*Saúde Geral

1- Durante os últimos 2 anos recebeu algum tratamento medico ( )sim ( )não

2- Em que especialidade: _____________________________________
3- Já esteve hospitalizado? ( ) sim ( ) não
4- Quando? ________ Porque? ________________________________
5- Toma medicamentos ? ( ) sim ( ) não
6- Quais? ________________________________________________
7- Tem alergia a algum medicamento ou anestésico? ( ) sim ( ) não
Quais? __________________________________________________
8- Já fez cirurgias? ( ) sim ( ) não. Quando? _______________________
Quais? __________________________________________________
9- Cirurgias Bucais? ( ) sim ( ) não Quais? _________________________
10- Costuma sangrar muito quando se machuca? ( ) sim ( ) não
11- Demora para cicatrizar? ( ) sim ( ) não
12- Já fez transfusão de sangue? ( ) sim ( ) não
13- Você fuma? ( ) sim ( ) não Quantos / dia? ______________________
14- Toma bebidas alcoólicas frequentemente? ( ) sim ( ) não
15- Usa marca passo (coração)? ( ) sim ( ) não
16- Costuma sentir tontura ou ter desmaio? ( ) sim ( ) não
17- Tem ou teve algumas das doenças abaixo (marque com um x as que tem
ou teve):
- Problemas cardíacos? _________________
- Pressao alta? _______________________
- Anemia? __________________________
- Hepatite? _________________________
- Diabete? __________________________
- Epilepsia? _________________________
- Febre reumática? ___________________
- Ictericia? _________________________
- Reumatismo? _______________________
- Problemas nervosos? _________________
- Hepatico? _________________________
- Renal? ____________________________
- Respiratorio? ______________________
- Tubercolose? ______________________
- Depressao? _______________________
- HIV? ____________________________
- Outras? __________________________
18- Esta grávida? ( ) sim ( ) não Quanto tempo? ___________________
*ODONTOLOGICO

1- Queixa principal ( motivo da consulta): _________________________

2- Mastiga dos 2 lado da boca ? ( ) sim ( ) não
3- Seus dentes doem ? ( ) sim ( ) não Quando? ______________________
4- Sente mal gosto? ( ) sim ( ) não Quando? _______________________
5- Usa fio dental? ( ) sim ( ) não Quanta vez por dia ( ) 1 ( ) 2 ( )3 ( ) mais.
6- Que tipo de escova usa? ( ) macia ( ) media ( ) dura
7- Quantas vezes escova por dia ? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ou ( ) mais vezes
Aprendeu a escovar com quem ou onde ? __________________________
8- Sua gengiva sangra com facilidade? ( ) sim ( )não
Já tratou? ( ) sim ( ) não
9-Morde lábios? ( ) sim ( ) não/Objetos ( ) sim ( ) não/Roe unha ( )sim ( ) não
10- Respira normalmente: ( ) pelo nariz ( ) pela boca?
11- Range os dentes quando dorme? ( ) sim ( ) não
12- Ao abrir a boca sente dificuldades? ( ) sim ( ) não
Dor? ( ) sim ( ) não
Ruido? ( ) sim ( ) não
13- Sente dor na articulação, face, ouvido? ( ) sim ( )não
14- Tem ou teve algum outro problema de saúde não mencionado neste
questionário ou alguma outra informação que julgue importante:
_______________________________________________________

Declaro que as informações prestadas acima são verdadeiras.

Autorizo o tratamento odontológico, fotos e radiografias, necessárias para
a manutenção e/ ou recuperação da minha saúde bucal.

Data: Piracicaba _____/______/____ ________________________