LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

¿Qué es lo que hace cambiar a las personas?

A los seres humanos (en general) nos gusta muy poco que nos digan lo que tenemos que hacer
para modificar conductas, y mucho menos que nos riñan para conseguirlo (implícita o
explícitamente). Tales fenómenos (frecuentes cuando tratamos de persuadir a alguien para que
cambie) generan con facilidad la denominada reactancia psicológica, es decir, un deseo por
permanecer en la postura inicial, necesario por otra parte para mantener la libertad individual de
tomar decisiones por uno mismo.

La decisión de cesar una conducta o de iniciarla es función, en último término, no sólo de la

importancia que tenga mudar la conducta problema (nivel de amenaza, valores y expectativas),
sino de la confianza en conseguirlo. Una sin la otra no producen motivación.

La motivación como un estado

La motivación que debe tener una persona para iniciar un cambio, se debe ver como un deseo de
cambiar, el cual puede fluctuar de un momento a otro o de una situación a otra. Dicho estado se
puede ver influido por múltiples factores.

Un modelo útil, para entender como se produce el cambio, es el elaborado por Prochaska y
DiClemente. Estos autores, describen una serie de etapas por las que avanza una persona en el
proceso de cambio.

Dentro de este enfoque, la motivación se puede entender, como es estado presente de una
persona o la etapa de preparación para el cambio. Es un estado interno, influenciado por factores
externos.

La rueda del cambio, que surge de este modelo, admite varias etapas:

Precontemplación
Contemplación

Recaída
Determinación
Salida permanente
Mantenimiento

Acción
Precontemplación: En esta etapa, el individuo, no ha considerado que tenga un problema o que
necesite introducir un cambio en su vida. Una persona que se aproxima a esta etapa y a la que se
le indica que tiene un problema, reacciona de una forma sorprendida y a la “defensiva”. Suelen
ser personas que por si mismas no buscan ayuda. Una persona que se sitúa en esta etapa, necesita
información y la retroalimentación, a fin de que pueda aumentar su conciencia del problema y la
posibilidad de cambiar.

Contemplación: Una vez que la persona toma conciencia de que tiene un problema, entra en un
periodo caracterizado por la ambivalencia. La persona contempladora considera y rechaza el
cambio a la vez. Cuando se le permite hablar del problema sin interferencias, la persona
contempladora probablemente discurrirá entre las razones por las que debe preocuparse de su
problema y las razones que cree tener para no preocuparse.
De forma simultánea, la persona contempladora, experimenta razones de preocupación, o de falta
preocupación, motivaciones para cambiar o para seguir sin cambiar. La tarea del profesional
consiste en ayudar a que la balanza se decante a favor del cambio.

Determinación: De vez en cuando la balanza se decanta a favor, y durante un periodo de tiempo

los comentarios de la persona, reflejan un grado de lo que podríamos llamar motivación. En esta
fase surgen autoafirmaciones como:
¿Tengo que hacer algo con este problema?
¿Cómo puedo cambiar?

Acción: En esta fase, la persona se implica en acciones que le llevarán al cambio

Mantenimiento: La intención del cambio, no garantiza que el cambio se mantenga a través del
tiempo. En esta etapa , el reto es mantener el cambio conseguido en la etapa anterior y de
prevenir la recaída.

Recaída: Si la persona recae, la tarea del individuo, consiste en girar de nuevo alrededor de la
rueda, antes de permanecer inmóvil en esta etapa. La tarea del profesional, consiste en ayudar a
la persona a evitar la desmoralización y renovar el proceso de contemplación

El tránsito por los distintos estadios puede ser más o menos rápido y, evidentemente no sólo
depende del profesional, sino que hay diversos factores que influyen, y no en todos el profesional
sanitario podrá actuar:

• Creencias y expectativas del paciente: sobre su conducta actual y sobre la nueva

conducta.
• Influencia social: valoración del entorno, familia, amigos, trabajo.
• Duración de la conducta: conductas de larga duración y muy arraigadas en el individuo
son más difíciles de modificar.
• Repercusiones físicas o psíquicas de la conducta: en que le afecta.
• Existencia de un modelo prestigioso: que puede ser el profesional de salud, pero también
pueden ser de otro tipo (Televisión, modas etc..).
• Nivel de autoeficacia: nadie empieza un cambio sino cree que puede con él.
QUÉ HACE CAMBIAR A LAS PERSONAS

La motivación, o deseo de cambio, fluctúa de un momento a otro y de una situación a otra, y

puede verse influida por muchos factores. Los principios más importantes del cambio son los
siguientes:

LOCUS DE CONTROL (L.C.)

Es la creencia que una persona tiene sobre si puede o no, y cuánto, decidir sobre sus acciones e
influir en su propia conducta.
Si piensa que él posee el control de los resultados de sus acciones se dice que la persona tiene un
"lugar de control internalizado". Si por el contrario piensa que el control de los
acontecimientos no está en sus manos (suerte, intercesión divina o de otros, personas que le
rodean) diremos que la persona tiene un "lugar de control externalizado".

P.ej. si un alcohólico afirma que bebe porque recibe muchas presiones de los otros, que empezó
por casualidad, y que necesita medicinas para dejarlo, su "lugar de control" posiblemente sea
externo en este campo, y el pronóstico de éxito bastante dudoso.

SENTIMIENTO DE AUTOEFICACIA
Es la confianza de una persona en su propia capacidad de éxito en un proyecto determinado.
Para cada persona hay una serie de factores que intervienen en el propio sentido de
AUTOEFICACIA ante una tarea,
1.- Experiencias propias de éxitos/fracasos anteriores
2.- Experiencia vicaria (personas de su entorno en la misma situación)
- diferencias entre el modelo y el observador
- resultados claros del modelo
- ver diferentes modelos
- esfuerzo de los modelos para conseguirlo
3.- Persuasión verbal y autoconvencimiento auditivo.
4.- Interferencias emocionales

Los conceptos anteriores son como los indicadores económicos: buenos descriptores
pero malos predictores de los cambios en las conductas de las personas.
Cuando ya tenemos un panorama a vista de pájaro de los elementos que intervienen en las
decisiones que tomamos respecto de nuestra salud, pasaremos a profundizar en las estrategias de
entrevista que pueden favorecer que la gente se motive en promover cambios en su vida.

LA MOTIVACIÓN

La motivación sería un estado interno de disposición o ansia para efectuar una conducta (p.ej.
cambiar un hábito). Puede fluctuar de una conducta a otra, de un momento a otro, y puede ser
modulada e influenciada por factores internos y externos.
En la mayoría de las motivaciones, el substrato emocional de la actitud se hace prevalente. Sólo
en base a una fuerte motivación previa es posible afrontar con éxito la "tentación " y vencerla.

El peso más específico, más importante, en el mantenimiento de una conducta es su

componente emocional. (Cuánto placer obtiene en hacerlo o cuánto displacer le causa no
hacerlo).

La motivación es el elemento necesario para poner en marcha el motor del cambio.

Esta motivación para el cambio "sobrenada” en un mar de motivaciones subyacentes:

Unas son internas (necesarias para la homeostasis del organismo) y, otras, externas o
secundarias y dependientes de un aprendizaje previo.
- Aceptación social
- Seguridad y/o protección
- Confianza
- Amor propio y autoimagen
- Independencia y responsabilidad

El nivel de motivación no es una característica absoluta que el individuo posea o no, invariable a
lo largo del tiempo. El grado de motivación para una determinada conducta, se relaciona
claramente con el estilo de relación entre el paciente y personas significativas para él: familia,
amigos, profesionales de la salud…

La motivación para realizar una determinada conducta, especialmente si ésta se ha de repetir de

forma continuada, nace cuando el individuo que hace una evaluación de la realidad (interna o
externa), dibuja con suficiente nitidez un objetivo o finalidad para llevar a cabo esta conducta.

La decisión de iniciar o continuar una conducta es fruto de la importancia que el

individuo percibe en mudar la conducta problema (amenaza, valores, expectativas…) y
de la confianza en conseguirlo. Estos dos elementos son los que definen la intensidad
de la motivación.

- La motivación intrínseca: la capacidad de cambio está en el interior de cada persona y es poco

susceptible de ser incrementada desde fuera por "transfusiones de voluntad". La voluntad no es
otra cosa que la motivación para el cambio y los sanitarios podemos ser facilitadores de ese
cambio.

- El traje a medida: cada persona necesita diferente ayuda dependiendo de la etapa en que se
encuentre en el proceso de cambio.

- La elección y el control propios: la persona está más motivada para hacer cambios cuando se
basan más en sus propias decisiones que si una figura de autoridad le dice lo que tiene que hacer.
- Todas las personas que inician un cambio, están con motivaciones fluctuantes, llamada
ambivalencia. Con frecuencia es el mayor obstáculo para el cambio. Está presente en casi todos
nuestros actos y aún más en las conductas adictivas ("Querría adelgazar pero me gusta mucho
comer"). Los profesionales malinterpretan frecuentemente este conflicto como un problema de
personalidad. La incerteza del paciente se considera como algo anormal o inaceptable, y siempre
como un estado de pobre motivación. Ante cualquier atisbo de ambivalencia, el profesional lo
interpreta como una falta de motivación , lo que le anima a convencer al paciente de que el
problema es serio y que debe cambiar, es decir una actitud de confrontación-negación. Esto
condiciona un efecto totalmente opuesto al deseado y raramente conseguiremos el cambio. Si el
profesional es capaz de comprender la normalidad de la ambivalencia, y es capaz de manejarla,
provocará una menor resistencia al cambio.

LA AMBIVALENCIA

La ambivalencia es un estado mental donde coexisten sentimientos contrapuestos respecto a

alguna cosa.

La ambivalencia está presente en casi todos nuestros actos y aún más en las conductas adictivas.
Si, ignorando esta ambivalencia, el profesional se lanza a educar y persuadir al paciente de que el
problema es serio y que ha de cambiar, es más que probable que esta estrategia provoque
resistencias en el paciente y pueda darse una situación paradójicamente antiterapéutica.
Trabajar la ambivalencia equivale a trabajar el núcleo del problema. Significa trabajar para
que el paciente resuelva el conflicto y se mueva hacia el cambio. A menudo sucede que el
llamado problema de falta de motivación de muchos pacientes, no es más que un problema de
ambivalencia.
Debe crearse el clima que facilite que el paciente exprese libremente en voz alta sus pros y
contras acerca de la conducta problema y del posible cambio.
- Balanza entre elementos positivos y negativos
- Balanza entre costos y beneficios
- Balanza entre elementos racionales e irracionales (creencias, emociones)

Relacionados con la ambivalencia podemos analizar estos otros conceptos:

Clave para actuar

Algo debe suceder para disparar los estímulos y las percepciones necesarias, y conducirnos al
cambio.

"Momento de oportunidad"
Saberlo reconocer, y aprovechar, cuando se dé.

- El autoconvencimiento auditivo: se tiende a creer con más fuerza aquello que una persona se
oye decir en voz alta a sí misma. Por esto es importante que el paciente saque sus propios
argumentos y si los sanitarios se los repetimos ayudamos a que los oiga dos o tres veces ("Dices
que quieres dejar de fumar porque te va mal para la respiración").

- La autoconfianza o percepción de autoeficacia: si una persona cree que puede cambiar será
más fácil que lo consiga. Esto tiene gran influencia en la capacidad para iniciar una nueva
conducta y mantenerla como hábito.

- La relación interpersonal: La motivación y la resistencia del paciente al cambio pueden estar

poderosamente influenciadas por el tipo de relación interpersonal que desarrolle el profesional de
la salud. A pocas personas les gusta que les digan lo que deben hacer y las indicaciones u
órdenes del sanitario pueden provocar oposición al cambio ("Tienes que adelgazar"). Es
importante aprender cómo actuar para aumentar la conciencia del paciente sin provocar su
reactancia psicológica (rechazo a perder libertad de decisión o actuación).

Afortunadamente muchas personas consiguen hacer cambios profundos en sus vidas sin ninguna
ayuda profesional. Todos ellos comparten una serie de argumentos: no llegan a promover un
cambio por casualidad sino que van acumulando buenas razones para iniciar una conducta más
sana, y progresivamente aumentan su compromiso y determinación, cosa que les permitirá
resistir el sufrimiento que tendrán cuando lo intenten. Una buena información puede producir
cambios en la conducta de ciertas personas pero en otras muchas no. Motivar, o ayudar a
cambiar, es conseguir que el paciente descubra cuáles son sus elementos o razones motivadores.

Los principios de la entrevista motivacional

¿Qué es la entrevista motivacional?

La entrevista motivacional es un tipo de entrevista clínica centrada en el paciente que,

fundamentalmente, le ayuda a explorar y resolver ambivalencias acerca de una conducta o hábito
insano para promover cambios hacia estilos de vida más saludables.

Facilita que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio, tratando de ayudarle a reconocer y
ocuparse de sus problemas presentes y futuros y potenciando su percepción de eficacia.

La EM consta de una serie de elementos teóricos y prácticos que tratan de mejorar las
habilidades de comunicación de los profesionales de atención primaria.
CONCEPTOS GENERALES DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La Entrevista Motivacional (E.M.) es un tipo de entrevista clínica en la que se aplican una

serie de técnicas con la finalidad de aumentar la motivación para el cambio de una conducta
insana en un paciente.
Los elementos teóricos y prácticos que integran las estrategias de EM no pretenden cambiar el
estilo de comunicación propio de cada profesional, sino aportar herramientas que permitan
afrontar situaciones que no han podido ser resueltas por las estrategias habituales empleados en
promover cambios de conducta en la gente.

Características de la entrevista motivacional

* Identifica el estadio del cambio

* Persigue que el paciente se posicione

* Predominio del reencuadre sobre elementos informativos

* Centrada en la experiencia del consultante

La Entrevista Motivacional, permite al profesional de Atención Primaria la aplicación de una

serie de habilidades comunicacionales centradas en la experiencia del paciente, en un clima
empático, tolerante y de cooperación mutua, respetando siempre sus últimas decisiones. Con esto
trasladamos el peso de la decisión al propio paciente. Él es, en última instancia, quien decidirá
sobre el cambio o no cambio, y cómo lo llevará a cabo: los profesionales sanitarios podemos
ayudar apoyando el proceso de la toma de decisiones del paciente, teniendo en cuenta siempre
cuál es el nivel de motivación basal en cada caso. No es una técnica que excluya otras en un
mismo paciente, ni es necesario aplicarla a todos los pacientes que desean cambiar.

Debe intentarse que el paciente hable mucho más que el profesional durante la EM, por dos
motivos:
1.- Lo que más ayuda al cambio es aquello que el paciente se oye decir a sí mismo en voz alta:
sus preocupaciones, sus motivos para cambiar, sus expectativas de que será capaz de hacerlo…
2.- Lo más contraproducente para el cambio es que el profesional le diga lo que tiene que hacer,
intente convencerlo, le de argumentos a favor del cambio…

No se trataría tanto de forzar una "transfusión de voluntad" como de provocar un

"autotransplante" de motivación dentro del mismo individuo.

Esta aproximación implica que:

1. La motivación pertenece a cada uno, pero puede ser influenciada por conversaciones entre el
profesional de la salud y el mismo paciente.

2. A pesar de ello, las decisiones pertenecen a cada persona, y cada uno tiene que vivir con ellas.
Demostrar respeto por las decisiones del paciente favorece el clima en que podremos trabajar
más adelante.

Es necesario estadiar al paciente para averiguar el nivel de motivación en el que se encuentra y

qué elementos pueden aumentarlo. El objetivo es ayudar al paciente a avanzar a través de los
estadios, tomando decisiones para el cambio.

Uno de los objetivos principales en EM es trabajar la ambivalencia, si existe, facilitando que el

paciente exprese preocupación y motivos para el cambio así como las dificultades, o los motivos
para no cambiar. Que reflexione de forma realista sobre la necesidad o no de cambiar la conducta
problema.
En caso que la ambivalencia sea escasa, podemos hacer preguntas, crear dudas, hacer que el
paciente tenga conflicto y lo exprese, incluso creando una cierta preocupación donde no la había:
es la “angustia terapéutica”. Su finalidad es incrementar la ambivalencia: cuando el nivel es muy
alto, el paciente se siente en tensión y está obligado a decidir si cambia o no.
La Entrevista Motivacional es más apropiada para la gente que se encuentra en estadio de
Contemplación (y que por tanto ya experimenta algún conflicto respecto a alguna de sus
conductas).

Antes, en el paciente pre-contemplativo, no hay conflicto: la balanza de la motivación (cambio o

no cambio) está claramente inclinada del lado de no cambio. En el estadío de contemplación los
brazos están equilibrados: sólo hay que incrementar el conflicto y conducirlo para producir un
claro escoramiento hacia el cambio.

Cinco principios generales.

a. Expresar empatía.

Significa aceptar y respetar al paciente pero no, necesariamente, aprobarlo. Implica un

cierto grado de solidaridad emocional intentando comprender sus pensamientos y
emociones preguntándonos ¿cómo me sentiría yo en sus circunstancias?, ¿coincide la
emoción que yo tendría con la que él me expresa?, ¿cómo le transmito que le comprendo?

b. Crear discrepancia.

Lograr que el paciente reconozca dónde se encuentra y dónde querría estar respecto al
hábito o conducta a modificar. Interesa aumentar su nivel de conflicto, especialmente
entre la conducta actual y los valores importantes de su vida. Trabajar la emoción que
genera la incomodidad de la duda y/o conflicto es el mayor motor para el cambio. Para
aumentar la eficacia de la entrevista es importante conseguir que el paciente verbalice sus
discrepancias.
 c. Evitar la discusión

Los argumentos directos y los intentos de convencerle tienden a producir oposición ante
las indicaciones, sugerencias u órdenes para el cambio. Esta oposición se llama reactancia
psicológica (cuanto más se empeña el sanitario más se cierra el paciente), y surge con
frecuencia cuando la persona tiene la percepción de que su capacidad de elección está
limitada y, en general, cuando la sensación de libertad se coarta. Antes de informar es
conveniente preguntar al paciente si tiene o quiere información al respecto con frases
como ¿quieres que te explique algo sobre...? También es importante no precipitarse con
un cúmulo de información siendo más útil informar poco a poco e ir preguntando ¿qué te
parece esto que te he dicho?, centrándonos en los conflictos del paciente.

d. Reconvertir las resistencias

Tratar de imponer un cambio por "su bien", plantear implícita o explícitamente que la
relación asistencial conlleva la obligatoriedad de un cambio, reñir al paciente ante el no
cambio, etc.

e. Fomentar la autoeficacia

Creer en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante, ya que tiene una

gran influencia en la capacidad de iniciar una nueva conducta y en mantenerla. Los
resultados previos satisfactorios refuerzan la creencia del paciente en su capacidad para
conseguirlo y nuestra ayuda aquí puede estar en analizar con él esos resultados
potenciando su positividad ("Es difícil adelgazar y tú lo conseguiste"). No podemos
olvidar que el paciente es responsable de escoger y realizar el cambio y nosotros le
prestamos ayuda si lo desea.

Como resumen: Creemos que cada persona tiene un potencial poderoso para el cambio. El papel
del profesional es hacer salir dicho potencial. Basado en el respeto de las opiniones, como un
aliado más que como un oponente. Es algo más que un conjunto de técnicas para practicar. Es
una forma de ser con los pacientes, y es lo único que se necesita para hacer cambiar a los demás.
TÉCNICAS DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL
De forma aproximada, las técnicas de EM se aplican secuencialmente en varias fases:
 ENTREVISTA MOTIVACIONAL
FASE: TAREAS:
POSICIONAMIENTO Priorizar
Estadiar
Elaborar Mapa de creencias
Locus de control,
Trabajar la ambivalencia
Evitar las resistencias
Aument. percepción autoeficacia
Trabajar la automotivación
REFLEXIÓN Incrementar el conflicto y/o las
contradicciones
ACCIÓN Verbalizar compromiso de cambio
Desarrollar un plan de actuación conjunto
MANTENIMIENTO Prevención de recaídas
RECAÍDA Incrementar la autoestima y la autoeficacia.
Proporcionar Feed-back

TÉCNICAS BÁSICAS DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL

1.- Hacer preguntas abiertas

2.- Ejercitar la escucha reflexiva.
3.- Reestructuración positiva
4.- Hacer sumarios.
5.- favorecer afirmaciones de automotivación

Muchos pacientes se sienten molestos por ser interrogados o sermoneados sobre sus hábitos
cuando visitan a un profesional sanitario. Por este motivo es aconsejable, y en algunos pacientes
imprescindible, pedir permiso para empezar a hablar del tema: similar a firmar un contrato
sobre lo que vamos a hablar hoy:
- repasando su historial, veo que ……¿Quiere que hablemos hoy de…?
- me interesa saber su opinión sobre…..?
- no voy a sermonearle, pero quisiera comentar con usted……….

1.-Preguntas abiertas

Las preguntas abiertas son aquellas que no pueden ser contestadas solamente con una o dos
palabras (a diferencia de las cerradas), sino que invitan a un amplio abanico de posibilidades en
la respuesta.
Permiten y animan al paciente a hablar libremente, incrementando así su percepción del
problema.
La gente cuando habla no solo rememora: básicamente elabora información y emociones
asociadas a lo que va diciendo.

Ejemplos
"¿Cómo se siente fumando la cantidad que consume?"
"¿Qué le preocupa al ver estos análisis?"

Ninguna de estas preguntas puede ser, en principio, contestada de manera sencilla. Ayudan a que
la persona se abra, y lo animan a que siga hablando.
Una buena manera de comenzar una estrategia motivacional es con una pregunta abierta del tipo:
"¿Que aspectos de su salud lo preocupan más?"

Las preguntas abiertas son básicamente desbloqueadoras y dan oportunidades durante la

entrevista de utilizar otras técnicas. También acostumbran a ser el puente de entrada de una
consulta cualquiera de APS a la E.M.

Preguntas abiertas que ayudan al posicionamiento del paciente

Frases de entrada a la entrevista motivacional
Me gustaría repasar con Ud. algunos aspectos de su salud que también es importante tener
en cuenta...
Haciendo un repaso a su historial hay algunos problemas preocupantes para su salud...
¿Alguna vez ha pensado en dejar alguno?
Veo que este tema le está preocupando...
En su caso deberíamos tener en cuenta este problema...

Relación del individuo con el hábito

A ver, explíqueme más...
Que sabe Ud. de ... (hábito a tratar)
Piensa que ... (hábito a tratar) puede perjudicarle?
¿Le preocupa por alguna otra razón?
¿Cómo afecta este hábito a su vida diaria?
¿Y Ud. cómo lo ve?
¿Qué opina la familia/amigos de su hábito?
¿En qué momentos cree que lo echaría más en falta?

Profundidad de la motivación
Cuénteme los motivos que tiene para seguir haciendo... (el hábito)
¿Se había planteado alguna vez dejarlo del todo?
¿Porqué? (lo hizo/no lo hizo?)
Si lo intentó alguna vez: ¿Qué aspectos positivos notó?
¿Está Ud. dispuesto a que las cosas sigan tal como están?
¿Ha pensado en las ventajas de dejarlo?
¿Porqué o por quién lo haría?
 ¿Lo ve difícil?, ¿porqué?
¿De qué diría que depende más el dejarlo, de Ud o de los demás?
¿Se siente capaz para cambiar…? ¿Por qué motivos?

Las preguntas abiertas requieren una buena dosis de contención emocional y un estilo de
entrevista de baja reactividad
2.-Escucha reflexiva

Es una de las habilidades cruciales de la entrevista motivacional. Es un tipo de escucha que

precisa de mucha concentración. Aquí el profesional no se limita a "escuchar" lo que dice el
paciente, sino que se responde a lo que el paciente va diciendo, reflejándolo. Hacemos de espejo
del paciente.
No es por tanto un proceso pasivo. El profesional es quien decide qué es lo que refleja y qué es
lo que ignora, qué se ha de enfatizar y qué palabras usar.

Escogiendo los contenidos que reflejamos al paciente, buscamos activamente que el individuo
hable del cambio: que exprese preocupación, ambivalencia, motivos para cambiar… y le
“premiamos” cuando lo hace: una manera de conseguir que una conducta se repita es
recompensarla.
Las recompensas pueden ser de muchas clases, pero en el marco de la entrevista, una muy fuerte
es ofrecer atención empática y comprensiva. Reforzando, incluso felicitando al paciente cuando
habla sobre el cambio

La esencia de una escucha reflexiva es focalizar la atención en lo más importante que intenta
decir la persona. Escogemos una preocupación, una ambivalencia, un deseo de cambiar, un
sentimiento… y lo devolvemos. Con esto conseguimos que el paciente escuche en voz alta sus
propias vivencias y reflexione sobre ellas, además de oírlo por segunda vez.
Las afirmaciones de escucha reflexiva pueden ser bastante simples, o hacerse más complejas. Se
pueden definir cuatro niveles de profundidad:

1. Repetir. Es la más simple, y el profesional repite un elemento de los que ha dicho el paciente.
2. Refrasear. El profesional está próximo a lo que ha dicho el paciente pero substituye algunas
palabras por sinónimos o altera ligeramente lo que se ha dicho clarificándolo.
3. Parafrasear. Aquí el profesional infiere el significado de lo que se ha dicho y lo refleja con
nuevas palabras. Con esto se añade y amplia todo lo dicho hasta el momento.
4. Reflexión de sentimiento. Es la forma más profunda de reflexión. Es una paráfrasis con
énfasis en el aspecto emocional mediante frases que muestren sentimientos etc (señalamiento
emocional)En general las reflexiones mas sencillas (1 y 2) se usan primeramente cuando el
sentido de la conversación es menos claro; para luego profundizar a medida que va aumentando
la comprensión.

Las formulaciones de entrada son del tipo: Eso suena como si..., Parece que te sientes...., Así
que tu...., Piensas que esto...., etc
 Las frases por reflexión son fáciles de entender, pero difíciles de practicar. Es preciso
ejercitarse en su uso hasta conseguir un buen adiestramiento.

Escuchar activamente es un proceso difícil que requiere mucha atención al profesional.

Para hacer escucha reflexiva necesitamos:
• Demostar atención, calidez, cordialidad.
• Empatía
• Baja reactividad.
• Asertividad
• Estar muy atentos a la comunicación no verbal del paciente
• Escuchar “en negrita”, reflejando al paciente la información más relevante:
o Señalamientos
o frases por reflexión
o resumen.
• Pendientes del efecto de nuestras palabras en el paciente, especialmente después de
afirmaciones reflexivas. Mientras habla el paciente estamos atentos a sus
emociones…que son la parte más importante para la motivación.
• Evitar discutir o argumentar sobre la necesidad de cambio.
• Intentar no enjuiciar, reñir, dar soluciones prematuras, aconsejar al principio… Esto son
barricadas, que crean resistencias en el paciente.

Barricadas de Gordon

1. Ordenar, dirigir, imponer

2. Advertir o asustar
3. Dar consejos, hacer sugerencias o dar soluciones
4. Persuadir con la lógica, o con "argumentos de la ciencia"
5. Moralizar, sermonear o decir lo que tendrían que hacer
6. Juzgar, mostrar desacuerdo, criticar o culpabilizar
7. Mostrar acuerdo, aprobar o alabar
8. Avergonzar, ridiculizar o etiquetar
9. Interpretar o analizar
10. Tranquilizar, dar muestras de simpatía o consolar
11. Interrogar o sondear
12. Desentenderse, desconcertar, hacer broma
(Gordon,1970)
Este tipo de respuestas son llamadas "barricadas" porque se cruzan en el camino del discurso
del paciente. Tienen el mismo efecto que las barricadas: parar, bloquear, desviar, cambiar de
dirección: impiden que el paciente avance en su motivación.
Cuando un profesional pone barricadas, lo que suele hacer es estar callado el tiempo necesario
para encontrar una respuesta de las de la lista y luego soltarla. El mensaje subyacente es
"Escúchame, yo lo sé mejor". En lugar de facilitarle que explore su situación, el paciente debe
manejarse con la barricada.

3.-Hacer sumarios
Los sumarios pueden ser utilizados para poner en conjunto el material que se ha ido comentando.
Refuerza todo lo que se ha dicho de importante, muestra que se ha escuchado con atención y
prepara el paciente para proseguir. Asimismo, cuando se hacen afirmaciones de automotivación
sirve para que el paciente las escuche por tercera vez.

Los sumarios ponen en evidencia esencialmente la ambivalencia del individuo. La típica

experiencia de ambivalencia es oscilar adelante y atrás con las razones para cambiar y las
razones para no hacerlo. Al hacer un sumario tenemos que destacar los aspectos positivos y la
confianza en el éxito del paciente.

Un sumario es una manera de permitir que la persona examine simultáneamente las razones en
pro y en contra, viendo las dos como presentes. Frases-nexo como "Por un lado...y por otro" y/o
"al mismo tiempo..." pueden ser útiles.

Los sumarios deben hacerse frecuentemente, utilizando tanto como sea posible las expresiones y
metáforas del paciente.
Al final del sumario debemos preguntar al paciente si es correcto (¿Te he comprendido bien?),
antes de proseguir.
Para proseguir, solemos añadir una frase activadora detrás de un sumario:

- Dices que …….… y sin embargo……….¿Es así realmente?

Bien. Pues, a partir de esta situación, ¿Qué piensas que harás?

Los sumarios son espacios para una descripción precisa de lo que el paciente nos acaba
de decir, no para exponer lo que nosotros pensamos

4.-Destacar los aspectos positivos de lo que ha dicho el paciente (reestructuración positiva).

Deben recompensarse las afirmaciones de preocupación para animar a que el paciente nos
exprese cada vez más motivos para cambiar.
El problema es qué hacemos con las afirmaciones que expresan razones de no cambio. Para estas
últimas es fundamental no entrar a argumentarlas como ya se ha comentado antes. Muchas veces
deberemos buscar la interpretación más positiva que podamos.

En la fase de contemplación la gente suele tener bajos niveles de autoestima o poca confianza en
sus habilidades para cambiar. Las reestructuraciones positivas sirven para rehabilitar la
autoestima y el sentido de autoconfianza del paciente. Si se hace con habilidad esta técnica puede
movilizar el proceso hacia delante.

Las palabras del profesional tienen mucho impacto en el sistema de creencias del
paciente:
Hay que escoger de forma precisa el qué y el cómo se dicen las cosas.

5.-Propiciar y provocar afirmaciones de automotivación

Consiste en que, mediante un conjunto de técnicas, el paciente se despegue de la ambivalencia y

avance hacia una decisión, siempre resolviendo esta ambivalencia. Este es un principio básico de
la Entrevista motivacional: tiene que ser el paciente el que presente los argumentos para
cambiar. El trabajo del profesional es facilitar la expresión de estos argumentos.

Las argumentaciones o afirmaciones automotivacionales son de cuatro categorías:

Reconocimiento del problema.

Afirma que la conducta insana le crea problemas de salud, con su familia, le limita su
actividad….

Expresión de preocupación.
Le preocupan las consecuencias de su hábito: enfermedades, rechazo social o familiar,
repercusiones económicas.

Intención de cambio
Razones para cambiar, ventajas si consigue modificar su conducta.

Optimismo
Motivos por los que cree que será capaz de cambiar. Piensa que mantendrá la conducta
saludable.
Una manera directa de provocar afirmaciones de automotivación consiste en preguntar. Las
llamamos preguntas evocadoras, tienen la finalidad de explorar las percepciones y
preocupaciones. Como regla general se asume que la persona se siente ambivalente y que por
tanto tiene motivo de preocupación.

También podemos utilizar una escala analógica para evaluar la percepción de autoeficacia del
paciente:
- una escala del 0 al 10. Cero significa que eres totalmente incapaz de cambiar. 10 significa
que podrías empezar el cambio hoy mismo.
¿Tú dónde dirías que te encuentras?
Y después, analizar la respuesta con el paciente:
- ¿Porqué me has dicho 3 y no 9?

Idealmente se tiene que conseguir que el paciente llegue a querer

convencernos de la necesidad de que él cambie.

Después de que el paciente se ha posicionado y hemos explorado su motivación y su

ambivalencia, hay que ir avanzando hacia la determinación de cambio.
La estrategia general se basa en profundizar en el nivel de conflicto. Al aumentarlo, crece la
tensión para el paciente y eso le va acercando a tomar una decisión.
Pero sólo se decidirá a cambiar una conducta si se cree capaz para ello y confía en su eficacia
para mantener el cambio.

Por lo tanto en estos momentos tenemos las siguientes tareas:

Explorar el nivel de autoestima y de autoeficacia y, si es posible, el nivel de locus de
control (interno/externo).

Reestructurar positivamente las creencias de ineficacia i los sentimientos de

inferioridad o de falta de control interno, no en base a transfusiones de nuestra confianza,
sino de manera práctica a partir de sus experiencias vitales (será difícil encontrar alguien
que no haya tenido experiencias de éxito).

Empezar por propósitos relativamente fáciles de conseguir para poder fortalecer este
sentimiento de autoconfianza

Aportar elementos de resolución de situaciones concretas. Mostrar como otros en las

mismas circunstancias lo han conseguido. Provocar la verbalización y consolidación de
los elementos más racionales.

Mostrar de la manera más nítida posible los objetivos de salud respecto a la nueva
 conducta.

Técnicas para incrementar el nivel de conciencia respecto al cambio

Son técnicas útiles en visitas posteriores, cuando el paciente ya está posicionado y orientamos la
entrevista para que avance en el camino de tomar una determinación para el cambio. Se derivan
de los principios explicados antes:

1.- Reforzar verbalmente y no verbal las afirmaciones de automotivación.

..............................................................................................................................
2.- Razonar los aspectos positivos y negativos de la conducta antigua y de la nueva a adquirir
(Decisión balanceada). Ley del péndulo.

...................................................................................................................................

3.- Provocar la elaboración pidiendo ejemplos específicos, clarificando el cómo, cuándo, de qué
manera, etc...

................................................................................................................................

4.- Utilizando los extremos (imaginar la peor de las consecuencias posibles), y otras técnicas de
influencia (la reducción al absurdo, el común de los mortales, etc...)

.................................................................................................................................

5.- Mirar atrás: Visualizar con el paciente cómo era antes de adquirir el hábito

................................................................................................................................

6.- Mirar hacia delante: Visualizar con el paciente cómo se encontrará después de abandonarlo

.................................................................................................................................

7.- Explorar valores: Hacer emerger los valores que son realmente importantes para la vida del
individuo

.................................................................................................................................

8.- Paradoja (Abogado del diablo). Es la más potente.

Se trata de situar al paciente en una posición en la que la resistencia hacia el profesional resulte
en la dirección correcta.
También sirve para evitar el fenómeno de "más de lo mismo"
Es una técnica bastante arriesgada y requiere adiestramiento. Hay que utilizarla sólo cuando otras
estrategias no han funcionado.

................................................................................................................................
TRAMPAS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Atención en no caer en las trampas que surgen en la entrevista!

Las podríamos definir como formas de manejar la entrevista que generan resistencias en el
paciente. Hay de diferentes tipos:

LA TRAMPA DE LA PREGUNTA-RESPUESTA

..................................................................................................................................

LA TRAMPA DEL ENFRENTAMIENTO- NEGACIÓN- ARGUMENTACION

...................................................................................................................................

LA TRAMPA DEL EXPERTO

.................................................................................................................................

LA TRAMPA DE LA ETIQUETA
.................................................................................................................................

LA TRAMPA DE LA FOCALIZACIÓN PREMATURA

.................................................................................................................................
LA TRAMPA DE LA CULPABILIZACIÓN

..................................................................................................................................

Estas trampas o errores del entrevistador muchas veces llevan el diálogo hacia un estira y afloja
estéril.
Es fácil reconocer esta situación por las resistencias que el paciente empieza a demostrar.

RESISTENCIAS

Las resistencias del paciente muestran la dificultad en conseguir hacer un cambio en

profundidad. Aparecen solas, como consecuencia natural de esta percepción de dificultad.
Se relacionan también con el estilo de relación profesional-paciente, de manera que un abordaje
erróneo las exagera y las alimenta, hasta el punto de disuadir el paciente de intentar nada.

Las resistencias aparecen siempre que se produce un proceso de cambio. Igualmente

una estrategia inadecuada al estado motivacional del paciente o errores como los
mostrados anteriormente, las fortalecen.

La EM no es necesaria siempre, ni funciona con todos los pacientes, pero hay momentos en que
se hace imprescindible aplicar técnicas de EM, como cuando detectamos resistencias.

La resistencia puede ser verbal o no verbal. Y puede agruparse en diferentes categorías:

-Argumentar (desafiar, devaluar o agredir al profesional).

-Interrumpir (cortar o no dejar acabar)
-Negar (minimizar, excusar, pesimismo)
-Ignorar (no atención, no responder, cambiar de tema).

Estas resistencias son normales en las fases iniciales de la entrevista. Debemos abordarlas para
poder avanzar, porque su persistencia puede bloquear la toma de decisiones por parte del
paciente.

Estrategias de abordaje de resistencias:

- Frases por reflexión
- Focalizar
- Empatizar y ceder en algunos aspectos.
- Emfatizar en la libertad y el control del paciente
- Reestructurar
- Paradoja Terapéutica
Una vez hemos decidido empezar a utilizar estrategias Motivacionales con un paciente, la
primera tarea a realizar es posicionarlo. Esto quiere decir empezar a hacer tres cosas de entrada:
- ayudar que el paciente priorize el hábito del que se va a hablar,
- estudiar este hábito y, paralelamente
- elaborar un mapa de las creencias de la persona respecto al hábito en cuestión.

Poco a poco se va produciendo un fenómeno: El paciente va adquiriendo consciencia sobre los

factores que influencian en su conducta no deseada, y al mismo tiempo, va aumentando la
percepción de que puede con ella. Va -como si dijéramos- cargando de gasolina el motor del
cambio: la motivación.

Las preguntas abiertas y los sumarios estimulan las afirmaciones de preocupación del paciente:
el profesional recompensa estas afirmaciones de preocupación con frases reflexivas.
En contrapartida cuando el paciente explica razones para no cambiar, el profesional sigue una
escucha activa dirigiendo la conversación con técnicas que reestructuren las creencias, con el fin
de estimular afirmaciones de preocupación.

Paralelamente, el profesional debe estar atento al nivel emocional del paciente para poder
reforzar su autoestima y sentido de autoeficacia, al mismo tiempo que reconoce las resistencias
que van saliendo .

Una vez posicionado el paciente en su hábito, el profesional debe decidir como sigue la
entrevista. Siendo realistas reconoceremos que no disponemos de todo el tiempo que
desearíamos; que todos los pacientes no requieren la misma estrategia y que no tenemos los
mismos conocimientos de todos los problemas. Ante un paciente que asume la necesidad de
cambiar, el profesional establecerá su marco interno para definir como ha de abordar a este
paciente.

En esta sesión discutiremos cuándo y cómo intentar incrementar la percepción del problema y
cuándo buscar un compromiso de cambio. Siempre valorando el nivel de ambivalencia, las
resistencias, intentando intuir cuando aparecen indicadores de cambio.

Fase de reflexión

Objetivo: Estudiar en profundidad el/los hábito/s a cambiar.

Se utiliza cuando:
- Según el tipo de conducta a cambiar
- No hay indicadores de cambio
- Tenemos tiempo
- Tenemos el soporte de otros profesionales entrenados
- El paciente no es plenamente consciente de su problema (alcohol, obesidad...) y
especialmente de las circunstancias que se le relacionan.
- Los diferentes elementos motivacionales no se abordaron con suficiente amplitud
- Existen comprensión y colaboración suficientes

La finalidad es ayudar al paciente a ser consciente de todos los motivos para cambiar o para no
hacerlo, consiguiendo una visión lo más objetiva posible para decidir o no cambiar.

Una de las razones para obtener información sistemática y observarla conjuntamente es que los
patrones de conducta en estudio con frecuencia no son evidentes a la persona en toda su
extensión. Por otro lado las personas tendemos a ser más conscientes de las cosas positivas
habituales en nosotros; borrando los recuerdos desagradables.
Se utilizan con una actitud colaborativa que implica que el profesional no tiene una visión fija y
que esta dispuesto a mirar hacia los dos lados (cambio/no cambio).
El tipo de información a obtener variará según la conducta a estudiar: tomar la presión arterial,
pesar y llenar hojas de control de peso, hacer un perfil sobre la ingesta enólica, determinaciones
analíticas (colesterol, GGT,...), test de dependencia, etc...

En esta fase se pretende hacer más evidentes los patrones de conducta.

RECURSOS

Esta sesión se centra en dos fuentes de información: el diario de salud y la hoja de balance.

DIARIO DE SALUD

Es un registro sistemático de la frecuencia en que se produce una conducta y de otros aspectos

relevantes relacionados con ella.

Se puede llamar automonitorización y puede ayudar a incrementar la autopercepción de lo que

está pasando y en el momento en que pasa. Por ejemplo, se podría monitorizar la ingesta de
grasas mediante la anotación de cada cosa que se come en una semana; posteriormente se revisa
para comprobar qué comidas son altas o bajas en grasas.

Es más útil y preciso recoger información diaria que semanal.

Proporciona información sobre aspectos de cómo conseguir el cambio, permite ver las pautas y
el estilo de vida de la persona, sacando observaciones que nos permitan proponer cambios
específicos en sus hábitos.

Tiene más utilidad si se refiere a cortos espacios de tiempo.

Es útil para monitorizar conductas que se quieren reducir (ej. fumar) o aumentar (ej. ejercicio).

El diario de salud puede ayudar a los pacientes a aumentar su percepción sobre sus
patrones de conducta y sus consecuencias.

-La estrategia de abordaje consiste tratar al paciente como alguien que puede tomar sus propias
decisiones sobre su salud.
Se respetarán las opiniones del paciente y las decisiones que tome; ya que sean las que sean, le
acompañaran y deberá convivir con sus consecuencias.
HOJA DE BALANCE

La hoja de balance sirve para clarificar al máximo las dificultades y los beneficios sobre aspectos
concretos de una determinada conducta de salud y de cualquier cambio.

En su forma más sencilla es una hoja de dos columnas con razones para cambiar y razones para
no cambiar.

Es útil dividir la hoja en apartados sobre diferentes aspectos bio-psico-sociales.

LLenar una hoja de balance es una tarea colaborativa.
Primero se animará al paciente a sacar conclusiones por si mismo. Después podemos ayudar al
paciente a reflexionar sobre algún aspecto y anotarlo.
Las afirmaciones sobre el lado positivo suelen ser inmediatas y/o temporales, mientras que les de
los aspectos negativos suelen tardar más en aparecer pero son más perdurables.

HOJA DE BALANCE A FAVOR EN CONTRA

Aspectos físicos

Aspectos psíquicos

Aspectos económicos

Aspectos legales

Aspectos familiares

Aspectos sociales

Aspectos laborales

Aspectos lúdicos

Tiempo libre

Autoconfianza

Otros

-Estas técnicas permiten al paciente ampliar la consciencia sobre su hábito, incrementar el nivel
de conflicto y comenzar a pensar seriamente en cambiar.
Para comentar con el paciente los resultados se utilizan las técnicas ya conocidas:
Preguntas abiertas, escucha reflexiva, dar soporte, sumarios, facilitar afirmaciones de
automotivación.

FASE DE ACCIÓN
Objetivos:
Ayudar al paciente a decidir el cambio. Preguntas activadoras.
Colaborar en la elaboración de un plan aceptable para el paciente.
Ofrecer material de ayuda y apoyo.

La finalidad de esta fase es que el paciente inicie acciones para producir un cambio en su estilo
de vida. Debería acabar consiguiendo un compromiso de cambio decidido por el paciente,
asumiendo lo que esto conlleva.

Aquí el primer problema es saber cuando el paciente ya esta preparado para el cambio.
Reconocer los llamados indicadores de cambio.

Reconocer cuando el paciente esta preparado para el cambio es un punto muy delicado.
En este punto, el paciente abre una ventana al cambio, pero no siempre estará abierta.

Es un momento en que el profesional ha de estar muy atento, actuando como un vendedor

avezado que sabe detectar el momento adecuado para cerrar bien una venta, es decir que hay
indicadores de que el paciente está preparado para el cambio, valorando aspectos verbales y no
verbales:
INDICADORES DE CAMBIO
-Disminución de resistencia
-Disminución de preguntas sobre el problema
-Estado de disposición
-Afirmaciones de automotivación
-Incremento de preguntas sobre el cambio
-Ver el futuro con la nueva conducta
-Experimentación

Puede parecer que cuando el paciente quiere cambiar ya todo es muy sencillo, pero hay unos
peligros en la fase de acción que no podemos olvidar:
-Infraestimación de la ambivalencia

-Prescribir un plan inaceptable para el paciente

-Falta de dirección
En la fase de acción se han de desarrollar las siguientes tareas:

Tareas Técnicas
1.- Verbalizar el cambio Sumario + preg.activadora
2.- Negociar el plan preg. abiertas
Metas del paciente frases por reflexión
útiles sumarios
inercia del cambio preg. activadoras
medibles
Opciones
Concretar el plan: fecha,
seguimiento entorno
La estrategia de abordaje es empezar haciendo un resumen sobre la situación del paciente. Este
resumen debería incluir: Las percepciones del paciente, la ambivalencia y los riesgos del
problema.

Después del sumario se utiliza una pregunta activadora, para que el paciente piense y hable sobre
el cambio. (Ej.:¿Qué ha de hacer?; ¿qué piensa que ha de cambiar?)

El paciente pide información

Es frecuente que en esta fase el paciente pida información u opiniones al profesional. Es

importante no caer en el patrón "sí, pero..." que es una variación de la trampa de confrontación-
negación, donde el profesional da un mensaje y el paciente contesta que no es correcto, o que
para él no es válido. Para evitar esto, hay diferentes caminos:

-No precipitarse dando consejos ("Estoy encantado de darle algunas ideas, pero piense que usted
es el experto en usted mismo").

-Cualificar las informaciones de “lo que se puede hacer”, presentándolas de forma no

personal:"Esto puede o no servirle, pero es una opción. Usted debe juzgar si le conviene..."

-No ofrecer una, sino varias opciones. Si el paciente escoge entre varias opciones siempre será
mas fácil que las siga. El paciente debe sentir que tiene el control de las decisiones.

Las preguntas activadoras pretenden que el paciente verbalice su decisión de cambio.

Si no se siente preparado, debemos volver a explorar sus ideas o dudas, o posponemos el
tema para la próxima visita, dejando un período de tiempo para madurar su decisión.
NEGOCIAR EL PLAN

Lo primero es reconocer y respetar que el paciente tiene derecho a participar, opinar y decidir en
su proceso asistencial.
Puede que el paciente no acepte nuestras propuestas, puede que sugiera sus propios objetivos o
sus planes para conseguirlo.
Normalmente solemos recibir las sugerencias de los pacientes como muestras de desconfianza,
pero entenderlas y aceptarlas supone un acto de modestia, y una oportunidad de compartir la
responsabilidad del proceso.
En algunos casos en que detectamos creencias erróneas, demandas injustificadas, resistencias…
se hace indispensable negociar con el paciente.

Una vez el paciente ha respondido a las preguntas activadoras, se empezará a elaborar y negociar
un plan, que debería incluir:
-Las metas del cambio
-Las opciones para llegar a él
-Concretar el plan

Para conseguir esto se utilizarán las técnicas ya comentadas, preguntas abiertas, activadoras,
sumarios así como otras técnicas de negociación, siendo esencial mantener un buen clima de
entrevista.

Las metas del cambio

Lo primero es conocer claramente las metas u objetivos hacia los que se dirige el paciente. Se
utilizan preguntas activadoras, como:
"¿Cómo le gustaría que fueran las cosas para ser distintas?"

"¿Qué quiere cambiar?"

"¿Por dónde quiere empezar?"

Es posible que las metas del paciente no coincidan con las del profesional. (P. ej.: dejar o
disminuir el consumo de alcohol).
Las metas deben ser: útiles, concretas y asumibles. El profesional debería ayudar al paciente a
encontrarlas, pero sin imponerlas. Se puede dar un consejo pero siempre es el paciente el que ha
de escoger. Si somos muy insistentes es más fácil provocar resistencia que acuerdos. Es
preferible mantener una alianza de trabajo y comenzar por objetivos que motiven al paciente,
aunque sean pequeños cambios en su conducta.

Pensemos que las metas mal dirigidas pronto serán insuficientes. También se debe valorar que
pequeños cambios en un problema pueden producir beneficios en otras esferas de la vida del
paciente, siendo incluso catalizadoras de cambios más profundos.
Cuando hay discrepancias entre dejar o reducir un hábito tóxico, antes de imponer un criterio es
mejor proponer alternativas, como:
-Negociar un período de prueba de abstinencia
-Proceso gradual de disminución hacia la abstinencia
-Período de prueba de moderación

Opciones del cambio

Una vez definidas las metas, hablaremos de cómo conseguirlo. Se debe valorar:
-Es importante escoger un camino apropiado.
-A pesar de los esfuerzos del profesional, el paciente puede no escoger el
camino que pensamos que es mejor para él.
-Debe prepararse al paciente para que esto no le desanime
-Se deben conocer los recursos disponibles

Al describir diferentes alternativas:

-Expresarse de forma comprensible.
-Evitar argot técnico
-Aclarar primero las opciones y negociar después
-Valorar con el paciente la viabilidad de las opciones

Concretar el plan

Para negociar el plan es preciso elaborar un camino para trabajar conjuntamente con el paciente.
Para llegar a concretar dicho plan conviene que durante la entrevista el paciente se haya
contestado con claridad a las siguientes preguntas:

-Cual es la principal razón para cambiar.

-Cual es la principal meta del cambio.
-Qué cosas planea hacer para conseguir los objetivos y cómo los prioriza.
-Qué personas le pueden ayudar.
-Cual es el primer paso que quiere hacer.
-Confía en su plan.

La base de la discusión es elaborar un plan que encaje con las metas, necesidades,
intenciones y creencias del paciente.

Para finalizar, debe hacerse un resumen del plan, y conseguir un compromiso verbal del
paciente. Pueden utilizarse estrategias de la primera fase de la entrevista para aclarar dudas o
dificultades del paciente propias de la ambivalencia. Es aconsejable hacer público el compromiso
a la pareja (o a otras personas), pero siempre con permiso del paciente. También es conveniente,
si el paciente lo quiere, comunicarlo a otros profesionales que también lo controlen.

A pesar de que el paciente entra en estadío de cambio, las estrategias de la entrevista

motivacional no se abandonan, entendiendo que la ambivalencia puede seguir presente.

ESTADIOS DEL CAMBIO Y EDUCACIÓN SANITARIA

La actuación de los profesionales debería adaptarse al estadio de cada paciente. Resulta obvio
que no podemos aplicar a todos por igual la misma pauta de educación sanitaria, pues nos
conducirá a numerosos fracasos. Habitualmente damos prioridad a la transmisión de información
como elemento básico para generar cambios de conducta. Conociendo la existencia de los
diferentes estadios del cambio debemos adecuar nuestros esfuerzos a cada persona.

A continuación se proponen las estrategias de intervención adecuadas a las diferentes fases del
proceso de cambio:

• Precontemplación:
o Proporcionar más información.
o Ayudar al paciente a creer en su capacidad de cambio (autoeficacia).
o
• Contemplación:
o Ayudar al paciente a desarrollar habilidades para el cambio de conducta.
o Ofrecer apoyo.
o Ayudar al paciente a desarrollar un plan de cambio.
o Proporcionar material de ayuda
o
• Acción:
o Ofrecer apoyo.
o Ayudar al paciente a prepararse ante posibles problemas.
o
• Mantenimiento:
o Ayudar al paciente a prepararse ante posibles problemas.
o
• Recaída:
o Ayudar al paciente a comprender los motivos de la recaída.
o Proporcionar información sobre el proceso de cambio.
o Ayudar al paciente a hacer planes para el próximo intento.
o Facilitar la confianza del paciente en su capacidad de cambiar.
INTERVENCIÓN EN EL ABORDAJE DEL TABAQUISMO
1º. ¿Usted fuma?

Cuando queremos abordar el tabaquismo, lo primero es conocer si la persona en la que queremos

intervenir fuma o no.
Pero, ¿qué es fumar? Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) un
fumador es una persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de
cigarrillos, incluso uno. En la práctica habitual, fumador es la persona que contesta
afirmativamente a la pregunta, ¿usted fuma?

Para responder a la pregunta ¿qué es fumar?, también hay que recordar que fumar no es sólo un
hábito que llega a formar parte de la identidad de las personas fumadoras. También es una
drogadicción, la principal responsable es la nicotina, sustancia con poder de adicción similar al
de otras drogas como la heroína o cocaína. Los procesos farmacológicos y conductuales que
determinan la adicción al tabaco son similares a los que determinan la adicción a otras drogas
psicoactivas. La nicotina presenta: tolerancia, dependencia farmacológica y psicológica, y
síndrome de abstinencia.
Una vez que la persona contesta afirmativamente a la pregunta ¿usted fuma? realizaremos una
serie de preguntas para identificar al fumador, y valoraremos su dependencia y motivación
respecto al tabaco.

2º. IDENTIFICACIÓN FUMADOR.

Preguntar sobre el consumo de tabaco, registrándolo en la historia clínica. Aclarar cuánto fuma
(nº cigarros/día), desde cuándo, qué tipo de tabaco e intentos previos de abandono. Ir
actualizando periódicamente estos datos.

Ex fumador. El criterio más actualizado es considerar aquel que habiendo sido fumador lleva un
año sin fumar.

3º. DEPENDENCIA DEL TABACO

Dependencia física. Provocada por la nicotina, y responsable del síndrome de abstinencia. El

grado de dependencia puede establecerse mediante el test de Fagerström que nos permite
cuantificarla, siendo mayor a mayor puntuación obtenida.
Valorar la dependencia física es importante por estar ligada a la prescripción de sustitutos de la
nicotina. Dada la limitación de tiempo en las consultas de Atención Primaria en lugar del
Fagerström podemos limitarnos a preguntar “ ¿cuántos cigarrillos fuma usted al día?”, y “
¿cuánto tiempo, desde que se despierta, tarda en encender su primer cigarrillo?”. Respuestas de
20 o más cig/día y de 30 minutos como máximo, son buenos indicadores de la existencia de
dependencia física.

Dependencia psicológica. Basada en procesos de condicionamiento, propios de cada fumador.

Situaciones o circunstancias determinadas que la persona asocia con la compañía del tabaco, y
no puede vivirlas sin fumar, por ejemplo “después de comer, planchando, hablando por teléfono,
etc.” Si tenemos tiempo podemos determinarla con el test de Glover Nilson .

Dependencia social. Aceptación social del tabaco y presiones en el propio ambiente del fumador
que incitan al consumo del tabaco.

Para valorar la dependencia psicológica y social hemos de identificar las situaciones concretas
que el individuo asocia con el tabaco, e investigar el ambiente familiar, laboral, social y de ocio
del fumador y en qué medida contribuyen o no a su dependencia.

4º. MOTIVACIÓN

Al valorar la motivación tendremos que investigar en que fase del proceso de cambio de hábito
se encuentra el fumador, interés por dejar de fumar y motivos concretos por los que quiere
dejarlo, e intentos previos realizados.

Modelo de estadios del cambio.

Dejar de fumar es un proceso dinámico y cíclico, no es un hecho puntual. Es un proceso que
comienza con un cambio de conocimientos y actitudes y finaliza con un cambio de conducta.
Prochaska y DiClemente describieron una serie de etapas sucesivas por las que la persona va
pasando al cambiar un hábito. Es importante reconocer en que fase se encuentra el fumador para
orientarnos sobre qué clase de ayuda precisa. Es decir, cada estadio implica un tipo de
motivación diferente y una intervención concreta.

Fase de precontemplación.

El fumador no ve ningún problema en su conducta, “el tabaco a él no le perjudica”. No se ha

planteado dejar de fumar, ni encuentra motivos para hacerlo. En esta fase hablamos de fumador
“consonante”, ya que hay consonancia entre su actitud como fumador y su comportamiento.

Fase de contemplación.

La persona está más abierta a considerar los problemas que conlleva su hábito, empieza a ver los
perjuicios del tabaco y a sopesar los pros y los contras. Al progresar en esta fase se va planteando
dejar de fumar, no sólo por los riesgos para su salud, sino también para conseguir los beneficios
que derivan de dejar de fumar.
En esta fase hay, pues, un planteamiento de cambio, aunque aún no tiene el ánimo de intentarlo.
El fumador pasa a ser “disonante” puesto que hay disociación entre su actitud ante el tabaco y su
conducta, se plantea dejar de fumar pero sigue fumando. Por lo general los fumadores que están
en esta fase ya han intentado dejar de fumar en alguna ocasión.
Fase de determinación o preparación.

En este momento el fumador decide intentarlo, toma una decisión firme, planteándose de forma
concreta el abandono del tabaco en una fecha temprana. En esta fase los aspectos favorables del
cese del consumo del tabaco superan a los desfavorables.

Fase de acción o cambios activos.

En esta fase el fumador no sólo toma la decisión, sino que la pone en práctica. El fumador
presenta además de un cambio de actitud, un cambio de conducta frente al consumo del tabaco.
En esta fase se pueden dar pequeñas recaídas y varios intentos de abandono sin que por ello
recaigan totalmente, hasta que logran pasar a la siguiente fase.

Fase de consolidación o mantenimiento.

Consideramos en esta fase los fumadores que llevan más de 6 meses de abstinencia. El individuo
se ve a sí mismo como un “no fumador” y se mantiene sin fumar.

Fase de recaída.

La persona vuelve a la conducta que había cambiado, vuelve a fumar.

Todas estas fases hemos de considerarlas como una espiral, por las que el fumador va pasando,
sin que sea difícil que desde la fase de recaída pase de nuevo a la de precontemplación o
directamente a la de contemplación y vuelva a intentar dejarlo. Veamos las fases en este
esquema.

SALIDA
PREMATURA
CONTEMPLACIÓN DETERMINACIÓN

INICIO PRECONTEMPLACIÓN CAMBIOS

ACTIVOS

RECAIDA MANTENIMIENTO

Para ayudar al fumador a dejar su hábito es importante también conocer el grado de motivación
de las personas que están en fase contemplativa, que están dudando sobre su hábito y se plantean
la posibilidad de dejarlo. Existen escalas para ello, pero si vamos escasos de tiempo podemos
hacer dos preguntas del tipo de: “¿quiere usted dejar de fumar?” y “¿sería capaz de concretar
CONSOLIDACIÓN
una fecha para dejarlo como máximo en un mes?”. Respuestas positivas a ambas preguntas sería
indicativo de buena motivación. Si queremos cuantificar la motivación, y tenemos tiempo, el test
más utilizado es el test de Richmond (Anexo 3)

Es importante individualizar cada caso investigando los motivos concretos que cada fumador
tiene para dejar de fumar (“pros”), y los beneficios que le proporciona y la dependencia al tabaco
(“contras”), para poder personalizar nuestra intervención conociendo y aumentando la
motivación del fumador.

Investigar los intentos previos de abandono nos será también de gran utilidad, dado que el
análisis de los motivos de recaídas puede ser importante para programar un nuevo plan de
abandono con mayores probabilidades de éxito. Además de conocer y resaltar los puntos
positivos de los intentos previos de abandono.

En la fase de diagnóstico podemos también monitorizar variables como la presión arterial, el

pulso, el peso, cooximetría (si contamos con el medidor de CO)
INTERVENCIÓN EN LOS CENTROS DE ATENCIÓN
PRIMARIA
En los Centros de Salud podemos aplicar dos tipos principales de intervención:
• Grupal
• Individual
Las bases de ambas son las mismas, requieren conocimientos en el abordaje del tabaquismo y en
técnicas de entrevista, igual que en cualquier otra patología a la que nos enfrentemos en la
consulta. La intervención grupal requiere además formación en manejo de grupos y
conocimientos sobre técnicas de educación grupal (tormenta de ideas, casos, rondas de
palabras,...)
La aplicación de una u otra intervención dependerá de los deseos y necesidades del fumador, y
de la capacidad del equipo de Atención Primaria para organizar estos servicios.
La intervención grupal tiene como principal ventaja el conseguir aprovechar las posibilidades
educativas y de refuerzo que da el grupo para apoyar a los fumadores en un proceso de cambio
que requiere esfuerzo. No hay que olvidar que dejar de fumar es costoso. El grupo favorece la
comunicación, la intervención es menos culpabilizadora, permite compartir experiencias,
favorece el cambio de actitudes, posibilita búsqueda de alternativas, etc. Como ventajas de la
individual destacamos que permite personalizar al máximo, individualizar los objetivos y
contenidos educativos y trabajar los problemas y necesidades específicos que nos plantee cada
fumador.
Nos centraremos sobretodo en la intervención individual porque creemos que cualquier sanitario
debería tener conocimientos suficientes para abordar el tabaquismo en la consulta habitual de
Atención Primaria. No obstante creemos que lo ideal sería poder ofrecer ambos tipos de
intervención desde la Atención Primaria, como ya se está haciendo en algunos centros de salud
en nuestra comunidad, sobretodo promovidos desde el colectivo de enfermería con resultados
esperanzadores. Las bases del tratamiento grupal serían las mismas que siguen a continuación
estructurando las sesiones con grupos de fumadores.

INTERVENCIÓN INDIVIDUAL
Como hemos comentado es importante identificar en que fase se encuentra el fumador pues en
cada etapa las intervenciones adecuadas son diferentes. Las primeras fases requieren una
intervención básica, de escucha activa a lo que expresa el fumador e información personalizada y
consejo motivador intentando que el individuo cambie de actitud y avance en el proceso del
cambio pasando de ser un fumador consonante a disonante. En fases más avanzadas la
intervención será de ayuda, apoyo y soporte dando al fumador las instrucciones necesarias para
dejar de fumar, ofreciéndole las posibilidades con las que contamos.

INTERVENCIÓN INICIAL: FASE PRECONTEMPLATIVA

Se trata de la intervención inicial, orientada a aquellos fumadores “consonantes”, o con
demasiadas dudas o temores, es decir fumadores que están en fase precontemplativa.
En este caso, habitualmente, el motivo por el que el paciente haya acudido a la consulta no
tendrá nada que ver con el tabaco. Por lo tanto lo primero será resolver el motivo de consulta por
el que ha venido el paciente.
El estadio precontemplativo no debe ser observado como una situación irresoluble, sino como
una oportunidad para hacer aflorar motivos de preocupación. Si en la relación con el paciente
conseguimos que surjan dudas, que se empiecen a verbalizar motivos de preocupación estaremos
avanzando en la fase del cambio entrando en contemplación.

Los componentes básicos de nuestra intervención serán:

Preguntar sobre el consumo de tabaco, registrándolo en la historia clínica.
• ¿usted fuma?

Valoraremos en que fase de la rueda del cambio se encuentra el paciente. Ejemplos:
• ¿qué opina sobre el tabaco? (preguntas más abiertas al inicio de la entrevista)
• ¿se ha planteado la posibilidad de dejar de fumar? (preguntas más cerradas avanzada la
entrevista, cuando queremos concretar)

Dar consejo motivador.

En caso de que el paciente sea “disonante”, es decir esté en fase contemplativa, le
plantearemos:
• ¿sería capaz de fijar una fecha en el plazo de un mes para dejarlo?
En caso afirmativo, y si el paciente lo desea, lo citaremos para una intervención avanzada.

En cualquier caso comentaremos al paciente que haremos un seguimiento de su consumo en
visitas sucesivas.

Es conveniente entregar folletos informativos sobre efectos negativos del tabaco, beneficios
de abandono, etc.

Se trate del caso que se trate (disonante, consonante, más o menos avanzado en la rueda del
cambio,...) ofreceremos nuestra ayuda para que el paciente acuda cuándo lo considere
oportuno para abordar el cese de su hábito.

Consejo

El elemento principal de esta intervención es el consejo. Se trata de una herramienta de probada

eficacia y eficiencia con la que se consigue entre un 5 y un 20% de abandonos.
El consejo ha de cumplir una serie de características:
• Debe ser sistematizado, serio, firme, sencillo, corto (2-3 minutos máximo), y ha de
contener una información lo más personalizada posible, aprovechando los datos que nos
de el paciente sobre su hábito tabáquico, conteniendo una propuesta de cambio.
Ejemplos:
1. En su caso, lo mejor es que se planteara dejar de fumar.
2. El tabaco podría estar asociado a su problema, ¿se ha planteado dejar de fumar?
• La información que se ofrece ha de ser:
1. Veraz y correcta, acorde a los conocimientos científicos del momento. Debe
incluir elementos informativos y de educación sanitaria sobre beneficios del dejar
de fumar o riesgos de fumar, dando mayor importancia a lo que el paciente
considere más importante para él (mejoría del rendimiento físico para deportistas,
motivos estéticos para adolescentes, etc.)
2. Clara y comprensible, adaptada a cada situación y paciente.
 3. Motivadora, que estimule el cambio. Que sirva de apoyo psicológico al paciente,
aumentando así su autoestima y confianza en que puede dejarlo. En ningún caso
hemos de dar información culpabilizadora.
• El consejo está indicado en toda persona que fuma habitualmente, aunque es más útil en
determinadas situaciones como embarazo, patologías relacionadas con el consumo de
tabaco, otros factores de riesgo cardiovascular, toma de anovulatorios, etc.
• Es importante realizar el consejo en el marco de una relación profesional-usuario
empática, con aceptación y respeto. No se trata de presionar, sino de sugerir, invitar,
promover, favorecer el cambio. Es decir acompañar a la persona en su espiral en la rueda
del cambio, intentando ayudar a aumentar su motivación, y procurando no obstaculizar su
proceso.
• Repetiremos el consejo en nuevas consultas, siempre que lo consideremos oportuno.

INTERVENCIÓN EN FASE CONTEMPLATIVA Y SUCESIVAS: AVANZANDO EN EL

PROCESO DEL CAMBIO

La aplicaremos en fumadores disonantes, capaces de fijar una fecha como máximo dentro de 30
días, para dejar de fumar. Siempre y cuando el fumador crea que precisa de ayuda para
conseguirlo, no hemos de olvidar que muchos fumadores dejan su hábito sin ayuda de un
profesional. En cualquier caso, podemos ofrecer guías de ayuda para dejar de fumar dirigidas a
población general.

Esta intervención es más compleja que la inicial, se trata de consultas específicas para abordar el
tema del tabaquismo, por lo tanto habitualmente programadas, en las que construiremos con el
paciente un plan para dejar de fumar. Serán necesarias, normalmente, varias consultas en las que
iremos avanzando en la rueda del cambio.
Vamos a diferenciar tres fases:
1. Preparación al cese.
2. Cese.
3. Seguimiento.

PREPARACIÓN AL CESE

Serán necesarias entre 1 y 3 sesiones en las que nos centraremos en la preparación para dejar de
fumar, fijando una fecha para el abandono definitivo del tabaco “día D”.
Recordando las fases del cambio, el fumador estará en la fase contemplativa, el objetivo es que
evolucione en las fases del cambio a la de preparación y a la de acción. Al abordar esta fase en
las conductas adictivas hemos de tener en cuenta la ambivalencia, se trata de un estado mental
donde coexisten sentimientos contrapuestos respecto a alguna cosa.
Trabajar la ambivalencia equivale a trabajar el núcleo del problema, es decir, ayudar a que el
paciente resuelva el conflicto y se mueva hacia el cambio. En el fumador hay una balanza entre
los elementos positivos y negativos que le implica su hábito, una balanza entre los costos y
beneficios del fumar, y otra balanza entre elementos racionales e irracionales. Con nuestra
intervención favoreceremos que se pongan de manifiesto en la consulta tanto los elementos que
facilitan el cese, como los que los obstaculizan, procurando que “pesen más” los elementos que
ayuden al abandono de su hábito, intentando aumentar su motivación, autoconfianza y
autoeficacia.

En el periodo entre que se decide dejar de fumar y llega el “día D” se recomiendan las siguientes
actuaciones:
• Entregar material de apoyo, como la “guía de ayuda para dejar de fumar” (se adjunta
una con este manual).
• Despejar “dudas y temores”. Trabajar con el fumador sus preguntas y preocupaciones
respecto al tabaco y las consecuencias de su hábito y del cese del mismo.
• Si ha habido intentos previos de abandono, los analizaremos, resaltando lo positivo y
trabajando los motivos por los que se recayó.
• Pediremos al fumador que elaboré dos listados, uno con los motivos por los que fuma y
otro con motivos para dejar de fumar. Los llevará consigo, pudiendo modificarlos “sobre
la marcha”. El listado pone de manifiesto la ambivalencia, centrando la motivación.
Trabajaremos en la consulta ambos listados, viendo que “pesa más” para el fumador.
Podemos darle una lista ejemplo, aunque es más útil la elaboración propia. Ejemplo:
.

¿Por qué fumar? Motivos para fumar:

Relajación
Placer
Estimulación
Control de la angustia y del estado de ánimo
Mejora del rendimiento
Facilitar las relaciones sociales y personales
Confort psicológico
Control del peso
En mi caso añadiría:
..................................................................
..................................................................
..................................................................

¿Por qué dejar de fumar? Motivos para dejar de fumar:

Prevención de enfermedades:
El tabaco es responsable del 15-20% de muertes por enfermedades cardiovasculares, aumenta el riesgo
de angina, infarto,...
Se le atribuyen al menos el 30% de muertes por cáncer, no sólo provoca el 90% de cáncer de pulmón,
sino que favorece otros tipos de cáncer como de vejiga, riñón, páncreas, estómago,...
Aumenta el riesgo de úlcera
Es responsable de enfermedades pulmonares como la bronquitis crónica o el enfisema
Etc., etc.
Mejorar la salud: tos, catarros, dolor de garganta, acidez, cansancio, falta de aire, etc.
Sentirse mejor, con más energía
Mayor capacidad de ejercicio
Vida más larga: un fumador vive entre 5-8 años menos que un no fumador
Motivos estéticos: mal aliento, dientes amarillos, mal olor del cabello, mal olor de la ropa, arrugas,
envejecimiento prematuro de la piel,...
Precio elevado
Falta de independencia
Recuperar el sentimiento de autocontrol, de libertad
Aumentar la autoestima. Superarse a nivel personal
Por presión del entorno: familiares, situación laboral, poca aceptabilidad social,...
En caso de embarazo mayor riesgo de aborto espontáneo y muerte fetal, mayor riesgo de bajo peso al
nacimiento
Mal ejemplo para los hijos, catarros en hijos de fumadores
En mi caso añadiría:
.........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................

• Recomendar realizar un listado donde se anote cada uno de los cigarrillos fumados
durante el día, junto una escala de valoración sencilla (de 0 a 3, o similar) del grado de
necesidad que tiene de fumar cada cigarrillo o la satisfacción que espera obtener de él, y
la situación en que se encuentra al fumarlo. Ejemplo:

Cigarrillo Hora Situación Necesidad

1º 8.00 En casa al levantarme media
2º 8.30 Después del desayuno con el café alta
3º 9.00 En el coche, camino trabajo baja
4º Etc.
5º
Etc.
• El fumador llevará la lista consigo en un sitio visible, como dentro del paquete de tabaco,
esta acción ayuda a desautomatizar la conducta de fumar y pone de manifiesto los
cigarros que se consumen por necesidad física o por tener un momento placentero.
También nos indicará las situaciones donde será más difícil mantenerse sin fumar, y por
tanto el fumador precisará más ayuda para superarlas.
• Elaborar conductas alternativas al acto de fumar, como por ejemplo masticar chicle, tener
las manos ocupadas con un objeto distinto al cigarrillo, técnicas de relajación, etc, etc. Se
puede realizar en general, o incluso para cada situación concreta, siguiendo el listado
anterior:

Cigarrillo Alternativa
1º En cuanto me levanto me lavo los dientes
2º En lugar de café preparo un zumo de naranja
3º Masco un chicle sin azúcar, una rama de apio,...

La preparación de estas conductas tiene como objetivo superar los momentos difíciles .
• Se puede recomendar hacer ensayos de abstinencia, retrasando o evitando los cigarrillos
más deseados, para ejercitar el autocontrol, ensayando las conductas alternativas.
• Recomendaremos un aumento del ejercicio que realiza habitualmente, con lo que se
objetiva una mejoría en la resistencia, aportando un estímulo positivo, a la vez que nos
ayudará a controlar el aumento de peso.
 • Establecer un compromiso, anunciando a las personas con quienes se convive la decisión
de dejar de fumar en la fecha prevista.
• Buscar apoyo, dígale a su familia, amigos y compañeros que desea su apoyo. Pídales que
no le ofrezcan cigarrillos ni fumen cerca de usted. ¿Quién puede ayudarle en los
momentos difíciles?
• Valoraremos la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico dependiendo de la
dependencia física, tema ampliamente tratado en el siguiente punto del manual.
• Dar información sobre el síndrome de abstinencia, sobre sus síntomas y como paliarlos.
La falta de nicotina conlleva una serie de manifestaciones clínicas derivadas,
fundamentalmente, de la falta de estimulación de los circuitos cerebrales de recompensa.
Este síndrome empieza a manifestarse entre las 2 y 12 h de dejar de fumar, con un cenit
que se sitúa en los 2 y 3 días, y con una duración media estimada entre 3-4 semanas. Si
queremos podemos monitorizar la abstinencia basal e ir pasando dicho test en las visitas
de seguimiento, objetivar las posibles manifestaciones que el abandono del tabaco
conlleva nos permitirá poner los medios necesarios, para evitar que estas sean la causa de
un fracaso terapéutico.

Efectos de la abstinencia a la nicotina

La falta de nicotina provoca en personas con dependencia a la misma una serie de síntomas: insomnio,
nerviosismo, ansiedad, hambre, irritabilidad, dificultad de concentración, disforia, insomnio, tos, cefalea,
estreñimiento, etc.
Normalmente, los síntomas alcanzan su máxima expresión al cabo de una semana del cese del tabaco y
la mayoría disminuye de intensidad en el transcurso de tres a cuatro semanas. El aumento de peso
corporal, sensación de hambre y avidez por los cigarrillos continúan en muchos casos durante seis meses
o más. Los síntomas de abstinencia remiten al reiniciar el consumo de la misma.

Síntomas de abstinencia y recomendaciones para paliarlo

Irritabilidad, nerviosismo, insomnio: Caminar, bañarse, técnicas de relajación. Evitar el café y las bebidas
con cafeína. Tomar infusiones. Mantenerse ocupado. Realizar actividades agradables. Hacer más
ejercicio.
Dificultad de concentración: Permitirse menor rendimiento, esperar menos de uno mismo durante una
temporada.
Hambre: Beber mucha agua y zumos que no engorden, tomar cosas ligeras, procurar no sustituir el
cigarrillo por dulces. Vigilar el consumo de alimentos ricos en calorías.
Estreñimiento: Dieta rica en fibra, beber mucho agua.
Tos: Tomar infusiones de hierbas u otros productos naturales.
Cefalea: Tomar una ducha o baño templado, técnicas de respiración o relajación.
• Durante las sesiones de preparación al cese el fumador va avanzando en la rueda del
cambio y va pasando de la fase contemplativa a la fase de acción, hasta fijar una fecha
para el abandono, “día D”, ha de hacerse de común acuerdo con el sujeto, en un plazo no
superior a los 15 días. Considerar este día como inaplazable bajo cualquier circunstancia.
Procurar que no sea una época de especial tensión, de cambios, de grandes
preocupaciones, etc. En general los días más favorables son cualquiera en el que pueda
planificar como organizar su tiempo, inicio de un fin de semana, vacaciones, etc. A partir
de ese día la supresión del consumo de tabaco será total. Plantearemos acciones concretas
a desarrollar el día D y sucesivos, tales como:
LA NOCHE ANTERIOR
• Fume su último cigarrillo. Tire o deshágase del resto de sus cigarros, y todo lo que recuerde al
tabaco: ceniceros, encendedores, etc.
• Recuerde a todos los que le rodean que mañana es el día señalado, necesitará su ayuda y
compresión.
• Repase su listado de motivos para dejar de fumar, y recuerde los beneficios que obtendrá al dejar de
fumar.

HA LLEGADO EL GRAN DÍA. QUÉ HACER EL PRIMER DÍA

• Levántese algo más temprano de lo habitual, recuerde que hoy es su primer día sin
tabaco.
• Piense que hoy no va a fumar ningún cigarrillo, no piense en el futuro. De momento sólo preocúpese
por el día de hoy, y respete su decisión cada vez que le apetezca un cigarrillo.
• Haga algo de ejercicio suave en casa, junto con respiraciones profundas, llene sus pulmones de aire
limpio.
• Dúchese como siempre, pero terminando su ducha con agua fría, le ayudará a relajarse.
• Manténgase ocupado, pero, de momento, intente evitar las actividades o cosas que estaban ligadas
al tabaco. Por ahora también intente evitar los contactos con fumadores. Si su pareja o allegados
continúan fumando pídales que no lo hagan en su presencia o llegue a acuerdos para no sentirse
tentado.
• Aplique las alternativas de su lista para determinados cigarrillos.
• Si le preocupa ganar peso, piense que ahora lo importante es dejar de fumar. Es cierto que algunas
personas ganan algún kilo al dejar de fumar, ya sea por el aumento del apetito o por comer más
dulces o grasas. De todas formas, una vez haya dejado de fumar con una dieta sana y ejercicio le
será fácil recuperar su peso. Durante el proceso de dejar de fumar le será útil: Beber mucho agua, y
zumos de fruta, sobre todo los naturales y ricos en vitamina C, le ayudará a eliminar la nicotina de su
organismo. Comer alimentos ligeros. Eliminar por ahora las bebidas alcohólicas, café o cualquier otra
bebida que asocie al tabaco. Alimentos ricos en vitamina B como cereales, germen de trigo o
levadura de cerveza.
• Después de comer no se “tumbe” a ver la televisión. Haga alguna actividad como lavarse los dientes,
lavar los platos, quitar la mesa, salir a pasear, jugar a las cartas, o cualquier otra tarea.
• Si le entran muchas ganas de fumar, repase la lista de motivos para dejarlo, y los beneficios
obtenidos, respire hondo, relájese y espere a que pasen. Las ganas de fumar cada vez serán menos
intensas y frecuentes.
• Con el tiempo libre que le quede por no ocuparlo en fumar, haga cosas que le agraden y para las que
antes no tenía tiempo. Intente hacer algún ejercicio, en la medida de lo posible.
• No se alarme si ha de cambiar muchos de sus hábitos para conseguir dejar de fumar, no durará
siempre. Pronto retomará su rutina habitual, pero habiendo eliminado los cigarrillos.
• El primer día es muy importante. Una vez superado habrá dado un gran paso.

Hemos planteado diversas actuaciones, aunque no en todos los fumadores las aplicaremos todas.
Individualizaremos en cada caso, personalizando nuestra actuación a la medida del paciente,
centrando nuestra intervención en sus necesidades. Para conseguirlo es imprescindible previo a
la intervención dejar hablar al fumador consiguiendo que vacíe sus conocimientos, sus creencias,
sus actitudes, etc. Todo lo relacionado con su hábito.
En las distintas consultas de seguimiento tanto en la fase de preparación al cese, como en la de
cese y en la de seguimiento podemos monitorizar variables como presión arterial, pulso, peso y
CO.

CESE

Requerirá entre una y cuatro consultas, centradas en dejar totalmente de fumar y en el síndrome
de abstinencia y su control. Es recomendable establecer el primer contacto tras 24-48h. del día D,
y de 2 a 4 sesiones o contactos telefónicos en el primer mes.

Repasaremos con el paciente la aparición o no del síndrome de abstinencia, las dificultades y

malos momentos que hayan surgido, y las estrategias que se habían trabajado para superarlos.
Favoreceremos la expresión de su situación, cómo le va, sus logros y dificultades. Durante estas
sesiones seguiremos buscando nuevas alternativas, y desarrollando recursos y habilidades para
mantenerse sin fumar.

Es importante realzar las ventajas y efectos positivos que el fumador experimenta ya desde los
primeros días de abstinencia (mejora del olfato, del sentido del gusto, de la capacidad para
desarrollar esfuerzos físicos, de la autoestima, de la consideración familiar, ahorro económico,
etc.) para intentar mantener alta la motivación y evitar las recaídas. Como siempre será más útil
para aumentar la motivación y la autoeficacia conseguir que el paciente verbalice los beneficios
que vaya notando que los que nosotros le digamos. De todas formas podemos recordar los
beneficios a corto plazo y dar información sobre los beneficios a largo plazo del abandono del
tabaco:

BENEFICIOS DE DEJAR DE FUMAR

• Rápidamente, a los 20 minutos sin fumar, los niveles de tensión arterial y pulso disminuirán a sus
valores basales.
• A las 8 horas los niveles de nicotina y monóxido de carbono (gas también nocivo para la salud) se
reducen a la mitad.
• Después de 24 horas el riesgo de muerte súbita disminuye.
• Después de 1-3 meses se percibe un aumento de la capacidad física y respiratoria.
• En pocas semanas la tos matutina va desapareciendo y disminuyen los resfriados.
• En 1-2 años el riesgo de tener un infarto o una angina se reduce a la mitad, y a los 3 años es
prácticamente el de los no fumadores.
• En 10 años se reduce a la mitad el riesgo de padecer cáncer de pulmón.
• Tras 15 años sin fumar el riesgo de padecer la mayoría de enfermedades relacionadas con el tabaco
se reduce al de los no fumadores.
• Su salud general mejorará en poco tiempo, estará menos tiempo enfermo y mejorará su forma física.
• Los hijos de padres no fumadores tienen menos trastornos respiratorios y es menos probable que
fumen
• Ya a las 48 horas se va recuperando el sentido del olfato y del gusto.
• El aspecto de su piel, rostro y cabello mejorará.
• El mal aliento, los dientes y dedos manchados, el olor de las manos y la ropa desaparecerán en
cuanto deje de fumar.
• Los familiares y amigos disfrutarán de un aire más sano.
• Será más fácil tener un buen embarazo.
• Eliminará un aliado de la celulitis
• El acné y los granitos se disiparán... como el humo
• Ahorrará dinero
• Recuperará tiempo libre
EN DEFINITIVA VIVIRÁ MÁS Y VIVIRÁ MEJOR

Hay que contar con la posibilidad de que hayan recaídas. Avisaremos al fumador de la
posibilidad de que aparezcan, animándole a que acuda a la consulta si así ocurre para valorar las
circunstancias y motivos que las han ocasionado, intentando superarlos y animando al paciente a
fijar una nueva fecha de abstinencia.

Podemos dar una serie de consejos para mantenerse sin fumar:

MANTENERSE SIN FUMAR

• Cada día que pase felicítese por seguir sin fumar, no piense en el futuro, sólo en el día a día.
Repítase “HOY NO FUMO”.
• Siga aplicando los consejos dados para el primer día.
• Recuerde su listado de motivos para dejar de fumar.
• Señale los días que lleva sin fumar, reúna el dinero que ahorra cada día para hacerse un regalo
cuándo quiera.
• Durante los primeros días habrá momentos muy difíciles , en los que el deseo de fumar sea muy
fuerte, aumentará su nerviosismo y habrá momentos tensos. No olvide que la sensación de máxima
necesidad no es eterna, sólo dura unos instantes. Cada vez estos momentos serán más escasos y
más espaciados en el tiempo, hasta que desaparecen. Para combatirlos hay van una serie de
consejos:

Relájese, haga respiraciones profundas. Respire hondo y mantenga el aire lo máximo posible, y
suéltelo lentamente. Concéntrese en lo que hace notando cómo entra el aire limpio en sus pulmones.
Repítalo varias veces, poco a poco y pensando en lo que hace.

Mire su reloj y observe como pasa medio minuto.

Beba un vaso de agua o zumo de fruta.

Puede ayudarle tener a mano cosas para picar, chupar o masticar como fruta, chicles sin azúcar,
zanahorias, apio, regaliz, etc... a ser posible, cosas bajas en calorías y sin azúcar.

En casa un baño caliente puede ser muy relajante.

Mantenga sus manos ocupadas: lápices, bolis, pulseras, bolitas, etc.

REPASE MENTALMENTE LA LISTA DE MOTIVOS PARA ABANDONAR EL TABACO Y LAS VENTAJAS
OBTENIDAS
• No busque excusas del tipo “por uno no va a pasar nada”, el último ya se lo fumo la víspera del gran
día. Un solo cigarrillo puede despertar la ansiedad y la necesidad de otros... no corra ese riesgo.

SEGUIMIENTO

Se recomiendan varias sesiones tras el primer mes y durante el primer año centradas en
mantenerse sin fumar y en prevenir las recaídas o abordarlas, si las hay.
Las personas se mantienen sin fumar, pero les cuesta esfuerzo. Estas sesiones pretenden
consolidar la situación, minimizando el riesgo de recaídas y ayudándoles a controlarlas, si
aparecen.
El fumador pasará de la fase de acción a la de consolidación o mantenimiento. Aunque, como ya
hemos comentado en varias ocasiones el cambio de hábitos es un proceso dinámico y la rueda
puede llevarle a una recaída. Hemos de normalizar la situación haciendo ver al fumador que su
recaída forma parte del proceso de cambio, que casi todos los fumadores presentan alguna
recaída antes de conseguir abandonar totalmente el tabaco, y que una recaída puede ser el primer
paso hacia el cese definitivo.

ACTITUD ANTE EL FRACASO TERAPÉUTICO

Fumar un cigarrillo, “fenómeno del desliz”, no es necesariamente una recaída, pero es

indicativo de que algo no va bien. Analice qué le hizo encender de nuevo un cigarrillo y
aprenda de su error. Repase y retome sus alternativas para momentos difíciles.
El fracaso terapéutico es la mayor complicación que puede presentarse, sin embargo muchos
de los fumadores que intentan dejar el tabaco no lo consiguen en su primer intento, ya que los
porcentajes de éxito oscilan entre un 15-45% según el método utilizado, el nivel de
dependencia y la experiencia del terapeuta.
Un fracaso no es una excusa para no intentarlo de nuevo, siempre que el nuevo intento se
realice con la seriedad necesaria. En cada uno de los sucesivos intentos de abandono las
probabilidades de éxito son mayores.
Felicitar al fumador por el esfuerzo realizado, no se debe culpabilizar al paciente, una actitud
comprensiva y tolerante para que el fumador sea consciente de que conocemos las dificultades
que entraña dejar el tabaco ayuda en la relación médico-paciente y hace que esta empatía
aumente la confianza del fumador en su terapeuta.
Debemos ofrecer nuestra disposición para dirigir un nuevo intento de abandono si lo desea, sin
renunciar a la firmeza y seriedad necesaria para cada intento. Antes es fundamental analizar
seriamente las causas que han podido motivar el fracaso. Algunas pueden estar relacionadas con
circunstancias personales del paciente, con la cumplimentación del tratamiento, con la valoración
inicial del nivel de dependencia, con el tratamiento escogido o con el seguimiento propuesto.