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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

NOMBRE

Fabian Rosales Soliz

EDAD 11 años SEXO Masculino

FECHA DE NACIMIENTO 28 de mayo del 1999 HORA 23:30 PM

FUENTE Madre

MOTIVO DE CONSULTA

Transferencia de policlínico # 32 con diagnostico de Neumonía Lobar Derecha

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de mas o menos 11 días de evolución caracterizada por presentar tos húmeda con
expectoración mucosa con estrías de sangre , alzas térmicas no cuantificadas , falta de apetito ,
adinamia , cefalea frontal ; acude al policlínico donde le prescriben PNC y amoxicilina

ANTECEDENTES PERSONALES

1.-ANTECEDENTES PERINATALES

Madre refiere que acudió a controles perinatales en Argentina en de Centro de salud

2.-PARTO

Eutocico en Hospital Ramon Laro

3.-R. NACIDO

Parto de 36 semanas con peso 3900 Kg producto del segundo embarazo

4.-CONTROL MEDICO

Lo realizo hasta los 8 meses en Argentina y lo concluyo en Bolivia

5.-ALIMENTACION

LACTANCIA

Exclusiva hasta los doce meses

COMPLEMENTARIA

Despues del año comienza con alimentación (sopas y frutas)


CLASIFICACION

Buena

6.-CRECIMIENTO Y DESARROLLO

SOSTUVO LA CABEZA 4 meses

SE SENTO 6 meses

GATEO 8 meses

COMIO CON AYUDA 1 año

COMIO SOLO 1 año y 3 meses

HABLO 1 año y medio

CONTROL DE ESFINTERES 2 años

7.-INMUNIZACION

BCG si

ANTIPOLIO si

DPT si

ANTISARAMPION si

OTRAS si

8.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS Varicela a los 7 años atendido en su domicilio

ENFERMEDADES DIARREICAS En dos oportunidades tratado con sueros orales en hospital y


domicilio

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Resfrios propios de la edad

OTRAS Refiere que tubo fraactura de muñeca a los 10 años

9.-ANTECEDENTES FAMILIARES

MAMA 35 años sufrió hipotiroidismo en tratamiento

PAPA 33años Aparentemente sano

10.-ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
MAMA Comerciante

PAPA Trabaja en alcaldía de Municipalidad de Cbba en obras publicas

VIVIENDA Cuenta con todos los servicios básicos

11.-EXAMEN FISICO GENERAL

Adolescente en regular estado general conciente hidratado y febril

ANTROPOMETRIA

TALLA 148 PESO 37.600

SIGNOSS VITALES

FC 80 POR MIN FR 28 POR MIN TEMP. 38 C

PIEL Y FANERAS Turgente

CABEZA Normocefalo de buena implantación pilosa

OJOS Pupilas isocoricas , fotoreactivas

NARIZ Simetrica fosas nasales permebles

OIDOS Implantacion del pabellón auricular normal , conducto auditivo externo permeable

BOCA Mucosa humeda y rosada

Orofaringe congestiva

CUELLO Cilindrico , simetrico no se palpan adenopatías

TORAX Simetrico expansibilidad y elasticidad normal

CORAZON Ritmo regular sin ruidos sobreagregados

PULMONES Se ausculta disminución de murmullo vesicular en campo medio medio del pulmon
derecho

ABDOMEN Blando depresivo no doloroso a la palpación

EXTREMIDADES Tono y trofismo conservado

GENITALES No valorado

EXAMEN NEUROLOGICO

Conciente y orientado con Glasgow 15


DIAGNOSTICO

1) Neumonía Lobar media derecha mas cisuritis

2) TBC en estudio

3)vacunas completas

4) Eutrofico

FUNDAMENTOS

1) Cuadro clínico que se caracteriza por presentar accesos de tos con expectoración mucosa
con estrías de sangre, alzas térmicas por el tiempo de evolución de 11 dias
2) Radiografia presenta imagen de condensación en tercio superior de campo derecho con
imagen radiopaca en cisura media
3) Eliminación de expectoración continua
LA