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– EPATOBILIARE

1.1 – SEMEIOLOGIA
AST + ALT = 0-31 IU/L , si alzano anche per patologia muscolare e x DD vedere CPK (alte solo in muscolo)
gammaGT = 8-61 M o 5-36 F IU/L, indice di colestasi
Tempo di PT e INR = 0,9 - 1,2 valutano via estrinseca (deficit fattori I, II, V, VII, X)
Albumina = 3,4 – 4,8 g/dL da riduzione proteine plasmatiche totali
Fosfatasi Alcalina = aumenta per colestasi, tumori, epatite cronica attiva. DD con patologie
ossee/gravidanza/linfoproliferative
Ammoniemia = <65 F/80 M mg/dL


1.2 – ITTERI
>2,5mg/dLà Subittero >3mg/dLà Ittero franco
v.n. <1mg/dL, di cui 0-0,4 diretta

ITTERI PRE-EPATICI: + Bilirubina Indiretta, +urobilinogeno (Feci Ipercromiche)
ET: Anemie emolitiche, Eritropoiesi inefficace (da shunt, non dipendono da milza ma dal midollo),
riassorbimento ematomi/infarto polmonare

ITTERI EPATICI: + Bilirubina diretta e indiretta, - urobilinogeno modesta, bilirubinuria
ET: Deficit di captazione (Farmaci, Gilbert)
Deficit di coniugazione (Crigler-Najar tipo1/2, ittero neonatale, Rotor, Dubin-Johnson)
Deficit escrezione (Forme congenite, epatiti, cirrosi, danno epatocellulare)

ITTERI POST-EPATICI: + Bilirubina diretta, - urobilinogeno (Feci Acoliche), bilirubinuria
ET: Ostruzioni vie biliari da calcolosi/neoplasie/malformazioni
Algoritmo: Anamnesi+EO+LABà se transaminasi normalià valutare emolisi o forme ereditarie
àse alterateà ECOà se vie biliari dilatateà ERCP
à se no, test bch per epatopatie/ERCP/EUS/biopsia


1.3 – EPATITI ACUTE VIRALI

HAV à x via orofecale, non cronicizza. IgM e IgG anti-HAV compaiono dopo incubazione. Rara epatite
fulminante.
HBV à x via parenterale/sessuale/verticale, a DNA.Può cronicizzare. Incubazione 10-50gg.
HBsAg sale durante incubazione (sue Ig anti-S compaiono mesi dopo l’esposizione)
HBeAg sale durante incubazione (sue Ig dopo 4 settimane da clinica)
HBcAg non riscontrabile nel siero (sue IgM e IgG anti-C compaiono a inizio clinica)
HBV-DNA sale durante incubazione
HCV à x via parenterale/sessuale/verticale. Ig anti-HCV e anti-HCV-RNA. Cronicizza frequentemente. 6
genotipi, genotipo 2 il più frequente, 1-2-3 più frequenti in Europa, 4 in Egitto. Clinicamente quasi mai
palese, è asintomatico e ANITTERICO
HDVà x via parenterale/sessuale/verticale. Virus difettivo, richiede HBV contemporaneo. IgM e IgG anti-
HDV, ricerca HBs

C: PRODROMICA (malessere, astenia, nausea, vomito, cefalea…)à ITTERICA ( urine ipercromiche, feci
acoliche, epatomegalia, alterazioni marker)à GUARIGIONE
D: Laboratorio (AST e ALT da 10x a 100x) + sierologia specifica
T: Sintomatica (HAV e HBV), IFN peghilato + ribavirina (HCV)
1.4– INSUFFICIENZA EPATICA + ENCEFALOPATIA EPATICA
Sindrome clinica con compromissione globale della funzionalità epatica, Acuta/Cronica/Acuta su Cronica
FPT: - sintesi IGF, - glicogenolisi/gluconeogenesi, iperglucagonemia, - metabolismo amminoacidi,
ipoalbuminemia, ipergammaglobulinemia, - assorbimento lipidi/vitamine, iperammoniemia
C: Astenia, debolezza muscolare, anoressia, nausea, ittero, prurito, edemi, spider naevi (da
iperestrogenismo?)

Punteggio Child-Pugh: ascite, encefalopatia, bilirubina, PT, albumina con gravità da 1 a 3à
5-6 classe A sopravvivenza 100% a 1 anno/85% a 2 anni
7-9 classe B 81%/57%
10-15 classe C 45%/35%

Acuta: Necrosi massiva epatica senza preesistente patologia, con INR>1.5 + encefalopatia epatica.
ET: epatiti virali/intossicazione farmaci/tossine fungine/Wilson/Reye/neoplasie/vascolari (Budd-Chiari,
shock settico)
- DILI (drug-induced liver injury) dato da paracetamolo (>4g/die), fans, antibiotici, antidepressivi, statine,
antiaggreganti, prodotti erboristici.

C: ipoglicemia, iponatriemia, ipokaliemia, ittero, alterazioni respiratorie, alcalosi (intossicazioni)/alcalosi,
encefalopatiaà disturbi coscienza, alterazioni personalità, ipertonia, flapping tremor, deficit linguaggio,
coma
T: Lattulosio x encefalopatia, n-acetilcisteina x paracetamolo, eziologica x resto


1.5 – EPATITI CRONICHE VIRALI

HBVà Epatite Cronica ( HBsAg + >6mesi, HBV-DNA >10^5/mL, alterazioni di AST e ALT)
HBeAg Positiva (HBeAg+, Ig anti e -) FORMA WILD TYPE
HBeAg Negativa (HBeAg-, Ig anti e+) FORMA MUTATA
Portatore Cronico Inattivo (HBsAg + >6mesi, HBV-DNA >10^5/mL, AST e ALT normali, Ig anti e +)
Pregressa Infezione (solo Ig anti-S +)
Virus occultoà si cerca Ig AntiC con PCR di frustolo epatico
C: Asintomatica o aspecifici
T: IFN peghilato + entecavir/lamivudina

HCVà 85% delle forme acute cronicizza.
C: asintomatica, astenia, crioglobulinemia mista, glomerulonefriti, porfiria cutanea tarda, linfomi NH a
cellule B, diabete, Sjogren
D: Ig anti-HCV + HCV-RNA (qualitativo e quantitativo). Biopsia epatica (infiltrazione linfomonocitaria con
fibrosi), eco (ipertrofia caudato, splenomegalia sono segni di ipertensione portale), fibroscan
T: Genotipo1à Sofosbuvir + Simeprevir (+RBV se 1a) oppure 3D[Viekirax+Exviera] (+RBV se 1a)
Genotipo2-3à Sofosbuvir + Daclatasvir
Genotipo 4à come 1
Criteri trattamento: Pazienti con fibrosi da F3 in su, epatite cronica attiva che può evolvere in cirrosi,
epatite post trapianto con fibrosi almeno F2, sindrome crioglobulinemica, linfoma, lista di trapianto, con
trapianto di organo solido. Si fanno sempre 12 settimane di trattamento. Si valutano: genotipo, fibrosi,
cirrosi, interazioni tra farmaci.

ALGORITMO DIAGNOSTICO EPATITE CRONICA
Si trovano transaminasi alteàricerca marcatori HBV/HCV
à se negativi, si valuta alcolismo/farmaci/autoimmunitààricerca AMA (colangite biliare primitiva) o M2
àse negativi, cause dismetaboliche (emocromatosi, Wilson, deficit alfa1antitripsina)
àsi valutano sideremia e ferritina, se alte e saturazione transferrina >60% à emocromatosi (conferma
con biopsia)
àse sospetto Wilson, ceruloplasmina e cupriuria/24h




1.6 – EPATOPATIA ALCOLICA
Danno acuto o cronico indotto da iperconsumo alcolico, dose e tempo-dipendenti. Quantità a basso
rischio: 2-3 unità alcoliche/die M o 1-2 F.
FPT: Eccessivo alcol attiva la via metabolica MEOS (microsomal-ethanol oxiding system) e delle
catalasià+acetaldeide e + produzione NADH2à + produzione ioni idrogeno, perossido idrogeno, acidi
grassià deplezione antiossidanti, - NAD, + stress ossidativo e danno da radicali.
Steatosiàepatite alcolicaàfibrosiàcirrosi

C: asintomatica, epatomegalia, spider naevi, atrofia testicolare, ginecomastia, eritema palmare
D: +gammaGT/amminotransferasi/MCV, RAPPORTO AST/ALT >2 (invertito rispetto alle non-alcoliche)


1.7 – STEATOEPATITE NON ALCOLICA
NAFLD, quadro clinico-istologico di trigliceridi in epatociti senza consumo di etanolo.
ET: Sindrome metabolica (obesità, ipertrigliceridemia/glicemia, ipertensione, -HDL), farmaci (corticoidi,
estrogeni, fans, tamoxifene), disordini congeniti (galattosemia, glicogenosi), alterazioni nutrizionali,
gravidanza, MICI
FPT: + insulinoresistenza, + lipolisi perifericaà + acidi grassi al fegato e + lipogenesi epatica
[à+ produzione ROS e perossidazione lipidicaàdanno necroinfiammatorio e NASH ]
C: asint, astenia, discomfort, epatomegalia
D: Lab, eco, biopsia epatica. DD da steatosi semplice che ha prognosi migliore sebbene sia fattore di rischio
per k
T: Cambiamento stile vita + Gemfibrozil + Metformina


1.8 – CIRROSI EPATICA
Quadro cronico con fibrosi e rigenerazione nodulare a livello epatico con sovvertimento normale
architettura. Evoluzione finale di diverse patologie.
ET: Virale, alcolica, autoimmune, NASH, Wilson, Emocromatosi, deficit a1antitrips, vascolare, iatrogena,
cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante
FPT: Danno cronicoà+cellule infiammatorie e Kuppferàattivazione cellule Itoàdeposizione tessuto
collettivo in Spazio di Disse con capillarizzazione sinusoidià fibrosi e rigenerazione caotica
nodulareàipertensione portale
C: Asintomatico, astenia, dimagrimento, prurito, depilazione, petecchie, ecchimosi,
splenomegaliaàSCOMPENSO: ascite, edemi, encefalopatia porto-sistemica, emorragie digestive superiori,
ittero (CHILD PUGH B e C)
D: +ALT e AST, iperbilirubinemia se scompenso, - albumina, ipergammaglobulinemia, leucopenia,
piastrinopenia, anemia (sideropenica da stillicidio o macrocitica da deficit B12). Ecografia (ogni 6 mesi),
EGDS (ogni anno), ricerca virus/autoanticorpi/causa eziologica specifica.

EMOCROMATOSI EREDITARIA
Autosomica recessiva con eccessivo assorbimento intestinale ferro e suo deposito al fegato.
ET: Mutazione HFE (sostituzione cisteina con tirosina, C282Y), altre mutazioni rare (epcidina, transferrina..)
FPT: mancata regolazione epcidinaàsovraccarico assorbimento
C: Astenia, artralgie, dolori addominali, epatomegalia, + rischio epatok, diabete (se al pancreas), -libido,
impotenza, ipogonadismo ipofisiario, cardiomiopatia, colorito bronzino cute, pseudogotta.
D: Evidenza di cirrosi/iperpigm/diabete/cardiomiop/ipogonadismo/artrite + anomalie parametri ferro
(Ferritina>200ng/mL F e 300 M, saturazione transferrina >45%) + ricerca mutazioni HFE
T: Salassi settimanali + successivi di mantenimento. Alternativa : chelanti ferro.

Forme secondarie da: trasfusioni croniche da anemie congenite o mielodisplasie.

MALATTIA DI WILSON
Autosomica recessiva con accumulo tissutale di rame.
ET: Mutazione ATP7B cromosoma 13
FPT: mancata presenza proteina trasporto rameàaccumulo epatico e mancato legame con ceruloplasmina
C: Epatite acuta, anemia emolitica (esordio fulminante), neuropatia con tremore/bradicinesia/disartria,
anello Kayser-Fleischer, alterazioni personalità, acidosi tubulare renale
D: Ceruloplasmina sierica <20 mg/dL, - cupremia, cupruria > 100microgr/24h, test penicillamina (aumento
cupruria >25mmol/24h), biopsia epatica
T: Penicillamina (chelante rame) + vitamina B6




1.9 – EPATITI AUTOIMMUNI
Patologia infiammatoria cronica con epatite periportale+autoanticorpi.
ET: Agenti ambientali + HLA B8/DR3-4-w52a/A1àiperattivazione autoimmunità cellulomediata
Tipo1: ANA e SMA (muscolo liscio). Clinica con epatite acuta, tiroiditi, artriti, raynaud, sierosite.
Tipo2: Anticorpi anti LKM1, CYP450. Clinica con diabete1, sindrome polighiandolare autoimmune.
Tipo3: Anticorpi anti-SLA (solubile liver agents)/LP. Come il tipo 1.

D: Ipertransaminasemia, ipergammaglob. (+IgG), ricerca anticorpi ANA/SMA/LKM, istologia. ***
T: Prednisone, Azatioprina


1.10 LITIASI
80% calcoli di colesterolo (70%misti+10%puri), 20% calcoli pigmentati (bilirubinato di calcio).
FR: Dislipidemie, obesità, deficit 7alfa-idrossilasi, dieta ipercalorica, resezioni intestinali, malattia ileale,
estrogeni (4:1 f:m)
C: Asint, colica biliare (ipocondrio dx con irradiazione a scapola), nausea, vomito, Murphy +. Se calcolo nel
coledoco con ostruzione via biliare principaleà Dolore, febbre, ittero (triade Charcot)
D: + AT/gammaGT/fosfatasi alcalina/bilirubina, ECOà se aumentato il calibro o eco negativa, ColangioRM
T: Colecistectomia videolaparoscopica, ERCP (se coledocica).

1.11 COLANGITE BILIARE PRIMITIVA (CIRROSI BILIARE PRIM.)
Malattia colestatica cronica con distruzione dotti biliari e deposizione tessuto fibroso, prevalentemente a
donne (rapporto f9:m1)
ET: Sconosciuta, fattori ambientali (E.Coli, virus, Nord Europa, HLA DR8)
FPT: disregolazione immunitariaà alti livelli AMA (anti piruvato deidrogenasi mitocondriale)àreazione
CD8 mediata con danno tissutale a dotti biliari ed epatociti
C: 60% asint, astenia, prurito notturno, xantelasmi e xantomi, malassorbimento, steatorrea, emeralopia
(scarsa visione notturna), fenomeno raynaud, artrite, sclerodermia, CREST, Sindrome Sicca (distruzione
ghiandole salivari e lacrimali), ittero colestatico in fasi tardive. Andamento ingravescente e variabile, Mayo
Risk Score per valutazione (bilirubina, albumina, edemi, PT)
D: + fosfatasi alcalina/gammaGT, iperbilirubinemia (tardiva), ipercolesterolemia, ipergammaglobulinemia
Ricerca anticorpi AMA (titolo >1:40, specificità 98%)/ SMA / ANA / anti-SCL70/SSA/SSB
Biopsia epatica
T: Acido ursodesossicolico + colestiramina + vitamine A,D,K,E à trapianto fegato



1.12 COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA
Malattia colestatica cornica con flogosi e fibrosi obliterativa dei dotti intra/extraepatici di grosso calibro.
Più frequente nell’uomo ed è associata a MICI (in particolare rcu)
ET: Sconosciuta, autoimmune multifattoriale
FPT: Stadio 1 (degenerazione epitelio dotti, infiltrazione e flogosi)à Stadio 2 (fibrosi da spazi portali a
parenchima periportale, piecemeal necrosis)àStadio 3(necrosi a ponte tra spazi portali)àStadio 4 (cirrosi)
C: Febbre con brividi, ipocondrio dx, ittero, prurito, calo ponderale
D: +fosfatasi/AT, ECO, ColangioRM, ERCP (aspetto a corona di rosario/filo di perle),
T: Trapianto


2 – GASTROENTEROLOGIA

2.1 – DISPEPSIA
Sindrome caratterizzata da presenza di dolore/discomfort in epigastrio o addome, eruttazione, sazietà
precoce, ripienezza postprandiale, nausea e vomito. I sintomi raggiungono un grado di severità o frequenza
tale da richiedere la consultazione medica.
Organica: da ulcera peptica, danno da fans, tumori gastrici, diabete, gastroparesi, ipercalcemia,
malassorbimento, malattie infiltrative.
Funzionale: non identificabile una causa organica, ricerca criteri di Roma IIIà dolore/bruciore epigastrico,
ripienezza postprandiale, sazietà precoce. Ipotizzato coinvolgimento di H.Pylori, alterazioni
motilità/sensibilità viscerale

D: 1) valutare uso di FANS/campanelli allarme ( età>55,calo pond, sanguinamento g.i., anemia, disfagia,
vomito prolungato, familiarità per neoplasia)à se sì, Endoscopia ///// Se + pirosiàprobabile reflusso
2)Se no,à alta prevalenza infezione HPà test per infezione ed eventuale eradicazione
à bassa prevalenza infezione HPà terapia empirica IPPà se non risolutiva, EGDS
T: Rassicurare il paziente, modificare stile vita , IPP, procinetici

2.2 – DIARREA
Aumento del numero di evacuazioni (>3/24h) e riduzione della loro consistenza.
Acuta: <4 settimane. Di origine virale, batterica o tossinfettiva
Cronica: >4 settimanie. Da celiachia, MICI, parassitosi, infestazioni, neoplasia, insufficienza pancreatica,
intestino irritabile, intolleranza al lattosio, allergie alimentari, alcool, farmaci, abuso lassativi,
iper/ipotiroidismo, Addison, diabete, vasculiti, ipereosinofilia

FPT: Osmotica (richiamo di acqua da soluti nel plasma, tipica del malassorbimento di lattosio)/ Secretoria
(infezioni, ormoni, lassativi) / Essudativa ( RCU) / Alterata motilità

C: Organicaà Durata variabile, volume abbondante, sangue/febbre/artrite/lesioni cutanee/calo ponderale
spesso presenti, no relazione con stress emotivo
Funzionaleà Durata lunga, volume di solito piccolo, mai sangue/”””, stress emotivo di solito associato
Se dal tenue: scariche abbondanti, feci grigio-giallastre, lucide, semiliquide e schiumose
Se dal colon: scariche frequenti, muco, possibile sangue, tenesmo, urgenza
Se Steatorrea (feci maleodoranti con +grassi): maldigestione, insuff. Pancreatica/biliare, SIBO, epatopatia,
celiachia, infezioni, ostruzioni linfatiche.

D: Laboratorio ( Anemiaàceliachia/MICI/cancro, ipertransaminasemiaàceliachia/ pancreatopatia ,
proteinuriaàamiloidosi)
Se sospetto organica/>45anni/familiarità neoplasie g.i. àEsami strumentali (gastroscopia/coloscopia)
Se sospetto funzionaleà followup+terapia sintomaticaà se non si risolvono, esami strumentali

2.3 – GASTRITI
Sindrome clinica con infiammazione microscopica dello stomaco. Classificata secondo Sistema Sidney-
Houston in:
Acute (da HP/altri/farmaci/caustici)
Cronicheà Non Atrofica (HP) , Atrofica (Autoimmune/Multifocale) ,
Altre (chimica/radiazioni/linfocitica/granulomatosa/eosinofila/infettiva)

GASTRITE CRONICA DA HP
L’infezione coinvolge inizialmente l’antro, poi si estende prossimalmente verso il corpo.Può rimanere
asintomatica per tutta la vita ma sarà comunque documentabile microscopicamente (infiltrato pmn,
eosinofili, linfociti). Se la gastrite acuta non viene risolta può evolvere in
1)Antrale cronicaà aumento secrezione gastrina e H+àulcera duodenale
2)Atrofica del corpoà - secrezione acidaàulcere gastriche, metaplasia intestinale
3)Cronica multifocaleà “””

C: asint, dispepsia, distensione addominale, nausea, vomito.
D: Breath test Urea, ricerca antigeni HP in feci. Se pazienti sintomatici ad alto rischio di patologia
organicaà EGDS+biopsia
T: Amoxicillina+claritromicina+PPI x 7-14gg. Oppure 5gg Amoxicillina+PPI e poi Claritromicina+Tinidazolo
per altri 5gg.


GASTRITE CRONICA ATROFICA AUTOIMMUNE
Gastrite a trasmissione autosomica dominante, penetranza incompleta, a carico di corpo e fondo.
FPT: Anticorpi anticellule parietali (contro pompa protonica)+anti fattore intrinsecoà infiltrato
infiammatorio e scomparsa ghiandole ossintiche + atrofia mucosaà - acido/pepsinogeno/fattore
intrinsecoà metaplasia intestinale, ipoacloridia, ipergastrinemia, malassorbimento B12 + anemia
perniciosa

C: dispepsia + anemia (macrocitiche, microcitiche e miste), glssite atrofica, polineuropatie periferiche (da
deficit B12) con atassia, astenia e parestesie
D: Clinica, valutazione anemia, ricerca Ig + gastroscopia
T: Procinetici, correzione deficit ferro e B12 (recidivano)

GASTRITE ACUTA
Prevalenti forme da HP, forma erosivo-emorragica (fans, alcol, salicilati, steroidi), forma flemmonosa


2.4 – ULCERA PEPTICA
Lesioni con perdita di sostanza che si estende oltre la muscolaris mucosae.
FR: fumo, alcool, gruppo sanguigno 0, fans (UG), HP (UD), Zollinger Ellison
C: anemia sideropenica asintomatica, dispepsia, dolore urente/sordo aggravato dal cibo e irradiato (UG) o
migliorato e non irradiato (UD), nausea, vomito. Complicanze: emorragie, perforazioni, stenosi cicatriziale.
D: EGDS solo in casi selezionati
T: IPP + rimozione fattori di rischio





2.5 – SINDROME DI ZOLLINGER-ELLISON
Triade con 1)ipersecrezione acida gastrica , 2) ulcerazioni multiple , 3) tumore cellule non-Beta in pancreas
o altri distretti.
ET:causata dal gastrinoma, nel 30% dei casi a sua volta nel contesto di una MEN-1(gastrinoma, adenoma
paratiroidi, adenomi pancreatici).
C: Dolore/bruciore epigastrico, dispepsia, nausea, vomito, diarrea, steatorrea
D: Presenza ipergastrinemia (>150pg/ml) a seguito di interruzione terapia con IPP/stimolo con calcio o
secretina
T: Octreotide (analogo somatostatina inibisce secrezione gastrina)

2.6 – CELIACHIA
Enteropatia cronica attivata in individui predisposti dal glutine ingerito con la dieta.
- Franca/Potenziale (anticorpi e HLA ma senza lesioni)/Latente(da preceliachia a franca)/Refrattaria
- Maggiore (chiari sintomi di malassorbimento)/ minore (sintomi extraintestinali)/ asintomatica

FR: Glutine (gliadine+prolamine+glutenine), HLA DQ2/DQ8, CTLA4, transglutaminasi
FPT: Presentazione da cellule immunità innata di gliadina deamidata(da transglutaminasi) a linfociti T
CD4àattivazione cd8 + produzione anticorpi antiendomisio, antigliadina e antitransglutaminasià danno
tissutale
C: Insorgenza in qualunque fase della vita, sintomi da malassorbimento (calo ponderale, sindromi
carenziali, steatorrea, diarrea). Forma minoreà anemia, dolori ossei, astenia, disturbi mestruali,
ipostaturalismo, ipertransamin., dispepsia. Complicanzeà emorragie, anemia, linfoma intestinale
D: Ricerca IgA antiendomisio e antitransglutaminasi + biopsia duodenale di conferma (almeno 4, atrofia
villi+iperplasia cripte+infiltrato) + regressione con dieta aglutinata.
T: Dieta senza glutine


2.7 – MALATTIA DI CROHN
- Fenotipi fistolizzante-penetrante/ stenosante fibrotica/ infiammatoria luminale
ET/FR: Mutazioni CARD15/NOD2/IBD5/OCTN1-2/HLA, difetti barriera epiteliale, alterazione immunità
innata, eccesso produzione citochine, +espressione TLR, - produzione muco, fumo (solo Crohn), infezioni,
fans, stress
FPT: Infiammazione transmurale, colpisce tutto il tratto da ano a bocca (+ ileo terminale), ascessi criptici,
granulomi a cellule epitelioidi, tragitti fistolosi, lesioni profonde ma a salto (acciottolato), restringimenti
stenotici
C: Diarrea (ematica se localizzazione colon), dolore addominale, calo ponderale, astenia, anoressia, nausea,
vomito, febbre, incontinenza+tenesmo (se al retto), stipsi da ostruzione (se ileo). Extraintestinalià anemia,
artropatie periferiche (tipo1 pauciarticolari/tipo2 poli), eritema nodoso, pioderma gangrenoso, episclerite,
uveite, calcolosi biliare, steatosi epatica, nefrolitiasi.
D: Valutare attività malattiaà Crohn’s Disease Activity Index (<150 quiescente, <220 lieve, <450
moderata,>450 grave)
Labà +ves, pcr, fibrinogeno, grassi indigeriti, calprotectina, piastrine, epatici.
Ecografia (ispessimento parete ileoterminale, valuta presenza complicanze)
Colonscopia+ileoscopia retrograda + biopsia
TC/RM/Clisma/PET
T: Acido 5-aminosalicilico/Mesalazina/Budesonide , Infliximab/adalimumab (antiTNF) + azatioprina (blocca
anticorpi anti-infliximab). Ciprofloxacina x fistole. Chirurgia per stenosi occlusive, fistole con ascessi.




2.8 – RETTOCOLITE ULCEROSA
FPT: Lesioni alla sola mucosa, poco profonde ma estese in lunghezza e continue a partire dal retto,
microascessi, pseudopolipi, deplezione mucipara. Proctite/colite sx/ pancolite
C: Diarrea, sangue in feci, dolore addominale, extraddominali come Crohn. Complicanzeàk colon(Alto
rischio di sviluppo K colon in pazienti con RCU+colangite sclerosante primitiva), megacolon tossico
D: Attività malattiaà lieve(<4 scariche ematiche/die), moderata (4-6), grave (>6+segni sistemici)
Colonscopia+ileoscopia retrograda+ biopsia
TC/RM/PET
T: Acido 5-aminosalicilico/Mesalazina/Steroidi , Infliximab/Adalimumab, ciclosporina/tacrolimus
Mesalazina x mantenimento remissione.
Chirurgia d’urgenza per perforazione/rettorragia/megacolon tossico



3 – EMATOLOGIA
EMOCROMO
Globuli Rossi: 4,2-5,6 M / 4-5.5 F
Emoglobina (g/dL): 12-17,5 M / 12-16 F
Ematocrito (%): 37-54 M / 35-48 F
MCV(fL): 80-100
Cont. Medio HB (MCH pg/dL): 25-35
Conc. Media HB (MCHC g/dL): 32-38
Reticolociti: 0,8-2 %
Sideremia: 59-160microgrammi/dL M , 37-147 F


3.1 ANEMIE NORMOCITICHE (MCV 80-100 fL)

àA RETICOLOCITI NORMALI
Spesso da rivalutare dopo qualche tempo perché sono condizioni evolutive in altro
ET: Aplasia/ipoplasia midollare , Pure Red Cell Anemia, Mielodisplasie, IRC (-eritropoietina), da farmaci
(cisplatino, ACEinib, ciclosporina), Ipotiroidismo/surrenalismo/pituitarismo, iperparatiroidismo, da carenza
di ferro (fase iniziale), anoressia nervosa.

àA RETICOLOCITI AUMENTATI: Perdita di globuli rossi con tentativo di compenso del midollo, fino a 10-
15% di reticolociti.
ET: Anemie emolitiche autoimmuni (anticorpi caldi/agglutinine fredde), anemie emolitiche congenite, da
danno meccanico (con schistociti), chimiche (farmaci, Wilson), ustioni, emoglobinopatie (drepanocitica)

SFEROCITOSI EREDITARIA
Anemia emolitica da anomalia membrana eritociti
ET: Autosomica dominante, deficit spectrina
FPT: anomalia membranaà -deformabilitàà intrappolamento e distruzione a livello splenico con emolisi
extravascolare
C: Ittero, splenomegalia, anemia. Possibile colelitiasi e crisi emolitiche con peggioramento sintomi/crisi
aplastiche da parvovirus B19 con febbre, vomito, dolore addominale.
D: Anemia, striscio periferico con anisopoichilocitosi e sferocitosi, +MCHC, reticolocitosi, iperbilirubinemia
indiretta, +bilinogeno in feci e urine.
T: Splenectomia


ANEMIA DA DEFICIT PIRUVATO CHINASI (PK)
Anemia emolitica ereditaria
ET: Autosomica recessiva, deficit PK (omozigosi ha attività 5-25% del normale)
FPT: deficit PKàridotta sintesi ATPàdanno cellulare da riduzione processi atp-dipendenti
C: Ittero, splenomegalia, anemia
D: Normocitica normocromica, poichilocitosi, anisocitosi. Dosaggio PK + test velocità ossidazione NADH a
NAD.
T: Acido folico, Splenectomia


ANEMIA DA DEFICIT GLUC-6-P-DEIDROGENASI (G6PD)
Anemia emolitica ereditaria
ET: X-linked, disfunzionalità G6PD
FPT: deficit G6PDà - produzione GSH e NADPHà - difesa da danno ossidativo
C: Anemia emolitica cronica non sferocitica / crisi emolitica acuta da farmaci (sulfamidici, antiperetici,
antimalarici) / crisi emolitica acuta da alimenti (favismo) / ittero neonatale
D: Normocitica normocromica, poichilocitosi, anisocitosi. Dosaggio enzima + test velocità ossidazione
NADH a NAD. T: Splenectomia, astenersi da farmaci dannosi e fave
EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA
Anemia emolitica da difetto acquisito membrana
ET: Mutazione/deficit gene PIG-A (cromosoma X)
FPT: ridotta sintesi GPI-ancoraà - legame con CD59 e CD5à meno inibizione legame complementoà+
emolisi intravascolare
C: Crisi emolitiche talora notturne (dolore retrosternale/addominale), astenia, pallore, cefalea, subittero +
emoglobinuria. Complicanzeàtrombosi venose, infezioni frequenti, gravi odinofagie
D: Anemia grave ma morfolog. Variabile, + reticolociti, leucopenia+trombocitopenia, +LDH,
emosiderinuria/emoglobinuria, iposideremia. Test di Ham (siero umano acidificato con GR paziente causa
emolisi)
T: Rituximab (anti CD55) + trasfusioni


ANEMIA IMMUNOEMOLITICHE
Da Isoanticorpi: Emolisi post-trasfusionale, emolisi del neonato da isoimmunizzaz. Materno-fetale (IgG)
Da Autoanticorpi: da anticorpi incompleti caldi / completi freddi

-L’emolisi puo essere intravascolare (se si attivano frazioni C8 e C9) o extravascolare (negli organi
emocateretici)

Malattia emolitica neonato (MEN) da incompatibilità RH
Si verifica quando madre è Rh- e il feto Rh+, reazione contro antigene D. Passaggio di GR fetali in
circolazione materna attraverso placenta/manovre ostetriche/amniocentesi. Rischio al primo parto è
minimo, aumenta dalla secondaà anemia emolitica extravascolare, + reticolociti, ittero, kernittero,
epatosplenomegalia, idrope fetale, morte nei casi gravi. D con ricerca anticorpi anti-Rh alla 16° settimana
T: Plasmaferesi sangue materno + trasfusione intrauterina feto. Alla nascita, exsanguinotrasfusione +
fototerapia. Profilassi con gammaglobuline anti-D nelle madri Rh-negative con figlio rh+

Malattia emolitica neonato (MEN) da incompatibilità AB0
Più frequente, emolisi intravasolare di emazie fetali A o B con madre di gruppo 0. Ittero, anemia,
sferocitosi, reticolocitosi. Meno grave della RH, si tratta con fototerapia



AEA da anticorpi incompleti caldi
Da IgG antieritrociti (anti D rh) che si legano a 37°. Decorso variabile ad andamento cronico con anemia
normocromica normocitica modesta, subittero, splenomegalia. D: Iperbilirubinemia indiretta, +
urobilinogeno fecale e urinario, + sideremia. Test di Coombs diretto +
T: Corticosteroidi, Splenectomia. Trasfusioni solo in estrema necessità

AEA da anticorpi completi freddi
Da IgM antieritrociti che si legano ai GR tra 0 e 4°C, si staccano a 32°. Forme idiopatiche / secondarie a
linfomi, leucemie e mielomi/ secondarie a infezioni da Mycoplasma pneum. Acrocianosi, anemia
cronica/acuta con pallore febbre ittero vomito dolore. D: Test coombs diretto +
T: Evitare esposizione al freddo, plasmaferesi, immunosoppressori.

3.2 ANEMIE MICROCITICHE (MCV <80 fL)

àA RETICOLOCITI NORMALI: Da difetto sintesi dell’emoglobina
ET: Anemia sideropenica, da malattie croniche, sideroblastiche, Porfirie, talassemie, da difetto sintesi eme

àA RETICOLOCITI AUMENTATI
ET: talassemie intermedie e minor

ANEMIA SIDEROPENICA
Causata da deficit di ferro nell’organismo che porta ad anemia ipocromica microcitica.
ET: Apporto inadeguato, fabbisogno aumentato (gravidanza, infanzia, allattamento), ridotto assorbimento
(gastrite atrofica, gastrectomie, celiachia, linfomi, sprue tropicale), perdita protratta (sanguinamento
digestivo cronico, metromenorragia, mici, poliposi, ulcere, varici, neoplasie, emorragie genitali)
C: Progressione molto lenta. Astenia, cefalea, tachicardia, dispnea, pallore, cheilite angolare, glossite.
D: - sideremia e ferritinemia, + transferrina, -GR e HB, -MCV/MCH/MCHC. Striscio periferico (ipocromia,
microcitemia, anisocitosi)
T: Ferro x os

ANEMIA SIDEROBLASTICA
Disordini da quantità eccessiva di ferro nei mitocondri degli eritroblasti
ET: Ereditaria X-linked / Acquisita (idiopatica, da farmaci, alcolismo, piombo, leucemie, linfomi, tbc,
porfirie, neoplasie)
FPT: Alterazioni enzimatiche ALA-sintetasi/Metabolismo Vitamina B6àferro non va in HB ma nei
mitocondri eritroblastici
C: Uguale
D: + sideremia e ferritinemia, -transferrina, -GR e HB, -MCV/MCH/MCHC. Striscio periferico
(anisopoichilocitosi, microcitosi, ipocromia) + analisi midollo con Blu Prussia (sideroblasti con/senza anello)
T: Vitamina B6












EMOGLOBINOPATIA HBS (DREPANOCITOSI/ANEMIA FALCIFORME)
ET: Anemia ereditaria da mutazione catena Beta,
Omozigosià Anemia falciforme
Eterozigosià Tratto falcemico
FPT: HbS quando non ossigenata polimerizzaàforma tattoidi tubulariàdeformazione membrana a
falceà+viscosità sangue, anossia locale, - sopravvivenza emazie, fenomeni occlusivi

OmozigosiàEsordio in primo anno di vita. Anemia emolitica normocitica normocromica, + reticolociti,
+suscettibilità infezioni, crisi dolorose occlusive, cardiomegalia, alterazione vent/perf, ematuria, infarti
ossei, osteomieliti, degenerazioni retiniche, ulcere atrofiche cutanee, lesioni neurologiche, colelitiasi.
D: Test falcizzazione su vetrino (con sostanza riducente), HPLC
T: Ossigenoterapia, analgesici, terapia trasfusionale ogni 3-6 settimane

Eterozigosià Asintomatica, senza emolisi, crisi occasionali in fenomeni di stress/altre patologie.


TALASSEMIE
Anemie ereditarie da ridotta/abolita produzione di una o più catene costituenti la porzione globinica
dell’emoglobina. Alfa-globina è codificata da 2 geni (presente in 2 copie per ogni cromosoma 16), beta-
globina da 2 geni (cromosoma 11)
HbFà a2g2, fetale e alla nascita è ancora 60%
HbAà a2b2 o a2d2(HbA2, poca), 97% nella vita adulta

ET: Delezioni genetiche, con esiti vari:
A - à a+, tratto talassemico (delezione di 2 copie del gene)
- - à a0, malattia da HhH (delezione di 3 copie del gene) o idrope fetale (4 copie delete)
B+ à Talassemia Major o intermedia (omozigosi) o Minor (eterozigosi), ridotta produzione di catene beta
B0à Talassemia Major (omozigosi) o Minor o intermedia (eterozigosi), assente produzione

FPT: Prematura morte eritroblasti + ridotta sopravvivenza emazieà Anemia cronica + splenomegalia +
fenomeni emolitici. L’aumentato assorbimento di ferro secondario può portare a siderosi varie e alterato
sviluppo/accrescimento.

Beta-Talassemia Major (malattia di Cooley)à già a 4 mesi anemia grave, ridotto accrescimento, cranio a
spazzola, ittero, facies mongoloide, cardiomegalia, epatosplenomegalia. Microcitosi, ipocromia e
anisopoichilocitosi estrema allo striscio, eritroblasti circolanti. Poliglobulia e reticolocitosi. Necessità di
terapia trasfusionale e ferro-chelante immediata per favorire sopravvivenza

Beta-Talassemia Intermedia (NTD)à Sviluppo psicofisico normale, pallore variabile, frequente colelitiasi.
Anemia ipocromica microcitica uguale ma meno grave della major. Non dipende da terapia trasfusionale.

Beta-Talassemia Minorà Forma eterozigote, modesta anemia microcitica e sintomatologia lieve o
assente.

Alfa-Talassemieà Morte intrauterina (idrope fetale) / come beta-talassemia intermedia (malattia da HbH)
/ asintomatiche o lieve microcitosi e ipocromia (tratto talassemico e portatore sano)

T: Terapia trasfusionale + deferiprone (chelante ferro). Nelle forme molto gravi trapianto di midollo.




3.3 ANEMIE MACROCITICHE (MCV >100 fL)

àA RETICOLOCITI NORMALI
ET: Anemia megaloblastica (da deficit B12/folati), sindromi mielodisplastiche, da alcoolismo, da chemio

àA RETICOLOCITI AUMENTATI
ET: risposte secondaria a sanguinamenti, anemie emolitiche varie

ANEMIA MEGALOBLASTICA
Presenza di eritroblasti anomali in midollo e da macrociti in sangue periferico
ET: Deficit B12/folati da Malassorbimento (anemia perniciosa da gastrite atrofica con deficit fatt intrinseco,
gastrectomia, celiachia, resezioni intestinali, parassitosi, infettive), aumentato fabbisogno (gravidanza,
leucemie, neoplasie), farmaci (metotrexato, azatioprina, 5FU)

FPT: Alterazione sintesi DNAàmegaloblasti in midollo danno eritropoiesi inefficace, macrociti circolanti
poco funzionali
C: Astenia, sonnolenza, sensibilità freddo, cute pallida, glossite di Hunter, epatosplenomegalia modesta. Se
deficit B12à parestesie, difficoltà deambulazione, disturbi visivi, sindromi neuronali aspecifiche.
D: -contenuto emoglobina, anemia, + MCV/MCH, lieve iperbilirubinemia indiretta. Striscio periferico
(macrovalociti, policromasia, pmn con nucleo ipersegmentato). Esame del midollo (prevalenza
megaloblasti), dosaggio B12/folati
T: Eziologica + somministrazione EV di folato/B12. Prendnisone per perniciosa.


3.4 LEUCEMIE
LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA (LAM)
Disordine clonale delle cellule staminali emopoietiche della linea mieloide.
FR+ET: Radiazioni, fumo, benzene, chemioterapia, mutazioni a cromosomi 5/7/11/15/17 su geni FLT3/c-
KIT, geni di fusione t(8;21), BCR-ABL
- Classificazione FAB da M0 a M7 (morfologica)
FPT: Proliferazione oclonale incontrollataà infiltrazione leucemica del midollo e di altri
organiàinsufficienza midollare
C: Anemia, pallore, infezioni, fenomeni emorragici (congiuntivali, epistassi, gengive, ematuria, cute),
epatosplenomegalia, linfoadenopatia, astenia, febbre, perdita di peso, sudorazione, CID
D: Neutropenia, piastrinopenia, leucocitosi (blastosi), iperuricemia, +LDH/PT/PTT . Aspirato midollare
(>20% blasti)
T: Citarabina+Antraciclina (induzione remissione), polichemio (mantenimento). Trapianto allogenico cellule
staminali in forme a prognosi sfavorevole.












3.5 LINFOMI
LINFOMI DI HODGKIN
Neoplasia dovuta a proliferazione cellule della linea linfoide a livello linfonodale.
FR+ET: Eziologia sconosciuta.Fattori virali (EBV), fattori genetici, immunologici
FPT: Insorgenza unifocale a linfonodi sovradiaframmaticià Cellula Reed Sternberg (origine linea linfociti B,
) multinucleata, nucleoli a occhi di civetta + componente cellulare reattiva infiammatoria (linfociti T,
plasmacellule, granulociti) à estensione x contiguità lungo linfatici, tardiva

- Classificazione OMS 2008: LH a prevalenza linfocitaria (5%)
LH Classico (95%)à sclerosi nodulare/cellularità mista/ricco in linfociti/ deplezione linfocitaria
-Stadiazione Ann Arbor

C: Tumefazione linfonodale duro-elastica indolente (spesso laterocervicale/ascellari/inguinali), febbre
prolungata, tosse/insuff resp (a polmone), forme a localizzazione
epatica/intestinale/gastrica/snc/scheletro.
D: Lab (anemia, +ves, ipoalbuminemia, +a-globuline), biopsia, TC, PET.
T: Chemioterapia ABVD (adriamicina, bleomicina,vinblastina, dacarbazina) + radioterapia


3.6 MIELOMA MULTIPLO
Neoplasia maligna da proliferazione plasmacellule con produzione di Ig monoclonali
FR+ET: Eziologia sconosciuta.Fattori virali (EBV), fattori genetici, immunologici
FPT: Inizio proliferazione neoplastica in midollo osseo sotto stimolo cellule stromaliàinibizione emopoiesi
locale per rilascio citochine IL6/TNF + stimolazione osteoclasti e riassorbimento osseoà ipercalcemia +
produzione Ig monoclonaliàdanno renale con nefropatia interstiziale e proteinuria Bence-Jones
C: Asint, anemia, astenia, dolori ossei, osteopenia/osteoporosi, ipercalcemia (irritabilità, sonnolenza,
rallentamento sensorio, coma, poliuria, polidipsia), infezioni vie urinarie/respiratorie, sindrome emorragica
mucocutanea, iperviscosità sangue, segni neurologici.
D: Picco monoclonale siero (80%gamma), Proteinuria Bence Jones (catene leggere in urine),
aspirato/biopsia midollare ossea (infiltrato cellule mielomatose). Anemia normocromica normocitica, +
VES/calcemia/creatininemia. Dosaggio b2-microglobulina per valutazione stadio e sopravvivenza.RX
(lesione osteolitica senza orletto radiopaco)/TC/RM
T: Trapianto autologo staminali (previa induzione chemioterapica/immunomodulante), Talidomide
(immunomod), Bortezomib (inibitore proteasoma). Terapia di supporto con bifosfonati, antidolorifici,
stimolanti eritropoiesi, idratazione.






3.7 CID
Processo patologico con attivazione generalizzata dell’emostasi con deposizione di fibrina in
microcircoloàlisi da plasminaàmicrotrombosi e progressivo consumo piastrine e fattori coagulazione.
Acuta a impronta emorragica con eccesso di plasmina/ Cronica a impronta microtrombotica con livelli dei
fattori normali ed eccesso trombina
ET: Infezioni (setticemie da gram-, meningococco, malaria, varicella, HIV, epatiti, CMV), Neoplasie (adenok
diffusi, leucemia acuta), Complic. Ostetriche (eclampsia, distacco placenta), Anafilassi, trasfusioni
incompatibili, protesi valvolari malfunzionanti, pancreatiti, insufficienza epatica, ipossia acuta, c

C: Diatesi emorragica (ecchimosi, petecchie, porpora) e/o microtrombotica (insufficienza renale, ARDS,
anemia emolitica microangiopatica). Delirio/coma/emorr. Cerebrale, oliguria, ematuria, gengivorragie,
epistassi, ulcere G.I., ematemesi/melena
D: Acuta (Scompensata): Piastrine <100k/mm3, PT/APTT/D-dimero +, fibrinogeno –
Cronica (Compensata): Piastrine normale/ridotto, PT/APTT normali, D-dimero + , fibrinogeno normale
T: Eziologica, se scompensataàinfusione plasma fresco congelato.
Se trombosi di grossi vasià Eparina

3.8 MICROANGIOPATIA TROMBOTICA
Alterazione della parete vasale con formazione di trombi piastrinici nel microcircolo + anemia emolitica e
sindrome emorragica da consumo piastrine. Forme acquisite/ereditarie
ET: (1)Deficit enzima ADAMTS-13àmancato taglio proteolitico degli aggregati del fattore VWàstimolo
formazione trombi piastrinici. Altre forme da mutazioni complemento, disordini metabolici, (2)infezioni da
E.Coli o Shigella Dysenteriae e sua tossina Shiga , da farmaci

1)PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA
Esordio brusco con febbre, astenia, nausea, artralgia, mialgia+sindrome emorragica (porpora generalizzata,
emorragie g.i, ematuria, gengivali, epistassi, menorragie). Evoluzione con danni neurologici vari e
compromissione renale lieve. D Striscio periferico (schistociti), piastrinopenia, +d-dimero, anemia
emolitica, proteinuria, ematuria, leucocituria. T con plasma exchange

2)SINDROME EMOLITICO-UREMICA
Dopo circa una settimana da infezione, danno da tossina a mucosa del colon e poi ad endotelio/cellule
glomerulari con produzione di multimeri di VWf. Quasi sempre nei bambini. Esordio improvviso,
insufficienza renale rapidamente progressiva, anuria/oliguria, manifestazioni emorragiche o neurologiche
lievi. D: Anemia emolitica microangiopatica+piastrinopenia, proteinuria, ematuria, +creatininemia. T:
Plasma exchange, scarso effetto










4 – NEFROLOGIA

4.1 – SEMEIOLOGIA
Clearance creatinina (VFG) = (Conc plasm. x volume urinario)/conc. urinariaà 125ml/min . Valuta il filtrato
glomerulare attraverso la creatinina che viene filtrata totalmente.
Creatininemia = 0,6-1,2 mg/dL, parametro molto variabile, quindi non può essere usato come metodo
preciso per la filtrazione glomerulare. Perciò si usa eVFG:
eVFG = misurazione stimata con formule per tenere conto di sesso/etnia/massa corporea etc...
Proteinuria= >100-150mg/24h di escrezione proteica.
Albuminuria= >300mg/24h, 30-299 microalbuminuria, <30 non patologico.
Volume urinario= Anuria <50-100ml/24h , <400 oliguria, >2500 poliuria
Azotemia (BUN/Azoto uremico) = 10-25 mg/dL
Azotemia (urea totale, propriamente detta) = 20-50 mg/dL


4.2 – DANNO RENALE ACUTO/ INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Rapida e potenzialmente reversibile riduzione del VFG con compromissione delle funzioni renali, con
alterazione del bilancio idroelettrolitico.
ET:
Prerenalià Ipovolemia (nausea/vomito prolungati, emorragie, shock), Diuresi alterata (diabete insipido o
mellito) Sequestro fluidi (cirrosi epatica con ascite, ustioni, versamenti), Cardiopatie (insufficienza cardiaca,
shock cardiogeno, infarto miocardio), Farmaci( FANS, sartani, aceinibit)
Renalià Glomerulari (glomerulonefriti primarie o secondarie, vasculiti, sindrome emolitico uremica,
porpora trombotica trombocitop., trombosi vene renali, shock settico) , Tubulo-Interstiziali (Necrosi
tubulare acuta, pielonefriti, nefriti interstiziali, nefrotossicita mdc, linfoma renale)
Postrenalià Ostruzioni (ipertrofia prostatica, stenosi uretrale, compressione neoplastica, stenosi
cicatriziale, calcolosi)

C: Oligoanuria, ipertensione/ipotensione, acidosi metabolica, espansione volumica+scompenso
cardiaco+versamento pericardico, nausea, vomito, aritmie, edemi.

D: -Iperazotemia, iperkaliemia, acidosi ipercloremica, ipercreatininemia. Ecografia torace (comete da
stravaso vasi polmonari).
Prerenaleà Oligoanuria, rapporto azoto ureico/creatininemia >20, scarso sedimento urinario
Renaleà Oligoanuria, rapporto azoto ureico/creatininemia <20, sedimento urinario con
macroematuria/cilindri/detriti cellulari suggestivi di nefropatia attiva
Postrenaleà Oligoanuria, rapporto azoto ureico/creatininemia <20, sedimento irrilevante, evidenza
ecografica di ostruzione (globo vescicale o idroureteronefrosi)

T: Reidratazione e correzione elettrolitica, diuretici ansa, eziologica o prednisone (parenchimali), emodialisi
(fasi avanzate)


4.2 – SINDROMI NEFRITICHE E NEFROSICHE
Sindrome Nefriticaà Ematuria, proteinuria <3,5g/die, -FG, oliguria, edemi, ipertensione. Tipicamente da
danno glomerulare streptococcico. Tipici leucocituria, cilindri epiteliali in urine. Risoluzione in giorni/sett.

Sindrome Nefrosicaà Proteinuria >3,5g/die, edemi, ipoproteinemia, iperlipidemia. Da aumento di
permeabilità capillari glomerulari. Porta a –t3/t4, -vitamina D, iperparatiroidismo secondario, anemia
ipocromica microcitica, ipercolesterolemia e –trigliceridemia, ipogammaglobulinemia. Tutte le prot.
plasmatiche sono ridotte tranne C3 e fibrinogeno.
4.3 – MALATTIA RENALE CRONICA
Alterazioni renali di tipo funzionale/strutturale anche in assenza di alterata VFG, per almeno 3 mesi.

ET: Glomerulare (nefropatia diabetica, glomerulonefriti, amiloidosi, LES, vasculiti)
Tubulointerstiziale ( nefriti da farmaci, pielonefriti croniche, calcolosi, ibp, Sjogren, sarcoidosi, mieloma)
Vascolari (nefroangiosclerosi, ischemica, vasculiti, sclerodermia, microangiopatia)

Classificazione National Kidney Foundation:
1) >90mL/min/1,73m2 Filtrato normale o aumentato, danno renale visto con imaging/lab. Proteinuria,
microematuria, microalbuminuria.
2) 60-89 Lieve decremento con altre evidenze di danno. “””” + creatinina aumentata
3A)45-49 Moderato . Aumento creatininemia e urea, anemia da-EPO, ipertensione
3A)30-44 Moderato.
4)15-29 Severo. Astenia, anoressia, calo ponderale, dispnea da sforzo, ipertensione, sovraccarico circolo,
aritmie, edema polmonare, acidosi metabolica ipercloremica, iperkaliemia, nausea, vomito, infezioni,
ipeerprolattinemia, oligoamenorrea, deficit vitaminaD, iper-PTH, neuropatie periferiche.
5) <15 IRC, uremia. “”” + grave fino a sintomi neurologici gravi/convulsioni/coma, brina uremica, acidosi
grave.

D: Ecografia (perdita ecogenicità), LAB
T: Dieta iposodica e ipoproteica (per correggere ipert. E azoto/acidosi/fosforo) + diuretici ansa + ACEin
(ridurre ipertensione) + correzione acidosi. Emodialisi/peritoneale/trapianto per valori di filtrato
<10ml/min e fasi avanzate.


4.4 – EMATURIA
Presenza di sangue nelle urine, >2-5 GR/campo
ET: Lesioni vie urinarie (forme familiari, glomerulonefriti, pielonefriti, tbc, litiasi, neoplasie, traumi,
ureterite, cistite, diverticoli vescicali, prostatite, stensi) / Extraurinarie (flogosi periurinarie, neoplasie,
fistole adiacenti, malattie emorragiche, terapie anticoagulanti).
















4 – ENDOCRINO

4.1 IPERTIROIDISMI

MALATTIA DI BASEDOW-GRAVES
Forma primitiva autoimmune di ipertiroidismo diffuso
ET+FR: HLA, CD40, CTLA4, antigeni infettivi, fattori genetici, farmaci immunomodulatori
FPT: Risposta anticorpale anti antigeni tiroideiàanticorpi anti TSHr iperattivano il recettore e stimolano
produzione ormoni con ipertrofia e iperplasia tiroideaàrisposta anche contro fibroblasti tessuto
orbitarioàoftalmopatia
C: [Magrezza e dimagrimento recenti, iperfagia, oligoamenorrea, intolleranza al caldo, sudorazione,
affaticabilità, irritabilità, agitazione, tremore, tachicardia, aritmie, ipertensione, aumento catabolismo] +
gozzo diffuso, esoftalmo, fotofobia, prurito, edema palpebre
D: Ipocolesterolemia, +++T3/++4, -TSH. Dosaggio TSHrAb, Scintigrafia (ipercaptazione diffusa), Ecografia
(ipoecogenicità diffusa con ipervascolarizzaz.)
T: Metimazolo, B-bloccanti. Chirurgia se gozzo voluminoso, oftalmopatia e donne in età fertile.

MALATTIA DI PLUMMER
Forma primitiva di ipertiroidismo da adenoma follicolare iperfunzionante
C: […] con nodulo tiroideo palpabile
D: ++T3/+T4, - TSH. Scintigrafia (ipercaptazione focale), Ecografia (nodulo singolo)
T: Chirurgia + radioterapia con Radioiodio (I131)

Forme secondarie: Adenoma ipofisiario TSH-secernente

TIREOTOSSICOSI SENZA IPERTIROIDISMO
Forme infiammatorie (post partum), forme virali (Tiroidite di De Quervain), forma factitia, forme in
gravidanza, forme da eccesso di iodio (spesso da trattamento con amiodarione ricco in iodo), crisi
tireotossiche (traumi, infezioni, interventi)à T: Propiltiouracile x crisi tireotossiche

4.2 IPOTIROIDISMI

TIROIDITE DI HASHIMOTO
Forma primitiva cronica autoimmune di ipotiroidismo (quando la ghiandola è distrutta)
ET+FR: HLA, CD40, CTLA4, antigeni infettivi, fattori genetici, farmaci immunomodulatori, iodio
FPT: Risposta anticorpale anti antigeni tiroideiàanticorpi anti Tg e TPO e risposta cellulomediata da
linfociti T CD8à danno cellulare a tireociti e induzione all’apoptosi
C: All’inizio solo gozzo + eventuali fasi tireotossiche da distruzione ghiandolaàforma subclinicaà Astenia,
affaticabilità, ridotta tolleranza al freddo, sonnolenza, stipsi, voce roca, eloquio lento, pallore, facies
inespressiva, facies mixedematosa, cute spessa e secca, fredda, progressiva atrofia tiroide, rallentamento
intellettivo, bradicardia.
D: Ipercolesterolemia, anemia. Inizialmente TSH/T3/T4 normali, poi +TSH e –T3/T4. Ecografia
(ipoecogenicità diffusa). Ricerca anticorpi anti TG e TPO.
T: L-Tiroxina sostitutiva (solo nella fase ipotiroidea)

Forme secondarie: Da tiroidectomia, terapia con radioiodio, malattie infiammatorie, neoplasie, infiltrative,
sindrome di Refetoff (resistenza del recettore degli ormoni tiroidei),in gravidanza



4.3 IPERCORTISOLISMO

SINDROME CUSHING
Patologia da eccesso di secrezione di ormoni corticosurrenalici
ET: Acth-Dipendenteà Malattia di Cushing (adenoma ipofisiario ACTH secernente), Sindromi da
ACTH/CRH ectopico (carcinoidi bronchiali, timici etc)
Acth-Indipendenteà Tumori surrenali (adenomi e carcinomi), Iperplasie Surrenali

FPT: Ipersecrezione cronica di cortisoloà +catabolismo proteico muscolare, + riassorbimento osseo, -
sintesi GH e IGF, - testosterone ed estrogeni, - attività insulina, +gluconeogenesi, + produzione VLDL, +
attività mineralcorticoide con ritenzione acqua e sodio, soppressione immunità
C: Ipertensione, diabete, aumento ponderale, diabete, amenorrea, dolori ossei, cefalea, irsutismo, pletora,
obesità del tronco, facies lunare, strie rubre, ipercoagulabilità, osteoporosi, diminuzione libido, disfunzione
erettile, alterazioni psichiche minori.
D: Dosaggio ACTH (di solito – in surrenali, + o ++ in ipofisiario/ectopici)
Cortisolo Libero Urinario
Test Soppressione Desametasone Overnightà alle 23 si da 1mg, poi la mattina dopo alle 8 si valuta il
Cortisolo Plasmatico: nei soggetti sani viene inibito l’ACTH e quindi cortisolo <1,8microgrammi/dL, in quell
Test Soppressione Desametasone Alte dosià alle 23 si danno 8mg, poi la mattina dopo alle 8 si valuta il
Cortisolo Plasmatico: le alti dosi di DST sopprimono ACTH negli adenomi ipofisiari ma non nei tumori
ectopici.
RM (per adenomi ipofisiari)
T: Chirurgia transnasosfenoidale per adenoma/surrenectomia per forme ACTH-indipendenti + sostitutiva
se necessario
Analoghi somatostatina/bromocriptina (dopaminico) per sintomi e prima di intervento

4.4 IPORCORTICOSURRENALISMO

MORBO DI ADDISON
Patologia da carenza di ormoni corticosurrenalici
ET: Primariaà Adrenalite autoimmune da anticorpi anti-21idrossilasi (90%casi), infettiva (TBC,AIDS,
funghi), sepsi, neoplasie, deficit congeniti (21idrossilasi, 11betaidrossilasi), ipoplasia congenita, farmaci
(barbiturici, rifampicina, ketoconazolo), surrenectomia bilaterale, sarcoidosi, emocromatosi
Secondariaà Sospensione farmaci steroidei, patologie ipotalamico-ipofisiarie, chirurgia/irradiazione

FPT: Deficit di cortisolo e aldosteroneà ipoglicemia, anemia, neutropenia, aumento diuresi con ipovolemia
e ipotensione e iponatriemia, iperkaliemia, deficit risposta eventi stressanti, - + secrezione POMC e
aMSHàiperpigmentazione cutanea. Nelle forme secondarie attività mineralcorticoide conservata.

C: Anoressia, nausea, vomito, perdita di peso, iperpigmentazione, astenia, ipotensione, dolore addominale,
aritmie, ipoglicemia.
D: Dosaggio ACTH (nettamente aumentato)
Cortisolo Libero Urinario e Cortisolemia (ridotto ma variabile)
Test Stimolo rapido con ACTHà Somministrazione ev di ACTH esogenoàvalutazione cortisolemia 30 e 60
minuti dopoà se cortisolemia <18microgrammi/dL , diagnosi confermata
Test Stimolo prolungato con ACTHàSomministrazione ev di ACTH x 6h e 2-3gg consecutivià valutazione
cortisolemiaà SE PRIMITIVO, stimolo inefficace / se SECONDARIO, risposta con aumento.
Test CRHà se incremento dell’ACTH ridotto, SECONDARIO/ se incremento normale, si esclude
TC o RM
T: Sostitutiva con Cortisone acetato a rilascio modificato (dura tutto il giorno)

5 – IMMUNO E REUMATO

5.1 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Malattia infiammatoria sistemica di origine autoimmune, con produzione di autoanticorpi contro antigeni
di diversi tessuti.
ET+FR: Sesso femminile (9:1), raggi UV, HLA, mut. Geni IFN, antigeni batterici
FPT: Autoanticorpi anti-dsDNA, anti-Smith etcàreazioni infiammatorie di origine autoimmuneà danno
d’organo
C: Estrema variabilità manifestazioni cliniche. Andamento con esacerbazioni e quiescenza. Di base febbre,
astenia, perdita peso, malessere generalizzato + disturbi osteoarticolari (artralgie simmetriche spesso alle
falangi, polsi, ginocchia)/ dermatologici ( fotosensibilità, eritema a farfalla, lesioni discoidi, alopecia a
chiazze, ulcere mucose) / renali (glomerulonefrite da immunocomplessi che evolve verso IRC, proteinuria,
microematuria) / neurologici (eventi ischemici, disturbi cognitivi, convulsioni, cefalea, psicosi) /
cardiopolmonari (pericardite, pleurite, miocardite, endocardite, infarto miocardico) / ematologici
(leucopenia, linfopenia, anemia)

D: Criteri diagnosi: almeno 4 anche non contemporaneamente, di cui 1 clinico e 1 immunologico, tra [rash
malare, lupus discoide, fotosensib., ulcere orali, artrite non erosiva, sierosite], interessam. renale
(proteinuria >0.5g/die), neurologico (psicosi o convulsioni), ematologico (anemia emolitica o leucopenia o
piastrinopenia), immunologico ( positività anti-dsDNA/anti-Sm/ANA/fenomeno LE)

T: Clorochina (sempre), Corticosteroidi (se coinvolti cuore/snc/emato), Ciclofosfamide (se neuro/rene),
Azatioprina. Belimumab (anti BLyS, b-lymphocite stimulator solubile)

5.2 POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Miopatie infiammatorie a patogenesi autoimmune, importante associazione con neoplasie.
ET+FR: Sesso femminile, raggi UV, HLA
FPT: Infiltrati infiammatori CD8 + azione autoanticorpi miosite-associati (MAA) o miosite-specifici (MSA)
anti RNA-sintetasi.

C: Polimiositeà Esordio insidioso dopo 20 anni con ipostenia muscolare, prima prossimale alle gambe, poi
anche a scapolo-omerale e arti superiori. Difficoltà esecuzione compiti quotidiani, disfagia, disfonia.
Possibile coinvolgimento polmonare (polmonite interstiziale) o cardiaco (raro)
Dermatomiositeà “” anche a bambini + interessamento cutaneo con rash eliotropo viso (viola), edema
palpebrale, rash cutanei corpo, placche di Gottron (papule ipercheratosiche metacarpo-falangee),
fotosensibilità, Raynaud.
Miosite da corpi inclusià Dopo i 50 anni con debolezza asimmetrica e interessamento anche distale.

D: +VES/PCR/fibrinogeno/CK (fino a 50x)/Aldolasi . EMG (+attività spontanea muscoli) e RM. Ricerca lesioni
cutanee (dermatomiosite)
T: Corticosteroidi ad alte dosi con riduzione graduale + azatioprina







5.3 ARTERITE GIGANTOCELLULARE (TEMPORALE)
Vasculite dei vasi di grosso calibro, quasi sempre DOPO i 50 anni
ET+FR: Sconosciuta, HLA, associazione con polimialgia reumatica
FPT: Formazione di granulomi a carotidi/arco aortico/vertebrali e succlavie con cellule giganti
multinucleateàdistruzione tonaca elastica e ipertrofia intima
C: Febbre, cefalea, claudicatio intermittens della masticazione, perdita visus, amaurosi fugace, vertigini,
TIA. Polimialgia reumatica con dolore e rigidità al mattino, almeno 30 min a toracico/pelvico
D: EO (cute arrossata in prossimità, tumefazioni arterie temporali), +VES e PCR, ecodoppler,
RM/TC/AngioRM/TC, biopsia arteria temporale
Criteri diagnostici: Almeno 3 tra età esordio >50 anni, comparsa recente cefalea, dolore/iposfigmia art.
temp, + VES, istopatologia compatibile
T: Prednisone + mantenimento per 1-2 anni, nei casi gravi metotrexato

5.4 ARTERITE DI TAKAYASU
Vasculite dei vasi di grosso calibro, quasi sempre PRIMA i 50 anni, rapporto 9F:1M
ET+FR: Sconosciuta
FPT: “””
C: Da asint fino a sintomi neurologici gravi, febbre, artromialgie, ictus, amaurosi, convulsioni, ipertensione
reno-vascolare, angina abdominis, ischemia miocardica
D: Segni infiammazione (carotidodinia) o ostruzione vascolare (diff tra press.omerale dx e sx >10mmHg),
improvvisa comparsa ipertensione
T: Steroidi + immunosoppressore, andamento recidivante-remittente


5.5 POLIARTERITE NODOSA
Vasculite necrotizzante dei vasi di medio e piccolo calibro SENZA (forma classica)/CON (poliangioite
microscopica) flogosi microscopica di arteriole, venule, capillari. Prevalente a rene/intestino/testicoli.
ET+FR: Associazione con HBV, HCV, HIV , alterazioni risposta cellula mediata
FPT: Lesioni vasculitiche segmentarie a tutto spessore con necrosi fibrinoide e infiltrati CD4+à aneurismi
nodulari , fenomeni trombotici e fibrosi secondaria
C: Esordio aspecifico, artriti e mialgie, ipertensione nefrovascolare, angina abdominis, eruzioni
maculopapulari, episodi ischemici coronarie, neuropatie periferiche/mononeurite multipla, noduli palpabili
in sede aneurisma
D: ANCA - , biopsia tessuto coinvolto, angiografia addominale, lab (anemia, leucocitosi, piastrinocitosi,
possibile HBsAg+)
Criteri diagnosi: Almeno 3 tra perdita peso>4kg, livedo reticularis, dolore testicolare, mialgie/ipostenia,
neuropatia, ipertensione diastolica, iperazotemia/creatininemia, HBsAg+, anomalie arteriografiche,
alterazioni istologiche tipiche
T: Steroidi + immunosoppressore (ciclofosfamide)

5.6 MALATTIA DI KAWASAKI
Vasculite delle arterie di medio calibro associata a linfadenite e disturbi mucocutanei. Spesso alle
coronarie. Solo in infanzia.
C: Febbre elevata, congiuntivite, uveite, edema mucosa orale, lingua a fragola, cardite acuta, soffi,
dilatazione infiammatoria coronarie, eritemi cutanei
D: Criteri clinici diagnostici: almeno 4 tra febbre >5gg, alterazioni cutanee estremità, iperemia
congiuntivale, lesioni orali, linfoadenomegalia cervicale, esclusione altre eziologie.
Ecocardio, coronariografia
T: Autorisolutiva, Ig endovena x vasculite coronarica


5.7 VASCULITI ANCA-ASSOCIATE
Vasculiti dei piccoli vasi caratterizzate da presenza di infiammazione secondaria ad anticorpi ANCA (anti
citoplasma neutrofili), di tipo MPO (pANCA) o PR3 (cANCA).

POLIANGIOITE MICROSCOPICA: Vasculite necrotizzante sistemica non granulomatosa, scarse
immunoglobuline. Prevalente a vasi microscopici ma possibile anche a piccolo e medio calibro.
C: Sintomi sistemici + coinvolgimento renale (ematuria, proteinuria, glomerulonefrite, IRA) /
coinvolgimento polmonare (emorragia alveolare acuta, tosse, emottisi, dispnea).
D: Ricerca pANCA + diagnostica renale. DD con PAN che non ha mai coinvolgimento polmonare.
T: Steroidi + immunosoppressori

GRANULOMATOSI DI WEGENER: Vasculite necrotizzante sistemica granulomatosa dei piccoli vasi arteriosi
e venosi, prevalentemente a rene + vie respiratorie superiori
C: Sintomi sistemici + ostruzione nasale, muco purulento, sinusiti, ulcere nasali, stridore, wheezing, stenosi
tracheale, tosse, noduli cavitati polmonari multipli, glomerulonefrite rapidamente progressiva, artralgie e
mialgie, congiuntivite/altre alterazioni oculari. Porpore cutanee palpabile,
D: Clinica polmonare e sistemica + RX/TC, esame urine (cilindri eritrocitari), Ricerca cANCA, biopsia
T: Rituximab, steroidi, immunosoppressori

MALATTIA DI CHURG-STRAUSS: Vasculite necrotizzante di vasi piccoli e medi di vari tessuti, associata a
storia di asma, atopia ed ipereosinofilia.
C: Sintomi sistemici + coinvolgimento polmonare (asma, rinite allergica, sinusiti, poliposi nasale) /
coinvolgimento gastroenterico (dolore addominale, nausea, vomito, diarrea da eosinofilia)/ cutaneo(
porpora palpabile, livedo) / renale (glomerulonefrite necrotizzante)
D: Eosinofilia periferica (>1500/microlitro), +IgE, storia di asma, ricerca pANCA
T: Steroidi + immunosoppressori



5.8 VASCULITE DA IgA (PORPORA SCHONLEIN-HENOCH)
Vasculite più frequente in età pediatrica, triade con: 1) Porpora palpabile non trombocitopenica 2) Artrite
3) Dolori addominali
FPT: Depositi di immunocomplessi da IgA
C: Esantema purpurico (spesso ad arti inf e natiche), dolore addominale colico, nausea, vomito,
poliartralgie (ginocchia e caviglie), blanda glomerulonefrite+ematuria microscopica e proteinuria
D: Clinica, biopsia cutanea/renale, livelli + IgA circolo
T: Spontanea, eventuali steroidi


5.9 SINDROME DI BEHCET
Patologia infiammatoria sistemica a eziologia sconosciuta, considerata come una vasculite sistemica a
calibro variabile.
C: Stomatite aftosa ricorrente, ulcere genitali scroto/labbra (molto specifiche), lesioni acneiche/eritema
nodoso/papulose, uveite anteriore, dolori oculari, fotofobia, mono/oligoartropatia, artralgia, neutrofilia
nel liquido sinoviale, tromboflebiti arti inferiori, dolori addominali, diarrea, cefalea, neuro-behcet (raro,
meningoencefalite/disfagia, emiparesi, convulsioni etc..)
D: Criteri Diagnosi: almeno 4 punti tra aftosi orale(2), aftosi genitale (2), lesioni oculari (2), lesioni
cutanee/vascolari/neurologiche/pathergy test (1)
T: Colchicina, azatioprina, anakinra (anti-IL1), infliximab


5.10 MALATTIE AUTOINFIAMMATORIE
Patologie con episodi flogistici ricorrenti che occorrono in assenza di agenti infettivi/autoanticorpi/linfociti
autoreattivi. Caratterizzate principalmente da episodi febbrili ricorrenti associati a sintomi sistemici che
possono portare a fenomeni di amiloidosi sistemica. Rientrano in queste patologie la gotta, pseudogotta,
Behcet, malattia di Still, sindrome di Sweet etc…

CRIOPIRINOPATIEà CAPS (cryopyrin-associated periodic syndromes), comprendono: sindrome
autoinfiammatoria familiare da freddo (FCAS), sindrome di Muckle-Wells, sindrome cronica infantile
neurologica-cutanea-articolare (CINCA) . Sono dovute alla mutazione del gene NALP3àattivazione
inflammasoma. A esordio neonatale, esantema orticarioide doloroso, artralgie, cefalea, astenia,
congiuntiviti, sordità progressiva (MWS), osteopatie. Terapia con Anakinra (anti-IL1)

MALATTIA IgG4-CORRELATAà Condizione fibro infiammatoria cronico-recidivante con: tumefazioni
diffuse a vari organi, aumento IgG4 siero (>135mg/dL), fibrosi a raggiera (spesso retroperitoneale) con
infiltrato linfoplasmocitario, buona risposta a terapia steroidea e rituximab (anti CD20)

FEBBRE FAMILIARE MEDITERRANEAà A trasmissione AR, mutazione gene MEFV per la
pirinaàiperattivazione inflammasoma e +nfKb/IL1. Episodi di febbre alta autorisolutiva in 2-4 giorni con
sierositi, dolore addominale (peritonite asettica), sinovite, esantema simil erisipela. Asintomatica nei
periodi intercritici. VES/PCR/Fibrinogeno +. Terapia con colchicina.

MALATTIA DI STILL DELL’ADULTOà A eziologia sconosciuta, episodi ricorrenti di febbre intermittente (1-2
picchi giornalieri a esordio improvviso, rash eritematoso simil-morbilliforme, sierositi, artriti,
linfoadenopatia, splenomegalia, miocarditi. +VES/PCR/Fibrinogeno, ipergammaglobulinemia,
ipoalbuminemia, leucocitosi neutrofila, piastrinosi, anemia, ferritinemia +++, aumento
transaminasi/colestasi. Negativa a tutti i fattori autoimmuni (ANA, FR, ANCA etc)
Criteri diagnostici: 2 maj (febbre interm. >39 per >1settimana, artralgie, rash tipico, leucocitosi) + 2 minori
(faringodinia, linfoadenopatia, epatosplenomegalia, +ALT/LDH, ANA/FR-). Terapia FANS/cortisone

5.11 SINDROMI IPEREOSINOFILE (HES)

500-1000/mm3 à Lieve , 1000-1500àModerata , >1500àSevera
Sindromi con ipereosinofilia di almeno 6 mesi con esclusione delle eziologie secondarie:
Forme secondarie: Infezioni, Malattie allergiche/ipersensibilità (asma, rinite, allergie a farmaci),
Connettivopatie (Churg-Strauss, Wegener, AR, PAN, LES, sclerodermia) , Immunodeficienze, Graft-versus-
host, dermatiti, gastroenterite eosinofila, fibrosi cistica, Loeffler, linfomi, LLA, insufficienza surrenalica

ET: Mutazione cromosoma 4q11àfusione geni FIPIL1+PDGFRalfaà forma CEL (leucemia cronica
eosinofila)
C: Tosse secca, dispnea, broncospasmo, insuff respiratoria mista, insuff. Cardiaca, edemi, ascite,
pericarditi, aritmie, angioedema, orticaria, noduli, porpore, gastriti, duodeniti, esofagiti. Meno comune
coinvolgimento neurologico(neuropatia periferica, meningite) e renale.
D: Anamnesi, ipereosinofilia, esclusione altre cause, RX/eco x danno d’organo
T: Imatinib (se mutazione 4q11) o prednisone + risparmiatori steroidi (idrossicarbamide, IFNalfa)







5.12 AMILOIDOSI
Sindrome causata da deposizione di amiloide, materiale proteico aggregato in fibrille in organi e tessuti
ET: Alterazione processi postrasduzionali di organizzazione della struttura proteicaàformazione di
intermedi mal ripiegati o con conformazione anomalaàaggregazione spontanea o post-azione enzimatica
grazie a sieroamiloide P + glicosaminoglicani

Classificazione Amiloidosi:
ALàCatene leggere IgG monoclonali, forme primarie o secondarie a mieloma
AAà Forma secondaria da Artriti infiammatorie, MICI, CID, neoplasie, TBC, autoinfiammatorie, Behcet,
PAN, fibrosi cistica, bronchiectasie
ATTRà Transtiretina mutata, forma familiare.
AApoA1
AFib

C: Astenia, calo ponderale, inappetenza, dispnea, edemi, macroglossia. Coinvolgimento renale (proteinuria
nefrosica, danno MBG), cardiaco (cardiomiopatia restrittiva infiltrativa, disfunzione diastolica, QRS a
voltaggi ridotti, ispessimento parete), epatico (epatomegalia), neurologico (neuropatia sensitiva con
astenia e disestesia, neuropatia autonomica con stipsi o diarrea, ipotensione ortostatica, impotenza,
incontinenza urinaria, disidrosi, tunnel carpale)à morte per insufficienza cardiaca, aritmie, insuff. renale
D: Proteinuria, ECG+ ECOcardio+RMN (cardiomiopatia), biopsia grasso periombelicale+birifrangenza verde
con Rosso congo, EMG (neuropatia periferica), Clinica
T: Trattamento eziologico + cortisone + melphalan






6 – ALTRO

6.1 EDEMI
Angioedema (raccolta di liquido nell’interstizio vascolare) / Linfedema (negli spazi linfatici) / Misti
ET: Infiammatori (sinusite, cellulite infettive) / Vasoattivi (angioedemi ereditari e non, da rilascio mediatori
istamina e bradichinina) / Metabolici (diabete, ipotiroidismo, iposurrenalismo) / Da stasi (insuff. Venosa) /
Ipoprotidemici (epatopatia cronica, insufficienza renale, nefrosica)

D: Quando? Orto/clinostatismo? Durata? Risoluzione completa/incompleta? Localizzato/diffuso? Sintomi
di accompagnamento ? (orticaria, reticoli venosi, respiratori)

DD 1Angioedema Allergico/2Ereditario da carenza C1inh: 1 ha insorgenza rapida, durata 12-24h, frequente
broncospasmo, raro dolore addominale, ipotensione, si ricercano le triptasi, trattamento con
adrenalina/steroidi/antistaminici. 2 ha durata 48-72h, dosaggio C1INH/C4, trattamento con Icatibant

Mediastiniteà Di origine iatrogena o contiguità infezioni. Dolore retrosternale severo di rapida
insorgenza, febbre con brivido, enfisema sottocutaneo collo, segni ostruzione VCS, dispnea, tirage,
cornage, tosse, singhiozzo, disfagia
Sindrome VCSà Ostruzione ritorno venoso da arti superiori, collo e capo. Da neoplasia, trombi, infezioni.
Edema a mantellina, turgore giugulari, cefalea, disfagia, disfonia. Ostruzione sopra/al/sotto azygos (1-2-3)
Tumori Mediastinicià Timomi, linfomi, lipomi, fibromi, neurinomi/neurofibromi


6.2 LINFOADENOPATIE
Localizzate (75%) / Generalizzate (25%)
ET: Acronimo MIAMIà Maligne (LH, LNH, k mammella, melanoma), Infezioni (batteriche e virali),
Autoimmuni, Miscellanea (sarcoidosi, etc..), Iatrogena
-Di solito patologie maligne e granulomatoseàmonolaterali, consistenza solida, fissi, anche grandi
dimensioni
-Virali e patologie autoimmuniàbilaterali, dolorosi, non eccessivamente grandi

D: Bisogna valutare: età (sotto i 40 anni di solito benigne), esposizione ambientale, durata (se duratura e
non cambia, difficile sia neoplastica), segni e sintomi associati (se associata forte splenomegalia, valutare
EBV), storia familiare neoplasie, localizzazione (sovraclavicolare da indagare SEMPRE)
-Poià emocromo, striscio periferico, ANA/dsDNA, se sospetta mononucleosi Monospot test, ricerca
anticorpi contro virusàbiopsia/imaging

6.3 NAUSEA E VOMITO
Sensazione d’imminente necessità di vomito / Espulsione forzata del contenuto gastrico dal cavo orale.
-Vomito acuto/cronico (>1mese)
ET: AcutoàFarmaci, gastroenteriti, epatiti, infezioni, chetoacidosi diabetica, + pressione intracranica,
pancreatite, appendicite, colecistite, occlusione intestinale
Cronicoà Farmaci, reflusso, dispepsia funzionale, gastroparesi, ulcera peptica, Crohn, Uremia,
Ipo/ipertiroidismo, ipercalcemia, Addison
Particolarià Cinetosi, psicogeno, sindrome del vomito ciclico, gravidanza
D: Se >1dopo pastiàgastrico o gastroduodenale
se dolore addominale che scompare dopo vomitoàulcera peptica
se a getto senza conati e nauseaàmasse intracraniche
Vomito fecaloide/biliare/sangue?

6.4 PORFIRIE
Malattie metaboliche da difetto genetico di enzimi coinvolti nella sintesi dell’eme.

PORFIRIA ACUTA INTERMITTENTE
La più comune e la più grave, AD, deficit parziale di porfobilinogeno-deaminasi à accumulo prodotti
(ALA+porfobilinogeno)àdanno tossico
1) Fase asintomaticaàanche fino a 25-30anni
2) Fase latente compensataà compaiono in urine porfobilinogeno e acido amino-delta-levulinico
3) Fase latente scompensataà neuropatia sfumata
4) Fase Attivaà neuropatia grave
C: Neuropatia autonomica cardiovascolare (tachicardia sinusale sostenuta, ipotensione posturale, spasmi
retinici), neuropatie periferiche (paralisi respiratoria, paralisi ascendente Landry), neuropatia centrale
(epilessia, rigurgito, oftalmoplegia, disfonia, SIADH, iponatriemia da emodiluizione)
D: Iponatriemia da SIADH, + prodotti in urine, urine rosso borgogna
T: Evitare digiuno e farmaci, inibire ovulazione con analoghi GnRH, monitoraggio, correzione iponatriemia,
carboidrati ed eme x EV

PORFIRIA CUTANEA TARDA
Abbastanza comune, cronica, deficit uroporfirinogeno-decarbossilasi. Acquisita (80%) o ereditaria AD.
Spesso associata ad HCV.
C: Epatopatia concomitante, lesioni cutanee eritematose pruriginose con vescicole e bolle. Anche
iperpigmentazione, ipertricosi, siderosi
D: Ricerca porfirine urinarie e plasmatiche, ricerca comorbidità HCV/HFE/HIV
T: Sospendere alcol, estrogeni, ferro, farmaci. Salassi periodici / chelanti ferro

6.5 NEUROPATIE PERIFERICHE
Polineuropatieà Di solito bilaterali, simmetriche, con interessamento dei tronchi nervosi periferici. Sono
tipicamente miste sensitivo-motorie, ma anche casi di solo motorie/sensitive. Acute (Guillan Barrè) /
Subacute (forme carenziali e metaboliche) / Croniche (diabete, demielinizzante infiammatoria, amiloidosi)

Mononeuropatieà Di un singolo nervo, asimmetrica, monolaterale. Di solito da
traumi/compressioni/ischemie/infiammazioni/infezioni locali, mai cause sistemiche. Distinte dalle
mononeuropatia multipla (coinvolgimento anche delle strutture vicine)

- Prevalentemente motorie ( intossicazioni da piombo, porfirie)
- Prevalentemente sensitive (chemioterapici, carenziali, metaboliche, amiloidosi, paraneoplastiche)
- Prevalentemente autonomiche (amiloidosi, diabete, porfirie)

C: Sentitivià dolore, parestesie, disestesie, senso costrizione, deficit piccole fibre (tattili e
termodolorifiche), deficit grandi fibre (propriocezione e coordinazione)
Motorià crampi, fascicolazioni, astenia, ipotonia, ipotrofia, paralisi flaccida
Autonomicià miosi o midriasi, iper o anidrosi, ipotensione ortostatica o ipertensione, tachi o bradicardia,
impotenza, stipsi o diarrea, vomito, paralisi gastrica, disturbi minzione

SINDROME DI GUILLAIN-BARRE’
Poliradicolonevrite acuta dei nervi periferici, cranici e spinali.
ET: Evento infettivo precedente nel 60-70% casi
C: Ipo/astenia simmetrica degli arti inferiori, dolori e parestesie ad andamento ascendente. Sempre
simmetrica, scomparsa riflessi osteotendineiàinsuff. Respiratoria acuta, polmonite ab ingestis, aritmie
D: Clinica + elettroneurofisiologia (ritardo/blocchi conduzione segnale)àDD con SM
T: Ig x EV ad alte dosi o plasmaferesi


6.6 PORPORE
Patologie da fuoriuscita di sangue dai vasi con manifestazioni cutanee.
NON scompare con digitopressione (a differenza di eritemi o teleangectasie), di solito asintomatiche ma se
si associano a sintomiàred flag
-Insorgenza acuta (farmaci, infezioni)/subacuta (autoimmunità, tumori)
-Declive (vascolare)/Localizzata (alterazioni locali)/ Diffusa (alterazione piastrinica/fattori coagulazione)
- Palpabile / Piana / Piana infiltrata (sindrome ipereosinofila)
- Gittata unica (tutte le lesioni nella stessa fase, da farmaci o agenti esterni) / subentranti o ricorrenti
(infezioni, vasculiti, immunopatie)

PIASTRINOPENICAà Centrale (amegacariocitica, difetto produzione midollare)/ Periferica
(megacariocitica, da + distruzione, da + consumo, da sequestro ipersplenico)
-Valori piastrine <150000/mm3

NON PIASTRINOPENICAà Da piastrinopatia (Von Willebrand, Bernard-Soulier, Glanzmann)/
piastrinemia/vasculiti/senile/infettiva, traumatica, neoplastica, immunologica

Iter Diagnostico: Si valutano andamento, localizzazione, sanguinamenti orali/urinari/rettali/profondi,
sintomi associati (artriti, mialgie, neuropatie, febbre, linfoadenopatie, dolore, ipertensione)à PRIMA
LINEA emocromo+PT/PTT+funzionalità epatorenale + indici infiammazioneà SECONDA LINEA Reuma test,
fattori coagulazione, Ig+C3, eco addome, RX torace


6.7 PRURITO
Con lesione cutanea primariaà Psoriasi, xerosi, scabbia, dermatite da contatto, morso insetto, eczema
atopico, lichen planus, dermatite atopica

Senza lesione cutanea primariaà Renale (dialisi,IRC. Da acido urico, molto intenso e generalizzato)
Epatico (colestasi, cirrosi biliare, epatiti virali. Spesso severo e notturno) Maligno (LH, LNH, policitemia
vera. Spesso notturno e puntorio, con sudorazione e perdita di peso) Endocrino (ipertiroidismo, diabete),
Psichiatrico, Neurologico, Da farmaci, acquagenico dell’anziano (idiopatico)

1) Generalizzato o localizzato? Quando e da quanto? Associato a lesioni o sintomi o segni? Valutazione red
flags (perdita peso, fatica, poliuria o polidipsia, aumento temperatura, alterazioni psicotiche)
2) Esame obiettivo con ricerca lesioni cutanee, xerosi, epatosplenomegalia, linfoadenopatie,alterazioni
neurologiche
3) Emocromo e formula leucocitaria, funzionalità epatorenale
T: Antistaminici, BDZ, emollienti/steroidi/anestetici topici