Inflamasi Empedu yang berkelanjutan merupakan

Faktor resiko terjadinya perforasi empedu pada

pasien dengan cholesistitis akut
Abstrak
Pendahuluan
Cholesistitis perforasi akut kemungkinan merupakan suatu keadaan patologi tumor jinak
(benign) pada empedu yang paling berat dengan tinggi nya angka mobiditas dan mortalitas.
Penyebeb dari APC belum jelas diketahui. Kami menduga bahwa APC merupakan suatu
komplikasi dari inflamasi empedu yang berkelanjutan. Tujuan dari studi ini adalah untuk
menginvestigasi sejauh mana atau seluas apa inflamasi empedu pada pasien dengan APC.
Metode
Pasien dengan intaoperatif dan histopatologi didiganosis APC dibandingkan dengan kasus
cholesistitis akut tanpa perforasi dengan merujuk pada sejauh mana atau seluas apa inflamasi
pada histopatologi juga hasil operasi.
Hasil
50 pasien dengan APC dibandingkan dengan 150 kasus tanpa perforasi. Usia lanjut > 65 tahun
dan elevasi CRP telah terkonfirmasi pada analisis multivariat sebagai faktor resiko utama dari
APC. Inflamasi empedu yang berkelanjutan ditemukan secara signifikan lebih sering pada
pasien dengan APC (84,0 vs 18,7%). Tindakan Operasi secara signifikan memakan waktu yang
lebih lama yakni 131.3 ± 55.2 menit vs. 100.4 ± 47.9 menit; dengan rata-rata perubahan (22 vs.
4%), morbiditas (24vs.7%) dan mortalitas (8 vs 1%) masing-masing lebih besar pada pasien
dengan APC. Management ICU setelah operasi secara signifikan lebih sering pada pasien
dengan APC (56 vs. 15%), dan keseluruhan waktu rawat inap nya (11.2 ± 12.0 hari vs 5.8 ±
6.5 hari) secara signifikan lebih lama dibandingkan kelompok tanpa perforasi.
Kesimpulan
Perforasi empedu akut pada pasien dengan cholesistitis akut merupakan suatu komplikasi yang
paling berat dari cholesistitis. Perforasi akut cholesistitis merupakan sebuah sequel dari
inflamasi empedu yang berkelanjutan seperti cholesistitis empitematosus dan gangren dan
berhubungan dengan buruknya hasil akhir dibandingkan dengan kasus tanpa perforasi.

1
Pendahuluan
Kolesistitis perforasi akut (APC) merupakan suatu perforasi empedu dalam pengaturan
kolesistitis akut. Kondisi ini kemungkinan merupakan salah satu keadaan patologi tumor jinak
kandung empedu yang paling parah dengan risiko tinggi terkait morbiditas dan mortalitas.
Pasien dengan APC umumnya muncul dengan marker inflamasi yang tinggi seperti hitung
darah putih (WBC) dan C - reaktif protein (CRP). Selain itu, lanjut usia, kondisi medis yang
mengiringi dan jenis kelamin laki-laki telah diidentifikasi sebagai faktor risiko pada pasien
untuk APC. Keadaan ini, bagaimana pun, telah dijelaskan dalam kaitannya dengan bentuk-
bentuk parah kolesistitis lainnya dan karena itu tidak secara langsung mengindikasikan APC.
Untuk itu hal ini tidak dapat disimpulkan Apakah faktor klinis ini adalah bentuk kedua dari
APC per se atau pemberita de facto kehadiran radang kandung empedu lanjutan. Kami
berpendapat bahwa APC harus sequela dari inflamasi empedu yang berat. Tujuan dari studi ini,
oleh kare itu, adalah untuk menyelidiki tingkat inflamasi empedu pada pasien yang menjalani
kegawatdaruratan atau operasi empedu segera dan APC.
Metode
Protokol studi ini telah di review dan di terima oleh badan institusi review di Witten/Herdecke,
Universitas jerman. Suatu prospektif pengaturan database dari pasien yang menjalani operasi
kandung empedu di departemen Bedah rumah sakit Universitas di Jerman dikaji untuk
mengidentifikasi pasien yang menjalani gawat darurat atau Cholesistectomy segera pada APC
antara 2013 dan 2016. A written consent was received from all Informed Consent pada semua
pasien telah ditulis. Catatan operasi seperti indentitas kasus telah di review untuk di
mengkonfirmasi diagnosis APC intraoperatif dan membedakan tipe perforasi. Perforasi
empedu telah di klasifikasikan menggunakan Modifikasi Klasifikasi Niemier’s. Berdasarkan
klasifikasi ini, Bebas Perforasi pada ruang peritoneal diklasifikasikan sebagai tipe I, perforasi
dengan abses pericholecystic dinding luar dengan perlekatan diklasifikasikan sebagai tipe ke
II, ketika suatu perforasi kronik dengan fistula cholecystoenteric di klasifikasikan sebagai tipe
ke III. Spesimen operasi terhadap kasus yang teridentifikasi di periksa ulang untuk menetapkan
diagnosis APC dan menentukan luasnya inflamasi. Pasien yang menjalani Kegawatdaruratan
atau segera dari 2013 hingga 2016 secara acak di pilih dari database untuk membuat kelompok
kontrol. Besarnya kelompok kontrol telah di ukur dengan 90% power dan 5% alpha assuming
dengan asumsi bahwa 30% dari kasus dengan APC adalah cholecystitis berlanjut pada
histopathologi dibandingkan dengan 10% pada kasus tanpa perforasi. Spesimen operasi pada
keseluruhan pasien termasuk pada kelompok kontrol di periksa ulang oleh patologis yang
berpengalaman secara blind dan luasnya inflamasi telah ditentukan.
Cholesistitis akut pada departemen kami merupakan suatu indikasi untuk operasi emergensi
dan segera. Secara umum, Laparoskopi kolesistektomi dilakukan sebagai standar prosedur
penanganan kolesistitis akut pada institusi kami. Seluruh prosedur emergensi atau segera
dilaksanakan baik oleh ahli bedah atau oleh asisten bedah dengan pengalaman yang jelas pada
operasi invasif minimal. Kami melakukan suatu 4 port LC seperti yang telah dijelaskan diatas.
Open cholesistectomy primer jarang dilakukan di departemen kami.seluruh pasien dengan
APC diberikan antibiotik spektrum luas diikuti pembedahan.
Informasi demografik termasuk, umur, jenis kelamin dan BMI di catat di setiap pasien.
Temuan-Temuan Preoperatif yang relevan termasuk hitung darah putih (WBC), CRP,
ketebalan dinding empedu di ukur dari hasil USG Abdomen dan juga Skor ASA saat sedang

2
operasi juga di jelaskan. Data intraoperatif termasuk durasi operasi tebagi menjadi 3 waktu:
yakni dari insisi hingga penjahitan, jenis operasi, dan rata-rata perubahan setelah dilakukan LC
telah di catat. Keparahan Sebelum operasi dari AC juga diklasiikasikan menggunakan sistem
skoring keparahan. Temuan post operasi termasuk perlunya Management ICU, tingkat
morbiditas yang relevan dan kematian dan juga lamanya waktu rawat inap di bedakansebagai
suatu interval waktu dari operasi hingga discharge telah di dokumentasikan.
Pewarnaan Hematoxylin dan eosin (HE) secara Blind dari spesimen empedu pada seluruh
pasien yang ikut dalam studi diperiksa ulang oleh ahli patologis yang berpengalaman.
Kolesistitis edematous diklasifikasikan sebagai bukan komplikasi sedangkan Gangren dan
empyematosus diklasifikasikan sebagai komplikasi. Untuk mencapai tujuan kita, luasnya
inflamasi empedu diiringi histopatologi dibandingkan antara kedua grup. were classified as
complicated as described elsewhere. To achieve our goal, the extent of gallbladder
inflammation following histopathology was compared in both groups.
Data yang dihasilkan dianalisis menggunakan paket statistik untuk ilmu sosial versi 24 (SPSS,
IMB Corp, Armonk, NY, USA). Variabel dijelaskan menggunakan angka absolut dan
persentase, sementara pusat kecenderungan dilaporkan menggunakan berarti dengan deviasi
standar sesuai yang diperlukan. Analisa statistik ini dilakukan dengan menggunakan tes Chi-
kuadrat, tes U Mann-Withney, atau tes t apabila diperlukan. Univariat dan analisis multivariat
dilakukan seperti yang diperlukan. Interval keyakinan 95% digunakan untuk semua
perhitungan. Hasilnya dilaporkan sebagai statistik signifikan setiap kali p < 0,05.
Hasil utama adalah sejauh mana radang kandung empedu didefinisikan sebagai rumit vs tidak
rumit. Sekunder hasil termasuk durasi bedah, tingkat konversi yang mengikuti berusaha LC,
tingkat relevan morbiditas didefinisikan sebagai Clavien-Dindo ≥3, kebutuhan untuk
manajemen ICU, rata-rata mortalitas, dan LOS.
Hasil
Tujuh puluh lima kasus APC diidentifikasi berdasarkan catatan operatif. Histopatologi
dikonfirmasi APC dalam 50 kasus, yang termasuk kelompok studi. Tipe I perforasi dilihat
dalam satu kasus (2%). Tipe II perforasi hadir dalam 48 kasus (96%) termasuk 30 kasus
(60,0%) dengan perforasi ke dalam omentum besar dan 18 kasus (36%) dengan perforasi
menuju hati, sementara satu kasus (2%) dengan fistula cholecysto-duodenal (tipe III perforasi)
tercatat. Mengikuti analisis ukuran sampel sebagaimana dinyatakan di atas, 150 kasus AC
tanpa perforasi dimasukkan dalam kelompok kontrol. Gambar 1 menunjukkan distribusi
populasi studi. Karakteristik populasi studi demografis yang disajikan dalam tabel 1.
Nilai tengah WBC adalah 14.2 ± 6.6/μl dalam kelompok studi dan 12.4 ± 6.3/μl dalam kontrol.
Perbedaan ini adalah tidak signifikan secara statistik, p = 0.112. Sama, ketebalan dinding
kandung empedu berarti tidak berbeda antara kedua kelompok, 6.1 ± 2.6 mm vs 5.5 ± 2.7 mm,
p = 0.332. Namun, CRP berarti itu secara signifikan lebih tinggi dalam studi kelompok
dibandingkan dengan kelompok kontrol, 19.9 ± 13.5 mg/dl vs 8.9 ± 10.3 mg/dl, p = 0.001.
LC dilakukan dalam semua kasus di kelompok kontrol, sementara bedah terbuka utama
dilakukan dalam empat kasus (8%) dalam kelompok studi. Konversi dari Laparoskopi untuk
membuka operasi dilakukan dalam enam kasus pada kelompok kontrol (4,0%) dibandingkan
dengan 11 kasus dalam kelompok studi (22.0%). Perbedaan ini adalah signifikan secara

3
statistik, p = 0.001. Durasi operasi pada kedua kelompok disajikan dalam Fig. 2. Operasi
berlangsung secara signifikan lama dalam kelompok studi.
Manajemen ICU Pasca bedah diperlukan secara signifikan lebih sering dalam kelompok
studi, 28 (56.0%) kasus vs 23 (15,3%) kasus, p = 0.001. Kelas ≥ 3 komplikasi direkam di 12
kasus (24.0%) dalam kelompok studi termasuk empat (8%) kematian (1 × infark miokard dan
sepsis × 3 dengan gagal organ multi), empat kasus (8%) dengan cedera saluran empedu, tiga
kasus (6%) dengan abses intra-abdomen, dan satu kasus dengan infeksi situs bedah. Sebelas
(7.3%) kelas ≥ 3 komplikasi tercatat dalam kelompok kontrol termasuk empat kasus dengan
empedu kebocoran (3,0%), dua dengan abses intra-abdomen, dua luka relevan komplikasi
dan satu kasus perdarahan, radang paru-paru dan pernapasan berikut kematian (0.7%)
kegagalan. Tingkat morbiditas (p = 0.003) dan mortalitas (p = 0.001) secara signifikan lebih
tinggi di kelompok APC. Panjang berarti tinggal di rumah sakit adalah jauh lebih lama dalam
± kelompok 11,2 APC 12.0 hari vs 5.8 ± 6,5, p = 0.001.
Histopatologi dikonfirmasi bentuk lanjutan dari radang kandung empedu dalam bentuk
kolesistitis empyematous atau gangrenous dalam kasus-kasus yang lebih signifikan dalam
kelompok APC dibandingkan dengan kelompok kontrol, (84.0 vs 18.7%, p = 0.001), Fig. 3.

4
5
Diskusi
Penelitian ini menyelidiki luasnya inflamasi empedu pada pasien yang menjalani operasi
darurat atau mendesak untuk APC. Lima puluh pasien dengan dikonfirmasi APC mengikuti
diagnosa intraoperatif dan histologis dibandingkan dengan 150 kasus yang dipilih secara acak
dan menjalani LC untuk AC tanpa perforasi. Radang kandung empedu yang berkelanjutan
dengan empyematous dan gangrenous kolesistitis direkam secara signifikan lebih sering dalam
kelompok APC dibandingkan dengan kontrol. Pasien dengan APC secara signifikan lebih tua
dan memiliki CRP secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol. Operasi
berlangsung secara signifikan lebih lama; rata-rata percakapan, morbiditas dan mortalitas
secara signifikan lebih tinggi di kelompok APC. Manajemen ICU diperlukan secara signifikan
lebih sering dalam kelompok APC, dan LOS keseluruhan adalah jauh lebih lama dalam
kelompok APC dibandingkan dengan grup tanpa perforasi.

Perforasi empedu dalam pengaturan dari akut kolesistitis telah diusulkan dalam studi baru-baru
ini menerbitkan daftar kami menjadi faktor risiko untuk hasil miskin pada pasien yang
menjalani Kolesistektomi untuk AC. Hasil dari 5704 kasus dengan APC menjalani
Kolesistektomi darurat atau mendesak dibandingkan dengan orang-orang dari 39,661 pasien
tanpa perforasi. Durasi operasi, tarif percakapan, morbiditas dan mortalitas secara signifikan
lebih tinggi pada pasien dengan APC dibandingkan orang tanpa APC. Hasil dari penelitian ini
adalah sesuai dengan hasil melaporkan dalam studi di atas.
Kelemahan besar untuk mempelajari daftar oleh Jansen et al. yang jelas dinyatakan oleh penulis
di bagian pembatasan adalah ketidakmampuan untuk mengkarakterisasi tingkat radang
kandung empedu karena data daftar yang digunakan dalam studi mereka tidak mengandung
Histologi temuan. Kekurangan ini diselidiki dalam penelitian ini. Rumit kolesistitis
didefinisikan sebagai radang kandung empedu maju dalam bentuk kolesistitis empyematous
atau gangrenous dikonfirmasi dalam porsi yang signifikan dari kelompok APC dibandingkan
dengan kelompok kontrol.
Lanjut usia > 65 tahun dan peningkatan CRP diidentifikasi sebagai faktor risiko untuk APC.
Faktor-faktor ini telah dikonfirmasi lebih lanjut pada analisis multivariat sebagai faktor-faktor

6
risiko yang independen untuk APC. Faktor-faktor yang sama ini telah dijelaskan sebelumnya
dalam kaitannya dengan bentuk-bentuk lain dari kolesistitis parah dan karena itu tidak spesifik
untuk APC.
Durasi operasi lebih lama dan lebih tinggi tingkat konversi untuk membuka operasi setelah
percobaan LC dalam kelompok APC dibandingkan dengan grup tanpa perforasi adalah de facto
argumen untuk tantangan bedah yang terkait dengan pengelolaan pasien dengan APC. Selain
itu, tingkat 8% cedera saluran empedu dan 6% tingkat pembentukan abses intra-abdomen pasca
bedah dalam kelompok APC pemberita keparahan entitas ini. Tingkat kematian dalam studi ini
adalah 8%. Tingkat ini adalah hampir dua kali laju dilaporkan oleh Jansen et al. tapi sebanding
dengan tingkat 9,5% kematian yang dilaporkan dalam sebuah analisis yang retrospektif 137
pasien dengan APC oleh Ausania et al. pada tahun 2015. Heterogenitas dalam resiko kematian
dalam hal ini dan juga dilaporkan dalam publikasi sebelumnya harus ditafsirkan dalam konteks
dengan populasi studi. Selain itu, tingkat signifikan lebih tinggi manajemen ICU, serta LOS
jauh lebih lama, harus ditafsirkan sebagai indikator sifat zat APC.
Temuan menarik lainnya dalam studi ini adalah fakta bahwa empat pasien (8%) dalam grup
APC menjalani Kolesistektomi terbuka utama dibandingkan dengan tidak ada di kelompok
kontrol. Pasien menjalani eksploratif laparatomi untuk perut akut dengan peritonitis, dan
diagnosis APC dicapai selama operasi. Tipe I perforasi dengan bilious peritonitis adalah jelas
selama laparatomi pada pasien ini. Temuan ini harus ditafsirkan sebagai sebuah demonstrasi
lebih lanjut dari sifat klinis parah APC. Temuan menarik lainnya dalam studi ini adalah fakta
bahwa empat pasien (8%) dalam grup APC menjalani Kolesistektomi terbuka utama
dibandingkan dengan tidak ada di kelompok kontrol. Pasien menjalani eksploratif laparatomi
untuk perut akut dengan peritonitis, dan diagnosis APC dicapai selama operasi. Tipe I perforasi
dengan bilious peritonitis adalah jelas selama laparatomi pada pasien ini. Temuan ini harus
ditafsirkan sebagai sebuah demonstrasi lebih lanjut dari sifat klinis parah APC.
Desain studi retrospektif dan kecil ukuran dari populasi penelitian harus dinyatakan sebagai
mungkin keterbatasan untuk studi ini. Dengan demikian, lebih lanjut penyelidikan dengan
jumlah penduduk yang besar akan diperlukan untuk menyelidiki lebih lanjut tren yang
ditunjukkan di sini. Selain itu, hasilnya dilaporkan dalam studi ini mungkin sekunder untuk
keahlian yang mendalam dalam Bedah Laparoskopi di Departemen kami. Oleh karena itu, hasil
studi ini mungkin tidak akan mudah diproyeksikan di lembaga-lembaga lain. Semua kasus yang
termasuk dalam studi ini dikelola pembedahan. Intervensi pengobatan seperti percutaneous
cholecystostomy tidak secara rutin dilakukan di pusat kami. Walaupun literatur saat ini peran
percutaneous cholecystostomy tidak konklusif, tetap spekulatif jika hasil yang tercatat dalam
studi ini mungkin telah diubah oleh sebuah manajemen intervensi.
Ahli bedah dan dokter harus menyadari sifat parah APC dengan risiko tinggi terkait morbiditas
dan mortalitas. Manajemen bedah pasien seperti Waran keahlian yang mendalam, dan konversi
dari Laparoskopi bedah terbuka tidak harus dianggap kegagalan. Perawatan pasca-operasi
waspada termasuk menggunakan antibiotik broadband dan pengawasan yang ketat, misalnya,
di ICU, harus dipertimbangkan dalam kasus tersebut.
Diambil bersama-sama, hasil penelitian ini mengkonfirmasi APC sebagai komplikasi parah AC
dengan signifikan lebih tinggi tingkat morbiditas dan mortalitas. Radang kandung empedu
lanjutan termasuk empyematous dan gangrenous kolesistitis dilihat secara signifikan lebih

7
sering pada pasien dengan APC dibandingkan orang tanpa perforasi. Dengan demikian,
kandung empedu perforasi di APC harus sekunder untuk radang kandung empedu lanjutan.
Kesimpulan
Perforasi empedu akut pada pasien dengan kolesistitis akut mewakili komplikasi paling parah
dari kolesistitis. Kolesistitis perforasi akut sequela inflamasi kandung empedu canggih seperti
empyematous dan gangrenous kolesistitis dan tidak terkait dengan hasil miskin dibandingkan
dengan kasus nonperforasi.