Alergia Alimentar - Diagnóstico Clínico e Laboratorial, Tratamento e Prevenção

Journal of Food Allergy - Junho 2015 - Volume 4 - Número 2
Alergia Alimentar : diagnóstico clínico e laboratorial, tratamento e prevenção
PARTE 2
Autor: Prof. Aderbal Sabrá
JOURNAL OF FOOD ALLERGY

EDITORIAL
Revista O cial da Sociedade Brasileira de Alergia Alimentar - SBBA
EDITORCHEFE
Prof. Dr. Aderbal Sabrá

Universidade Unigrario, Rio de Janeiro, Brasil
EDITORES CONSULTORES
Katie Allen John Walker-Smith

University of Melbourne, Melbourne, Australia Emeritus Prof of Paediatric Gastroenterology
University of London, Londo, United Kingdom
Jaime Ramirez Mayans
Instituto Nacional de Pediatría, S.S, Mexico Marcello Barcinski
FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Brazil
Joseph A. Bellanti
Georgetown University Medical Center, USA Mauro Batista Morais
Paulista School of Medicine, Sao Paulo, Brazil
Jorge Amil Dias
Centro Hospitalar S. Joao, Portugal Simon Murch
Warwick Medical School, United Kingdom
Jorge Kalil
School of Medicine USP and Annamaria Staiano
Instituto Butantan, São Paulo, Brazil University of Naples, Federico II, Italy
Giuseppe Iacono
Di Cristina Hospital, Italy Maria Del Carmen Toca
University of Buenos Aires, Argentina
Glenn Furuta
Univ. of Colorado Denver School of Medicine, Neil Shah
USA Great Ormond Street Hospital
Institue of Child Health
Olivier Goulet University College London, United Kingdom
University of Paris 5 René Descartes, Paris, France
Harland Winter
Harvard Medical School, USA
Journal of Food Allergy

Address: Visconde de Piraja, 330 / 311, 22410-001, Rio de Janeiro, Brazil
Telephone: + 55 21 2513-2161
E-mail: contact@journaloffoodallergy.com
Website: www.journaloffoodallergy.com
CONTEÚDO
Comentário do Editor
Aderbal Sabrá............................................................................................................................................ 029
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL DA AA................................................................ 030
A PROVA TERAPEUTICA da retirada do alérgeno da dieta faz o DIAGNÒSTICO de AA........ 042
TRATAMENTO DA AA......................................................................................................................... 044
ALIMENTOS PROIBIDOS NAS DIETAS DE EXCLUSÃO.......................................................... 047
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO................................................................................................ 048
TRATAMENTO DA AA DESENVOLVIDO NA CLÍNICA DO PROF ADERBAL SABRA..... 051

COMENTÁRIO DO EDITOR
A Journal of Food Allergy tem como objetivo primordial publicar artigos originais e de revisão
sobre temas da alergia alimentar.
Nestes primeiros dois volumes de 2015 apresentaremos o artigo original de revisão, encomen-
dado ao Prof. Aderbal Sabrá, reconhecida autoridade internacional neste assunto, sobre o tema
Alergia Alimentar.
Tópicos (parte 2):
 ALERGIA ALIMENTAR : DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL,

TRATAMENTO E PREVENÇÃO.
Sendo assim, temos o prazer de oferecer aos nossos leitores, um artigo de revisão que contem-
pla a Alergia Alimentar nos seus variados aspectos, desde seus conceitos, siopatologia, até sua
clínica, diagnóstico e tratamento.
Aderbal Sabra, MD, PhD

Editor-Chefe
Journal of Food Allergy
Pag. 29
Artigo Original de Revisão (parte 2)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL DA AA
Autor: Prof. Aderbal Sabrá
A AA é uma das doenças mais comumente “diagnos- à imuno-alergia são intensamente explorados. Todos
ticadas” sem a presença de um médico. Isto se deve ao
são importantes e as perguntas devem ser bem dire-
fato dos sintomas, na maior parte dos casos, iniciarem
cionadas pelo médico atendente. Destacam-se a im-
após a ingestão dos alimentos e por isso, a associação
portância da queixa principal (QP), história da doen-
do sintoma com o quadro de alergia se torna inevi- ça atual (HDA), história patológica pregressa (HPP),
tável. Contudo, muitas outras patologias podem estarhistória familiar (HF), história da gravidez e do parto
acontecendo e podem estar sendo mal-classi cadas (HGP), história alimentar (HA), imunizações e his-
como um episódio alérgico. A verdade é que nos dias tória ambiental, terminando os questionamentos por
atuais a AA é super diagnosticada pela população, uma cuidadosa anamnese dirigida (AD).
sub-diagnosticada pelos médicos generalistas e mal- Recomendamos muita atenção na apuração destas
-diagnosticada pelos médicos alergistas respiratórios.
informações, pois todas são importantes e não será
O reconhecimento da AA e seu diagnóstico não é tare-demais a rmar que a consulta de primeira vez nestes
fa fácil. Isso decorre principalmente da falta de marca-
pacientes toma no mínimo uma hora entre anamne-
dores biológicos de de nição para o seu diagnóstico.se e exame físico. Alguns pontos são necessariamente
O único marcador biológico, universalmente aceito é destacados pelo especialista em AA, nesta busca do
o IgE. Este entretanto só evidencia as AA do tipo hu-
diagnóstico e precisam ser bem descritos na cha do
moral ou 2. As demais conhecidas cam ainda sem paciente.
marcadores biológicos de consenso. Por esta razão Na QP e HPP é importante a relação entre causa e
necessitamos de um forte e cuidadoso suporte clínicoefeito, descrevendo-se o momento do início da sinto-
para o diagnóstico da AA. matologia em relação às mudanças de alimentação e
Este cuidado na caracterização clínica da AA estará como aquela evolui em função das mudanças dietéti-
sempre embasado em um conjunto de averiguações cas. É importante descrever cada sinal e sintoma ano-
fundamentais: a) Anamnese; b) Exame Físico; c) Pro- tando suas características e evolução ao longo do dia,
vas Diagnósticas e d) Provas Dietéticas. A interpre-sua possível ocorrência a noite e também sua relação
tação dos dados provenientes destes quatro compo- com as alimentações. Na HPP damos especial ênfase
nentes estabelece o diagnóstico e facilita o tratamento,
às afecções das vias aéreas superiores, dos intestinos,
uma vez que o tipo de alergia e o alérgeno ou alér- da pele e do sistema nervoso. Principalmente àque-
genos responsáveis são identi cados. Por m comen- las que tenham ocorrido nos primeiros seis meses
taremos um grupo de exames que utilizamos como de vida, quando nosso paciente responde sempre via
complementares ao diagnóstico. 2. Procuramos problemas relacionados aos órgãos
de choque. Em quaisquer circunstâncias fazemos a re-
a) Anamnese (1,2,31,72-78) lação temporal com in uências sazonais e com a die-
A anamnese continua sendo de fundamental impor- ta. Além disso, a história pregressa é de grande valia
tância no dianóstico e tratamento da AA. A história no sentido de se estabelecer o momento em que uma
deve ser minuciosa e buscar todos os dados indis- reação alérgica induzida por alimento ocorreu, qual o
pensáveis para a caracterização dos elementos que alimento envolvido e qual o mecanismo alérgico que
nos levam ao diagnóstico de AA. Nenhum campo estava causando os sintomas.
da anamnese ca a descoberto e alguns pertinentes A HF precisa pontuar as alergias nos pais, irmãos e fa-
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miliares. Quanto mais positiva esta associação maior vida. A presença de uma mamadeira nestas primei-
chance de AA em nosso paciente. Estudos têm mos- ras horas de vida, dada no berçário, irá modi car a
trado que quando um dos pais têm alergia, a chan- resposta imune de nosso paciente, que ao nascer 2
ce da criança também desenvolver alergia é em tor- irá dar resposta imune via IgE e tornar-se portador de
no de 30%, quando ambos os pais sofrem do agravo, AA por reação de hipersensibilidade via 2.
as chances aumentam para 80%. Grande valor tem a Esta reação alérgica se localizará no órgão de choque
existência de alergia nos irmãos e familiares.Guarde na dependência dos fatores de in uência genética,
este dado como um dos fundamentos do diagnóstico locais e ambientais. Mesma investigação é feita para
da AA: infecções das vias aéreas, que farão dos pulmões o ór-
gão de choque com possível resposta clínica de asma
GENÉTICA INDICATIVA DE HERANÇA ALÈRGI- no futuro e lesões da pele que ativarão resposta neste
CA DOS PAIS órgão de choque. Um cuidadoso questionário é feito
A HGP e a HA são tomadas em conjunto, pois tanto é para as anotações sobre tempo de amamentação ex-
importante o que ocorre durante a gestação e o parto, clusiva.
como é fundamental sabermos o que vai para a boca Quando apareceram na dieta os alimentos que se
do nosso recém-nascido nas primeiras horas de vida, juntaram ao leite materno, quando este foi desconti-
antes do estabelecimento pleno da amamentação. In- nuado, sempre anotando a sintomatologia que acom-
formação cuidadosa do tipo de parto e das condições panhava estas mudanças de dieta. Quando entra a
de nascimento do nosso recém nascido. Anotar o tipo primeira formula infantil na dieta, até quando foi uti-
de parto. Diferem muito as crianças que nascem de lizada e quando entrou o leite integral no programa
parto normal para as que nascem de parto cesáreo, nutricional de seu paciente. Como evolui seu paciente
quanto à colonização entérica e colônica. Anotar o após estas mudanças de dieta. Alimentos sólidos são
momento da primeira amamentação e da primeira anotados também com o mesmo direcionamento:
mamadeira. Saber houve uso da mamadeira no ber- como, quando, quanto e como responde clinicamente
çário. Se a amamentação foi exclusiva e até quando. Se seu paciente.
a amamentação foi complementada e desde quando. As imunizações e o ambiente têm tudo a ver com a
Guarde este dado como importante para o diagnósti- resposta imunológica individual. Aqui você explora
co de AA: as informações que dizem respeito à interação de seu
paciente ao seu meio ambiente. Perguntas sobre onde
AMAMENTAÇÃO INADEQUADA vive se em zona urbana ou rural, se vive na cidade ou
Intercorrências infecciosas na gestação podem mudar no campo, são dados de grande importância na ma-
o per l imunológico do feto, da mãe e do recém-nas- turação 1 ou 2 de seu paciente. Quais as caracte-
cido. Um parto normal permite o contato do recém- rísticas da habitação onde mora, presença de animais
-nascido com o canal de parto materno e uma degluti- domésticos, higiene ambiental, poder aquisitivo, o
ção maciça dos germes sapró tas presentes na mucosa quarto do seu paciente, as paredes laváveis, disposição
vaginal da mãe. Este ingresso maciço de germes no da cama do bebe em relação à porta e janelas, quanto a
trato digestivo do recém-nascido promove mudanças tapetes e cortinas e animais de pelúcia, o resto da casa
importantes na sua microbiota levando a mudanças quanto a estes utensílios e quanto à claridade, mofo
imunológicas como indução da produção de TGF e umidade. Tudo isto é muito importante e deve ser
beta, que podem acelerar o per l de resposta imúne questionado e anotado. São fatores que vão in uen-
do recém-nascido para a via 1. Por outro lado, um ciar a resposta imune continuar 2 ou modi cá-la
parto cesáreo reforçado pelas medidas de proteção para 1.
ambiental e pode deixar o ambiente estéril, deixan- A cartela de imunizações está completa? Alguma rea-
do assim que o sistema imune do recém-nascido siga ção clínica em relação às vacinas, separando aquelas
maturando como vinha pré-estabelecido intra útero, de origem bacterianas das de origem viral. Anotar es-
mantendo as respostas via 2. pecialmente o uso de vacinas neurotrópicas como a
Todo esforço é feito para sabermos da possibilidade tríplice viral com o sarampo, a Sabin e a DTP. Anotar
de outro alimento que não o leite materno ter sido especialmente a data do uso da vacina para o Rotavirus
consumido por nosso bebê nas primeiras horas de e suas reações como sangramento colônico. Alguma
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reação com vacinas sintéticas? As vacinas cultivadas mento da reação, a apresentação clínica, a freqüência
em material alergênico como o ovo, deram reações? de manifestação dos sintomas, os alimentos ou os ou-
Este conjunto de informações dá a dimensão das in- tros fatores suspeitos, o tempo de intervalo entre a in-
terferências do meio ambiente e da dieta na resposta gestão do alimento e o início dos sintomas, a resposta
imunológica individual. Cada uma têm seu signi ca- à medicações e os possíveis fatores associados, como:
do e precisa ser cuidadosamente identi cado em toda exercício físico, doenças intercorrentes, mudanças
sua extensão e anotado para juntar-se ao resto da in- hormonais ou situações de estresse.
vestigação clínica em busca do melhor diagnóstico. É importante lembrar que, indivíduos que possuem
De posse da QP e da anamnese, já avançando por sensibilidade ao látex podem desenvolver alergia a al-
este caminho que busca um direcionamento para o gumas frutas como banana, kiwi ou mamão. Um dado
diagnóstico de AA e de sua causa, com um possível de muita importância na anamnese é a anotação do
esclarecimento de sua via de resposta imunológica, diário dietético. Este têm sua importância ampliada
passamos a um ponto importantíssimo que é o da nos casos de alergia manifestada como doença crô-
AA. Como o próprio nome de ne, entraremos em um nica. Este diário poderá correlacionar a ingestão do
campo em que o domínio do conhecimento das cau- alimento com a exacerbação sintomática. Os pacien-
sas de AA é fundamental. Vou direcionar agora mi- tes são orientados a anotar cronologicamente todos os
nhas perguntas integrando o que me foi informado até alimentos ingeridos durante um determinado período
aqui pela mãe, com o que presumo ser a HIPÓTESE de tempo e concomitantemente, indicar os sintomas
DIAGNÓSTICA. São perguntas direcionadas ao que apresentados durante este período. É importante que
acho pertinente perguntar para fechar o diagnóstico informações, como o lugar onde o paciente estava e o
presuntivo. Serão perguntas tão mais valiosas quanto tempo de intervalo entre a ingesta e a clínica, também
maior o conhecimento que se tem sobre AA. Geral- sejam anotados. Desta forma, o diário pode ser con-
mente ao nal deste interrogatório passamos para o sultado pelo médico, durante a consulta do paciente,
exame físico com uma forte impressão do acerto do para se tentar estabelecer conexões entre os alimentos
diagnóstico e con ante de que o con rmaremos com ingeridos e os sintomas apresentados.
o exame físico, com os exames laboratoriais e a dieta. Após a anamnese geral passo para a anamnese dirigi-
É inesgotável o que se pode obter nos questionamen- da, focando em cada um dos sistemas e em todos eles,
tos da anamnese. Devemos exercitar cada dia e a cada buscando em qualquer época da vida manifestações
vez mais um aprimoramento da anamnese. Cada ar- dos demais sistemas além do que foi motivo da queixa
tigo novo lido sobre determinada patologia sempre principal. Investigo pormenorizadamente com anam-
acrescenta algo de novo em nossos conhecimentos e nese dirigida e em sequência o tubo digestivo (GALT-
isto imediatamente é incorporado aos nossos questio- tecido linfoide associado à mucosa dos intestinos),
namentos na anamnese. A suspeita, por exemplo, de os pulmões e as vias aéreas inferiores (BALT- tecido
que determinado alimento é o causador dos sintomas linfoide associado à mucosa dos brônquios), as vias
apresentados pelo paciente pode ser aventada pelo aéreas superiores (NALT-tecidos linfoides associados
próprio paciente ou pelo médico. Em algumas situa- à mucosa nasal), a pele (SALT- tecido linfoide asso-
ções, quando bem construída, a anamnese pode ser ciado à pele) e o sistema nervoso central (CNSALT-
su ciente para caracterizar ou afastar a alergia a este -tecido linfoide associado ao sitema nervoso central).
determinado alimento. Sempre tendo em mente que a AA é uma doença do
O inquérito deve abordar a idade do paciente no mo- ano todo e multisistêmica.
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA
ALERGIA ALIMENTAR
Achados Importantes
Clínica de ano todo
Dois ou mais sistemas
acometidos ao mesmpo tempo
A Sabra 2011 JFA
Um dado, entretanto ajuda muito no raciocínio diag- nifestação pode ser alérgica sem, contudo, ter origem
nóstico de AA: quando um paciente apresenta-se com alimentar.
sintomatologia clínica com resposta em dois ou mais
sistemas de resposta imunológica. Por exemplo, quei- a) Manifestações clínicas (31)
xas respiratórias e de pele, ou queixas digestivas e res-
As manifestações clínicas da AA podem ser extre-
piratórias, ou queixas de pele e digestivas, todas asso-
mamente variáveis dependendo do órgão-alvo, dos
ciadas ou não a sintomas do sistema nervoso central. mecanismos imunológicos envolvidos na gênese do
Mais fácil ainda a suposição clínica de AA quando o processo e da idade do paciente. As alterações clínicas
paciente traz história de acometimento simultâneo podem manifestar-se no tubo digestivo, no aparelho
dos sistemas digestivo, respiratório, da pele e do sis-
respiratório, na pele, no sistema nervoso central ou
tema nervoso central. Mais claro ainda quando este em outros órgãos. Na maioria das vezes predominam
comprometimento multisistêmico é de ano todo. as manifestações gastrintestinais. Podem ocorrer iso-
Quais outras doenças em clínica médica afetam si- ladamente ou em associação com manifestações cutâ-
multaneamente diferentes sistemas com a freqüência neas, respiratórias ou comportamentais. Em razão de
com que isto ocorre em AA? Guarde este dado clínico sua sintomatologia multissistêmica e dos mecanismos
como uma das máximas do diagnóstico de AA: imunológicos envolvidos é mais apropriado classi car
os sintomas numa base temporal em relação à ingestão
DOENÇA MULTISSISTÊMICA DE ANO TODO dos alimentos, com dois modelos clínicos diferentes:
reações de início imediato e reações de início tardio.
EXAME FÍSICO 1 Para nalidades práticas descreveremos as manifesta-
Os achados do exame físico, particularmente quando ções clínicas de acordo com os órgãos ou sistemas de
o paciente é sintomático, podem con rmar o diagnós- resposta clínica comprometidos.
tico de alergia ou sugerir uma doença não-alérgica. É
importante lembrar que a AA é uma doença que não a) Manifestações gastrintestinais (72)
manifesta um sintoma ou sinal clínico que seja patog- Todas as regiões do trato gastrintestinal desde a boca
nomônico desta doença, por este aspecto, o diagnós- até o reto parecem capazes de reagir adversamente
tico diferencial deve ser sempre considerado. A ma- apresentando sintomatologia na AA.
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MANIFESTAÇÕES ORAIS VÔMITOS

As lesões orais podem constituir uma reação local ou O vômito é muito comum em crianças portadoras de
ser parte de uma reação sistêmica ao alérgeno ingeri- AA que foram alimentadas ao seio por poucas sema-
do. A AA têm sido responsabilizada pelas ulcerações nas. O vômito é muito freqüente e não raramente é
aosas recidivantes. Outras manifestações descritas parte do contexto de manifestações sugestivas de este-
são o prurido orofaríngeo, a dermatite perioral e a nose do piloro, do íleo, de oclusão intestinal e re uxo
língua geográ ca. Não obstante, a lesão oral pode ter gastroesofágico.
causas diferentes da AA. Nas formas agudas da AA
a língua e as mucosas da boca podem se edemaciar, GASTRENTERITE ALÉRGICA E DISPEPSIA
como também os lábios. A gastronteropatia alérgica caracteriza-se por eosino-
lia periférica, eczema, asma, rinite alérgica, vômitos,
REFLUXO GASTROESOFÁGICO diarréia, edema periférico com hipoalbuminemia e
Re uxo gastroesofágico e APLV são duas entidades perda de sangue oculto nas fezes.
que têm muitos aspectos em comum. Elas compartem As alterações morfológicas da mucosa gástrica são, em
sinais e sintomas como vômitos, retardo do cresci- geral, mais evidentes do que as da mucosa duodenal.
mento e cólicas. As duas ocorrem mais freqüentemen- O diagnóstico diferencial deve ser estabelecido com
te em crianças menores de 6 meses e regridem após a gastronterite eosinofílica que apresenta um quadro
1 ano. O re uxo gastroesofágico associado à APLV clínico idêntico, mas na qual, diferentemente da gas-
foi relatado recentemente em três crianças por For- tronterite alérgica, a melhora só se manifesta com o
get e Arends. Estas crianças apresentavam evidência uso de corticosteróides e não com a suspensão do LV.
clínica, radiológica e endoscópica de re uxo gastroe- Dor abdominal crônica recidivante
sofágico e não melhoraram com o regime terapêutico A dor abdominal crônica recidivante pode ser atribuí-
clássico. A melhora só ocorreu com a suspensão do da à AA, apresentando-se como sintoma cada vez que
LV. o paciente se expõe à proteína agressora, sendo pos-
O re uxo é a primeira manifestação clínica da AA em sível com uma boa anamnese, demonstrar a relação
lactentes. causa e efeito.
DIAGNÓSTICO DA
ALERGIA ALIMENTAR
Dor à palpação na FID

HNL no Ileo Terminal
A Sabra JPed 2008
No exame físico destes pacientes, principalmente nos de maior idade, descrevemos um achado de dor na fossa ilíaca direita, algu-
mas vezes com sinais de irritação peritoneal sem o paciente apresentar doenças desta região, como a apendicite. (Sabra A, J Ped)
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CONSTIPAÇÃO sido incriminada como causa importante de entero-

A constipação ocorre em aproximadamente 6% das colite necrotizante. Admite-se, entretanto que não
crianças com AA. A AA deve ser considerada em seja o único fator determinante.
todos os casos de criança com constipação crônica Obstrução intestinal e pseudo obstrução
e exames complementares negativos. As alterações Manifestações clínicas sugestivas de obstrução intes-
motoras estão sempre presentes em determinado mo- tinal têm sido relatadas em crianças que apresentam
mento da AA, sendo sere considerada como resultado dor abdominal e grande distensão abdomional. Os
da primeira agressão da AA. estudos radiográ cos destas crianças não são compa-
tíveis com sinais de obstrução intestinal. Os sintomas
CÓLICAS ABDOMINAIS desaparecem quando o LV é retirado da dieta. Alguns
As cólicas infantis têm sido relacionadas a muitos fa- pacientes chegam a apresentar obstrução intestinal,
tores como hiperperistalse, distúrbios no relaciona- usando como cabeça da invaginação, a hiperplasia
mento mãe- lho e intolerância alimentar. As cólicas nodular linfóide do íleo terminal. Em alguns pacien-
infantis são encontradas em crianças alimentadas ao tes com AA e pseudo obstrução intestinal, aparecem
seio, cujas mães ingeriram quantidades signi cativas indicativos de íleo paralítico.
de LV. Com a retirada dos produtos bovinos da dieta
materna há signi cativa melhora. MÁ ABSORÇÃO DA GORDURA
A esteatorréia foi descrita em pacientes com AA. As
COLITE alterações morfológicas de enteropatia são severas
É descrita como uma variante da AA associada à diar- nestas crianças e desaparecem após um regime sem
réia, muco e sangue. Geralmente o sangue encontra- LV.
-se em forma de estrias ou sangue vivo. Os pacientes
são geralmente maiores de um ano, apresentando até DIARRÉIA
vinte evacuações de pequeno volume acompanhadas É a manifestação usual em crianças com AA, que têm
de muco e ocasionalmente de hemorragia grosseira. como órgão de choque o sistema GALT. A sua fre-
O exame proctoscópico revela mucosa vermelha, friá- qüência oscila entre 35 e 100% dos casos. O aspecto
vel, ulcerada, que sangra ao contato. Na microscopia varia grandemente, podendo as fezes serem líquidas,
pode haver leve in ltrado de linfócitos e de células coleriformes, semipastosas, volumosas, gordurosas e
plasmáticas ou outras alterações como descontinuida- algumas vezes acompanhadas de muco e sangue.
de da superfície epitelial, microabscessos das criptas e b) Manifestações do trato respiratório
in ltrado de polimorfonucleares. Asma - bronquite - rinite
A etiologia alérgica fundamenta-se no aumento das As manifestações respiratórias estão presentes em 10
células plasmáticas produtoras de IgE na mucosa e no a 40% dos lactentes com AA. Broncoespasmo, coriza
desaparecimento das manifestações clínicas e altera- e tosse espasmódica foram descritos nestes pacientes.
ções morfológicas da mucosa colônica após a retirada Aproximadamente 1/3 dos pacientes se apresentam
do LV da dieta. com rinite crônica.
Sangramento intestinal oculto e anemia
Justi ca-se a individualização deste achado, pois mui- SÍNDROME DE HEINER 78
tas vezes as manifestações gastrontestinais estão au- Em 1962, Heiner descreveu uma síndrome caracte-
sentes. O sangramento oculto pode chegar a 1,8 ml, rizada por diarréia, vômitos, in ltrados pulmonares
variando de 0,6 a 10 ml por dia. Existe a possibilidade recidivantes, rinite crônica, anemia hipocrômica, he-
de AA em todo o lactente com anemia ferropriva de morragia pulmonar e hemocromatose acompanhada
origem obscura. Constatou-se lesão da mucosa gas- de ganho pôndero-estatural insu ciente, perda de
troduodenal que se comportava como gastroduodeni- proteínas nas fezes e edema. Macrófagos carregados
te erosiva. Estas lesões desaparecem com a suspensão de ferro são encontrados no suco gástrico e aspira-
do leite. do brônquico. Este achado têm sido responsabiliza-
do pela doença respiratória. Hipertro a de adenóides
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE com obstruções das vias aéreas superiores e cor pul-
A alimentação de recém-nascidos à base de LV têm monale também têm sido descritos em crianças com
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síndrome de Heiner. A maioria destas crianças apre- tais

senta precipitinas séricas contras as proteínas do leite Sonolência, insônia, enxaqueca, irritabilidade, hipo-
de vaca (PLV), testes cutâneos positivos e aumento tonia e comportamento hipercinético ocorrem em
signi cativo de IgE. Estas crianças melhoram após a 25 a 50% das crianças com AA. Esta sintomatologia é
retirada das PLV da dieta. reproduzida após as provas de reexposição. Todos os
pacientes que têm comprovada a AA, se bene ciam
c) Manifestações dermatológicas da dieta sem o alérgeno, que na maioria dos casos é
o LV.
DERMATITE ATÓPICA
O eczema atópico é freqüente em criança com AA e SÍNDROME DE TENSÃOFADIGA
apresenta períodos de agravamento ou melhora com Está associada de forma variável com fadigabilidade,
a presença ou exclusão das PLV. Parece ser mais fre- irritabilidade, labilidade emocional, palidez, olhar
qüente em crianças alimentadas com fórmulas à base triste, cefaléia, dor abdominal, dores articulares e
de LV do que nas crianças alimentadas ao seio. A mãos úmidas. Com as provas terapêuticas, e a retirada
maioria dos pacientes com dermatite atópica apre- do LV da dieta, desaparecem progessivamente todas
senta testes cutâneos e de reexposição positivos aos as manifestações clínicas da síndrome tensão-fadiga.
antígenos de origem alimentar. Existe controvérsia Com os testes de reexposição, retornam os sintomas
quanto à participação da AA como fator patogênico da síndrome tensão-fadiga, indicando que este pro-
da dermatite atópica crônica. A maioria dos pacientes blema está relacionado à AA.
com dermatite atópica, se bene cia com a retirada do
LV da dieta, caminhando para a cura. e) Outras manifestações clínicas
URTICÁRIA ANOREXIA REBELDE

A urticária está presente em aproximadamente 1/3 A falta de apetite é um achado freqüente nos pacientes
dos pacientes com AA, podendo ser provoca da pelo que apresentam qualquer tipo de enteropatia in ama-
contato direto das PLV com a pele. A urticária crôni- tória crônica. Na AA ocorre sempre falta de apetite
ca também é observada em alguns pacientes com AA, quando a doença alérgica produz in amação no tubo
porém, nestes casos, não é fácil identi car o agente digestivo.
causal. Prurido, edema de lábios, angioedema, erite- Anorexia rebelde é uma queixa que nos leva sempre
ma perianal e outras lesões como eritema macular ou em busca do diagnóstico de AA. No escolar e no ado-
morbiliforme também podem ser observados em pa- lescente esta queixa principal é freqüente nos pacien-
cientes com AA. tes com AA.
PALIDEZ FACIAL CHOQUE

A palidez facial confunde-se facilmente com palidez Embora ausente em certas séries, a sua freqüência é,
anêmica. No paciente alérgico o hemograma está nor- aproximadamente, de 10% ou talvez mais. O sintoma
mal e a palidez facial é indicativo de atopia. Este sinal
mais temido é o colapso circulatório, excepcional-
clínico reveste-se de grande importância no diagnós- mente mortal e suscetível de acontecer com ingestão
tico da alergia. Na presença de palidez facial devemosinferior a 1 ml de LV. Estes acidentes com choque, em-
sempre afastar a anemia e a infecção urinária. bora raros, podem acontecer após um longo período
de exclusão do LV da dieta e ocasionalmente no mo-
OLHEIRAS mento de uma prova de reexposição num lactente até
O empastamento peri-orbital, com o escurecimento então assintomático. Choque ana lático e hematoque-
desta região, muitas vezes confundido com cansaço zia foram descritos em um recém-nascido alimentado
ocorre nestes pacientes, e melhora com a retirada dos exclusivamente ao seio cuja mãe tomava quantidades
alimentos alergênicos causadores da dieta. apreciáveis de LV. O choque habitualmente aparece
após alguns minutos, porém, também pode aparecer
d) Manifestações neurológicas e comportamen- após 10 horas da ingestão do LV. Por isso todo teste de
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reexposição deve ser praticado em ambiente hospita- DISPEPSIA

lar. Estes acidentes com choque parecem ser menos O quadro clínico clássico de dispepsia caracteriza-
freqüentes a partir de um ano de idade. do por naúseas, empanzinamento e dor epigástrica,
acompanhado da tríade, palidez atópica, parada do
MORTE SÚBITA crescimento e anorexia rebelde se constituem numa
A morte súbita pode estar relacionada à AA. Nestes síndrome descrita pelo meu grupo que também está
casos, a ana laxia parece ser a reação que leva o pa- relacionado com a AA. Manifesta-se predominante-
ciente a morte por choque ana lático. mente ao nal da primeira infância até o m da ado-
lescência.
TROMBOCITOPENIA
Os lactentes com síndrome de TAR - trombocitopenia SÍNDROME DE MALABSORSÃO
e agenesia do rádio - têm tendência especial à hiper- A AA que têm o intestino delgado como órgão de
sensibilidade às PLV. Foram relatadas variações im- choque na resposta alérgica, induz à síndrome de ma-
portantes nos níveis das plaquetas com a retirada e a labsorção pela resposta in amatória local, levando a
reintrodução das proteínas na dieta. criança à perda de peso, parada do crescimento e diar-
réia crônica.
SÍNDROME NEFRÓTICA
Síndrome nefrótica idiopática, corticossensíveis, foi COLITE ALÉRGICA
diagnosticada em pacientes com AA. Houve remis- O sangramento digestivo é uma queixa freqüente em
são do quadro clínico e recaída com a retirada e in- pacientes alérgicos que têm seu órgão de choque no
trodução do LV. As crianças com síndrome nefrótica, intestino grosso. Traduz uma síndrome clínica de co-
mostram provas cutâneas positivas para os alérgenos lite hemorrágica que em lactentes jovens representa
alimentares. a segunda causa mais importante de sangramento
digestivo após a diarreia aguda infecciosa e mais fre-
ACIDOSE TUBULAR RENAL qüente que a colite parasitária ou pseudomembrano-
Acidose Tubular Renal (RTA) é uma síndrome carac- sa.
terizada por acidose metabólica hiperclorêmica, na
qualocorre uma disfunção tubular para o regulamen- CÓLON IRRITÁVEL
to do equilíbrio ácido-base, com pouco ou nenhum Em escolares e adolescentes um quadro sindrômi-
prejuízo da funçãoglomerular. A Alergia à Proteína co de colónirritável faz sempre pensar na colite e na
do Leite de Vaca (CMPA) como causa foi descrita por constipação da AA que devem ser investigadas.
Ramirez e cols, mostrando inclusive sua melhora com Gastroenteropatia eosinofílica: Embora rara a gas-
a retirada do leite de vaca e seus derivados da dieta. troenteropatia eosinofílica será sempre lembrada
como diagnóstico nos pacientes que têm elevada eo-
QUADROS SINDRÔMICOS SUGESTIVOS DE AA sinofília (mais de mil eosinó los no sangue bené co)
As manifestações sindrômicas relacionadas com o quadro clínico refratário ao tratamento dietético con-
aparelho digestivo e o sistema GALT são as mais co- vencional e biópsia antral com in ltrado eosinofílico.
muns na AA.
Re uxo: Devemos sempre suspeitar do diagnóstico ANAFILAXIA
de AA em pacientes que se apresentam com quadro Não podemos deixar de citar a ana laxia aos alimen-
clínico de re uxo gastroesofágeano, golfando em de- tos como a principal causa de morte na AA, em todo
masia e que têm choro e cólicas e que não respondem o mundo, quando não se suspeita do seu diagnóstico
às medidas habituais de tratamento. Anamnese cuida- de forma precoce nos serviços de pronto socorro. Os
dosa mostra história familiar de alergia e a introdução pacientes chegam com quadro clínico de “asma-like”
precoce da mamadeira substituindo o leite materno. e rapidamente evoluem para o choque sistêmico de
A prova terapeutica com a dieta hipoalergênica resol- origem ana lática. Devemos estar atentos para seu re-
ve o re uxo. conhecimento precoce.
Deve-se, também, suspeitar de AA em quadros sin-
Pag. 37
drômicos do sistema BALT principalmente quando que entram na rotina de investigação da AA. Pedire-
ocorrem pneumonias de repetição em paciente com mos as dosagens de imunoglobulinas (IgE, IgA, IgM e
“asma-like” refratária aos tratamentos convencionais IgG), a fenotipagem linfocitária (CD4, CD8, CD19 e
para asma. O excesso de catarro e o boncoespasmo CD56) e as subclasses de IgG (1, 2, 3, 4). Faz parte des-
nas vias aéreas são as manifestações clínicas comuns ta triagem a realização de um hemograma completo
da AA. com plaquetas e VHS, uma eletroforese de proteínas e
Os quadros sindrômicos associados ao sistema SALT também uma dosagem de anti-gliadina. Costumamos
estão relacionados às urticárias, à dermatite atópica e ter um pedido padrão, em nossa clínica, como o des-
à dermatite herpetiforme. A palidez facial, atópica, em crito abaixo.
pacientes com AA se constitue num sinal clínico fre-
qüente e que deve ser sempre valorizado. Lembrar-se a) Pedido de exame laboratorial padrão:
sempre de afastar a anemia e a infecção urinária que • Hemograma completo, Plq e VHS;
são causas comuns de palidez em lactentes e escolares. • Fenotipagem linfocitária ( CD3, CD4, CD8,
Quando a AA se manifesta pelo sistema MALT da CD19, CD56);
mucosa oral e das vias aéreas superiores, temos que • Eletroforese de proteínas;
estar atentos para o diagnóstico da alergia oral, da ri- • Imunoglobulinas ( E, A, M, G );
nite, da sinusite e das otites. A alergia oral pode com- • Sub-classes de IgG ( 1, 2, 3, 4 );
plicar com edema de glote e as sensações de inchação • Anti-gliadina.
na boca e ardência. O edema de glote pode ocorrer
e a sufocação é eminente. A alergia oral geralmente Cada um destes resultados é analisado no contexto da
está associada ao consumo de frutas e vegetais crus. A clínica de nosso paciente. A importância das séries ver-
ocorrência da rinite, sinusite e otite, fora da sazonali- melha e branca traduzem com alguma especi cidade
dade fazem lembrar o diagnóstico de AA. as anemias e as infecções. Destaco nesta introdução
Quando a AA provoca resposta in amatória no sis- a importância da série vermelha normal no paciente
tema nervoso central o sistema CNSALT exterioriza pálido - a palidez atópica é o mais freqüente e mais
sua clínica com a hiperatividade e o dé cit de atenção. fácil sinal de ser diagnosticado dentre todos os demais
Dependendo da intensidade dos sintomas e da agres- sinais e sintomas clínicos de AA. A série branca pode
são neuronal, o paciente pode evoluir para formas evidenciar a eosino lia, importante no diagnóstico
graves do dé cit de atenção e da hiper-reatividade. das esôfago-gastro-entero-colopatias eosinofílicas.
As plaquetas em excesso, acima de 500.000, sugerem
PROVAS DIAGNÓSTICAS LABORATORIAIS 1 as enteropatias in amatórias crônicas e a elevação da
Entendemos por provas diagnósticas todos os testes VHS uma reação in amatória inespecí ca.
realizados para identi car o mecanismo imunológico A fenotipagem linfocitária fornece muitas informa-
de mediação da reação alérgica e identi car os antí- ções analisando cada resultado em particular ou o seu
genos alimentares para os quais os pacientes desen- conjunto. A relação CD4/CD8 deve manter-se entre
volvem alergia. De posse destes elementos, analisados 1,5 e 2,5. Valores maiores que 3 indicam prevalência
em conjunto com os achados físicos e a anamnese, do LT CD4 “helper” sobre o “supressor”, o que fala a
poderemos propor um diagnóstico e um tratamento. favor de reação 2, enquanto que esta mesma relação
O ponto fundamental deste momento da investigação menor que 1 indica prevalência do supressor e rea-
é a caracterização do mecanismo de mediação da AA, ção provável do tipo 1. Um LT CD8 muito elevado
isto é, trata-se ou de alergia mediada por IgE (imuni- pode indicar que os linfócitos intra-epiteliais (LIE)
dade humoral), ou de alergia não mediada por IgE ( estão aumentados, tanto na lâmina própria como en-
imunidade celular) ou alergia de mediação mista. Co- tre os enterócitos, indicando reação in amatória na
meçamos então a investigação laboratorial buscando parede intestinal, que para con rmação precisará de
estas informações com um exame de sangue em que biópsia intestinal. Valores extremos de CD8, quando
vamos tentar evidenciar os marcadores, destes tipos muito altos falam a favor de doença celíaca.
de resposta alérgica, que circulam no sangue perifé-
rico. São estudos imunológicos ao, alcance de todos e VALORES elevados de CD8 falam a favor de AA do
Pag. 38
tipo CELULAR. importância da relação entre CD4 e CD8 no diagnós-

tico da AA:
Por outro lado valores muito baixos de CD8 indicam
de ciência dos mecanismos de tolerância imunoló- RELAÇÃO CD4/CD8 maior que 3 é altamente suges-
gica. Na nossa experiência estes são os alérgicos de tiva de AA do tipo humoral.
mais difícil manejo clínico, pois não toleram nenhum RELAÇÃO CD4/CD8 menor que 1 é altamente su-
tipo de proteína e cam por longos períodos de gestiva de AA do tipo celular.
tempo em dieta elementar. Tenha sempre em mente a
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL nas

ALERGIAS ALIMENTARES
 Testes Laboratoriais: A Sabra 2012 MAA
 Hemograma, Plaquetas e VHS

 Eletroforese de proteínas
 CD3, CD4, CD8, CD19, CD 56
 Inmunoglobulinas (E, A, M e G)
 Sub clase de IgG (1,2,3y4)
 IgA secretora
 Antitransglutaminase tissular (anti-gliadina)
 Tc99
 Biopsia GI con > 15 eos CGA
 Citocinas
 Test cutaneo
No per l imune destes pacientes podemos encontrar colônica e descreve a presença de hiperplasia nodu-
também um aumento do CD19, que traduz o linfócito lar linfóide, que geralmente responde pelos pontos de
B superestimulado produzindo IgE e outras imuno- sangramento. Biópsias destas alterações são retiradas
globulinas. As citocinas IL-4 e IL-5 são as principais e con rmam a presença de eosinó los e ajudam no
comandantes deste processo. diagnóstico de AA.
Um CD56 muito elevado reforça a busca de reações A eletroforese de proteínas pode mostrar indicativos
in amatórias em qualquer ponto da parede intestinal. de elevação de produção de anti-corpos por uma gama
Quando o paciente não sangra pensamos estar frente globulina alterada. Sua elevação pode também indicar
a uma enteropatía in amatória alta e uma endosco- cronicidade do processo alérgico. Ou sua diminuição
pia está indicada, com múltiplas biópsias ou mesmo extrema pode sugerir o oposto, com baixa produção
faz-se biópsia por cápsula. Por outro lado se o pa- de anticorpos. Os pacientes com diminuição da gama
ciente sangra pelo trato digestivo, seja sob a forma de globulinas tendem a ter infecções de repetição. Uma
estrias, seja com sangue vivo em maior quantidade, albumina diminuída pode indicar entre outras coisas
imaginamos estar frente a uma entero-colo-proctite. uma síndrome perdedora de proteínas o que ocorre
Nos casos refratários à dieta, devemos cautelosamen- com freqüência nas enteropatias alérgicas.
te e cuidadosamente avaliar a oportunidade de uma As dosagens das imunoglobulinas fazem à primeira
colonoscopia diagnóstica em busca de um ponto es- grade divisora na classi cação da AA. Quando a IgE
pecí co de sangramento. Na maior parte das vezes a está elevada para a idade indica AA do tipo imunoló-
colonoscopia indica somente a friabilidade da parede gico de reação mediada por 2, com prevalência de
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produção de citocinas IL4 e IL5 e conseqüente eleva- A dosagem da anti-gliadina é mandatória em qual-
ção da IgE e dos eosinó los. Através desta mediação é quer suspeita de AA para a identi cação da doença
que se desenvolvem as alergias agudas com reação de celíaca (DC). A alta prevalência desta doença em todo
hiper-sensibilidade. mundo, principalmente em raças com alta miscigena-
ção racial, como nós brasileiros, onde povos de ori-
IGE ELEVADA SUGERE AA DO TIPO HUMORAL gem européia participam de nossa etnia e ainda por
Geralmente este tipo de reação se acompanha de uma sabermos da existência de portadores sãos da DC, de
elevação da IgG4. Nos pacientes com alergia por IgE suas formas latentes e de pacientes com DC assinto-
observamos um discreto aumento da IgG, principal- máticos, recomendamos a presença desta veri cação
mente a subclasse 4 (IgG4). Isto acontece porque a em todo levantamento imunológico como rotina.
IgG4 funciona como um “controlador de IgE”, ou seja, Feito isto, teremos dado um passo importante para
em condições em que há um estímulo para produzir con rmar ou descartar o diagnóstico de AA, carac-
grandes quantidades de IgE, o sistema imune produz terizá-la quanto ao mecanismo imunológico efetor e
também IgG4 para tentar conter a exacerbação da- conseqüentemente, estaremos aptos a imprimir o tra-
quela, tentando promover um “feedback” negativo. tamento dietético-medicamentoso de acordo com o
Nestes casos com a exclusão da proteína agressora e agravo identi cado, após a identi cação do antígeno.
a redução dos níveis de IgE existe uma regularização
da IgG4. Lembramos que esta elevação pode ocorrer b) Exames para identi cação do alérgeno
também no níveis normais ou próximos ao esperado O próximo passo no diagnóstico da AA é a busca do
de IgE. alérgeno responsável pelo processo alérgico. Neste
Altos títulos de IgA podem ser observados em doen- âmbito, utilizávamos testes como o RAST, atualmen-
ças como a Doença Celíaca, em que há produção de te em desuso, pois não detecta as alergias celulares e
anticorpos IgA especí cos (ex: IgA anti-transglutami- mistas. Para a alergia alimentar humoral hoje temos
nase). Os baixos níveis dessa imunoglobulina podem como “padrão ouro” o teste cutâneo ou “prick-test”,
caracterizar imunode ciências como na De ciência que utilizamos para todos os pacientes indistintamen-
de IgA secretória, e neste caso a dosagem desta enzi- te, pois também detectam as alergias de origem celu-
ma torna-se fundamental tanto no sangue como nas lar. O teste cutâneo tem se mostrado de maior valor
mucosas. Não esquecer a de ciência transitória da na identi cação do antígeno e têm maior valor ain-
placa secretora no lactente jovem ou sua de ciência da para a dieta já que uma reação negativa ao teste
nos pacientes de mais idade que têm baixos níveis de cutâneo indica alta probabilidade de aceitação deste
IgAs. Os níveis de IgM podem sugerir a presença de alimento na dieta.
uma doença aguda concomitante, o que não é mui- O teste cutâneo pode ainda ser feito de dois outros
to relevante para a AA, mas que geralmente acompa- modos: 1- aquele que se faz colocando um adesivo
nham as de ciências de outras globulinas. na pele, contendo o antígeno, usado para as respos-
Nem tudo são ores no diagnóstico da AA. O nosso tas alérgicas de reação lenta e o que utiliza a injeção
primeiro problema laboratorial surge da impossibili- do alérgeno por via intra-dérmica ou cutânea. O teste
dade de contarmos com um marcador para o diag- intra-dérmico é mais sensível quando comparado ao
nóstico de rotina para caracterizar uma alergia por teste realizado com o adesivo. Todavia, no teste intra-
mediação celular. Nesta AA o diagnóstico é feito em dérmico há um maior risco de se induzir a uma rea-
pacientes com IgE normal. Por esta razão inapropria- ção sistêmica.
damente ela foi classi cada e por muito denominada Por esta razão usamos o teste cutâneo. Estes testes
como não-IgE. Os marcadores que dispomos para sua consistem na exposição da pele do paciente, onde se
caracterização estão ainda no domínio dos laborató- provoca um faz uma simples e super cial raspagem
rios de investigação onde podemos dosar as citocinas da pele, sem nenhuma profundidade, apenas para fa-
liberadas pelos linfócitos ativados e caracterizar as cilitar a entrada do antígeno, ali aplicado como extra-
prevalências de IFN-gama, IL2, TNF-alfa e IL12 na tos alimentares, na forma líquida. Apenas uma peque-
AA via 1 ou a prevalência da IL4 e IL5 na AA via na gota entra em contato com o local de aplicação do
2. antígeno. Usamos como controle positivo a histamina
Pag. 40
e a solução salina de diluição do antígeno é o contro- sintomas. Por isso o ambiente hospitalar é imprescin-
le negativo. Como resultado, o indivíduo manifestará dível para a realização do teste.
reação local (eritema e edema) àqueles antígenos ali- O tempo de observação do paciente após a adminis-
mentares aos quais apresenta anticorpos circulantes tração do alérgeno (proteína) é inteiramente depen-
sem signi cado imediato de ser alergia. Para a rea- dente da reação suspeitada e do mecanismo imune re-
ção ao antígeno ser considerada positiva, as reações lacionado a esta reação. Sabe-se que reações mediadas
de eritema têm que ser pelo menos três vezes maior por IgE se caracterizam por apresentar rápida respos-
que o controle negativo. Estes testes são altamente - ta clínica, logo, dentro de minutos até 3 ou 4 horas já
dedignos em pacientes com AA mediada por IgE.No é tempo su ciente para se iniciarem os sinais e sinto-
entanto, vários pesquisadores já têm utilizado estes mas. Este comportamento é o que se observa em 85%
métodos em pacientes com alergia não-IgE e têm ob- dos casos de alergia via IgE. Entretanto 15% dos casos
tido signi cativos resultados. podem apresentar uma reação tardia ao nal das 24
O RAST é um exame realizado com uma amostra de horas do início do teste. Por esta razão a internação
sangue do paciente, onde se observa a presença de IgE destes pacientes deve ser por dois dias no momento
especí ca aos principais antígenos alimentares. Por do teste diagnóstico para cada alergeno e nunca me-
este aspecto, pode ser utilizado somente em pacien- nos de 10 dias para uma bateria de duplo cego.
tes com alergia mediada por IgE. Vários estudos têm Por outro lado, nos pacientes que apresentam gas-
mostrado que este teste tem uma sensibilidade redu- troenteropatia eosinofílica, o tempo para que os sin-
zida quando comparado ao teste cutâneo. Esta em de- tomas se iniciem, pode ser de 1 a 3 dias. Nestes casos,
suso. o exame deve ser avaliado por pro ssionais com expe-
riência para que os dados sejam corretamente inter-
O PADRÃO OURO PARA A BUSCA DO ALERGE pretados. Nas reações mediadas via imunidade celular
NO É O TESTE CUTÂNEO 1 precisamos de quatro ou mais dias para caracterizar
O antigo exame padrão-ouro para a identi cação dos a reação ao antígeno, o que torna impraticável a hos-
antígenos alimentares era o Teste Duplo-Cego. Este pitalização. Por sabermos que o risco de reação grave
teste foi o ideal à época da AA do tipo IgE. Com o nas alergias via IgE, nestes casos,após o início do teste
avanço dos estudos e o conhecimento atual da AA do no hospital, seguimos para cada proteína, com o mes-
tipo celular e a AA mista, não se tem mais justi cati- mo regime de teste, apenas em “ambiente hospitalar”.
va oara uso do teste Duplo Cego. Este exame caiu em O inconveniente deste teste é sua operacionalidade.
desuso. Este estudo dependia de uma reação de hiper- Sempre feito em hospital ou ambiente hospitalar o
sensibilidade imediata, o que não ocorre nas alergias paciente ca internado ou no pronto socorro para re-
do tipo celular. ceber antígeno ou placebo, de forma randomizada, de
Os alimentos a serem testados neste exame, eram pre- modo que a mãe, o paciente e o médico não sabem
viamente identi cados pela história clínica ou pelo onde e quando o paciente recebe o antígeno. Cuida-
teste cutâneo. Após serem identi cados, os alimentos dosa cha de controle clínico é feita para a as notações
são excluídos da dieta por um período que varia de de respostas clinicas dos pacientes ao longo da inter-
7 a 14 dias, antes do Teste Duplo-Cego, nos casos de nação. Ao nal do prazo determinado abre-se o códi-
alergia mediada por IgE. Estas medidas aumentam a go e se confrontam a sintomatologia com o antígeno
sensibilidade do exame. Além da dieta, as medicações ou placebo na dieta.
utilizadas para conter os sintomas (ex: broncodilata- Após a con rmação do diagnóstico de AA, e da iden-
dores, anti-histamínicos) devem ser descontinuadas ti cação do tipo de alergia, esclarecendo o mecanis-
antes da realização do teste. Desta forma, se o resulta- mo imunológico envolvido e a descoberta do antíge-
do der negativo, será de alta con abilidade. no responsável pelo desencadeamento dos sintomas,
Para a utilização do Teste Duplo-Cego, algumas provi- o tratamento dietético deve ser estabelecido. A ope-
dências devem ser tomadas, principalmente naqueles racionalidade, o risco de vida, o alto custo do exame,
pacientes com história prévia de reações graves (ex: a falta de cobertura dos gastos pelos planos de saúde
ana laxia). Cerca de 15% dos pacientes que são sub- e principalmente pala limitação do valor diagnóstico
metidos ao teste, evoluem com hipotensão e outros do método, o mesmo encontra-se em desuso.
Pag. 41
A PROVA TERAPEUTICA da retirada do alérgeno da dieta faz o DIAGNÒSTICO de AA (1)
PROVAS DIETÉTICAS tados que mostram tempo de esvaziamento gástrico

As provas dietéticas são implementadas com a nali- elevado indicam, até prova em contrário, AA. Nos pa-
dade de con rmação da hipótese diagnóstica. Entre- cientes com re uxo e dispepsia, quando o tempo de
tanto, ao serem implementadas, estas já dão partida esvasiamento gástrico revela Gastroparesia, o dignós-
ao tratamento. O teste mais valioso para a efetiva apli- tico causal passa sempre por AA. Estudos mostram
cação da prova terapêutica dietética é a realização do que a AA é a principal causa desta alteração do trân-
teste cutâneo e a partir dele estabelecer os alimentos a sito digestivo.
serem excluídos da dieta.
TC 99 MOSTRA TEG ELEVADO NA AA
Quando durante a anamnese somente um alimento O estudo do tempo de esvaziamento gástrico é feito
ou apenas alguns poucos alimentos são identi causando como rastreador enxofre coloidal Tc99 em do-
dos como potenciais agressores, a eliminação destes ses de 37 MBq, para a maioria das crianças e usando
alimentos (antígenos) da dieta promove uma prova uma fórmula de leite ou de outro possível alérgeno em
diagnóstica e terapêutica. uma refeição semi-sólida como veículo. O tempo de
O período de abstinência destes alimentos deve ser no leitura da cintilografíaera em 1’, 15’, 30’, 45’ e a cada
mínimo igual aos períodos assintomáticos, sem o uso 15’ sucessivos até que fosse determinado o tempo mé-
de medicações, vividos anteriormente pelo paciente. dio de esvaziamento gástrico (TMEG). O estudo será
Depois de um determinado tempo sem manifestação também é feito 24 horas depois para veri car possibi-
sintomática, os alimentos devem ser cautelosamente lidade da aspiração do conteúdo gástrico para a árvo-
re-introduzidos. O ressurgimento dos sintomas con- re bronquial.
rma o diagnóstico. IgG e Mast: o mesmo valor que têm o RAST para a
Neste tipo de prova diagnóstica não é raro o paciente alergia IgE, podemos atribuir ao MAST para as aler-
relatar sintomas, mesmo na ausência dos principais gias de origem diferente às da IgE. Como o RAST,
alimentos suspeitos na sua dieta. Por este aspecto, no também o MAST têm um valor limitado e menor sen-
decorrer deste teste, determinados grupos de alimen- sibilidade que o teste cutâneo. È um exame a mais de
tos devem ser evitados, a m de minimizarmos as res- uso limitado.
postas cruzadas.
O sucesso desta prova diagnóstico-terapêutica depen- ILEOSCOPIA
de de muitos fatores, incluindo a identi cação correta
Têm grande valor, pois o achado de hiperplasia no-
do alérgeno envolvido, a habilidade do paciente em dular linfóide (HNL) indica a presença de reação in-
manter a dieta completamente livre de todas as for- amatória na Placa de Peyer, como resposta dos seus
mas do possível alérgeno efetor e a garantia de que ou-
folículos linfoides ativados ao processo de captação,
tros fatores que provocariam sintomas similares não identi cação e processamento de antígenos de qual-
estão presentes. quer natureza que tenham atravessado a célula M e
estejam dando resposta imunológica. A HNL preva-
EXAMES COMPLEMENTARES lece no íleo terminal, mas pode ser vista em todos os
Cintilogra a com Tecnésio 99: será sempre realiza- intestinos.
da a cintilogra a esôfago gástrica com radioisótopos
para o diagnótico do tempo de esvaziamento gástrico HNL ocorre no ÍLEO TERMINAL de pacientes com
(TEG). O teste é considerado padrão ouro. Os resul- AA.
Pag. 42
INVESTIGAÇÃO CLÍNICA nas

ALERGIAS ALIMENTARES
 Exame Endoscópico
 Endo – Colon – Ileoscopia: HNLI
A. Sabra 2002 FA
HIPERPLASIA NODULAR LINFÓIDE VISUALIZADA PELA ENDOSCOPIA.
Pan-Endoscopia: nas suspeitas de in ltrado eosinofí- in amatório da lâmina própria, do tipo linfo-plasmo-
lico e nas enteropatias de um modo geral pode-se pro- citário, com a presença de aumento dos eosinó los,
ceder à endoscopia alta e baixa para evidenciação no podem estar presentes e ajudar no diagnóstico.
material de biópsia de eosinó los. O patologista deve
ser o mais descritivo possível não deixando de relatar Mais de 15 EOSINÓFILOS por campo de grande au-
o número de eosinó los por campo de grande aumen- mento ocorrem na EE
to. Nas enterocolopatias o achado de ulcerações e fria-
bilidade são relatados. A biópsia indica in ltrado in- Cápsula Endoscópica: utilizada para visualização de
amatório e in ltrado eosinofílico discreto. O padrão lesões que existem e não são alcançados pela endos-
clássico de atro a vilositária com intenso in ltrado copia convencional.
INVESTIGACIÓN DE LAS ENFERMEDADES

ALERGICAS ALIMENTARIAS
 Exame Endoscópico
 Cápsula
Endoscópica
A. Sabra 2002 FA
Pag. 43
IMUNOFLUORESCÊNCIA Dosagem da Alfa 1 Anti-Tripsina Fecal: considerando

Será sempre realizada quando precisamos evidenciar que a resposta in amatória intestinal gera transferên-
achados imunológicos que estão disponíveis por es- cia de macro moléculas para a luz intestinal e saben-
tes estudos. Assim é que caracterizamos a in ltração do-se que a alfa 1 anti-tripsina é uma anti protease
de CD8 na doença celíaca, que individualizamos a que não sofrerá hidrólise pelas enzimas entéricas, sua
atividade exacerbada das células apresentadoras de dosagem fecal traduz uma sídrome perdedora de pro-
antígenos, as células dendríticas, nos processos me- teínas, pois seu peso molecular se assemelha ao da al-
diados pelo GALT. As possibilidades de investigação bumina. Por onde passou alfa-1-anti-tripsina passam
são ilimitadas, basta que você disponha do material de também albumina e outras proteínas da dieta.
biópsia e dos regentes.
TRATAMENTO DA AA 1,2,31,8088
O tratamento da alergia alimentar (AA) pode ser di- completa e permanentemente monitorada para que
vidido em três ações distintas ou integradas: 1) Tra- não se cometam erros nutricionais pelo rigor das die-
tamento Dietético; 2) Tratamento Farmacológico; 3) tas de eliminação. Não podemos fugir à realidade de
Medidas de Prevenção. Dentro das três modalidades, que não é fácil mudar os hábitos de comer de umas
consideramos o tratamento dietético o mais impor- criança ou adulto com AA. Mais difícil ainda manter
tante, pois é o que efetivamente conduzirá o paciente esta nova dieta dentro dos padres rígidos de qualida-
à cura, promovendo efetivamente a dessensibilização de, como dieta de eliminação e os padrões de quanti-
do sistema imune. Neste âmbito, a responsabilidade dades para manter uma nutrição adequada.
do médico é grande, em identi car e excluir da dieta Existem di culdades na implementação da dieta de
àqueles alimentos prejudiciais, além de educar a fa- restrições. Enumero as principais:
mília a evitar não só os alimentos efetores, como tam-
bém todos os alimentos correlacionados para se evitar PRIMEIRA DIFICULDADE
exposições acidentais. Teoricamente os pacientes poderiam comer todos os
outros alimentos que não foram identi cados como
TRATAMENTO DIETÉTICO efetores. Dois são os impedimentos para que esta con-
O tratamento dietético é aparentemente simples. duta simplista se estabeleça. O primeiro é a mediação
Consiste na identi cação dos antígenos desencadea- imunológica do tipo 1, que quando presente obriga
dores das manifestações alérgicas e a exclusão destes, a uma dieta com exclusão de múltiplos alimentos por
da dieta do paciente. Com o cumprimento deste pos- ser a alergia geralmente associada a vários antígenos e
tulado fundamental esta assertiva estará garantindo o raramente a apenas um. O segundo impedimento são
sucesso do tratamento da AA. O que parece simples é, as reações cruzadas a um tipo de alérgeno, complica-
entretanto extremamente complexo. ção que contornamos classi cando os alimentos em
Durante a amamentação, antes dos oito meses, deve suas famílias de correlação biológica (Tabela 1). Sabe-
ser evitado o uso de fórmulas de leite de vaca. Uma dores de qual família é o alimento, saberemos que ou-
única mamadeira, antes do fechamento da janela imu- tros da mesma família terão que ser evitados na dieta,
nológica dos oito meses, com a criança ainda respon- já que alimentos de mesma família possuem proteínas
dendo 2, pode por a perder todo um programa de homólogas. Isto faz com que indivíduos que têm aler-
pro laxía da AA. Após esta idade e com a resposta gia a um determinado alimento manifestem também
1 ativada, havendo necessidade de complementa- alergia a outros alimentos da mesma família, processo
ção da amamentação então podemos utilizar as fór- este denominado de “reação cruzada”. Portanto, quan-
mulas de leite de vaca. do o indivíduo têm alergia a um determinado alimen-
Uma dieta de eliminação deve ser nutricialmente to, a dieta deve ser isenta daquele alimento e de todos
Pag. 44
os alimentos da mesma família. muito bem instruído com diagnóstico atestado pelo
médico especialista, contendo o CID da AA (K92/8)
SEGUNDA DIFICULDADE e o tratamento bem de nido. Cuidado com os abusos
A quebra da rotina alimentar leva a mãe e os fami- para que não venhamos a perder esta preciosidade de
liares a uma tentativa precoce de restabelecimento da nossa Constituição, que têm sido fundamental para
dieta livre e isto pode ser fatal. Primeiro porque com salvar crianças com AA, em famílias que não alcan-
a dieta estabelecida e com a parada do ingresso de an- çam com seu orçamento limitado a compra das fór-
tígenos, o sistema imunológico segue em alerta imu- mulas hipoalergênias. Hoje no Rio de Janeiro já temos
nológico, mas deixa de consumir anticorpos, que gra- estes programas de fórmulas hipoalergênicas bem es-
dativamente aumentam sua concentração no órgão de tabelecidos em todas as Prefeituras Municipais e nas
choque. Uma reintrodução precoce do alérgeno vai Secretarias de Saúde.
induzir uma forte resposta antígeno-anticorpo. Esta
reação clínica é geralmente mais exacerbada que a QUARTA DIFICULDADE
clínica anterior, o que faz os familiares pensarem que O paladar. Nada mais simples do que introduzir uma
a dieta esta prejudicando a criança. Não raro os fa- dieta com amino-ácidos em um lactente jovem que só
miliares neste momento trocam de médico. Segundo usa mamadeira e não diferencia propriamento pala-
porque a família não tem noção do tempo que durará dares e olfatos com a mesma percepção de uma crian-
a resposta imunológica para desativação do sistema ça maior. Trans ra esta introdução para data posterior
imune, tão pouco o especialista. Sabemos em linhas quando a criança já tem paladar e olfato acurados.
gerais que as reações mediadas por 2 podem durar Não raro a mãe quer desistir da introdução da fór-
de dezoito meses a seis anos (no caso do amendoin) mula hipoalergênica. Você precisa saber sustentar sua
e que a resposta mediada por 1 dura de dois anos à manutenção. A conduta mais simples para contornar
vida toda (como na Doença Celíaca). Como precisar o este problema é misturar ao hidrolizado uma fruta
tempo de dieta? Baseie-se sempre na resposta imune e que possa ser consumida e a banana sem sementes é
monitore o per l imunológico, pois ele será seu único a que melhor se presta a disfarçar o péssimo paladar
aliado frente às mães que querem impor uma volta à da nova dieta. Não se esqueça de que até a plena acei-
dieta normal. Aprenda a resistir à volta do uso do leite tação da fórmula elementar todos os demais alimen-
de vaca, o grande vilão da AA. tos têm que ser evitados por conta desta adaptação ao
gosto da fórmula especial.
TERCEIRA DIFICULDADE
O custo operacional da dieta especial hipoalergêni- QUINTA DIFICULDADE
ca pode estar acima das posses familiares e você com O cuidado que o médico deve ter para iniciar o trata-
esta prescrição cria um desequilíbrio orçamentário de mento dietético mantendo o adequado controle nu-
difícil solução. Por sorte os Direitos da Criança, con- tricional. Alguns quadros alérgicos exigem uma die-
tidos no “Estatuto das crianças e dos adolescentes”, ta muito restrita, com privação das principais fontes
muito bem assentados em nossa Constituição Federal, protéicas da dieta habitual (leite de vaca, ovo, trigo,
transferem também para o Estado a responsabilidade carne vermelha, frango, peixe, etc). Nesta circunstan-
de garantia de seu alimento. Nós especialistas temos cia muito comum no estabelecimento do tratamento,
que fornecer às mães um atestado de necessidade da estes pacientes têm um risco aumentado de desnutri-
fórmula, que o Estado é obrigado pela Constituição ção. Seja sempre muito rigoroso cuidando do adequa-
a fornecer. Instrua a família de seu paciente como do aporte de calorias, vitaminas e sais minerais em
ela poderá receber este alimento salva vidas. Mostre suas dietas hipoalergênicas. Maneje a dieta comple-
como se recorre à justiça para que nossas Secretarias mentando estes nutrientes com a introdução de pro-
de Saúde sejam obrigadas a fornecer este caríssimo teínas incomuns à dieta habitual (rã, coelho, pato, car-
alimento salva vidas para seus lhos. Geralmente o neiro, cordeiro, codorna, peru, animais de caça, etc)
Secretário de Saúde Municipal só autoriza a doação e com fórmulas hipoalergênicas (leites a base de ami-
da fórmula sob imposição judicial. Esta é a realidade noácidos essenciais e hidrolisados protéicos). Quando
nacional. Jamais se esqueça que seu pedido deve estar a restrição está voltada para os principais alimentos
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fornecedores de vitaminas e minerais em especial o A reintrodução do alimento, ao nal do tratamento,

cálcio, estes podem ser suplementados com fórmulas. deve ser cautelosa (em pequenas quantidades e com
A arte no tratamento da AA está no vencimento de apenas um alimento que foi eliminado de cada vez).
cada uma destas di culdades, convencendo aos fami- Para aqueles alimentos que induziram reação aguda
liares e aos pacientes da necessária conscientização do mediada por IgE, sua reintrodução será em ambien-
estabelecimento do tratamento adequado pelo tempo te hospitalar. Seja tanto mais cuidadoso quanto mais
necessário. grave tenha sido a reação de seu paciente, quando
Uma vez que o tratamento é estabelecido, ele deve ser chegou à clínica ou quando reagiu ao teste de con r-
mantido pelo tempo necessário para que haja dessen- mação alérgica. Deste modo, pode-se identi car o ali-
sibilização imune. Entretanto, este tratamento pode mento que, porventura, ainda produza manifestações
se prolongar por anos e o que vai orientar o médico alérgicas e imediatamente excluí-lo da dieta.
quanto à sua efetividade e quanto ao momento de tor- Vale lembrar, que alguns pacientes com alergia, prin-
nar a dieta menos restrita é o estudo imunológico e a cipalmente os que têm malabsorção, podem apre-
responsividade aos testes de identi cação de antígeno. sentar também anemia e de ciência de vitaminas. O
Ou seja, à medida que o sistema imune começa sua tratamento destas de ciências deve também ser im-
dessensibilização, o indivíduo se torna pauci-sinto- plementado. Nunca se esqueça do cálcio, do zinco e
mático aos alimentos. da vitamina E.
FAMÍLIAS ALIMENTOS
Pomacese Maçã, nêspera, pêra, marmelo
Anacardiacese Caju, manga, pistache, cajá-manga, umbu, cajá-mi-
rim
Rutacese Laranja, limão lima, cidra, “grapefruit”, tangerina
Caffeine Cola de amêndoa, café, chocolate, coca-cola e alguns
preparados medicamentosos
Quenopodiacese Beterraba, acelga, espinafre
Cucurbitacese Abóbora, melão, melancia, pepino
Graminacese Centeio, cevada, milho, aveia, arroz, trigo
Lauracese Abacate, louro, canela
Liliacese Cebola, aspargos, salsaparrilha, alho, alho-poró
Labiatae Hortelã-pimenta, erva cidreira, hortelã, manjericão,
bergamota, manjerona, orégano
Cruciferae Nabo, brócolis, couve, couve- or, rabanete
Solanacese Pimenta malagueta, pimentão, tomate, berinjela,
batata inglesa
Palmae Coco, tâmara
Apiaceae Erva doce, cominho, aipo coentro, funcho, salsa
Leguminosae Soja, ervilha, lentilha
Amjigdalaceae Amêndoa pêssego, damasco, amora, cereja, ameixa
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FAMÍLIAS ALIMENTOS
Rosacese Morango, framboesa
- Aipim, mandioca, chuchu
- Algodão, quiabo, azeitona, baunilha
Mirtacese Pitanga, goiaba, araçá, cravo
- Mate, chá, uva, guaraná
- Cogumelos, leveduras
Compositae Girassol, alcachofra, camomila, chicória, alface
Juglandacese Noz, avelã, pecan
Moluscos Ostra, mexilhão
Crustáceos Camarão, caranguejo, lagosta
Peixes Bacalhau, salmão, linguado, truta
Anfíbios Rã
Aves Frango, ovo, pato, faisão, codorna
Mamíferos Vaca (leite), cabra, carneiro, leitão, porco, esquilo
TABELA 1. CORRELAÇÃO BIOLÓGICA ENTRE ALIMENTOS COMUNS.
ALIMENTOS PROIBIDOS NAS DIETAS DE EXCLUSÃO 1

DIETA ISENTA DE PROTEÍNA DO LEITE DE Maioneses, molhos (tártaros, etc.), algumas saladas
VACA condimentadas, temperadas, salsichas, bebidas malta-
Leite fresco ou ensacado, iogurte, leite condensado, das, café e vinhos (para clari cação).
leite evaporado, leite em pó, leite maltado. Creme ou Dieta isenta de trigo: Farinha de trigo, farelo de germe
alimentos cremosos (biscoitos, sonho, chocolate, do- de trigo e cereais que o contenham, produtos como
ces açucarados, sopas, pudins a base de leite) queijos. biscoitos, bolachas, pasteis, empadas, tortas, macar-
Manteiga e algumas margarinas. Bolos e sorvetes (a rão, espaguete. Fritura de massas como croquetes. Sal-
exceção de alguns sorvetes de frutas) “hambúrguer” e sichas, sorvetes, molhos engrossados com farinha de
salsichas, purê de batatas, molhos a base de leite, mis- trigo, sopas e molhos comerciais, produtos com malte.
tura de farinhas.
Comidas e alimentos que contenham leite ou deriva- DIETA ISENTA DE MILHO
dos: caseína, caseinato de cálcio ou de sódio e lactose.
Farinha de milho, amido de milho, óleo ou margarina
de milho, açúcar de milho, xarope de milho. Produ-
DIETA ISENTA DE OVO tos com malte. Bebidas alcoólicas com milho (cerveja,
Ovo (cozido, frito) ou alimentos que contenham ovo bourbon, whisky, vodka, gin e alguns licores). Produ-
como ingrediente. A maioria dos doces e biscoitos tos derivados de milho (ácido cítrico, glutamato mo-
(fermento, massa feita com ovo), bolo, sonho, pastel, nossódico, frutose, dextrose, glicose, dextrina) pre-
empada, alguns sorvetes. Su ês, frituras de massas. sentes na maioria dos produtos alimentícios.
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garinas, chocolates, caramelos e salsichas). Óleo de

DIETA ISENTA DE NOZES, AVELÃS, CASTA amêndoa e óleo de sésamo usado em preparos farma-
NHAS, GRÃOS E SEMENTES cêuticos.
Todos os tipos de nozes e o amendoim. Produtos de
soja (alguns substitutos alimentares, lecitina). Todos DIETA ISENTA DE FERMENTO
os óleos de sementes e margarinas (exceto óleo de oli- Bebidas alcoólicas, vinagre e alimentos que contenha
va), óleo e pasta de amendoim, óleo de semente de vinagre. Complexo B (vitaminas derivadas de fermen-
algodão, óleo de côco, óleo de soja, óleo de semente tos).
de girassol, óleo de manteiga de cacau, óleo de pal-
meira (usado em vários produtos: biscoitos, bolachas, DIETA ISENTA DE PEIXE
pão de centeio, alguns molhos comerciais, maioneses, Todos os peixes comestíveis. Óleo de fígado de baca-
alimentos com atum ou peixe, batatas fritas e outros lhau e alguns produtos vitamínicos.
alimentos fritos, ocasionalmente presente em mar-
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 1
O tratamento farmacológico é uma alternativa auxi- ao tempo de ação da droga, nova injeção está indicada
liar para os indivíduos com alergia alimentar. Atuam até que se chegue ao socorro médico. Todo paciente
como auxiliares na desativação das potencialidades com risco de desenvolver estas crises têm que saber
alergizantes dos alimentos como para tratamento dos manejar esta medicação que deve acompanhá-lo 24
sintomas associados que pedem alívio ou que preci- horas por dia. Signi ca dizer que é nossa responsa-
sam ser tratados por estarem colocando em risco a bilidade advertir ao paciente que sua vida corre risco
vida do paciente. Nestes casos, os medicamentos são se este procedimento não for seguido. Ver capítulo de
necessários para o controle destas manifestações até Ana laxia.
que o tratamento de nitivo (a dieta) possa expressar Dentre os medicamentos mais utilizados no trata-
seus resultados. mento da AA estão os antihistamínicos. Possuem
Muitos medicamentos têm sido utilizados para o uma resposta satisfatória nos casos de alergia oral, nos
controle da AA: os antihistamínicos (H1 e H2), os sintomas de pele ou nas complicações das vias aéreas
dilatadores da árvore brônquica, o cromoglicato, o superiores. Estes, no entanto, produzem efeitos cola-
cetotifeno, a ciproheptadine, o montelukast, os cor- terais como a sonolência, prejudicando as atividades
ticosteróides, as enzimas digestivas, os probióticos e laborativas nos adultos e crianças maiores e os estudos
a imunoterapia. Estes medicamentos cumprem o im- e divertimentos nas crianças menores. Atualmente
portante papel de controlar as agudizações e as mani- utilizamos os antihistamínicos de última geração, do
festações em órgãos de choque especí cos, pois atuam grupo das desloratadinas, na dose diária de 2,5 mg/
bloqueando alguma etapa do processo in amatório dia em lactentes e 5 mg/dia em crianças maiores.
ou têm efeito curativo como a imunoterapia. Os broncos dilatadores são sempre usados como auxí-
Em primeiro lugar por sua necessidade urgente em si- lio do tratamento das AA com sintomas respiratórios,
tuações de vida ou de morte vamos destacar a impor- geralmente por inalação e diluídos ao soro siológico.
tância do uso individualizado da adrenalina em situa- Quanto maior a secreção das vias aéreas superiores e
ções de choque ana lático ou risco de edema de glote, maior o broncoespasmo, maior será o uso e consumo
quando a administração de epinefrina (Epipen®) deve dos bronco dilatadores.
ser tomada ao primeiro sinal do problema, para que o Alguns anti-alergicos como o cetotifeno, o cromogli-
paciente tenha tempo de procurar um serviço médico cato, a ciproheptadine e o montelukast, podem ser de
de urgência. Cada administração de epinefrina atua alguma utilidade no tratamento da AA. Cada um têm
de imediato e dura em torno de 40/50 minutos, tempo sua indicação por atuar num ponto especí co da cas-
su ciente para seu acesso a um serviço médico. Caso o cata alérgica e seu uso assim justi cado. Não se esque-
paciente sabidamente se afaste a distâncias superiores ça que muitos têm efeitos colaterais que precisam ser
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cuidadosamente avaliados e que todos são para uso esquecer que seu uso limitado a dez dias, não deixa
sintomático. Nenhum deles trata a AA. Julgue bem o efeitos colaterais indesejáveis.
custo-benefício quando pensar em usar uma destas As enzimas digestivas têm larga utilização no trata-
drogas. mento da AA. O cuidado inicial que se toma é com
As enzimas digestivas sempre terão indicação no tra- a possibilidade da produção de alergia pela própria
tamento da alergia alimentar. Como são estruturas enzima por serem estruturas protéicas. Após nos cer-
protéicas precisamos ter certeza que elas próprias não ti carmos que não causam alergia podemos utilizar
serão causadoras de alergia alimentar. O seu princípio doses orais com as tomadas das alimentações sempre
ativo decorre da capacidade de digestão das proteínas direcionando o uso com o objetivo do favorecimento
da dieta a estruturas menos complexas ou a amino- da digestão dos alimentos da dieta. Quanto melhor
-ácidos, promovendo assim a retirada do alimento a digestão protéica menos chance de alergia. Sob a
agressor de dentro da luz intestinal, por digestão, evi- formulação granulada devemos dar preferência aos
tando a alergia ao alimento. O que lamentamos é a produtos que têm maiores concentrações de protea-
di culdade de conseguir nas farmácias fórmulas ati- ses, pois é sobre a digestão das proteínas que voltamos
vas de enzimas com concentração su ciente de ami- nossas atenções. Seu uso esta restrito ao momento das
lase, protease e lipase, enzimas fundamentais para a refeições e sua dosi cação é feita na razão direta do
digestão dos nutrientes, e que tenham apresentação consumo protéico na dieta. Relatos de melhora dos
comercial sob a forma de grânulos, para poderem ser pacientes com o uso de enzimas digestivas estão asso-
deglutidas pelos lactentes, e a custo acessível. Se con- ciados a qualquer tipo de AA, mas especialmente em
seguirmos todas estas qualidades essenciais nas enzi- pacientes com dermatite atópica.
mas, seu uso esta indicado em todos os casos de AA. Os probióticos têm merecido especial atenção dos
Os corticoesteróides são cada vez mais usados na AA pesquisadores nos países em que o meio ambiente
por conta de que o processo alérgico é mediado imu- está tão esterilizada que o recém-nascido têm di cul-
nologicamente e o corticóide atua diretamente ini- dades em diversi car naturalmente sua ora bacte-
bindo a reação no sistema imune. Não esqueça que se riana. O parto cesáreo que prevalece nestas culturas
este conhecimento indica a medicação na urgência, o induz a uma situação pós natal imediata tipo “germ
contra-indica na manutenção, por sabermos que ele free” o que atrasa a colonização imediata dos intesti-
depleta os dois braços da balança imumológica. Por- nos, situação completamente diversa da criança que
tanto ao ser suspenso o braço que se ativa primeiro nasce de parto normal e se expõe de imediato à ora
faz retornar a crise alérgica. O grande progresso no do canal de parto, deglutindo quantidade apreciável
uso dos corticóides advem do fato de que foram de- de bactétrias. Estudos têm demonstrado a maturação
senvolvidas formulações introduzidas no mercado mais precoce da via 1 nestas crianças que nascem de
que podem ser administradas diretamente sobre a parto normal. Na circunstância vivida pelo primeiro
área lesada, como a boca, a via inalatória, o esôfago mundo, onde o desenvolvimento da ora sapró ta es-
e o estômago e o tubo digestivo distal. Estas apresen- taria comprometido e não induziria a uma normal co-
tações para uso tópico têm uma baixa absorção sis- lonização bacteriana dos intestinos, excluindo assim o
têmica, minimizando os efeitos colaterais associados importante fator de contaminação entérica, conside-
à este medicamento, mantendo um alto potencial de rado atuante na maturação linfocitária dos intestinos
efetividade, pricipalmente quando usado direto sobre para a via 1, têm-se buscado a alternativa do uso
o órgão de choque como por bochecho bucal nos pro- dos probióticos para a indução da maturação entéri-
blemas da alergia oral, por inalação nos sintomas das ca da via 1. Um sem número de fórmulas infantis
vias aéreas, no seu uso sob a forma de solução para contêm agora os probióticos em sua constituição, mas
terapia esofagiana ou gástrica ou sob a forma de clister só devem aparecer na dieta após o desmame. O acrés-
para acometimentos do reto e do sigmóide. cimo destes probióticos em pacientes amamentados
Nas necessidades extremas de suprimir uma crise exclusivamente ao seio está contra indicado. Seu uso
de AA, usamos os corticóides, dentre eles, usamos a logo após o desmame pode ser considerado em pa-
prednisolona na dose de 2mg/Kg de peso, pelo tempo cientes sabidamente reagentes via 2.
necessário para tirar o paciente da crise. Não devemos Algumas imunoterapias têm se mostrado promisso-
Pag. 49
ras, como é o caso da terapia com anticorpos anti-I- alérgico. O leite de vaca e o ovo cam para a dieta após
gE. Contudo sua administração ainda não está libe- o segundo ano de vida.
rada para crianças. Esta terapia é relevante naqueles A prevenção secundária deve ser iniciada naquele pa-
pacientes que apresentam altos níveis de IgE e são ciente sabidamente alérgico, que está sob tratamento
refratários aos tratamentos convencionais. Outra te- da AA. Consiste na orientação do paciente em relação
rapia que usamos para as situações especí cas anti-ci- aos alimentos proibidos e na conscientização de que
tocínica é o uso do IFN-gama e das drogas anti TNF. o paciente ou os pais têm que ser extremamente cui-
Seus usos ainda são reservados para os especialistas dadosos com a dieta para evitar as manifestações da
sob rigoroso protocolo e fogem ainda hoje às nossas alergia, principalmente naqueles pacientes com histó-
recomendações para o pediatra generalista. rico de ana laxia. Durante esta fase do tratamento o
Merece especial referência a imunoterapia, forma de uso das carnes vai seguir uma orientação que depende
dessensibilização e ciente e promissora, capaz de em do tipo de alergia. Para as alergias mediadas por IgE
30 meses levar um paciente 2 a dessensibilização e a chance de aceitação de outras carnes, que têm o tes-
à tolerância alimentar. Usamos sistematicamente em te cutâneo negativo, é grande. Já nas alergias de me-
nossos pacientes com AA mediadas por 2 a imu- diação celular, a introdução das proteínas será muito
noterapia, individualizada para cada paciente na demais cautelosa, pela grande chance de alergia a todas
pendência de seus alergenos agressores positivos no elas. O teste cutâneo é sempre o exame feito para a
teste cutâneo. orientação da dieta.
A prevenção terciária consiste em primeiro lugar na
MEDIDAS DE PREVENÇÃO identi cação dos pacientes que possuem processos
Este talvez seja o principal ponto de combate a AA. alérgicos graves, que podem evoluir com sintomas
Esta prevenção pode se subdividir em: primária, em que colocam a vida do indivíduo em risco. Neste con-
que o enfoque é principalmente voltado para o pe- texto, temos os pacientes com risco de evoluir com
ríodo pré-natal e pós-natal imediato, se estendendo ana laxia; são eles:
até o nal do primeiro ano de vida; secundária, que
consiste na orientação dos pacientes já sensibilizados; - História prévia de choque ana lático;
terciária, na qual o foco é limitar os problemas adicio- - História de asma, especialmente de difícil controle;
nais que podem ser desencadeados nos pacientes com - Alergia a amendoim, avelã, peixe ou ostra;
alergia crônica.
Promover prevenção primária signi ca: intervir du- Pacientes que fazem uso de Beta-bloqueadores ou de
rante a gravidez, principalmente em famílias sabida- Inibidores da Enzima de Conversão de Angiotensina.
mente alérgicas, promovendo uma dieta hipoalergêni- Nestes pacientes, precauções como a prescrição de
ca para a mãe, evitando o leite de vaca e seus derivados epinefrina deve ser tomada. Não deixe de fazer com
e o amendoin; intervir durante a amamentação, com que seu paciente, em risco de ana laxia, anote que foi
as mesmas recomendações dietéticas e estimulando a advertido por você quanto aos riscos de tem de de-
continuidade da dieta e da amamentação até os dois senvolver a ana laxia e que sabe que deve portar para
anos de idade. É mandatória a amamentação exclusi- sempre,uma ampola de epinefrina, pronta para ser
va e a dieta materna até o primeiro semestre de vida. utilizada. Faça-o assinar este conhecimento em seu
Quando for suspensa a amamentação é prudente a in- prontuário.
trodução, até o nal do segundo ano, de uma fórmula
hipoalergênica, em pacientes com grande potencial
Pag. 50
TRATAMENTO DA AA DESENVOLVIDO NA CLÍNICA DO PROF ADERBAL SABRA 1
O tratamento da AA em minha clínica se estabelece corticóides ( uticasona) tópicos na EE, por

dentro dos seguintes padrões: deglutição de pequenas doses;
após remissão dos sintomas dieta monitorada
AA mediada por IgE: pelo TC
exclusão na dieta de todos os alimentos posi-
tivos no teste cutâneo (TC); AA em situações especiais: DCEM e CLM
são permitidos na dieta todos os alimentos dieta rigorosa para a mãe, sem LV, soja , trigo,
que deram negativo no TC; ovo, carnes e nozes;
fórmula elementar (aminoácidos) em pacien- na semana do estabelecimento da dieta ma-
tes abaixo de seis meses; terna lactente ca na dieta com aminoácidos;
fórmula elementar (aminoácidos) em pacien- falha de resposta do lactente nesta dieta rigo-
tes abaixo do percentil 3; rosa usar fórmula elementar para a mamãe;
fórmula com hidrolizados extensos para os corticóides para o tratamento da HNL se o
demais lactentes; sangramento persiste.
uso de corticóides e antihistamínicos sempre insistir na necessidade da amamentação ex-
que necessário; clusiva.
tratamento dietético até normalização do IgE;
volta à dieta normal monitorada pelo TC. AA em situações especiais: CD8 muito baixo
dieta com fórmula elementar (aminoácidos)
AA mediada por células com CD8 elevado: até a cura;
exclusão de múltiplos alimentos positivos no dieta exclusiva com aminoácidos até normali-
TC; zação do CD8.
dieta com rodízio obrigatório de todos os probióticos.
alimentos permitidos pelo TC, com um cardápio
diferente para cada dia da semana; Conclusão
fórmula elementar (aminoácidos) em pacien- A alergia alimentar é uma doença com múltiplas ma-
tes abaixo de seis meses; nifestações, contudo o tratamento de nitivo conver-
fórmula elementar (aminoácidos) em pacien- ge em um único aspecto fundamental que é a dieta. É
tes abaixo do percentil 3; importante ressaltar que a introdução da dieta deve
fórmula com hidrolizados extensos para os ser criteriosa, respeitando as famílias dos alimentos
demais lactentes; e com isso, considerando a possibilidade de reação
uso de corticóides e ciproheptadina sempre cruzada. Uma vez iniciada, a dieta deve ser mantida,
que necessário; de forma rigorosa, pelo tempo que for necessário,
tratamento dietético até normalização da até que haja dissensibilização do sistema imune. A
resposta celular e do CD8; utilização de medicamentos é importante, principal-
volta à dieta normal monitorada pelo TC. mente para conter as agudizações. O tratamento só
é completo, quando se estabelece uma relação médi-
AA em situações especiais: EE,GE,CE co-paciente com alta con abilidade para que a dieta
dieta com fórmula elementar (aminoácidos) seja seguida integralmente.
até a cura;
Pag. 51
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Alergia Alimentar - Diagnóstico Clínico e Laboratorial, Tratamento e Prevenção

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Journal of Food Allergy - Junho 2015 - Volume 4 - Número 2

Alergia Alimentar : diagnóstico clínico e laboratorial, tratamento e prevenção

Autor: Prof. Aderbal Sabrá

JOURNAL OF FOOD ALLERGY

Revista O cial da Sociedade Brasileira de Alergia Alimentar - SBBA

Prof. Dr. Aderbal Sabrá

Katie Allen John Walker-Smith

Journal of Food Allergy

DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL DA AA................................................................ 030

A PROVA TERAPEUTICA da retirada do alérgeno da dieta faz o DIAGNÒSTICO de AA........ 042

TRATAMENTO DA AA......................................................................................................................... 044

ALIMENTOS PROIBIDOS NAS DIETAS DE EXCLUSÃO.......................................................... 047

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO................................................................................................ 048

TRATAMENTO DA AA DESENVOLVIDO NA CLÍNICA DO PROF ADERBAL SABRA..... 051

Tópicos (parte 2):

 ALERGIA ALIMENTAR : DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL,

Aderbal Sabra, MD, PhD

Artigo Original de Revisão (parte 2)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL DA AA

Autor: Prof. Aderbal Sabrá

A Sabra 2011 JFA

MANIFESTAÇÕES ORAIS VÔMITOS

Dor à palpação na FID

A Sabra JPed 2008

CONSTIPAÇÃO sido incriminada como causa importante de entero-

síndrome de Heiner. A maioria destas crianças apre- tais

URTICÁRIA ANOREXIA REBELDE

PALIDEZ FACIAL CHOQUE

reexposição deve ser praticado em ambiente hospita- DISPEPSIA

tipo CELULAR. importância da relação entre CD4 e CD8 no diagnós-

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL nas

 Hemograma, Plaquetas e VHS

A PROVA TERAPEUTICA da retirada do alérgeno da dieta faz o DIAGNÒSTICO de AA (1)

PROVAS DIETÉTICAS tados que mostram tempo de esvaziamento gástrico

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA nas

HIPERPLASIA NODULAR LINFÓIDE VISUALIZADA PELA ENDOSCOPIA.

INVESTIGACIÓN DE LAS ENFERMEDADES

IMUNOFLUORESCÊNCIA Dosagem da Alfa 1 Anti-Tripsina Fecal: considerando

fornecedores de vitaminas e minerais em especial o A reintrodução do alimento, ao nal do tratamento,

TABELA 1. CORRELAÇÃO BIOLÓGICA ENTRE ALIMENTOS COMUNS.

ALIMENTOS PROIBIDOS NAS DIETAS DE EXCLUSÃO 1

garinas, chocolates, caramelos e salsichas). Óleo de

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 1

TRATAMENTO DA AA DESENVOLVIDO NA CLÍNICA DO PROF ADERBAL SABRA 1

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