Cólera

Datos y cifras

El cólera es una enfermedad diarreica aguda que, si no se trata, puede causar la

muerte en cuestión de horas.
Los investigadores calculan que cada año
hay en el mundo entre 1,3 y 4 millones de
casos de cólera, y entre 21 000 y 143 000
defunciones por esta causa1.
La mayoría de los casos infectados son
asintomáticos o tienen síntomas leves, y
pueden tratarse con soluciones de
rehidratación oral.
Los casos graves necesitan rápidamente
líquidos intravenosos y antibióticos.
El suministro de agua potable y el
saneamiento son fundamentales para
controlar la transmisión del cólera y de
otras enfermedades transmitidas por el agua.
Las vacunas anticoléricas orales se consideran un medio adicional de control, pero
no deben remplazar las medidas convencionales mencionadas.
Las vacunas anticoléricas orales de seguridad demostrada deben utilizarse junto
con las mejoras del agua y el saneamiento para controlar los brotes de cólera y
prevenir la enfermedad en zonas de alto riesgo.
El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por la ingestión de alimentos
o agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae. El cólera sigue siendo una
amenaza mundial para la salud pública y un indicador de inequidad y falta de
desarrollo social. Los investigadores calculan que cada año hay en el mundo entre
1,3 y 4 millones de casos de cólera, y entre 21 000 y 143 000 defunciones por esta
causa1.

Síntomas

El cólera es una enfermedad muy

virulenta que puede causar una grave
diarrea acuosa aguda. La aparición de
los síntomas tras la ingestión de
alimentos o agua contaminados puede
tardar entre 12 horas y 5 días2. El
cólera afecta a niños y adultos y puede
ser mortal en cuestión de horas si no se
trata.
La mayoría de las personas infectadas por V. cholerae no presentan síntomas,
aunque la bacteria esté presente en sus heces durante los 1 a 10 días siguientes a
la infección y vuelva al medio ambiente, con el consiguiente riesgo de infección de
otras personas.

La mayoría de los casos sintomáticos tienen síntomas leves a moderados, y solo

una minoría presenta diarrea acuosa aguda con deshidratación grave, que puede
ser mortal si no se trata.

Cuadro clínico

Aparición brusca sin periodo de incubación (Farreras: periodo de 2-3 días que varía
desde 5 h hasta 5 días) a diferencia de la salmonelosis.

 Dolor abdominal por irritación de la mucosa.

 Diarrea acuosa con un número elevado de deposiciones (hasta 30 o 40 en

24 h). Este dato orienta bastante al diagnóstico de este cuadro.

 Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeños gránulos. Se les

llama «agua de arroz». Esto es a consecuencia de la liberación de productos
de descamación, fragmentos de fibrina y células destruidas. Además, debida
a los iones secretados son isotónicas, es decir, con una osmolaridad similar
a la del plasma (esto ocurre en las formas más graves). Cabe destacar que
esta diarrea tiene un ligero olor a pescado, o un olor fétido.

 La diarrea se acompaña con vómito, lo que provoca una rápida pérdida de

agua y electrolitos (potasio, sodio, magnesio, cloruro, hidrógeno fosfato,
bicarbonato), ocasionando una rápida deshidratación.

 No causa fiebre (o ésta es moderada) debido a que el cuadro se produce por

la enterotoxina y no por el germen.

Por todo lo anterior, nos encontramos ante un paciente que podría presentar uno o
varios de los siguientes:

 Apatía, decaimiento.

 Disfunción sexual.

 Pérdida de memoria.

 Diarreas, defectos en la flora intestinal.

  Frialdad y cianosis.

 Calambres musculares.

 Hipotensión manifiesta (por la gran pérdida de líquidos), pulso débil (el riego
está dificultado en tejidos periféricos), taquicardia.

 Manos arrugadas, por la deshidratación subcutánea.

 Aumento de la viscosidad sanguínea por pérdida de líquidos. Esto, en sujetos

predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus,
infartos, claudicación intermitente, isquemia, entre otras.

 Deshidratación tormentosa.

Excepto en sus formas más avanzadas se mantiene el estado de conciencia

indemne. Cuando la pérdida de electrolitos es intensa pueden sobrevenir vómitos
como consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares fruto de
la hipopotasemia. En estos casos graves aparecen signos intensos de
deshidratación, hipotensión y oliguria

Historia

A lo largo del siglo XIX, el cólera se propagó por

el mundo desde su reservorio original en el delta
del Ganges, en la India. Seis pandemias en
sucesión mataron a millones de personas en
todos los continentes. La actual pandemia (la
séptima) comenzó en el sur de Asia en 1961 y
llegó a África en 1971 y a América en 1991. En la
actualidad, el cólera es endémico en muchos
países.

Las primeras descripciones de la enfermedad se pueden ver en los escritos de

Hipócrates (460-377 a. C.), Galeno (129-216) y Wang Shuhe (180-270). En la
historia de la India antigua, existen escritos que describen la enfermedad en las
poblaciones asentadas en la ribera del río Ganges.57 Sin embargo, no es
demostrable que dichas descripciones sean producidas específicamente por el V.
cholerae, ni tampoco es claro que se haya presentado en la forma epidémica que
actualmente se conoce de la enfermedad.8

La primera referencia en la historia documentada occidental de la existencia del

cólera en India, se encuentra poco después de la llegada de Vasco de Gama a
Calicut el año 1498. Fue en el año 1503 cuando se describe una epidemia de cólera
asiática en el ejército del soberano de Calicut; y posteriormente en el año 1543 en
la población de la ciudad.8

La primera referencia documentada de un brote de cólera fuera de la India es del

año 1629, y ocurrió en Yakarta, de la isla de Java.9

Desde esa época hasta 1817, hay sesenta y cuatro reportes de brotes relativamente
aislados de cólera, primeramente en la región de Goa, el primer territorio conocido
por los europeos en India; y posteriormente en otras localidades de la costa oeste
de dicho país, avanzando progresivamente hacia el este y el norte. En la costa de
Coromandel se describen epidemias de la enfermedad entre los años 1772 y 1782.
En Ganjam el cólera era prevalente en el año 1781. En Uttar Pradesh se desató una
epidemia en abril de 1783. Entre 1781 y 1782 la enfermedad se había extendido a
Sri Lanka y Birmania. Otros brotes epidémicos en India ocurrieron durante 1787 y
1794 en Arcot y Vellore; en el año 1790 nuevamente en Ganjam; en el año 1814 en
Bengala. Fuera de India, destacan brotes en Mauricio y Reunión en 1775, y en Sri
Lanka el año 1804. Tras un período de receso de los brotes, se inicia la primera
pandemia de cólera el año 1817.8

En 1854 el médico italiano Filippo Pacini aisló el bacilo vibrio cholerae.

También en 1854, John Snow, médico británico, demostró que el cólera era causado
por el consumo de aguas contaminadas con materias fecales, al comprobar que los
casos de esta enfermedad se agrupaban en las zonas donde el agua consumida
estaba contaminada con heces.

A lo largo del siglo XIX, el cólera se propagó por el mundo desde su reservorio
original en el delta del Ganges, en la India. Seis pandemias en sucesión mataron a
millones de personas en todos los continentes. La actual pandemia (la séptima)
comenzó en el sur de Asia en 1961 y llegó a África en 1971 y a América en 1991.
En la actualidad, el cólera es endémico en muchos países.

Las cepas de Vibrio cholerae

Hay muchos serogrupos de V. cholerae, pero solo

dos —el O1 y el O139— causan brotes epidémicos.
El O1 ha sido el causante de todos los brotes
recientes. El O139, que se identificó por vez primera
en Bangladesh en 1992, causó brotes en el pasado,
pero recientemente solo se ha identificado en casos
esporádicos, siempre en África. No hay diferencias
entre las enfermedades causadas por uno y otro serogrupo.

Los principales reservorios de V. cholerae son el ser humano y las fuentes de agua
salada y caliente, como los estuarios y algunas zonas costeras. Estudios recientes
indican que el calentamiento del planeta crea un ambiente favorable para este
bacilo3.

Epidemiología, factores de riesgo y carga de morbilidad

El cólera puede ser endémico o epidémico. Se consideran endémicas las zonas en

que, en 3 de los últimos 5 años, haya habido casos confirmados de cólera cuya
transmisión haya sido local, es decir, que no hayan sido importados de otros
lugares. Los brotes/epidemias de cólera se definen por la aparición de al menos un
caso confirmado de transmisión local en una zona donde habitualmente no haya
cólera.

La transmisión del cólera está estrechamente ligada a un acceso insuficiente a agua

salubre e instalaciones de saneamiento. De manera característica, las zonas de
riesgo son las barriadas periurbanas, donde no hay infraestructura básica, así como
los campos para personas desplazadas o refugiadas, donde no se cumplen los
requisitos mínimos de agua salubre y saneamiento.

Las consecuencias de las crisis humanitarias —como la alteración de los sistemas

de abastecimiento de agua y saneamiento o la llegada de grupos humanos a
campamentos deficientes y superpoblados— pueden aumentar el riesgo de
transmisión del cólera si el bacilo ya está presente o es introducido. Nunca se han
producido epidemias a partir de cadáveres no infectados.

El número de casos de cólera notificados a la OMS siguió siendo elevado en los

últimos años. A lo largo de 2015 se notificaron 172 454 casos en 42 países, de los
que 1304 fueron mortales4. La discrepancia entre esas cifras y la carga estimada
de morbilidad se explica por el hecho de que muchos casos no se registran debido
a las limitaciones de los sistemas de vigilancia y al temor a las repercusiones en el
comercio y el turismo.

Prevención y control

La clave para prevenir el cólera, controlarlo y reducir las defunciones consiste en

adoptar un criterio multidisciplinario basado en la vigilancia, el agua, el saneamiento
y la higiene, la movilización social, el tratamiento y la vacunación oral.

Vigilancia
La vigilancia del cólera debería formar parte de un sistema integrado de vigilancia
de enfermedades que incluya la recogida de datos en el ámbito local y el intercambio
de información en el ámbito mundial.

La detección de los casos de cólera

se basa en la sospecha clínica en
pacientes con diarrea acuosa grave y
aguda, sospecha que se confirma
posteriormente mediante la
identificación de V. cholerae en las
heces de los pacientes afectados. La
capacidad local para detectar
(diagnosticar) y monitorear (recabar,
compilar y analizar datos) los casos
de cólera es fundamental para un
sistema de vigilancia eficaz y para la planificación de medidas de control.

Se alienta a los países vecinos a zonas afectadas por el cólera a que refuercen la
vigilancia de la enfermedad y la preparación nacional para detectar brotes y
responder a ellos en caso de que el cólera se propague más allá de las fronteras.
Con arreglo al Reglamento Sanitario Internacional, ya no es obligatorio notificar
todos los casos de cólera. Sin embargo, los eventos de salud pública en los que
interviene esa enfermedad siempre deben evaluarse en relación con los criterios
establecidos en el Reglamento para determinar la necesidad de notificación oficial.

Intervenciones relacionadas con el agua y el saneamiento

Más de 1800 millones de personas en el mundo beben agua de fuentes
contaminadas con heces que pueden contener el bacilo del cólera, y 2400 millones
no disponen de instalaciones de saneamiento adecuadas. Paralelamente, se ha
reducido la ayuda mundial para mejorar la calidad del agua y el saneamiento.

La solución a largo plazo para la lucha contra el cólera (y que beneficia también a
todas las enfermedades que se propagan por vía fecal-oral) se basa en el desarrollo
económico y el acceso universal al agua potable y a un saneamiento adecuado,
fundamentales en la prevención del cólera, tanto epidémico como endémico.

Entre las medidas para modificar las condiciones ambientales cabe citar las
siguientes:

 la instalación de sistemas de canalización de agua con tratamiento de aguas

(cloración);
 intervenciones en el ámbito doméstico (filtrado del agua, desinfección solar
o química del agua, depósitos de agua seguros);
  construcción de letrinas y sistemas de eliminación de aguas residuales.
 Muchas de estas intervenciones exigen inversiones considerables a largo
plazo y un mantenimiento continuo difíciles de financiar y mantener para los
países menos adelantados, que es precisamente donde más se necesitan.

Tratamiento

El cólera es una enfermedad que se trata fácilmente. La mayoría de los casos

pueden tratarse de forma satisfactoria mediante la pronta administración de sales
de rehidratación oral (SRO). El sobrecito estándar de SRO de la OMS y el UNICEF
se disuelve en 1 litro de agua salubre. Los pacientes adultos pueden necesitar hasta
6 litros de SRO para tratar una deshidratación moderada en el primer día.

Los enfermos con deshidratación grave corren el riesgo de sufrir choque y necesitan
la administración rápida de líquidos intravenosos. Un adulto de 70 kg necesitará al
menos 7 litros de líquidos intravenosos, más SRO durante el tratamiento. Los
pacientes también deben recibir
antibióticos apropiados para acortar
la duración de la diarrea, reducir el
volumen de líquidos de rehidratación
necesarios y reducir la magnitud y
duración de la excreción fecal de V.
cholerae.

No se recomienda la administración
masiva de antibióticos porque no
surte efecto sobre la propagación del
cólera y contribuye a producir resistencia bacteriana.

El acceso rápido al tratamiento es esencial durante los brotes de cólera. La

rehidratación oral debería estar disponible en la comunidad, pero además son
necesarios centros de mayor nivel en los que se puedan administrar líquidos
intravenosos y ofrecer atención durante las 24 h del día. Con un tratamiento rápido
y apropiado, la tasa de letalidad debe ser inferior al 1%.

Fomento de la higiene y movilización social

Mediante campañas de educación sanitaria adaptadas a la cultura y creencias

locales, debería promoverse la adopción de prácticas higiénicas adecuadas como
el lavado de las manos con jabón, la preparación y conservación seguras de los
alimentos y la eliminación segura de las heces de los niños. Las prácticas funerarias
de las víctimas del cólera deben adaptarse para prevenir la infección entre los
asistentes. Asimismo, hay que fomentar la lactancia materna.
Además, durante los brotes deben organizarse
campañas de concienciación e informar a la
comunidad de los síntomas y signos de la
enfermedad, de las precauciones para evitarla,
de cómo y cuándo notificar los casos, de cómo
buscar tratamiento en cuanto aparezcan los
síntomas y de dónde se encuentran los centros
aptos para tratar los casos.

Vacunas anticoléricas orales

Actualmente se dispone de tres vacunas anticoléricas orales precalificadas por la

OMS: Dukoral®, ShancholTM y Euvichol®. Las tres requieren dos dosis para lograr
una protección plena5.

Dukoral® se administra con una solución

tamponada que, en el adulto, necesita 150 ml
de agua salubre. Como el acceso al agua
salubre suele tener limitaciones en zonas con
epidemias de cólera, Dukoral® se utiliza
sobre todo para los viajeros. Esta vacuna
proporciona una protección anticolérica del
65%, aproximadamente, durante 2 años.

ShancholTM y Euvichol® son básicamente la misma vacuna, producida por dos

fabricantes distintos. Su administración no necesita una solución tamponada, lo que
facilita la administración a un gran número de personas en contextos de
emergencia. El intervalo entre las dosis de estas dos vacunas debe ser como
mínimo de 2 semanas. No obstante, una sola dosis conferirá una cierta protección,
y la segunda dosis puede administrarse más tarde.

Las personas vacunadas con ShancholTM o Euvichol® tienen una protección contra
el cólera de aproximadamente un 65% durante un periodo de hasta 5 años tras la
vacunación en zonas endémicas. La reducción de la circulación de V. cholerae en
la población debido a la disminución del número de personas con cólera reduce aún
más el cólera en la población (la llamada protección colectiva).
En 2013 la OMS estableció una reserva de 2 millones de dosis para uso en el control
de los brotes y las emergencias, que es gestionada con Grupo Internacional de
Coordinación, integrado por la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz
Roja y la Media Luna Roja, Médicos sin Fronteras, la OMS y el UNICEF.
Fuera de las emergencias, las vacunas están disponibles a través del Grupo
Especial Mundial para el Control del Cólera (véase el apartado siguiente: Respuesta
de la OMS). En estos contextos, las vacunas anticoléricas orales se utilizan como
parte de un plan de control del cólera a más largo plazo que incluye el fortalecimiento
de otros aspectos del control de la enfermedad. En los países que cumplan los
criterios requeridos, el apoyo financiero para las vacunas es proporcionado por
Gavi, la Alianza para las Vacunas.
Hasta el 21 de junio de 2017 se han enviado más de 11 millones de dosis de
vacunas anticoléricas orales con la ayuda de la OMS, con el fin de utilizarlas en
campañas masivas de vacunación. Estas campañas se han llevado a cabo en zonas
donde se han producido brotes y en las de mayor vulnerabilidad debido a crisis
humanitarias, así como en zonas donde la enfermedad es muy endémica o desde
donde se puede propagar a otros lugares. Las solicitudes y envíos de vacunas se
han duplicado cada año.
El uso de las vacunas anticoléricas orales ha posibilitado la recopilación de datos
que demuestran la eficacia y viabilidad de las campañas de vacunación anticolérica
oral como instrumento de salud pública que protege a las poblaciones en riesgo de
padecer la enfermedad.

Tratamiento

La rehidratación agresiva es la medida más importante, con lo cual la mortalidad

baja de más de un 50 % a menos de un 0,2 %.3
Sueros

Solución salina. Hay que dar una gran cantidad de sueros, las vías de
administración son:

 Oral: suero goteando en la boca, que aunque sea lento al cabo del día puede
aportar una cantidad importante.

 Intravenosa: ideal para reponer altos volúmenes de líquidos, en especial en

pacientes con deshidratación moderada o grave o en estado de choque
hipovolémico, o si es imposible la hidratación del paciente por vía oral.

Estos sueros deberán contener sodio, cloro, potasio y bicarbonato dependiendo de

lo que necesite en cada momento (se calcula en función de las pérdidas). Como
fórmula de sueros orales preparada tenemos la limonada alcalina, pero si no
tenemos eso a mano habrá que darle lo que sea (agua con limón, bebidas
isotónicas e incluso carbonatadas) (OMS: 1L de agua 2,6 g NaCl, 1,5 g KCl,
2,9 g citrato trisódico y 13,5 g glucosa),

Antibióticos

El uso de antibióticos reduce la duración del cuadro diarreico en un 50 % y se

recomienda para pacientes con diarrea moderada o severa. 3 Están indicados para
erradicar la bacteria, pero, el manejo inicial del paciente está basado en la
reposición enérgica de líquidos, ya que la deshidratación es la que puede llevar a la
muerte del paciente.