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ESTADO ECONÓMICO:
ESTADO ACADÉMICO:
ESTADO DE SALUD: SI NO
Consumía alcohol:
Consumía drogas:
Fumaba:
Es madre primeriza:
¿Le realizaban Ecos frecuentemente?, mencione la cantidad de veces y semanas que se realizó este
examen:………………………………………………………………………………………………………………………………
En caso de no coincidir con este cronograma colocar el número de veces que acudió al médico con
respecto a las semanas indicadas en cada pregunta
Fecha de nacimiento:……………………………………………………………………………………………………………….
Lugar de nacimiento (hospital, clínica, etc.): …………………………………………………………………………..
País: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ciudad: …………………………………………….……………………………………………………………………………………….
Dirección: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Parto: ………………………………………….……………………………………………………………………………………………..
¿Él bebe nació a tiempo, prematuro o tardío?: ……………………………………………………………………….
Número de semanas prematuro tardío: …………………………………………………………………………………..
Duración del parto (horas): ………………………………………………………………………………………………………
Duración de la estadía en el hospital: ………………………………………………………………………………………..
SOMATOMETRÍA
Peso: …………………………………………………………………………
Talla: ………………………………………………………………………..
Circunferencia de la cabeza: …………………………………..
Condición del bebé: ………………………………………………..
ESCALA DE APGAR SI NO
¿Respiró inmediatamente?
¿Lloró inmediatamente?
¿Necesitó oxígeno?
ESTADO DE SALUD:
¿Tiene todas las vacunas al día? ¿Cuáles le hace falta con respecto a su edad?
¿Tiene cuidadora?
Entorno
Incluye toda la información adicional que esté cuestionario no haya cubierto y que pueda ayudar a
la evaluación del niño o niña, ya que se medía 8 aspectos que engloban al infante (física, motora,
sexual, cognitiva, afectiva, social, moral y lenguaje):
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Estado Económico:
Estado de Salud: SI NO
Realizaba deporte:
Consumía alcohol:
Consumía drogas:
Fumaba:
Es madre primeriza:
Parentesco:…………………………………………………… Enfermedad:………………………………………