Presentación del caso problema

Módulo No.2

Intoxicación por cianuro.

Dr. Julio Alberto Aguilar1
Dra. Ana Miriam López H1
Dra. Marta López de Sanchinelli1
Dr. Jaime González Poggio 1
Dr. Alberto García González1,2

1Docente de la Unidad didáctica de Biología Celular y Molecular; Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
de San Carlos de Guatemala. 2 Coordinador del Laboratorio de Biología Molecular, Centro de Investigación
Biomédica.

Resumen del caso

El paciente es recibido en un Hospital Nacional de la ciudad de
Guatemala. Viene referido del centro de salud de La Gomera,
Escuintla con la siguiente información: Varón, soltero, de 18 años de
edad originario y residente de La Gomera, Escuintla. Antecedentes de:
1) Alcoholismo ocasional, llegando a la embriaguez cada vez que
bebe. No fuma ni tiene toxicomanías.
2) Su núcleo familiar es inestable por problema de alcoholismo de
su padre, situación que genera maltrato y agresión al paciente y su
grupo familiar que incluye a la madre y dos hermanos menores. La
familia describe al paciente como introvertido con actitud de
indiferencia y pérdida de interés por la vida.
3) Laborales: Empleado en la limpieza y temple de metales,
ayudándole a su padre en un taller familiar. Para efectuar su trabajo
usaban “bolas” de NaCN, preparando una solución con agua en la
cual introducían los objetos a templar. El NaCN lo mantenían
guardado en un cuarto de la azotea expuesto a la humedad y al
calor y de allí lo sacaban cuando lo utilizaban. Durante su trabajo
se exponía al contacto cutáneo e inhalación de vapores de
NaCN durante el templado de metales.
Fue traído del centro de salud con la historia que posterior a un altercado
con su padre sucedido el día anterior, estuvo ingiriendo licor hasta llegar
a la intoxicación alcohólica aguda. El día de hoy a
las 4 horas bebió agua aparentemente contaminada con NaCN y unos
diez minutos después presentó nausea y vómitos. Media hora más tarde
inició contracciones tónico clónicas de extremidades superiores, y luego
pérdida de la conciencia.
Ingresó al hospital en estado de coma y presentó paro cardiorespiratorio
que respondió a medidas de reanimación. Los signos vitales a su ingreso
fueron PA 60/40 FC 120 x minuto. Temperatura de 35.9C. Coloración
rosada de la piel, ausencia de todos los reflejos. Pupilas sin respuesta a
la luz. No se encontró algún olor característico. Se dio tratamiento con
manejo general para intoxicaciones. Respiración asistida, diuresis
forzada. Mantenimiento de la presión arterial

Entre los exámenes de laboratorio se encontró: acidosis metabólica.

Prueba positiva de CN en sangre. Alcoholemia negativa. Se le
inicio tratamiento específico con antídotos.

Preguntas

1. ¿Cuáles son las precauciones o medidas de seguridad para el

manejo de NaCN?
6. Medidas a tomar en caso de vertido accidental
6.1 Precauciones individuales: Evacuar a toda persona no
indispensable. Evitar el contacto con la piel, los ojos y la ropa. No
inhalar el polvo. Proteger las vias respiratorias.
6.2 Precauciones para la protección del medio ambiente: No permitir
el paso al sistema de desagües. Evitar la contaminación del suelo,
aguas y desagües.
6.3 Métodos de recogida/limpieza: Realizar la operación con las
máximas precauciones. Recoger en seco y depositar en
contenedores de residuos para su posterior eliminación de acuerdo
con las normativas vigentes. Limpiar los restos con agua
abundante.
7. Manipulación y almacenamiento
7.1 Manipulación: Sin indicaciones particulares.
 7.2 Almacenamiento: Recipientes bien cerrados. Ambiente seco.
En local bien ventilado. Temperatura ambiente. Acceso restringido,
sólo autorizado a técnicos. No almacenar en recipientes metálicos.
8. Controles de exposición/protección personal HOJA DE DATOS DE
SEGURIDAD CIANURO DE SODIO
8.1 Medidas técnicas de protección: -----
8.2 Control límite de exposición: VLA-EC (CN): 5 mg/m3, resorción
dermal
8.3 Protección respiratoria: Usar equipo respiratorio adecuado. Filtro
B. Filtro P3.
8.4 Protección de las manos: Usar guantes apropiados ( látex,
neopreno, nitrilo, PVC).
8.5 Protección de los ojos: Usar gafas apropiadas.
8.6 Medidas de higiene particulares: Quitarse las ropas
contaminadas. Usar equipo de protección completo. Lavarse
manos y cara antes de las pausas y al finalizar el trabajo. Evitar la
formación de polvo.
8.7 Controles de la exposición del medio ambiente: Cumplir con la
legislación local vigente sobre protección del medio ambiente. El
proveedor de los medios de protección debe especificar el tipo de
protección que debe usarse para la manipulación del producto,
indicando el tipo de material y, cuando proceda, el tiempo de
penetración de dicho material, en relación con la cantidad y la
duración de la exposición.
2. ¿Cuáles células se afectan con el NaCN y como ocurre el
mecanismo de su afección? El cianuro de sodio, al igual que otras
sales de cianuro solubles, es uno de los que actúan más rápido de
todos los venenos conocidos. NaCN es un potente inhibidor de la
respiración, que actúa sobre la citocromo oxidasa mitocondrial y por
lo tanto sobre el bloqueo del transporte de electrones. Esto resulta en
una disminución del metabolismo oxidativo y en la utilización de
oxígeno. La acidosis láctica se produce entonces como consecuencia
del metabolismo anaeróbico. Actúan sobre las células procariotas
que son las que posee mitocondria y es allí donde se encuentra el
citocromo c oxidasa donde actua el cianuro inhibiendo la respiración.
3. ¿Qué es la citocromo oxidasa, donde actúa y cuál es su
función? La enzima citocromo c oxidasa o complejo IV (número EC
1.9.3.1) es una proteína transmembrana que se encuentra incluida en
bicapas lipídicas de bacterias y en mitocondrias. Se trata de la última
enzima de la cadena de transporte de electrones, recibiendo un electrón
de cada uno de las cuatro moléculas de citocromo c; después, los
transfiere a una molécula de oxígeno, reduciéndola a dos moléculas de
agua. Acoplada a este proceso, se produce una translocación de protones
a través de la membrana, lo cual genera un gradiente electroquímico que
la enzima ATP sintasa emplea para sintetizar adenosín trifosfato (ATP).
4. ¿Cómo afecta el NaCN al transporte del oxígeno hacia y desde la
célula? El principal efecto nocivo y letal de las diversas variedades de
cianuro, es el impedir que el oxígeno portado por los glóbulos rojos llegue
a las demás células del organismo, impidiendo así el proceso de la
respiración celular. Al tiempo, se aumenta la cantidad de lactato en el
organismo, haciendo que el la acción del Ciclo de Cori sea inútil, porque se
ve incapaz de transportarlo al hígado para su eliminación.
Por consecuencia, se produce una bajada en el oxígeno intracelular al no
recibir ese oxígeno, impidiendo la homeostasis de las células. Con la
disminución en la utilización de O2 por parte de la célula, se forma
una hipoxia citotóxica, generalmente letal. Dónde más daño va a causa el
cianuro son en aquellos lugares donde se consume más oxígeno y están
más irrigados como son el corazón y el cerebro. De esta forma el cianuro,
provoca una parálisis respiratoria, convulsiones y midriasis (aumento del
diámetro de la pupila).
5. ¿Qué es acidosis metabólica y por qué ocurre en la
intoxicación por NaCN? La acidosis metabólica ocurre
cuando el organismo produce demasiados acido y no puedo
eliminarlo en el caso de la intoxicación por cianuro se puede
decir que ocurre porque el cianuro impide que el oxigeno
llegue a las diferentes partes del organismo lo que impide la
respiración y por ello se produce mayor cantidad de lactato por
lo que ocurre acidosis metabólica láctica por la acumulación
excesiva de lactato que no puede irse en su totalidad al
hígado para ser reciclado a piruvato y luego a glucosa para
regresar al musculo.
6. ¿Existe CN entre las moléculas del organismo humano? Existe en
cantidades muy mínimas en cada respiración pero incluso un contacto muy
pequeño de este puede ser altamente nocivo para la salud y también en
algunos alimentos como almendras amargas, semillas de ciruelas y
cerezas, etc.
7. ¿Cuáles cofactores metálicos participan en la cadena
respiratoria? Podemos mencionar el Zinc (Zn), Hierro (F),
Cobre (Cu), Calcio (Ca), Magnesio (Mg).
8. ¿Cuál de los cofactores metálicos de la cadena respiratoria
está afectado en este caso? El cofactor metalico que se ve afectado
es el cobre ya que este tiene relación directa con la enzima citocromo
oxidasa que es la última enzima de la cadena de transporte de
electrones y también el hierro que también tiene relación con el
transporte de electrones.
9. ¿Cómo la intoxicación con CN afecta la producción energética
en términos de grupos fosforilo de alta energía y de equivalentes
reductores? El cianuro provoca un desacoplado en todo el proceso de
formación de la energía en la cadena de transporte electrónico y en la
fosforilación oxidativa.se detienen las reacciones redox de la cadena
respiratoria, no se libera energia, las bombas de protones no funcionan,
por lo que no hay protones que regresen a traves del complejo V, y la
produccion de ATP cesa.
10. ¿En qué estado quedan las coenzimas de la cadena respiratoria
en la intoxicación con CN? Se impedir la producción de ATP por medio
de agentes que interrumpen la cadena de transportes de electrones a
través de inhibidores como la intoxicación por cianuro que afecta La
enzima citocromo c oxidasa o complejo IV que es una proteína
transmembrana que se encuentra incluida en bicapas lipídicas
debacterias y en mitocondrias. Se trata de la última enzima de la cadena
de transporte de electrones, recibiendo un electrón de cada uno de las
cuatro moléculas de citocromo c; después, los transfiere a una molécula de
oxígeno, reduciéndola a dos moléculas de agua. Acoplada a este proceso,
se produce una translocación de protones a través de la membrana, lo cual
genera un gradiente electroquímico que la enzima ATP sintasa emplea
para sintetizar adenosíntrifosfato. Al llegar el cianuro este proceso queda
parcial o totalmente deshabilitado
11. ¿Cuál de los complejos de la cadena respiratoria es el que está
afectado en la intoxicación por CN? De los complejos de la cadera
respiratoria se encuentran afectados, el cianuro afecta a prácticamente
todas las metaloenzimas, pero sus principales efectos tóxicos derivan
de su unión al Fe+++ en los grupos Hem del citocromo oxidasa
(complejo oxidasa), inhibiendo el funcionamiento de la Cadena de
Transporte de Electrones.
12. ¿Cuál de dichos complejos está fuera de la estructura
molecular de la membrana mitocondrial interna?
 Complejo NADH deshidrogenasa
 Complejo citocromo
 Complejo citocromo oxidasa
 Complejo ATP sintasa
13. En la intoxicación por NaCN, ¿cómo se ve afectada la energía
química potencial de la glucosa en su transformación a energía libre
celular? El cianuro es un potente veneno que inhibe la cadena de
transporte de electrones y la fosforilacion oxidativa bloqueando el paso
de electrones de citocromo a3 al oxígeno del complejo IV. Esto bloquea
la cadena de transporte de electrones, lo que con lleva que no se genere
el gradiente de protones y por tanto no se produzca la abstención de ATP
con la consiguiente acumulación de NADH y FADH2. Además el cianuro
se une a la hemoglobina impidiendo la captación de oxígeno.
14. ¿Qué pudo haberle ocurrido al paciente después del
altercado con su padre? Se sabe que el cianuro de sodio es un
compuesto que se utiliza generalmente para extraer oro y plata de la
roca madre, pero también es utilizado en potentes venenos, lo cual no
es letal para el ser humano si no ingiere una cantidad exagerada
(200-300mg). El paciente estaba constantemente expuesto a la
inhalación de este compuesto, luego de la discusión con su padre
según relata el caso, ingiere una gran cantidad de alcohol y luego a
las 4 horas ingiere agua aparentemente contaminada de dicho
compuesto. Su ingreso al hospital indica que la temperatura corporal
esta baja y su presión arterial también, esto pudo suceder por una
reacción del alcohol con el cianuro de sodio el cual posteriormente le
produjo una intoxicación severa.
15. ¿Por qué desarrollaría contracciones tónico-clónicas el
paciente?
16. ¿Por qué le ocurriría al paciente el paro cardiorespiratorio? Ingerir
cianuro en dosis letales puede provocar paro cardiorrespiratorio, no se
determinó la cantidad de cianuro ingerida, sin embargo, los análisis
demostraron la presencia de este en la sangre. La intoxicación alcohólica
también es causa de paro cardiorrespiratorio
17. ¿Cuáles diagnósticos médicos haría usted con la
información del caso?
1. Antecedentes de exposición:
 1.1. La inhalación de 50 mL.
1.2. La ingestión de 250 mg de cianuro inorgánico.
1.3. Cuadro de neuropatía atáxica tropical.
1.4. Crecimiento de la glándula tiroides.
2. Cuadro Clínico:
2.1. En etapas iniciales hay posibilidad de vértigo, taquipnea,
debilidad, nausea, vomito, ebriedad, cefalea, extrasístole o cualquier
tipo de arritmia, ansiedad intensa, rigidez de la mandíbula (trimus).
2.2. En etapas secundarias se caracteriza la confusión mental,
convulsiones tónico-clónicas (violentas, el paciente se mantiene
consciente), opistótonos, coma superficial e hipertensión arterial.
2.3. En etapas terminales se identifican pacientes con cianosis,
coma profundo, midriasis, taquicardia, incontinencia de esfínteres,
edema agudo del pulmón, shock y paro cardio-respiratorio.
2.4. El olor a almendras es característico
2.5. El cuadro se acompaña de acidosis con anión gap alto.
2.6. La conciencia no se altera en el estadio inicial de shock.
3. Pruebas de laboratorio:
3.1. Determinación de cianuro y sus metabolitos en sangre u orina.
4. Pruebas complementarias:
4.1. Gasometría
4.2. Sangre venosa rojo brillante de igual color que la sangre
arterial
4.3. Lactoacidemia (acidosis láctica): 0.17-0.3 mg/dL.
4.4. Electrocardiograma

18. ¿Cuáles antídotos pudieron haberse utilizado?

Tratamiento 1:
inyecciones por vía endovenosa de nitrito de sodio 1% (22 mg/kg), para
formar una cantidad controlada de metahemoglobina cuyo Fe3+ desplace
al cianuro de su complejo con la citocromo oxidasa.
inyecciones de tiosulfato de sodio 3% (66 mg/kg) por vía endovenosa, para
formar tiocianato que se excretará por vía renal.

Tratamiento 2:
Corrección de la acidosis metabólica.
Oxigenación con máscara, para dar la máxima fracción inspiratoria de
oxígeno posible.
Hidroxicobalamina o vitamina B12: 5 g por vía intravenosa (IV) en 15 min.

Tratamiento 3:
EDTA di cobalto, 600 mg por vía IV, se repiten 300 mg a los 15 min si no
se han obtenido resultados favorables.

GLOSARIO: (Debe extenderse)

 Cianuro de sodio: El cianuro de sodio o cianuro sódico (NaCN) es

la sal sódica del ácido cianhídrico (HCN). Se trata de un compuesto
sólido e incoloro que hidroliza fácilmente en presencia de agua y óxido
de carbono (IV) para dar carbonato de sodio y ácido cianhídrico.
 Fórmula química del cianuro de sodio: NaCN
 Temple de metales: En la ciencia de materiales,
el templado o temple es un tratamiento térmico consistente en el rápido
enfriamiento de la pieza para obtener determinadas propiedades de los
materiales. Se evita que los procesos de baja temperatura, tales como
transformaciones de fase, se produzcan al sólo proporcionar una
estrecha ventana de tiempo en el que la reacción es a la vez favorable
termodinámicamente y posible cinéticamente. Por ejemplo, se puede
reducir la cristalización y por lo tanto aumentar la tenacidad, tanto de
aleaciones como de plásticos.
 Peróxido: Los peróxidos son sustancias que presentan un
enlace oxígeno-oxígeno y que contienen el oxígeno en estado de
oxidación −1. La fórmula general de los peróxidos es Metal + (O-1)2-2.
Generalmente se comportan como sustancias oxidantes. En contacto
con material combustible pueden provocar incendios o incluso
explosiones. Sin embargo, frente a oxidantes fuertes como el
permanganato, pueden actuar como reductor oxidándose a oxígeno
elemental. Es importante puntualizar que el peróxido tiene carga. En
pocas palabras, son óxidos que presentan mayor cantidad de oxígeno
que un óxido normal y en su estructura manifiestan un enlace
covalente sencillo apolar entre oxígeno y oxígeno.
 Metabolismo anaeróbico: son los que no utilizan oxígeno (O2) en
su metabolismo, más exactamente que el aceptor final de electrones es
otra sustancia diferente del oxígeno. Si el aceptor de electrones es
una molécula orgánica (piruvato, acetaldehído, etc.) se trata
de metabolismo fermentativo; si el aceptor final es una molécula
inorgánica distinta del oxígeno (sulfato, carbonato, etc.) se trata
de respiración anaeróbica. El concepto se opone al de organismo
aerobio, en cuyo metabolismo se usa el oxígeno como aceptor final de
electrones. Aquellos organismos unicelulares que no pueden vivir o
desarrollarse con la presencia de oxígeno se denominan anaerobios
estrictos. Algunos microorganismos aeróbicos, que pueden
desarrollarse en ausencia de oxígeno, por medio de la fermentación se
denominan anaerobios facultativos.
 Metabolismo aeróbico: Cuando el músculo debe mantener una
actividad prolongada realizando un ejercicio de más de 3 minutos, el
músculo necesitará un nuevo sistema de producción de energía; este
es el sistema Aerobio, y se llama así porque necesita oxígeno para que
pueda funcionar, y cuanto más oxígeno llegue al músculo más energía
va a ser capaz de producir el músculo por este sistema, y mayor
rendimiento va a desarrollar; es como sucede en un horno, en el que el
aporte de oxígeno a través de un fuelle, da lugar a que se avive el
fuego.
 Acidosis metabólica: Es una afección en la cual hay demasiado
ácido en los líquidos corporales.
 Citocromos: Los citocromos son proteínas que desempeñan una
función vital en el transporte de energía química en todas
las células vivas. Las células animales obtienen la energía de los
alimentos mediante un proceso llamado respiración aeróbica; las
plantas capturan la energía de la luz solar por medio de la fotosíntesis.
Los citocromos intervienen en los dos procesos.
 Lactato: El ácido láctico o lactato es una sustancia producida en el
interior del organismo humano a través de la oxidación de la glucosa
en la célula y que afecta de manera activa al ejercicio muscular,
provocando la aparición de fatiga y dolores musculares tras la
realización de un esfuerzo físico.
 Ciclo de Cori: es la circulación cíclica de la glucosa y el lactato entre
el músculo y el hígado.

Compilación de:
1. Clinical Management of Poisoning and drug overdose. Haddad
Winchester. Third Edition.
2. Toxicology. The Basic Science of Poisons. Casarett and
Doull. Third Edition
3. Handbook of Pesticide Toxicology. Wayland Hayes and
Edward Laws.