los pacientes tienen claá sicamente riesgo de isquemia cerebral tardíáa (DCI) despueá s de

una hemorragia subaracnoidea aneurismaá tica.

Validamos una escala de calificacioá n, VASOGRADE, para la prediccioá n de DCI.

Meá todos:
Se utilizaron datos de 3 ensayos clíánicos aleatorizados de fase II y una serie de hospital
uá nico para evaluar la relacioá n entre el VASOGRADE y el DCI.
El VASOGRADE consta de 3 categoríáas:
VASOGRADE-Verde (escala modificada de Fisher 1 o 2 WFNS 1 o 2)
VASOGRADE-Amarillo (modificada Fisher 3 o 4 y WFNS 1-3)
VASOGRADE-Red (WFNS 4 o 5, independientemente de la calidad modificada de
Fisher).
La relacioá n entre VASOGRADE y DCI se evaluoá mediante modelos de regresioá n
logíástica.

Resultados:
En una cohorte de 746 pacientes, el VASOGRADE pronosticoá DCI significativamente (P
<0.001).
El VASOGRADE-Amarillo teníáa una tendencia a un mayor riesgo de DCI en
comparacioá n con VASOGRADE-Green; aquellos con VASOGRADE-Red tuvieron un
riesgo 3 veces mayor de DCI.

Conclusiones:
Podríáa ayudar a seleccionar pacientes con alto riesgo de DCI, asíá como estandarizar los
protocolos de tratamiento y los estudios de investigacioá n.

La hemorragia subaracnoidea aneurismaá tica (HSA) es una enfermedad con una

mortalidad significativa y un alto nuá mero de pacientes que permanecen en un estado
dependiente. Los resultados clíánicos estaá n influidos por las caracteríásticas del paciente
(es decir, examen neuroloá gico inicial, edad, comorbilidades), hemorragia severidad (es
decir, cantidad y grosor de sangre en la tomografíáa computarizada inicial) y
modalidad de tratamiento de aneurismas. Muchos estudios se han centrado en el
desarrollo de escalas clíánicas y radioloá gicas, con el objetivo de predecir el resultado,
para orientar las decisiones de tratamiento y para estandarizar la evaluacioá n del
paciente para la investigacioá n meá dica.
Las escalas de clasificacioá n clíánicas SAH maá s comuá nmente utilizadas son Hunt and
Hess y la Federacioá n Mundial de Neurocirugíáa (WFNS). El Escala Fisher ha evaluado el

estandarizar los protocolos de tratamiento y los estudios de investigacioá n, y tambieá n

ayudaríáa a los meá dicos a reconocer tempranamente y dar de alta a los pacientes con
bajo riesgo de DCI, disminuyendo los costos asociados con el monitoreo de DCI y
complicaciones asociadas con hospitalizacioá n prolongada. duracioá n de la estadíáa.17
Este anaá lisis presenta la validacioá n externa de una escala de calificacioá n simple, el
VASOGRADE (Figura 1), que se desarrolloá para predecir DCI.

Material y meá todos

Los sujetos para este estudio se seleccionaron del repositorio de datos de Hemorragia
Subaracoide Internacional (SAHIT) combinado con una cohorte de un solo centro de
pacientes tratados en un centro de SAH de gran volumen. Especíáficamente para este
estudio, los datos del repositorio SAHIT se derivaron del ensayo aleatorizado de fase II
controlado con placebo. Efectos del tratamiento agudo con pravastatina (40 mg / díáa
durante ≤14 díáas) (ensayo STATIN); el estudio de fase 2b, Clazosentaá n (1, 5 y 15 mg /
h) (CONSCIUS-1); y el ensayo aleatorizado de fase II, doble ciego, controlado con
placebo Terapia de eritropoyetina (ensayo EPO)
Los datos individuales iniciales, como edad, sexo, historial meá dico, grado clíánico inicial
de HSA seguá n la WFNS, se recogieron en los ensayos y tambieá n estuvieron disponibles
en el repositorio SAHIT, lo que nos permitioá realizar anaá lisis de datos secundarios
para validar nuestro sistema de clasificacioá n. Ademaá s, tambieá n se disponíáa de
caracteríásticas radioloá gicas, incluido el grado de Fisher en la TC 4, la presencia o
ausencia de hidrocefalia, la presencia o ausencia de hemorragia intraventricular (Hiv)
y la localizacioá n de un aneurisma. La presencia o ausencia de Hiv se utilizoá para
encubrir retrospectivamente la escala de Fisher en la versioá n modificada de Fisher,
que se utilizoá en nuestro sistema de clasificacioá n.
Finalmente, pacientes consecutivos de HSA manejados entre enero de 2012 y junio de
2013 en el Hospital St Michael, Toronto, Canadaá , se reunieron con las cohortes antes
mencionadas.

La idea principal fue crear un sistema de calificacioá n faá cil de recordar, faá cil de usar y
praá ctico que permitiera a los meá dicos adaptar las estrategias de monitoreo y la
agresividad del tratamiento seguá n los diferentes grados.

Anaá lisis estadíástico

Se evaluoá la distribucioá n de las variables basales de acuerdo con VASOGRADE por
tabulacioá n cruzada y la relacioá n entre VASOGRADE e ICD mediante un modelo de
regresioá n logíástica. Debido a que los pacientes se originaron en muá ltiples estudios, se
evaluoá la posible presencia de un efecto de estudio al realizar una prueba de razoá n de
verosimilitudes que compara el modelo de regresioá n tted con y sin una variable ficticia
para el estudio. Evaluamos el rendimiento de VASOGRADE calculando el aá rea bajo la
curva de caracteríásticas del operador receptor para la discriminacioá n y por trazados
de probabilidades observadas versus predichas de DCI para la calibracioá n. El valor de
VASOGRADE como herramienta de cribado se identificoá para pacientes con bajo riesgo
de ICD al calcular la sensibilidad, la especi cidad y los cocientes de probabilidad para
el valor de punto de corte de VASOGRADE-Verde versus VASOGRADE-Amarillo y Rojo.
En el caso de datos faltantes, imputamos datos usando muá ltiples imputaciones por
ecuaciones encadenadas para generar 10 conjuntos de datos con el modelo de
imputacioá n basado en todas las variables en el conjunto de datos. El primer conjunto
de datos imputados se utilizoá para el anaá lisis. La significacioá n estadíástica se establecioá
en un nivel de significacioá n del 5%. El anaá lisis se realizoá en la plataforma Stata versioá n
12 (Stata Corporation, College Station, TX).
Resultados
Los grupos VASOGRADE-Verde, Amarillo y -Red que desarrollaron DCI fue del 15%,
19% y 37%, respectivamente.
VASOGRADE. VASOGRADE-Red tiene una sensibilidad del 49% y una especificidad del
75% para identificar pacientes con DCI.
La versioá n modificada de WFNS27 agrega 7 variables a la WFNS (es decir, edad,
antecedentes de hipertensioá n, presioá n arterial sistoá lica al ingreso, ubicacioá n y tamanñ o
de aneurisma rotos, espesor de coaá gulos sanguíáneos en tomografíáas computarizadas y
vasoespasmo angioá tico al ingreso), lo que conduce a una mejor prediccioá n de
resultados. Sin embargo, estos factores adicionales pueden no estar faá cilmente
disponibles, lo que agrega maá s complejidad al caá lculo de la escala, por lo que es menos
probable que se adopte para el uso de rutina.
Fisher et al describieron la relacioá n entre el espesor de la capa de sangre en las
cisternas basales y el desarrollo de angiografíáa vasoespasmo Cuatro grupos surgieron
de la cohorte original de pacientes de Fisher: sin sangre subaracnoidea (Grupo 1),
sangre subaracnoidea difusa (Grupo 2), coaá gulo o capa gruesa (Grupo 3), y sangre
subaracnoidea difusa o sin ninguna asociada con intraparenquimatoso o Hiv ( Grupo
4). Solo los pacientes en el Grupo 3 (23 de 24 pacientes) desarrollaron vasoespasmo
angiograá fico severo por angiografíáa convencional asociada con síántomas neuroloá gicos.
El paciente del Grupo 3 que presentoá el coaá gulo maá s pequenñ o asociado con
vasoespasmo severo teníáa coaá gulos de 5 × 3 mm en la (s) lesioá n (s) Sylvian. Por lo
tanto, los autores concluyeron que los pacientes sin sangre en la TC inicial o con una
capa delgada (<1 mm) presentan un riesgo bajo de vasoespasmo angiotograá fico grave,
mientras que los pacientes con coaá gulos grandes (> 5 × 3 mm) o capas de la sangre ≥1
mm en cisternas o cisternas verticales tienen un alto riesgo de vasoespasmo
angiograá fico porque desarrollaron espasmos severos en el 96% de los casos (23/24
pacientes). Es importante tener en cuenta que las medidas mm no son espesores de
coaá gulos reales in vivo. El riesgo es mayor cuando hay sangre subaracnoidea que
cubre completamente cualquier cisterna o crisaá lida e Hiv en ambos ventríáculos
laterales10.
La edad, el tercer factor independiente principal para el desarrollo de DCI, quedoá fuera
de nuestro sistema de clasificacioá n. Aunque la edad estaá bien descrita como un
predictor independiente de resultados y la edad avanzada se ha asociado de forma
sistemaá tica con una menor incidencia de vasoespasmo angiograá fico e ICD, el
envejecimiento estaá inversamente relacionado con los resultados favorables. La edad
avanzada se asocia con un aumento subaracnoideo el volumen de coaá gulos, y los
pacientes de edad avanzada (> 60 anñ os) tienen un riesgo significativamente mayor de
resultados deficientes debido a las mayores tasas de complicaciones meá dicas, la razoá n
principal de la edad no se incluyoá en nuestra escala de calificacioá n.

Predecir el riesgo de DCI para adaptar las estrategias de monitoreo: las imaá genes son
una de las intervenciones maá s costosas relacionadas con los costos meá dicos totales en
el manejo de pacientes con HSA.17 Una posible forma de disminuir los costos
asociados con el uso de imaá genes seríáa reducir o evitar vigilancia de imaá genes. Los
pacientes de bajo riesgo (VASOGRADE-Green) pueden ser monitoreados de forma
menos agresiva, probablemente solo con exaá menes neuroloá gicos frecuentes24,36. Los
pacientes pronostican un mayor riesgo de DCI
(VASOGRADE-Amarillo y -Red) probablemente deberíáa someterse a un examen
neuroloá gico frecuente (cada hora) por enfermeras de cabecera combinadas con otros
tipos de neuro- vigilancia loá gica (p. ej., Doppler transcraneal, perfusioá n de TC,
electroencefalografíáa continua). Decisioá n sobre la disposicioá n y la duracioá n de la
estadíáa: Dos tercios del total de los costos meá dicos directos generados durante un
seguimiento de un anñ o en pacientes con HSA aneurismaá tica se deben a díáas
hospitalarios.17 Solo se disminuyoá la duracioá n promedio de la estadíáa, especialmente
en la UCI , puede reducir estos costos. Debido al alto riesgo de DCI, los pacientes de
VASOGRADE-Amarillo y -Red probablemente deberíáan ser admitidos en una unidad de
cuidados intensivos o reducidos, respectivamente, durante ≈14 díáas, mientras que
VASOGRADE- Pacientes de color verde, especialmente si son mayores y sin HSA
complicaciones meá dicas relacionadas, pueden ser dados de alta a una sala regular maá s
temprano, al final de la primera semana. Agresividad del tratamiento: los pacientes
VASOGRADE-Red tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones cardíáacas y
pulmonares; por lo tanto, pueden beneficiarse del monitoreo hemodinaá mico invasivo
(p. ej., termodilucioá n transpulmonar).Ademaá s, deben implementarse estrategias
agresivas para evitar la hipovolemia (p. ej., terapia dirigida a objetivos, balance diario
de sodio, peso diario, uso profilaá ctico de udro- cortisona) en esta poblacioá n de
pacientes porque la hipovolemia aumenta auá n maá s el riesgo de DCI. Otras estrategias,
como la movilizacioá n precoz, el uso profilaá ctico de anti brinolíáticos (para evitar nuevas
hemorragias ultrarraá pidas) y la udrocortisona (para evitar la hipovolemia y la
hiponatremia).

El VASOGRADE es una escala de calificacioá n simple que combina el WFNS y el puntaje

Fisher modificado, lo que permite la estratificacioá n del riesgo de DCI en la
presentacioá n despueá s de la HSA. Los resultados de VASOGRADE validaron los
diagramas de riesgo previamente publicados en una muestra grande y diversa de
pacientes con HSA, y podríáa ayudar a seleccionar pacientes que estaá n en alto riesgo
para el desarrollo de DCI, asíá como estandarizar los protocolos de tratamiento y los
estudios de investigacioá n.