Codigo: PE-FOR-SST-002-A

FORMATO
Version: 00
Aprobado: 16-02-2016
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO Elaborado por: Área SST
PROYECTO / INSTALACIÓN:

ACTIVIDAD A EJECUTARSE:

NOMBRE DE LA PERSONA A CARGO DEL LLENADO FIRMA UBICACIÓN:

FECHA:

HORA:

PUESTOS DE PERSONAL EJECUTANTE EPP REQUERIDO PARA LA ACTIVIDAD EQUIPO Y/O HERRAMIENTAS A USAR LISTA DE POSIBLES PELIGROS

FALTA DE ORDEN Y
ESCASA ILUMINACIÓN MATERIAL INFLAMABLE
LIMPIEZA
USO DE EQUIPOS ELÉCTRICOS TRABAJO EN ALTURA PRESENCIA DE POLVO
VEHÍCULOS Y EQUIPOS EN
ACCESOS ACCIDENTADOS RUIDO NOCIVO
MOVIMIENTO
MANIPULACION MANUAL DE
BACTERIAS Y HONGOS USO DE HERRAMIENTAS
CARGA PESADA
ETAPAS DE LA ACTIVIDAD (TAREAS) PELIGROS RIESGOS POTENCIALES NIVEL DE RIESGO MEDIDAS DE CONTROL

OBSERVACIONES:

Valorización de la Severidad Valoración de la Probabilidad NIVEL DE RIESGO

Ligeramente Dañino Extremadamente Dañino SEVERIDAD
Dañino (D) El daño ocurrirá LIGERAMENTE EXTREMADAMENT
(LD) (ED) Baja(B) DAÑINO
esporádicamente. DAÑINO E DAÑINO
PROBABILIDAD
Produce lesión sin Produce lesión con Produce lesión con
incapacidad-lesiones incapacidad temporal- incapacidad El daño ocurrirá BAJA Aceptable Aceptable Moderado
Media(M)
sin descanso médico lesiones con descanso permanente- lesiones eventualmente
(Seguridad en el médico (Seguridad en fatales (Seguridad en el MEDIA Aceptable Moderado Importante
trabajo) y/o el trabajo) y/o daño trabajo) y/o daño El daño ocurrirá
Alta(A)
Incomodidad (salud reversible a la salud irreversible a la salud continuamente ALTA Moderado Importante Intolerable
ocupacional) (salud ocupacional) (salud ocupacional)
Nota: Para ejecutar trabajos con valor de riesgo no aceptable debe
contar con supervisión permanente.
 PERSONAL PARTICIPANTE
Nº NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
REVISADO POR:
COORDINADOR DE PROYECTO

NOMBRE Y FIRMA
SUPERVISOR SSOMA

NOMBRE Y FIRMA
JEFE DE GRUPO

NOMBRE Y FIRMA