere en de la tiroides. Es una hormona hipocalcemiante que actúa como antago-
algunas poblaciones el 40%. nista de la PTH. Su secreción está controlada por el calcio, siendo estimu-
lada por la hipercalcemia.
Una vez que la D3 penetra en la circulación, es metabolizada en el hí-
gado a 25(OH)D 3 (o D2) también llamada ca lcifedio l, que es la forma cir- Acciones hormonales
culante principal de esta familia de esteroles y carece de efectos meta-
bólicos in vivo. La 25(OH)-D 3 es metabol izada en el riñón a l ,25(OH)p3, Inhibe la reso rción ósea, ocasionando una disminución del ca lcio y
también llamada calcitriol, por la enzima 25(OH)D 3-1-a-hidroxi lasa, y es el fósforo séricos.
el metabolito más activo y a 24,25(OH) 2 vitamina D, que es una forma A nivel renal, dism inuye la reabsorción tubular de ca lcio y fósforo, así
menos activa. como inhibe la hidroxilación del calcitriol.
La formación de calcitriol está estrechamente regulada por PTH (aumen- En el hombre, el exceso de calcitonina (tumores secretores de calcitoni-
ta PTH, aumenta calcitriol), y por la concentración de fosfato y de calcio na) o el déficit de la m isma (tiroidectomía) no se asocian a alteraciones
(baja el fósforo y el calcio, aumenta calcitriol). La hidroxi lación renal está del metabolismo fosfocá lcico.
inhibida por calcitonina.
La calcitonina es un agente farmacológico eficaz para reducir la resor-
La vitamina D realiza a su vez una regulación con retroa limentación ción ósea en la enfermedad de Paget y en la osteoporosis, contando
inhibitoria sobre la secreción de PTH (Figura 17). El receptor de la con un potente efecto analgésico para el tratamiento de fracturas os-
vitamina D pertenece a la superfami lia de los receptores intracitoplas- teoporóticas.
Son ácidos grasos cíclicos básicos de 20 átomos de carbono con un anillo En los últimos años, se ha demostrado la enorme complejidad de la regu-
de ciclopentano. lación de la ingesta, tanto por las múltiples vías de regulación como por
la interacción conjunta de varios sistemas (neurológico, endocrinológico
Síntesis y acciones y digestivo).
El centro del hambre, situado en el hipotálamo, parece regulado
Se forman a partir del ácido araquidónico por medio del enzima ciclooxi- fundamentalmente por el neuropéptido Y (NPY) que se produce
genasa (el enzima lipooxigenasa da lugar a los leucotrienos). en el núcleo arcuato. Este neurotransmisor llega a través de las
Un derivado prostaglandínico, el tromboxano A2, se sintetiza en las proyecciones de las neuronas de dicho núcleo hasta el núcleo
plaquetas, con efecto vasoconstrictor y agregante plaquetario. paraventricular, que es la zona donde se libera. Existen varios es-
La prostaciclina (PGI2), sintetizada en el endotelio vascu lar, tiene ac- tudios que han demostrado que el aumento de NPY lleva a un
ciones opuestas. aumento de la sensación de hambre y, con ello, a la hiperfagia y
obesidad. La leptina, así como otros factores neurales y hormo-
Regulación nales (como la ghrelina), actúan a nivel central, posiblemente en
dicho núcleo arcuato.
Los salicilatos (ácido acetilsalicílico), por medio de la inhibición de la ci- La ghrelina, péptido secretado en el estómago, además de participar
clooxigenasa, deprimen la formación de TXA2 y PGl2, predominando un en la regulación de la GH a nivel central (parte se produce también
efecto antiagregante. Otras acciones, siempre por mediación del AMPc, en el hipotálamo), se ha implicado recientemente en la estimulación
son la vasodilatación renal, regulando la excreción de agua y sodio, el es- del apetito, produciéndose sus pulsos de secreción unas horas tras la
tímulo de la luteólisis (PGE y F2a) y contracción uterina. También influye ingesta. Los pacientes gastrectomizados podrían tener mayor sacie-
en la liberación de LH yTSH. dad debido a una falta de producción de ghrelina.
La leptina: esta hormona, que se produce fundamentalmente en el
Péptidos natriuréticos tejido adiposo, actúa como señal de reservas energéticas, aumentan-
do cuando existen suficientes, y favorece la fertilidad, el crecimiento
Existen varios péptidos natriuréticos con funciones similares. El principal y el metabolismo. La leptina aumenta la secreción de la insulina de
es el péptido auricular natriurético. Este se sintetiza en el tejido auricular, forma indirecta al aumentar la actividad simpática (Tabla 8).
11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
o
esterifica con glicerol, formando estas partículas. Estos TG son liberados
o~
Quilomicrones Residuos a la circulación general, formando parte de unas lipoproteínas de gran
VLDL
tamaño denominadas VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad).
L:L VLDL: contienen 5 a 1O veces más TG que colesterol y poseen una
ApoE,C-11 Apo 8100 diferente de la del quilomicrón. Las lipoproteínas VLDL se
\po E, C-11, B-48 Apo E, B-48 V-1 00
desplazan hacia los capilares endoteliales, donde interaccionan con
Víaexógena Vía endógena
la enzima lipoproteinlipasa y liberan TG al adipocito.
IDL: las partículas resultantes de la acción de la lipoproteinlipasa so-
bre las VLDL. Son unas partículas de densidad intermedia o IDL que
Figura 18. Representación esquemática del metabolismo pueden seguir dos caminos: una parte se capta y cataboliza por el
de las lipoproteínas hígado a través de receptores diferentes a los de los quilomicrones y
la mayor parte se transforma en el plasma, al perder todos los TG, en
lipoproteínas de baja densidad o LDL.
Tipo lipoproteína Lípidos Apoproteínas LDL: durante la transformación, la partícula pierde todas las Apo,
Quilomicrones Triglicéridos Al, Ali, 848, CI, CII, CIII, E excepto Apo 81 OO. El núcleo de LDL se compone casi exclusiva-
y partículas dietéticos mente de ésteres de colesterol y es la encargada de transportar 3/4
residuales
del colesterol total del plasma humano. Una de las funciones de las
VLDL Triglicéridos 8100, CI, CII, CIII, E lipoproteínas LDL consiste en transportar colesterol a las células pa-
endógenos renquimatosas extra hepáticas (corteza suprarrenal, linfocitos, células
IDL Ésteres 8100, CIII, E renales). Las LDL se unen a un receptor de superficie específico que
de colesterol, poseen estas células y son captadas por endocitosis.
triglicéridos Los ésteres de colesterol son hidrolizados por la lipasa ácida, el co-
LDL Ésteres 8100 lesterol liberado se dirige entre otros destinos a la síntesis hormonal.
de colesterol Las LDL son también captadas por el hígado, que posee, asimismo,
HDL Ésteres Al,AII, E muchos receptores LDL.
de colesterol
El colesterol liberado de la hidrólisis de las LDL, al igual que el de ori-
Tabla 9. Principales lipoproteínas gen exógeno, se elimina en parte, formando ácidos biliares, o como
Hígado-intestino-macrófagos
Colesterol
LDL
receptor
LDL
" El principal estímulo para la secreción de renina es la disminu- " El metabolismo fosfocálcico está regulado por la PTH, la vita-
ción de la presión de perfusión renal. Además, el sistema ner- mina D y la calcitonina. La PTH y la vitamina D se encargan
vioso simpático estimula también su secreción, mientras que el de elevar la calcemia, y se diferencian fundamentalmente en
exceso de sodio en el túbulo dist al, la hiperpotasemia y la an- sus acciones a nivel renal, al producir la PTH un aumento de
giotensina 11, la inhiben . la fosfaturia. La calcitonina realiza acciones antagonistas a las
anteriores.
" La ACTH es la hormona que se encarga de estimular de forma
preferente la secreción de glucocorticoides, que ejercen sus ac- " Entre las principales lipoproteínas, se deben recordar los qui-
ciones metabólicas sobre los hidratos de carbono, proteínas y lomicrones, constituidos fundamentalmente por triglicéridos
lípidos, al unirse a los receptores tipo 11. La secreción de mine- exógenos, y sus apoproteínas CII y E, y las LDL con su apopro-
ralocorticoides está regulada fundamentalmente por el sistema teína B100.
renina-angiotensina, y controla el volumen y el metabolismo
del potasio por su unión a los receptores tipo l.
Enfermedades de la hipófisis
y del hipotálamo
Manifestaciones clínicas clínica elevada debe obligar a repetir las determinaciones de prolac-
tina si el resultado es normal. Ello implica que se puede encontrar
El exceso de prolactina causa trastornos de la función sexual y reproduc- tanto falsos positivos como falsos negativos en las determinaciones
tora en varones y mujeres. En la mujer con hiperprolactinemia son habi- de prolactina basales.
tuales las anomalías del ciclo menstrual como oligomenorrea, infertilidad
debida a ciclos anovulatorios o amenorrea. No existe ninguna prueba para diferenciar las diversas causas de hiper-
prolactinemia, aunque los niveles séricos superiores a 250 µg/ 1son prác-
La sintomatología más precoz en el varón es la disminución de la li- ticamente diagnósticos de un adenoma hipofisario productor de PRL,
bid o, impotencia e infertilidad, así como la posible aparición de alte- casi siempre un macroadenoma, y los niveles superiores a 100 µg/1 en
raciones del campo visual (principalmente hemianopsia bitemporal) ausencia de embarazo es muy probable que se deban a un micropro-
y lesión de nervios craneales (111, IV, VI). El hipogonadismo asociado a lactinoma. Niveles elevados de prolactina pero inferiores a 100 pueden
hiperprolactinemia se debe a una inhibición de la liberación hipotalá- deberse a microadenomas, así como a lesiones del tallo y del hipotálamo,
mica de GnRH. La galactorrea (producción de leche fuera del periodo y al resto de causas de hiperprolactinemia no neoplásicas. La mayoría de
posparto) se observa en el 30-90% de las mujeres hiperprolactinémi- los pacientes con prolactinoma muestran una elevación nula o mínima
cas. La asociación de amenorrea y galactorrea indica exceso de PRL en en respuesta a TRH, en comparación con el aumento normal del 200%.
el 75% de los casos. La hiperprolactinemia del varón rara vez produce No obstante, la respuesta a TRH es extremadamente variable y no posee
ginecomastia o galactorrea. valor diagnóstico.
Las causas de ginecomastia aparecen en la Tabla 2. En general, a los pacientes con una hiperprolactinemia inexplicada se
les debe realizar estudios de imagen del hipotálamo y la hipófisis me-
diante resonancia magnética nuclear con gadolinio de silla turca, con-
Estados fisiológicos siderado el método de imagén más sensible y con mayor resolución
para identificar diferentes lesiones estructuralesa ese nivel. Se habla de
Periodo neonatal Adolescencia Edad avanzada
hiperprolactinemia idiopática cuando no se detectan anomalías ra-
Estados patológicos diológicas, a pesar de que pueda existir un microadenoma oculto, y se
ha descartado la existencia de macroprolactina. En los pacientes entra-
ldiopática
tamiento con un fármaco que puede elevar los niveles de prolactina se
Fármacos: estrogénos, antiandrógenos, cimetidina, omeprazol,
IECA, antagonistas del calcio, tricíclicos, opiáceos, anabolizantes debe realizar otra determinación tras la suspensión del mismo durante
esteroideos ... 3 días. Si no es posible la retirada por motivos clínicos, hay que realizar
Alteración en acción o síntesis de testosterona: hipogonadismos, una prueba de imagen hipofisaria para descartar la existencia de un
pseudohermafroditismo masculino ... prolactinoma concomitante.
Aumento de producción de estrógenos: tumores testiculares
productores de estrógenos, tumores productores de hCG,
hermafroditismo, aumento de sustrato para la aromatasa tisular La causa más frecuente de hiperprolactinemia es
(enfermedad suprarrenal, hepática, desnutrición e hipertiroidismo) el embarazo y la causa patológica más frecuente
en la ingesta de fármacos. Por ello, ante cualquier
Tabla 2. Causas de ginecomastia
hiperprolactinemia se debe descartar el embarazo
y la ingesta de fármacos. Niveles de prolactina >
Diagnóstico diferencial 1 00 fJg/l en ausencia de embarazo son muy suge-
rentes de prolactinoma, y los niveles > 250 fJg/l
La concentración de PRL es algo mayor en la mujer(< 25 µg/1) que en son prácticamente patognomónicas de macropro-
lactinoma.
el varón (< 20 µg/ 1) en condiciones normales. Se eleva en el segundo
trimestre del embarazo y alcanza su máximo en el momento del parto;
los valores máximos oscilan entre 100 y 300 µg/1. Prolactinomas
Se debe sospechar una enfermedad hipofisaria o hipotalámica ante cual- Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios secretores más fre-
quier hiperprolactinemia, una vez descartado el embarazo, el puerperio, cuentes. El 90% corresponden a microadenomas (< 1 cm) (Figura
la cirrosis, los estados poscríticos, la ingestión de determinados medica- 1) y se observan con mayor frecuencia en las mujeres, mientras que
mentos, el hipotiroidismo y la insuficiencia renal. los macroadenomas (> 1 cm) se observan con mayor frecuencia en
hombres y niños. El tamaño del prolactinoma no se relaciona de ma-
Datos de laboratorio nera lineal con la secreción hormonal, aunque cifras de prolactina
elevadas de forma considerable (> 100-200 µg/1) orientan hacia su
Las concentraciones séricas de PRL se deben medir en todo paciente existencia. Los macroadenomas hipofisarios con elevación discreta
con hipogonadismo o galactorrea. En principio se deben realizar de- de PRL (50-100 µg/1) no suelen ser prolactinomas, sino adenomas no
terminaciones basales en ayunas de prolactina. funcionantes con hiperprolactinem ia secundaria a compresión del
tallo hipofisario.
Hay que tener en cuenta que la PRL es una hormona de estrés, por lo
que puede ser necesario hacer varias determinaciones en situación En ocasiones, unos niveles muy elevados de prolactina provocados por
basal (2-3 determinaciones separadas por al menos 15-20 minutos) un macroprolactinoma (> 1.000 µg/1) pueden saturar el método de deter-
para establecer el diagnóstico de hiperprolactinemia (PRL > 25 µg/ 1). minación de laboratorio y dar lugar a un falso negativo ("efecto gancho"),
Además la prolactina se secreta en pulsos y, por tanto, una sospecha por lo que ante la presencia de sintomatología compatible y macroade-
ralmente cabergolina, con el que se va a obtener respuesta hasta ser necesario el tratamiento prolongado con agonistas dopaminérgicos
en el 60% de los casos resistentes. Globa lmente, la cabergol ina posquirúrgicamente.
consigue una normal ización de las cifras de prolactina en más del
80% de los pacientes con microadenoma y la reducción de tamaño
tumora l en el 70% de los pacientes con macroprolactinomas. Por Adenoma de hipófisis
j
Red ucción del tamaño tumoral ~ 50% respecto al tamaño Microprolactinoma Macroprolactinoma
inicial. t
Oligosintomático
l
Sintomático
Seguimiento estrecho del paciente du rante al menos cinco Osteopenia/osteoporosis
años tras la retirada del m ismo. i
Prolactina anual Anticonceptivo :,al con vigila::---------...._
estrecha de niveles de prolactina
No serían candidatos a suspensión del tratamiento aquellos pacien-
tes que:
1. No hayan normalizado las concentraciones de prolactina du ran-
te el tratamiento. 7
Resistencia/ intolerancia Normoprolactinemia
2. Adenomas que hayan crecido o no hayan reducido su tamaño
t umora l al menos un 50% respecto al tamaño inicial, pacientes
t t
Control periódico<ll:
Cambio de agonista DA
y - Prolactina
con adenomas s 5 mm del quiasma óptico o aquellos con inva-
- RM
sión del seno cavernoso o cualquier otro área crítica. Resistencia/ intolerancia
Síntomas agudos SNC t
Valorar suspensión tras 2
Tratamiento quirúrgico t años de tratamiento s¡(2l:
Cirugía transesfenoidal
t t
- Desaparición adenoma o reducción ;;,: 50%
La mortalidad y morbilidad de la intervención de los microprolactino- Radioterapia si persiste · Distancia :> 5 mm de quiasma óptico
mas son míni mas; existen recidivas en el 40% de los casos a los seis años crecimiento y no Invasión estructuras adyacentes
de segu imiento. La cirugía (transesfenoidal [Figura 2], endoscópica o
1. En microprolactinomas repetir pro lactina an ualmente y RM al año
transcranea l) ra ra vez es curativa en los macroprolactinomas. La ci ru gía
del inicio de t ratamiento. En macroprolactin omas real izar RM tras 6
es necesa ria en los pacientes con defectos visua les persistentes a pesar meses de t ratamiento y posteriormente seg ún niveles de prolactina
del t ratam iento con agonistas dopam inérgicos, y en aquellos que no y sintomatología. Si hay afectación campimétrica, repetir entre 1-3
toleran los agon istas dopam inérgicos; también puede ser necesa ria la meses tras inicio de t ratamiento
cirugía descompresiva en los tumores con gran component e quístico 2. Algu nos autores recomiendan sólo suspensión si hay desaparición
o hemorrág ico para aliviar los síntomas visuales y la cefalea. La tasa de de adenoma
recid iva puede ser hasta del 50-80% para los macroprolactinomas. Suele Figura 3. Actitud terapéutica ante un prolactinoma
l
Adenoma hipofisario
o hipoplásica
+
TC toracoabdominal
un macroadenoma.
Junto con el aspecto
externo característico
secretor de GH Determinación GHRH de estos pacientes,
- -t - t t la enfermedad cursa
Sí Evaluar probabilidad Acromegalia con un aumento de
Persistencia de enfermedad de cirugía curativa extrahipofisaria la mortalidad, funda-
t mentalmente, de ori-
gen cardiovascular. El
~ Enferrnedad
~ _controledll
___ 7 diagnóstico bioquími-
co se basa en la pre-
sencia de unos niveles
de IGF-1elevados para
- -
edad y sexo junto con
Respuesta inadecuada Segunda cirugía una GH que no supri-
Pegvisomant
o intolerancia o radioterapia me tras la realización
de una SOG.
Figura S. Diagnóstico y tratamiento de la acromegalia
Tratamiento (Figura S)
Diagnóstico
La cirugía transesfenoidal es un método potencialmente curativo y se con-
Las determinaciones aleatorias de GH no deben utilizarse para el diagnós- sidera como tratamiento de elección en los microadenomas y macroadeno-
tico de la acromegalia. Se dispone de dos pruebas de detección selectiva: mas potencialmente resecables. En aquellos macroadenomas con amplia
Manifestaciones clínicas momento del diagnóstico y un 50% tienen déficit de GH, gonadotro-
finas o cortisol. Tras la cirugía, un 80% tienen déficit de GH y casi un
Los pacientes con déficit de GH presentan una velocidad de crecimiento 100% lo presenta a los cinco años de la radioterapia hipofisaria. Con
inferior a la normal y su curva de crecimiento se desvía progresivamente frecuencia, el déficit de GH se asocia al déficit de otras hormonas
del canal normal. Si el déficit es congénito, se manifiesta principalmente hipofisarias de tal forma que, cuando hay tres o más alteradas, la GH
a partir de los 6-12 meses, aunque la talla neonatal suele ser baja y el cre- lo está en el 100% de los pacientes.
cimiento posnatal es anormal. Si es adquirido, existe una detención del Los niños con déficit aislado de GH que han recibido tratamiento
crecimiento después de un periodo de crecimiento normal (radioterapia con GH recombinante en la infancia deben repetirse las pruebas en
craneal o poscirugía). La edad ósea está retrasada aunque la edad-talla la edad adulta puesto que aproximadamente un 20% de los casos
suele ser normal. Es típica la presencia de una obesidad troncular y un fe- presentan una secreción normal en la edad adulta. Esta cifra se eleva
notipo peculiar con frente amplia y abombada, raíz nasal hundida y me- hasta más del 70% en los casos en los que el déficit de GH en la edad
jillas redondeadas (aspecto de muñeco). La voz es aguda y chillona y la pediátrica fue idiopático, es decir, que la mayoría de estos niños no
dentición suele estar atrasada. En algunas formas congénitas, la primera precisarán tratamiento con GH en la edad adulta. Por otro lado, los
manifestación del déficit de GH puede ser una hipoglucemia, sobre todo, pacientes con anomalías estructurales o con déficit combinados
si se acompaña de déficit de ACTH. También asocian ictericia neonatal suelen mantener el déficit de GH en la edad adulta.
prolongada. Puede existir micropene en el varón. Clínica. Existe evidencia científica de que el déficit de GH en el adulto
produce un conjunto de alteraciones metabólicas, alteración de la com-
Diagnóstico posición corporal, disminución de la capacidad de ejercicio y actividad
física, y alteraciones psicológicas y de la calidad de vida (Tabla 5).
Los niveles circulantes de GH son indetectables y la determinación basal no Diagnóstico:
tiene ningún valor. De ahí que deban realizarse pruebas de estimulación de Hipoglucemia insulínica: es el test de referencia ("patrón oro").
GH, bien farmacológicas (clonidina, arginina, glucagon, hipoglucemia insulí- El déficit de GH se define como la incapacidad de llegar a un
nica), bien fisiológicas (ejercicio), que valoran la capacidad de reserva de GH. pico máximo estimulatorio > 5 µg/1.
La respuesta de GH a estos estímulos se considera normal si el valor máximo
obtenido es igual o superior a 1Oµg/1. En los sujetos prepuberales y peripu-
berales, estas pruebas de estimulación deben realizarse con primación previa Síntomas Signos
con esteroides gonadales. Siempre debe descartarse primero el hipotiroidis-
Aumento de la grasa corporal Sobrepeso
mo, que de por sí ya es causa de déficit en la secreción de GH. La determina-
Disminución de la masa muscular Aumento de adiposidad
ción integrada de GH en 24 horas es útil en el diagnóstico de la disfunción abdominal
Disminución de fuerza física
neurosecretora. Hipotrofia muscular
Disminución de la sudoración
Disminución de la vitalidad Piel fina y seca
La determinación de IGF-1 y de IGFBP3 (proteína de transporte de
Alteración psicológica y de calidad Afectividad deprimida
IGF-1) son también útiles como método de detección selectiva, ya
de vida
que los pacientes con déficit de GH presentan niveles reducidos de
ambas, aunque no siempre. En los síndromes de insensibilidad a la Tabla 5. Clínica del déficit de GH del adulto
GH, como el enanismo de Laron, existen niveles reducidos de IGF-1 y
elevados de GH. IGF-1 basal: es una prueba que suele usarse por su sencillez y su
especificidad, aunque hasta un 40% de los adultos con déficit
Una vez confirmado el diagnóstico bioquímico de déficit de GH siempre de GH pueden tener valores normales de IGF-1, por lo que no es
se debe realizar una prueba de imagen hipofisaria (RM). suficientemente sensible para el diagnóstico.
Otros test de estimulación: están menos estandarizados, pero
El diagnóstico diferencial con otras causas de hipocrecimiento se con- se pueden utilizar, siempre determinando el límite de corte
templa en la Sección de Pediatría. para cada test que define el déficit de GH. El más utilizado, por
presentar menos falsos positivos, es el test de estimulación con
Tratamiento arginina-GHRH definiéndose como una respuesta normal una
elevación de GH > 4 µg/1.
La mayoría de los niños que sufren déficit de GH responden al tratamien- Otras pruebas complementarias: bioquímica con lípidos (LDL
to con GH sintética con una aceleración de la velocidad de crecimiento elevada con HDL disminuida), aumento de la insulinemia en
hasta un límite normal o incluso por encima de lo normal. En los casos de ayuno, disminución de la densidad ósea.
insensibilidad a GH, como el síndrome de Laron, el tratamiento se realiza
con IGF-1 recombinante o dosis elevadas de GH. Tratamiento. El beneficio del tratamiento sustitutivo está claramente
establecido en términos de incremento de la masa muscular y disminu-
Déficit de hormona del crecimiento ción del tejido adiposo. Sin embargo, en términos de densidad mineral
en el adulto ósea, sensación de bienestar o perfil lipídico los resultados son menos
convincentes, por lo que no existe consenso sobre a quién tratar.
Pueden aparecer edema y síndrome del túnel del carpo al inicio del
Etiología. La causa más frecuente de disfunción hipotálamo-hipofi- tratamiento, que suelen remitir en un corto periodo de tiempo. Más
saria en el adulto son los tumores hipofisarios y paraselares o/y el tra- rara es la hiperglucemia, aunque conviene monitorizarla y ajustar
tamiento quirúrgico/radioterápico de los mismos (90% de los casos). el tratamiento de aquellos pacientes con diabetes mellitus. No hay
Alrededor del 80% de estos pacientes tienen hipopituitarismo en el evidencia de que aumente la recidiva de tumores. La GH está con-
la que clínicamente sólo se diferencia por la ausencia de tumor hipo- relacionados con el crecimiento tumoral y síndromes de exceso
fisario demostrable y cociente subunidad u/TSH < 1 en el último. El hormonal.
test de TRH es menos fiable para el diagnóstico diferencial. En ambos
casos, la secreción de TSH disminuye tras tratamiento con octreótida. Anatomía patológica
El tratamiento de los adenomas productores de TSH va dirigido gene-
ralmente al tumor (cirugía± radioterapia), aunque a veces es necesario Se clasifican según su tinción inmunohistoquímica. Otra clasificación se
el tratamiento médico del hipertiroidismo (tiroidectomía, antitiroideos, basa en el tamaño del adenoma (microadenoma < 1Omm; macroadeno-
~-bloqueadores), si bien algunos especialistas desaconsejan el mismo, ma ~ 1O mm) o según sus características invasivas (intrahipofisario, intra-
puesto que puede ocasionar un crecimiento del adenoma hipofisario selar, difuso, invasor).
al inhibir la retroalimentación negativa que ejercen las hormonas tiroi-
deas sobre la hipófisis. Manifestaciones clínicas
Manifestaciones endocrinas
2.7. Alteraciones de la corticotrofina
Los tumores hipofisarios secretores más frecuentes son los prolactinomas
(galactorrea, hipogonadismo).
Exceso de ACTH
Los tumores productores de GH (acromegalia) son los segundos en or-
Síndrome de Nelson. Está causado por el crecimiento del tumor den de frecuencia. Le siguen los adenomas corticotróficos (secretores
hipofisario residual, tras la suprarrenalectomía bilateral en los pacien- de ACTH-enfermedad de Cushing), los adenomas productores de gona-
tes con síndrome de Cushing central. Se caracteriza por la hiperpig- dotropinas (la mayoría clínicamente silentes) y los productores de TSH
mentación cutánea, a pesar de un tratamiento sustitutivo adecuado (hipertiroidismo). El 15% de los tumores hipofisarios producen varias hor-
con glucocorticoides. Estos tumores pueden presentar un patrón de monas; la combinación más frecuente es la de GH y prolactina. El 30-40%
crecimiento agresivo y se diagnostican fácilmente con TC o RM. de los adenomas hipofisarios operados son, en apariencia, no secretores.
Síndrome de Cushing ACTH dependiente: véase el Capítulo de Algunos de estos tumores secretan grandes cantidades de subunidad a
Patología suprarrenal. que clínicamente pasa desapercibida. La mayor parte de los adenomas
no funcionantes suelen ser voluminosos en el momento del diagnóstico.
Déficit de ACTH Los adenomas hipofisarios pueden formar parte del MEN 1.
La insuficiencia suprarrenal secundaria a déficit de ACTH se puede obser- Manifestaciones locales de los adenomas
var de modo aislado o asociado, a otros déficit hormonales hipofisarios.
hipofisarios
La causa más frecuente de déficit reversible de ACTH es el tratamien-
to prolongado con glucocorticoides. El déficit aislado de ACTH puede
ser de origen hipotalámico o hipofisario, o aparecer tras la cirugía de un Pueden existir defectos campimétricos, ya que el quiasma óptico
adenoma hipofisario productor de ACTH, en cuyo caso sugiere una alta se sitúa por delante y encima de la hipófisis, y la expansión supra-
probabilidad de curación. Clínicamente, se distingue de la insuficiencia selar de los adenomas lo comprime. El defecto campimétrico más
suprarrenal primaria por la ausencia de hiperpigmentación y la ausencia frecuente es la hemianopsia bitemporal (Figura 6). Si la extensión
de hiperpotasemia (ya que la vía mineralocorticoidea no se altera en el del adenoma se realiza lateralmente invadiendo los senos caverno-
déficit de ACTH). Los pacientes pueden presentar hiponatremia, ya que sos, se producen parálisis oculomotoras, la más frecuente la del 111
el cortisol es necesario para eliminar agua libre (por tanto, es una hipona- par (simula una mononeuropatía diabética). Puede existir afectación
tremia dilucional). del IV y del VI pares, y si se afecta el V, aparecen dolor y parestesias
en su zona de distribución; además también puede existir compre-
sión de la arteria carótida. La cefalea es frecuente en los tumores
2.8. Enfermedades del hipotálamo voluminosos. Si el adenoma invade el hipotálamo, pueden producir
hiperfagia, alteraciones de la regulación hormonal y pérdida de las
aferencias hormonales hipotalámicas. La existencia de hidrocefalia y
Las enfermedades del hipotálamo anterior comprenden los era- diabetes insípida es más frecuente en los craneofaringiomas.
neofaringiomas, los gliomas del nervio óptico, los tumores de cé-
lulas germinales, las enfermedades granulomatosas, los meningio-
mas del ala del esfenoides y los aneurismas de la carótida interna.
Las lesiones del hipotálamo posterior comprenden los gliomas, los
hamartomas, los ependimomas, los tumores germinales y los tera-
tomas.
» . »
Los adenomas hipofisarios representan aproximadamente el 10- Figura 6. Hemianopsia bitemporal secundaria a macroadenoma
15% de las neoplasias intracraneales y pueden producir síntomas hipofisario
Lesiones quísticas: de la bolsa de Rathke, dermoide, par y pérdida de visión. Es una técnica bastante segura que corrige la hi-
aracnoideo persecreción hormonal rápidamente. Sin embargo, la recidiva poscirugía
Granulomatosis: sarcoidosis, tuberculosis, histiocitosis puede alcanzar un 50% después de 5-1 Oaños en los microprolactinomas
Hiperplasia hipofisaria: lactotropa (embarazo), y es también muy importante en los tumores productores de GH y en la
gonadotropa, tirotropa, somatotropa (secreción enfermedad de Cushing. La cirugía de los macroadenomas tiene una tasa
ectópica de GHRH) (Figura 7)
de mortalidad < 1% y una morbilidad en torno al 6%. Las complicaciones
Abcesos hipofisarios
más frecuentes son: hipopituitarismo (10%), diabetes insípida transitoria
Hipofisitis linfocítica (5%) y permanente (1 %), rinorrea de LCR {3,3%), pérdida visual (1,5%),
Fístula arteriovenosa parál isis del 111 par permanente (0,6%) y meningitis (0,5%). La cirugía hi-
Tabla 7. Diagnóstico diferencial de las masas selares pofisaria es poco útil en la curación de los tumores secretores de gran
tamaño (sólo un 30% de los tumores productores de GH y PRL y entre
un 40-60% de los productores de ACTH). Las alteraciones de los campos
visuales suelen revertir con la cirugía.
Radioterapia
En los adenomas hipofisarios secretores más frecuen- La hipofisitis linfocitaria o hipofisitis linfoide autoinmunitaria es una
tes son los prolactinomas seguidos de los secretores de enfermedad de las mujeres embarazadas o del posparto. Se debe a una
hormona de crecimiento. Junto con la clínica relacio-
nada con la hipersecreción hormonal, los macroade- destrucción linfocitaria de la hipófisis. Algunas formas pueden producir
nomas hipofisarios producen clinica por efecto masa: hiperprolactinemia y diabetes insípida (infundíbulo-neurohipofisitis). En
alteraciones visuales (el defecto campimétrico más fre- la TC o RM aparece una masa que, tras la biopsia, muestra una infiltración
cuente es la hrmianopsia bitemporal por afectación del linfocitaria. Puede ser causa de hipopituitarismo. Puede asociarse a otras
quiasma), alteraciones neurológicas (cefalea, alteración enfermedades autoinmunitarias, como la tiroiditis de Hashimoto y atrofia
de pares cranealesy rara vez otra clínica focal neuroló-
gástrica. Los pacientes pueden evolucionar hacia una atrofia hipofisaria
gica) y déficit de otras hormonas hipofisarias. Salvo en
el caso de los prolactinomas, el tratamiento de elección que requiere reposición hormonal o recuperar los déficit hipofisarios es-
de los adenomas funcionales y de los macroadenomas pontáneamente, al menos parcialmente. Algunos autores indican trata-
independientemente de su funcionalidad en la resec- miento con corticoides a altas dosis.
ción quirúrgica generalmente por via tranesfeidal.
El síndrome de Sheehan es una necrosis hipofisaria que aparece cuando
En los adenomas hipofisarios descubiertos casualmente se indica cirugía el parto se complica con hemorragia intensa e hipotensión. La disminución
transesfenoidal cuando se objetiva hipersecreción hormonal (excepto brusca del flujo sanguíneo a la hipófisis, hipertrofiada durante la gestación,
prolactinomas), contactan o comprimen el nervio óptico y existen alte- produce una hipoxia hipofisaria y el infarto glandular. Como consecuencia
raciones en campos visuales. Si los tumores aumentan de volumen des- de ello, se produce un hipopituitarismo completo. Las pacientes diabéticas
pués de cirugía, está indicada la reintervención o radioterapia. El 1O- 20% muestran un mayor riesgo de infarto hipofisario. Su primera manifestación
de lo adenomas no funcionantes reducen de tamaño tras tratamiento suele ser la incapacidad para la lactancia por la ausencia de prolactina.
con agonistas dopaminérgicos o análogos de somatostatina.
Manifestaciones clínicas
El hipopituitarismo funcional es frecuente. Se debe a: anorexia nerviosa, En la mayoría de los casos, las carencias hormonales del hipopituitarismo
estrés y enfermedades graves. Suele producir defecto generalmente de se tratan administrando las hormonas deficitarias propias de los órganos
GnRH, GH, y a veces TSH (síndrome de enfermedad sistémica eutiroidea). diana afectados (tiroides, suprarrenales, ovario, etc.) (Tabla 9). Es impor-
1
Necrosis posparto (síndrome de Sheehan)
Necrosis y alteraciones vasculares Enfermedad vascular (DM), aneurisma carótida interna
Necrosis postraumática (TCE)
1
Metástasis
Neoplasias Tumores hipotalámicos (glioma, craneofaringioma)
Macroadenomas hipofisarios
Sección del tallo
latrógenas Radiación
Hipofisectomía
Tabla 8. Causas de hipopituitarismo
TSH TSH yT4L basales (un 30% de pacientes Test de TRH (en desuso porque no Levotiroxina oral después de corticoides,
con TSH basal normal) discrimina bien entre lesión hipotalámica si déficit de ACTH
e hipofisaria)
LH/FSH Testosterona varones Test de estimulación con GnRH Esteroides gonadales, si no deseo
Menstruación mujeres/estradiol · Estimulación con clomifeno de fertilidad
LH y FSH basales, si las anteriores LH y FSH, si deseo de fertilidad
alteradas GnRH en bomba con pulsos en algunos casos
tante comenzar sustituyendo los glucocorticoides antes que las hormo- insípida central) o bien por la ausencia de respuesta del riñón a la ADH
nas tiroideas, para evitar una crisis suprarrenal. (diabetes insípida nefrogénica).
Cuando la hipófisis no llena la silla turca, el espacio restante es ocupado La DI central puede aparecer a partir de defectos de las neuronas secreto-
por LCR. Esta situación se denomina silla turca vacía. Una silla turca vacía ras de ADH o por defectos de los osmorreceptores hipotalámicos.
puede presentarse en dos formas: primaria o secundaria.
Etiología
Silla turca vacía primaria
La DI central es idiopática en el 25-30% de los casos (aproximadamente, en
En la que no hay evidencia de tumor preexistente. Clásicamente, se asoció el 50% de los casos en la infancia), es de comienzo brusco y puede aparecer
este síndrome a mujeres obesas, multíparas e hipertensas. Sin embargo, a cualquier edad, aunque es más frecuente en la edad adulta temprana. El
estas situaciones se acompañan de un aumento de presión del LCR, que es 15-20% son secundarios a tumores cerebrales o hipofisarios o enfermeda-
uno de los mecanismos patogénicos implicados en el origen de la silla va- des infiltrativas, otro 15-20% a cirugía hipotálamo-hipofisaria y el 20-25%
cía. La función hipofisaria suele ser normal, pero puede existir hiperprolacti- a traumatismos craneoencefálicos. Otras causas son las alteraciones vas-
nemia, posiblemente por compresión del tallo, y una pequeña proporción culares, la encefalopatía hipóxica, infecciones y sustancias como el alco-
de pacientes presenta déficit de GH y gonadotrofinas. Rara vez el quiasma hol, la clorpromacina y la fenitoína. La DI central familiar es un trastorno
óptico se desplaza hacia abajo traccionando las vías ópticas y causando poco frecuente, autosómico dominante, por mutaciones en el gen de la
defectos visuales. También puede existir rinorrea de LCR espontánea. Estas AVP-neurofisina 11 (AVP-NPII), que aparece en la infancia y que se debe a
dos raras complicaciones son las únicas indicaciones de cirugía en los una degeneración de las neuronas magnocelulares hipotalámicas. Existen
pacientes con silla turca vacía primaria. también formas recesivas por mutaciones en el mismo gen y ligadas al X
por mutaciones en un gen distinto. En el síndrome de Wolfram (DIDMOAD)
Silla turca vacía secundaria se ha descrito la presencia de DI central. Este síndrome se caracteriza por
herencia autosómica recesiva (gen en Cr 4p) y la asociación de diabetes
Se produce después de un infarto o destrucción (cirugía, radioterapia) mellitus, DI central, atrofia óptica y sordera neurosensorial. En la diabetes in-
de una hipófisis aumentada de tamaño o portadora de un adenoma. En sípida gestacional, se produce un aumento del metabolismo de la ADH por
estos casos, suele ser necesaria la reposición de las hormonas deficitarias. la secreción excesiva de una aminopeptidasa en la placenta. El cuad ro de
poliuria y polidipsia suele desaparecer varias semanas después del parto.
11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
corriente, aunque la ADH actúe en el tú bulo. En otros casos, la ADH no te < 300 mOsm/kg), junto con osmolalidades plasmáticas elevadas (> 290
puede actuar por defectos en el receptor o a nivel posrreceptor (proteína mOsm/kg), si bien aquellos pacientes con libre acceso al agua (periodos de
G-sistema adenilato-ciclasa-AMPc). inconsciencia o edades extremas de la vida) e integridad del mecanismo de
la sed van a presentar generalmente una osmolaridad plasmática normal. El
Etiología aumento de la osmolaridad plasmática secundaria a la poliuria hipotónica
estimula el centro de la sed y los pacientes ingieren grandes cantidades de
La forma adquirida es mucho más frecuente que la congénita. La DI nefrogé- líquido. La función normal del centro de la sed permite que la polidipsia
nica raramente es grave y se asocia a un síndrome poliúrico moderado. Las se ajuste a la poliuria y se evite la deshidratación. Esta puede ocurrir en los
causas más frecuentes son la hipercalcemia y administración de litio (las dos casos de falta de acceso al agua. Si los pacientes no pueden vaciar correcta-
causas más frecuentes en el adulto), la hipokalemia y enfermedades tubuloin- mente la vejiga, puede complicarse con hidronefrosis e insuficiencia renal.
tersticiales renales. Otros fármacos relacionados con la producción de diabetes
insípida nefrogénica son: demeclociclina, metoxitluorano, foscarnet, cidofovir, En la polidispia primaria, el mecanismo es el contrario, pues se trata de un
anfotericina B, didanosina, ifosfamida, otloxacino, orlistat y los antagonistas de conjunto de enfermedades y situaciones que aumentan la ingesta de agua
los receptores V2 (vaptanes). La forma congénita (la causa más frecuente en la de forma inadecuada para la osmolaridad plasmática, con el subsiguiente
infancia) se trasmite por un mecanismo de herencia ligado al cromosoma X, aumento del volumen circulante, la disminución de la osmolaridad plas-
produce cuadros de deshidratación grave en la infancia que pueden causar mática y la supresión de la secreción de vasopresina, con la consiguiente
daño cerebral y se debe a alteraciones en el gen del receptor V2 de la ADH. disminución de la osmolaridad urinaria. La poliuria crónica puede producir
Otra forma menos frecuente, de herencia autosómica recesiva o autosómica eventualmente una disminución de la capacidad de concentración de la
dominante, se debe a una alteración en el gen de la aquaporina-2. orina por diminución de la hipertonicidad de la médula renal. Existen tres
tipos de polidipsia primaria:
Manifestaciones clínicas La denominada diabetes insípida dipsogénica, en la que existe una
alteración de la sed con un aumento excesivo de la misma por un
Los síntomas cardinales de la DI son la poliuria persistente, sed excesiva y po- cambio en el umbral del mecanismo osmorregulador. Puede ocurrir
lidipsia. Lo más característico es que los síntomas aparezcan de forma brus- de forma idiopática o por enfermedades granulomatosas, infecciosas o
ca, sobre todo, en la DI central. El grado de poliuria, definida como diuresis desmielinizantes del SNC, así como tras traumatismo craneoencefálico.
> 3 I/día en adultos y> 2 1/día en niños, varía en relación con la intensidad La polipipsia primaria psicogénica, generalmente asociada a enfer-
de la DI. En las formas parciales oscila entre 2-61/día, mientras que en casos medades psiquiátricas como la esquizofrenia o el trastorno obsesivo-
graves se puede llegar hasta los 18 I/día, lo que obliga a efectuar micciones compulsivo, en el que los pacientes no muestran sensación de sed,
cada poco tiempo, tanto por la noche como por el día. La orina presenta pero beben excesivas cantidades de agua dentro del patrón compor-
una densidad baja (< 1.010) y una osmolalidad disminuida (generalmen- tamental de su psicopatología.
La polidipsia primaria iatróge-
na, en la que se consumen exce-
DIC: diabetes insípida central sivas cantidades de agua por reco-
¿Paciente deshidratado? DIN: diabetes insípida nefrogénica
mendaciones que se piensan que
Osm-p > 295, Na• > 145 PP: polidipsia primaria
DDAVP: desmopresina producen beneficio en la salud
~~
Sí No
ADH: hormona antidiurética
o vasopresina
(adelgazar, "eliminar toxinas''. etc.).
t Diagnóstico (Figura 8)
Inyección s.c. Test de deshidratación --+- Casos dudosos con aumento de Osm orina
de DDAVP con administración de DDAVP tras test anterior no permite diferenciar La primera aproximación es la determi-
t
Osmorina
entre DIC parcial, DIN parcial y algunas formas de PP.
Se precisa entonces infusión de SS hipertónico nación del volumen urinario, así como
para conseguir Osm plasma > 300 la osmolaridad plasmática y urinaria.
/~ y medir AVP plasmática En los pacientes con clínica clara, vo-
x2 no respuesta*
DIC DIN lumen de orina >50 ml/kg/día y que
presentan de entrada una osmolaridad
plasmática elevada (> 295 müsm/I, es
Osm plasma/orina decir, ya deshidratados), con osmolali-
basal
dades urinarias bajas(< 300 mOsm/kg)
Osmorina Aunll'nt.i no es necesario realizar el test de des-
tras deshidratación (',00 bOO 111lh111 kql hidratación (incluso puede ser peligro-
so). Se descarta una polidipsia primaria
Compil'ta no· N() lL'"'Pl1t''iLl
P,HCldl 45" I· 300 lllÜSlll kql "lllli\VI'
razonablemente, y es suficiente la reali-
zación de una prueba terapéutica con
desmopresina (si responde doblándo-
se la osmolaridad urinaria, es una DIC
completa grave; si no lo hace, es una
* Las formas no hereditarias de DIN suelen ser parciales por lo que suelen responder a la administración de DDAVP
con incrementos de la Osm en orina de hasta un 45%. No obstante, persiste una hipoosmolalidad muy marcada DIN, aunque puede existir una respues-
respecto a la osmolalidad plasmática y, pese al incremento, se sitúa por debajo de los 300 müsm/kg, al contrario ta parcial a DDAVP con un incremento
de la DIC parcial, que tras la administración de DDAVP eleva la osmolalidad urinaria por encima de estos niveles de hasta un 45% pero con osmolalidad
Figura 8. Diagnóstico de la diabetes insípida urinaria final < 300 mOsm/kg).
común es la presencia de hiponatremia, secundaria a la retención Neoplasias: microcítico de pulmón, tumores de cabeza y cuel lo,
de agua li bre debido a una secreción de ADH inapropiadamente neoplasias de duodeno y páncreas, neuroblastoma del nervio olfatorio,
elevada, en relac ión a la osmolaridad del plasma e independ iente, timoma
al menos parcialmente, del contro l osmótico. El origen de esta ADH Enfermedades pulmonares no malignas: neumonías, asma, atelectasias,
puede ser la neurohipófisis, tejidos neoplásicos o tejidos inflama- fallo respiratorio agudo, neumotórax, ventilación mecánica
torios. Alteraciones del SNC: infecciones, ictus, traumatismos, psicosis, cirug ía
hipofisaria
Fisiopatología Fármacos: clorpropam ida, carbamazepina y derivados, clofibrato,
ciclofosfamida, tricíclicos, IMAO, ISRS, vincristina, vinblastina,
La producción excesiva de ADH provoca una reabsorción de agua en oxitoc ina
el túbulo distal superior a la normal. Como consecuencia, disminuye Otros: hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, cirugía mayor torácica
la diuresis, aumenta la eliminación de sodio urinario(> 40 mEq/I) con y abdominal, VIH, SIADH hereditario (activación constitutiva del
receptor V2 y mutaciones de osmorreceptores hipotalámicos), arteritis
aumento de la osmolalidad urinaria (> 100 mOsm/kg), y d isminuye
de la temporal
la osmolaridad plasmática, desarrollándose una hiponatremia d ilucio-
nal. Se ha demostrado que la hiponatremia se asocia a un aumento de Tabla 10. Causas de secreción inadecuada de AVP (SIADH)
morta lidad tanto en pacientes ingresados como ambulantes, por lo
que debe ser tratada tanto etiológica como sintomáticamente cuan- Diagnóstico
do se diagnostica.
El SIADH debe sospecharse siempre en todo paciente con hiponatremia
Etiología (< 135 mmol/I), hipoosmolalidad plasmática(< 275 mOsm/kg) y orina sin
máxima di lución (> 100 mOsm/kg), pero sin edemas, ni hipotensión or-
Existen múltiples procesos patológicos que pueden producir SIADH por tostática, ni signos de deshidratación, hipofunción tiroidea o suprarrenal.
d iferentes mecanismos (Tabla 1O). Otros hallazgos son la detección de niveles bajos de nitrógeno ureico,
creatinina, ácido úrico y albúmina en presencia de función renal normal,
Manifestaciones clínicas equilibrio ácido-base y potasio normales.
La clínica depende, en general, de la rapidez con la que descienden los El diagnóstico de SIADH se establece tras la exclus ión de otras causas
niveles de sodio plasmático. Si la hiponatremia es grave(< 125 rnEq/I) de hiponatremia (Figura 9). La prueba de supresión en el SIADH es la
o de comienzo agudo, predominan los síntomas de edema cerebra l sobrecarga hídrica, en la que se administra 1,5 litros de agua en 15-20
como agitación, irritabilidad, confusión, coma y convulsiones, junto minutos, aunque prácticamente nunca es necesario rea lizarla esta-
con cambios inespecíficos del EEG. Si la hiponatremia es leve (130-135 bleciéndose el diagnóstico en función de la historia clínica, hallazgos
mEq/I) o de instauración progresiva, los síntomas son más inespecífi- exploratorios y analíticos (Tabla 11 ). Es normal si, a las cinco horas, se
cos como la anorexia, náuseas y vóm itos, cefalea, sensación de inesta- elimina el 80% de lo ingerido. Contraindicada su realización con Na+
bilidad. < 125 mEq/1.
iiiHH\01::iii
[Nai+< 135 mEq/1
t
Osmolandad plasmat,ca
Pseudohiponatremia: Hiperglucemia
Hiponatremia
· Hiperlipidemia primaria Manitol o glicerol
verdadera
· Hiperproteinemia
t
Normal
t
Bajo < 20 mEq/1 Alto > 40 mEq/1 Bajo < 20 mEq/1 Alto > 40 mEq/1 · SIADH
· Hipotiroidismo
Sospechar pérdidas Sospechar causa renal: · Insuficiencia cardíaca · Insuficiencia renal · Insuficiencia suprarrenal
extrarrenales: · Diuréticos congestiva crónica · Potomanía
· Pérdidas digestivas · Nefropatías intersticiales · Cirrosis hepática · Fracaso renal agudo · Regulación a la baja
· Quemados pierde-sal · Síndrome nefrótico establecido del homeostato hipotalámico
· Pérdidas 3.., espacio · Déficit de mineralocorticoides Volumen circulante Volumen circulante
· Diuresis osmótica: glucosa, etc. efectivo bajo efectivo alto
· Acidosis tubular renal tipo 11
3. No edemas 2. Niveles de AVP plasma tración i.v. (conivaptan) que b loquean receptores V2 y Vl a.
y orina elevados La mayoría de los estudios han empleado estos fármacos
4. No depleción de volumen (TA normal)
en pacientes con hiponatrem ias leves o moderadas, si b ien
S. Falta de dilución máxima de orina
(osm orina > 100 müsm/ kg) algún estudio ha incluido pacientes con hiponatremias g ra-
6. Exclusión de hipotiroidismo e ves, incluso en pacientes con hi ponatremias causadas por
insuficiencia suprarrenal otras patologías distintas al SIADH (insuficiencia hepática y
cardíaca).
* Se precisan todos los criterios mayores para el diagnóstico. Los menores Su indicación actual es el tratam iento del SIADH de cualquier
son opcionales
etiología refractario a otras terapias, requi riendo ingreso hos-
Tabla 11. Criterios diagnóst icos de SIADH* pitalario al in icio del t ratamiento (primeras 24 h) para evitar
una corrección excesiva de la nat remia.
Tratamiento
j
Identificar y tratar correctamente la causa desencadenante de base es
primord ial, siem pre que sea posible. El t ratamiento sintomático suele ser
necesario y depende de lo sig uiente (Figura 1O):
Hiponatremia aguda con alteración del SNC o crisis comicial o
Tratamiento sintomat1co
hemorragia subaracnoidea o hiponatremia grave(< 125 mEq/1):
Salino hipertónico en bomba de perfusión: corregir el Na+ 1-2
m Eq/1/h en sintomáticos y 0,3 mmol/1/h en asintomáticos con
límite máximo de 8 mEq/1/12 h, 12 mEq/1/24 h y 18 mEq/ I en las
primeras 48 horas. No más rápido para evitar m ielinolisis central
po ntina (locked-in syndrome). H1ponatrem1a H1ponatrem1a
grave¡ , 120 mEq/1), moderada leve,cron,ca,
Añadir furosemida en pacientes con osmolaridad urinaria muy s1ntomas neurolog1cos, asintomat,ca o poco
elevada (x 2 plasmática) con el objetivo de d isminuir la m isma hemorragia subaracno1dea sintomat,ca
favoreciendo el aclaramient o de agua libre.
· SS hipertónico · Restricción hídrica
Calcular el Na total a corregir = (Na+ fina l - Na+ real) x 0,6 x peso.
· Antagonista receptor (500-1.000 mi/d ía,
vasopresina i.v. o al menos 500 mi
Hiponatremia crónica cuando el paciente está asintomático y (precisa más estudios) menos que el volumen
· Añadir furosemida diario de orina)
los niveles de sodio son superiores a 125 mEq/1, está indicado lo si osmolaridad urinaria doble · Suplementos de sal
siguiente: de plasmática · Antagonista receptor
Restricción hídrica 500-800 m i al día (contraindicada en pacien- vasopresina v.o.
· Furosemida si osmolalidad
tes con hemorragia subaracnoidea por el riesgo de vasospas- urinaria doble de plasmática
mo), o al menos 500 mi menos que el volumen urinario en 24 h. (poco eficaz a largo plazo)
Aportes de sal y dosis bajas de furosemida. · litio/demeclociclina,
fludrocortisona
Litio o demeclociclina (preferido este último, por presentar me- (poco empleados)
nos efectos adversos), si bien la respuesta es poco predecible y
variable entre pacientes. Figura 10. Tratamiento del SIADH
" Aunque la cirugía es el tratamiento de elección de la acromegalia, se primaria y el mantenimiento de una osmolaridad urinaria baja
suelen emplear fármacos como los análogos de somatostatina (oc- durante la m isma confirma el diagnóstico de diabetes insípida.
treótida y lanreótida) y el pegvisomant. Los agonistas dopaminérgi- Para distinguir entre diabetes insípida central o nefrogénica, se
cos pueden resultar de utilidad, aunque no son de primera elección. precisa valorar la respuesta de la osmolaridad urinaria a la admi-
nistración de desmopresina.
" El diagnóstico diferencial de los síndromes polidípsicos-poliúri-
cos se establece con la prueba de la sed, salvo que el paciente " La etiología del SIADH es amplia, aunque es más significativa
se encuentre deshidratado. como caso clínico en pacientes con patología pulmonar (cáncer
microcítico, neumonía). En casos leves se trata con restricción
" El aumento espontáneo durante la prueba de la sed de la os- hídrica, aporte de sal y furosemida, siendo de elección en los
molaridad urinaria confirma la existencia de una polidipsia graves el empleo de solución salina hipertónica.
Mujer de 38 años que consulta por amenorrea secundaria Los prolactinomas son los tumores hipofisarios funcionantes más
de 3 años de evolución. La concentración de prolactina es de frecuentes. Hasta un 15% de los macroprolactinomas con niveles
130 ng/ml (normal hasta 20 ng/ml). RNM detecta macrotumor circulantes muy elevados de prolactina pueden presentar una de-
de 2,8 cm de diámetro, con expansión lateral izquierda. Sin alte- terminación normal por saturación del método de determinación
raciones visuales. ¿Cuál sería el tratamiento de elección? ("efecto gancho" del inglés "Hook Effect"), por lo que ante cualquier
macroadenoma con sintomatología compatible se deben determi-
1) Cirugía, por tratarse de un macrotumor. nar tras dilución los niveles de prolactina.
2) Radioterapia hipofisaria.
3) Radioterapia hipofisaria previa a cirug ía. Tras dilución de la muestra se
4) Tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos. determinan de nuevo los nive-
les de prolactina que resultan
en unos valores de 2,330 µg/1.
Varón de 45 años, gran fumador, sin antecedentes previos de Ante el diagnóstico de ma-
enfermedad, diagnosticado dos meses antes de problema pul- croadenoma hipofisario con
monar no precisado. Ingresa de urgencias por deterioro pro- compromiso de la vía óptica,
gresivo, durante las dos últimas semanas, de sus funciones ¿cuál sería el tratamiento indi-
cognitivas. La familia niega traumatismo previo. La exploración cado en este momento?
muestra normotensión arterial y ausencia de edemas. Datos de
laboratorio: Na• plasmático 120 mEq/1, osmolaridad plasmáti- 1) Cirugía transesfenoidal.
ca 245 mOsm/kg, glucemia normal, urea 20 mg/dl. Orina: 250 2) Tratamiento con agonistas
mOsm/kg, Na• 35 mEq/1. ¿Cuál de los siguientes cuadros es el dopaminérgicos.
más probable? 3) Radioterapia hipofisaria seguida de cirugía transesfenoidal.
4) Cirugía transcraneal.
1) Insuficiencia suprarrenal crónica.
2) Diabetes insípida central.
3) Polidipsia compulsiva. Los agonistas dopaminérgicos son el tratamiento de primera elec-
4) Síndrome de secreción inadecuado de hormona antidiurética ción del prolactinoma. Consiguen normalización de las concen-
(SIADH). traciones de prolactina en un 80-95% de los pacientes y reducen el
tamaño tumoral en el 70-80% de los casos. La cirugía transesfenoi-
dal se reserva para aquellos pacientes con síntomas agudos neuro-
Varón de 60 años de edad que consulta por clínica de 6 meses de lógicos por apoplejía hipofisaria secundaria a sangrado del tumor,
evolución consistente en cefalea frontal de carácter opresivo. En afectación de la vía óptica que no mejora con tratamiento farmaco-
anamnesis dirigida refiere disminución de la libido e impotencia lógico, y resistencia o intolerancia al tratamiento farmacológico. La
de un año de evolución. Dentro del estudio de su cuadro clínico radioterapia hipofisaria únicamente presenta indicación en pacien-
se realiza RMN cerebral en la que se objetiva macroadenoma hi- tes con macroadenomas hipofisarios con resistencia al tratamiento
pofisario de 15 mm que impronta quiasma óptico. Se realiza es- farmacológico y/o quirúrgico que presentan crecimiento tumoral.
tudio hipofisario basal en el que presenta niveles de prolactina
y gonadotropinas normales con concentración de testosterona Tras iniciar tratamiento con bromocriptina y ajuste de dosis se re-
total en el límite inferior de la normalidad, IGF-I por debajo del pite campimetría que muestra normalización del campo visual,
Mujer de 36 años que consulta por cefalea, amenorrea, som- 1) Radioterapia estereotáxica seguida de resección quirúrgica.
nolencia diurna y dolores articulares en miembros inferiores. 2) Tratamiento farmacológico con agonistas dopaminérgicos.
Como otros datos de interés presenta hipertensión arterial de 3) Tratamiento farmacológico con antagonista del receptor de GH .
10 años de evolución e intolerancia a los hidratos de carbono. 4) Cirugía transesfenoidal con intención curativa.
Es derivada a Endocrinología por su médico de atención prima-
ria con sospecha de exceso de secreción de hormona de cre-
cimiento ante la presencia de facies característica. Su endocri- El tratamiento de elección en aquellos pacientes con adenomas hi-
nólogo le solicita fotografías previas para estimar el inicio de pofisarios secretores en los que cirugía pueda tener intención curati-
la enfermedad (véase imagen). ¿Cuál sería el diagnóstico de va es la resección transesfenoidal de la lesión hipofisaria. Esta situa-
presunción y las pruebas hormonales indicadas para confirmar ción se plantea en pacientes con acromegalia con microadenomas
el mismo? y en macroadenomas mínimamente invasivos o sin invasividad. No
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
obstante, en estas situaciones la tasa de curación varía de hasta un 3) Tratamiento con pegvisomant.
90% en microadenomas intervenidos en centros de referencia a un 4) Radioterapia convencional sobre el área selar.
20-40% en el caso de los macroadenomas. En aquellos pacientes en
los que el éxito quirúrgico se prevé que sea poco probable se puede
plantear tratamiento médico con análogos de somatostatina como En aquellos pacientes intervenidos en los que persiste actividad
primer escalón terapéutico. Los análogos de somatostatina se pue- acromegalia el siguiente escalón terapéutico es la administración
den emplear también prequirúrgicamente puesto que en algunos de análogos de somatostatina (octreótida o lanreótida), que nor-
trabajos han mostrado mejorar el éxito quirúrgico. malizan las concentraciones de /GF-1 y suprimen GH en un 50% de
los pacientes, y en un 30-50% producen una disminución de tama-
A los 6 meses de la cirugía transesfenoidal con aparente resec- ño del tumor. Sus principales efectos secundarios son las molestias
ción completa del tumor la paciente presenta niveles de /GF-1 gastrointestinales, generalmente transitorias, y la producción de
elevados para su edad y una GH de 2 µgil tras sobrecarga oral de colelitiasis hasta en un 25% de los pacientes. El control de la enfer-
glucosa. Se realiza nueva RM hipofisaria que muestra cambios medad en pacientes en tratamiento con análogos se establece con
posquirúrgicos a nivel hipofisario, y una pequeña zona hipoden- las concentraciones basales de IGF-/ y GH (no se utiliza SOG). Si no
sa en región inferior de hemihipófisis izquierda compatible con se alcanza el control de la enfermedad, se inicia tratamiento con
resto tumoral. ¿Cuál sería el proceder terapéutico indicado en pegvisomant, antagonista del receptor de GH, que normaliza los
este momento? niveles de /GF-1 en el 98% de los pacientes. La radioterapia hipofi-
saria se reserva para pacientes no controlados con tratamiento far-
1) Reintervención quirúrgica por vía transesfenoidal. macológico, en aquellos que rechazan la cirugía, o/y que presentan
2) Tratamiento con análogos de somatostatina. tendencia a invadir estructuras circundantes o al crecimiento.
Enfermedades tiroideas
Tema muy amplio en el que destacan, por su gran importancia, el manejo del nódulo
tiroideo (Figura 18) y las características, tratamiento y seguimiento de los tumores malignos
de la tiroides; el manejo del hipertiroidismo y las caracterfsticas de la enfermedad de Graves,
y el hipotiroidismo. El apartado de tiroiditis tiene una importancia media.
l l
hipertiroidismo) que no se acompañan de alteraciones en las hormo-
5-monodesyodasa
nas tiroideas T4L y T3L.
rT3 3,3'-T2
Las anomalías detectadas consisten en alteraciones del tran sporte Diagnóstico diferencial y tratamiento
y metabolismo periférico de las hormonas tiroideas e incluso de su
regulación por TRH a nivel hipotalámico. Estas anomalías condicio- Las variaciones de la concentración de T4 yT3 no deben confundirse con
nan cambios en las concentraciones de hormonas tiroideas circu- las originadas por patología primaria tiroidea o hipofisaria. En la actuali-
lantes. dad, no existe indicación de tratamiento de este síndrome.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
3.2. Bocio simple molestias locales, etc. Por afectación de las estructuras vasculares cervica-
les se puede producir lo que se conoce como signo de Pemberton (apa-
rición de congestión facial al mantener los brazos levantados, pudiendo
Definición y etiología llegar incluso a producirse un síncope). No existe clínica de hipofunción o
hiperfunción tiroidea porque los niveles hormonales son siempre normales
El término bocio define el incremento de volumen de la glándula tiroidea (si no, no se puede hablar de bocio simple). La afectación de los nervios
de cualquier etiología (Tabla 1). Bocio simple define a un bocio difuso con laríngeos recurrentes (disfonía) es excepcional y su presencia siempre debe
función tiroidea normal, sin nódulos y cuya etiología no sea inflamatoria ni hacer pensar que se está ante un cáncer de tiroides.
tumoral. Es decir, los niveles de hormonas tiroideas (T3 yT4), así como la de
TSH, son normales. Las causas son el déficit de yodo, la ingesta de bocióge-
nos o los defectos en la síntesis de hormonas tiroideas, generalmente de la
organificación, aunque frecuentemente la etiología es desconocida.
Déficit de yodo
Bociógenos: mandioca, col, repollo, fármacos antitiroideos,
amiodarona, litio, compuestos yodados (contrastes yodados)
Enfermedades inflamatorias
- Autoinmunitarias (tiroiditis autoinmunitarias)
- Infecciosas (tiroiditis bacteriana y viral)
- Tiroiditis posterior al uso de radioyodo
Enfermedades infiltrativas: tiroiditis de Riedel, amiloidosis, Figura 2. Bocio simple de gran tamaño con clínica compresiva
hemocromatosis, histiocitosis, cistinosis
Alteraciones congénitas Diagnóstico y tratamiento
- Hemiagenesia tiroidea
- Quiste tirogloso El diagnóstico se realiza al demostrar bocio difuso en la exploración y
- Mutaciones del gen NIS, peroxidasa tiroidea, oxidasas tiroideas técnicas de imagen como ultrasonido tiroideo. Esta última es normocap-
(THOX), pendrina, receptor de TSH, tiroglobulina, proteína de
tante o levemente hipercaptante, aunque no suele realizarse de rutina
membrana Gs, desyodinasas ...
en la práctica clínica. Las determinaciones hormonales son normales. Se
Neoplasias benignas y malignas
deben determinar autoanticuerpos antitiroideos para descartar procesos
Otras: acromegalia, adenoma hipofisario productor de TSH, mola
autoinmunes en fase de eutiroidismo. La realización de una radiografía de
hidatiforme y coriocarcinoma
tórax (Figura 3) o TC es útil para valorar si existe desplazamiento traqueal
Tabla 1. Causas de bocio o compresión de la vía aérea. Una excreción urinaria de yodo baja (< 100
µg/1) apoya el diagnóstico de déficit de yodo, si bien es una determina-
Hay que diferenciar el bocio simple esporádico del endémico (el que se ción poco disponible en los laboratorios en general y no es obligada su
da en más del 5% de una población). Lo más frecuente en este último es realización.
que sea por déficit de yodo.
03 · Enfermedades tiroideas
Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 03
Levotiroxina oral en dosis supresoras (para disminuir la TSH por de- La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos y los nódulos múltiples
bajo de los valores normales) aunque no es eficaz en todos los pa- de menos de 1-1,5 cm no requieren investigación con BAAF (véase Aparta-
cientes y presenta efectos secundarios a largo plazo (osteoporosis en do Nódulo tiroideo). Sin embargo, los nódulos predominantes en un bocio
mujeres posmenopáusicas, arritmias cardíacas, fundamentalmente multinodular sí deben investigarse, ya que presentan globalmente una tasa
fibrilación auricular en ancianos). de malignidad del 5%, es decir, similar a la del nódulo tiroideo solitario.
La administración de dosis altas de yodo a estos pacientes puede desen- El tratamiento es similar al del bocio simple, aunque el 131 1 ha demostrado
cadenar una tirotoxicosis (efecto Jod-Basedow). eficacia clara en estudios amplios, tanto en el bocio multinodular eutiroi-
deo como en el pretóxico (hipertiroidismo subclínico con TSH suprimida
yT4L yT3L normales) y el tratamiento supresor con levotiroxina es menos
¡
Chn, ca com p res iva As111to 111at1co
El tratamiento de elección de cualquier patología ti-
roidea compresiva es la cirugía.
Cirugía (tiroidectomía · Vigilar evolución
subtotal o casi total) · Terapia supresora con levotiroxina
· Radioyodo
· Sal yodada en casos de déficit de yodo
cartado esta previamente. En el caso de que la sospecha clínica sea alta, ción de los ojos, escasez de vello, sequedad de piel, abdomen promi-
se iniciará, primero, el tratamiento con corticoesteroides y, luego, con le- nente, retraso en la edad ósea, alteración del desarrollo mental y retraso
votiroxina, para impedir el desencadenamiento de una crisis suprarrenal. de la dentición. Se ha descrito que un déficit de hormonas tiroideas en
la madre, que disminuirían el paso transplacentario de T4 disponible
para el feto, puede producir una disminución del cociente intelectual
Grupo de edad Mg/día en dichos niños.
Menores 6 años 90
En los niños mayores, las manifestaciones son intermedias entre el hipotiroi-
De 6 a 12 años 120
dismo infantil y el del adulto, predominando la talla baja y el retraso puberal.
Adultos 150
Embarazo y lactancia 250 En el adulto, los síntomas iniciales son poco específicos y de aparición
Tabla 3. Recomendaciones diarias de ingesta de yodo (OMS) progresiva.
Manifestaciones clínicas
Hipotiroidismo congénito Edema palpebral
Cretinismo
Más adelante, aparecen los rasgos físicos del cretinismo: talla baja, ras-
gos toscos y lengua prominente, nariz chata y de base ancha, separa- Figura 6. Clínica del hipotiroidismo
03 · Enfermedades tiroideas
Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 03
Mixedema no existe consenso acerca del tamizaje universal de la disfunción tiroidea
en la mujer embarazada o con deseos de gestación, pero se recomienda
Si el cuadro evoluciona, aparece anemia, palidez y frialdad de la piel, esca- realizar un evaluación selectiva en mujeres de riesgo (Tabla 5).
sez de vello, edema periorbitario y macroglosia. El corazón puede aumen-
tar de tamaño por dilatación y derrame pericárdico (incluso taponamien-
to). Puede existir íleo adinámico, megacolon y obstrucción intestinal. Antecedentes de hipotiroidismo o hipertiroidismo, tiroiditis posparto o
lobectomía
Coma mixedematoso Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea
Presencia de bocio
Si el paciente con un hipotiroidismo grave no se trata, puede desarro- Presencia de autoinmunidad tiroidea positiva conocida
llar un cuadro grave con estupor e hipotermia, que puede ser mortal. La Signos o síntomas de disfunción hormonal tiroidea incluyendo la
causa más frecuente del coma mixedematoso es la exposición al frío o la presencia de anemia, hiponatremia e hipercolesterolemia
realización de una cirugía en un paciente con hipotiroidismo no tratado Mujeres con diabetes mellitus tipo 1
o incorrectamente tratado. También puede aparecer en un paciente hi- Mujeres con otras enfermedades autoinmunitarias
potiroideo en tratamiento que suspende bruscamente la medicación. Se Mujeres en estudio de infertilidad
debe pensar en ella, pero es una patología poco frecuente (Figura 7). Antecedentes personales de radiación cervical o craneal
Mujeres con antecedentes personales de aborto espontáneo o parto
Diagnóstico pretérmino
Tabla S. Indicaciones de evaluación de disfunción tiroidea
La determinación más útil de forma aislada para el diagnóstico del hipoti- en la mujer embarazada o con deseos de gestación
roidismo es la determinación de la concentración de TSH que aumenta en
el hipotiroidismo primario y está normal o disminuida en el hipotiroidismo Hipotiroidismo subclínico
hipofisario (Tabla 4). Si se sospecha este último caso, se debe solicitarT4L
a la vez, ya que la TSH puede ser normal hasta en un 30% de los casos. Tam- Se define por concentraciones de TSH elevada con T4L normal y se cla-
bién se recomienda medir la T4L cuando se obtiene un resultado aislado de sifica en:
TSH elevada. Se considera rango de normalidad con valores de TSH entre Leve TSH entre 4,5-10,0 mUI/L.
0,45-4,5 mUl/1. Se recomienda realizar tamizaje con TSH (especialmente en Severo TSH mayor de 1O mUI/L.
mujeres) a partir de los 60 años. En caso de ser normales, se deberán repetir
cada 5 años. Es característico el aumento del colesterol sérico (sólo en el de El leve representa cerca del 90 % de los casos. La causa más frecuente es
origen tiroideo), de CPK, LDH y GOT. Existe anemia perniciosa aproximada- la autoinmune.
mente en un 12% de los hipotiroidismos de origen autoinmunitario. En el
ECG, es característica la bradicardia, la disminución de amplitud de los com- Se trata de una situación en la que la T4 libre y la T3 son normales, pero la
plejos QRS y la inversión de la onda T. Las pruebas de captación de yodo ra- TSH en suero está elevada. La actitud respecto a ella es variable y depen-
diactivo no son útiles en el diagnóstico del hipotiroidismo. En la actualidad de de la situación del paciente (Tabla 6).
TS H entre 5 y 1O µu/ mi 1,7 µg/kg/día de L-T4. La dosis diaria inicial en el adulto suele ser de
(salvo niños, adolescentes, 50 µg/día, a no ser que exista cardiopatía de base o en ancianos, en
Indicaciones
embarazo y deseos
cuyo caso se comienza por 12,5-25 µg. La dosis se aumenta de 12,5-
de gestación)
50 µg (según el caso) cada cuatro semanas hasta obtener la dosis
Mujeres embarazadas Si presencia de clínica compatible definitiva (dada la larga vida media de la T4 no se alcanza un nuevo
o con deseos de gestación con hipotiroidismo, bocio, equilibrio para la TSH hasta que no pasa ese tiempo). La tiroxina se
Niños y adolescentes autoinmunidad tiroidea, valorar ensayo
puede administrar una vez al día por su larga vida media, y es la deter-
terapéutico y reevaluar clínicamente
TSH ~ 1OµU/mi minación de TSH el parámetro más útil para el control del tratamiento
No tratar y vigilar evolución
del hipotiroidismo primario (en el hipotiroidismo central, el paráme-
en ancianos y cardiópatas
tro más útil es la T3 o T4 libres), siendo el objetivo su normalización.
Tabla 6. Tratamiento del hipotiroidismo subclínico Los pacientes deben ser vistos para evaluación cada 6 a 12 meses. En
caso de hipotiroidismo clínico o bioquímico se debe ajustar la do-
Hipotiroidismo y Embarazo sis de Levotiroxina para mantener unos niveles séricos de TSH entre
0,5-4,5 mUl/ml.
La disfunción tiroidea, el hipotiroidismo clínico y subclínico en emba-
razadas, y el hipertiroidismo de inicio pregestacional, son entidades que Durante el embarazo, los requerimientos diarios de levotiroxina aumen-
pueden tener gran repercusión sobre la salud de la madre, el bienestar tan entre un 30-50% a partir de la 4-6 semana de gestación (por aumento
materno-fetal y el desarrollo físico y neurológico del feto. El hipotiroidismo del volumen de distribución y aumento de la TBG que fijaría más can-
subclínico en el embarazo se asocia comúnmente con preeclampsia y con tidad de T4 disminuyendo la parte libre), retornando a los valores habi-
mortalidad perinatal. Con lo anterior, el objetivo en pacientes que desean tuales tras el parto, y el objetivo de control deseable es mantener unas
embarazarse será mantener unos niveles de TSH menores a 2,5 mUI/L. concentraciones de TSH < 2,5 µU/ mi.
La disfunción tiroidea con aumento de TSH ocurre en 2-3% de las gestan- En el caso del coma mixedematoso, el hipotiroidismo requiere un trata-
tes, por lo que debemos evaluar la función tiroidea durante el embarazo, miento inmediato. Está indicada en estos casos la utilización de L-T4 in-
con la medición de TSH y T4L antes de la semana 1Ode embarazo; sí se travenosa (o T3 por sonda nasogástrica, de menor uso actualmente dada
encuentra elevada, realizar T4L y anti-TPO. la alteración de la absorción intestinal en situación mixedematosa), junto
con la administración de hidrocortisona, para evitar que se desencade-
Se considera hipotiroidismo en el embarazo cuando encontramos valo- ne una crisis suprarrenal. Si se sospecha un hipotiroidismo hipofisario o
res de TSH mayores de 1O mUI/L independientemente de las concen- hipotalámico, no debe iniciarse el tratamiento sustitutivo hasta que se
traciones de T4L. Se considera hipotiroidismo subclínico en el embarazo demuestre la normalidad del eje hipofisario-suprarrenal.
cuando se presentan valores de TSH mayor a 2.5 mUI/L con anti TPO po-
sitivos.
3.4. Hipertiroidismo
En el caso de decidir iniciar tratamiento, es fundamental iniciar de manera
precoz; la dosis inicial recomendada de levotiroxina es de 1,2 mcg/ kg/día.
Estos requerimientos con frecuencia aumentan durante el desarrollo de la El hipertiroidismo es la situación clínica y analítica que resulta del efecto
gestación. de cantidades excesivas de hormonas tiroideas circulantes sobre los teji-
dos del organismo.
Posterior a la resolución del embarazo se deben realizar controles de
valores de TSH en las siguientes 6 semanas. En pacientes que fueron El término tirotoxicosis es sinónimo de hipertiroidismo, aunque algunos
diagnosticadas con hipotiroidismo subclínico durante la gestación, se autores limitan su uso a aquellas situaciones en las que el exceso de hor-
les debe evaluar a los 6 y 12 meses, para asegurar los requerimientos de monas de la tiroides no se debe a autonomía funcional de la tiroides,
levotiroxina. como es el caso de la ingesta excesiva de medicación con hormona tiroi-
dea o el struma ovarii. La prevalencia del hipertiroidismo en la población
general es de alrededor de 1%.
Tratamiento Etiología
En la actualidad, se dispone de hormonas sintéticas para el tratamien- La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo
to del hipotiroidismo: levotiroxina (L-T4) y liotironina (L-T3). El prepa- en el adulto en edades medias de la vida, y especialmente en mujeres
rado utilizado es la L-T4, por su potencia uniforme y larga vida media jóvenes, siendo muy infrecuente su aparición en la infancia (Figura 8).
(siete días). Se trata de una enfermedad multisistémica de origen autoinmunitario,
que se caracteriza por la asociación de: hipertiroidismo, bocio difuso y
El tratamiento se debe instaurar de forma progresiva en pacientes signos extratiroideos que incluyen alteraciones oftálmicas en un 50% de
con cardiopatía y ancianos para evitar el desencadenamiento de an- los casos (oftalmopatía) (Figura 9) y dérmicas en el 5-10% de los casos
gor. La dosis necesaria para mantener un estado eutiroideo suele ser (mixedema pretibial) (Figura 10).
03 · Enfermedades tiroideas
Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 03
El bocio multinodular hiperfuncionante es la causa más frecuente de hi-
pertiroidismo en el anciano, aparece habitualmente en la sexta o séptima
década de la vida y afecta con más frecuencia a las mujeres. La forma más
característica de presentarse este trastorno es sobre un bocio multinodular
de larga evolución, que desarrolla hipertiroidismo. En algunas ocasiones,
los pacientes con bocio multinodular presentan datos analíticos compa-
tibles con hipertiroidismo subclínico, es decir, supresión de los niveles de
TSH con concentraciones normales de hormonas tiroideas, mientras que
en otros casos, el paciente presenta una franca hiperfunción tiroidea.
Figura 8. Enfermedad de Graves-Basedow La tiroides humano presenta una tendencia, que se acentúa con la edad,
a la fo rmación de nódulos cuya causa no es bien conocida, si bien tanto la
secreción de TSH como la presencia de inmunoglobulinas estimulantes
del crecimiento tiroideo representan posibles factores implicados en su
génesis. Algunos de los nódulos pueden derivar de folículos tiroideos con
capacidad autónoma de síntesis hormonal, mientras que otros provienen
de folículos con escasa capacidad biosintética, con lo que la consecuencia
final será una tiroides multinodular con varios nódulos hiperfuncionantes
("calientes" en la gammagrafía) que alternan con otros normofuncionan-
tes o hipofuncionantes ("fríos" gammagráficamente).
de desencadenar también un hipertiroidismo. El yodo se encuentra en La tirotoxicosis facticia se caracteriza por clínica de hipertiroidismo, gam-
altas concentraciones en contrastes radiológicos orales o intravenosos, magrafía abolida y tiroglobulina baja. Las hormonas serán: TSH baja con
en preparados expectorantes y en la amiodarona. El mecanismo median- T4 yT3 altas (si toma un preparado con T4) o bien T3 alta yT4 baja (si toma
te el que el yodo puede inducir hipertiroidismo parece relacionado con sólo T3) y no hay bocio. Se debe a la ingesta de hormona tiroidea por el
un aumento de la producción hormonal en los nódulos tiroideos con paciente de forma subrepticia.
gran capacidad de síntesis, que previamente se encontraban expuestos
a un escaso aporte relativo de yodo, y a los que se les ofrecen grandes
cantidades del mismo. No obstante, este fenómeno, denominado 'efecto La tirotoxicosis facticia por ingesta de hormona tiroi-
Jod-Basedow'; puede aparecer también en áreas de consumo normal y dea cursa con un hipertiroidismo primario a expensas
elevado de yodo (Tabla 7). de T4 o T3 (depende del preparado que se esté ingi-
riendo) con gammagrafía no captante y tiroglobulina
baja (la tiroglobulina en las tiroiditis estará elevada,
aunque también puede encontrarse disminuida si los
Inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas (efecto Wolff-Chaikoff).
anticuerpos antitiroglobulina son positivos).
Este efecto dura poco tiempo porque existen fenómenos de escape
Inhibe la liberación de hormonas tiroideas
Inhibe la captación de yodo por la tiroides Hipertiroidismo por amiodarona
El yodo liberado de los contrastes yodados puede inhibir la conversión
periférica de T4 en T3
La amiodarona posee un alto contenido de yodo en su molécula. La ad-
Puede producir tirotoxicosis (fenómeno de Jod-Basedow) en pacientes
ministración de este fármaco se ha asociado a la producción de hipotiroi-
predispuestos por bocio simple o bocio multinodular de larga
evolución dismo, bocio simple y también hipertiroidismo. En este caso, la inducción
Puede producir bocio normofuncionante o incluso hipotiroidismo de tirotoxicosis puede ser de dos formas (Tabla 8): tipo 1 o hipertiroidis-
(mixedema por yodo) con la administración crónica en pacientes con mo con hiperfunción, en el que el alto contenido de yodo de la amio-
enfermedad autoinmunitaria de la tiroides darona parece ser la causa fundamental. En estos casos, la gammagrafía
Administrado antes de la cirugía en la enfermedad de Graves, produce suele ser normocaptante o hipercaptante (aunque, al igual que en el Jod-
una fibrosis de la glándula y disminuye la vascularización Basedow, también puede ser hipocaptante), la ultrasonido doppler del
Tabla 7. Efectos del yodo sobre la tiroides cuello muestra una hipervascularización de la tiroides y el tratamiento
se realiza con antitiroideos; y tipo 2, o tiroiditis por amiodarona, en la que
la gammagrafía está abolida, los niveles de IL-6 están elevados, la ultra-
A pesar de que existe una hiperfunción tiroidea, la sonido doppler tiroidea muestra hipovascularización y el tratamiento se
gammagrafía del Jod-Basedow suele ser hipocaptan- realiza con glucocorticoides.
te debido a que la tiroides se encuentra saturado de
yodo y es incapaz de captar el radiotrazador adminis-
trado para la prueba.
Manifestaciones clínicas
Generales
La mola hidatiforme y el coriocarcinoma liberan grandes cantidades de
hCG. Cuando las concentraciones séricas de hCG exceden las 3.000 Ul/ml, La exposición tisular a niveles elevados de hormonas tiroideas condicio-
puede existir hipertiroidismo. La hCG es una estimuladora débil del tejido na un estado catabólico con incremento en el consumo de oxígeno y
tiroideo, que actúa activando los receptores de TSH. La extirpación de la aumento del tono simpático, que condiciona en gran parte la clínica. El
mola o el tratamiento quimioterápéutico del coriocarcinoma curará este paciente hipertiroideo presenta un aspecto pletórico con nerviosismo,
trastorno. Al final del primer trimestre del embarazo el incremento de debilidad, labilidad emocional, disminución del rend imiento, sudoración
las concentraciones circulantes de hCG produce de forma fisiológica una excesiva e intolerancia al calor. Suele tener un tránsito intestinal aumen-
tirotoxicosis o hipertiroidismo gestacional transitorio que en la inmensa tado y, aunque no es frecuente la diarrea, sí existe un incremento en el
mayoría de las ocasiones no precisa tratamiento. número de deposiciones. El apetito está incrementado, pero la pérdi-
da calórica generalmente condiciona una pérdida de peso paradójica
Las tiroiditis subaguda y linfocitaria o silente con tirotoxicosis transitoria (Figura 12).
pueden cursar con una fase transitoria de hipertiroidismo, como conse-
cuencia de la destrucción inflamatoria de la glándula y la liberación plas- Las hormonas tiroideas poseen un efecto cronotrópico e inotrópico po-
mática de las hormonas previamente sintetizadas. La destrucción tisular sitivos e incrementan la demanda periférica de oxígeno debido al estado
que ocurre tras el tratamiento con 131 1 puede inducir a una exacerbación hipercatabólico que provocan. El exceso de hormonas tiroideas puede
de hipertiroidismo (tiroiditis postyodo radiactivo). causar diversos tipos de arritmia como taquicardia sinusal, fibrilación
auricular, taquicardia supraventricular paroxística y extrasístoles ventri-
El struma ovarii y las metástasis de un carcinoma tiroideo son raras enti- culares. No es infrecuente la presentación de un hipertiroidismo en un
dades capaces de producir hipersecreción de hormona tiroidea de forma paciente anciano con una fibrilación auricular como única manifestación
ectópica, con el consiguiente desarrollo de hipertiroidismo. significativa. También es habitual que se trate de pacientes con fibrilación
auricular resistente al tratamiento digitálico en dosis convencionales. El
La tirotoxicosis exógena puede producirse en casos de administración de hipertiroidismo puede ser una causa tratable de insuficiencia cardíaca,
dosis tóxicas de hormonas tiroideas, pero también puede aparecer tras tanto en pacientes con cardiopatía previa como en los que no presen-
la administración de dosis terapéuticas, especialmente, en pacientes con taban signos iniciales de alteración cardíaca. Esta complicación tiene lu-
bocios uninodulares o multinodulares en situación de autonomía funcio- gar con mayor frecuencia en edades avanzadas que en adultos jóvenes y
nal, es decir, con supresión de TSH. suele responder adecuadamente al tratamiento antitiroideo. Es común el
empeoramiento de una cardiopatía isquémica preexistente debido a los A nivel cutáneo, el hipertiroidismo cursa con prurito, mixedema lo-
efectos miocárdicos de las hormonas tiroideas. calizado o pretibia l (enfermedad de Graves}, acropaquias, alopecia y
alteraciones del lecho ungueal (onicolisis). El hipertiroidismo altera la
La resorción del hueso excede a la formación, provocando hipercalciuria fert ilidad de las mujeres y puede causar oligomenorrea. En los hom-
y, ocasionalmente, hipercalcemia. El hipertiroidismo no tratado de lar- bres, el recuento espermático está reducido y puede presentarse im-
ga evolución puede cursar con reducción de masa ósea. El exceso de potencia.
hormonas tiroideas a nivel neuromuscular causa debilidad generalizada,
miopatía proximal, temblor fino distal, mioclonías, movimientos coreoa- Hipertiroidismo apático O enmascarado
tetósicos (sobre todo, en los niños) e hiperreflexia.
Es una forma frecuente de manifestación en la senectud. El paciente pre-
senta pérdida de peso, debilidad muscular, depresión, lentitud mental,
Intolerancia Exoftalmos apatía y, con frecuencia, síntomas cardiovasculares en ausencia de las
al calor (enfermedad de Graves)
manifestaciones sistémicas clásicas de la hiperfunción tiroidea, como la
hiperactividad generalizada, nerviosismo y aumento de apetito. Se debe
descartar hipertiroidismo, por tanto, en todo paciente con insuficiencia
cardíaca de etología incierta o arritmias auriculares.
HTA sistólica
--11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
coloración rojiza, marrón o amarilla ("piel de naranja"), habitualmente los casos en que la T4 fuese normal y se mantuviese la sospecha de
en la parte anterior de las piernas, que no dejan fóvea y son indolo- hiperfunción tiroidea. Algunos pacientes, especialmente los ancia-
ras. En su génesis se han implicado a los anticuerpos estimulantes de nos que presentan nódulos hiperfuncionantes, o algunos casos de
la tiroides. Su tratamiento son los glucocorticoides tópicos. enfermedad de Graves, pueden presentar elevación aislada de T3,
Hipertiroidismo neonatal. Es un trastorno poco común que a ve- fenómeno conocido como tirotoxicosis T3.
ces, no siempre, se observa en niños nacidos de madres con historia
de hipertiroidismo por enfermedad de Graves (en < 5% de los mis- Diagnóstico etiológico del hipertiroidismo
mos). En su patogenia se ha relacionado el paso transplacentario de
TSI; la determinación de TSI en las mujeres embarazadas con enfer- La captación por la tiroides de yodo radiactivo estudia el aclaramiento de
medad de Graves en el último trimestre del embarazo puede ayudar una dosis de 131 1midiendo la captación de yodo por la tiroides a las 2, 24
a predecir qué niños desarrollarán hipertiroidismo neonatal (aque- y 48 horas de la administración del trazador.
llos con más de cinco veces el límite superior de la normalidad). La gammagrafía tiroidea realizada con isótopos de yodo (131 1 y
1-123) o con Tc-99 en forma de pertecnetato es una prueba útil para
Diagnóstico el diagnóstico del bocio multinodular y el adenoma tóxico hiper-
funcionantes y su diferenciación de la enfermedad de Graves. En el
Diagnóstico del hipertiroidismo caso del bocio multinodular hiperfuncionante, la imagen gamma-
gráfica muestra una captación muy irregular con múltiples nódulos
Determinación de TSH. Es la prueba de laboratorio más importante en diversos estados funcionales (calientes, templados y fríos). En el
cuando se sospecha el diagnóstico de hiperfunción tiroidea. El desa- adenoma tóxico, el radiotrazador se acumula en un solo nódulo que
rrollo de métodos inmunométricos ha permitido la estandarización suprime el resto de la glándula, mientras que en la enfermedad de
de técnicas muy sensibles de determinación de TSH, y actualmente Graves, la captación es homogénea y difusa en una tiroides global-
es el método de diagnóstico inicial. Los niveles de TSH se encuentran mente aumentado de tamaño (Figura 14 y Tabla 9).
suprimidos en el hipertiroidismo debido a la acción inhibidora de las
hormonas tiroideas sobre la célula tirotropa hipofisaria, exceptuando
los casos en los que la hiperfunción se debe a la secreción de TSH por
la hipófisis. La presencia de concentraciones normales de TSH siempre
excluye la existencia de un hipertiroidismo primario. Lo contrario, sin
embargo, no es cierto, ya que los niveles de TSH pueden estar disminui-
dos en enfermedades no tiroideas, con la toma de algunos fármacos
como AAS, corticoides y dopa mina, y en algunos ancianos (Figura 13).
Determinación de niveles séricos de hormonas tiroideas. La
confirmación diagnóstica del hipertiroidismo requiere la determi-
nación de los niveles de T4 libre. La concentración de T3 también
suele elevarse en el hipertiroidismo. Su determinación completa la Figura 14. Gammagrafía de la enfermedad de Graves (izquierda) y
información suministrada por la T4 libre y podría ser solicitada en gammagrafía de bocio multinodular tóxico (BMNT) (derecha)
MH=Niii
--i - IHll1IIIII
t
-!
t
! ¡
¡ ¡ ¡
Hipercaptación difusa Hipocaptación T3-tirotoxlcosis SESE Hipertiroidismo
Enfermedad Graves Fármacos: corticoides
t t BMN (ancianos) ydopamina
subclínico
Tiroiditis
Graves
T4 exógeno
Exceso de producción
Jod-Basedow
de hCG
Struma ovarii
03 · Enfermedades tiroideas
Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 03
Captación aumentada globalmente (en ellos, la causa bocio y déficit de atención en los niños, en los que suele diagnosticarse este
es la estimulación del receptor de membrana de la TSH): síndrome. El diagnóstico diferencial fundamental es con los tumores pro-
- Enfermedad de Graves (debido a los TSI) ductores de TSH o TSHomas (véase el Capítulo Enfermedades de la hipófisis
- Tumores productores de TSH (hipertiroidismo central) y del hipotálamo). El tratamiento se basa en la disminución de los síntomas
- Tumores productores de hCG (semejanza estructural con la TSH) y, por tanto, varía de no requerir ninguno en absoluto a precisar dosis bajas
Captación aumentada de manera localizada: de ~-bloqueadores para controlar la taquicardia, el uso de dosis elevadas de
- BMNT y adenoma tóxico hormonas tiroideas (si predomina la clínica de hipotiroidismo que no suele
ser habitual) o el uso de TRIAC (agonista del receptor de hormonas tiroideas
Captación disminuida: que tiene más afinidad por los receptores~ que por los a).
- Tiroiditis (la tiroides no presenta hiperfunción, sino inflamación)
- Fenómeno de Jod-Basedow (la tiroides está saturado de yodo) Tratamiento farmacológico
- Tirotoxicosis facticia (las hormonas tiroideas se han administrado
exógenamente) Casi todos los pacientes con hipertiroidismo por hiperfunción tiroidea,
- Struma ovarii (el tejido tiroideo se localiza a nivel ovárico) independientemente de su etiología, pueden ser controlados eficazmen-
- Metástasis funcionantes de carcinoma folicular (el tejido tiroideo te con tratamiento farmacológico.
estará localizado en la metástasis)
Tabla 9. Clasificación de los estados de tirotoxicosis según Los fármacos antitiroideos o tionamidas (metimazol o MMI, carbimazol y
a captación gammagráfica propiltiouracilo o PTU) constituyen la base del tratamiento antitiroideo.
Autoanticuerpos: aunque se han descrito una gran cantidad de an- La dosis inicial efectiva de metimazol es de 1Oa 20 mg por día para llevar
ticuerpos contra diferentes componentes estructurales de la tiroides, al paciente a eutiroidismo en un lapso no mayor a seis meses. La dosis
en la actualidad solamente pueden ser considerados por su utilidad que ha mostrado mantener al paciente eutiroideo es de 5 a 1O mg al día
clínica los anticuerpos antitiroglobulina (anti-TG), antiperoxidasa por un lapso de 12 a 24 meses.
(anti-TPO) y los anticuerpos frente al receptor de TSH (TSH-R-Ab),
también llamados estimulantes de la tiroides (TSI). Los TSH-R-Ab son Mecanismo de acción
marcadores de la enfermedad de Graves. Los anticuerpos anti-TG y
anti-TPO (estos últimos poseen más especificidad y representan el Son capaces de inhibir la síntesis de hormonas tiroideas mediante la inhibi-
90% de los clásicos anticuerpos antimicrosomales) son marcadores ción de la acción de la peroxidasa tiroidea. En consecuencia, interfieren la or-
de autoinmunidad tiroidea que pueden presentarse en las enferme- ganificación del yoduro y la unión de las yodotironinas. El PTU, además, posee
dades autoinmunitarias de la tiroides y también en enfermedades una acción extratiroidea, inhibiendo parcialmente la conversión periférica de
no tiroideas (anemia perniciosa, miastenia gravis, lupus eritematoso) T4 a T3 (inhibición de las desyodasas). Aparte del efecto antitiroideo, estos
y en la población normal. Los niveles de anticuerpos pueden des- fármacos tienen una acción inmunomoduladora, reducen las concentracio-
cender en el curso de tratamientos esteroideos, antitiroideos, cirugía nes de los anticuerpos estimulantes de la tiroides (TSI), característicos de la
tiroidea y con el embarazo. Las principales indicaciones de la deter- enfermedad de Graves, y aumentan la actividad supresora de los linfocitos T.
minación de TSI son el diagnóstico etiológico de pacientes con of-
talmopatía eutiroidea, la predicción de la recidiva de enfermedad al Efectos adversos
finalizar ciclo de tratamiento con antitiroideos y evaluar el riesgo de
hipertiroidismo neonatal por paso transplacentario de anticuerpos La reacción más grave al tratamiento con antitiroideos es la agranuloci-
en embarazadas con enfermedad de Graves. tosis (definida como una cifra de granulocitos < 500/mm 3), que se pre-
Usg Doppler: se debe solicitar en caso de detectar clínicamente un senta en uno de cada 500 pacientes, dentro de los dos primeros meses
nódulo o nódulos palpables y/o que el paciente cuente con algu- de terapia. El cuadro es de aparición brusca, por lo que la realización de
na contraindicación (embarazo, lactancia y exposiciones recientes a recuentos leucocitarias frecuentes no es útil para prevenir su aparición.
compuestos yodados. Los pacientes con agranulocitosis suelen debutar con fiebre y dolor de
garganta, por lo que deben ser advertidos para que consulten en caso de
Diagnóstico diferencial del hipertiroidismo aparición de estos síntomas. Otros son la eritrodermia, el rash urticarifor-
me, hepatitis (PTU), etcétera.
La resistencia a hormonas tiroideas (síndrome de Reffetof) se debe a mu-
taciones en los genes de la subunidad ~ de los receptores de hormonas El propiltiuracilo tiene una corta duración y su eficacia depende de la
tiroideas (TR-~) que funcionan como inhibidores de los receptores no mu- severidad de la tirotoxicosis. La dosis de mantenimiento es de 50 mg/3
tados (fenómeno de dominancia negativa). Se trata de una patología con veces al día. Aunque no está disponible en nuestro país, debe tomarse en
herencia autosómica dominante (aunque puede resultar de una mutación cuenta que se han reportado casos de necrosis hepática fulminante, por
de novo en un 20% de pacientes), caracterizada por la presencia de niveles lo que deberían solicitarse pruebas de función hepática previo a su inicio.
elevados de hormonas tiroideas con una falta de supresión adecuada de la Las indicaciones son durante el primer trimestre de embarazo, tormenta
TSH (normal o elevada). Los pacientes no suelen presentar clínica de hipoti- tiroidea y en pacientes que se rehúsen al manejo con 1131 o cirugía.
roidismo dado que la resistencia periférica a las hormonas tiroideas suele ser
parcial y compensada por la elevación de las mismas. De hecho, dado que
las mutaciones no afectan habitualmente al TR-a, que es el predominante Los efectos adversos más frecuentes de los antitiroi-
en el tejido cardiovascular, los pacientes pueden presentar taquicardias y deos, junto con el hipotiroidismo iatrógeno, son las al-
teraciones cutáneas (rash, eritrodermia), y los más gra-
otros signos de hipertiroidismo leve. La clínica es variable y puede consis-
ves la agranulocitosis y la hepatitis fulminante (PTU).
tir en alteraciones de la maduración esquelética, disminución del intelecto,
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Los bloqueadores de receptores ~-adrenérgicos son útiles como tratamien- de producir tiroiditis con liberación al plasma de hormonas tiroideas y
to coadyuvante del hipertiroidismo, ya que producen una rápida mejoría de exacerbación de los síntomas del hipertiroidismo en las dos semanas
la sintomatología adrenérgica del cuadro (temblor, palpitaciones, ansiedad). después de administrar el yodo. Esta tiroiditis posterior al uso de 131 1
No pueden ser utilizados como tratamiento exclusivo del hipertiroidismo, puede acompañarse de dolor local y aumento de tamaño de la tiroi-
ya que no alteran la síntesis ni la liberación de las hormonas tiroideas. Su des, en cuyo caso existe beneficio del tratamiento con AINE.
acción se centra en la modificación de la acción periférica de las hormonas Contraindicaciones. El 131 1está contraindicado como tratamiento del
tiroideas. Además, el propranolol inhibe la conversión periférica de T4 a T3. hipertiroidismo en embarazadas y durante la lactancia, o ante sospe-
cha de malignidad (por ej., presencia de nódulo hipocaptante). No se
El yoduro inorgánico produce un llamativo y rápido alivio en el paciente hi- recomienda su administración en menor de 5 años, aunque por el mo-
pertiroideo. El yoduro, utilizado en dosis farmacológicas, es capaz de limitar mento no se ha demostrado un incremento de la incidencia de cáncer
su propio transporte en las células tiroideas y de inhibir la organificación, im- de tiroides. Debe administrarse con mucha precaución y con cobertu-
pidiendo la síntesis de yodotirosinas (efecto Wolff-Chaikoff) y la liberación de ra corticoidea en bocios compresivos y en pacientes con oftalmopatía
hormonas tiroideas. El principal inconveniente del empleo terapéutico del de Graves grave (se prefiere la cirugía en estos casos). El embarazo es
yoduro es la limitación de su acción, ya que se produce el fenómeno de es- una contraindicación absoluta para la utilización del 131 1, y su adminis-
cape de la acción antitiroidea en el plazo de una o dos semanas. Se emplea tración después de la décima semana de gestación, cuando la tiroides
también en el tratamiento de la crisis tirotóxica y, a veces, tras el tratamiento ya se ha formado, se asocia a la ablación del tejido tiroideo fetal y a la
de radioyodo, pero nunca debe utilizarse como tratamiento único del hiperti- aparición de hipotiroidismo congénito. Se recomienda a las mujeres
roidismo. El yodo liberado a partir de los contrastes yodados ejerce una acción tratadas con radioyodo que eviten el embarazo, al menos hasta seis
similar y además tiene una acción periférica, inhibiendo el paso de T4 aT3. meses después de la administración del isótopo.
Los glucocorticoides en dosis altas también inhiben la conversión perifé- Tratamiento quirúrgico
rica de T4 a T3, así como la secreción hormonál tiroidea en pacientes con
enfermedad de Graves. Se emplean, generalmente, en el tratamiento de La tiroidectomía subtotal o casi total (menor riesgo de recurrencia) son
la crisis tirotóxica. Dosis altas de prednisona se utilizan en el tratamiento las técnicas quirúrgicas de elección como forma terapéutica del hiperti-
de la oftalmopatía de Graves grave, siendo de elección su administración roidismo en el caso de enfermedad de Graves o BMNT, bastando con la
en bolos intravenosos sobre la vía oral. hemitiroidectomía en el adenoma tóxico. Como en el caso del tratamien-
to con 131 1, el paciente debe recibir, previamente a la cirugía, tratamiento
Yodo radiactivo médico hasta alcanzar el eutiroidismo, con objeto de evitar el riesgo de
crisis tirotóxica durante la intervención. En el tratamiento preoperatorio
El isótopo más indicado en esta modalidad de tratamiento es el 131 1. del hipertiroidismo, es frecuente la utilización de lugol (yoduro potásico)
Mecanismo de acción. El 131 1es captado por las células tiroideas, porque, además de ayudar a controlar el hipertiroidismo, disminuye la
donde la radiación ~ emanada de su desintegración produce un vascularización de la glándula, reduciendo así el riesgo de sangrado du-
efecto de lesión celular, con la consiguiente reducción de la cantidad rante la intervención.
de tejido tiroideo funcionante. El objetivo del tratamiento con 131 1es
destruir la cantidad suficiente de tejido tiroideo que consiga curar el Las complicaciones derivadas de la intervención incluyen el daño del ner-
hipertiroidismo y mantenga una función tiroidea normal posterior- vio laríngeo recurrente con parálisis transitoria o permanente de la cuerda
mente. Su administración es sencilla y su eficacia en el tratamiento vocal correspondiente (disfonía), el sangrado masivo, el hipoparatiroidismo
del hipertiroidismo es alta. y el hipotiroidismo permanente. La experiencia del equipo quirúrgico es un
Preparación. Se suele recomendar un periodo previo de tratamiento factor fundamental en la aparición de complicaciones. El hipoparatiroidis-
con antitiroideos (al menos un mes) con el objeto de normalizar la fun- mo transitorio no es infrecuente después de la manipulación quirúrgica de
ción tiroidea antes del tratamiento con radioyodo especialmente en la glándula, por lo que es obligado monitorizar los niveles de calcio hasta
pacientes ancianos. En pacientes adultos jóvenes, con hipertiroidismo varios meses después de la tiroidectomía (Figura 15).
leve sin complicaciones y que no presenten cardiopatía ni arritmias de
base, puede bastar con la administración de ~-bloqueadores antes del
radioyodo sin antitiroideos previos, aunque algunos autores lo reco-
miendan igualmente, sobre todo, tras la administración del radioyodo,
para evitar la posibilidad de crisis tirotóxica posterior al uso del mismo,
aunque es una entidad poco frecuente. Los fármacos antitiroideos de-
ben suspenderse tres a siete días antes de la administración de la do-
sis terapéutica. El tratamiento antitiroideo debe restaurarse unos siete
días después, en espera del efecto de la destrucción glandular por el
131 1, que puede tardar entre 3 y 12 meses.
03 · Enfermedades tiroideas
Endocr inología , metabolismo y nutrición 1 03
Tratamiento en situaciones concretas yodo que trate definitivamente el hipertiroidismo y evite el hipoti-
roidismo. De hecho, la aparición de hipotiroidismo posterior al uso
Enfermedad de Graves de radioyodo ocurre en la mayoría de los pacientes a los 5-1 Oaños.
El efecto del tratamiento con 131 1sobre la oftalmopatía de Graves es
En Europa el tratamiento de primera elección son los antitiroideos duran- objeto de controversia; datos recientes indican una mayor frecuen-
te periodos prolongados, de 12 a 24 meses (aunque en Estados Unidos, es cia de aparición y/o empeoramiento de la enfermedad ocular entre
el radioyodo), excepto en personas mayores de 40-50 años, en las que el los pacientes tratados con 131 1. El mecanismo propuesto para este
radioyodo puede considerarse de primera elección. En el caso de falta de efecto deletéreo es la liberación de antígenos debido a la tiroiditis
control con antitiroideos o de recidiva, se realiza un tratamiento ablativo postradiación. En general, se evita esta posibilidad de tratamiento
(radioyodo o cirugía). En la mayoría de los casos se escoge el radioyodo, a en los casos de oftalmopatía grave y progresiva. La asociación de
no ser que existan contraindicaciones para el mismo. En bocios grandes corticoides puede prevenir este empeoramiento.
con síntomas compresivos, la cirugía puede considerarse el tratamiento Cirugía. Es un método de tratamiento apropiado para pacientes jó-
ablativo de primera elección (Figura 16). venes con enfermedad de Graves recidivada, que rechazan el trata-
miento con yodo radiactivo o son portadores de bocios grandes; en
casos de enfermedad muy activa y contraindicación de tratamiento
H1pertiro1dosmo médico, o en pacientes de más edad, cuando existen fenómenos de
por enfermedad de Graves -Basedow
compresión, y es preferible en casos de oftalmopatía grave, así como
ante la existencia de nódulos fríos en la gammagrafía. La recidiva del
hipertiroidismo después del tratamiento quirúrgico mediante tiroi-
Embarazo ' o < 50 anos
dectomía subtotal ocurre en un 2% de los pacientes y, en muchos
t
Antitiroideos
casos, esta exacerbación de la enfermedad es tardía, muchos años
(12-24 meses)
después, por lo que los cirujanos experimentados abogan por la rea-
lización de tiroidectomías totales.
t
Si intolerancia o recidiva,
(se recomienda ciclo previo En el tratamiento durante el embarazo, el fármaco de elección
con antitiroideos 3 meses
salvo en caso de embarazo para controlar función) es el PTU (no disponible en México), ya que atraviesa la placenta en
cantidades mínimas. Algunos autores proponen el cambio de tra-
tamiento a MMI tras el primer trimestre de embarazo por el riesgo
de hepatotoxicidad relacionado con el PTU. En el caso de que la pa-
ciente estuviera ya diagnosticada de enfermedad de Graves en tra-
tamiento con MMI y quedara embarazada, se suele mantener dicho
(1)
Antitiroideo de elección durante el embarazo, especialmente en el 1.0 tratamiento durante la gestación, dado que ningún estudio ha con-
trimestre, el PTU
(21
firmado la dudosa relación de aplasia cutis fetal con el metimazol. Si
No se suele recomendar su administración en menores de 20 años pese
no se controla con fármacos antitiroideos, se indica cirugía en el se-
a que no se ha demostrado un aumento de la incidencia de neoplasias
tiroideas. Si persiste hipertiroidismo transcurridos seis meses del gundo trimestre de gestación. Durante la gestación, la enfermedad
tratamiento con 131 1, administrar segunda dosis de Graves, como la mayoría de los trastornos autoinmunes, tiende
(3)
Se puede administrar 131 1con cobertura corticoidea aunque a remitir, y el hipertiroidismo puede ser controlado fácilmente con
generalmente se prefiere la opción quirúrgica dosis bajas de antitiroideos, e incluso, se puede llegar a suspender
Figura 16. Metabolismo intracelular del colesterol y vía el tratamiento, siendo el objetivo terapéutico mantener los niveles
de los receptores para LDL de T4L en el rango superior de la normalidad. No se deben utilizar
~-bloqueadores ni yoduro. El hipertiroidismo suele empeorar o reci-
Antitiroideos. La forma de administración clásica consiste en la re- divar después del parto. El hipertiroidismo subclínico no se debe tra-
ducción progresiva de la dosis del fármaco una vez alcanzada la nor- tar durante el embarazo. Los antitiroideos no están contraindicados
mofunción tiroidea, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento, que durante la lactancia siempre que no se empleen dosis muy elevadas
se mantendrá un tiempo prolongado (12-24 meses). Otros autores de los mismos. No obstante, se aconseja monitorizar los niveles de
mantienen altas dosis de antitiroideos y asocian tratamiento con hormonas del neonato o administrar lactancia artificial, ya que los
tiroxina para evitar un hipotiroidismo (pauta bloqueo-sustitución), antitiroideos se secretan en la leche humana, sobre todo en casos de
aunque esta pauta no presenta mayor efectividad terapéutica y au- dosis superiores a 30 mg/d de MMI o 300-500 mg/d de PTU.
menta el riesgo de efectos adversos. Tras un ciclo de tratamiento, En caso de ser necesaria la tiroidectomía durante el embarazo, esta
menos del 50% de los pacientes obtiene la remisión completa. deberá ser realizada durante el segundo trimestre.
Radioyodo. La dosis de 131 1 a emplear en el tratamiento de la en-
fermedad de Graves es motivo de debate. El abordaje terapéutico Bocio multinodular tóxico (BM NT)
más empleado es la administración de una dosis de 5 a 1O mCi, lo
que induce a un paulatino restablecimiento del estado eutiroideo El tratamiento de elección es el radioyodo, dada la edad avanzada de los
en un periodo de unos seis meses en la mayoría de los pacientes. Si, pacientes que lo presentan. La dosis de 131 1que se necesita para conse-
pasado este tiempo, no se ha curado el hipertiroidismo, se repite el guir la curación es superior a la de la enfermedad de Graves. La dosis re-
tratamiento con una nueva dosis, que puede ser similar o inferior a la comendada oscila entre 1Oy 50 mCi. En estos casos, es preferible utilizar
primera. Por el contrario, otras autoridades en la materia sugieren la dosis elevadas con objeto de conseguir una curación del hipertiroidismo
administración de dosis superiores, hasta de 15 mCi de entrada, con rápida, ya que la mayoría de estos pacientes suelen ser ancianos y sue-
objeto de producir una ablación completa inicial, dado que ningún le presentar manifestaciones cardiovasculares graves. Cuando el BMN es
estudio ha demostrado la posibilidad de calcular una dosis de radio- normofuncionante, se realiza seguimiento.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Crisis cardíaca Es un trastorno muy raro. La infección se produce por la extensión (vía
hematógena o linfática) de una infección bacteriana de otra localización
El tratamiento de una descompensación cardiológica (arritmias tipo fibrila- o por la entrada directa del germen (tra umatismo, conducto tirogloso
ción auricular) en un paciente con tirotoxicosis consiste en: 1) control de la persistente). Se manifiesta por dolor, calor y tumefacción local, así como
tirotoxicosis con antitiroideos, a veces, acompañado de yodo (no adminis- síntomas generales de infección.
trar nunca antes de los antitiroideos para evitar exacerbar el hipertiroidis-
mo), si la situación es urgente; 2) control de la descompensación cardíaca El tratamiento consiste en el tratamiento antibiótico y el drenaje, si existen
con digital (que no es tan eficaz como en la FA sin hipertiroidismo), incluso colecciones purulentas. Los gérmenes implicados más frecuentemente
en dosis altas, pero evitando la intoxicación digitálica, y antagonistas adre- son S. aureus, estreptococo hemolítico y neumococo. En pacientes con
nérgicos (~-bloqueadores) si no existe insuficiencia cardíaca. SIDA puede haber tiroiditis aguda por Pneumocystis jiroveci.
--
Aguda
Subaguda
Bacteriana
Viral
Clínica
Dolor, calor, rubor y tumefacción
en cara anterior del cuello, síntomas
sistémicos de infección
Bocio doloroso nodular
izquierda
Diagnóstico
Fiebre, leucocitosis con desviación
Esta enfermedad es un proceso inflamatorio crónico en el que intervie- En las últimas décadas la prevalencia de esta neoplasia ha ido en aumen-
nen factores autoinmunes. Aparece con más frecuencia en mujeres de to, con una incidencia anual de 0,5-1Opor cada 100.000 habitantes; supo-
edad media. ne del 1-3 % de todas las neoplasias malignas y representa el 90% de los
tumores endocrinológicos.
El bocio es su principal manifestación. Suele ser asimétrico, de consisten-
cia elástica y con aumento del lóbulo piramidal. Al comienzo de la enfer- En México es la sexta causa de cáncer en mujeres. La relación mujer-hom-
medad, la reserva tiroidea suele estar intacta o mostrar un hipotiroidismo bre es de 2 a 5:1.
subclínico. Conforme avanza la enfermedad, se desarrolla hipotiroidismo
franco. Existen casi siempre títulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa. La detección en estadios tempranos tiene un porcentaje de curación cer-
cano al 100%; sin embargo debido a las variantes histológicas más agre-
En vista de la frecuencia con la que se desarrolla hipotiroidismo y de la sivas, aún en estadios tempranos se requieren en ocasiones tratamientos
existencia de bocio, está indicado el tratamiento con tiroxina. Histológi- más extensos.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Los antecedentes heredofamiliares, el cáncer de mama o la enfermedad Debido a la presencia de fo rmas fam ili ares que pue-
de Cowden así como la exposición a radiaciones ionizantes, están impli- den asoc iarse a feocromocitoma, siempre que se
cados en el desarrollo de neoplasia tiroidea. sospecha un ca rci noma medul ar de t iro ides, se debe
rea li zar determinación de catecolaminas o metane-
frinas en plasma u ori na de 24 horas, antes de enviar
Como factores de riesgo para desarrollar neoplasia tiroidea folicular se
al paciente a cirugía e intervenir en primer lugar el
han identificado la deficiencia de iodo y vivir en zonas bociógenas. feocro mocitoma si este está presente.
Clasificación
Diagnóstico: histológicamente, se caracteriza por acúmulos de cé-
Tumores metastásicos lulas C junto con sustancia amiloide. La inmunohistoquímica refleja
tinción para tiroglobu lina negativa, y positividad para cromogranina
La tiroides es una localización frecuente de metástasis; las fuentes más A, calcitonina y CEA. Se ha identificado el gen responsable en los
habituales son: melanoma, carcinoma de pulmón, mama y esófago. casos familiares, encontrándose mutaciones en el protoncogén-RET.
Ello permite el diagnóstico precoz en los fami liares del paciente (véa-
Linfoma tiroideo se el Capítulo 9, Apartado MEN 2). La calcitonina y el CEA sirven de
marcadores tumorales para detectar enfermedad residual después
Representa < 5% de todos los tumores tiroideos. La forma más frecuente del tratamiento. Puede producir otra serie de péptidos (ACTH, CRH,
(> 70% de los casos) es el linfoma B difuso de células grandes, que aparece CEA, etcétera).
en mujeres de edades comprendidas entre los 55 y 75 años, que general-
mente padecen tiroiditis de Hashimoto o tienen anticuerpos antiperoxi-
dasa positivos. El tratamiento se basa en la quimioterapia y radioterapia. La presencia de tejido ami loideo en una histología de
La cirugía se reserva para linfomas completamente resecables con mínima la tiroides siempre debe hacernos pensar en el ca r-
morbilidad (subtipos MALT en estadios bajos), confirmación diagnóstica cinoma medular de ti roides, independientemente de
que se describan papi las, acúmulos de cé lulas folic u-
mediante biopsia abierta y como opción paliativa en lesiones obstructivas.
lares o focos de anaplasia.
Carcinoma papilar
03 · Enfermedades tiroideas
Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 03
La presencia de afectación linfática se asocia con un mayor riesgo de lo que a veces es necesario recurrir a tinciones inmunohistoquímicas
recurrencia. El carcinoma papilar es el que aparece más frecuentemente para tiroglobulina.
relacionado con la radiación craneocervica l durante la infancia. Anatomo-
patológicamente, se caracteriza por la presencia de papi las recubiertas de
células atípicas. Es rara, pero diagnóstica, la presencia de calcificaciones La neoplasia maligna más frecuente y de mejor pronós-
en grano de arena o cuerpos de psamoma, y siempre existen asociados tico de la glándula tiroidea es el carci noma papilar de ti-
elementos foliculares. roides que deriva de las células fo licu lares, y junto con el
carcinoma fo licular constituyen lo que se conoce como
carcinomas diferenciados de tiroides. El carcinoma pa-
Carcinoma folicular pilar suele ser multifoca l y presentar afectación linfática
regional. El carcinoma fo licular es más agresivo, su diag-
Representa el 15-20% de los tumores tiroideos. Tiene tendencia a pre- nóstico requiere demostrar infi ltración vascular o capsu-
sentarse en sujetos de edad avanzada. Anatomopatológicamente, se ase- lar (se debe biopsiar, no se puede diagnósticar por BM F)
y presenta disemi nación hematógena, no linfática.
meja al epitelio tiroideo normal, es encapsulado y sólo se diferencia del
adenoma folicu lar benigno por la presencia de invasión de la cápsula o
vascular. El carcinoma folicular se propaga rápidamente por vía hemática Diagnóstico
y el paciente puede presentar metástasis en pulmón, hueso (osteolíticas)
o sistema nervioso central. El diagnóstico del cáncer de tiroides inicia con la evaluación del nódulo tiroi-
deo (Figura 18). Algunos hallazgos clínicos sugieren malignidad: crecimiento
Las metástasis pueden llegar a producir hiperfunción tiroidea por el exce- rápido de la lesión, fijación a estructuras adyacentes, parálisis de cuerdas vo-
so de producción de T4 yT3 (aunque esto es raro). Un subtipo de carcino- cales, síndrome de Horner, adenopatías presentes, antecedentes de radiación
ma folicular, el carcinoma de células de Hürthle, tiende a ser más invasor, en la infancia, tamaño> 4 cm, antecedentes familiares de CMT (Tabla 11 ).
presenta diseminación linfática y es menos radiosensible.
La presencia de nódulos tiroideos es frecuente en la población general,
Carcinoma anaplásico siendo mayor a medida que aumenta la edad. En algunas series ecográ-
ficas en mujeres de más de 50 años, la presencia de nódulos tiroideos se
Representa aproximadamente el 5% de los cánceres t iroideos. Es una demuestra hasta en el 50% de los casos.
lesión de aparición tardía en la sexta-séptima década de la vida, aun-
que puede diagnosticarse a cualquier edad. Es de crecimiento rápido, Dado un nódulo tiroideo solitario, la frecuencia de malignidad es baja,
invade y comprime estructuras vecinas y puede ulcerar la piel. A pe- en torno al 5-6,5% de los casos. Puesto que la mayoría de los nódulos
sar de la cirugía radical, el pronóstico es muy desfavorable, con una solitarios que aparecen fríos en una gammagrafía son benignos (quistes
supervivencia de meses. No es útil en su tratamiento el rn ¡, pues no coloides o adenomas no funcionantes), en la actualidad se desaconseja
lo concentra. Puede confundirse con un linfoma o un sarcoma, por esta prueba como primer paso en la investigación del nódulo tiroideo.
Nodulo tiroideo
BAAF
- Observaciónf1 1
± Supresión
1
t
t - t
Observación
± Supresión t
t Valorar gammagraffa
.si TSH normal o próxima
2.•BAAF111 al límite inferior
Repetir BAAF1' 1 Segulmlento111
(3-6 meses) de la normalidad
t t
+
Malignidad Benignidad
Crecimiento No crecimiento
No diagnóstica
1111 -~
· · · · · _ __ Seguimiento111
Estudio-tratamiento
hipertiroidismo
Mediante ultrasonido. 121 Incluido BAAF con células de Hürthle (oncocíticas) y neoplasia fol icular. 131 Repetir BAAF precozm ente.
111 141 Valorar repetir BAAF
(atipia de significado incierto)
Figura 18. Aproximación al diagnóstico del nódulo tiroideo desde BAAF (Bethesda, 201 O)
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Edad > 70 o < 20 años Por otro lado, dado que pu eden existir falsos positivos y negativos
Sexo masculino con la BAAF, la clínica, los factores de riesgo del paciente y la evolución
Nódulo palpable de aparición reciente, del nódulo son también importantes en la toma de decisiones (véase
de crecimiento rápido e indoloro Tabla 11 ), así como la repetición de la BAAF en casos concretos (véanse
Afectación del nervio laríngeo recurrente Figura 18 y Tabla 12).
(disfonía)
Tamaño mayor de 4 cm En caso de nódulos no accesibles por palpación o con componente quís-
Consistencia pétrea tico, la rentabilidad de la BAAF puede aumentarse si se hace guiada por
Fijación a estructuras vecinas (no desplazable ultrasonido. Tras una BAAF no concluyente la segunda BAAF debe reali-
con la deglución) zarse bajo control ecográfico.
Adenopatías palpables
Elevación calcitonina y/o CEA
Analítica La presencia de adenopatías constituye un factor de
Normofunción o hipofunción tiroidea
riesgo muy importante para que un nódulo tiroideo sea
Hipoecogenicidad, halo irregular, maligno, y también indica mayor riesgo de recurrencia
Ultrasonido
microcalcificaciones, adenopatías sospechosas local en un paciente tratado de cáncer diferenciado de
tiroideo
o aumento de la vascu larización intranodal tiroides, pero existe controversia sobre si influye en la
supervivencia, sobre todo, en sujetos jóvenes.
Gammagrafía Hipocaptación (nódulo frío)
tiroidea
03 · Enfermedades tiroideas
Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 03
Tiroidectomía total lll ± Linfadenectomía 12l
Tratamiento 1n1cial
t
Ablación con 1-131 13! _ _ __ _ __ _ _ _ _._
del CDT t
t
Tratamiento supresor con L-T4- dd::iifij -
t t
t + -+ Cirugía
TG estimulada<•!
Seguimiento
(TG en supresión
± ecografía cervical
± Rx. tórax)
- t t
-
+ - RCT-TG
estimulado14l -- -
Técnicas de imagen complementarias:
• TC torácica
•RM
• Gammagrafía ósea
• PET-TC estimulado
+ Enfermedad residual accesible a cirugía
+ PET -
t t
1-131 - - - - - - - - - - No Sí
t PET+
RXT/RFA/Embolización/ lTK
111 En paciente menor de 45 años, con carcinoma papilar intratiroideo < 1 cm, sin variante histológica de riesgo, unifocal, sin m et ástas is a dist ancia,
sin afectación ganglionar y sin antecedentes de radiación cervical se puede realiza r lobectomía ipsilateral
121 No necesaria linfadenectomía central profiláctica en carcinoma papilar s 4 cm sin extensión extratiroidea y sin afectación ganglionar clín ica
o radiológica y en la mayoría de los carcinomas foliculares
131 No necesaria en carcinoma papilar s 1 cm o multifocales con todos los focos menores de 1 cm y sin factores de riesgo de recurrencia (vease Tabla 14)
141 Tras hipotiroidismo o rhTSH, aunque se recomienda con rhTSH por comodidad para el paciente ITK, inhibidores d e las ti rosi nas kinasas, RFA, ablación
por rad iofrecuencia, RXT, radioterapia convencional
Figura 21. Tratamiento inicial y seguimiento del paciente con carcinoma diferenciado de tiroides
Pruebas de laboratorio rúrgica aceptada. En relación con la extirpación de ganglios linfáticos (Fi-
gura 22) existe más controversia pero como norma general se acepta que:
Ca recen de utilidad en la diferenciación entre los nódulos tiroideos ma-
lignos y benignos. La función tiroidea suele ser normal y los marcadores
tumora les carecen de interés en el diagnóstico inicial, excepto la calci- Vena yugular Glándula
Tratamiento y seguimiento
del carcinoma diferenciado de tiroides
(CDT) (papilar y folicular) (Figura21J
No sería necesaria una linfadenectomía central profiláctica (com- Para ello, puede realizarse un rastreo corporal total (RCT) con 1-3 mCi
partimento VI) en caso de carcinoma papilar $ 4 cm sin extensión de 131 1, con objeto de demostrar la existencia de restos tiroideos o de
extratiroidea y sin afectación ganglionar clínica o radiológica y en la metástasis. Siempre que en un RCT se demuestren zonas que captan
mayoría de los carcinomas foliculares. el isótopo, se debe administrar una dosis ablativa de radioyodo (100-
Se debe realizar una linfadenectomía central profiláctica en carcino- 200 mCi).
ma papilar > 4 cm o con extensión extratiroidea aunque no exista
afectación ganglionar clínica. Seguimiento del CDT. Determinación
Se debe realizar una linfadenectomía central terapéutica, así como de tiroglobulina (TG)
de los compartimentos ganglionares, si existe afectación ganglionar
clínica o radiológica independientemente de las características del
tumor primario. Tras la cirugía inicial las indicaciones de reinterven- En las revisiones periódicas de los pacientes con carcinoma tiroideo,
ción se muestran en la Tabla 13: se deben hacer determinaciones de TG. La presencia de TG detecta-
ble en supresión obliga a realizar pruebas de imagen. Los métodos de
determinación de TG modernos (inmunométricos) son muy sensibles
Aparición de recurrencias locales y/o regionales en el cuello, accesibles y la existencia de niveles de TG superiores a 2 ng/ml, en situación de
a la cirugía y sin riesgo de morbilidad grave hipotiroidismo o tras la administración de rhTSH, sugieren la presencia
Masas mediastínicas no captadoras de 131 1 de cáncer residual. Se ha propuesto que, en el seguimiento de los pa-
Metástasis pulmonar única o costal no captadora de 131 1
cientes con CDT de bajo riesgo, la determinación de TG tras rhTSH junto
Metástasis óseas de tamaño grande, con riesgo de fractura patológica con la realización de ultrasonido cervical sea suficiente y no se precise
Metástasis con riesgo de lesión medular la realización de RCT.
Algunas metástasis cerebrales
Tabla 13. Indicaciones de reintervención quirúrgica en el carcinoma
diferenciado de tiroides Siempre que se determinan las concentraciones de
tiroglobulina en el seguimiento del cáncer diferen-
Tratamiento supresor con L-T4 ciado de tiroides se deben evaluar conjuntamente los
títulos de anticuerpos antitiroglobulina, puesto que su
presencia puede dar lugar a falsos negativos en los
Los carcinomas operados deben recibir tratamiento con hormona tiroi-
niveles de tiroglobulina.
dea en dosis suprafisiológicas con el objetivo de mantener una TSH su-
primida. La dosis necesaria de hormona tiroidea diaria para lograrlo suele
ser de 150-200 µg/día. Este tratamiento debe interrumpirse antes de la Es obligado determinar la existencia de anticuerpos antitiroglobulina
realización de rastreos con radioyodo o tratamiento ablativo para permi- (TG-Ab), dado que su positividad puede interferir en la interpretación de
tir la captación del isótopo por las células malignas. las cifras de tiroglobulina (disminuye los valores de esta última cuando se
determina por métodos modernos de IRMA), y de hecho si los anticuer-
Para ello, se suspende el tratamiento con levotiroxina de tres a cuatro se- pos se mantienen positivos, la interpretación es que existe igualmente
manas, o se sustituye la levotiroxina por la liotironina durante 2-4 semanas una elevación de TG que estimularía la producción de dichos anticuerpos
suspendiendo posteriormente esta última durante otras dos semanas. y, por ello, la presencia de restos tumorales.
Existe también la posibilidad de administrar TSH humana recombinante
(rhTSH) sin suspender el tratamiento supresor, previa a la realización de El seguimiento de los pacientes debe ser de por vida. Durante los 2 pri-
un rastreo corporal total (RCT). meros años las consultas deben ser cada 3-6 meses; después cada 6-8
meses durante 3 años y posteriormente de manera anual.
Radioyodo
Otros datos importantes
Después del tratamiento quirúrgico inicial se recomienda la ablación de
los restos tiroideos con 131 1 en hipotiroidismo o bajo estímulo con rhTSH. En los pacientes con carcinoma folicular, el tratamiento debe ser más
Los pacientes con carcinomas papilares $ 1 cm o multifocales con todos agresivo, ya que su pronóstico suele ser menos favorable. En este tipo de
los focos menores de 1 cm y sin factores de riesgo de recurrencia (véase tumores, por la tendencia a metastatizar en hueso y pulmón, se debe rea-
Tabla 14) no precisan la administración de dosis ablativa de 131 1. lizar seguimiento radiológico periódico (Rx de tórax anual). En el caso de
ausencia de captación de radioyodo con tiroglobulina elevada, hay que
buscar enfermedad residual o metastásica con otras técnicas de imagen
Edad<! 45 años (ultrasonido cervical, TC, RM, PET). El paciente, en estos casos, puede be-
Amplia extensión extratiroidea neficiarse de una reintervención quirúrgica para resecar el tumor residual,
Invasión vascular frecuentemente en adenopatías, o valorar radioterapia externa o quimio-
Variante histológica agresiva (pobremente diferenciado, variates sólidas, terapia (menor eficacia).
carcinoma insular, célu las altas, columnar)
Afectación ganglionar La administración de dosis altas de radioyodo en pacientes TG positivos
Metástasis a distancia con RCT negativo puede ser útil cuando existen micrometástasis pulmo-
Resección tumoral incompleta nares que pueden pasar desapercibidas en el RCT.
Niveles muy elevados de tiroglobulina
Tabla 14. Factores de riesgo de recurrencia tras cirugía inicial Recientemente se ha demostrado beneficio de ciertos quimioterápicos
en el carcinoma diferenciado de tiroides (inhibidores de las tirosina cinasas) en el tratamiento de los carcinomas
03 · Enfermedades tiroideas
Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 03
del epitelio tiroideo refractarios a las terapias hasta aquí comentadas. La La radioterapia externa puede indicarse en casos de metástasis con-
rediferenciación de carcinomas del epitelio que no captan radioyodo, o cretas, como en el hueso, en caso de ser especialmente dolorosas o su-
dejan de captarlo en su evolución, mediante la administración de retinoi- poner riesgo neurológico importante (como las metástasis vertebrales)
des (cis-retinoico) no ha demostrado un beneficio universal. (Tabla 15).
Derivado Sí Sí No Sí No
del epitelio
folcular
Anatomía Papilas con células La invasión capsular Acúmulo de células Células gigantes Linfoma B difuso de células
patológica y elementos foliculares y/o de la cápsula C con sustancia y fusiformes grandes
Calcificaciones lo diferencia amiloide Difícil de diferenciar
en 'granos de arena" del adenoma folicular Multicént rico de linfomas
o cuerpos de psamoma benigno en formas familiares o sarcomas
(típicas pero raras)
Crecimiento, Crecimiento lento con Crecimiento lento pero Adenopatías calcificadas Crecimiento rápido
diseminación invasión de estructuras diseminación hemática y metástasis a SNC con gran invasión local,
y metástasis vecinas y diseminación precoz, con metástasis y hueso ulcerando la piel
linfática a pulmón, hueso y SNC
1311 Sí Sí No No No
" La presencia de proliferación folicular en la BAAF de un nódulo " Antes de la intervención de un carcinoma medular de tiroides,
tiroideo obliga a realizar hemitiroidectomía más istmectomía debe descartarse la presencia de un feocromocitoma asociado.
para determinar si existe malignidad (infiltración vascular o cap- El seguimiento se realiza mediante la determinación de calci-
sular en el tejido). tonina, y todos los pacientes tienen indicación de estudio del
protooncogén RET (asociado a formas familiares: carcinoma
medular familiar y MEN 2A y 2B).
" El carcinoma papilar es más frecuente y de mejor pronóstico.
Habitualmente es multifocal y con afectación linfática regional " La determinación de TSH es el mejor método de tamizaje de hi-
(no hematógena). El carcinoma folicular es más agresivo, au- pertiroidismo.
menta su frecuencia en zonas con déficit de yodo y presenta
diseminación hematógena (no linfática). " La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hiperti-
roidismo en edades medias de la vida (poco frecuente en niños),
" El tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides se basa en es mucho más frecuente en mujeres, presenta clara predispo-
la tiroidectomía total, seguida de tratamiento ablativo con 131 1 sición genética y es característica la presencia de anticuerpos
y tratamiento con levotiroxina en dosis supresoras (conseguir estimuladores del receptor de TSH (TSI), presentando una gam-
TSH suprimida con T4 normal). magrafía hipercaptante de forma difusa.
" La tiroglobulina es el mejor marcador de seguimiento del carcino- " Los tratamientos de primera elección en la enfermedad de Graves
ma diferenciado de tiroides (papilar y folicular) y su positividad obli- son los antitiroideos (metimazol, carbimazol y propiltiouracilo en
ga a exploraciones complementarias (ultrasonido, radiología o/yTC embarazadas), excepto en grandes bocios con clínica compresi-
de tórax, rastreo corporal, PET) para localizar enfermedad residual. va, en los que será la cirugía, y en mayores de 40 años o cuando se
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
produce recidiva de la enfermedad, en los que se prefieren trata- captante y t iroglobulina baja debe orientarnos hacia un tiro-
mientos con menores índices de recurrencia (131 1o cirugía). toxicosis fa cticia (ingesta subrepticia de tiroxina).
" El 131 1 está contraindicado como tratamiento del hipertiroidis- " La tiroiditis subaguda se caracteriza por la presencia de do-
mo en embarazadas y durante la lactancia, o ante sospecha de lor y aumento de la sensibilidad local, junto a fiebre y ma-
malignidad (por ej., presencia de nódulo hipocaptante). No se lestar general. Presenta gammagrafía tiroidea hipocaptante
recomienda su administración en menores de 20 años, aunque con VSG aumentada, y el tratamiento son los AINE a dosis
por el momento no se ha demostrado un incremento de la in- altas, y si no cede la sintomatología local, corticoides junto
cidencia de cáncer de tiroides. Debe administrarse con mucha con los ~-bloqueadores para el control sintomático del hi-
precaución y con cobertura de corticosteroides en bocios com- pertiroidismo.
presivos y en pacientes con oftalmopatía de Graves grave (se
prefiere la cirugía en estos casos). " La TSH constituye el mejor marcador analítico en caso de sospe-
cha de hipotiroidismo primario. Este será también el marcador
" La presencia de características cl ínicas de hipertiroidismo en un de seguimiento y el objetivo del tratamiento es normalizar sus
paciente con TSH suprimida y T4L elevada, gammagrafía hipo- valores.
Una mujer de 43 años acudió a consulta por un cuadro de fiebre, 1) Observación periódica.
nerviosismo y dolor cervical anterior. La glándula tiroides estaba 2) Tiroidectomía total segu ida de 131 1y L-T4.
agrandada y su palpación era dolorosa. La exploración funcional 3) Hemitiroidectomía izquierda.
de la tiroides mostró una TSH inhibida yT4 libre elevada. Señale 4) Inyección de etanol en el nódulo tiroid eo.
la respuesta correcta:
1) El cuadro sugiere una tiroiditis de Hashimoto que se confirmará Mujer de 60 años por otro lado asintomática que presenta en
por la presencia de anticuerpos antitiroideos. radiología simple de tórax realizada como parte de estudio
2) Los síntomas relacionados con la situación de hipertiroidismo preoperatorio de extracción de cordales imagen en suelta de
mejoran con los fármacos ~-bloqueadores. En esta entidad, no globos (véase Imagen 1) compatible con metástasis múltiples
está indicado generalmente el uso de antitiroideos. pulmonares. Se procede a localización de posible primario
3) La tiroiditis de Quervain conduce indefectiblemente a un esta- realizándose TC cervicotoracicoabdominal en la que se objeti-
do de hipotiroidismo crónico. va lesión tiroidea izquierda confirmándose múltiples lesiones
4) La tiroiditis subaguda se caracteriza por un aumento homogé- en ambos campos pulmonares compatibles con metástasis
neo de la captación de yodo radiactivo por la tiroides. (véase Imagen 2) sin otros hallazgos a nivel óseo ni a nivel
visceral. Se realiza ultrasonido tiroides en la que se observa
lesión nodular tiroidea única en lóbulo tiroideo izquierdo he-
Una mujer de 43 años es vista en consulta por presentar fibri - terogénea y con aumento de vascularización en doppler, sin
lación auricular. Mide 158 cm, pesa 112 kg y tiene una TA de adenopatías asociadas (véase Imagen 3). Considerando como
140/60. La piel es húmeda y cal iente. Se observa temblor al primera posibilidad el origen tiroideo de las lesiones pulmo-
extender las manos. La hiperrreflexia . No hay adenopatías ni nares, ¿cuál sería el resultado citológico más probable de la
bocio. La T4 libre está alta y la TSH suprimida. La captación del BAAF del nódulo?
yodo radiactivo es baja. La tiroglobulina es inferior a 1 ng/ml
(normal 1-30 ng/ml).
03 · Enfermedades tiroideas
Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 03
Se realiza BAAF en la que presenta intensa proliferación folicular, y
ante la sospecha de carcinoma folicular con afectación metastásica
pulmonar se procede a la realización de tiroidectomía total que con-
firma el diagnóstico de sospecha (carcinoma folicular de 35 mm de
diámetro con fenómenos de invasión vascular y microinvasión cap-
sular). Se procede a la administración de dosis ablativa de 131 1objeti-
vándose en el rastreo corporal total captaciones focales múltiples a
nivel de ambos campos pulmonares. Se instaura tratamiento supre-
sor con levotiroxina y se reevalúa a la paciente a los seis meses pre-
sentando tiroglobulina de 215 ng/ml con anticuerpos antitiroideos
negativos, ultrasonido cervical normal y radiografía convencional
de tórax en la que persisten lesiones metastásicas. Se realiza RCT es-
timulado en el que no se observan captaciones patológicas (véase
Imagen 4). ¿Cuál sería el proceder más adecuado en este momento?
1) Quimioterapia.
2) Radioterapia convencional a nivel mediastínico.
3) Mantener tratamiento supresor.
4) Dosis ablativa de 131 1.
1) Proliferación linfocitaria compatible con linfoma tiroideo.
2) Bocio coloide.
3) Frotis sugestivo de carcinoma papilar de tiroides.
4) Intensa proliferación folicular de patrón microfolicular.
Un hombre de 75 años, que vive solo, es traído a urgencias del hos- 1) Tratamiento supresor con levotiroxina.
pital en coma. Presenta palidez, hinchazón de cara, pies y manos 2) Hemitiroidectomía para liberación de vía digestiva.
e hipotonía y arreflexia generalizadas, con ausencia de focalidad 3) Tiroidectomía subtotal o casi total.
neurológica. Su tensión arterial es de 80/50 mmHg; el pulso de 56 4) lstmectomía.
1pm; la temperatura rectal de 34 °C. Las determinaciones de la-
boratorio muestran: hemoglobina 11 g/dl; leucocitos 5.300/mm 3
con fórmula normal; glucosa 61 mg/dl; BUN 20 mg/dl; creatinina El tratamiento de elección de cualquier bocio compresivo es la
1,3 mg/dl; sodio 129 mEq/I; potasio 4,7 mEq/I; pH 7,37, PaCO2 49 cirugía practicando una tiroidectomía subtotal o casi total. En
mmHg, PaO 2 65 mm Hg. Una TC cerebral y una radiografía de tórax relación con los estudios de imagen, la ultrasonido tiroidea es la
son normales. ¿Cuál debe ser la medida terapéutica más urgente? exploración radiológica de elección para la glándula tiroidea. No
obstante, para valorar clínica compresiva de la vía aérea o digesti-
1) Solución salina hipertónica. va son de utilidad la radiología simple de tórax, que permite obje-
2) Corticoesteroides y glucosa hipertónica. tivar la disminución de calibre de la vía aérea y/o desplazamiento
3) Hormonas tiroideas y ventilación mecánica. traqueal, y la TC torácica que permite valorar mejor la extensión
4) Hormonas tiroideas y corticoesteroides. endotorácica y permite planear la cirugía. En aquellos pacientes
con comorbilidades importantes y/o elevado riesgo quirúrgico la
administración de ' 3 '1, incluso con normofunción tiroidea, ha de-
Mujer de 64 años con antecedentes de bocio multinodular nor- mostrado ser eficaz en la disminución de tamaño de la glándula
mofuncionante de más de 1Oaños de evolución, y sin otros ante- tiroidea.
cedentes patológicos de interés, que consulta por disfagia pro-
gresiva de 6 meses de duración. Se solicita estudio con bario en Mujer de 54 años con antecedentes personales de tiroiditis de
el que se observa compresión de vía digestiva a nivel esofágico Hashimoto en tratamiento sustitutivo con 75 µg/día de levotiroxi-
alto junto con desplazamiento posterior y lateral derecho del na. Refiere tumoración anterocervical con crecimiento progresivo
mismo por aparente lesión extra esofágica mediastínica superior no doloroso de un mes de evolución junto con disnea y estridor
(Imagen 5). Ante la sospecha de bocio intratorácico se solicita en decúbito. En el estudio de la tumoración se realiza TC cervico-
TC torácica para valoración de mediastino superior en el que se torácica (Imagen 7) que muestra
observa bocio multinodular endotorácico que compromete vía importante aumento de tamaño
digestiva (Imagen 6). El perfil tiroideo es normal ¿Cuál sería la de glándula tiroidea que engloba
actitud terapéutica más adecuada en este caso? completamente la tráquea sin no-
dularidad aparente aunque sí imá-
genes hipodensas compatibles con
zonas quísticas. Esta imagen tiroi-
dea conocida como "signo del do-
nut" es característica de la glándula
tiroides que engloba:
1) Linfoma tiroideo.
2) Carcinoma papilar de tiroides.
3) Carcinoma medular de tiroides.
4) Carcinoma anaplásico de tiroides.
03 · Enfermedades tiroideas
Endocrinología,
metabolismo y nutrición
Enfermedades
de las glándulas suprarrenales
Este tema tiene una gran importancia, destacando de manera muy especial los apartados de
diagnóstico y causas del síndrome de Cushing, el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, el
tratamiento del feocromocitoma y el manejo de los incidentalomas suprarrenales. Para los
apartados de hiperaldosteronismo e hiperandrogenismo suprarrenal,resultan muy útiles los
casos clínicos.
4.1. Síndrome de Cushing grandes cantidades de ACTH. Los tumores son demostrables en
aproximadamente el 70% de los pacientes; en algunos casos, la
secreción excesiva puede ser hipotalámica (disregulación de la
Se denomina síndrome de Cushing (SC) a un conjunto de síntomas diver- secreción de CRH).
sos, debido a un exceso de producción de g lucocorticoides por la corteza El se ectópico surge de la producción autónoma de ACTH o CRH
suprarrenal (Cushing endógeno) o por la administración mantenida de a partir de enfermedades tumorales extrahipofisarias, con niveles
glucocorticoides (Cushing exógeno y facticio). plasmáticos de ACTH y de sus precursores muy elevados.
Cada vez reconocemos con mayor frecuencia tumores de múl-
Etiología t iples estirpes que producen ACTH. Los más frecuentes son los
carcinomas bronquiales de célula pequeña (50%) seguidos de los
Síndrome de Cushing exógeno o iatrógeno t umores carcinoides de pulmón o de cualquier otra localización
(causa más frecuente en mujeres), los feocromocitoma s y para-
La causa más frecuente de SC es la administración iatrógena de esteroides gangliomas, tumores de timo, páncreas, carcinoma de pulmón de
por otro motivo. Los pacientes presentan fenotipo Cushing (cara de lu- célu la no pequeña y los carcinomas medulares de tiroides. Cuando
na llena, obesidad troncular, estrías, equimosis, etc.), los niveles de ACTH el SC ectópico es por tumores que producen CRH (los menos fre-
están suprimidos y su diagnóstico se realiza con una anamnesis deta- cuentes), las manifestaciones pueden ser muy similares al SC hipo-
llada, confirmando la supresión del cortisol plasmático o urinario, salvo fisario (Tabla 1).
en el caso de ingesta de preparados de hidrocortisona o cortisona que
darán concentraciones elevadas.
Carcinoma microcítico de pulmón (hasta en el 50% de casos)
Síndrome de Cushing endógeno Tumores carcinoides
• Pu lmón
Comprende tres trastornos patogénicos distintos: el síndrome de Cus- • Timo
hing hipofisario o enfermedad de Cushing (65-70%), el síndrome de Cus- - Intestino
hing suprarrena l (15-20%) y el síndrome de Cushing ectópico (15%). • Páncreas
• Ovario
La enfermedad de eushing está causada por un tumor hipo- El se suprarrenal está causado por un tumor suprarrenal (adeno-
fisario (un microadenoma en el 90% de los casos) que produce ma [75%], carcinoma [25%]) o por hiperplasia nodular suprarrenal y
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Acné
Fragilidad capilar
Hirsutismo
Obesidad central
Estrías
rojo-vi nosas
Debilidad muscular
En los casos de Cushing ectópico las manifestaciones clín icas son más
Figura 1. Clínica del síndrome de Cushing floridas y las comorbilidades asociadas al síndrome como, diabetes o hi-
pertensión arterial, son más marcadas en estos casos (Tabla 2). Algunos
Las características habituales del síndrome de Cushing incluyen: datos que se han relacionado más a tumores no hipofisia rios secretores
Síntomas: ganancia de peso (90%), irregularidad menstrual (85%), de ACTH son: pérdida de peso, hipotrofia muscular marcada e hipokale-
hirsutismo (80%), alteraciones psiquiátricas (60%), debilidad muscu- mia.
lar (30%).
Signos: obesidad (97%), plétora facial (95%), facies de luna llena
(90%), hipertensión (75%), hematomas y fragilidad capilar (40%), es- Carcinoides: bronquial (más frecuente), pancreático, de tubo digestivo,
timo
trías rojo-vinosas (60%) (Figura 2), edemas en miembros inferiores
Cáncer de células pequeñas de pulmón (más agresivo)
(50%), miopatía proximal (60%), hiperpigmentación (5%).
Otros: alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono (DM Cáncer medular de tiroides
e intolerancia a los hidratos de carbono) (50%), osteoporosis (50%), Tumores neuroendócrinos
nefrolitiasis (15%). Tabla 2. Tumores productores de ACTH
De todos ellas las características clínicas que presentan una mayor espe- La evidencia de virilización (hirsutismo, clitoromega lia, calvicie) es más
cificidad para el diagnóstico de un síndrome de Cushing son la plétora habitual en el carcinoma suprarrenal (existe producción de andrógenos
facial, la fragilidad capilar (Figura 3), la debilidad muscular o miopatía concomitantemente). En el varón, el carcinoma suprarrena l productor de
proximal, las estrías rojo-vinosas, y en los niños la ganancia de peso con estrógenos produce ginecomastia, y en la mujer, hemorragias disfuncio-
retraso en la velocidad de crecimiento. nales.
Microadenoma Macroadenoma
Características Ectópico agresivo Ectópico oculto
hipofisario hipofisario
Otras pruebas RM selar, CSPI** RM selar TC corporal con tórax en cortes TC corporal , gamma, CSPI **
finos. Gamma con pentetreótido
* Se considera respuesta cuando hay elevación de ACTH y cortisol sobre los valores basales, tras CRH
** CSPI: cateterismo de los senos petrosos inferiores. Se calcula el gradiante petroso-periférico de ACTH. Positivo en microadenoma productor de ACTH,
negativo en el ectópico
Tabla 3. Diagnóstico diferencial del Cushing ACTH-dependiente
Bioquímicas DHEA-S normal o ..1, DHEA-S y precursores esteroidogénesis t Respuesta aberrante a ADH, catecolaminas,
angiotensina-11, hormonas gastrointestinales, LH, hCG
(hiperplasia macronodular)
Imagen Pequeño tamaño Gran tamaño(> 4-6 cm) Micronódulos o macronódulos bilaterales
Baja atenuación Necrosis, hemorragias y calcificaciones
enTC Invasión de estructuras adyacentes y/o metástasis
Alta atenuación en TC
( /
Gradiente petroso-periférico
tostatina.
PET. Algunos trabajos han demostrado utilidad en la localiza-
ción de algunos Cushing ectópicos y en el diagnóstico diferen-
cial entre adenomas y carcinomas suprarrenales, y así como en
Figura S. Cateterismo de los senos petrosos inferiores la estadificación de estos últimos.
Las manifestaciones clínicas son muy similares y variables, según la Diferenciación del pseudocushing
agresividad del tumor, y hay neoplasias muy pequeñas difíciles de
localizar, y algunos tumores, especialmente los carcinoides, pueden La diferenciación entre el Cushing leve y el pseudocushing puede ser
presentar respuestas positivas a las pruebas funcionales que antes se muy difícil en algunos casos. Estos pacientes presentan ausencia de su-
han citado, imitando la respuesta de un adenoma hipofisario. Los mi- presión de cortisol sérico con niveles> 1,8 mcg/dl pero niveles< 7,Smcg/
croadenomas hipofisarios suelen ser de pequeño tamaño y a veces di tras la administración de dosis bajas de dexametasona. Los estados de
no se visualizan en la RM selar con gadolinio. pseudocushing más relevantes son: la obesidad grave, la depresión, el
Cuando un SC es ACTH dependiente (es decir, niveles de ACTH no alcoholismo crónico y las enfermedades que causan gran estrés. Cabe
suprimidos) y no existe una imagen tumoral clara en la hipófisis (<! señalar cómo los pacientes con pseudocushing no suelen mostrar las
6 mm), las pruebas de supresión fuerte y CRH no son definitivas o alteraciones cutáneas y musculares características del síndrome. Para la
existe hipokalemia y/o alcalosis metabólica (más frecuentes en el diferenciación de estos estados, se han propuesto:
Cushing ectópico) se debe realizar un cateterismo bilateral de los Prueba combinada de supresión con 2 mg de DXM y estimulación
senos petrosos inferiores. posterior con CRH. Ninguno suprime adecuadamente, pero los pa-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
cientes con Cushing central tienen cortisol plasmático tras CRH que 4.2. 1n5 Ufi ciencia 5 U pra rren a1
responde a la estimulación, mientras que los pacientes con pseudo-
cushing por obesidad o depresión no lo hacen.
Alcoholismo. La prueba de elección es la supresión del alcohol, tras La insuficiencia suprarrenal (IS) puede estar causada por:
lo cual el cortisol a las 0:00 h es indetectable a los cinco días. Enfermedad a nivel suprarrenal que destruya más del 90% de la cor-
teza (enfermedad de Addison).
Tratamiento Enfermedad hipotalámica o hipofisaria que ocasione un déficit de
ACTH o CRH (aislado o dentro de un hipopituitarismo, véase el Capí-
Neoplasias suprarrenales tulo Enfermedad de la hipófisis y el hipotálamo).
Supresión prolongada del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal por la
El tratamiento de elección es el quirúrgico. En el caso del adenoma, administración exógena de esteroides o por la producción endóge-
se produce curación (hay que tener cuidado con la supresión del eje na de esteroides.
posquirúrgica y la atrofia glandular contralateral: insuficiencia supra-
rrenal transitoria). Los pacientes con carcinoma suprarrenal t ienen Etiología
una mortalidad elevada a pesar del tratamiento quirúrgico. Suelen
metastatizar a hígado y pulmón. El tratamiento antineoplásico más En la actualidad, la enfermedad subyacente más común en los casos de
utilizado es el mitotano (o,p,-DDD), que inhibe la síntesis de cortisol, insuficiencia suprarrenal primaria es la adrenalitis autoinmunitaria (> 70%
actuando bastante selectivamente sobre la zona reticular-fascicular de los casos). Puede aparecer sola o asociada a otras endocrinopatías (dia-
de la corteza ad renal, sin tener gran efecto sobre las metástasis a dis- betes mellitus, enfermedad tiroidea autoinmunitaria, hipogonadismo, etc.,
tancia. Hoy en día, es posible la extirpación laparoscópica de los tu- en el llamado síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 2 o síndrome
mores suprarrenales. de Schmidt; o bien asociada a candidiasis mucocutánea e hipoparatiroidis-
mo en el síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1) y a enfermeda-
Síndrome de Cushing ACTH-dependiente des autoinmunitarias (vitíligo, anemia perniciosa, miastenia gravis, púrpura
trombocitopénica, hepatitis autoinmunitaria ... ) (Figura 6). Estos pacientes
El tratamiento de los tumores productores de ACTH de origen hipofisa rio presentan anticuerpos antisuprarrenales (anticuerpos anti 21-hidroxilasa)
consiste en su extirpación quirúrgica por vía transesfenoidal. Si la explora- hasta en el 75% de los casos y también pueden tener anticuerpos antitiroi-
ción quirúrgica de hipófisis no demuestra un microadenoma se debe rea- deos, antigonadales, etc. La tuberculosis era la causa más frecuente de insu-
lizar hipofisectomía subtotal siempre y cuando el paciente no manifieste ficiencia suprarrenal en las series antiguas; hoy en día, sólo es responsable
deseos de fertilidad. La radioterapia se utiliza en los casos en los que no del 10-20% (véase la Tabla 6 en la página siguiente).
se alcanza curación tras la cirugía transesfenoidal o en aquellos pacientes
con exploración quirúrgica normal que hayan manifestado deseos futu-
ros de fertilidad.
Adrenalitis Tuberculosis
infecciosa Infección fúngica diseminada: histoplamosis y paracoccidiodomicosis
VIH/SIDA
Sífilis
Tripanosomiasis
Enfermedad metastásica: pulmón, mama, melanoma, estómago, colon o linfoma
Infarto o hemorragia ad renal bilateral (anticoagulantes, síndrome antifosfolípido, síndrome Waterhouse-Friderichsen)
Fármacos: ketokonazol, rifampicina, fenitoína, barbitúricos, acetato de megestrol, aminoglutetimida, etomidato, metopirona, suramina,
mitotano
Otras: adrenoleucodistrofia/adrenomieloneuropatía, hipoplasia adrenal congénita, déficit familiar de glucocorticoides, resistencia familiar
a los glucocorticoides, defectos del metabolismo del colesterol
Secundaria Panhipopituitarismo: tumores hipotalamohipofisarios y su tratamiento (cirugía/radioterapia), enfermedades infiltrativas
e infecciosas, apoplejía hipofisaria, síndrome de Sheehan, metástasis hipofisarias, traumatismos craneales
Déficit congénitos de varias hormonas hipofisarias: mutaciones en PROP-1 y otros factores de transcripción
Déficit aislados de ACTH: autoinmunitarios, mutaciones en el gen POMC y TPIT
Fármacos: acetato de megestrol, opiodes
Terciaria Administración crónica de glucocorticoides
Curación de síndrome de Cushing
Afectación hipotalámico por tumores, infecciones, enfermedades infiltrativas, radioterapia
Síndrome de Prader-Willi (raramente)
Pérdida de peso
Cualquiera de las formas de IS crónica puede evolucionar hacia una
crisis adrenal. La causa más frecuente es la suspensión brusca de un
tratamiento corticoideo prolongado. La segunda más frecuente es la
aparición concomitante de una situación de estrés (enfermedad gra-
Figura 7. Clínica de la insuficiencia suprarrenal ve, cirugía, sepsis, traumatismo) en el contexto de una IS ya diagnosti-
cada. En otras ocasiones se produce la destrucción hemorrágica de las
La falta de cortisol produce un aumento compensatorio de la síntesis glándulas suprarrenales (en los niños, septicemia por Pseudomonas
de ACTH y sus péptidos, dando lugar a la hiperpigmentación mucocu- y meningococemia: síndrome de Waterhouse-Friederichsen; en adul-
tánea característica (alrededor de los labios, áreas de presión, pliegues tos, el tratamiento anticoagulante). La presentación clínica de la crisis
cutáneos, nudillos, codos, rodillas y cicatrices). Puede existir pérdida del ad renal incluye: fiebre elevada, deshidratación, náuseas, vómitos e hi-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
potensión que puede evolucionar hacia shock. Existe hiperpotasemia, Diagnóstico de la IS secundaria
hiponatremia, hemoconcentración, urea elevada, acidosis meta bó lica
e hipercalcemia . Es preciso el conocimiento de las causas de panh ipopituitarismo y la
evaluación completa de la función hipofisaria. Aunque es muy ra ro,
Hay que recordar que la presencia de hiperpotasemia, hipotensión y aci- existe el déficit aislado de ACTH. Las pruebas diagnósticas son las si-
dosis metabólica orienta hacia una causa primaria, ya que en las crisis por guientes:
insuficiencia suprarrenal secundaria, no aparecen alteraciones hidroelec- Cortisol plasmático basal: igual interpretación que en la IS pri-
trolíticas, salvo la hiponatremia. maria.
Prueba de estimulación con ACTH. No se debe rea lizar antes
Diagnóstico de cuatro meses de una cirugía hipofisaria o nueve meses de
radioterapia hipofisaria para valorar una posible insuficiencia
Los niveles basales de cortisol y aldosterona en sangre y en orina son in- suprarrenal central, ya que la ausencia de atrofia total de la pars
feriores a lo normal. La concentración de ACTH se eleva en la IS primaria reticu lofascicular suprarrenal por la falta de estímulo por ACTH
y está reducida o es inapropiadamente normal en la IS secundaria. Sin puede dar lugar a falsos negativos. En la IS secundaria, el cortisol
embargo, los valores de cortisol basal pueden solaparse con los valores no responde, pero la aldosterona muestra una respuesta normal
normales. Por ello, clásicamente, se exige una prueba de estimulación (elevación de > 5 ng/d l tras la ACTH), ya que la pars g lomerular
para el diagnóstico, salvo que las concentraciones de cortisol plasmático de la suprarrena l no está atrofiada. Algunos autores han sugerido
basal se encuentren próximas al límite superior de la normalidad (14,5-18 que la estimulación con 1 µg de ACTH aumenta la sensibilidad de
µg/dl) o por encima de este, situación en la que se excluye la insuficien- esta prueba para el d iagnóstico del déficit de ACTH, aunque este
cia suprarrena l (Figura 8). Además, es importante conocer que la apro- aspecto es controvertido y sigue teniendo una rentab ilidad infe-
ximación diagnóstica puede ser distinta, según se hable de IS primaria o rior a la hipog lucem ia insulínica, por lo que es una prueba poco
secundaria. empleada.
Hipoglucemia insulínica . Las pruebas de función hipofisaria son
las más fiables para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal se-
Clintca sugestiva de insu1ic1enc1a suprarrenal cundaria. En el caso de que las anteriores se presten a resultados
t no concluyentes, es preciso realizar las. Si el panhipopitu itarismo
~ - - - - - Cortisol 08 am - ----- es claro y los niveles de cortisol basal no descartan IS secunda-
,,,.
t t síntesis de cortisol. Su administración nocturna en un sujeto sano es-
Test ACTH i.v. Hipoglucemia insuilnica timula la síntesis y liberación de ACTH aumentando la concentración
de los metabolitos previos al bloqueo (11-desoxicortisol), elevación
Respuesta Respuesta
Insuficiencia que no se observa en los pacientes con insuficiencia suprarrenal
cortisoi aidosterona
central.
Primaria t t
Secundaria
(1) En pacientes con IS secundaria aguda puede existir t cortisol tra ACTH Aq uellos pacientes que han recibido dosis suprafi-
i.v. por falta de atrofia de pars reticu lofascicular
siológicas de esteroides durante un tiempo prolonga-
Figura 8. Diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal do precisan administración de esteroides de manera
profiláctica en caso de patología aguda, debido a la
posibi lidad de un mal funcionam iento del eje hipo-
Diagnóstico de la IS primaria tálamo-hi pófiso-suprarrenal. Para valorar si el eje
está recuperado tras un tratamiento prolo ngado con
En la enfermedad de Addison existe una destrucción de todas las zonas corticoides debemos realiza r una prueba de estímu-
de la corteza suprarrenal. Ello lleva, como se ha dicho, a una disminu- lo con ACTH; aú n siendo esta normal y aunque en
ción de glucocorticoides, andrógenos y mineralocorticoides. Las pruebas este momento se puede suspender los glucocorticoi-
d iagnósticos son los sigu ientes: des, dichos pacientes pueden volver a precisar dosis
suplementarias de los mismos hasta un año después
Cortisol plasmático basal: se procede a la medición del cortisol
ante un estrés importante.
plasmático basal entre las 8:00 y las 9:00 h en dos días diferentes. Si
es< 3,5 µg/dl, se procede al diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.
Si es > 18 µg/dl, se excluye la insuficiencia suprarrenal. Con va lores Tratamiento
intermedios, es preciso realizar pruebas de estimulación.
Prueba de estimulación con 250 µg de ACTH: la respuesta es Los pacientes con enfermedad de Addison requieren repos ición de glu-
normal cuando el cortisol plasmático, a los 30 o 60 minutos, se ele- cocorticoides y de mineralocorticoides. Los g lucocorticoides se adm i-
va por encima de 18 µg/dl. Es la prueba de referencia o gold stan- nistran en dos-tres dosis diarias divididas: la mayor pa rte por la mañana,
dard en la IS primaria. También hay una ausencia de elevación de y el resto al final de la tarde, para simular el ritmo circad iano de secre-
la aldosterona. ción del cortisol. Se utilizan esteroides de vida media-corta o media:
hidrocortisona en dosis tan elevadas (~ 100 mg/día) tiene suficiente Exc rec ,o n u rin a ri a de po tasio
actividad mineralocorticoidea. En situaciones de ejercicio intenso con
mucha sudoración, épocas de calor o tras problemas gastrointestinales,
puede ser necesario tomar suplementos de sal y aumentar la dosis de < 30 mEq/día > 30 mEq/día
fludrocortisona.
t t
Actividad renina plasmática
Tratamiento diurético previo
Los pacientes con IS secundaria no requieren mineralocorticoides. El tra- Pérdidas digestivas
tamiento glucocorticoide no se diferencia del anterior. Puede ser preciso
Alta o normal Baja
el tratamiento sustitutivo de otras hormonas (hormonas sexuales, tiroxi-
na) si hay déficit hormonales asociados. Los pacientes tratados con es- t t
teroides de forma prolongada pueden desarrollar IS, a pesar de mostrar Aldosterona plasmática
Diagnóstico etiológ ico del hiperaldosteronismo primario: En el hipera ldosteronismo secundario, la prod ucción aumentada de aldos-
TC abdominal (Figura 1O): realizarla siempre tras diagnóstico bio- terona se produce en respuesta a la activación del eje renina-angiotensina.
químico. Superior a RM (Figura 11 ). Los adenomas unilaterales se- Esta activación se produce en mu ltiples de situaciones clínicas. Algunos
cretores de aldosterona (sínd rome de Conn) suelen ser de pequeño ejemplos de hipera ldosteronismo secundario: situaciones en las cuales dis-
tamaño(< 2 cm). minuye el volumen efectivo circulante: insuficiencia cardiaca, hepatopatías
con ascitis, síndrome nefrótico y tu mores prod uctores de renina. El HAS se
caracteriza por alca losis hipopotasémica, aumento de la ARP de moderada
a grave y aumento moderado de aldosterona. El diagnóstico diferencia l
con el HAP se puede rea lizar determinando los niveles de renina.
Tratamiento
El HAP por adenoma se trata mediante la extirpación quirúrgica de
este por vía laparoscópica. En los pacientes en los que la cirugía está
contraindicada o que se niegan a ella, la restricción de sodio y la ad-
ministración de espironolactona o eplerenona (alternativa a la es-
pironolactona con menos efectos secundarios, pero menor poten-
cia farmacológica) suelen controlar la hipokalemia y la HTA. En el
HAP por hiperplasia bilateral, el tratam iento de elección es farma-
cológico (espironolactona, u otros ahorradores de potasio: triam-
tereno, ami lorida). En estos casos la cirugía sólo está indicada cua ndo la
Figura 10. TC abdominal que muestra un aldosteronoma o síndrome hipokalemia no se logra controlar con tratamiento médico. En los casos
de Conn de HAP sensible a glucocorticoides, se pueden tratar con pequeñas dosis
de esteroides o con diuréticos ahorradores de potasio.
4.4. Hipoaldosteronismo
Introducción y etiología
Los pacientes con hipoaldosteronismo se caracterizan por hiperpotase-
mia que suele empeorar en las situaciones de restricción salina, ya que
son incapaces de aumentar la secreción de aldosterona.
-
- Tratamiento según etiología
renina).
t
En pacientes críticamente enfer-
mos, puede aparecer el síndrome
de hipoaldosteronismo hiperre-
ninémico (estos pacientes tienen
- -[
~4cm
<4cm
-
Clrugla
Imagen sospechosa
Hipoaldosteronismo
hiporreninémico
TC-PAAF TC en 6-12 meses
Estudio funcional anual
(4 años)
J
TC en 3 meses
(acidosis tubular
renal tipo IV)
L Crecimiento > 1 cm ---~
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2
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3
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Los adultos con hiperplasia suprarrenal de aparición tardía (déficit Tabla 8. Tratamiento del síndrome del ovario poliquístico
de 21-hidroxilasa, 11 -hidroxilasa y 3~-hidroxiesteroide deshidroge-
nasa) se caracterizan por la elevación de andrógenos suprarrenales
(DHEA-S) aunque también pueden presentar elevación de testoste- 4.7. Feocromocitoma
rona y androstendiona. El diagnóstico se confirma por la elevación de
los precursores de la síntesis del cortisol tras el estímulo con ACTH
(170H-progesterona en el caso del déficit de 21-hidroxilasa, que es la Los feocromocitomas son tumores poco frecuentes que sintetizan y libe-
causa más frecuente). ran catecolaminas, habitualmente benignos, que proceden de las células
cromafines del sistema nervioso simpático (médula suprarrenal y ganglios
El inicio súbito de hirsutismo y virilización progresivas, así como los ni- simpáticos-parasimpáticos). Ocurren solamente en un 0,5% de la pobla-
veles muy elevados de andrógenos, sugieren la presencia de una causa ción hipertensa, pero constituyen una causa tratable de HTA. Los localiza-
grave subyacente (neoplasia suprarrenal u ovárica): dos en la cavidad toracoabdominal, pero fuera de la glándula suprarrenal,
Los carcinomas suprarrenales virilizantes se caracterizan por se denominan feocromocitomas extraadrenales y los derivados del tejido
niveles muy elevados de DHEA-S, y precursores de la esteroi- simpático-parasimpático, ya sea cervical, torácico o abdominal, se denomi-
dogénesis (11-desoxicortisol, 17-hidroxiprogesterona, andros- nan paragangliomas..
tendiona), y suelen tener un tamaño grande. La producción de
cortisol puede estar normal o discretamente aumentada (tumo- La mayor parte se producen en la cuarta y quinta décadas de la vida y
res virilizantes mixtos). No son capaces de suprimir las cifras de aproximadamente el 10% aparecen en niños. En adultos, el 50-60% de
DHEA-S tras la administración de dexametasona (0,5 mg/ 6 h du- estos tumores aparecen en mujeres; en los niños, la mayoría son varones.
rante dos días), lo que los diferencia de la HSC.
La virilización asociada a tumores ováricos se caracteriza por Aproximadamente el 80% de los feocromocitomas son lesiones únicas y
niveles normales de DHEA-S, con niveles muy elevados de tes- unilaterales, el 10% son bilaterales y el 10% aparece fuera de las glándu-
tosterona, que tampoco muestra supresión con dexametasona. las suprarrenales (7% en tejidos cromafines dentro del abdomen, 1% en
El tumor ovárico virilizante más frecuente es el arrenoblasto- vejiga, 2% están situados fuera del abdomen, en cuello y tórax). Menos
ma, aunque otros tumores pueden producir virilización (tumor del 10% sigue un curso evolutivo maligno (en los adultos, es el "tumor del
de restos suprarrenales, tumor de las células del hilio, tumor de 10%"). La malignidad tumoral de los feocromocitomas, como ocurre en
Brenner). otros tumores endocrinos, no depende del aspecto histológico, sino de
la invasión local y de la presencia de metástasis.
Tratamiento
En los niños, el 25% son bilaterales y el 25% son extrasuprarrenales. Los
El tratamiento de los tumores adrenales (carcinoma, adenoma) produc- feocromocitomas pueden aparecer como un trastorno hereditario has-
tores de andrógenos es el quirúrgico. En los pacientes con hiperplasia ta en el 25% de los casos (véase Apartado Enfermedades asociadas), au-
suprarrenal de aparición tardía, el tratamiento consiste en la administra- mentando la incidencia de bilateralidad (Figura 14).
ción de esteroides para suprimir la secreción aumentada de ACTH; para
ello se administra una dosis única nocturna de un glucocorticoide de La mayor parte de los feocromocitomas contiene y secreta tanto nora-
acción media o prolongada (dexametasona, prednisona). El tratamiento drenalina (NA) como adrenalina (A). La mayoría de los feocromocitomas
del síndrome del ovario poliquístico depende del motivo de consulta de extrasuprarrenales secretan sólo NA. Cuando aparecen asociados a NEN
la paciente (Tabla 8). (neoplasia endócrina múltiple), producen, a veces, exclusivamente adre-
Sudoración
Dolor abdominal
Náuseas, vómitos
Intolerancia
glucídica
a11cs-•111
Edad media al diagnóstico, años 16 34 41 26 43
Multifocalidad, % > so so 10 10 so 20
Extradrenal intrabdominal SÍ (raro) SÍ Sí NO sr sr(raro)
Torácico NO Sí SÍ NO sr NO
Paraganglioma cabeza y cuello,% NO NO < 10 100 so NO
Posibilidad de malignidad Sf (raro) SÍ (raro) SÍ NO NO Sí
Tumores asociados CMT Hemangiomas retinianos, Carcinoma NO NO Neurofibromas,
(Ay B) hemangioblastomas-SNC, carcinoma renal de manchas café con
HPT(A) renal de células claras, tumores de los células leche, pecas axilares,
islotes pancreáticos, tumores del saco claras tumores de la vía óptica,
endolinfático (raro) hemangiomas iridianos
Herencia AD AD AD AD AD AD
Gen RET VHL SDHB SDHC SDHD NFl
CMT, carcinoma medular de tiroides; HPT, hiperparatiroidismo; NFl, neurofibromatosis tipo 1; SDH, succinato deshidrogenasa; SPG, síndrome de paraganglioma
hereditario; VHL, Van Hipple-Lindau. Adaptado del Registro Internacional de Feocromocitoma y Paraganglioma de la Universidad de Freiburg
Tabla 1O. Síndromes asociados con feocromocitoma-paragangliomas hereditarios
50% de los casos en menores de 30 años. El feocromocitoma se asocia a horas o plasma (Figura 16). La precisión diagnóstica mejora cuando
hiperparatiroidismo en el síndrome NEM tipo 2A y a carcinoma medular se utilizan dos de las tres determinaciones, en concreto las metanefri-
de tiroides en los NEM 2A y 2B. La asociación de feocromocitoma con nas y catecolaminas, aunque si lo que se quiere es una prueba selec-
la neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinghausen es conocida, tiva de cribado, con la determinación de catecolaminas en orina es
pero poco frecuente. Se debe sospechar la existencia de dicho tumor suficiente. La determinación de metanefrinas plasmáticas se prefiere
ante la presencia de ·manchas café con leche'; y anomalías vertebrales, para pacientes con una probabilidad preprueba elevada (síndromes
si se asocian a HTA. En la enfermedad de Von Hippel-Lindau la incidencia hereditarios), puesto que posee una elevada sensibilidad aunque me-
de feocromocitoma se eleva hasta el 10-25%. El tipo de herencia de estos nor especificidad.
síndromes es autosómica dominante.
Si el feocromocitoma es capaz de se-
cretar ACTH de forma ectópica, puede Catecolaminas y/o metanefnnas en orina de 24 horas
asociarse a un síndrome de Cushing.
Se recuerda la frecuente asociación
t t
con colelitiasis. Siempre que existan NSHl::füi#W MMli·HM-
antecedentes familiares de feocro- · Recogida de muestras en varios días t
· Recogida durante síntomas TC o RM abdominal
mocitoma o síndromes asociados, o
· Combinación de determinaciones (plasma/orina)
el paciente con feocromocitoma pre- · Valorar otras causas de los paroxismos o HTA
sente otros tumores o lesiones asocia-
das con estos síndromes, en pacientes
menores de 20 años, en aquellos con
- J
· Gammagrafía MIBG
· OctreoScan
paragangliomas de cabeza y cuello
· PET
y en feocromontomas bilaterales se Bloqueo a
Fenoxibenzaminaw
debe realizar estudio genético. (fentolamina si crisis)
Bloqueo¡3
Siempre que se esté (si taquicardia o arritmias y tras bloqueo a completo)
ante patologías que
puedan asociar un
feocromocitoma
(por ej., carcinoma No posibilidad de resección curativa: Posibilidad de resección curativa:
· Metirosina · Repleción de volumen con salino día previo a intervención
medular de tiroi-
· MIBG · Abordaje laparoscópico en < 8 cm
des), se debe des- · Quimioterapia · Si HTA durante intervención: fentolamina y/o nitroprusiato i.v.
cartar la presencia · Cirugía paliativa con resección · Si arritmias: 13-bloqueantes o lidocaína
de este antes de to- de feocromocitoma primario y metástasis · Si hipotensión tras resección: volumen± aminas vasoactivas
mar ninguna actitud
terapéutica o diag- (1) Las metanefrinas plasmáticas son de elección en pacientes con alta probabilidad de tener un
nóstica invasiva. feocromocitoma (probabilidad pretest elevada) como en síndromes familiares o pruebas de imagen muy
sugestivas, al ser más sensibles aunque menos específicas
(2) El bloqueo a también se puede realizar con bloqueadores selectivos (doxazosina, prazosina, terazosina).
Diagnóstico Los antagonistas del calcio se pueden emplear como tratamiento adyuvante si no se puede incrementar
bloqueo a por efectos secundarios y persiste HTA o como tratamiento único fundamentalmente en pacientes
Catecolaminas libres y/o sus meta- normotensos con paroxismos aislados. Algunos grupos emplean metirosina en la preparación prequirúrgica
bolitos (metanefrinas) en orina de 24 Figura 16. Diagnóstico y tratamiento del feocromocitoma
51 cr1s1s h1pertens1va
- Fenoxibenzamina oral
15-21 días antes de Qx
Diagnóstico diferencial
- Propranolol v.o. si FC > 120
o arritmias i.v. en inducción anestésica
Debe realizarse estudio de las catecolaminas en orina de 24 horas en
pacientes con HTA esencial y rasgos hiperadrenérgicos y en pacientes - Dieta con sal durante el bloqueo a
con ataques de ansiedad asociados a elevación de la tensión arterial, Infusión de SSF previo a Qx
para diferenciarlos del feocromocitoma (Tabla 11 ). Dos entidades muy Figura 17. Tratamiento preoperatorio del feocromocitoma
difíciles de distinguir son algunas lesiones intracraneales (tumores de
la fosa posterior y hemorragias subaracnoideas) que cursan con HTA y Los bloqueadores P-adrenérgicos sólo pueden utilizarse cuando se ha
liberación de catecolaminas y la epilepsia diencefálica o autónoma, que con seguido un bloqueo a completo (la utilización aislada de los bloquea-
también cursa con crisis, HTA y aumento de la concentración plasmáti- dores p puede producir un aumento paradójico de la TA, por antago-
ca de catecolaminas. nismo de la vasodilatación mediada por los receptores Pl. El bloqueo P
se inicia cuando aparece taquicardia tras el tratamiento con fenoxiben-
zamina; generalmente se necesitan dosis bajas de propranolol. Los blo-
Paroxismos hiperadrenérgicos (episodios autolimitados queadores p están especialmente indicados para el tratamiento de las
de palpitaciones en reposo, sudoración, cefalea, temblor o palidez)
arritmias inducidas por las catecolaminas. La administración de sal en los
Hipertensión refractaria, maligna o grave con hipotensión ortostática
días previos y, sobre todo, el solución salina previo a la cirugía, ayudan a
HTA o síntomas desencadenados por inducción anestésica, cirugía,
prevenir la hipotensión posquirúrgica.
embarazo o fármacos
Síndrome familiar asociado con feocromocitoma-paraganglioma
Historia familiar de feocromocitoma
Manejo preoperatorio del feocromocitoma:
lncidentaloma suprarrenal 1. Bloqueo ex.
Inicio de hipertensión arterial en menores de 20 años 2. Bloqueo psi es preciso (taquiarritmias).
Miocardiopatía dilatada idiopática 3. Carga de volumen preoperatoria.
Tabla 11. Indicaciones de escrutinio de feocromocitoma Es muy importante recordar que nunca se debe ad-
ministrar P-bloqueadores antes de haber realizado el
Localización bloqueo ex, puesto que se desencadenaría una crisis
hipertensiva.
Los paroxismos hipertensivos suelen controlarse con fentolamina o ni- TA, puede utilizarse la metirosina (bloqueante de la tirosina hidroxilasa,
troprusiato intravenosos. Cuando aparece taquicardia o ritmo ectópico la enzima limitante para la síntesis de las catecolaminas). La radiote-
ventricular, se utilizan los 13-bloqueadores como el propranolol o esmolol, rapia tiene un valor limitado. La administración de quimioterapia con
y la lidocaína. La cirugía laparoscópica es actualmente el procedimiento el empleo de ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina se ha mostrado
de elección en feocromocitomas menores de 8 cm. de utilidad. La administración de MIBG se puede utilizar si la captación
tumoral es positiva, en dosis repetidas. Se recomienda la resección del
Si se diagnostica un feocromocitoma durante el embarazo, cuando ocurre máximo tejido tumoral posible con el objeto de mejorar el control de la
durante el primer y segundo trimestre, es necesario tratar a la paciente con sintomatología aunque no existen datos sobre la influencia en términos
fenoxibenzamina y extirpar el tumor una vez localizado (no hace falta esperar de supervivencia.
al término de la gestación). Si el diagnóstico es durante el tercer trimestre,
se efectuará un tratamiento con bloqueadores adrenérgicos y se realizará La supervivencia a los cinco años, tras la cirugía, es del 95% en benignos y
cesárea, extirpándose inmediatamente el tumor durante el mismo acto qui- < 50% en malignos. La recidiva ocurre en el 10%. La extirpación completa
rúrgico. El parto espontáneo y vaginal puede ser fatal para la madre y el hijo. cura la hipertensión en el 75% de los casos; en el resto, tras la cirugía, la
HTA recidiva, pero se controla adecuadamente con tratamientos conven-
Cuando el feocromocitoma es maligno e irresecable, se realiza tratamien- cionales (presentan HTA esencial o daño vascular residual secundario al
to médico con bloqueadores a. Si estos no son capaces de controlar la exceso de catecolaminas).
" Ante la sospecha de hipercortisolismo clínico (obesidad, estrías " La HTA es la manifestación más frecuente del feocromocitoma,
abdominales, fragilidad capilar, HTA, intolerancia a los hidratos de siendo las crisis hipertensivas acompañadas de cefalea pulsátil,
carbono) primero se debe confirmar bioquímicamente el diag- sudoración y palpitaciones la clínica típica. Otras manifestaciones
nóstico con dos pruebas bioquímicas de primera línea (cortisol son la HTA desencadenada tras la toma de 13-bloqueadores, la hi-
urinario, supresión con dosis bajas de dexametasona [prueba de potensión ortostática y la miocardiopatía dilatada idiopática.
Nugent o Liddle] o cortisol salival nocturno). Si los resultados son
discordantes o no definitivos, se utilizará un test de segunda línea " El diagnóstico bioquímico del feocromocitoma se establece con
(cortisol sérico nocturno o test de Liddle + CRH). la determinación de catecolaminas y/o metanefrinas en orina o
plasma, y tras ello, se realiza el diagnóstico de localización con
" La causa más frecuente de síndrome de Cushing es la adminis- TC abdominal/suprarrenal y con MIBG, en casos especiales.
tración exógena de esteroides, que cursa con clínica de Cushing,
pero con ACTH, CLU y cortisol suprimidos basalmente. La causa " El tratamiento de elección del feocromocitoma es quirúrgico,
más frecuente de síndrome de Cushing endógeno es la causa- pero se precisa preparación preoperatoria con fenoxibenzami-
da por un tumor hipofisario productor de ACTH (habitualmente da durante 10-14 días (para evitar crisis hipertensivas en la ci-
microadenoma) y se denomina enfermedad de Cushing, siendo rugía), 13-bloqueadores (sólo si aparece taquicardia o arritmias)
más frecuente en mujeres en edad fértil. tras el bloqueo a con fenoxibenzamina, dieta con sal y aporte
de solución salina previo a la intervención.
" La presencia de ACTH suprimida en un paciente con síndrome
de Cushing endógeno debe sugerir una causa suprarrenal (tu- " Ante un incidentaloma suprarrenal, la BAAF no permite diferen-
mor o hiperplasia) y se debe realizar TC abdominal/suprarrenal. ciar la enfermedad primaria benigna de la maligna.
" La supresión del cortisol cuando se utilizan dosis altas de DXT " La actitud final ante un incidentaloma suprarrenal ~ 4 cm debe
(2 mg de DXT/6 horas durante 48 horas) debe sugerir una cau- ser la cirugía debido al riesgo de malignidad derivado del ta-
sa hipofisaria y se debe realizar una RM hipotálamo-hipofisaria. maño.
En caso de no localizar el adenoma hipofisario con esta técnica,
estaría indicada la realización de un cateterismo de los senos " La presencia de HTA e hipokalemia debe hacer sospechar un
petrosos que orientará a una causa hipofisaria o ectópica. hiperaldosteronismo primario que cursará con aldosterona ele-
vada y renina baja (prueba de despistaje de elección: cociente
" Tumores agresivos que producen ACTH ectópica (por ejemplo, el aldosterona/renina > 30). El diagnóstico se debe confirmar con
cáncer microcítico de pulmón) pueden no mostrar los síntomas y una sobrecarga con solución salina que en estos pacientes no
signos típicos del síndrome de Cushing, siendo en estos casos las suprime la secreción de aldosterona. Otras pruebas equivalen-
manifestaciones cardinales hiperglucemia, alcalosis metabólica, tes son la prueba de captopril, la sobrecarga oral de sodio y la
hipokalemia, miopatía proximal e hiperpigmentación. prueba de supresión con fludrocortisona.
" Características comunes de la insuficiencia suprarrenal primaria y " La hiperplasia suprarrenal congénita se debe a una alteración
central son astenia, anorexia, malestar general, artromialgias, altera- de la esteroidogénesis suprarrenal, siendo la alteración más fre-
ciones psiquiátricas e hiponatremia. Diferencias clínicas que orien- cuente el déficit de 21-hidroxilasa.
tan hacia una forma central son ausencia de hiperpigmentación e
hiperpotasemia. Las formas centrales no presentan tampoco des- " El déficit de 21-hidroxilasa se manifiesta en mujeres adultas con
hidratación y las manifestaciones gastrointestinales son menos fre- hirsutismo y alteraciones mestruales, y en el recién nacido, con
cuentes. La hipoglucemia es más frecuente en las formas centrales. ambigüedad genital y/o síndrome pierde-sal (hipotensión ar-
terial, deshidratación, hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis
" La prueba de estimulación con 250 µg de ACTH es la prueba de metabólica) y su diagnóstico se establece determinando la con-
referencia en la sospecha de insuficiencia suprarrenal primaria. centración de 17-hidroxiprogesterona en suero.
1) Hiperaldosteronismo primario.
2) Hipertiroidismo inmunitario. Una mujer de 46 años consulta por
3) Secreción ectópica de ACTH. habérsele detectado, en una explo-
4) Enfermedad de Addison . ración rutinaria, una tensión arterial
de 150/11 OmmHg. En la anamnesis
refiere cefaleas, fatigabilidad y, oca-
Mujer de 65 años, con antecedentes de pleuritis tuberculosa e sionalmente, calambres muscula-
hipertensión arterial leve sin tratamiento. Acude a urgencias por res. Antes de tratar, se obtiene la si-
cuadro de más de tres meses de evolución de astenia, anorexia y guiente analítica en suero: Hto 45%,
mareo. En la exploración física se detecta hiperpigmentación cu- Hb 13 g/dl, Glu 105 mg/dl, creatini-
tánea, tensión arterial de 70/50 y discreto dolor abdominal sin de- na 0,8 mg/dl, proteínas totales 6,2
fensa. Los análisis de urgencias muestran un sodio de 130 mEq/1 y mg/dl, Ca++ 9,2 mg/dl, colesterol
un potasio de 5,8 mEq/1, una hemoglobina de 10,2 g/100 mi con 240 mg/dl, Na+ 137 mEq/1, K+ 3, 1
VCM 92 y una cifra total de leucocitos de 4.S00/mm3 con 800 eo- mEq/1 y HCO3 plasmático 34 mEq/1.
sinófilos/mm3. Los niveles de cortisol plasmático a las ocho de la ¿Hacia qué entidad clínica orienta-
mañana son de 12 µg/dl (rango normal: 5-25 mg/dl). ¿Cuál de las ría su estudio diagnóstico?
siguientes pruebas utilizaría para establecer el diagnóstico?
1) Síndrome de Cushing.
1) Niveles de cortisol en orina de 24 horas. 2) Feocromocitoma.
2) Cortisol a las 21 horas. 3) Hipertensión renovascular.
3) Anticuerpos antisuprarrenal. 4) Hiperaldosteronismo primario.
4) Niveles de cortisol plasmático, tras administración de ACTH.
1) Hiperaldosteronismo primario.
Paciente de 30 años que acude a su consulta por presentar, des- 2) Feocromocitoma.
de hace varios meses, un cuadro inespecífico de astenia y ma- 3) Síndrome de Cushing.
lestar general. El paciente carece de antecedentes familiares o 4) Insuficiencia suprarrenal primaria.
personales de interés, si bien refiere que se encuentra cada día
más bronceado, a pesar de no tomar el sol. La TA es 70/40 mm Hg.
¿Cuál de las siguientes pruebas le permitiría descartar o confir- La presencia en esta paciente de hirsutismo, debilidad muscular de
mar su diagnóstico de sospecha? predominio proximal, fragilidad capilar, hipertensión arterial y dete-
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rioro del control glucémico, junto con hipokalemia con alcalosis me- co < 5 pglml, que establece la etiología adrenal del síndrome de
tabólica deben conducirnos inmediatamente a la sospecha clínica de Cushing. La presencia de niveles de DHEA-S y precursores de la
un síndrome de Cushing. De las características clínicas que acontecen esteroidogénesis elevados, junto con la clínica comentada pre-
en el síndrome de Cushing del adulto la plétora facial, la aparición viamente, orien~a hacia la presencia de un carcinoma suprarre-
de estrías rojo-vinosas, la fragilidad capilar y la debilidad muscular nal siendo la prueba de imagen de elección la TC abdominal de
o miopatía proximal son las que presentan una mayor especificidad corte fino.
para el diagnóstico aunque no son muy sensibles. Por otro lado, la
aparición brusca de la clínica junto con las alteraciones iónicas y del Se procede a realización de TC abdominal (véase imagen) que
equilibrio ácido-base (hipokalemia con alcalosis metabólica) son típi- muestra una masa de contornos lobulados dependiente de
cas de un síndrome de Cushing agresivo bien de origen ectópico (car- glándula suprarrenal derecha de 14 cm de diámetro mayor con
cinoma de células pequeñas) o adrenal (carcinoma adrenal). zonas hipodensas sugestivas de necrosis y calcificaciones he-
terogéneas y que contacta con estructuras adyacentes. Se ob-
Se procede a ingresar a piso de hospitalización para confirma- serva una LOE hepática de 2 cm en lóbulo hepático izquierdo
ción diagnóstica. ¿Cuál sería el proceder diagnóstico más ade- compatible con metástasis. Se completa estudio con TC torá-
cuado en este momento? cica en la que no se objetivan lesiones compatibles con metás-
tasis. ¿Cuál sería el proceder terapéutico inicial de elección en
1) Realización de TC torácica. este momento?
2) Confirmación bioquímica del síndrome de Cushing.
3) Realización de TC abdominal. 1) Tratamiento quimioterápico paliativo.
4) OctreoScan. 2) Adrenalectomía bioquímica como tratamiento exclusivo.
3) Radioterapia local paliativa.
4) Adrenalectomía unilateral y escisión de lesión metastásica pre-
Ante la sospecha clínica de síndrome de Cushing se debe proceder via normalización de cortisolemia farmacológicamente.
siempre antes de la realización de ninguna prueba de imagen a
la confirmación bioquímica del mismo. Para ello se utilizan como
pruebas de primera línea la determinación de cortisol urinario, El carcinoma adrenal presenta muy mal pronóstico, con super-
pruebas de supresión con dosis bajas de dexametasona (test de vivencias inferiores al 30% a los cinco años, en estadios avanza-
Nugent o Liddle) o la determinación de cortisol salival nocturno. El dos (invasión local o metástasis ganglionares o a distancia). No
diagnóstico se confirma con la positividad de dos de estas pruebas. obstante, la resección completa del tejido tumoral en aquellos
En casos con resultados no definitivos se utilizan pruebas de segun- pacientes en los que esta es posible, como el caso presentado,
da línea como el cortisol sérico nocturno o la administración de puede incrementar la supervivencia de los pacientes y disminu-
CRH tras supresión débil de Liddle. Una vez establecido el diagnós- ye la morbilidad relacionada con la hipersecreción hormonal.
tico bioquímico, se procede al diagnóstico etiológico, inicialmente La preparación prequirúrgica con inhibidores de la síntesis de
mediante la determinación de ACTH que nos permite establecer la cortisol (ketokonazol, aminoglutetimida, metopirona o etomi-
causa del Cushing como ACTH-independiente (origen adrenal) o dato) o adrenolíticos (mitotano) disminuye las complicaciones
ACTH-dependiente (origen central o ectópico). relacionadas con el hipercortisolismo en el periodo periopera-
torio. El mitotano presenta un efecto citotóxico directo añadido
Los resultados del estudio bioquímico de la paciente son los si- al control de la hipercortisolemia y es el fármaco de elección en
guientes: cortisol urinario en dos muestras de 24 horas > 800 µg el carcinoma suprarrenal. Su administración (± quimioterapia)
(límite superior de la normalidad 140 µg/24 horas); cortisol plasmá- estaría indicada en aquellos pacientes con elevado riesgo de re-
tico tras supresión con 1 mg de dexametasona nocturno: 25 µg/dl; currencia (tamaño mayor de 12 cm o alta tasa mitótica) pese a
DHEA-S: 920 µg/dl (límite superior: 450 µg/dl); testosterona total: 6 resección completa del tejido tumoral y en los pacientes en los
ng/ml (límite superior: 0,65 ng/ml); androstendiona: 8 ng/ml (límite que no se ha realizado resección del tumor o esta no ha sido
superior: 4,5 ng/ml); 17OH-progesterona: 6 ng/ml (límite superior completa.
3 ng/ml): 17-(3-estradiol: 415 µg/ml (límite superior: 400 µg/ml) y
ACTH < 1 pg/ml. ¿Cuál sería la prueba de imagen a realizar a conti-
nuación para confirmar el diagnóstico etiológico de sospecha?
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto heterogéneo de síndromes enfermedad, y en torno al 20% de los pacientes que se diagnostican de
de etiopatogenia multifactorial. El nexo común es el trastorno meta- DM t ipo 2 presentan datos de complicaciones crónicas en el momento
bólico, fundamentalmente la hiperglucemia crónica, aunque también del diagnóstico.
las alteraciones en el metabolismo lipídico y proteico.
Dichas alteraciones son debidasª un déficit relativoº absoluto de insuli- 5.2. Diagnóstico
na, junto con alteraciones en su mecanismo de acción fundamentalmen-
te en el caso de la DM tipo 2. Es característico el desarrollo de complica-
ciones crónicas, macrovasculares y microvasculares a largo plazo. Los criterios diagnósticos de DM empleados en la actualidad son los de la
Organización Mundial de la Salud y Federación Internacional de Diabetes
(OMS-FID último documento oficial de 2006, aunque existe una modifi-
5.1 . Epidemiología cación provisional del año 201 O) y de la Asociación de Diabetología Ame-
ricana (ADA 201 O) (véase la Tabla 2 en la página siguiente).
Su prevalencia está aumentando de forma rápida, en parte debido a los La ADA considera estas categorías diagnósticas, junto con la presencia de
cambios en los hábitos de vida y a la mayor esperanza de vida de la po- una HbA 1centre 5,7 y 6,4%, como "prediabetes~ y constituyen un factor
blación. Se calcula que la incidencia mundial de diabetes se doblará en el de riesgo para el desarrollo posterior de diabetes y enfermedad cardio-
año 2030 respecto a la del año 2000. vascular (Figura 1).
Hay que destacar que aproximadamente el 50% de los individuos con La ADA recomienda tanto la glucemia plasmática en ayunas, la CTGO o
DM tipo 2 no han sido diagnosticados, debido al carácter silente de la la HbA 1c como pruebas de cribado para pacientes asintomáticos en la
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A. Mediada inmunológicamente
B. ldiopática
1. Glucemia plasmática al azar;,,: 200 mg/dl (11, 1 mmol/1) con clínica 1. Glucemia plasmática ;,,: 200 mg/dl (11, 1 mmol/1) con clínica cardinal o crisis
cardinal o crisis hiperglucémica hiperglucémica
2. Glucemia plasmática en ayunas ;,,: 126 mg/dl (7,0 mmol/1) 2. Glucemia plasmática en ayunas;,,: 126 mg/dl (7,0 mmol/1) con ayuno
con ayuno por lo menos de 8 h por lo menos de 8 h
3. Glucemia plasmática a las 2 h de CTGO;,,: 200 mg/dl (11,1 mmol/1) 3. Glucemia plasmática a las 2 h de CTGO;,,: 200 mg/dl (11, 1 mmol/1)
4. HbA le;,,: 6,5% 4. HbA1e;,,: 6,5% si:
Se garantizan estándares de calidad en su determinación y referencias internacionales
No existe hemoglobinopatía o enfermedad de base que pueda alterar
su determinación (por ej., anemia falciforme, cirrosis hepática, insuficiencia renal
crónica avanzada)
En ausencia de descompensación metabólica estos criterios, salvo El criterio 1 es suficiente para el diagnóstico de DM. La CTGO se recomienda
1, deben confirmarse repitiendo el análisis otro día, preferiblemente en la práctica habitual cuando el paciente presenta una glucemia alterada
con la misma prueba diagnóstica en ayunas. Los test con glucosa siguen siendo de elección frente a la HbA 1c.
Una HbA 1e< 6,5% no excluye el diagnóstico de DM
Tabla 2. Criterios diagnósticos de diabetes mellitus
-[ Normal
rL__:_~mos Intolerancia 1
de carbono
Criterio de 0M
el diagnóstico de la diabetes por par-
te de la OMS-FID (Septiembre 2010),
siempre y cuando se garantice una
70 140 200 técnica de determinación de calidad,
la sujección a estándares de referencia
Figura 1. Niveles normales y patológicos de glucemia internacionales y no exista enferme-
05 · Diabetes mellitus
Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 05
dad de base que pueda alterar su determinación; la ADA recientemente ciones la determinación de autoanticuerpos, fundamentalmente antide-
también ha incluido un nivel de HbA 1c ;;:: 6,5% dentro de los criterios carboxilasa del ácido glutámico (anti-GAD).
diagnósticos de DM.
Entre los adultos que aparentemente padecen una DM tipo 2, espe-
Se debe realizar el cribado de DM tipo 2 cada tres años en personas cialmente en aquellos pacientes no obesos y con pobre respuesta a
asintomáticas de ;;:: 45 años, e independientemente de la edad en dieta y antidiabéticos orales, se estima que aproximadamente un 7,5-
caso de pacientes con sobrepeso u obesidad (IMC ;;:: 25 kg/m 2) y al- 10% realmente presentan una DM tipo 1 o DM tipo LADA (Latent Au-
gún otro factor de riesgo para el desarrollo de DM tipo 2 de los que toimmune Diabetes in Adults). Por ello, algunos autores recomiendan
aparecen en la Tabla 2. Si los resultados de la prueba de tamizaje en la determinación de autoanticuerpos en diabéticos con dos o más de
primer y quinto orden son normales, se deben repetir cada tres años, las siguientes características: edad < 50 años, sintomatología cardinal,
considerando un cribado más frecuente en función de los resultados IMC < 25 kg/m 2, e historia personal o familiar de enfermedades auto-
iniciales (proximidad de los valores de glucemia a los niveles diagnós- inmunitarias.
ticos) o riesgo basal de DM (por ej., prediabetes, pacientes en los que
se recomienda cribado de DM anual). El término insulinodependiente ha definido la necesidad de insulina
para evitar el desarrollo de una cetoacidosis. Sin embargo, el uso de
este término ya no se emplea para diferenciar a los pacientes con dia-
5.3. Clasificación betes tipo 1 y tipo 2, ya que los pacientes con diabetes tipo 2 pueden
requerir insulina en su evolución para conseguir un adecuado control
glucémico y, por otra parte, el desarrollo de cetoacidosis no es exclu-
El comité de expertos de la ADA establece la siguiente clasificación etio- sivo de los pacientes con diabetes tipo 1.
lógica de la DM (véase la Tabla 1). Las dos principales categorías de esta
clasificación son: Defectos genéticos de la célula 13
DM tipo 1. Constituye el 5-10% del total y aparece como resul-
tado del déficit (habitualmente absoluto) en la secreción de in- La DM inicialmente conocida como tipo MODY (Maturity Onset Diabe-
sulina debido a la destrucción de las células b del páncreas, que tes of the Young) es una forma de diabetes secundaria a la mutación de
se puede demostrar al objetivar niveles muy bajos de péptido C genes que intervienen en la secreción de insulina por la célula b y que
tras el estímulo con glucagon. Estos pacientes precisan la admi- ocasionan, por ello, una disminución en su secreción, estimándose que
nistración de insulina para prevenir la aparición de cetoacidosis. constituye un 5% de los pacientes diagnosticados de DM tipo 2. Su pre-
Se subdivide a su vez en el tipo 1A con autoinmunidad positiva y sentación clínica es heterogénea aunque generalmente se caracteriza
la 1B o idiopática. por un debut de diabetes en edades precoces, habitualmente antes de
DM tipo 2. Constituye el 80-90% del total y aparece en sujetos que los 25 años, en sujetos no obesos, con una hiperglucemia leve y sin ten-
presentan resistencia a la insulina y un déficit relativo (más que ab- dencia a la cetosis, puesto que los pacientes mantienen una cierta reser-
soluto) de insulina. Los diabéticos tipo 2 no precisan la administra- va de insulina. Su herencia es autosómica dominante.
ción de insulina para prevenir la aparición de cetosis, si bien pueden
llegar a necesitarla en algún momento de su vida para controlar la Actualmente, su clasificación se realiza en función del defecto genético
glucemia. etiológico, habiéndose identificado hasta el momento seis tipos causa-
dos por la mutación en seis genes diferentes (véase la Tabla 4 en la pági-
na siguiete). Los dos tipos más frecuentes de MODY son el tipo 2 (debido
1. Edad ;;:: 45 años a mutaciones en el gen de la glucocinasa) y el tipo 3 (debido a mutacio-
2. Independientemente de la edad en sujetos con IMC ~ 25 kg/m 2 nes en el gen del factor nuclear hepático 1-a), variando su porcentaje en
y algún factor de riesgo adicional: función de la edad de los pacientes estudiados (MODY 2 es más frecuen-
Sedentarismo te en edad pediátrica y MODY 3 en adultos).
Antecedentes familiares de 1.0 grado de diabetes
Grupo étnico de alto riesgo (afroamericanos, hispanoamericanos, Defectos en ADN mitocondrial
nativos americanos, asiáticos americanos y nativos de las islas
del Pacífico) DM de herencia materna que cursa con sordera neurosensorial en los
Personas diagnosticadas previamente de intolerancia a hidratos afectados y defectos en la secreción de insulina, de comienzo a partir
de carbono o glucosa alterada en ayunas o HbA 1c;;:: 5,7%
de la 3.ª-4.ª década de la vida. Alto riesgo de acidosis láctica asociada a
Historia personal de diabetes gestacional o fetos macrosómicos tratamiento con metformina.
Hipertensión arterial
Aumento de triglicéridos o disminución de HDL Defectos genéticos en la acción
Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
Condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina
dela insulina
(por ej., obesidad grave o acantosis nigricans)
Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular Son mutaciones en el gen que codifica el receptor de la insu lina que pue-
Tabla 3. Indicaciones de tamizaje de diabetes mellitus en pacientes den producir síndromes insulinorresistentes. En este grupo se incluyen:
adultos asintomáticos (ADA, 201 O) El leprechaunismo, forma más extrema de resistencia a la insulina,
que asocia retraso del crecimiento intrauterino y posnatal, acantosis
En ocasiones, la distinción entre DM tipo 1 y 2 no es clara en función de nigricans, facies de anciano, distensión abdominal, lipodistrofia, ma-
las características clínicas del paciente, recomendándose en estas situa- crogenitosomía y ovarios poliquísticos en las niñas.
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Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 05
Alteraciones de inmunidad celular. Los linfocitos T citotóxicos ac-
La resistencia insulínica grave se define arbitraria-
mente por la necesidad de más de 200 UI de insulina tivados y los macrófagos infiltran los islotes pancreáticos, producien-
al día para poder controlar la glucemia. do una "insulitis''. Esto concuerda con la infiltración linfocitaria que
aparece en otras enfermedades autoinmunitarias.
Alteraciones de inmunidad humoral. Existen distintos anticuerpos
que se emplean como marcadores de la diabetes mellitus tipo 1 (Ta-
5.4. Patogenia bla 5). La determinación de autoanticuerpos en plasma permite iden-
tificar a los individuos con riesgo de DM tipo 1 entre los familiares de
los pacientes, y también en la población general, pero en la actualidad,
Patogenia de la diabetes mellitus tipo 1 su determinación en personas sin diabetes queda limitada a la inves-
tigación, dado que no existe ningún tratamiento eficaz para prevenir
La secuencia patogénica actualmente más admitida para el desarrollo el desarrollo de la enfermedad. El hecho de que no haya expresión
de DM tipo 1A sería la siguiente: predisposición genética más agresión de ningún autoanticuerpo no excluye el desarrollo de DM, ya que los
ambiental que implica una destrucción de las células b por mecanismo anticuerpos pueden aparecen más tardíamente.
autoinmunitario, que conduce a la aparición de DM. Los individuos con
diabetes mellitus tipo 1B carecen de marcadores inmunológicos que in-
diquen la presencia de un proceso destructivo autoinmunitario de las cé- Nomenclatura Antígeno Características
lulas b. Sin embargo, desarrollan deficiencia de insulina y son propensos ICA Islotes Presentes en el 85%
a la cetosis. La mayoría de estos pacientes son de ascendencia afroame- pancreáticos de los pacientes al diagnóstico
ricana o asiática.
IAA Insulina Aparición muy temprana
y proinsulina
Factores genéticos
Anti-GAD Decarboxilasa Presentes en el 70%
del ácido de los casos al diagnóstico
El mecanismo hereditario de la DM tipo 1 no es bien conocido. El lugar ge- glutámico Los más utilizados en el
nético asociado con mayor susceptibilidad para el desarrollo de DM tipo 1 momento actual en la clínica
es el locus de histocompatibilidad HLA del cromosoma 6, aunque también
Anti-lA2 Proteína Proteína neuroendocrina
se ha descrito relación con ciertos polimorfismos en la región promotora asociada con actividad tirosina
del gen de la insulina y del gen que codifica para la tirosina fosfatasa espe- al insulinoma fosfatasas
cífica del linfocito (PTPN22). Más del 90% de diabéticos tipo 1A porta el ha- tipo 2 Presentes en el 60%
plotipo HLA DR3-DQ2 o el HLA DR4-DQ8, o ambos (heterocigotos DR3/4). de los casos en el momento
También existen genes que confieren protección contra el desarrollo de la del diagnóstico
enfermedad, como los haplotipos DRB 1*0402, DRB 1*0403 o DQB 1*0602. De aparición más tardía
Por otra parte, la DM tipo 1 es una enfermedad, con impronta sexual, lo que que los antiGAD o IAA
quiere decir que el riesgo de transmitir la diabetes a la descendencia es Anti-ZnT8 Canal de zinc Presentes en el 60-80% de
cinco veces mayor si es el padre el que padece diabetes. Este mayor riesgo los casos en el momento del
diagnóstico
ligado a la paternidad parece estar restringido a los padres portadores del
HLA DR4. En los familiares de primer grado de diabéticos tipo 1, la proba- Aproximadamente un 70% de los DM tipo 1 presenta positividad para tres
bilidad de desarrollar la enfermedad es del 5-1 O%, pero se debe tener en o cuatro de estos marcadores, y menos de un 10% sólo para uno
cuenta que no desarrollarán diabetes la mayoría de los individuos con los Tabla 5. Autoanticuerpos en la diabetes mellitus tipo 1
haplotipos de riesgo y que casi todas las personas con diabetes tipo 1A
carecen de antecedentes familiares de esta enfermedad. Patogenia de la diabetes mellitus tipo 2
Factores ambientales dos años. Durante este periodo, las necesidades de insulina son bajas y el
control metabólico es fácil de conseguir.
La inmensa mayoría de los pacientes con DM tipo 2 son obesos. Otros
factores ambientales implicados son el envejecimiento, la inactividad fí- Los objetivos de la terapia insulínica son:
sica y las dietas hipercalóricas. La reducción de peso permite una correc- Proporcionar suficiente insulina para cubrir las necesidades basales
ción importante de la hiperglucemia, incluso la reducción muy impor- durante un periodo de 24 h.
tante del peso como en el caso de la obesidad mórbida tras cirugía de Proporcionar bolos de insulina mayores que estén sincronizados con
la obesidad puede lograr la remisión (al menos temporalmente durante los efectos.
años) de la diabetes. Disponer de lo necesario para realizar ajustes y correcciones cuando
sea necesario.
La disminución de 5-10% de peso corporal y realización de actividad físi- Minimizar la fluctuación de la glucosa sanguínea y el riesgo de hipo-
ca moderada (caminata) por al menos 150 minutos por semana, mejoran glucemia e hiperglucemia.
su calidad y pronóstico de vida, además de que retrasan la aparición de Lograr los objetivos metabólicos a largo plazo.
patologías relacionadas.
DM tipo 2
Fisiopatología
Suele comenzar en edades intermedias o avanzadas de la vida. La clínica
En los pacientes con DM tipo 2, existen dos defectos: 1) déficit en la secre- cardinal se presenta de forma insidiosa a lo largo de semanas o meses, e in-
ción de insulina por el páncreas, y 2) resistencia a la acción de la insulina en cluso es frecuente el hallazgo casual de hiperglucemia en pacientes asinto-
los tejidos periféricos. No se conoce cuál de los dos defectos es primario, máticos. En ocasiones, la DM tipo 2 puede debutar como una descompensa-
aunque la mayoría de los autores considera que la resistencia a la insulina ción hiperosmolar. La mayoría de los pacientes suelen presentar sobrepeso
es primaria, aunque en la progresión posterior hacia DM el desequilibrio u obesidad. El tratamiento de los pacientes va dirigido a la normalización
entre la secreción de insulina y la propia resistencia insulínica sea funda- de la glucemia y al control de los factores de riesgo cardiovascular, que fre-
mental, y termine conduciendo a la hiperglucemia. La masa de células b se cuentemente se asocian con esta enfermedad, tales como obesidad, hiper-
conserva intacta, a diferencia de lo que ocurre en la DM tipo 1. tensión arterial, hiperlipidemia, etc. Según las últimas recomendaciones, el
tratamiento inicial dietético, la actividad física y el cambio en los hábitos de
Las razones del declive de la capacidad secretora de insulina en la DM vida debe acompañarse, salvo contraindicación, de la administración de un
tipo 2 no están claras. La amilina es un péptido de 37 aminoácidos que se sensibilizador de insulina, metformina, desde el momento del diagnóstico.
almacena normalmente con la insulina dentro de los gránulos secretores En la mayor parte de los casos se produce un fracaso secundario a hipoglu-
de las células b y se libera en respuesta a los mismos estímulos secre- cemiantes orales, tras varios años de evolución de la diabetes, y es necesario
tagogos. Se han demostrado depósitos de sustancia amiloide formada agregar al tratamiento insulina para controlar las cifras de glucemia.
por amilina en el páncreas de pacientes con DM tipo 2, pero se ignora si
estos depósitos son un fenómeno primario o secundario. Su papel exacto La reserva pancreática de insulina puede estimarse mediante la prueba
en la patogenia de la diabetes no se ha establecido, aunque en algunos de secreción de péptido C tras la administración de glucagon o prueba
animales induce resistencia insulínica y su acúmulo puede facilitar el fra- de glucagon para péptido C. La respuesta de péptido Ca los seis minutos
caso tardío en la producción de insulina. Otros factores implicados son un del estímulo con glucagon será baja o indetectable en la DM tipo 1 o
agotamiento de la capacidad de la célula b por la propia glucotoxicidad, en aquellos pacientes en los que no exista reserva pancreática, puesto
defectos primarios en el metabolismo mitocondrial no oxidativo de los que las células b pancreáticas han sido destruidas, mientras que habrá
ácidos grasos, alteraciones en el procesamiento de la insulina o sustan- respuesta detectable en la DM tipo 2. Otras características que ayudan
cias proinflamatorias liberadas desde el tejido adiposo. al diagnóstico diferencial entre DM tipo 1 y 2 se muestran en la Tabla 6.
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5.6. Complicaciones metabólicas Clínicamente, la cetoacidosis se manifiesta por náuseas, vómitos y dolor
abdominal, junto con sintomatología cardinal diabética. Si no es tratada
agudas precozmente, se desarrolla obnubilación y coma. En la exploración física
destaca taquipnea, respiración de Kussmaul y signos de deshidratación
Junto con la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y la descompensación como sequedad de mucosas, hipotensión y disminución de la presión
hiperosmolar son las principales complicaciones agudas de la diabetes. La del globo ocular. La reducción del volumen plasmático puede llevar a un
cetoacidosis diabética suele ser una complicación de la DM tipo 1, aunque fallo renal. La temperatura corporal suele ser normal o baja, por lo que la
puede darse en un porcentaje bajo de diabéticos tipo 2 que presentan re- presencia de fiebre suele indicar infección.
sistencia grave a la acción de la insulina o situaciones de estrés que incre-
mentan los requerim ientos insulínicos. La descompensación hiperosmolar, Datos de laboratorio
que puede llegar al coma hiperosmolar, es una complicación característica
de la DM tipo 2, aunque puede aparecer en diabéticos tipo 1 que se ponen El proceso de CAD evoluciona en un corto periodo de tiempo < 24 h. Una
insulina suficiente para evitar la cetosis, pero no para evitar la hiperglucemia. vez instaurado el cuadro, existe hiperglucemia, generalmente por encima
de 250 mg/dl y acidosis metabólica. El anión gap está elevado por aumento
en plasma de cuerpos cetónicos, acetoacetato y b-hidroxibutirato, aunque
La cetoacidosis diabética es una descompensación este último es el cetoácido predominante, especialmente en los casos gra-
metabólica aguda típica aunque no exclusiva de la ves. Inicialmente, la concentración de potasio puede ser normal o alta, pero
DM tipo 1, mientras que la descompensación hiper- una vez que se empieza el tratamiento y se corrige la acidosis, se evidencia
glucémica hiperosmolar es típica de la DM tipo 2,
el déficit de potasio que existe en el organismo. También hay una reduc-
aunque tampoco exclusiva.
ción de fósforo y de magnesio. El sodio tiene tendencia a disminuir, pues si
la hiperglucemia es importante, produce una reducción de la natremia por
Cetoacidosis diabética (CAD) desplazamiento del agua intracelular hacia el plasma (es una hiponatremia
con osmolaridad plasmática elevada). Si existe hipertrigliceridemia, que es
Definición frecue nte en la CAD, puede producirse también una pseudohiponatremia.
La CAD viene definida bioquímicamente por una glucemia mayor de 250 En ocasiones, la concentración de amilasa y lipasa se encuentra elevada
mg/dl, cuerpos cetónicos positivos en orina o suero, acidosis metabólica sin que exista pancreatitis, por lo que, en caso de dudas diagnósticas,
(pH :-; 7,30) con anión gap elevado (~ 1O) y disminución del bicarbonato hay que guiarse por las pruebas de imagen abdominal (TC). También se
plasmático(:-; 18 mEq/I). eleva n las transaminasas y la CPK. Es característica la existencia de leuco-
citosis intensa con desviación izquierda debida a la hipercortisolemia y
Mecanismo fisiopatológico aumento de catecolaminas circulantes que no indica infección. No obs-
tante, una leucocitosis > 25.000/µI es sugestiva de infección subyacente.
Para que acontezca una CAD, es necesaria la combinación de un déficit de
insulina y un aumento de las hormonas contrainsulares, fundamentalmen-
te glucagon. El resultado de estos cambios hormonales es el siguiente:
Aumento de la glucogenól isis y la neoglucogénesis hepáticas, junto En la hiperglucemia puede aparecer hiponatremia
con una disminución de la utilización periférica de la glucosa, todo con osmolaridad plasmática elevada.
Tratamiento bicarbonato < 5 mEq/I, hiperpotasemia grave con riesgo vital, depresión
respiratoria o fallo cardíaco. El uso de bicarbonato tiene el inconveniente
El lugar más apropiado para el tratamiento de una CAD es una unidad de teórico de reducir la cesión de oxígeno a los tejidos por desplazamiento
cuidados intensivos. Requiere monitorización continua e identificación y de la curva de disociación de la oxihemoglobina secundario a la alcali-
tratamiento del factor desencadenante. nización, e incrementar la acidosis intracerebral por un aumento de CO2
lnsulinoterapia. Es absolutamente necesaria para la resolución de secundario al cese de la hiperventilación, así como haberse asociado a
la CAD. Se utiliza insulina rápida o regular. La insulina se debe utili- la precipitación de edema cerebral, sobre todo, en niños.
zar por vía intravenosa en perfusión continua (asegura unos aportes
constantes y fáciles de regular); no se debe utilizar por vía subcu- Evolución y pronóstico
tánea, salvo en casos leves y no complicados, en los que no se ha
objetivado aumento de las complicaciones con la administración de El seguimiento analítico de la CAD se realiza mediante las determinacio-
análogos ultrarrápidos de insulina subcutánea cada 1-2 horas. Debe nes seriadas de glucem ia, pH, bicarbonato, anión gap e iones, y si está
mantenerse la insulinoterapia hasta corregir el cuadro de CAD (pH disponible ~-hidroxibutirato sérico. La determinación seriada de cuerpos
normalizado). El ritmo recomendado de perfusión de insulina es de cetónicos en orina no es útil, pues tarda horas o incluso días en desapare-
O, 14 U/kg/hora si no se administra bolo inicial, o de O, 1 U/kg/hora cer, pese a la corrección de la acidosis.
si se administra bolo inicial de O, 1 U/kg. Sin insulina, la CAD no se
revierte, y por ello hay que mantenerla i.v. hasta corregir el cuadro, En respuesta a la insulina, la glucosa debe disminuir a un ritmo de 50-75 mg/
y hasta al menos dos horas tras iniciar insulina subcutánea. De esta di/hora. En 4-6 horas deben mejorar el bicarbonato y el pH.' Si no se ha obte-
manera, se asegura que la insulina administrada subcutánea ya pre- nido respuesta en 4-6 horas, o al menos un descenso de la glucemia plasmá-
sente niveles adecuados en plasma. tica de 50-70 mg/dl en la 1.ªhorade tratamiento, es posible que exista una
resistencia a la insulina, que es una complicación de la cetoacidosis diabética
y que requiere un aumento al doble del ritmo de infusión de insulina.
El criterio para la suspensión de la insulinoterapia i.v.
es la corrección de la acidosis y, habitua lmente, una La mortalidad global de la cetoacidosis diabética es inferior al 1%, pero puede
vez corregida esta, se administra insulina subcutánea ser > 5% en sujetos de edad avanzada o con enfermedades graves concomi-
manteniendo a la vez la perfusión intravenosa duran-
tantes, la mayoría de las ocasiones por el proceso desencadenante del episo-
te dos horas más para conseguir que la insulina sub-
cutánea alcance niveles adecuados en sangre. dio. Tampoco se debe olvidar que es la principal causa de muerte en niños y
adolescentes con DM tipo 1. Las principales causas de muerte son el infarto
agudo de miocardio y las infecciones, sobre todo, neumonía. En los niños,
Hidratación del paciente. Es necesaria la administración de líqui- una causa frecuente de muerte es el edema cerebral (mortalidad en torno
dos por vía intravenosa. Inicialmente se utilizan soluciones salinas al 20-40%), relacionado probablemente con la reducción rápida de las cifras
isotónicas a un ritmo de infusión variable, según el grado de deshi- de glucemia y el desequilibrio osmótico entre cerebro y plasma (que puede
dratación del paciente. El déficit de líquidos suele ser de tres a seis producirse por la administración excesiva de bicarbonato). El diagnóstico de
litros. Cuando la glucemia disminuye por debajo de 200 mg/dl, pue- esta entidad se hace por TC y el tratamiento consiste en la administración de
de comenzarse la administración de solución glucosada al 5%. De manitol, dexametasona e hiperventilación. Otras complicaciones agudas de
este modo, se puede seguir administrando insulina hasta controlar la cetoacidosis diabética son: dilatación gástrica aguda, trombosis vasculares,
la cetosis, al tiempo que se protege al paciente de la hipoglucemia, y síndrome de distrés respiratorio del adulto, mucormicosis ...
un descenso demasiado rápido de la glucemia que puede provocar
la aparición de edema cerebral, aunque esta complicación es excep- Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH)
cional en pacientes mayores de 20 años.
Potasio. Inicialmente, el potasio plasmático puede estar elevado Definición
como consecuencia de la acidosis, pese a que existe un déficit de
potasio corporal total. Cuando el potasio es > 5,5-6 mEq/I en plasma, El SHH viene definido bioquímicamente por una glucemia > 600 mg/dl,
no es necesaria la administración del ión hasta 3--4 horas después de cuerpos cetónicos negativos o levemente positivos en orina o suero, pH
comenzar el tratamiento con fluidoterapia e insulina intravenosa, mo- arterial > 7,30, osmolalidad sérica efectiva > 320 mOsm/kg y bicarbonato
mento en que el potasio comienza a entrar en la célula. Si la cifra de plasmático (> 18 mEq/I).
potasio inicial es normal, la perfusión intravenosa de potasio se debe
iniciar rápidamente, pues las concentraciones plasmáticas descienden Mecanismo fisiopatológico
rápidamente tras el tratamiento y pueden producirse arritmias cardía-
cas por hipokalemia. Concentraciones bajas de potasio(< 3,3 mEq/I) El mecanismo fisiopatológico básico, al igual que en la CAD, es una respues-
obligan a suspender la perfusión de insulina hasta que se repongan ta insuficiente de acción de la insulina, en este caso por resistencia insulíni-
sus niveles. Es frecuente la depleción de fósforo en estos pacientes ca, que es incapaz de contrarrestar el aumento de hormonas contrarregu-
aunque presenta escasa repercusión clínica y no se ha demostrado ladoras provocado por un factor estresante desencadenante. La principal
beneficio de la suplementación de forma protocolizada. Indicaciones diferencia es que en el caso del SHH la secreción residual de insulina es
para la administración de fósforo serían la presencia de hipofosfate- capaz de minimizar o impedir la cetosis pero no impedir la hiperglucemia.
mia grave(< 1mEq/I), disfunción cardíaca o depresión respiratoria, y
anemia hemolítica. En estos casos se puede administrar junto con el Factores desencadenantes
potasio en forma de fosfato potásico añadido a la fluidoterapia.
Bicarbonato. No está indicado el tratamiento sistemático con bicarbo- La descompensación hiperosmolar aparece habitualmente en ancianos
nato. Sólo se utiliza en casos de acidosis grave, con un pH inferior a 6,9 o diabéticos que sufren un cuadro infeccioso (desencadenante en apro-
05 · Diabetes mellitus
Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 05
ximadamente el 60% de los casos), como una neumonía, infección gas- siológico. Cuando la cifra de glucemia baja a cifras alrededor de 250-
trointestinal o de origen urológico. Otro 20-40% de los episod ios de SHH 300 mg/dl, se puede utilizar suero glucosado al 5% o suero glucosa lino.
se relacionan con incumplimiento terapéutico o tratamiento inadecuado. Insulina. Aunq ue el SHH puede llegar a solucionarse con la adminis-
Aproximadamente, un 20% de los sujetos que sufren un SHH no habían tración de líquidos exclusivamente, se recomienda la utilización de
sido previamente diagnosticados de DM. insu lina intravenosa en perfusión continua con dosis habitualmen-
te inferiores a las utilizadas en la CAD, con el objeto de disminuir la
Manifestaciones clínicas hiperg lucem ia y la diuresis osmótica provocada por la misma que
dificulta la rehidratación del paciente.
La principal característica es una deshidratación profunda, causada por la Potasio. El déficit de potasio en el SHH es inferior al de la CAD. No
diuresis osmótica secundaria a una hiperglucemia mantenida cuando el obstante, suele ser necesaria su adm inistración más precoz, puesto
paciente no ingiere suficiente cantidad de líqu ido. Es habitual la alteración que al no existir acidosis, el potasio plasmático se introduce más rá-
del nivel de consciencia, desde estupor hasta coma (coma hiperosmolar) pidamente en el medio intracelu lar durante el tratamiento.
y pueden producirse manifestaciones neurológicas como convulsiones o La reposición de potasio está indicada cuando la concentración séri-
hemiplejía transitoria. Como consecuencia de la hiperosmolaridad plas- ca sea < 3,3 mEq/1, antes de in iciar la terapia con insulina, siempre y
mática, pueden aparecer microtrombosis, así como coagulación vascu lar cuando la diuresis sea > 50 ml/h; de ser posible, se debe utilizar mo-
diseminada. Los datos epidemiológicos más recientes sitúan la morta li- nitor electrocardiográfico. El aporte recomendado de potasio para
dad del cuadro entre un 5 a 20% de los casos, a lo que contribuyen los mantener niveles séricos es de 20 a 30 mEq/1 de solución con el fin
procesos infecciosos subyacentes y el deterioro general del paciente. de mantener la concentración de potasio sérico en 4 a 5 mEq/1.
Bicarbonato. Solamente es necesario si existe acidosis láctica, mien-
Datos de laboratorio tras se restaura la perfusión tisular.
Si se sospecha una infección subyacente, debe iniciarse antibiote-
Junto con la hiperglucemia grave e hiperosmolaridad plasmática puede rapia empírica.
existir acidosis metabólica leve, generalmente sin elevación de los cuer- Debido al incremento del riesgo de episodios de trombosis venosa
pos cetónicos. Esta acidosis suele deberse al aumento de ácido láctico profunda asociado a la hiperosmolaridad y comorbilidades de los
debido a una mala perfusión tisular. Como consecuencia de la desh idra- pacientes se suele recomendar la profilaxis con heparinas de bajo
tación, se produce un deterioro de la función renal de origen prerrenal peso molecular.
con elevación de la creatinina, la urea y el BUN.
Las diferencias en el tratamiento de la CAD y SHH se resumen en la Tabla 7.
Mecanismo fisiológico
5.7. Complicaciones crónicas
Existen dos mecanismos fisiológicos defensivos ante la hipoglucemia: la dis-
minución de la liberación de insulina (a partir de 80-85 mg/dl) y el aumen-
de la diabetes
to de las hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el glucagon (a
partir de 65-70 mg/ dl) que estimula la glucogenólisis y gluconeogénesis La patogenia de las complicaciones diabéticas no es bien conocida y
hepáticas, para lo que se requiere integridad de la funcionalidad hepáti- probablemente sea multifactorial (Tabla 9). Las complicaciones crónicas
ca. Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actúan como apoyo del de la diabetes se dividen en complicaciones vasculares y no vasculares.
glucagon, provocando efectos similares y con umbral de glucemia similar. Dentro de las vasculares, se encuentran las complicaciones microangio-
páticas, tales como la retinopatía, nefropatía y neuropatía diabéticas y las
Cortisol y GH no actúan de forma aguda, sino que intervienen en casos complicaciones macroangiopáticas, tales como la cardiopatía isquémica,
de hipoglucemia prolongada. Los diabéticos están desprotegidos con- la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica.
tra la hipoglucemia, ya que no hay posibilidad de reducir la cantidad de
insulina, una vez administrada. Por otra parte, a medida que la diabetes
avanza, se va alterando la respuesta contrarreguladora del glucagon y de Vía de los polioles, mediante la que la glucosa se reduce y forma
las catecolaminas. Como los síntomas adrenérgicos iniciales de la hipo- sorbitol, por acción de la enzima aldosa reductasa. El sorbitol se
glucemia dependen de la liberación de catecolaminas, pueden producir- acumula dentro de la célula y disminuye la concentración de
se hipoglucemias inadvertidas, al fracasar dicha respuesta especialmente mioinositol. El mioinositol es un precursor de fosfatidilinositol, molécula
necesaria para la actuación de la bomba Na-K ATP-asa de membrana.
en pacientes con hipoglucemias previas o disfunción autónomica.
La glicación no enzimática de las proteínas, mediante la que se altera
su función. Por ejemplo, las LDL glicadas no son reconocidas por el
Manifestaciones clínicas receptor de las LDL normales, por lo que su vida media está alargada.
La glicación de las proteínas da lugar también a los productos finales
Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia se dividen en dos grupos: de la glicación avanzada (AGE, del inglés advanced glucation end
Síntomas neurogénicos o autonómicos (glucemia< 60-55 mg/dl): products). La unión de los AGE a sus receptores en los macrófagos
puede dar lugar a la liberación de citocinas.
adrenérgicos (palpitaciones, palidez, temblor o ansiedad); colinérgi-
cos (sudoración, sensación de hambre, parestesias). Tabla 9. Mecanismos de daño vascular en la DM
Síntomas neuroglucopénicos (glucemia < 50 mg/dl). Como ce-
fa lea, disminución de la capacidad de concentración, trastornos Dentro de las complicaciones no vasculares, encontramos la gastroente-
de la conducta y el lenguaje, visión borrosa, confusión, pérdida de ropatía diabética, y las afecciones de la piel. Por término medio, las com-
conocimiento, convulsiones e incluso focalidad neurológica. Se plicaciones de la diabetes se desarrollan entre 15 y 20 años después del
desarrollan cuando la hipoglucemia no es controlada por las hor- inicio de la diabetes, aunque hay pacientes que tienen complicaciones
monas contrarreguladoras o por la ingesta de hidratos de carbono. en el momento del diagnóstico y otros que nunca desarrollan compli-
Si la hipoglucemia ocurre durante la noche, puede manifestarse caciones, en probable relación con la presencia de una predisposición
como sudoración, pesadillas y cefalea matutina, o bien ser asinto- genética para el desarrollo de las mismas.
mática. Las hipoglucemias desapercibidas, en las que no aparecen
los síntomas adrenérgicos, pueden observarse en diabéticos con Macroangiopatía
neuropatía autonómica o en aquellos con control muy estricto e
hipoglucemias frecuentes. La arteriosclerosis se produce en los diabéticos de manera más extensa y
precoz que en la población general; además, la frecuencia de aparición en
Los pacientes con una diabetes mal controlada pueden presentar sín- varones y mujeres se iguala. En el paciente diabético, la sinergia entre la
tomas de hipoglucemia en presencia de cifras de glucemia más altas hiperglucemia y otros factores de riesgo cardiovasculares como la hiper-
que los individuos sanos o los diabéticos bien controlados, puesto que tensión arterial, dislipemia, obesidad, sedentarismo y tabaquismo favore-
se produce una elevación del umbral de contrarregulación de la glu- cen la aparición de arteriosclerosis acelerada, y las complicaciones asocia-
cosa. das a esta son la principal causa de mortalidad en la DM. Otros factores
05 · Diabetes mellitus
Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 05
de riesgo específicos del paciente diabético son la microalbuminuria y superiores al tratamiento médico en términos de mortalidad ni eventos car-
macroalbuminuria, el aumento de creatinina, la alteración plaquetaria y diovasculares. La ADA recomienda estratificar el riesgo cardiovascular de los
la disfunción endotelial y del músculo liso vascular. No obstante, tanto en pacientes diabéticos anualmente, y tratamiento intensivo de los factores de
la DM tipo 1 como 2, el control glucémico intensivo no ha demostrado riesgo cardiovascular asociados. Se recomienda descartar de enfermedad
reducir los eventos cardiovasculares durante el periodo de realización de coronaria mediante exploraciones complementarias cardíacas en sujetos
los ensayos clínicos aleatorizados, si bien, el segu imiento a largo plazo sintomáticos con síntomas típicos o atípicos, o en aquellos con ECG anor-
de las cohortes de pacientes incluidos en el DCCT (DM tipo 1) y UKPDS mal en reposo, pero no en pacientes asintomáticos con ECG normal.
(DM tipo 2) sugiere que el control estricto de las concentraciones de glu-
cemia alcanzando menores niveles de HbA 1c en los años iniciales tras el
diagnóstico de la enfermedad está asociado con una disminución a largo
No se recomienda el despistaje de enfermedad co-
plazo del riesgo de enfermedad macrovascu lar (memoria metabólica). rona ria mediante exploraciones complementarias en
el paciente diabético asintomático con ECG normal.
La arteriosclerosis produce síntomas variados, dependiendo de la loca li-
zación: angor o infarto agudo de miocardio, si existe arteriopatía corona-
ria; claudicación intermitente e incluso gangrena, si existe isquemia en La arteriopatía periférica es frecuente, y causa de importante morbilidad
miembros inferiores; accidentes cerebrovasculares, si existe ateromatosis en los pacientes diabéticos. Se debe realizar una historia clínica exhaustiva
carotídea; impotencia de origen vascular en el varón, etc. (Figura 3). tanto en el momento del diagnóstico como periódicamente con el objeto
de detectar síntomas de claudicación y examinar los pulsos periféricos. La
Hay que recordar que se debe sospechar un infarto agudo de miocardio enfermedad arterial periférica asintomática se puede detectar mediante la
siempre que aparezcan síntomas repentinos de insuficiencia ventricular determinación del índ ice tobillo-brazo, que estaría indicado de forma anual
izquierda, aún en ausencia de dolor torácico, pues los diabéticos pueden en sujetos mayores de 50 años y menores de esta edad que cuenten con
desarrollar infarto agudo de miocardio silente. otro factor de riesgo para arteriopatía periférica: tabaquismo, hipertensión
arterial, hiperlipidemia o DM de más de diez años de evolución.
lctus cerebral
Neuropatía autónoma
IAM, angina
Taquicardia
Nefropatía Gastroparesia
Impotencia
Enteroparesia
Claudicación Vejiga neurógena {diarrea, estreñimiento)
intermitente
Necrosis vascular,
gangrena Polineuropatía
sensitiva distal
{guante y calcetín)
Sensibilidad
Hipoestesias dolorosa
Los bypass y las técnicas de revascularización son mucho menos eficaces en Figura 4. Complicaciones microangiopáticas en la diabetes mellitus
los diabéticos que en la población no diabética por la existencia de malos y no vasculares
lechos distales y la alta incidencia de reestenosis. Recientes revisiones siste-
máticas no han podido demostrar diferencias en términos de supervivencia, Retinopatía diabética
independientemente de la amplitud de afectación del lecho vascular, entre y otras alteraciones oculares
la realización de bypass coronario o técnicas percutáneas en pacientes dia-
béticos con enfermedad coronaria. Por otro lado, en pacientes con enfer-
medad coronaria estable las técnicas intervencionistas no se han mostrado Véase Sección de Oftalmología.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Nefropatía diabética Los estudios con leucocitos marcados con Indio pueden resultar más úti-
les. La técnica de imagen más sensible y específica, sin embargo, es la
Véase Sección de Nefrologfa. resonancia magnética (Figura 6).
Neuropatía diabética
Pie diabético
,••
elementos ortésicos de descarga, el desbridamiento quirúrgico, las curas heridas en el pie del diabético (Tabla 1O).
locales y el tratamiento antibiótico de amplio espectro teniendo en cuen-
ta que las bacterias más frecuentemente son S. aureus, enterobacterias
y bacilos gramnegativos no fermentadores, hecho a tener en cuenta en Lesión Características
caso de antibioterapia empírica, aunque es fundamental iniciar el trata- o No hay presencia Callos gruesos, cabezas
miento antimicrobiano dirigido tan pronto como sea posible. de lesión. Pie de riesgo de metatarsianos prominentes, dedos
en garra, deformidades óseas
Los antidepresivos se han convertido en los medicamentos de primera Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel
línea en el tratamiento de la neuropatía diabética (ecitalopram, paroxe-
11 Úlceras profundas Penetra la piel grasa, ligamentos,
tina, fluoxetina etc.). pero sin afectar Bhueso, infectada
111 Úlcera profunda más Extensa y profunda, secreción, mal
En pacientes que presentan interferencia en el sueño asociada a dolor neu-
absceso (Osteomielitis) olor
ropático, se ha observado eficacia en la monoterapia con gabapentina.
IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie
o de los dedos, talón o planta
Debe realizarse siempre radiografía bilateral de los pies para descartar la
existencia de osteomielitis. La gammagrafía ósea puede ser útil, pero a V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos
menudo resulta difícil distinguir osteomielitis de la infección subcutánea. Tabla 1O. Escala de clasificación del pie diabético de Wagner
05 · Diabetes mellitus
Endocrinología , metabolismo y nutrición 1 05
La técnica de imagen más sensible y específica para
Pie de Charcot
el diagnóstico de osteomielitis es la resonancia mag-
nética. Es un síndrome asociado a la neuropatía diabética, que presenta frag-
mentación y destrucción ósea y articular que puede conllevar severas
deformidades (pie en mecedora) e incluso amputación.
Infecciones
La incidencia es similar en hombres y mujeres. Más común en diabetes
No son más frecuentes en los diabéticos, pero sí que pueden ser más gra- mellitus tipo I en la s.• y 6.ª década de vida. Asociada a patología crónica
ves por su afectación del sistema inmunitario. Hay cuatro procesos que de más de 12 años de evolución. Habitualmente se presenta de manera
tienden a relacionarse especifica mente con la diabetes: otitis externa ma- unilateral, pero en un 25% de los casos es bilateral. La inflamación es el
ligna por Pseudomonas aeruginosa, mucormicosis rinocerebral, colecisti- primer hallazgo clínico.
tis enfisematosa y pielonefritis enfisematosa. La bacteriuria asintomática
es frecuente en las mujeres con DM, aunque en el momento actual no se En la evaluación clínica observamos un pie indoloro eritematoso, con
recomienda su tratamiento ni despistaje sistemático. edema e hiperemia con datos de disestesias.
Existe una prevalencia muy alta de anorexia y bulimia entre las mujeres
jóvenes con DM tipo 1, siendo un frecuente factor precipitante de des-
compensaciones cetoacidóticas.
Otros
El UKPDS, en el que se incluyeron a unos 5.000 diabéticos tipo 2, a quienes Recientemente, tres estudios (ACCORD, ADVANCE y VADT) diseñados
se siguió durante un periodo superior a diez años. Se vio una correlación con el objetivo de evaluar el efecto del tratamiento intensivo sobre el
entre la HbA 1c y el riesgo de complicaciones microangiopáticas. No se ha control glucémico en el riesgo de eventos microvasculares y macrovas-
encontrado correlación entre el control glucémico y las complicaciones culares no han podido demostrar un beneficio del control estricto de
crónicas macrovasculares. Otra conclusión del UKPDS es la importancia la glucemia sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular, presentando
del control de los factores de riesgo cardiovascular asociados, tales como incluso un incremento de mortalidad en la rama intensiva de tratamien-
obesidad, hipertensión arterial y dislipemia, pues contribuyen al desarro- to en probable relación.con el incremento de hipoglucemias en sujetos
llo de complicaciones crónicas. con enfermedad cardiovascular preexistente, largo tiempo de evolu-
ción de la enfermedad o edad avanzada. Finalmente, los estudios STE-
En el estudio DECODE, se ha demostrado recientemente que la hiper- NO en pacientes con DM tipo 2 con aumento del riesgo cardiovascular
glucemia posprandial constituye un factor de riesgo cardiovascular in- (microalbuminuria) han demostrado cómo el tratamiento sistemático
dependiente en pacientes diabéticos. En este sentido, es importante, de los factores de riesgo cardiovascular asociados a DM (tabaquismo,
además de una dieta adecuada y de un buen control de los niveles de dislipemia, hipertensión arterial, disfunción plaquetaria) se acompaña
glucemia en ayunas, terapias dirigidas al aumento de la secreción precoz de una disminución de la incidencia de eventos cardiovasculares y un
de insulina y a la disminución de la resistencia periférica a dicha hormona. aumento de la supervivencia.
05 · Diabetes mellitus
Endocrinología, metabolismo y nutrición 05
5.8. Tratamiento Ejercicio
Hoy día, el ejercicio físico es considerado como una parte fundamental
Los objetivos del tratamiento de la diabetes son evitar los síntomas atri- del tratamiento integral del paciente diabético, puesto que reduce las
buibles a la hiperglucemia, prevenir las complicaciones agudas y cróni- necesidades de insulina, ayuda a mantener el normopeso, reduce el ries-
cas, y mantener una esperanza de vida y una calidad de vida similares a go cardiovascular y mejora la sensación de bienestar. Se recomienda la
las de los individuos no diabéticos. Los pilares del tratamiento del diabé- realización de 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado (50-70% de la
tico son la dieta, el ejercicio, los fármacos, tanto hipoglucemiantes orales frecuencia cardíaca máxima calculada) a la semana, y en ausencia de con-
como insulina, y el autocontrol, así como el control del resto de factores traindicación, la realización de actividad física de resistencia-anaeróbica
de riesgo, tal y como se ha comentado anteriormente. tres veces a la semana. El diabético debe programar el ejercicio para ajus-
tar la ingesta calórica y la dosis de insulina a la duración y la intensidad del
Dieta mismo, y evitar así la hipoglucemia. Una recomendación general es la in-
gesta de 15 g de carbohidratos fácilmente absorbible o una porción extra
La dieta es un factor fundamental para alcanzar el control metabólico en por cada 30 min de deporte de manera intensa. Actualmente, no se reco-
el paciente diabético. El aporte calórico no tiene por qué diferir del de la mienda la realización de pruebas de despistaje de enfermedad coronaria
población general, siempre que tienda a llevar al paciente a su peso ideal. en sujetos asintomáticos de forma sistemática antes de iniciar un plan
Se aconsejará, por tanto, una dieta hipocalórica, si el paciente está obeso; de ejercicio físico. Sin embargo, en caso de disfunción neuropática auto-
una dieta hipercalórica, si está desnutrido, y una dieta normocalórica, si el nómica frecuentemente asociada con enfermedad cardiovascular, sí se
paciente está en normopeso. recomienda descartar enfermedad coronaria previa a iniciar un programa
de ejercicio. Contraindicaciones relativas para la realización de ejercicio
Se recomienda disminuir la ingesta calórica en pacientes con sobrepe- físico vigoroso o anaeróbico serían retinopatía diabética no proliferativa
so u obesidad, incrementar la actividad física y la monitorización de la grave o retinopatía diabética proliferativa, y neuropatía periférica grave.
ingesta de hidratos de carbono para conseguir los objetivos de control
glucémico. Existen recomendaciones nutricionales específicas para cier- Insulina
tas situaciones:
Se recomienda una dieta que incluya hidratos de carbono derivados Tipos de insulina
de la fruta, vegetales, cereales integrales, legumbres y productos lác-
teos desnatados. En la actualidad, se utilizan insulinas biosintéticas obtenidas por ingenie-
Tanto las dietas pobres en hidratos de carbono como las pobres en ría genética, cuya secuencia de aminoácidos es idéntica a la de la insulina
grasas son efectivas a corto plazo para la pérdida de peso (hasta un humana, y análogos de insulina en los que se han realizado modificacio-
año de seguimiento). Sin embargo, la seguridad y efectividad de las nes en su cadena de aminoácidos con el objeto de modificar su farmaco-
dietas pobres en hidratos de carbono a largo plazo se desconoce. cinética para asemejarla a la secreción endógena de insulina tanto basal
Los pacientes en tratamiento dietético con dietas pobres en hidratos como posprandial (Tabla 15). La insulina recombinante humana es la
de carbono precisan monitorización del perfil lipídico, función renal referencia con la que se comparan el resto de análogos. Esta insulina tras
y ajuste de la medicación hipoglucemiante si es necesario. su inyección subcutánea forma hexámeros que ralentizan su absorción al
El aporte de grasas saturadas debe ser inferior al 7% del aporte ca- torrente sanguíneo y, por tanto, precisa de su inyección unos 20-30 mi-
lórico total y se debe reducir al máximo la ingesta de ácidos grasos nutos antes de las comidas para hacer coincidir el pico de acción con la
trans. La ingesta de colesterol debe ser inferior a 200 mg/día. hiperglucemia posprandial y tiene una cola de acción de hasta seis horas,
Una ingesta proteica del 15-20% del aporte calórico total es apro- por lo que suele ser necesaria la toma de suplementos entre comidas
piada en pacientes diabéticos en ausencia de insuficiencia renal. En para evitar las hipoglucemias.
estadios tempranos de insuficiencia renal se recomienda una reduc-
ción de la ingesta proteica a 0,8-1 g/kg de peso día, y a 0,8 g/kg Los análogos de insulina de acción ultrarrápida, como la insulina lispro, la
de peso/día en estadios más avanzados puesto que ha demostrado insulina aspártica y la insulina glulisina, todas ellas con similar perfil farma-
mejorar la función renal. cocinético, tienen un comienzo de acción más rápido y una menor dura-
La ingesta de fibra diaria debe ser al menos de 14 g por cada 1.000 ción que la insulina regular, pues su molécula no forma hexámeros en el
kcal de ingesta calórica. tejido subcutáneo y se absorbe, por ello, con más rapidez. De este modo, el
Se aconseja reducir la ingesta de sod io alrededor de 2.300 mg/día. paciente no necesita administrar la insulina 20-30 minutos antes de comer
No se contraindica el empleo de sacarosa, pero debe evitarse el ex- para conseguir una insulinemia posprandial paralela a la hiperglucemia
ceso de ingesta calórica. posprandial, como ocurre con la insulina regular, ni tampoco hace obliga-
Los edulcorantes no calóricos o alcohólicos son seguros. La ingesta da la ingesta de suplementos a media mañana y a media tarde para evitar
de alcohol debe limitarse a una unidad alcohólica/día en mujeres y hipoglucemias. Se administran en el momento de iniciar la ingesta, y su uso
dos en varones. parece reducir la incidencia de hipoglucemia en el tratamiento intensifica-
do en pacientes con DM tipo 1 pero no en diabéticos tipo 2.
Es útil aumentar el consumo diario de fibra soluble, ya que al ralentizar la
absorción de los carbohidratos, se reduce el pico de glucemia pospran- La insulina glargina y detemir son análogos de acción prolongada que
dial. La distribución de las calorías a lo largo del día es importante en los se administran una o dos veces al día, de acuerdo a las necesidades del
diabéticos tratados con insulina, si se quiere evitar la hipoglucemia. En paciente. Presentan una liberación retardada y mantienen concentracio-
algunos pacientes se recomendará la ingesta de suplementos a media nes de insulina estables durante 24 horas. Su empleo está indicado en
mañana, en la merienda y antes de acostarse, especialmente en aquellos pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2 como insulinas basales. Han
en tratamiento con insulinas humanas biosintéticas. demostrado eficacia similar a la administración de insulina NPH, con una
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
menor incidencia de hipoglucemias tanto en DM tipo 1 como tipo 2. De de carbono o glucosa por vía i.v., y establecer una pauta de corrección para
todos modos, hay que tener en cuenta que el pico de acción y la du- manejar hiperglucemias inesperadas. Pacientes en los que se debe tener
ración de cada tipo de insulina varía en cada individuo, según la dosis un alto grado de sospecha de insulinopenia, y por tanto, van a requerir in-
administrada y el sitio de inyección (Figura 6). sulinoterapia con pautas de insulina que cubran las 24 horas del día serían
aquellos que cumplan alguna de las siguientes condiciones: pacientes con
DM tipo 1 conocida, historia de pancreatectomía o disfunción pancreática
exocrina, historia de fluctuaciones importantes en el control glucémico, his-
Brazos toria previa de cetoacidosis diabética, historia de tratamiento con insulina
Abdomen durante más de cinco años o más de diez años de historia de DM. Las pautas
correctoras con insulina rápida o ultrarrápida en función de los controles de
glucemia capilar sin insulinoterapia basal y nutricional asociadas, aunque de
uso muy extendido, son poco efectivas en la mayoría de los pacientes y peli-
grosas en pacientes con insulinopenia como los previamente comentados.
Glúteos
Pautas de insulinoterapia
Tratamiento insulínico convencional.Sus objetivos son controlar los
síntomas de la hiperglucemia, evitar la cetogénesis, mantener un cre-
cimiento y desarrollo adecuados, mantener un peso adecuado y evitar
las hipoglucemias frecuentes y graves. Para ello, se administrarán una
o dos inyecciones al día de insulina de acción intermedia o prolonga-
Figura 6. Localización de las zonas de administración de insulina da (NPH, NPL, glargina o detemir), o bien de insulinas comercializadas
subcutánea en combinaciones fijas (30/70, 25/75, 50/50, 70/30), donde el denomi-
nador representa el porcentaje de insulina NPH o NPL. Habitualmente,
En las descompensaciones hiperglucémicas agudas y durante las interven- dos tercios de la dosis total se administran antes del desayuno y el
ciones quirúrgicas, se usa insulina de acción rápida por vía intravenosa. Es tercio restante antes de la cena, ajustando posteriormente las dosis en
importante recordar que salvo excepciones (procedimientos diagnósticos función del control glucémico. En algunos pacientes con reserva de
de corta duración en pacientes en tratamiento dietético o con dosis bajas insulina endógena, puede obtenerse un adecuado control metabóli-
de antidiabéticos orales), se debe considerar siempre la insulina como el tra- co con una sola inyección de insulina al día.
tamiento de elección en el paciente hospitalizado. Como norma general, en Inyecciones subcutáneas múltiples. Es una modalidad de trata-
el paciente hospitalizado debemos cubrir tres aspectos con la insulinotera- miento intensivo que consiste en la administración de insulina de
pia: la secreción basal de insulina, la secreción prandial o aportes de hidratos acción corta (regular, lispro, aspártica o glulisina) antes de cada co-
05 · Diabetes mellitus
Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 05
mida para controlar el pico de glucemia posprandial, junto con in- Las dos últimas pautas se incluyen en lo que se denomina tratamiento
sulina de efecto prolongado o insulina de acción intermedia (NPH, intensificado, cuyo objetivo es lograr la euglucemia, o al menos una glu-
NPL glargina o detemir) en una o varias dosis al día, para mantener la cemia dentro de los objetivos indicados de buen control preprandial y
insulinemia basal (Figura 7). posprandia l y son las pautas insulínicas de elección en el paciente con
DM tipo 1 salvo contraindicación (Tabla 16).
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Cardiópatas o pacientes con antecedentes de accidentes
I~ \
cerebrovasculares, en los que la hipoglucemia puede tener
consecuencias serias
,-- (
La insulinoterapia termina siendo necesaria en un porcentaje sustancial
,,¡,
de diabéticos de t ipo 2, por la naturaleza progresiva del trastorno y el
...., :,
déficit relativo de insulina que se desarrolla en los diabéticos de larga
. . .
evolución.
De Co Ce De
por la reducción rápida de la glucemia. El trastorno de la acomoda- posprandial. La nateglinida, derivado de la D-fenilalanina, presenta un pico
ción desaparece de forma espontánea en 2-4 semanas, por lo que de secreción más precoz que el producido por repaglinida, pero se asocia
no precisa corrección óptica, incluso debe recomendarse al paciente con menor descenso de la HbA1c y, por tanto, es menos eficaz.
que no se realice nueva graduación de lentes correctoras hasta pa-
sado ese tiempo. En la actualidad, la nateglinida está indicada como un fármaco para aso-
Fenómeno Somogyi. Es la elevación de la glucemia en ayunas por ciar a metformina. Ambos fármacos están contraindicados en el emba-
un aumento de las hormonas contrarreguladoras en respuesta a la razo y en pacientes con hepatopatía grave, y pueden utilizarse en caso
hipoglucemia nocturna, si bien hoy en día la existencia de este cuadro de insuficiencia renal leve a moderada, fundamentalmente la repaglinida
está muy cuestionada. Si se sospecha un fenómeno de Somogyi, se puesto que no presenta derivados activos tras su metabolismo renal, algo
debe reducir la dosis de insulina para evitar la hipoglucemia nocturna. que sí ocurre con nateglinida, necesitando esta última ajuste de dosis en
Fenómeno del alba. Es la elevación de la glucosa plasmática en las insuficiencia renal.
primeras horas de la mañana, posiblemente en relación con la se-
creción nocturna de GH o el ritmo circadiano del cortisol. Es un fe- Biguanidas. Metformina
nómeno independiente de la elevación de la glucemia en respuesta
a hipoglucemia (fenómeno Somogyi). La distinción entre ambos se Mecanismo de acción. Es un fármaco que actúa disminuyendo la
realiza determinando la glucemia a las 3 de la madrugada. La gluco- resistencia a la insulina a nivel hepático y, de este modo, la gluco-
sa estará baja si es un fenómeno Somogyi y estará normal si es un fe- neogénesis hepática, potenciando la acción periférica de insulina. Se
nómeno del alba. Ante la evidencia de un fenómeno del alba, debe puede favorecer la pérdida de peso hasta 2 kg. Cuando se utiliza en
aumentarse la insulina para mantener la normoglucemia. monoterapia no produce hipoglucemia, pues no aumentan la libe-
ración de insulina por la célula b.
Antidiabéticos orales y terapia El efecto adverso más grave, aunque poco frecuente, es la aparición
de acidosis láctica, aunque sólo aparece cuando se utiliza el fármaco
farmacológica no insulínica
fuera de las indicaciones de uso (insuficiencia renal importante, si-
tuaciones de estrés agudo, etc.). El efecto secundario más frecuente
Sulfonilureas es gastrointestinal, con náuseas y diarrea, que suelen desaparecer
si se comienza con dosis bajas del fármaco durante unas dos o tres
Se absorben por vía oral y se ligan a proteínas plasmáticas, compitiendo semanas.
con determinados fármacos (AINE, dicumarínicos). Las sulfonilureas se Indicaciones. Las biguanidas son el fá rmaco de elección para la pre-
meta bol izan en el hígado a compuestos que se eliminan por el riñón. Las vención de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con:
sulfonilureas de segunda generación son las más utilizadas. Están indica- Intolerancia a hidratos de carbono.
das en pacientes con reserva pancreática (DM tipo 2). Se pueden usar en IMC 2! 35.
monoterapia o asociadas a otros antidiabéticos orales o insulina. Mayores de 65 años.
Mecanismo de acción. Es la estimulación de la liberación de insuli- Mujeres con historia de diabetes gestacional.
na por las células b pancreáticas, al actuar a través de la interacción Glucosa alterada en ayuno.
con un canal de K sensible a ATP de su superficie celular. A1c de 5,7 a 6,4%.
Los principales efectos secundarios de las sulfonilureas son las hipo-
glucemias. Son menos frecuentes que las debidas a insulina, aunque Está contraindicada la administración de metformina en aquellas
más graves y duraderas, y habitualmente ocurren en pacientes ancia- situaciones que puedan favorecer el desarrollo de acidosis láctica o
nos, sobre todo, si existe cierto grado de deterioro de la función renal. deterioro de la función renal, tales como alcoholismo, insuficiencia
La utilización de sulfonilureas está contraindicada en DM tipo 1, cardíaca y respiratoria descompensada, hepatopatía, nefropatía, etc.
pues no existe reserva pancreática de insulina. También lo están en Debe suspenderse su administración durante enfermedades inter-
el embarazo, por su potencial teratogénico y por la inducción de hi- currentes o cirugía mayor, y también siempre que vayan a utilizarse
poglucemia neonatal. No deben utilizarse en pacientes con alergia a contrastes yodados por la posibilidad de deterioro de la función re-
las sulfamidas. Tampoco deben administrarse a diabéticos con hepa- nal. No se recomienda su uso durante el embarazo. No obstante, un
topatía avanzada o insuficiencia renal, pues se aumenta el riesgo de estudio reciente en pacientes con diabetes gestacional ha demos-
hipoglucemias. En situaciones de estrés, como cirugía o infecciones, trado que la metformina consigue un control metabólico similar a
suele precisarse insulina. La gliquidona se metaboliza predominan- la insulina, sin mayor frecuencia de complicaciones obstétricas y sin
temente por vía hepática, por lo que no está contraindicada en insu- producir efectos teratogénicos.
ficiencia renal leve a moderada.
05 · Diabetes mellitus
Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 05
del tejido graso. Parecen ejercer sus principales efectos a través de sentan un efecto neutro sobre el peso. Se acompañan de descenso
la activación de unos receptores nucleares denominados PPARy (re- de H bA 1c entre 0,5- 1%.
ceptor activado por la proliferación de peroxisomas tipo y). Efectos adversos. Se ha descrito un aumento de episodios de cefa-
Efectos secundarios. La hepatotoxicidad grave es un efecto de lea, infecciones del tracto respiratorio y urinario de escasa significa-
este grupo de fármacos. A pesar de que la troglitazona se retiró ción clínica. Se ha descrito elevación de enzimas hepáticas tras admi-
del mercado mundial por este motivo y que las nuevas glitazonas nistración de vildagliptina y saxagliptina por lo que se recomienda la
comercializadas han demostrado ser muy seguras en este aspecto, monitorización de transaminasas, estando contraindicado su uso en
se recomienda la monitorización de los niveles de transaminasas y pacientes con insuficiencia hepática.
evitar estos fármacos en pacientes con enfermedades hepáticas. Indicaciones. Sitagliptina puede usarse en monoterapia, asociada a
Otros efectos secundarios: aumento de peso por retención hídrica otros antidiabéticos orales o insulina para mejorar el control glucé-
estando contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardíaca o mico. Vildagliptina y saxagliptina tienen indicación para su adminis-
historia de insuficiencia cardíaca (grados III-IV de la NYHA). La ad- tración en combinación con sulfonilureas, metformina o glitazonas.
ministración de glitazonas se asocia a disminución de densidad Contraindicaciones. Hipersensibilidad al fármaco. Debido a la es-
ósea y aumento del número de fracturas osteoporóticas en mu- casez de datos en la actualidad no se recomienda su empleo en pa-
jeres. Tampoco se debe utilizar durante el embarazo. Rosiglitazona cientes con insuficiencia renal moderada o grave y en insuficiencia
se ha asociado en un metanálisis a un aumento de la incidencia hepática grave. Actualmente la linagliptina es la única que se pue-
de eventos coronarios, por lo que recientemente ha sido retirada de utilizar con cualquier estadio de insuficiencia renal y no requiere
del mercado en Europa. En la actualidad está permitido el uso de ajuste de dosis. Contraindicado su empleo en el embarazo y en po-
pioglitarona en combinación con insulina, pero con especial pre- blación infantil-adolescente.
caución en pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca, puesto
que aumenta la incidencia de esta especialmente en combinación Análogos de GLP-1: exenatida y liraglutida
con insulina .
Mecanismo de acción. Exenatida es una molécula derivada de la
lnhibidores de las a-glucosidasas: acarbosa saliva del lagarto denominado monstruo de Gila, que presenta un
y miglitol 53% de homología con el GLP- 1 endógeno, resistente a la acción
de DPP-IV lo que prolonga su vida media. Se administra dos veces al
Mecanismo de acción. Es un inhibidor competitivo de las gluco- día antes de las comidas principales, siempre que exista un intervalo
sidasas situadas en el borde en cepillo del enterocito del intestino temporal entre ambas de ocho horas, o antes de desayuno y cena.
delgado. Su acción impide la fragmentación de los disacáridos (sa- Liraglutida es un análogo de GLP- 1 que se une a la albúmina sérica
carosa, lactosa y maltosa) a monosacáridos (glucosa, fructosa y ga- a través de una cadena lipídica, lo que enlentece su degradación
lactosa), con lo que retrasa la absorción de los hidratos de carbono, y permite su administración en una única dosis diaria. Se asocian a
disminuyendo así el pico glucémico posprandial. mejorías de HbA 1c en torno a 0,5- 1%, y debido a su enlentecimien-
Sus principales efectos adversos son molestias gastrointestinales to del vaciamiento gástrico, y probablemente, actuando a nivel del
y flatulencia. centro de saciedad hipotalámico, producen disminución de peso.
Indicaciones. Puede usarse asociado a otros antidiabéticos orales o No producen hipoglucemia si no se asocian con secretagogos o
insulina para mejorar el control glucémico. Se ha demostrado que la insulina. Existen análogos de GLP- 1 de mayor vida media que sólo
asociación de acarbosa a otros fármacos mejora la HbA 1c de 0,5- 1%. precisan inyección una vez a la semana, como es el caso del exenati-
Contraindicaciones. En monoterapia no produce hipoglucemia, de LAR (Long-Acting Release) y dulaglutida que se aplican de manera
pero si se utiliza junto con insulina o su lfonilureas y se produce hi- subcutánea.
pog lucemia secundaria a estas, no debe administrarse sacarosa sino Efectos adversos. Su principal efecto adverso son las molestias gas-
glucosa pura para corregirla, ya que la sacarosa necesita ser degra- trointestinales: náuseas, vómitos y diarrea, que suelen mejorar con
dada por las disacaridasas. No está indicado el uso en menores de el aumento progresivo y paulatino de dosis, y el mantenimiento del
18 años ni embarazadas, y tampoco se deben utilizar en pacientes tratamiento, aunque provocan la suspensión del mismo en un 10-
con ciertas patologías intestinales crónicas en los que el meteorismo 15% de los casos. Con la administración de exenatida se han comu-
pueda ser perjudicial. nicado casos aislados de pancreatitis aguda (si bien datos recientes
parecen demostrar que no son superiores a los que se observan en
lnhibidores de dipeptidilpedtidasa-lV (DPP-IV): los pacientes diabéticos tratados con antidiabéticos orales) y dete-
sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina rioro de la función renal.
Indicaciones. En combinación con metformina o sulfonilureas.
y alogliptina
Contraindicaciones. Hipersensibilidad al fármaco. Insuficiencia re-
nal grave. No recomendada en niños-adolescentes. Contraindicados
Mecanismo de acción. lnhibidores de la DPP-IV, enzima encargada en el embarazo (Tablas 17 y 18).
de meta bol izar el péptido similar al glucagon tipo 1 (GLP- 1), increti-
na segregada por las células L del ileon en respuesta a la ingesta de lnhibidores de SGLT-2: dapaglifozina, canaglifozina
hidratos de carbono, y que estimula la secreción de insulina, retrasa y empaglifozina
el vaciamiento gástrico y ejerce efectos hiporexígenos a nivel hipota-
lámico. La inhibición de esta enzima se acompaña de un incremento Mecanismo de acción es inhibir el transportador de so-
de la vida media de GLP-1 aumentando el estímulo sobre la secre- dio-glucosa tipo 2 en las células tubulares renales, ocasionan-
ción de insulina en respuesta a comida. No producen hipoglucemias do excreción renal de glucosa. La pérdida de glucosa en orina
cuando no se administran junto con insulina o secretagogos y pre- se acompaña de pérdida de peso de 2-3 kg, por su mecanismo
o 1
U1
Sulfonilureas Meglitinidas Biguanidas
lnhibidores r ·IazoI.d . dº lnhibidores . lnhibidores
e,
d e g 1ucosI.d asas I me Ionas DPP-IV Analogos de GLP-1 de SGLT2
"'c:r Principio activo Glibenclamida Repaglinida Metformina Acarbosa Pioglitazona Sitagliptina Exenatida Dapaglifozina n
.....
CD
CD
"'
3
Glipizida
Gliclazida
Nateglinida Miglitol Rosiglitazona Vildagliptina
Saxagliptina
Liraglutida Canaglifozina
Emplaglifozina
a
Q.
CD CD
..... Gliquidona ~
e CD
en Glimepirida Q.
C)
Mecanismo Estímulo Estímulo Disminuye Inhibición transitoria Disminuyen Aumentan Efecto similar Inhibir ::J
Ql
de acción de secrección de secreción la resistencia de las a-glucosidasa la resistencia la vida media GLP-1 a GLP-1 endógeno el transportador -<
de insulina de de insulina de hepática a la insulina intestinales periférica (músculo endógeno mediante (incremento de sodio-glucosa n
-,
manera mantenida manera aguda y tejido adiposo) inhibición de secreción tipo 2 en las células e
mediante unión mediante unión a la insulina de dipeptidil de insulina mediado tubulares renales, ce
iii'
a receptor a receptor de célula b mediante unión peptidasa-lV por ingesta, ocasionando
de célula b a receptor nuclear enlentecimiento excreción renal ~
Q)
Contraindicaciones Embarazo Embarazo Situaciones Embarazadas y niños Hepatopatía Embarazadas y niños No aprobado su uso Hipersensibilidad
Hepatopatía Hepatopatía que predispongan Insuficiencia con insulina FG <45 ml/min.
a acidosis láctica cardíaca
IR IR grave Menores
Rosiglitazona de 18 años
retirada Embarazo
en Europa
por posible
aumento
de eventos
coronarios
Uso Segundo escalón Control 1.ª elección en DM Poco eficaces Asociadas 2.°escalón Obesidad junto Puede usarse
terapéutico en DM de glucemia tipo 2 Control a metformina terapéutico con metformina en combinación
tipo 2 con reserva posprandial hiperglucemia o en caso en DM tipo 2 Aprobado con cualquier
pancreática Ancianos posprandial de Sitagliptina también su uso antidiabético oral
con algún grado contraindicación aprobada con sulfonilureas e insulina
de deterioro para la misma en monoterapia (aumento riesgo
de función renal IR leve-moderada y en combinación hipoglucemias
con insulina y menor pérdida
de peso)
Tabla 17. Características de los antidiabéticos orales y terapias no insulínicas en diabetes mellitus tipo 2
Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 05
Primer escalón
Medidas higiénico-dietéticas
+
metformina
Después de tres meses si HbA 1c ~ 7%
Segundo escalón
Sulfonilureas Insulina basal Meglitinidas Glitazonas IDPP-IV Análogos de GLP-1 lnhinidores de SGLT2
Terapia menos Terapia más Seguridad A favor Fisiopatología Efecto neutro Pérdida de peso Riesgo bajo
cara efectiva (ancianos e IR) DM sobrepeso No de hipoglucemia
Validada De elección Control Efecto sobre No hipoglucemia Pérdida de peso
si HbAlc posprandial perfil lipídico, hipoglucemias Control Disminución
> 8,5-9% síndrome Control posprandial de TA
metabólico posprandial Disminución
y esteatosis
de eventos
hepática
cardiovasculares
no alcohólica
Hipoglucemia Hipoglucemia Menos En contra Ganancia Menos efectiva Molestias GI Infecciones
Ganancia Ganancia validada de peso Menos efectiva genitourinarias
de peso de peso Menos Retención
efectiva hídrica
Osteoporosis
Tras tres meses
si HbAlc > 7%
Tercer escalón
de acción tiene efecto diurético lo que ocasiona disminución de y prevenir complicaciones crónicas o ante problemas clínicos o emocio-
presión arterial de hasta -4 mmHg. Reducen HbA 1c 0,5-1 % y por nales que incapaciten para la administración exógena de insulina.
su efecto independiente de insulina el riesgo de hipoglucemia
es bajo. Estos fármacos, más allá del control glucémico tienen En aquellos pacientes con enfermedad renal terminal el trasplante combi-
efecto cardiovascular favorable (aumento HDL y disminución de nado de páncreas-riñón incrementa el porcentaje de pacientes libres de
triglicéridos), en estudios de seguridad cardiovascular de em- insulina, que supera el 50% a los diez años, e incrementa la supervivencia
paglifozina vs placebo, con empaglifozina hubo una reducción del riñón transplantado al protegerlo de los efectos de la hiperglucemia.
significativa de 38% del riesgo relativo de muerte por causa car- No obstante, es una técnica que requiere una experiencia considerable
diovascular, reducción significativa de 32% en todas las causas de y va acompañado de los efectos secundarios de la inmunosupresión. El
mortalidad, y una reducción significativa de 35% de hospitaliza- trasplante de islotes pancreáticos mantiene dificultades importantes en
ción por insuficiencia cardíaca. el aislamiento de los islotes y en la supervivencia del injerto, recomen-
Efectos adversos. Los efectos adversos más frecuentes son infec- dándose por la ADA únicamente en el contexto de ensayos clínicos con-
ciones genitourinarias (vulvovaginitis, balanitis, infecciones genitales trolados.
y del tracto urinario). Causan una modesta diuresis osmótica lo que
puede provocar síntomas relacionados con depleción de volumen Autocontrol y objetivos
como hipotensión. Se han reportado algunos casos de cetoacidosis
diabética de presentación inusual y de mecanismo desconocido en El autocontrol domiciliario del paciente se basa en el análisis de la glu-
pacientes en tratamiento con ISGLT2. Canaglifozina se ha asociado a cemia capilar con reflectómetro (Figura 8). La realización seriada de
aumento de riesgo de fractura. glucemias capi lares en diferentes horas del día es la mejor arma para la
Indicaciones. Puede usarse en combinación con cualquier antidia- modificación de la pauta de tratamiento con insulina. La ADA recomien-
bético oral e insulina. da la determinación de autocontroles de glucemia capilar al menos tres
Contraindicaciones. Hipersensibilidad al fármaco. Filtración glome- veces al día en pacientes con DM tipo 1. Los beneficios del autocontrol de
rular < 45 ml/min. No esta indicado en DM 1, menores de 18 años ni glucemia capilar en la DM tipo 2 no son tan claros, con resultados contro-
embarazadas. vertidos en diferentes metanálisis realizados hasta la fecha. Como norma
general, los autocontroles de glucemia capilar no estarían indicados en
Tratamiento no habitual pacientes con DM tipo 2 en tratamiento dietético o con antidiabéticos
orales que no produzcan hipoglucemia, y estarían indicados en pacientes
El trasplante de páncreas completo presenta indicación cuando existe un en tratamiento con insulina o antidiabéticos orales que pueden producir
fallo de la terapia intensiva en mantener un control metabólico aceptable hipoglucemia.
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Establecer el riesgo de diabetes gestacional en la primera visita prenatal (véase Tabla 3)
En las mujeres de riesgo (aquellas que presentarían ind icación de screening de DM aunque no estuvieran embarazadas) se debe realizar despistaje de
DM en su primera visita prenatal mediante pruebas diagnósticas estándar al igual que en la población general (glucemia basal en ayunas, HbA 1c, CTGO
con 75 g durante 2 horas)
Si alguna de las pruebas de despistaje es positiva, previa confirmación, la paciente es diagnosticada de DM, y no de DMG, y debe ser tratada como tal
En aquellas mujeres de riesgo con pruebas de despistaje normales y en el resto de mujeres, se debe realizar despistaje de DMG entre la 24-28
semana de gestación
En la 24-28 semanas el despistaje se realizará mediante CTGO con 75 g de glucosa, y determinación de las concentraciones de glucemia plasmática
en los tiempos O, 60 y 120 minutos. El diagnóstico de DMG se establece cuando se alcanzan al menos 1 de los siguientes valores a lo largo
de la CTGO:
- Ayunas~ 92 mg/dl
- 1 hora ~ 180 mg/ dl
- 2 horas ~ 153 mg/ dl
Tabla 20. Cribado y criterios diagnósticos de diabetes mellitus gestacional (DMG) (ADA, 2011)
El tratamiento inicial de la DG se basa en el ajuste ca lórico en función del también han demostrado disminuir la incidencia de nueva DM tipo 2 en
IMC del paciente previo al embarazo y el peso en el momento de la eva- sujetos de alto riesgo son la metformina, tiazolidinedionas, inhibidores
luación, y actividad física moderada en función del periodo de gestación. de las glucosidasas intestinales y orlistat (este último es un inhibidor de la
Los objetivos de control glucémico de la mujer con DG son: glucemias lipasa pancreática [véase el Capítulo Nutrición, dislipemia y obesidad para
capilares preprandiales < 95 mg/dl, < 140 mg/dl una hora posprandial- más información]). Las pruebas para valorar riesgo de diabetes o predia-
mente y/o < 120 mg/dl, dos horas posprandialmente. Al inicio de insta u- betes son: A 1c, glucosa en ayuno y cu rva de tolerancia a la glucosa. Cuan-
rar el tratamiento dietético, se recomienda la determinación de cuerpos do las pruebas son normales, los pacientes deben ser revalorados en un
cetónicos en ayunas con el objetivo de ajustar la cantidad de hidratos de lapso de al menos 3 años.
carbono a ingerir en la cena y el suplemento antes de dormir. En el mo-
mento actual, el único tratamiento farmacológico aprobado en aquellas Las recomendaciones actuales en términos de prevención de diabetes
pacientes que no cumplen criterios de control metabólico es la insulina. mellitus en sujetos de alto riesgo son:
Criterios de insulinización son: Reducción de peso (5- 10%).
Presencia de dos o más valores superiores a los objetivos de contro l Actividad física moderada (150 minutos/semana).
en un periodo de 15 días. Abandono del hábito tabáquico.
Presencia de hidramnios o macrosomia fetal en va loración ecográ- Se debe cons iderar tratamiento farmacológico con metformina en
fica . aquellas personas con glucemia basal alterada + intolerancia a los
hidratos de carbono, que sean obesos y que presenten otro factor
Tradicionalmente, en el embarazo se han utilizado insulinas humanas de riesgo, de diabetes (HbA 1c > 6%, HTA, descenso de HDL, hipertri-
biosintéticas (NPH e insulina regular o cristalina). Aunque los análogos gliceridemia, historia de DM en familiar de primer grado y que sean
de insulina de acción prolongada (glargina, determir) no han demostra- menores de 60 años).
do teratogenicidad, no existen ensayos clínicos que puedan excluir el
riesgo, por lo que se recomienda precaución en su empleo en la mujer En el momento actual, no existe ninguna terapia validada que haya de-
embarazada, aunque no están contraindicados. Por lo general, se pre- mostrado disminuir la incidencia de DM tipo 1 en sujetos de alto riesgo
fiere el empleo de insulina humana de acción intermedia (NPH) como (con autoinmunidad positiva) o retrasar la progresión de la misma en pa-
insulina basal. Los análogos de insulina de acción rápida (aspártica y cientes de reciente diagnóstico.
lispro) pueden usarse con seguridad en el embarazo. El empleo de glu-
lisina, aunque no contraindicado, no dispone de datos suficientes en el Inmunización en la diabetes mellitus
embarazo.
Recomendaciones ADA:
Aspectos relacionados con la medicina Vac una de la gripe estacional anualmente en todos los diabéticos
mayores de seis meses.
preventiva en la diabetes mellitus
Vacunación frente al neumococo en todos los diabéticos mayores
de dos años. Revacunación en sujetos mayores de 64 años si se vacu-
Sujetos apropiados para la realización de medidas preventivas en rela ción na ron antes de los 65 años y la vacuna fue administrada hace más de
con el desarrollo de DM tipo 2 son aquellos con obesidad, glucemia basal cinco años. Otras indicaciones de revacunación serían el síndrome
alterada, intolerancia a los hidratos de carbono, mujeres con anteceden- nefrótico, la enfermedad renal crónica y otros estados de inmunosu-
tes de producto macrosómico (9 libras, 4 kg), mujeres con síndrome de presión como después de cualquier tipo de transplante.
ovario poliquístico, grupos étnicos de riesgo o con historia familiar ce r-
cana de DM tipo 2. El mayor beneficio de las estrategias preventivas se Adulto mayor vulnerable
alcanza con las modificaciones del estilo de vida (dieta y ejercicio con el
objetivo de pérdida de peso en aquellos sujetos con sobrepeso u obesi- Se le conside ra adu lto mayor vulnerable a todo aquel que presente riesgo
dad). de perder su autonomía funcional, es por eso que, debido al alto riesgo
de comorbilidades asociadas con la diabetes, se recomienda una evalua-
Algún estudio ha demostrado un beneficio de la suspensión del hábito ción geriátrica integral para identificar factores para el desarrollo de esta
tabáquico a largo plazo sobre la incidencia de diabetes. Fármacos que patología.
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Se debe tomar en cuent a, que la presencia de síntomas cardinales no Los objetivos t erapéuticos se detallan en la Tabla 22.
suele presentarse en el adulto mayor, ya que, por ejemplo, el umbral renal
de g lucosuria al encontrase alterado, evitaría que aparecieran síntomas No se debe iniciar terapia hipoglucemiante en ningún paciente hasta
como poliuria y polidipsia de manera temprana. q ue el nivel de glucosa en ayunas permanezca constantemente con valor
de 126 mg/dl o mayor.
Algunos de los síntomas inespecíficos de aparición tardía son: fatiga o
somnolencia, deterioro cognoscitivo, letarg ia, alteraciones del estado de
alerta, incont inencia urinaria. Tipo de adulto Metas
Adultos mayores con una o dos HbAcl <7,5%
El diagnóstico de diabetes mellit us en el adulto mayor se realiza con los enfermedades crónicas, estado Glucemia en ayuno
cognitivo intacto y funcionalidad o preprandial 90-130 mg/ dl
mismos parámetros q ue en el adulto j oven. Sin embargo, al momento del
conservada
diagnóstico se debe rea lizar un examen visual con dilatación pupilar por Presión arterial < 140/80 mmHg
un oftalmó logo para evaluar el estado de la retina. Adultos mayores con tres HbAc l < 8,0%
o más enfermedades crónicas Glucemia en ayuno
coexistentes o dependencia o preprandial 90-150 mg/dl
Es recomendable mant ener el cont rol glucémico adecuado en adultos
fu ncional leve o deterioro
mayores con diabetes para prevenir; estado hiperosmolar hiperglucémi- Presión arterial< 140/80 mmHg
cognoscitivo
co, m icro y macroangio patía, disfunción cognoscitiva, depresión, demen-
Adultos mayores con enfermedad HbAc l < 8,5%
cia, fragmentación del sueño, nicturia, dolor neuropático. crónica en estadios graves o con Glucemia en ayuno
dependencia funcional moderada o preprandial 100-180 mg/ dl
Se recomienda realizació n de actividad física de 30 a 60 minutos al día, en o grave o con síndrome demencial
Presión arterial < 150/90 mmHg
sesiones de 1O minutos, para completar 150 a 300 minutos a la semana,
Adultos mayores con diabetes HbA1 ent re 7,6% y 8,5%
para mantener resistencia, equilibrio y flexibilidad. mellitus tipo 2, frágiles con Glucemia en ayuno
dependencia funcional, síndromes o preprandial 136-165 mg/dl
Las actividades físicas no deben suponer un estrés ortopédico; por lo que geriátricos, enfermedad sistémica
Presión arterial < 150/90 mmHg
se recomienda camina r, ejercicio acuático o bicicleta en periodos de 20- o institucionalizados.
30 m inutos al día 3 veces a la semana. Tabla 22. Metas terapéuticas en adultos mayores con DM
" El autocontrol glucémico domiciliario es imprescindible para el " La descompensación hiperglucémica hiperosmolar (DHH) se
manejo terapéutico de los pacientes con DM tipo 1 y de los DM caracteriza por hiperglucemia importante (> 600 mg/dl) y os-
tipo 2 en tratamiento con insulina o antidiabéticos orales que molaridad plasmática elevada. Puede existir acidosis metabó-
puedan producir hipoglucemia. lica de origen láctico y los cuerpos cetónicos son negativos o
levemente positivos (en la CAD son francamente positivos). Su
" La hiperglucemia antes del desayuno clásicamente se ha dividi- tratamiento se basa en la rehidratación (su principal problema)
do en dos grupos: 1) aquellas secundarias a una hipoglucemia y también se utilizan insulina, potasio (excepto si está elevado)
previa nocturna (fenómeno Somogyi), y en las que, por tanto, y bicarbonato (en caso de que exista acidosis láctica, pH < 7,20).
habría que disminuir la dosis de insulina nocturna, y 2) fenóme-
no del alba en el que la hipoglucemia se debe al aumento que " La curva de tolerancia a la glucosa oral tiene indicado su uso en
ocurre en las últimas horas de la noche del cortisol y de la GH caso de dudas diagnósticas (paciente con glucemia entre 100 y
(hormonas contrainsulares) y, por tanto, hay que aumentar la 125 mg/ dl en repetidas ocasiones).
dosis de insulina de la cena.
" La diabetes mellitus tipo 1 constituye el 5-10% del total y se
" Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial de la dia- debe a un déficit (habitualmente absoluto) de la secreción de
betes t ipo 2, sobre todo en sujetos delgados o en los que han insulina como consecuencia de la destrucción de las células b
sufrido una pérdida de peso intensa, en personas con nefropatía del páncreas, que se puede demostrar al objetivar niveles muy
o hepatopatía de base, que contraindica el uso de antidiabéticos bajos de péptido C tras el estímulo con glucagon. Precisan la
orales, y en las personas hospitalizadas por enfermedad aguda. administración de insulina para vivir.
miento durante el ingreso para cirugía programada de este pa- factores de riesgo cardiovascular independientemente de la edad, y
ciente, ¿cuál sería la respuesta correcta? es obligado en pacientes con enfermedad cardiovascular manifiesta
o > 40 años con algún otro factor de riesgo cardiovascular.
1) Se debe iniciar tratamiento con metformina al ingreso que se Las indicaciones de antiagregación en el paciente diabético son
mantendrá hasta el momento de la cirugía y se reintroducirá en las siguientes:
cuanto comience tolerancia oral.
- En prevención primaria: varones > 50 años o mujeres tras
2) El tratamiento indicado durante el ingreso será la administra-
la menopausia (en general> 60) con algún factor de riesgo
ción de insulina a demanda o con una pauta de administración
cardiovascular mayor (historia familiar de enfermedad
programada más correcciones en función del control glucémico
cardiovascular, hipertensión, dislipemia, tabaquismo o
durante el ingreso.
albuminuria) o aquéllos con riesgo de padecer un evento
3) No precisa ningún tratamiento de su glucemia durante el ingreso.
cardiovascular a diez años mayor del 10%.
4) Se iniciará tratamiento al ingreso con inhibidor de la dipeptidil
peptidasa-lV dado el bajo riesgo de hipoglucemia asociado al - En prevención secundaria en pacientes con enfermedad
uso de estos fármacos. cardiovascular manifiesta siempre debe realizarse, salvo
contraindicación de la aspirina (en este caso administrar
clopidogrel). Se recomienda el tratamiento combinado con AAS
Es importante recordar que salvo excepciones (procedimientos + clopidogrel durante el 1. 0 año tras síndrome coronario agudo.
diagnósticos de corta duración en pacientes en tratamiento dieté-
El tratamiento antihipertensivo de elección en el paciente
tico o con dosis bajas de antidiabéticos orales), se debe considerar
con diabetes mellitus son los /ECA-ARA-11 con unos objetivos
siempre a la insulina como el tratamiento de elección en el paciente
tensionales de TAS< 130 y TAD < 80 mmHg. Además
hospitalizado. En el paciente hospitalizado se debe cubrir tres as-
en cualquier paciente con enfermedad cardiovascular
pectos con la insulinoterapia: la secreción basal de insulina, la se-
conocida se debe iniciar tratamiento con un /ECA, si no existe
creción prandial o aportes de hidratos de carbono o glucosa por vía
contraindicación, con el objetivo de reducir el riesgo de nuevos
i. v. y establecer una pauta de corrección para manejar hipergluce-
eventos cardiovasculares.
mias inesperadas, si bien en este paciente de reciente diagnóstico
es posible que una pauta de insulina rápida de rescate en función Todos los pacientes diabéticos deben recibir vacunación
de los controles de glucemia capilar sea suficiente para mantener para la gripe estacional anualmente desde los seis años, y
unos niveles de glucemia venosa dentro de objetivos (objetivos en frente al neumococo en los mayores de dos años de edad con
el paciente no crítico hospitalizado: glucemias preprandiales < 140 revacunación a partir de los 64 años si recibieron la vacuna antes
mg/dl y en cualquier momento< 180 mg/dl}. Pacientes en los que de los 65 años y ésta fue administrada hace más de cinco años.
se debe tener un alto grado de sospecha de insulinopenia, y que
van a requerir insulinoterapia con pautas de insulina que cubran Mujer de 40 años con DM tipo 1 de 23 años de evolución con irre-
las 24 horas del día serían aquéllos que cumplan alguna de las si- gular control metabólico. Tras traumatismo mínimo accidental en
guientes condiciones: pacientes con DM tipo 1 conocida, historia pie derecho refiere clínica de edema, dolor y calor a nivel de tobillo
de pancreactectomía o disfunción pancreática exocrina, historia derecho, acudiendo al servicio de urgencias donde es diagnostica-
de fluctuaciones importantes en el control glucémico, historia pre- da de celulitis en pie derecho pautándose tratamiento antimicro-
via de cetoacidosis diabética, historia de tratamiento con insulina biano empírico oral con cotrimoxazol más ciprofloxacino y reposo
durante más de cinco años o más de diez años de historia de DM. durante 14 días. A las cuatro semanas del episodio inicial acude de
Las pautas correctoras con insulina rápida o ultrarrápida en fun- nuevo al servicio de urgencias con persistencia de sintomatología
ción de los controles de glucemia capilar sin insulinoterapia basal previa, sin cuadro distérmico ni fiebre termometrada asociada, y
y nutricional asociadas, aunque de uso muy extendido, son poco con herida plantar en el mismo pie de 48 horas de evolución {véan-
efectivas en la mayoría de los pacientes y peligrosas en pacientes se imagenes 1 y 2). Se le realiza una radiografía del pie {véase Ima-
con insulinopenia como los previamente comentados. gen 3) en la que se objetiva un desplazamiento lateral de las bases
de los metatarsianos con respecto a los huesos del tarso, así como
Respecto al resto del tratamiento del paciente, ¿cuál de las si- una disminución-desaparición de la interlínea articular tarsometa-
guientes respuestas sería incorrecta? tarsiana, acompañada de un aumento de partes blandas y de zo-
nas de esclerosis, fragmentación ósea en la base de los metatarsia-
1) Se debería iniciar la administración de una estatina con un ob- nos, y analítica sanguínea en la que destacan una glucemia venosa
jetivo de LDL próximo a 70 mg/dl y en cualquier caso siempre de 287 mg/dl, Cr: 1,3 mg/dl, ionograma normal, VSG: 90 mm/hora
< 100 mg/dl. y leucocitosis 19.820 /mm3 con desviación izquierda {N: 96%). Ante
2) Al alta debe iniciarse tratamiento con metformina y establecer este cuadro clínico, ¿cuál es la complicación crónica neuropática-
recomendaciones dietéticas y sobre actividad física con el obje- articular de base que presenta la paciente?
tivo de la pérdida de peso.
3) Se debe suspender la antiagregación puesto que el paciente es 1) Condrocalcinosis.
menor de 55 años. 2) Condromalacia.
4) Se debe intensificar el tratamiento antihipertensivo con un 3) Amiotrofia diabética.
IECA. 4) Artropatía de Charcot.
Puntos importantes que hay que recordar de esta pregunta: La neuroartropatía de Charcot se asocia a la pérdida de sensibilidad
dolorosa, térmica y propioceptiva, siendo la diabetes mellitus su cau-
sa más frecuente, aunque no exclusiva (neurosífilis, siringomielia).
El tratamiento inicial de elección en cualquier diabético tipo 2
Cursa con inflamación, escaso o nulo dolor a nivel tarso/ y deformidad
sin descompensación metabólica aguda es la metformina junto
e inestablidad de la articulación. Dentro de su diagnóstico diferencial
con las medidas higiénico-dietéticas encaminadas hacia la
se encuentran la celulitis, osteomielitis, artritis séptica, osteoartritis,
pérdida de peso en aquellos sujetos con sobrepeso u obesidad.
gota y la distrofia simpáticorrefleja. Su tratamiento es la inmoviliza-
El tratamiento con estatinas se debe considerar en cualquier
ción y descarga de la articulación. En caso de inestabilidad perma-
paciente diabético con LDL > 100 mg/dl o que presente otros
nente de la articulación se indica la artrodesis quirúrgica de la misma.
05 · Diabetes mellitus
Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 05
Aproximadamente entre un 50-60% de las infecciones graves se
acompañan de afectación ósea, y un 20% de las leves. En las úlce-
ras de larga evolución, grandes y profundas o asociadas a eleva-
ción de la VSG es imperativo descartar la osteomielitis.
1) Gammagrafía ósea.
2) Gammagrafía con leucocitos marcados.
3) Resonancia magnética.
4) Tomografía axial computarizada.
05 · Diabetes mellitus
Endocrinología,
metabolismo_y_nutricjóa _ - .
Hipoglucemia en el sujeto
no diabético
Hay que incidir posprandio tardío, por lo que es fundamental una historia clínica detalla-
en el diagnóstico diferencial da y el cumplimiento de los criterios de Whipple para no someter a un
de la hipoglucemia, sujeto sano a exploraciones innecesarias. Por el contrario, la presencia de
hiperinsulinémica unas cifras de glucemia plasmática > 70 mg/dl durante un episodio sinto-
y en el diagnóstico y manejo mático descartan totalmente la hipoglucemia como causante del cuadro.
del insu/inoma.
La aparición de síntomas en el periodo posprandial, fundamentalmente
neu rogénicos, y más frecuentemente en mujeres jóvenes, con cifras de
glucemia normales, lo que se conoce como hipoglucemia "reactiva" no
6.1. Clasificación y aproximación está relacionada con el descenso de las concentraciones de glucosa y no
se puede considerar un desorden hipoglucémico.
diagnóstica
El diagnóstico de hipoglucemia en la edad pediátrica y periodo neonatal
se establece con un valor de glucemia plasmática < 45 mg/dl, aunque
Definición se pueden detectar valores entre 40-45 mg/dl en un 5-15% de recién
nacidos sanos.
Se define la hipoglucemia como la existencia de signos o síntomas de
hipoglucemia, en presencia de cifras bajas de glucosa plasmática y me- Aproximación diagnóstica
joría inmediata de los síntomas, tras la elevación de las concentraciones
de glucosa (tríada de Whipple). Clínicamente, existe una primera fase en Para el diagnóstico diferencial de los pacientes adultos puede ser útil la
la que se dan síntomas neurogénicos o autonómicos y, después, otra con caracterización de los episodios de hipoglucemia como de ayuno o pos-
síntomas neuroglucopénicos (véase el Apartado Hipoglucemias en dia- prandiales, aunque actualmente el diagnóstico de la hipoglucemia en el
betes mellitus). sujeto no diabético (Tablas 1 y 2) se basa en la presencia o no de una
enfermedad de base o tratamiento farmacológico. Por otro lado, a pesar
La primera fase sintomática puede no desarrollarse en las hipoglucemias de que clásicamente el insulinoma se ha asociado con hipoglucemia de
desapercibidas de los diabéticos (por neuropatía autonómica o por hi- ayuno, puede producir clínica en el periodo posprandial (y, de hecho, en
poglucemias frecuentes) o en la instauración lenta de una hipoglucemia una minoría de pacientes puede ser la forma exclusiva de presentación).
(más raro). Por el contrario, los pacientes con cirugías gástricas que habitualmente
presentan hipoglucemia posprandial, también pueden tener síntomas
en ayuno. Otros desórdenes hipoglucémicos, como la hipoglucemia fac-
La hipoglucemia se define como cifras bajas de glu- ticia, no pueden clasificarse dentro del grupo de hipoglucemias de ayuno
cosa plasmática junto con signos y síntomas de hipo- ni posprandiales.
glucemia y mejoría inmediata de los síntomas tras la El síndrome de hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma
elevación de las concentraciones de glucosa (tríada
se caracteriza por la presencia de sintomatología típicamente neu-
de Whipple).
roglucopénica, aunque no de forma exclusiva, en el periodo pos-
prandial. Cursa histológicamente con hipertrofia e hiperplasia de
El consenso de hipoglucemia de la Endocine Society considera que en el los islotes pancreáticos y pruebas de imagen negativas. El trata-
paciente no diabético, hipoglucemia se considera a una glucosa plas- miento es la pancreatectomía parcial guiada por los resultados de
mática < 55mg/dl. Los síntomas de hipoglucemia en sujetos sanos co- la estimulación intraarterial selectiva con calcio del páncreas. Trans-
mienzan a partir de cifras de 55 mg/dl, pero la existencia de combustibles curridos meses de una cirugía de bypass gástrico en "Y" de Roux se
alternativos a nivel del SNC, como los cuerpos cetónicos, hace que se puede generar un cuadro similar. Si las hipoglucemias aparecen
puedan observar cifras más bajas (35-40 mg/dl) en niños o mujeres, por inmediatamente tras la cirugía, es más probable que se trate de
otro lado completamente asintomáticos, así como en sujetos sanos en el insulinoma preexistente.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
La hipoglucemia asociada a autoanticuerpos frente a la insu- En el paciente aparentemente sano, el diagnóstico bioquímico
lina es una rara entidad característica de pacientes japoneses y diferencial se establece con la determinación, en presencia de hi-
coreanos, que cursa con hipoglucemia en el periodo posprandial poglucemia, de insulina, péptido C, proinsulina, ~-hidroxibutirato,
tardío, en el que la insulina segregada en respuesta a una comida secretagogos circulantes o urinarios (sulfonilureas y meglitinidas), y
unida a estos anticuerpos se disocia de los mismos de manera la corrección de la hipoglucemia tras la administración de glucagon
aleatoria. Los pacientes con anticuerpos antirreceptor de insuli- i.v. con evaluación de la respuesta a la misma. Si no se presencia la
na suelen ser, mujeres afroamericanas con otras enfermedades hipoglucemia, es necesario real izar una prueba de provocación en
autoinmunitarias que presentan niveles elevados de insulina en función de la situación que provoque al paciente los síntomas. Si son
presencia de hipoglucemia con niveles de péptido C apropiada- habitualmente de ayuno, una prueba de ayuno prolongada de 72
mente suprimidos. horas, y si son predominantemente posprandiales administrando la
La insuficiencia renal grave cursa con hipoglucemias por la pérdida comida que típicamente le produce los síntomas, aunque esta prue-
de la contribución del riñón a la gluconeogénesis, por bloqueo de la ba no está completamente estandarizada. No se debe realizar curva
gluconeogénesis hepática por toxinas o por disminución del aclara- de tolerancia a la glucosa oral para el diagnóstico de la hipoglucemia
miento renal de insulina. alimentaria (o reactiva) dado que puede presentar falsos positivos.
La hipoglucemia de la hepatopatía grave se debe a la disminu- No obstante, la sobrecarga oral de glucosa puede ser útil en casos
ción de la gluconeogénesis hepática y de la reserva hepática de glu- de sospecha de insulinoma con test de ayuno normal (una minoría),
cógeno, así como a la hiperinsulinemia secundaria a cortocircuito y en los casos de hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma en los
portosistémico y a una ingesta insuficiente. que la prueba de ayuno puede ser negativa, mientras que la hipoglu-
El alcohol y la glucosa se metabolizan a t ravés de NAO, que es ne- cemia sí se manifiesta tras sobrecarga (sobre todo, en pacientes tras
cesaria para la gluconeogénesis hepática. Cuando se agotan las bypass gástrico).
reservas de glucógeno por un ayuno prolongado, se produce hi-
poglucemia. En la hipoglucemia en la edad pediátrica es fundamental la edad de
La hipoglucemia relacionada con tumores no asociados a los is- los pacientes para su diagnóstico y clasificación. En los menores de tres
lotes pancreáticos (generalmente de origen mesenquimal) suele años predominan el hiperinsulinismo, los déficit enzimáticos y los pro-
estar causada por un exceso de producción de IGF-11 incompleta- blemas de contrarregulación. Los niños en edad preescolar y escolar
mente procesado. En estos casos, las concentraciones plasmáticas son muy sensibles al ayuno y presentan fundamentalmente hipoglu-
de insulina están adecuadamente suprimidas en presencia de hi- cemias cetogénicas que son muy frecuentes en el primer año de vida.
poglucemia. Este tipo de hipoglucemia se denomina también hipoglucemia fun-
cional del ayuno. En los niños mayores y puberales se debe descartar
el fallo hepático y el insulinoma. Otro dato importante a la hora del
Antibióticos: cibenzolina, gatifloxacino, pentamidina, diagnóstico en el caso de los neonatos es determinar si la hipoglucemia
sulfonamidas, cotrimoxazol, levofloxacino, antipalúdicos es transitoria (remite en menos de una semana), ya que en este caso
(quinina, artemisina)
suele deberse a la existencia de unas reservas energéticas escasas junto
Antihipertensivos: IECA, ARA-2, ~-bloqueantes
con inmadurez del sistema de contrarregwlación. En este grupo se si-
Derivados hormonales: glucagon (durante endoscopia), somatostatina,
túan las hipoglucemias de los recién nacidos con bajo peso gestacional,
IGF-1, mifepristona
aquellos que han padecido hipoxia neonatal o una enfermedad grave
Otros: indometacina, dextropropoxifeno, litio, heparina,
(por ej., sepsis). Especial consideración merecen los niños de madres
mercaptopurina, ácido acetilsalicílico
diabéticas, especialmente aquéllas que han presentado mal control
Tabla 2. Fármacos relacionados con el desarrollo de hipoglucemia durante el embarazo, en los que la hiperglucemia mantenida produce
a excepción de antidiabéticos orales y alcohol un aumento de la insulina fetal que, tras el nacimiento, favorece el de-
El tratamiento de la hipoglucemia en el momento agudo se basa en la La presentación clásica del insulinoma consiste en hipoglucemia, en la
administración de glucosa por vía oral, si el paciente está consciente, o mayoría de los casos de ayuno, aunque en raras ocasiones únicamente
por vía intravenosa, si existe pérdida de conocimiento. El tratamiento durante el periodo posprandial. Es característico el aumento de peso por
específico depende de la etiología (manejo del fallo hepático, resec- efecto anabólico de la insulina y por la mayor ingesta para combatir la
ción del tumor mesenquimal, tratamiento sustitutivo corticoideo en la hipoglucemia.
insuficiencia suprarrenal, pancreatectomía parcial dirigida por la esti-
mulación intraarterial de calcio en la hipoglucemia pancreatógena sin El diagnóstico se realiza demostrando hipoglucemia de ayuno y unos
insulinoma sin respuesta a tratamiento farmacológico con inhibidores niveles normales o altos de insulina plasmática. Si no se puede realizar
de las a-glucosidasas, diazóxido o análogos de la somatostatina, corti- el diagnóstico bioquímico en una hipoglucemia espontánea, se practica
coides e inmunosupresores en las de origen autoinmunitario, retirada una prueba de ayuno, en la que aproximadamente el 75% de los pacien-
del agente causante en las de origen farmacológico, aporte exógeno tes con insulinoma presentan hipoglucemia en las primeras 24 horas,
de glucosa y evitar los periodos de ayuno prolongados en las glucoge- mientras que sólo en un So/o es necesario prolongar el ayuno hasta el ter-
nosis, etcétera). cer día (Tabla 3).
Epidemiología
El diagnóstico bioquímico del insulinoma se estable-
El insulinoma o tumor procedente de las células b pancreáticas es el ce con unos niveles de insulina y péptido C plasmá-
tumor pancreático funcionante más frecuente después del gastrinoma. tico elevados en presencia de hipoglucemia y con
pruebas de detección de secretagogos y meglitinidas
Los insulinomas son tumores en los que la liberación incontrolada de
negativos en sangre u orina.
insulina condiciona su rasgo clínico fundamental: la hipoglucemia. En
-
Hipoglucemiante
Ac.
oral en sangre
Antiinsulina
U orina
Insulina exógena < 55 tt ,¡, ,¡, ,¡, t No No/Sí
lnsulinoma• < 55 t t t ,¡, t No No/Sí
Hipoglucemiante < 55 t t t ,¡, t Sí No
oral
Autoinmunitaria < 55 tt tt tt ,¡, t No Sí
IGF-llb < 55 ,¡, ,¡, ,¡, ,¡, t No No
No mediada < 55 ,¡, ,¡, ,¡, t ,¡, No No
por insulina
olGF-11
ª Igual perfil bioquímico en el síndrome de hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma y en el hiperinsulinismo endógeno asociado
a bypass gástrico
b Incremento de pro-lGF-11, IGF-11 y ratio IGF-11/IGF-I
Diagnóstico de localización
1 ( oqr.!11.t p,HH rt·.i!I( ,l Figura 2. Paciente de 56 años con clínica de hipoglucemias de ayuno
llllt<11lpt'fdl<Hld deun año de evolución y diagnóstico bioquímico de hiperinsulinismo
endógeno, en el que no se objetivó en pruebas de imagen no invasivas (TC,
Figura 1. Pruebas diagnósticas en el insulinoma RM, OctreoScan) lesión pancreática y es sometido a intervención quirúrgica
objetivándose en ultrasonido intraoperatoria lesión hipodensa de 3,6 mm
TC abdominal de alta resolución. Detecta entre el 70-80% de los en cola pancreática con diagnóstico histológico final de insulinoma
insulinomas, si bien, como los insulinomas son frecuentemente muy
pequeños(< 1 cm), la ausencia de resultados en las técnicas de ima- Tratamiento
gen no descarta su presencia.
RM abdominal. Detecta aproximadamente el 85% de los insulino- Tratamiento médico
mas.
Gammagrafía con pentetreótido-ln. Es positiva aproximadamen- Cuando existe hipoglucemia grave, es necesario administrar glucosa in-
te en el 50% de los insulinomas. Es útil en el diagnóstico de met ás- t ravenosa. Para mantener la glucosa dent ro de límites normales antes de
tasis y de tumores multicént ricos, y también en el seguimiento pos- la operación, se pueden ut ilizar el diazóxido y la octreótida, que inhiben
quirúrgico. la secreción de insulina por parte de la célula b pancreática. Efectos se-
Ultrasonido pancreático endoscópico. Aunque se trata de una cundarios característicos del diazóxido son la aparición de hirsutismo en
técnica invasiva, permite la realización de PAAF d iagnóstica de la la mujer y los edemas. En el caso de la octreótida hay que usar preparados
lesión pancreática, y en centros experimentados proporciona una de vida media-corta, dosis crecientes y monitorizar la glucemia, dado que
sensibilidad del 90% en la localización del insulinoma. en algunos pacientes puede agravarse la hipoglucemia por inhibición de
Muestreo venoso hepático tras estimulación intraarterial se- hormonas cont rarreguladoras. Si hay metástasis o si el tumor es irresecable,
lectiva con calcio. Pese a ser t ambién una t écnica invasiva per- el t ratamiento a largo plazo que se prefiere es diazóxido. La quimioterapia
mite localizar el insulino ma en aquellos pacientes en los que se de elección cuando existen metástasis es estreptozocina más tluoruracilo.
han real izado otras técn icas de imagen que han resu ltado no con-
cluyentes o negat ivas. Este es el procedimiento de elección en la Tratamiento quirúrgico
hi pog lucemia pancreat ógena sin insu linoma (por ej., t ras bypass
gástrico). Es el tratamiento de elección en caso de localización del mismo. Aqué-
Ultrasonido pancreática intraoperatoria. Detecta prácticamen- llos situados en la cabeza pancreática se tratan mediante enucleación,
te el 100% de los insulinomas no localizados previamente, además reservando la pancreaticoduodenectomía para aquellas lesiones de gran
de permitir identificar de forma precisa si la tumoración es múltiple tamaño o ante sospecha de malignidad. En aquellos de localización en
(Figura 2). cola pancreática se suele realizar una pancreatectomía distal.
Se realiza TC abdominal en la que se objetiva un nódulo en cabe- El tratamiento de elección en todo insulinoma potencialmente
za de páncreas de 2 cm de diámetro sin otros hallazgos patológi- resecable es la cirugía, enucleación de la lesión en tumores de ca-
cos, ¿cuál sería el proceder terapéutico más adecuado? beza pancreática, reservando la pancreaticoduodenectomía para
las lesiones de gran tamaño o ante sospecha de malignidad. En
1) Iniciar tratamiento con diazóxido y si la paciente presenta bue- los localizados en la cola pancreática se realiza una pancreatecto-
na respuesta, mantener el mismo sin intervenir dada la impor- mía distal. El tratamiento médico con diazóxido y/o análogos de
tante morbimortalidad de la cirugía. somatostatina se emplea prequirúrgicamente para evitar los epi-
2) Tratamiento crónico con análogos de somatostatina que han sodios de hipoglucemia. La quimioterapia de elección en los casos
demostrado ser superiores a la intervención quirúrgica. de malignidad con metástasis a distancia es la estreptozocina más
3) Practicar una pancreactectomía total. 5-fluoruracilo.
4) Enucleación de la lesión localizada en cabeza pancreática.
Vitamina B6 Cofactor en el metabolismo de los aminoácidos Polineuropatía, dermatitis, glositis Ataxia y neuropatía sensitiva
o piridoxina
Acidofólico Formación de glóbulos rojos Anemia macrocítica, trombocitopenia,
leucopenia, glositis, diarrea
Vitamina A Desarrollo de las células de la retina, Ceguera nocturna, xeroftalmía, Cefalea (pseudomotor cerebri), astenia,
diferenciación de epitelios, crecimiento óseo, hiperqueratosis folicular, retraso hipercalcemia
formación de esperma del crecimiento, esterilidad masculina
Cobre Cofactor de ceruloplasmina Deterioro mental, hipotermia, anemia Náuseas, vómitos, diarrea
microcítica, neutropenia
Magnesio Asociado a la función de más de 300 enzimas Parestesias, tetania, convulsiones Diarrea
implicadas en el metabolismo de carbohidratos
y proteínas
El sangrado de las encías, en un paciente con riesgo posquirúrgica para disminuir las complicaciones, incluso con nutrición
nutricional debe sugerirnos un posible déficit de vita- parenteral total, si es preciso. Es muy importante realizar una estimación
mina K o de vitamina C, pudiendo diferenciar ambos del riesgo nutricional de los pacientes ingresados.
valorando la coagulación (tiempo de protrombina al-
terado en el déficit de vitamina K).
* Se alteran en cualquier tipo de desnutrición e indican que es de grado grave, si linfocitos< 800 y anergia cutánea
Tabla 4. Valoración de la desnutrición
Ecuación de Harris-Benedict: utiliza varios parámetros como el A continuación, se enumeran las indicaciones, contraindicaciones y pro-
peso, la talla, la edad y un factor corrector, dependiendo de la situa- blemas de la nutrición entera!, debido a su amplia utilización. Se debe
ción del paciente. recordar que, en determinados casos, puede ser mejor el uso de una gas-
Ecuación de Fick: útil en pacientes en unidades de cuidados inten- trostomía (o yeyunostomía) si el tiempo requerido para la nutrición ente-
sivos. Utiliza la diferencia de saturación de oxígeno arteriovenosa, el ra! se va a prolongar meses.
gasto cardíaco y la hemoglobina.
Calorimetría indirecta: más exacto, pero más caro y menos dispo- Indicaciones
nible. Utiliza el consumo de oxígeno y la eliminación de cor
lngesta oral no adecuada(< 50% de los requerimientos nutricionales cal-
Nutrición enteral cutadosl durante más de siete días o previsión de que va a durar más de
este periodo, incapacidad para ingesta oral, fístula enterocutánea de bajo
Es fundamental recordar que la vía entera! siempre es la de elección para débito (< 500 mi/día), pancreatitis aguda (sonda nasoyeyunal) y en com-
administrar soporte nutricional, cuando es posible. La vía preferida es la oral, binación con la parenteral, en la resección intestinal masiva.
reservando los accesos gástricos o intestinales (a través de sondas nasogástri-
cas o nasoyeyunales, o bien gastrostomía o yeyunostomía) cuando la anterior Contraindicaciones
no sea posible (Figura 1). Para la nutrición entera!, se utilizan preparados de
nutrición artificial, en los que existen mezclas equilibradas de principios acti- Obstrucción intestinal, íleo, fístula de alto débito, intolerancia a las sondas.
vos con osmolaridades tolerables y que pueden adaptarse dependiendo de
las características del paciente (diabetes mellitus, hepatopatía, nefropatía ... ). Administración
lnd1cac1on de soporte
Valorac,on nutric,onal Requer1m1entos calonco proteicos
Nutric1onal
t
j j
Suplementos Nutrición entera! Nutrición entera! Combinación de NE y NP Nutrición parenteral
vla oral completa vla oral por SNG u ostomla
Indicaciones
Imposibilidad de ingesta oral o nutrición enteral más de 7-10 días en 7 .2. Dislipemias y su tratamiento
normonutridos o más de 3-4 días en pacientes desnutridos o en niños
normonutridos, tracto GI no funcionante, intolerancia a nutrición entera 1,
resección intestinal masiva o fístula enterocutánea de alto débito(> 500 Las hiperlipoproteinemias son anomalías del transporte lipídico que se
mi/día). producen por aumento en la síntesis o retraso en la degradación de
las lipoproteínas que transportan el colesterol y los triglicéridos en el
Contraindicaciones plasma. La mayor parte de estas alteraciones se produce por diversas
enfermedades genéticas y/o asociadas a otros trastornos metabóli-
Restitución de ingesta oral prevista en menos de 7-1O días en normonu- cos (hiperlipemia secundaria). Las hiperlipoproteinemias primarias se
tridos o menos de 3-4 días en desnutridos o niños normonutridos, ade- clasifican en dos amplios grupos: 1) trastornos de un solo gen, que se
cuación de vía entera 1, riesgo de NPT mayor que el beneficio. transmiten por mecanismos dominantes o recesivos simples, y 2) tras-
tornos multifactoriales, con un patrón hereditario complejo que afecta
Administración a diversos genes.
- •
Enfermedad
Falta de aclaramiento
de LDL a nivel
de 900 mutaciones hepático
descritas; formas
homocigota
I Clínica
tt RCV especialmente
homocigota (enfermedad
coronaria y estenosis
aórtica)
Tratamiento
Xantomas tendinosos SÍ NO NO
Síndrome metabólico NO NO Sí
Tratamiento farmacológico
Ante una dislipemia secundaria, se debe actuar, en
primer lugar, resolviendo la causa desencadenante: De acuerdo al ATP-IV, el tratamiento de la dislipidemia (Figura 2) no se
abandono del hábito enólico, pérdida de peso, trata-
basa en objetivos de LDL, sino que se enfoca en definir grupos que se
miento del hipotiroidismo.
benefician del tratamiento de estatinas (Tabla 9).
Ezetimiba. Fármaco que inhibe la absorción intestinal de coles- bimortalidad en los países desarrollados (segunda causa de mor-
tero!, indicado en asociación con estatinas y que no presenta ab- talidad evitable después del tabaco, especialmente en sus grados
sorción sistémica. Por el momento, no ha demostrado disminuir extremos).
la tasa de eventos cardiovasculares en prevención primaria ni se-
cunda ria. La morbilidad asociada a obesidad viene determinada por la mayor
Fibratos. Estos fármacos actúan mediante la unión a los receptores asociación con DM, HTA, dislipemia, enfermedad vascular, síndrome de
nucleares PPAR a inhibiendo la producción de VLDL y aumentando apnea del sueño, afectación osteoarticular, colelitiasis, hernia de hiato,
su depuración (de esta manera, disminuyen fundamentalmente los aumento de incidencia de determinados cánceres (en varones, colon
TG). Sus principales efectos secundarios son gastrointestinales, y au- y próstata y, en mujeres, mama, vesícula biliar, ovario y útero), altera-
mentan la incidencia de colelitiasis. También se asocian con disfun- ciones en la circulación venosa, mayor riesgo de malformaciones en el
ción hepática y muscular al igual que las estatinas. tubo neura l en los hijos de madres obesas, lesiones cutáneas tipo intér-
Ácido nicotínico (niacina). No se conoce con exactitud el meca- trigo y acantosis nigricans, hernias inguinales y abdominales, trastornos
nismo de acción de este compuesto. Parece que es un agente an- psiquiátricos (depresión, bulimia ... ) y anomalías endocrinas (hiperinsu-
tilipolítico, que inhibe la movilización de los ácidos grasos desde el linismo, cortisoluria elevada por hipersensibilidad del ej e hipotálamo-
adipocito. Reduce también la síntesis directa de VLDL y es el fárma- hipófiso-adrenal, disminución de testosterona por disminución de la
co que aumenta la HDL en mayor grado. Como efectos secundarios amplitud de los pulsos de LH, disminución de GH, hiperestrogenismo
destacan el incremento de las cifras de glucemia y ácido úrico, y la en mujer por la conversión de androstendiona a estrona en el tejido
aparición de rubor cutáneo que se puede paliar con la administra- adiposo periférico, edad ósea avanzada en el niño, con adelanto pube-
ción previa de AAS o concomitante de un antagonista del receptor ral secundario).
de prostaglandina 02 (laropiprant).
La distribución de la grasa corporal es importante en el riesgo cardiovas-
cular.
El tratamiento farmacológico de elección para la dis-
minución de las cifras de colesterol-LDL son las esta- Una disposición abdominal del tejido adiposo (obesidad de tipo androi-
tinas. Los dos fármacos más potentes de esta fami lia
de) incrementa el riesgo cardiovascular a igualdad de IMC tanto en el
son la atorvastatina y rosuvastatina, que también pro-
ducen una disminución moderada de las cifras de tri- varón como en la mujer, incluso en peso normal (mujeres > 88 cm o va-
glicéridos. Por el momento, las estatinas son los úni- rones > 102 cm).
cos hipolipemiantes que han demostrado disminuir
claramente la tasa de eventos cardiovasculares tanto Etiología
en prevención primaria como secundaria.
La mayoría de los pacientes obesos tienen una obesidad exógena, que
Niveles de intervención en la dislipemia de una forma simplista deriva de un balance energético positivo con un
aumento de la ingesta calórica, acompañada o no de descenso del gasto
Existen unos objetivos globales que se basan en estudios de riesgos de energético.
morbimortalidad. La existencia de otros factores de riesgo debe tenerse
muy en cuenta a la hora de conseguir unos u otros niveles de lípidos en La regulación de la ingesta no es del todo bien conocida, aunque se
plasma (Tablas 8 y 1O). han identificado gran variedad de sustancias que actúan estimulando o
inhibiendo el apetito en el centro hipotalámico.
Principales Secundarios Dichas sustancias son: t riptófano, dopamina, adrenalina, serotonina, no-
Edad y sexo (varón > 45 y mujer Obesidad radrenalina, colecistoquinina, neurotensina, calcitonina, glucagon, insu-
posmenopáusica) Sedentarismo lina, ghrelina, endorfinas, encefalinas, enterostatina, péptido YY, neuro-
Antecedentes en familiares Hipertrigliceridemia péptido Y, leptina, CRH (hormona liberadora de corticotropina) y MSH
de 1.0 grado de enfermedad (hormona estimulante de los melanocitos).
LDL pequeñas y densas
cardiovascular precoz
Aumento de Lp(a)
Aumento LDL Por otro lado, el gasto energético integra tres conceptos fundamen-
Aumento de homocisteína
Disminución de HDL tales:
Aumento de PCR
Diabetes mellitus Gasto energético basal. Es la energía necesaria para mantener la
Aumento de fibrinógeno
Hipertensión arterial función y la estructura del individuo. Constituye el 60-70% del gasto
Hiperlipemia posprandial
Tabaquismo energético total.
Tabla 10. Factores de riesgo cardiovascular Efecto térmico de los alimentos. Es la energía consumida en los
procesos de aprovechamiento de los nutrientes ingeridos. Se refiere
al 10-15% del gasto energético basal.
7 .3. Obesidad y su tratamiento Actividad física. Puede comprometer el 0-50% del gasto energético
total.
cardiovascular, así como en las personas libres de enfermedad desde des del paciente es beneficioso no sólo porque aumenta la pérdida de grasa
edades tempranas de la vida. corporal, sino por sus beneficios sobre múltiples órganos y sistemas (car-
diovascular, osteoarticular, respiratorio, etc.) y porque aumenta la esperanza
de vida. Se recomienda ejercicio aeróbico moderado diario y ejercicios de
Recomendaciones resistencia tres veces a la semana. Finalmente, el tratamiento psicológico-
Normal Alimentación saludable e incentivar actividad física conductual de los pacientes obesos que modifique su estilo de vida hacia
hábitos saludables es otra de las piedras angulares del tratamiento.
Sobrepeso Alimentación saludable e incentivar actividad física.
grado 1 Controles periódicos. Justificada la pérdida de peso
si adiposidad abdominal o FRCV asociados Tratamiento farmacológico
Sobrepeso Pérdida del 5-10% del peso inicial. Alimentación
grado2 hipocalórica, cambios en el estilo de vida y actividad Puede ser necesario en bastantes pacientes, no sólo el tratamiento para
física. Controles periódicos. Valorar fármacos las dislipemias (ya comentado) y otros factores de riesgo asociados, sino
si no hay pérdida en seis meses de la obesidad misma. Veamos los más importantes:
Obesidad Pérdida del 10% del peso inicial. Alimentación lnhibidores de la absorción (orlistat): se trata de un inhibidor de
grado 1 hipocalórica, cambios en el estilo de vida y actividad las lipasas intestinales, con lo que actúa disminuyendo la absorción
física. Controles periódicos. Valorar fármacos de las grasas ingeridas con la dieta, en concreto aproximadamente
si no hay pérdida en seis meses
un 30%. Es eficaz en la pérdida de peso, pues el fármaco junto a la
Obesidad Pérdida del 10% del peso inicial. Alimentación dieta consigue una disminución mayor de peso que la dieta más pla-
grado 2 hipocalórica, cambios en el estilo de vida y actividad cebo. Su efecto adverso fundamental es la diarrea por esteatorrea, a
física. Controles periódicos. Valorar fármacos si no
veces produciendo el abandono terapéutico. Se ha observado dis-
hay pérdida en seis meses. Si no hay respuesta,
valorar dieta muy hipocalórica o cirugía bariátrica minución de la absorción de vitaminas liposolubles; la vitamina Des
si hay comorbilidades importantes la más frecuentemente alterada.
Anorexígenos. Los más importantes son:
Obesidad Pérdida ~ 10% del peso inicial. Alimentación
grado 3 hipocalórica, cambios en el estilo de vida y actividad Fentermina y dietilpropión: aumentan la liberación de noradre-
física. Controles periódicos. Valorar fármacos si no nalina e inhiben su recaptación a nivel presináptico. Uso para el
hay pérdida en seis meses. Si no hay respuesta, tratamiento a corto plazo.
valorar dieta muy hipocalórica o cirugía bariátrica Liraglutide: es un análogo de GLP-1, con un 97% de homología
Tabla 14. Objetivos del tratamiento e intervención terapéutica de secuencia de aminoácidos con el GLP-1 humano endógeno.
en función del IMC Por medio de la activación del receptor de GLP-1, además de
sus efectos metabólicos, retrasa vaciamiento gástrico y en siste-
Medidas generales ma nervioso central induce saciedad.
Rimonabant: antagonista de los receptores cannabinoides tipo
La obesidad es una enfermedad crónica que precisa de una asistencia 1 (mecanismo por el que inhibe el apetito). Retirada actualmen-
prolongada. Puede llegar a ser necesario el tratamiento psicológico ade- te del mercado por un incremento de la incidencia de trastor-
cuado del paciente. Es preciso valorar otros factores de riesgo cardiovas- nos depresivos e intentos autolíticos.
cular, en cuyo caso el tratamiento debe ser más agresivo. Inicialmente,
hay que modificar la actitud del paciente y el estilo de vida que ha pro- Fármacos sin indicación para el tratamiento de la obesidad
piciado la obesidad. No olvidar descartar enfermedades orgánicas o ge- pero que han demostrado efecto en la pérdida ponderal:
néticas a las que se asocia obesidad, así como rasgos psicopatológicos Antidepresivos: fluoxetina y sertralina. Fundamentalmente, la
(ansiedad, depresión) que pueden influir en la perpetuidad de la misma. fluoxetina se ha asociado a pérdida de peso a corto plazo a
dosis superiores a las utilizadas en el tratamiento antidepresivo
Dieta y ejercicio aunque con recuperación de la pérdida de peso tras seis meses
de tratamiento. Útiles cuando los pacientes tienen conductas
La dieta debe ser hipocalórica y aceptada por el paciente, y es insustituible bulímicas o sufren depresión asociadas a obesidad.
en el tratamiento. Dietas con una restricción calórica superior a 500 kcal de Bupropión: antidepresivo que cuenta con indicación para el
los requerimientos energéticos calculados, son suficientes para conseguir tratamiento del hábito tabáquico que previene la ganancia de
una disminución ponderal de aproximadamente un 0,5-1 kg/semana, con peso asociada a la suspensión del mismo.
un objetivo inicial de pérdida de peso entre el 5-10% del peso previo al tra- Antiepilépticos: topiramato y zonisamida. No recomendado su em-
tamiento. Aunque generalmente se recomiendan dietas equilibradas, dife- pleo para la pérdida de peso, si bien en casos en que deben pres-
rentesensayos clínicos han demostrado cómo la importancia de la distribu- cribirse por motivos psiquiátricos a pacientes obesos, son de elec-
ción de macronutrientes no es lo fundamental sino la reducción del aporte ción frente a otros psicofármacos que pueden incrementar el peso.
calórico. No obstante, el mantenimiento del hábito dietético a largo plazo Antidiabéticos orales: metformina. Efecto anorexígeno leve, dis-
es básico para que no existan rebotes ponderales, lo que parece más fácil minuye el peso en pacientes diabéticos con insulinorresistencia.
de alcanzar con dietas equilibradas tipo mediterránea. Es más, la dieta me- Agonistas del receptor de GLP-1: exenatida y liraglutida. Pérdida
diterránea ha demostrado beneficios cardiovasculares adicionales más allá de peso asociada a enlentecimiento de vaciamiento gástrico y
del contenido calórico de la misma, por lo que es la más recomendada en náuseas, así como probablemente a una acción directa a nivel
la actualidad. En todo caso, siempre debe individualizarse el tratamiento. Si central sobre el centro de la saciedad. Fármacos actualmente
se optan por dietas pobres en hidratos de carbono, se debe insistir en que la aprobados para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en
elección de grasas y proteínas sea saludable, y vigilar la función renal y perfil pacientes con obesidad. No autorizado para tratar la obesidad
lipídico del paciente. El ejercicio físico moderado y adaptado a las cualida- si no asocia diabetes.
Existen múltiples técnicas quirúrgicas (Figura 3) que, de forma didáctica, En ambos periodos, la aparición de vómitos es la complicación más fre-
se puede dividir en: cuente, debiendo instruir al paciente acerca de la dieta que debe tomar de
Restrictivas puras. Producen pérdida de peso al disminuir la capaci- por vida, tanto en su composición como en el volumen. Estas complicacio-
dad del reservorio gástrico. Gastroplastia vertical anillada, que es una nes pueden mermar gravemente la calidad de vida del paciente, debiendo
técnica que cada vez se practica menos; la banda gástrica ajustable, estar seguros de la aceptación de dicha posibilidad antes de la cirugía.
Abierto
fleon
Trastornos
del metabolismo del calcio
8 .1. Hipercalcemia
Clínica
H1percalcem1a
Determinar calcio corregido (por albumina) o calcio ,onico
H1percalcem1a confirmada
Evaluac,on clin,ca
Med1c1on de PTH
t
Vit. D alta: PTHrP alta: Vit. D y PTH normal: Baja: Elevada: Bajo: Alto:
• Intoxicación • Tumores PTHrP • VitamlnaA • (< 100mg/dla • (> 200 mg/dla) • HPP • HPS(IRO
• Granulomatosls , Metástasis lftlcas o Caler < 0,01) SuglereHPP
• Llnfoma • Hipertirodismo HHF
hepática y de la médula ósea. Los más utilizados en el control agudo de la glucagon, protamina. Los pacientes con pancreatitis aguda presentan hi-
hipercalcemia son: la hidratación, la calcitonina y los bifosfonatos. Una vez pocalcemia durante la inflamación aguda (Tabla 6).
conseguida la hidratación del paciente, se puede forzar la eliminación renal
de calcio mediante la administración de solución salina + furosemida. En
situaciones de insuficiencia renal con hipercalcemia refractaria a tratamien- Ausencia de PTH:
to médico o complicaciones potencialmente letales de la hipocalcemia - Hipoparatiroidismo hereditario o adquirido
estaría indicada la diálisis. En el tratamiento crónico de la hipercalcemia, se - Hipomagnesemia
suele conseguir un manejo médico adecuado con la restricción, la hidra-
Disfunción de PTH:
tación agresiva oral y posiblemente los bifosfonatos. En los pacientes con
- Insuficiencia renal crónica
hiperparatiroidismo primario no quirúrgico se pueden administran calcimi-
- Ausencia o ineficacia de vit. D: desnutrición, raquitismos tipo I y 11,
méticos, como ya hemos comentado. Algunos tratamientos eficaces como malabsorción, anticomiciales
la mitramicina o nitrato de galio son muy poco utilizados en la actualidad - Pseudohipoparatiroidismo
por su importante toxicidad. Los corticoides tienen indicación en hiperca l-
cemias secundarias a exceso de vitamina Do tumorales. Superación de la actividad de PTH:
- Hiperfosfatemia aguda grave: lisis tumoral, rabdomiólisis, FRA
- Síndrome hueso hambriento (tras paratiroidectomía)
La administración de glucocorticoides está indicada Tabla 6. Causas de hipocalcemia
en las hipercalcemias de origen tumoral y por exceso
de vitamina D. No es útil su administración en las Manifestaciones clínicas
secundarias a hiperparatiroidismo primario.
La hipocalcemia crónica es mucho menos frecuente que la hipercalcemia. Las alteraciones intelectua les crónicas consisten en irritabilidad, trastor-
Puede existir hipocalcemia transitoria en algunas enfermedades graves, nos de la memoria, depresión y psicosis. El intervalo QT del ECG se pro-
sepsis, quemaduras, insuficiencia renal aguda y transfusiones numerosas longa y la onda T se invierte, a diferencia de la hipercalcemia. Pueden
con sangre citrada. Algunos fármacos producen hipocalcemia: heparina, aparecer arritmias por disminución de la eficacia de los digitálicos.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Hipoparatiroidismo
j j j'
SHPla SHPlb SHPII
HipoPTH posquirúrgico
Figura 5. Alteraciones en la vía de acción de la PTH
Es la causa más frecuente de déficit de PTH. Hay que distinguir en- en el pseudohipoparatiroidismo
tre el hipoPTH permanente (por resección de todo el tejido parati-
roideo) y el hipoPTH funcional, que resulta tras la resección de un SH P tipo la
adenoma productor de PTH o tras una intervención quirúrgica de
tiroides. Es la forma más frecuente de SHP Este trastorno se caracteriza por la pre-
sencia de anomalías somáticas características que incluyen estatura baja,
HipoPTH transitorio cara redondeada, obesidad, pseudopterigium colli y acortamiento del 4.0
y 5.0 metacarpiano. Puede existir o no retraso mental. Este cuadro se co-
La hipomagnesemia también puede ser causa de un hipoPTH funcional noce como "osteodistrofia hereditaria de Albright". Los pacientes tienen
(véase más adelante). un calcio bajo con fósforo alto, al igual que los pacientes con HipoPTH.
Sin embargo, los niveles de PTH son altos. La alteración modular de esta en-
Hipoparatiroidismo idiopático fermedad reside en un defecto en la función de la proteína Gs por una mu-
tación inactivante (cromosoma 20), que presenta fenómeno de impresión
Es un trastorno poco frecuente, en comparación con otras causas de hi- paterna (sólo se manifiesta la enfermedad cuando el gen mutado procede
pocalcemia. Existen dos variedades, una forma de defecto aislado de la de la madre). Si procede del padre, el paciente presentará un pseudopseudo-
función paratiroidea y otra forma de hipoparatiroidismo que se asocia a hipoparatiroidismo con osteodistrofia de Albright pero sin alteraciones en el
otras endocrinopatías (síndrome poliglandu lar autoinmune tipo 1). Existe receptor de PTH, con normocalcemia y respuesta normal a la infusión de PTH
una forma de hipoPTH hereditario sin alteraciones asociadas y a patrón (Tabla 6). Dado que muchos otros péptidos actúan por esa vía, no es infre-
familiar. cuente que se asocie a otros defectos de función hormonal: hipotiroidismo
(resistencia TSH), amenorrea (resistencia GnRH), diabetes insípida nefrogéni-
Formas poco frecuentes de deficiencia de PTH: ca (resistencia a ADH). El pseudopseudohipoparatiroidismo puede presentar
El síndrome de Di George se caracteriza por ausencia de las glándu- alteraciones en estos otros receptores hormonales pero no en el de PTH.
las paratiroideas, asociado a una displasia de timo y malformaciones
cardiovasculares (por falta de desarrollo de la 3.ª y 4.ª bolsa faríngea SH P tipo lb
en el embrión).
El síndrome de Kearn-Sayre, en el que el hipoPTH se asocia a dege- Las manifestaciones bioquímicas son similares al tipo la, pero carecen de
neración retiniana, ataxia, oftalmoplejia y miopatía. las características somáticas asociadas con la osteodistrofia. El defecto
Hemocromatosis (por infiltración de hierro en el tejido paratiroideo) bioquímico de este proceso no se conoce, las determinaciones de proteí-
y enfermedad de Wilson (por infiltración de cobre). na G son normales, pero existe también una incapacidad para sintetizar
HipoPTH transitorio posterior al uso de 1-131 para el tratamiento del AMPc nefrogénico en respuesta a PTH (véase el Apartado Diagnóstico).
hipertiroidismo.
Metástasis tumorales en las glándulas paratiroides. SHP tipo 11
Pseudohipoparatiroidismo Este trastorno es bastante raro. Los pacientes no presentan tampoco las
características somáticas del fenotipo Albright, tienen hipocalcemia con
El término pseudohipoparatiroidismo (SHP) se emplea para describir va- hiperfosfatemia y PTH alta, pero son capaces de inducir la producción de
rios trastornos hereditarios en los que existe una resistencia en el órgano AMPc nefrogénico sin respuesta fosfatúrica tras la infusión de PTH, lo que
diana a la acción de la PTH. Existen dos formas principales de este trastor- indica que el defecto para la acción de la hormona reside en un lugar
no, los tipos 1(la y lb) y el SHP tipo 11 (Figura 5). situado más allá de la producción de AMPc (Tabla 7).
- HipoP
SPHla
SHPlb
Hipocalcemia hiperfosfatemia
Sí
Sí
Sí
- baja
alta
alta
Respuesta AMPC
+
Respuesta P
+
Déficit de subunidad G
No
Sí
No
SHPII Sí alta + No
SSHP No normal + + Sí
Tabla 7. Características diferenciales del hipoparatiroidismo y el pseudohipoparatiroidismo
Calcio ba¡o
Confirmar h1pocalcem1a
Más frecuent emente, aparece hipomagnesemia secundaria por défi- Medir vitamina D MedirPTH
cit nutricionales, enfermedades intestinales y renales adq uirid as, así
como el uso de diuréticos. Las causas más frecuentes de hipomag- + +
nesemia son el alcoholismo crónico con ingesta nutricional pobre, Déficit Medir SHP HipoPTH
los síndromes de malabsorción intestinal y la utilización de nutrición de vitamina D 1,25(0H)D3 IRC fase inicial
Otras causas de hipocalcemia El test de infusión de PTH (test de Ellsworth-Howard) nos permite
diferenciar los diferentes tipos de pseudohipoparatiroidismo (véase
Se debe considerar como causa de hipoca lcemia también: Tabla 7). Consiste en la administración de PTH y la medición de la
Insuficiencia renal crónica (véase el Apartado Hiperparatiroidismo respuesta rena l a la acción de PTH, mid iendo fósforo y generación de
secundario). AMPc urinario.
Déficit de vitamina D por disminución de la ingesta (problemas die-
téticos), por falta de producción endógena (escasa exposición solar)
o falta de absorción de la misma (malabsorción, esteatorrea, etc.).
Tratamiento con fármacos anticomiciales, que aumentan la transfor- El déficit de vitamina D presenta calcio y fósforo plas-
mación hepática de vitamina Den compuestos inactivos. La difeni l- máticos disminuidos.
" Cualquier paciente con signos (por ej., nefrolitiasis) o síntomas " La hipomagnesemia grave se asocia a un descenso en la secreción
de hipercalcemia tiene indicación quirúrgica. Las indicaciones de PTH intacta que conlleva la aparición de hipocalcemia. Para co-
de cirugía en el hiperparatiroidismo primario asintomático son: rregir la hipocalcemia, es fundamental la administración inicial de
edad < SO años, calcio sérico> 11,5 mg/dl, disminución de la magnesio i.v., en los casos más graves, o suplementos orales.
A 56-year-old male is admitted in the emergency room disorien- 1) Loop diuretics treatment.
tated and dehydrated. Renal failure and 14 mg/dl calcemia 2) Multiple myeloma.
(3.5 mmol/L) is deduced. What would be your therapeLttic strategy? 3) Bone metastasis from solid tumors.
4) Hyperparathyroidism.
1) High doses of glucocorticoids.
2) lnfusion of saline serum, furosemide and difosfonate.
3) Mithramycin (25 mg/kg of 5% glucose solution) to be infused
over 4-8 hours.
4) lnfusion of bicarbonate 1/6 molar, thiazide diuretics and gluco-
corticoids.
Trastornos neoplásicos
que afectan a múltiples órganos
endocrinos
9.1. Trastornos neoplásicos El hiperparatiroidismo es la manifestación más frecuente con una pe-
netrancia prácticamente del 100% en la 4.•-s.• década de la vida, y sus
que afectan a múltiples órganos caract erísticas bioquímicas no difieren de las del hiperparatiroidismo
endocrinos esporádico. Sin embargo, al contrario que en los casos esporádicos la
hiperplasia paratiroidea es la causa más frecuente de hiperparatiroidis-
mo en el NEM 1.
Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM 1)
El NEM 1 o síndrome de Wermer (Tabla 1) consiste en la asociación de A diferencia del hiperparatiroidismo primario aislado,
hiperparatiroidismo, adenoma de hipófisis y tumores de células de los donde en la mayoría de los casos su origen reside en
islotes pancreáticos. El síndrome se hereda con carácter autosómico la existencia de un único adenoma, en el NEM tipo 1
el hiperparatiroidismo suele deberse a una hiperpla-
dominante. Se ha localizado el locus del NEM tipo 1 en una región del
sia paratiroidea de forma característica.
cromosoma 11. Dicho gen pertenece a los genes de supresión tumoral.
El NEM 1 se debe a una mutación que inactiva este gen que, junto con
La segunda manifestación más fre-
cuente en el NEM 1 (70%) son los tu-
Manifestaciones endocrinas Manifestaciones no endocrinas mores neuroendocrinos enteropan-
1. Hiperplasia / adenoma paratiroideo (90%) 1. Angiofibromas faciales (85%) creáticos, siendo el gastrinoma el más
2. Tumor enteropancreático (70%): 2. Colagenomas (70%) frecuente (véase el Capítulo 1O para
Casi todos los sujetos que heredan el gen mutante del NEM 1 presenta- feriores de cada lóbulo tiroideo. Este tumor suele aparecer en la infan-
rán afectación al menos en uno de los órganos citados. La mayoría de los cia y comienza como una hiperplasia de células C. El feocromocitoma
pacientes precisan cirugía sobre dos o más glándulas endocrinas a lo lar- se presenta aproximadamente en el 50% de los pacientes con NEM 2A.
go de la vida. En el caso del hiperparatiroidismo, existe un condicionante Tiene dos características diferenciales del feocromocitoma aislado: con
añadido que es la presencia de enfermedad ulcerosa grave o cualquier otra frecuencia es bilateral (un tercio de los casos) y produce mucha mayor
manifestación del gastrinoma de difícil control farmacológico, puesto que cantidad de adrenalina que noradrenalina. La malignidad (< 10%) y lo-
la hipercalcemia puede estimular la liberación de gastrina y empeorar la calización extraadrenal son poc o frecuentes. El hiperparatiroidismo (la
sintomatología. En el hiperparatiroidismo primario del NEM no están indi- forma más frecuente es la hiperplasia al igual que en el NEM 1) aparece
cadas las técnicas mínimamente invasivas, siendo las técnicas quirúrgicas en el 10% de los pacientes con NEM 2A.
de elección la paratiroidectomía subtotal + timectomía (evitar el riesgo de
carcinoma del timo asociado a NEM) o la paratiroidectomía total con im- NEM tipo 2B
plante en el antebrazo. El tratamiento de los tumores de células pancreáti-
cas se plantea en el siguiente capítulo. El tratamiento de los tumores hipo- El CMT del NEM 2B es similar al del 2A, excepto por su carácter agresivo.
fisarios productores de GH, ACTH o de los no funcionantes, es quirúrgico. Puede haber producido metástasis antes del año de edad. Los neuromas
El tratamiento con agonistas dopaminérgicos en los tumores hipofisarios de las mucosas constituyen el rasgo más característico (punta de la len-
productores de PRL es satisfactorio en la mayoría de los casos. gua, párpados y tubo digestivo), y deben ser diferenciados de los neuro-
fibromas de la neurofibromatosis (Figura 1).
Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM 2)
El CMT es la manifestación más frecuente. Esta neoplasia se localiza de Figura 2. RM con lesiones mixtas sólido-quística en cráneo (displasia
forma característica en la unión del tercio superior y los dos tercios in- fibrosa en McCune-Albright)
Características Manchas café con leche SNC Lesiones cutáneas Lesiones mucocutáneas
clínicas Displasia fibrosa Hemangioblastomas retinianos (60%) pigmentadas (75%) Tricolemomas
poliostótica Tumores del saco endolinfático (10%) Mixoma cardíaco (50%) Queratosis acral
Pubertad precoz Hemangioblastomas Hiperplasia adrenal Lesiones papulomatosas
Hipertiroidismo cerebroespinales (70%) micronodular bilateral
pigmentada (25%)
Acromegalia
Visceral Tumor de células
Síndrome de Cushing Neoplasias asociadas
Carcinoma de células renales de Sertoli (25%
adrenal y otras características
o quistes (60%) de los hombres)
Pérdida renal de fósforo Cáncer de mama
Feocromocitoma (20%) Acromegalia (10%)
Quistes pancreáticos o tumores Nódulos y cáncer Cáncer diferenciado
neuroendocrinos pancreáticos (70%) diferenciado de tiroides (especialmente
de tiroides (5%) folicular)
Cistoadenoma de epidídimo
(60% hombres) Macrocefalia
Gangliocitoma displásico
de cerebelo
Carcinoma
de endometrio
Candidiasis mucocutánea
Hipoparatiroidismo
Adrenalitis autoinmunitaria
Otros: hipogonadismo, alopecia areata, hipotiroidismo, malabsorción, hepatitis crónica activa, vitíligo, anemia perniciosa..
Adrenalitis autoinmunitaria
Enfermedad tiroidea autoinmunitaria
•
. Diabetes mellitus tipo 1
•
Otros: hipogonadismo, miastenia grave, vitíligo, alopecia areata, anemia perniciosa, enfermedad celíaca ...
Tumores neuroendocrinos
. ~
gastroenteropancreat1cos
(TNEGEP). Tumores y síndrome
carcinoide
Los tumores neuroendocrinos (TNE) (Tabla 1) son un grupo heterogé-
Los aspectos más relevantes
neo de neoplasias que derivan de células de los islotes pancreáticos y
son los referentes al tumor
carcinoide. Es recomendable, del sistema endocrino difuso gastrointestinal, broncopulmonar, tímico y
además, centrarse en las Ideas urogenital. Se caracterizan por su baja incidencia y producen síntomas
Clave y en las llamadas relac ionados con el exceso de producción hormonal, aunque también
de atención. pueden causar clínica relacionada con efecto de masa por crecimiento
local o metástasis a distancia. El diagnóstico de un síndrome específico
precisa de la clínica y analítica y no puede hacerse solamente basado en 10.3. Vipoma. Síndrome
la tinción inmunohistoquímica del tumor. Tampoco es posible la clasi-
ficación en benigno o maligno solamente por la anatomía patológica,
de Werner-Morrison
sino por la existencia de invasión o metástasis. La presencia de metástasis
hepáticas es el factor pronóstico principal. Los tumores productores de VIP son los tumores pancreáticos procedentes
de las células D más frecuentes (células D1 ). A diferencia de los gastrinomas
e insulinomas, suelen alcanzar un gran tamaño, ya que clínicamente tar-
10.1. Gastrinoma. Síndrome dan en manifestarse. Suelen ser malignos y el 40-70% presentan metástasis
cuando se diagnostican. Se ha descrito asociado a NEM 1, aunque no hay
de Zollinger-Ellison una relación constante entre estos dos síndromes. Un 10-15% de los vi po-
mas son extra pancreáticos, originándose en las células neuroendocrinas de
Los gastrinomas son tumores de las células productoras de gastrina la mucosa intestinal y a lo largo de las cadenas simpáticas. En niños menores
localizadas tanto en el duodeno como a nivel pancreático (fundamen- de diez años suele producirse por ganglioneuromas o ganglioblastomas.
talmente en cabeza), que dan lugar al síndrome de Zollinger-Ellison ca-
racterizado por la presencia de hiperclorhidria y engrosamiento de las Clínica y diagnóstico
paredes de la mucosa gástrica. Después del insulinoma es el 2.0 tumor en
frecuencia de los islotes pancreáticos (0,5 - 1,5 casos/millón/año), el 1.0 Las manifestaciones clínicas principales de este tumor son diarrea secre-
en caso de NEM, si bien la mayoría se localizan en el duodeno (50-70%), tora (persistente durante el ayuno) en el 100% de los casos, hipokalemia
y hasta un 25% se asocian a NEM tipo 1. Presentan un comportamiento (80-100%) y deshidratación (85%). El volumen de heces es superior a
maligno con presencia de metástasis ganglionares y hepáticas hasta en 1 I/día y en un 70% de los pacientes mayor de 3 //día ("cólera pancreáti-
el 60-90% de los casos en el momento del diagnóstico. No obstante, la co") y existen además otras alteraciones hidroelectrolíticas: acidosis con
mayoría de la sintomatología que producen se relaciona con la hipergas- anión GAP normal (pérdida fecal de bicarbonato), hipercalcemia e hipo-
trinemia e hiperclorhidria que producen con la aparición de múltiples fosfatemia. Puede producirse insuficiencia renal prerrenal. Un 55-75% de
úlceras pépticas en pacientes jóvenes en localizaciones no habituales y los pacientes presenta también hipoclorhidria. El 25-50% de los pacientes
resistentes al tratamiento convencional, junto a reflujo gastroesofágico presenta hiperglucemia (glucogenólisis hepática inducida por el VIP y la
grave, diarrea, pérdida de peso y dolor abdominal. En los casos de NEM hipokalemia); el 20% presentan rubefacción facial.
tipo 1 se asocian a otros tumores de los islotes, se localizan fundamen-
talmente en el duodeno (70-90% de los casos), parecen tener mejor pro- El diagnóstico se realiza demostrando un aumento de la concentración
nóstico que los casos esporádicos y en un 50% de los casos anteceden de VIP en el plasma con un volumen de heces de al menos un litro diario.
a la aparición del hiperparatiroidismo. El diagnóstico de gastrinoma se
establece con la presencia de unos niveles elevados de gastrina (> 1,000 Tratamiento
pg/ml) en presencia de pH gástrico bajo(:,; 2). Se debe realizar diagnósti-
co diferencial con otras causas de hipergastrinemia (tratamiento con IBP El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica; sin embargo, dada la
o antihistamínicos, gastritis crónica atrófica, insuficiencia renal o hepática, alta frecuencia de metástasis, a veces esto no es posible. La cirugía reduc-
etc.) para lo que puede ser útil la prueba de estímulo con calcio. El ma- tora puede estar indicada para aliviar los síntomas que a veces dependen
nejo de los gastrinomas ha sido clásicamente conservador dado el buen del tamaño del tumor. Si existen metástasis, la embolización de la arteria
control sintomático obtenido con el tratamiento farmacológico con los hepática y la quimioterapia son útiles para reducir la masa tumoral. Ade-
IBP. Sin embargo, trabajos recientes han mostrado un incremento de la más del tratamiento quirúrgico, es necesario un tratamiento de sostén
supervivencia en los pacientes tratados quirúrgicamente, por lo que en la con hidratación y reposición de electrólitos. La prednisona mejora la dia-
actualidad se tiende a realizar resección duodenal + pancreatectomía en rrea, pero no disminuye los niveles de VIP. Los análogos de SS inhiben la
diferente grado dependiendo de la localización junto con el tratamiento secreción de VIP y mejoran los síntomas en un 80% de los pacientes.
farmacológico. La curación quirúrgica es posible en un 30% de pacientes
sin NEM 1 o en aquéllos sin metástasis hepáticas (hasta un 40%).
10.4. Glucagonoma
Los gastrinomas son los 2. 0 TNE pancreáticos en or-
den de frecuencia después el insulinoma, aunque su Epidemiología
localización suele ser duodenal, y se asocian en el
25% de los casos a NEM 1. Su clínica característica Los tumores productores de glucagon (procedentes de las células a) son
es la presencia de múltiples lechos ulcerosos de loca- raros, suelen ser únicos, de crecimiento lento y alcanzan gran tamaño.
lización atípica en un paciente joven con dolor ab-
Entre un 50-80% presentan metástasis en el momento del diagnóstico. Se
dominal, pérdida de peso y diarrea, y su diagnóstico
bioquímico se establece ante unos niveles de gastrina ha asociado a NEN 1. Pueden secretar otros péptidos simultáneamente
muy elevada en presencia de pH ácido. (PP, gastrina, somatostatina, etcétera).
Clínica y diagnóstico
10.2. lnsulinoma La característica clínica fundamental es la hiperglucemia. Puede existir
hipercolesterolemia e hipoaminoacidemia. La diabetes suele ser leve; a
veces, sólo se manifiesta por intolerancia a carbohidratos. No se produ-
Véase el Capítulo Hipoglucemias. ce cetoacidosis. El exantema cutáneo típico del glucagonoma (eritema
Más del 15-20% de los tumores de los islotes del páncreas no se asocian
con un síndrome mediado por hormonas, aunque muchos de estos tu-
mores secretan uno o más péptidos reguladores (polipéptido pancreá-
tico, sustancia P, motilina). Suelen ser tumores grandes al diagnóstico y Barrera del síndrome
carcinoide
presentan metástasis en el 50% de los casos. Los síntomas que produ-
cen son por compresión: ictericia, varices esofágicas, dolor abdominal,
etc. El tratamiento quirúrgico es curativo sólo en un 20% de los casos y
5%
la respuesta a quimioterapia escasa. Existen otros t umores de los islotes
pancreáticos capaces de sintetizar GH o GRH (acromegalia), ACTH o CRH
(Cushing), sustancia PTHrP (hipercalcemia), etcétera.
31%
15%
A diferencia de los tumores carcinoides, vipoma,
glucagonoma, somatostatinoma, los no funcionantes Clínica local
suelen ser de gran tamaño y presentar metástasis en el
momento del diagnóstico.
Figura 1. Localización y clínica de los tumores carcinoides
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
La derivación que las células tumorales hacen de los aminoácidos de Figura 2. Clínica del síndrome carcinoide
la dieta para la producción de serotonina puede producir malnutri-
ción proteica grave y pelagra (no se produce niacina por depleción Diagnóstico
de triptófano).
Si no existe clínica de síndrome carcinoide (tumor no funcionante), suele
La serotonina induce la secreción intestinal, estimula la motilidad in- aparecer clínica derivada de los efectos directos de la masa t umoral sobre
testinal y disminuye la absorción, hechos que explicarían la diarrea. el aparato digestivo, y dependiendo de su localización, habrá que utilizar
También estimula la fibrogénesis, lo que puede llevar a la asocia- una determinada técnica de imagen (ultrasonido endoscópico, TC, RM,
ción con fibrosis retroperitonea l, enfermedad de Peyronie (fibrosis PET, OctreoScan) (Figura 3).
del pene) y fibrosis intraabdominal (peritonitis plástica o fibrosante).
Otros productos elaborados por los tumores carcinoides son pépti-
dos y monoaminas como: histamina, catecolaminas, bradiquininas,
Sospecha de TNE
endorfinas, ACTH (recuérdese síndrome de Cushing ectópico), ADH
(recuérdese SIADH), gastrina, etcétera.
't
tricuspídea) y, con menos frecuencia, hipotensión paroxística, telangiec-
tasias y sibilancias.
t
Test de estimulo s1se sospecha
de gastrmoma o insulmoma
Estos er;1~odios pueden desencadenarse por estrés, ingestión de ali-
mentos y alcohol. Las crisis carcinoides consisten en episodios de rube- Figura 3. Algoritmo general de diagnóstico de los TNEGEP y tumores
facción cutánea y diarrea intensas con dolor abdominal y alteraciones carcinoides
cardíacas que incluyen taquicardia, hipertensión o hipotensión y que
pueden ser potencialmente mortales. En los tumores acompañados de síndrome carcinoide, la medición de
la excreción urinaria del ácido 5-hidroxiindolacético (metabolito de la
Ocurren raramente y se asocian a pacientes con niveles muy elevados serotonina) es la prueba diagnóstica más útil, con una especificidad de
de 5-hidroxiindolacético. casi el 100%. La cromogranina A es una proteína presente en los grá-
" Los tumores carcinoides son los tumores endocrinos más fre-
Ideas clave cuentes del aparato digestivo, siendo el intestino delgado se-
guido del apéndice su localización más habitual.
" El vipoma deriva de las células D pancreáticas y suele ser de
gran tamaño y de comportamiento maligno. La clínica princi- " Los carcinoides del apéndice y colon suelen ser benignos, mien-
pal consiste en la aparición de diarrea secretora ("cólera pan- tras que los del intestino delgado presentan un comportamien-
creático"), junto a hipokalemia e hipoclorhidria. to más agresivo.
" El glucagonoma se origina en las células a del páncreas, " El marcador tumoral de indicación para el marcador tumoral de
suele ser maligno y alcanza gran tamaño. Su clínica es co- los TNEGEP incluidos los tumores carcinoides es la determina-
nocida como el síndrome de las 4 D (diabetes, depresión, ción de cromogranina A. En los pacientes con sintomatología
dermatitis y deep vein thrombosis). El eritema necrolítico compatible con síndrome carcinoide se debe determinar ade-
migratorio, localizado en cara, abdomen, periné y extremi- más los niveles de ácido 5-hidroxiindolacético en orina.
dades inferiores, es su manifestación cutánea más caracte-
rística. " La clínica típica del síndrome carcinoide es la existencia de rube-
facción cutánea, diarrea y cardiopatía valvular, aunque se puede
" El somatostatinoma suele derivar de las células D del pán- asociar a hipotensión ortostática, telangiectasias y sibilancias.
creas. Al diagnóstico, suele presentar metástasis y ser de gran
tamaño. La clínica más característica de este tumor es la aso- " El OctreoScan es una técnica de imagen de utilidad para su locali-
ciación de diabetes, diarrea-esteatorrea y colelitiasis. zación, al ser tumores que expresan receptores para somatostatina.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
11.1. Diferenciación sexual normal Los individuos con una discordancia entre los genitales externos, sexo
cromosómico y gonadal se clasifican dentro del grupo de Trastornos del
Desarrollo Sexual (TDS). Algunos pacientes con TDS presentan al naci-
La diferenciación sexual normal durante la embriogénesis se produce por miento una apariencia genital que no permite establecer el sexo, lo que
tres procesos relacionados secuenciales: se denomina como presencia de genitales ambiguos (Tabla 1). Los TDS
El sexo cromosómico (o genético) que se establece en el momen- en función de la evaluación clínica y pruebas de laboratorio se clasifican a
to de la fecundación (XY como varón y XX como mujer). Durante las su vez TDS 46XX, TDS 46XY y TDS del sexo cromosómico (Tabla 2).
primeras ocho semanas de gestación ambos sexos se desarrollan de
la misma manera.
El sexo gonadal que es determinado por el sexo cromosómico, que
Se denomina trastorno del desarrollo sexual a la dis-
transforma la gónada indiferenciada en testículo u ovario, comen- cordancia entre los genitales externos (sexo fenotípi-
zando alrededor de la semana 8.ª de gestación, lo que da lugar a co), el sexo cromosómico y/o el gonadal.
la secreción de las hormonas sexuales por parte de ésta. La región
crítica del cromosoma Y que da lugar a los testes se conoce como
SRY (región determinante del sexo del cromosoma Y), cuya función Los facto res que gobiernan el inicio de la pubertad no se han definido
fundamental es suprimir el desarrollo del ovario, así como promover claramente, y probablemente se encuentren a nivel del sistema hipotála-
el desarrollo de las células de Leydig, Sertoli y tú bulos seminíferos. mo-hipófisis, gónadas o suprarrenales. El inicio de la pubertad se anuncia
El sexo fenotípico con la transformación del tracto urogenital indi- por la aparición de los pulsos de gonadotropinas asociados al sueño. La
ferenciado en las estructuras características femeninas y masculinas. patología asociada a este periodo consiste en la ausencia de desarrollo
Este proceso está prácticamente completado en la semana 12.ª del puberal y en el desarrollo prematuro de esta o pubertad precoz.
desarrollo embrionario en el varón y algo más tarde en la mujer. El
paso del sexo gonadal al fenotípico en el varón está determinado
por la secreción testicular de tres hormonas: la hormona antimülle-
riana, segregada por las células de Sertoli y que produce la regresión El inicio de la pubertad comienza con la aparición de
de los conductos de Müller (que derivan en la mujer a la formación pulsos de gonadotropinas asociados al sueño.
de las trompas de Falopio, útero y porción superior de la vagina), la
Historia clínica
Exploración física
Pruebas de laboratorio
Pruebas de imagen
· Ultrasonido abdominal y pélvica para la localización de gónadas • Evaluación de estructuras sexuales internas
Cariotipo
Permite categorizar al niño con sospecha de TOS en tres subgrupos Evaluación de estructuras sexuales internasXX virilizado
Evaluación de estructuras sexuales internasXY subvirilizado
Evaluación de estructuras sexuales internasPatrón mixto de
cromosomas sexuales
11.2. Trastornos del desarrollo virilización de la uretra). Los genitales internos son femeninos con
involución de los conductos de Wolff. Gónadas normales. Si no se
sexual 46XX (XX virilizada) trata, las mujeres crecen rápidamente durante el primer año de vida
y sufren una virilización progresiva. Sufren cierre epifisario precoz y
talla baja.
Hiperplasia suprarrenal congénita En los varones, este defecto no suele diagnosticarse hasta los 2-3
años, con crecimiento acelerado, maduración de los genitales exter-
( con exceso de andrógenos)
nos, cambio de voz, maduración de los caracteres sexuales secun-
darios, etc. (pubertad precoz). Si no se tratan, también pueden tener
Consiste en un grupo de trastornos de la esteroidogénesis supra- talla baja.
rrenal. Cada alteración es el resulta-
do de un déficit hereditario de una
•
Colesterol
de las enzimas (Figura 1). La más
frecuente es el déficit de 21-hidro-
xilasa. En México se reporta una in- Pregnenolona
cidencia de 1:8,743 nacimientos. 3BHSD2
Déficit clásico
de 21-hidroxilasa
Estatus hormonal. En la forma
virilizante o compensada, corti-
Gónadas (y tejidos periféricos)
sol normal y aldosterona normal
o baja. En la forma grave pierde- ttBHSD2
sal, existe déficit de mineralocor-
ticoides y glucocorticoides. Es la Aldosterona Cortisona
causa más frecuente de genitales Pars glomerulosa Túbulo renal
MC GC Esteroides sexuales
ambiguos en el recién nacido (ni-
11 > SCC:side change deavage enzime o citocromo P450-scc (precisa que la proteína reguladora aguda de la
ñas con sexo cromosómico XX
virilizados). esteroidogénesis o proteína StAR introduzca el colesterol en la mitocondria)
c2> Aldosterona sintasa. El paso de DOCA a corticosterona también se produce en menor grado en la capa fascicular
Grado de virilización de la mu-
porlaCYPllBl
jer. Es muy intenso y se manifies-
c3> Sólo una muy pequeña cantidad de testosterona es producida por las glándulas suprarrenales
ta en el nacimiento (hipertrofia
de clítoris, fusión labioescrotal, Figura 1. Esteroidogénesis suprarrenal
11.4. Trastornos
del desarrollo
f •
Sordera
Otitis media
bilateral
recidivante
ef'.y
rudimentarios
Síndrome de Turner, síndro- Riñón en herradura
me de Klinefelter, y disgenesia
gonadal mixta y mosaicismos
46XX/46XY o TDS ovotesticular
Estenosis
pieloureteral
.,;~
Cintillas gonadales
(Figura 2 y Tabla 3).
Bifidez
!;)· .,\(
\\~
El síndrome de Klin- sistema Agenesia ~ ~_/___,-,J
efelter es el trastorno excretor rena 1 Edema en dorso
de manos y pies
del sexo cromosó-
mico más frecuente.
Figura 2. Clínica del síndrome de Turner
Tabla 3. Resumen de los trastornos del desarrollo sexual del sexo cromosómico
del volumen testicular, seguido del crecimiento peneano y finalmente en el futuro de hiperinsulinismo y a un incremento en el riesgo de
la pubarquia. La pubertad precoz se puede dividir en tres grupos etio- presentar síndrome del ovario poliquístico. No es necesario el trata-
patogénicos: miento y estas pacientes tienen su desarrollo puberal en el momen-
Pubertad precoz dependiente de gonadotropinas (pubertad to esperado.
precoz central o verdadera), con activación del eje hipotálamo-hi-
pofisario-gonadal. Las fases del desarrollo sexual se mantienen en el
orden normal pero aparecen precozmente. Las características sexua- El primer signo del desarrollo puberal en las niñas es
les son apropiadas al género del niño (pubertad precoz isosexual). la aparición del botón mamario, y en los niños el au-
Pubertad precoz independiente de gonadotropinas (pubertad mento del volumen testicular. Hay que recordar tam-
bién que se denomina pubertad precoz a la aparición
precoz periférica o pseudopubertad precoz). Causada por exceso
de signos de desarrollo sexual secundario en las niñas
de producción de esteroides sexuales (estrógenos o andrógenos)
antes de los 8 años y en los niños antes de los 9 años.
a nivel de gónadas o suprarrenales. Las fases y ritmo del desarrollo
sexual pueden estar alterados. Si las características sexuales son acor-
des al género, será isosexual, y si no lo son, será una pubertad precoz Pubertad precoz dependiente
contrasexual. de gonadotropinas (pubertad precoz
Pubertad precoz incompleta. Niñas con telarquia o pubarquia pre-
matura aislada, que suelen ser una variante de la normalidad que central o verdadera)
no suele cursar con edad ósea acelerada, aunque requiere vigilancia
porque en algunos casos pueden evolucionar a una pubertad pre- Mucho más frecuente en niñas que en niños. Estos niños presentan
coz completa (20%). La pubarquia precoz predispone a la existencia una velocidad de crecimiento acelerada, edades óseas adelantadas a la
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
edad cronológica y niveles puberales de gonadotropinas y esteroides Historia médica: inicio del desarrollo puberal, velocidad de crecimiento,
sexuales. Entre el 80-90% de los casos son idiopáticos (especialmente desencadenantes (radiación, traumatismos, exposición a estrógenos
en las niñas) aconteciendo diversas lesiones del SNC el resto de los ca- o andrógenos ... ), focalidad neurológica
sos, por lo que es mandataria la realización de una prueba de imagen Examen físico: peso, talla, velocidad de crecimiento, alteraciones
visuales, alteraciones dérmicas (por ej., manchas café con leche).
(TC o RM) craneal.
Determinación del estadio puberal
Edad ósea
Alteraciones del SNC relacionadas con la aparición de pubertad
Diferenciación entre origen central o periférico: determinación
p :ecoz central son: hamartomas del tuber cinereum (tumor más fre- de gonadotropinas basal mente y tras estímulo con GnRH (pico de LH
cuente productor de pubertad precoz central), astrocitomas, epen- en casos de origen central)
dimomas, tumores pineales, gliomas del nervio óptico, irradiación Otras pruebas hormonales: TSH, GH en los casos de irradiación craneal
del SNC, hidrocefalia, traumatismos, displasia septoóptica, alteracio- previa. En PP periférica: testosterona, estradiol, DHEA-S, 17-OH-
nes genéticas (mutaciones activadoras del receptor de membrana progesterona, cortisol
acoplado a proteína G), exposición previa a andrógenos, hipotiroi- Pruebas de imagen: en PP central prueba de imagen craneal. En PP
dismo primario no tratado de larga evolución por unión de la TSH al periférica ultrasonido abdomino-pélvica y/o testicular
Tratamiento
La pubertad precoz dependiente de gonadotropinas o
central en las niñas suele tener un origen idiopático
PP dependiente de gonadotropinas
mientras en los niños es más frecuente que se relacio-
ne con tumores del SNC (el hamartoma es el más fre- Terapia dirigida a la alteración del SNC si está presente. Si el origen es
cuente). idiopático, el tratamiento depende del ritmo de progresión en el desa-
rrollo de los caracteres sexuales secundarios y la talla final estimada. Si la
estimación de talla es baja, se indica tratamiento con agonistas de GnRH.
Pubertad precoz independiente
de gonadotropinas (pubertad precoz PP independiente de gonadotropinas
periférica o pseudopubertad precoz) Tumores adrenales o gonadales: cirugía.
Tumores productores de hCG: cirugía, quimioterapia y radiote-
lsosexual: en niñas las causas incluyen los quistes foliculares (la causa más rapia.
frecuente) y los tumores ováricos (tumores de células de la granulosa, McCune-Albright o testotoxicosis: inhibidores de la esteroidogé-
tumores de células de Leydig y gonadoblastoma). nesis o acción de los esteroides sexuales: tamoxifeno, ketokonazol,
testolactona. Si hay activación secundaria del eje hipotálamo-hipofi-
En niños, tumores de células de Leydig (hay que considerarlo ante cual- sario, tratamiento coadyuvante con análogos de GnRH.
quier aumento de tamaño testicular unilateral), los tumores de células
germinales secretores de hCG y la entidad conocida como pubertad pre- Complicaciones
coz fami liar limitada a varones o testotoxicosis que se produce por una
mutación activadora del receptor de LH. La terapia esteroidea prolongada puede reducir la densidad mineral ósea,
por lo que está recomendado monitorizar a niños que estén ingiriendo
Tanto en niños como en niñas los siguientes procesos pueden producir dosis de cortisol mayores de 20 mg/m 2/día y datos clínicos de sobredo-
pubertad precoz que puede ser isosexual o contrasexual: contacto con sificación.
estrógenos exógenos, tumores adrenales productores de estrógenos/
andrógenos o HSC congénita (los niños no presentarán aumento tes- La presencia de ciclos menstruales irregulares, síndrome de ovario po-
ticular pese a la virilización), gonadotropomas, síndrome de McCune- liquístico, hiperandrogenismo, sobrepeso y obesidad son frecuentes en
Albright. mujeres aún con tratamiento adecuado.
Evaluación
11.7. Retraso de la pubertad
Es más probable que la pubertad precoz presente una causa patológica
cuanto más tempranamente se produzca. Los niños con inicio de puber-
tad entre los 8 y 9 años y las niñas entre 7 y 8 años precisan la mayoría de El diagnóstico diferencial entre la ausencia de desarrollo puberal (hi-
los casos sólo la realización de historia clínica, exploración física y segui- pogonadismo) y la aparición tardía de la misma (variante de la norma-
miento (Tabla 3). lidad) es uno de los problemas diagnósticos que se plantea frecuen-
temente en la consulta de endocrinología. Se denomina retraso de
Los niños que presentan caracteres sexuales secundarios precozmente la adolescencia cuando el comienzo de la pubertad se produce en
que son confirmados en la exploración física precisan realizarse la deter- una edad cronológica posterior a la media de edad (después de los
minación de la edad ósea. Si la edad ósea es normal, es muy poco proba- 16 años, generalmente, persistiendo el crecimiento en las formas más
ble que presente una PP dependiente de gonadotropinas. Si la pubertad graves hasta los 20-22 años). No obstante, un retraso del desarrollo
es incompleta y la edad ósea es normal, el paciente sólo precisa segui- sexual más allá de los 18 años tanto en niños como en niñas es muy
miento. sugestivo de déficit de GnRH.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con todas las causas de hipogo- No existe ninguna prueba diagnóstica selectiva que nos permita dife-
nadismo: panhipopituitarismo, hipotiroidismo, enfermedades primarias renciar esta variante del desarrollo del hipogonadismo idiopático, siendo
del testículo (en este caso, los niveles de LH y FSH estarán altos) y la resis- necesa rio el seguimiento durante varios años para ver la evolución au-
tencia androgénica (testosterona alta y LH alta). ténti ca.
" Este déficit se puede presentar como una forma clásica que " En el síndrome de Turner, la variante cromosómica más fre-
se diagnostica en el recién nacido e infancia, o como una for- cuente es la 45X. Además de las manifestaciones clínicas
ma no clásica de aparición tardía que cursa con hirsutismo derivadas del hipogonadismo, se desarrolla un fenotipo ca-
y alteraciones menstruales. En la forma clásica puede existir racterístico (talla baja, linfedema, Pterigium colli), pudiendo
déficit de mineralocorticoides (pierde-sal) o únicamente ex- asociar de forma relevante coartación de aorta e hipotiroi-
ceso de andrógenos (virilizante simple). dismo autoinmune.
" El cuadro clínico de la forma clásica pierde-sal consiste en la " Se denomina pubertad precoz a la aparición de desarrollo
aparición en un recién nacido de hiponatremia, hiperpotase- sexual en los niños antes de los nueve años o en las niñas
mia y shock hipovolémico. antes de los ocho años.
A 17-year-old female visits the physician because of delayed on- 1) CYP 19 aro matase.
set of puberty. She complains of absence of menarche. Physical 2) 5-alpha-reductase.
examination reveals: tall 1.49 cm, large neck, very distant mam- 3) 17, 20 lyase.
mary nipples, development of breasts and pubic hair at Tanner's 4) 17-beta-hydroxylase.
1st stage. Which of the following tests best confirm the diagno-
sis?
1) Growth hormone.
2) Cranial magnetic resonance.
3) Karyotype.
4) Follicle-stimulating hormone (FSH).
Endocrinología,
• metabolismo y nutrición
Recommended reading 1
1. Scleroedema.
2. Lipoid necrobiosis.
3. Diabetic dermopathy.
4. Granuloma annulare. Figure la.
s. Eruptive xanthomas
more frequent in males, with a pre-tibial location. lnitially, it evolves in
A very useful question to review the visual diagnosis of cutaneous altera- the form of isolated or clustered papules or vesicles, which, with time,
tions typical of diabetes mellitus. become hyperpigmentation stains with cutaneous atrophy. They do not
require treatment and do not produce any symptoms.
Scleroedema is a frequent lesion in diabetes, but it has nothing to do
with what the image shows. lt involves a thickening of the skin in the Granuloma annulare, as the name indicates, produces rounded lesions,
shoulders and the upper back. The skin cannot be easily pinched or de- with raised edges and apparently healthy skin at the centre. The typical
pressed, and acquires a consistency similar to that of leather. lt is unlikely location is the back of the hand, although they may also be found in the
for you to be asked this question by mea ns of a photograph, since palpa- elbows, knees and other locations.
tion plays an essential role in its clinical evaluation.
Eruptive xanthomas are related to the alterations in lipid metabolism that
Lipoid necrobiosis is a plaque-shaped lesion, with a yellowish centre, cu- are sometimes suffered by diabetic patients (hypertriglyceridaemia). They
taneous atrophy, superficial telangiectasias and dark edges, as shown in the appear suddenly (hence the term "eruptive"), dueto an increase in chylomi-
photograph of the case. lt is more frequent in women. lt usually appears in cron levels in the blood, and disappear with a good control thereof.
the anterolateral part of the leg, although it may be found at other locations.
lts evolution is independent of blood glucose control. In fact, note that, in this In regards to the five dermatoses described, you must remember that
case, emphasis is made on the fact that blood glucose levels are adequate. their appearance is more frequent in diabetics, but we may also find
them in patients without this disease.
Diabetic dermopathy is considered to be the most frequent cutaneous
manifestation in diabetes mellitus, although it has a non-specific charac- Fuente: García Macarrón J. Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Edi-
ter, since it may also be observed in patients without this disease. lt is torial, 2012.
Figure lb. Diabetic dermopathy. Figura le. Granuloma annulare. Figura ld. Eruptive xanthomas.
Endocrinología,
metabolismo y nutrición
Recommended reading 2
A 28-year-old patient, diagnosed with simple goitre three years ago, vi-
sits the physician for a check-up. She is asymptomatic. In the laboratory
test, her hormonal determinations are completely normal. She does not
report any type of symptoms or discomfort. During the examination,
a discreet increase in the size of the thyroid gland is observed, which
does not seem to have grown since previous check-ups. As for the rest,
everything is normal. She provides a chest X-ray that was recently re-
quested for another reason. You would recommend [Figure 2a]:
Simple goitre is characterised precisely by this: that it is simply goitre. Nothing Figure 2a.
else.The leve Is of thyroid hormones (T3, T4) and ofTSH are normal by defini-
tion. lf they were not, we would not be speaking about this condition. Fuente: García Maca rrón J. Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Edi-
tori al, 20 12.
The only possible clinical manifestation
is an increase in the size of the thyroid,
which may or may not be accompanied
by compressive symptoms (dysphagia, lo-
cal discomfort, etc.). In extreme cases, the-
se patients may present Pemberton's sign,
which involves the apperance of facial
congestion upon raising the arms, due to
the compression that is sometimes asso-
ciated with large endothoracic goitres.
Solucionario
Casos clínicos/Clase study
--w ....w
2
2
2
2
3
2
4
4
5
5
5
2
3
4
3
4
....w
9
10
11
3 3
4
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Endocrinología, metabolismo y nutrición I Bibliografía
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