SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES (Ó SOMATOMORFOS)

Módulo Otoneurología SOCHIORL 2017

Dictada por: Dra. Daniela Contreras
Transcribe: Karen Margarita García Contreras

CASO CLÍNICO

- Mujer 48 años
- Hace 1 año presenta un cuadro de vértigo de horas de duración, asociado a
náuseas, vómitos e inestabilidad en la marcha. Con resolución del cuadro en 3
semanas. Sin embargo, evoluciona con mareos diarios mayor al estar parada que
acostada. Sus síntomas mejoran más cuando camina a paso moderado que si
permanece quieta. Además, presenta ráfagas de inestabilidad que provocan leve
ansiedad, pero no crisis de pánico. Es perfeccionista por naturaleza.

CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS VESTIBULARES

Según lo que han visto a lo largo de este curso, la clasificación que hace la Sociedad de
Barany de los síndromes, donde lo importantes es el perfil temporal, los gatillantes y los
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
síntomas asociados.

BISDORFF AR ET AL. OVERVIEW OF THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF VESTIBULAR DISORDERS NEUROL CLIN. 2015 AUG;33(3):541-50

1
 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE TRASTORNOS VESTIBULARES

Síntomas
EPISÓDICO
7 días
(SVE)
Tiempo
Síntomas

AGUDO MONOFÁSICO
7 días
(SVA)
Tiempo
Síntomas

CRÓNICO
Semanas a
(SVC)
Tiempo meses

Definimos los síndromes episódicos, agudos monofásicos y crónicos, sobre los que trata
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
esta clase, particularmente del vértigo funcional.

FRECUENCIA DE DIFERENTES SÍNDROMES VERTIGINOSOS EN 23.718 PACIENTES

VISTOS EN UNA UNIDAD DE MAREO

BENING PAROXYSMAL POSITIONING VERTIGO

FUNCTIONAL VERTIGO
CENTRAL VESTIBULAR VERTIGO
VESTIBULAR MIGRAINE
MENIERE'S DISEASE
ACUTE UNILATERAL VESTIBULOPATHY
BILATERAL VESTIBULOPATHY
VESTIBULAR PAROXYSMIA
PSYCHOGENIC VERTIGO
PERILYMPH FISTULA
UNKNOWN VERTIGO SYNDROMES

0 5 10 15 20 25 %
M. STRUPP. MASTER CLASS ON VESTIBULAR AND OCULAR MOTOR DISORDERS.

2
En las estadísticas mundiales de los centros que se dedican a esto, el vértigo funcional es
la segunda patología en frecuencia. O sea, es más probable que un paciente que consulta
por mareo/vértigo, tenga un trastorno funcional que una enfermedad de Meniére.

TRASTORNOS VESTIBULARES FUNCIONALES
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
Historia, que vamos a recorrer en esta clase:

1993 – JACOB
1871 – KARL WESTPHAL ‘MALESTAR POR MOVIMIENTO DEL ESPACIO’
‘AGORAFOBIA’ SPACE MOTION DISCOMFORT

1986 - BRANDT , DIETERICH 1995 – BRONSTEIN

‘VÉRTIGO POSTURAL FÓBICO’ ‘VÉRTIGO VISUAL’
PHOBIC POSTURAL VERTIGO VISUAL VERTIGO

2007- STAAB, RUCKENSTEIN 2014 – MAREO POSTURAL PERCEPTUAL PERSISTENTE

‘MAREO SUBJETIVO CRÓNICO’ PERSISTENT POSTURAL-PERCEPTUAL DIZZINESS
CHRONIC SUBJECTIVE DIZZINESS

2010 – COMMITTEE FOR

CLASSIFICATION OF VESTIBULAR 2017 – WHO – ICD-11
DISORDERS OF THE BÁRÁNY
SOCIETY

- Todo parte en 1871, con Karl Westhphal que describe el término “Agarofobia”,
que es el miedo a los espacios abiertos, que genera un disconfort y mareo. Por
primera vez la otoneurología y la psiquiatría se juntan, pero luego se separan por
120 años.
- En 1986, el grupo alemán, dirigido por Brandt describe el “Vértigo Postural
Fóbico”.
- En 1993, aparece el “Malestar por Movimiento del Espacio”.
- En 1995 Brinstein habla del “Vértigo Visual”.
- Los estadounidenses describen el “Mareo Subjetivo Crónico”.
- Finalmente, la Sociedad de Barany dice “pongámonos todos de acuerdo y
hablemos todos de lo mismo” y surge el término “Mareo Postural Perceptual
Persistente” en 2014.

VÉRTIGO POSTURAL FÓBICO (VPF)

Generalidades

3


- Es el segundo diagnóstico más frecuente en adultos después del VPPB, y en los
niños, después del vértigo paroxístico de la infancia.

Clínica

- Cumplen los siguientes criterios:
- Mareo postural e inestabilidad al caminar o pararse, no evidente para el
observador. Exámenes otoneurológicos normales generalmente.
- Paciente describe un mareo que es como aturdimiento, a veces ráfagas, que
tiene diferentes niveles de inestabilidad al pararse o caminar. Tienen miedo a
caer, pero si le preguntan, nunca se ha caído. Para ellos es peor estar parado
que moverse. o no tener asociado ansiedad.
- Gatillantes à típicos para otros síndromes fóbicos (puentes, conducir, pasillos
largos, mucha gente, habitaciones vacías) o durante estímulos visuales (cine,
tv tiendas).
- Los síntomas mejoras con las actividades deportivas à esta es una pregunta
muy sensible para un sd. funcional. ¿Qué le pasa a usted con el ejercicio?
Generalmente mejorar, en cambio un paciente con migraña vestibular
empeora con ejercicio, igual que la neuritis vestibular. Es una diferencia con la
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES SELANOICNUF

patología funcional. Otra pregunta sensible es ¿qué pasa cuando deja de hacer SEGUNDO DIAGNÓSTICO MÁS FRECUENTE EN
VÉRTIGO POSTURAL FÓBICO NE ETNEUCERF SÁM OCITSÓNGAID O
deporte?, porque ahí re aparece el mareo. Entonces “al andar en bicicleta no ADULTOS Y NIÑOS SOÑIN Y SOTLUDA

me mareo, pero me bajo de la bici y me re aparece el mareo”.

8- GENERALMENTE TIENEN RASGOS DE PERSONALIDAD OBSESIVA COMPULSIVA Y AVISLUYPMOC AVISESBO DADILA
- Durante el curso de la enfermedad, el síntoma se generaliza, y lo que antes no
PERFECCIONISTA. PUEDEN DESARROLLAR SÍNTOMAS DEPRESIVOS DURANTE EL ECURSO
LA ENFERMEDAD.
DE
D OSRUC LE ETNARUD SOVISERPED

generaba mareo, ahora sí. El paciente tiene conducta evitativas,

hasta incluso, miedo a salir de su casa, va a tener miedo a vivir la
vida normal.
- El OH quita el mareo, puede ser tan grave que lleve a
alcoholismo. :O!
- Generalmente al inicio de la enfermedad, puede existe una
enfermedad vestibular estructural o una situación de estrés
importante.
- Generalmente tienen personalidad obsesiva compulsiva y perfeccionista.
Pueden desarrollar síntomas depresivos durante el curso de la enfermedad.
Son ambiciosos, sumamente irritables, exigentes consigo mismo.

Diagnóstico

- El diagnóstico es positivo à por la presencia de los criterios mencionados, de
aspecto clínico, no es un diagnóstico de exclusión a diferencia de las otras
patologías vestibulares. Sin embargo, en el mundo hay un retraso en el
diagnóstico de 3-4 años, porque son enfermedades desconocidas hasta ahora.
- Presentación bimodal, con peack en la 2da y 5ta década de la vida.

4
 - Sin diferencia por sexo, contrario a lo que pensaban que era más en mujeres.
- Diagnóstico diferencial amplio, con patología central, periférica y psiquiátrica, sin
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
embargo, la combinación de síntomas específicos + examen físico normal +
personalidad tipo, es tan característica que rara vez se equivoca el diagnóstico. En
revisiones con los pacientes diagnosticados, seguidos por 15 años, en ninguno ha
habido cambio en el diagnóstico.
VÉRTIGO POSTURAL FÓBICO – DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ENFERMEDADES VESTIBULARES/ ENFERMEDADES
MÉDICAS PSIQUIÁTRICAS/FUNCIONALES
• MIGRAÑA VESTIBULAR • TRASTORNO DE PÁNICO +/- AGORAFOBIA
• HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA • FOBIA ESPACIAL
• VESTIBULOPATÍA BILATERAL • VÉRTIGO VISUAL
• ENF. NEURODEGENERATIVAS • SÍNDROME DE DESEMBARCO
• ATAXIA EPISÓDICA TIPO 2 • OTROS TRASTORNOS PSQUIÁTRICOS O
• TEMBLOR ORTOSTÁTICO PRIMARIO MÉDICOS QUE TENGAN ATAQUES DE
PÁNICO O ANSIEDAD CRÓNICA
• PAROXISMIA VESTIBULAR
• FÍSTULA PERILINFÁTICA/SDCSS
• SDR. VESTIBULARES CENTRALES

SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES

• VPPB POST-TRAUMÁTICO

DIETERICH M, STAAB J.P, BRANDT T. FUNCTIONAL (PSYCHOGENIC) DIZZINESS. HANDB CLIN NEUROL. 2017; 139: 447-468
Fisiopatología

O POSTURAL FÓBICO FISIOPATOLOGÍA
- Para entender la fisiopatología, hay que entender el concepto de “copia eferente”.

ENTE

La copia eferente se basa en que nosotros a lo largo de la vida aprendemos
patrones motores, que nos permiten anticipar determinados sucesos. De niño, al
inicio un niño no puede atajar una pelota, pero con el tiempo aprende el
movimiento exacto, independiente del viento y la velocidad, y así la puede agarrar.
Esto se debe a la generación de un patrón motor, que, al momento de generarse,

5
 genera una copia sobre el patrón más idónea para alcanzar el objetivo. Y, a través
del match y miss-match va corrigiendo estos movimientos motores.
- Ahora quiero que pensemos en algo… Igual que el Péndulo de Foucault en Valdivia,
o igual que el Efecto de Coriolisl la sumatoria de la fuerza de gravedad de
traslación y aceleración en la Tierra, tienen un efecto oscilatorio sobre los cuerpos.
Por lo tanto, los cuerpos en la Tierra están oscilando. Nosotros no somos
conscientes de esa oscilación, pero en nuestro cuerpo hay cambios motores que
permiten mantener la estabilidad, que se están generando con respecto a esa
oscilación. El ambiente se mantiene estático, pero lo cierto es que el mundo se
mueve. La ilusión de que el ambiente está estacionario, se debe a que hay
correcciones retinianas de las que no somos conscientes.
- En la fisiopatología del VPF, para alcanzar la constante de espacio, tiene que haber
una ocurrencia simultánea entre la generación voluntaria del movimiento y la
copia del patrón esperado. Pero en los pacientes con VPF, hay una hipervigilancia
del equilibrio y va a haber un estado de chequeo del equilibrio, entonces son
conscientes de aquellas variables posturales que usamos normalmente para
mantener la postura erecta en gravedad, para mantener estacionara la visión del
ambiente. Son conscientes de estas pequeñas modificaciones corporales, se va a
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
crear un miss-match entre lo que ellos sienten que se está moviendo y la
información de que nada se mueve; y esto genera la sensación de mareo o o
vértigo.
VÉRTIGO POSTURAL FÓBICO FISIOPATOLOGÍA

HIPERVIGILANCIA

CHEQUEO DEL
EQUILIBRIO

6
 VÉRTIGO POSTURAL FÓBIC

El paciente con VPF al igual que el paciente con

-
Acrofobia, tiene una situación de susceptibilidad,
CÍRCULO VICIOSO DE
que pudo haber sido una enfermedad vestibular, y INESTABILIDAD POSTURAL
un estímulo provocador, que puede ser un ambiente
social, también genera ansiedad y miedo a caerse -de
altura en el paciente con acrofobia, y al suelo en el
paciente con VPF-. Tienen un control ansioso de la
postura. Va a empezar a usar los músculos
antigravitatorios en forma anómala, los contrae DISOCIACIÓN ENTRE EL
todos, y con esto genera alteración del loop del RIESGO SUBJETIVO Y
control postural abierto (equilibrio entre lo que se
hace para mantener la postura erecta con respecto a OBJETIVO DE CAÍDA
la gravedad) y cerrado (correcciones pequeñas
visuales propioceptivas). Va a ganar el loop abierto;
privilegian el control antigravitatorio. Al priviligear
algo, que no deberían, generan una actitud o
respuesta de riesgo. Van a tomar estrategias de
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
riesgo, como si estuvieran constantemente al borde ESTRATEGIAS POSTURALES
del precipicio, pero como no están ahí, aumenta la DE SITUACIONES DE RIESGO
sensación de mareo o de inestabilidad, con el
OSTURAL FÓBICOconsecuente aumento de ansiedad en el control postural. Así entran en el círculo
FISIOPATOLOGÍA
vicioso del control postural.

VICIOSO DE
AD POSTURAL

N ENTRE EL
BJETIVO Y
DE CAÍDA

S POSTURALES
NES DE RIESGO

7
 VÉRTIGO POSTURAL FÓBICO FISIOPATOLOGÍA

- Para que sea más gráfico à a un

paciente normal, si yo le mido su COP
(Centro de Oscilación Corporal), vamos
a ver que como el efecto de Coriolis;
porque los cuerpos en la Tierra oscilan.
Cuando el paciente diga “siento que
oscilo”, es cierto. Paciente normal al
estar con ojos abiertos oscila (A),
paciente con VPF también oscila, pero SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
mucho más (B). Si les hago cerrar los
ojos, el paciente normal va a aumentar
VÉRTIGO POSTURAL FÓBICO
la oscilación (C), pero el con VPF, se FISIOPATOLO
dispara (D).

- El rango de visión también se altera. Un
WUEHR M. INADEQUATE INTERACTION BETWEEN OPEN –AND CLOSED-LOOP POSTURAL CONTROL I
paciente normal que mira a un
POSTURAL VERTIGO. J NEUROL 260 )5(:1314-1323)
precipicio mira a varios puntos del
horizonte, no tiene miedo (A). El
paciente fóbico restringe la mirada a
una línea del horizonte, lo cual aumenta
la inestabilidad (B).


- Por lo tanto, el VPF no solo afecta la
postura, sino que, también afecta el
control oculomotor.





- Aquí hacemos un ejercicio: Parados y
con pies juntos con todos los músculos
contraído, y luego restringiendo la
BRANDT T. FEAR OF HEIGHTS AND VISUAL HEIGHT INTOLERANCE. CURR OPIN NEUROL 2
mirada … así vive un paciente con VPF.

8
 - Caminan más lento que el paciente normal, y eso genera más inestabilidad. El
paso normal de la gente es poner pie-encima-talón, pero si estoy todo el tiempo
superponiendo toda la planta, da más inestabilidad.
- Ellos adoptan conductas que a la larga dan más inestabilidad. NO están inventando
que están mareados, o sea, no están locos.
- Al pedirles que caminen rápido, no pueden estar tan conscientes del control
postural, es más fisiológico, y por eso se le quita el mareo, porque tiene que usar
patrones de contracción muscular normal. Por esto, al hacer ejercicio no tienen
mareo. (A) En (B), en el eje X una escala de miedo, y se ve que, a mayor miedo,
menor velocidad, y a menor velocidad, más vértigo. En (C): si se le pide a un
paciente fóbico una tarea cognitiva (que a 100 reste 7 y así sucesivamente),
disminuye la velocidad de la marcha, porque su cerebro está tan preocupado de
controlar la postura, en comparación a la disminución de velocidad con esta tarea
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
en alguien normal. Si además le pido que cierre los ojos, empeora, porque
necesitan más la información visual que u na persona normal. Por eso un ambiente
VÉRTIGO POSTURAL FÓBICO
con mucho movimiento los marean. FISIOPATOLOGÍA
A B










C






SCHNIEPP ET AL. GAIT CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH PHOBIC POSTURAL VERTIGO: EFFECTS OF FEAR OF FALLING,
- Si se les pide una tarea de mayor dificultad, se normaliza todo. Por eso no se caen
ATTENTION AND VISUAL INPUT. J NEUROL 2014; 261 (4): 738-746.
los pacientes con VPF. En este estudio miden la oscilación. En los gráficos, Ia y Ib
son las pruebas fáciles (pies juntos ojo abierto (OA) y ojo cerrado (OC)
respectivamente), las II a y b son más difíciles (tándem OA y OC respectivamente).
Las barras negras son los enfermos. El asterisco muestra que hubo diferencia

9
 VÉRTIGO POSTURAL FÓBICO FISIOPATOLOGÍA

estadísticamente
significativa. En los Ia y
b se diferencia los
fóbicos de los sanos,
pero en las pruebas
difíciles (IIa y b), se
igualan.






Tratamiento
QUERNER V. ET AL. PATIENTS WITH SOMATOFORM PHOBIC POSTURAL VERTIGO: THE MORE DIFFICULT THE BA
Depende de 4 puntos muy importantes:
THE BETTER THE BALANCE PERFORMANCE. NEUROSCIENCE LETTERS 2000; 285: 21-24.
- Evaluación diagnóstica completa à descartar otra patología vestibular activa.
- Educación al paciente respecto a la naturaleza de su enfermedad à al explicarle
ven la razón y se mejoran. Hay que eliminar el miedo.
- Desensibilización mediante la exposición a gatillantes:
o Terapia física ó
o Ejercicio regular
- Terapia cognitivo conductual (TCC) con o sin farmacoterapia, también puede ser
muy buena. Dependiendo de la comorbilidad psiquiátrica o si ya es muy fóbico
tiene que ir al psiquiatra.
- 72% de efectividad en eliminar o mejorar de forma importante los síntomas hasta
5 años de seguimiento à el tratamiento del VPF es súper bueno.

VÉRTIGO VISUAL (VV)

Generalidades

- Síndrome caracterizado por mareo asociado a ambientes visuales dinámicos.

Clínica

- Generalmente si inicia luego de una enfermedad vestibular.

- Se asocia otras patologías vestibulares. Más frecuente en personas con historia de
migraña.

Fisiopatología

10
 - Lo que va a pasar en el día a día, antes de que tengamos cualquier tipo de
enfermedad, es que tomamos claves vestibulopropioceptivas para tener noción
del espacio, o claves visuales.
- El entorno de los pacientes con VV dependen de estímulos visuales.
- Estudio que comparó personas sanas, con VV y, con patología vestibular bilateral
(LDS): Al moverles/inclinarles un gráfico, que sería alterar lo propioceptivo, no
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
varía mucho (A). Al (B1) parar al paciente, fijando mirada en un punto,
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
comparando OA y OC (que es lo típico del Romberg), son iguales al sano, pero
obviamente los con vestibulopatía bilateral aumentan la oscilación. Pero luego
VÉRTIGO VISUAL FISIOPATOLOGÍA
(B2), si le hago girar el estímulo optokinético, incluso sobrepasa la inestabilidad de
VÉRTIGO VISUAL FISIOPATOLOGÍA
la vestibulopatía bilateral, porque los pacientes con VV tienen dependencia visual:
su estabilidad del entorno depende de su estabilidad visual.

A
B1 B2

- Por eso los estímulos muy rápidos los
marean, porque sienten que el ambiente se
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
está moviendo. Tienen preferencia de claves
VÉRTIGO VISUAL
visuales a vestíbulo-propioceptivas. FISIOPATOLOGÍA
GUERRAZ M. ET AL. VISUAL VERTIGO: SYMPTOM ASSESSMENT, SPATIAL ORIENTATION AND POSTURAL CONTROL. BRAIN 2001;124:1646-1656

GUERRAZ M. ET AL. VISUAL VERTIGO: SYMPTOM ASSESSMENT, SPATIAL ORIENTATION AND POSTURAL CONTROL. BRAIN 2001;124:1646-1656
- Tienen alteraciones
oculomotoras. A los
pacientes con VV cuando se
les pide que fijen la vista
sobre un fondo que se está
moviendo tienen más
pestañeo y más correcciones
retinianas.

- Recordemos que la ilusión
de que el ambiente está
WINKLER P.. ET AL. OCULAR FIXATION, VESTIBULAR DYSFUNCTION, AND VISUAL MOTION HYPERSENSITIVITY. OPTOMETRY 2009; 80: 502-512

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 SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
VÉRTIGO VISUAL FISIOPATOLOGÍA
VÉRTIGO VISUAL FISIOPATOLOGÍA
VÉRTIGO VISUAL FISIOPATOLOGÍA
estacionario, depende de las correcciones retinianas, de las que no somos
conscientes. Para paciente con VV, al aumentar las correcciones retinianas, lo cual
se llama flujo óptico, va a pensar que hay una oscilación del cuerpo, y al no haber
una oscilación real, va a empezar a contraer los músculos para generarlo y que sea
compatible. Ahí comienza la inestabilidad.

FALLA EN LA SUPRESIÓN DEL

FALLA EN LA SUPRESIÓN DEL
MOVIMIENTO DEL ENTORNO LO QUE
MOVIMIENTO DEL ENTORNO LO QUE
GENERA FALLACORRECCIONES
GENERA EN LA SUPRESIÓN
CORRECCIONES
POSTURALES
POSTURALES DEL
DURANTE
DURANTE UN
MOVIMIENTO MOVIMIENTO
UN MOVIMIENTO DEL ENTORNO NORMAL
NORMAL LO QUE
MAREO SUBJETIVO CRÓNICO (MSC) GENERA CORRECCIONES POSTURALES

DURANTE UN MOVIMIENTO NORMAL
WINKLER P.. ET AL. OCULAR FIXATION, VESTIBULAR DYSFUNCTION, AND VISUAL MOTION HYPERSENSITIVITY. OPTOMETRY 2009; 80: 502-512
WINKLER P.. ET AL. OCULAR FIXATION, VESTIBULAR DYSFUNCTION, AND VISUAL MOTION HYPERSENSITIVITY. OPTOMETRY 2009; 80: 502-512
Generalidades

- Nace para redefinir y actualizar el concepto de vértigo postural fóbico.

WINKLER P.. ET AL. OCULAR FIXATION, VESTIBULAR DYSFUNCTION, AND VISUAL MOTION HYPERSENSITIVITY. OPTOMETRY 2009; 80: 502-512
- Es el término de los estadounidenses.


Clínica

- Síntomas primarios:
o Inestabilidad, mareo o ambos.
o Presente la mayoría de los días con fluctuaciones. “Estoy todo el rato
mareado, pero hay momentos peores”.
o Dura más de 3 meses.
- Tiene relación postural à los síntomas son más intensos al caminar o estar
parados, menos al estar sentado, y casi inexistentes o ausentes al acostarse.
- Factores agravantes:
o Movimientos pasivos o activos de sí mismo, independiente de la dirección.
o Exposición a estímulos visuales en movimiento de campo amplio o con un
patrón visual complejo.
o Actividades que requieren precisión visual à leer, uso de computador,
trabajo fino con las manos. “Me mareo cuando uso el computador”.

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 - Factores precipitantes:
o Enfermedades otoneurológicas agudas o crónicas
§ VPPB 25%
§ Neuritis Vestibular
§ Migraña Vestibular (15-20%)
§ Enfermedad de Meniere
o Enfermedad médica aguda o recurrente
§ TEC (10-15%)
§ Disautonomía (7%)
§ Disrritmia (1%)
o Trastornos psiquiátricos agudos o recurrentes. Es frecuente como
comorbilidad.
§ Ataques de pánico (15-20%)
§ Ansiedad generalizada (15%)
- Examen físico y de laboratorio vestibular:
o Generalmente es normal.
o Condición médica u otoneurológica activa, tratada o resuelta pero que no
explica todos los síntomas del paciente.
- Síntomas conductuales asociados:
o Niveles de ansiedad o depresión variable à 25% sin problemas de ansiedad
o depresión, 60% síntomas de ansiedad clínicamente significativos, 45%
síntomas depresivos clínicamente significativos.
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
o Trastornos psiquiátricos, estrés psicológico.
o Alteración de la conducta diaria.
MAREO SUBJETIVO CRÓNICO
FISIOPATOLOGÍA
Fisiopatología

13
 - Frente a un precipitante que pudo haber sido una enfermedad vestibular, va a
generase una adaptación que es fisiológica inicialmente con dependencia
somatosensorial: va a adoptar estrategias de control postural de alto riesgo; con
hipervigilancia del ambiento. Esto es lo normal y esperable
- En algunos pacientes perpetúan esto, en este loop. Va a empezar a haber
persistencia de esto en la postura erecta, en los movimientos de sí mismo y
sobretodo con estímulos visuales.
- Generalmente ocurre en personalidad característica à neurotismo e introversión
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
(de la nueva clasifcación). Estos pacientes tienen más tendencia a general el
trastorno funcional asociado.

SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES

- Tiene base orgánica à su cerebro funciona diferente, realmente les está pasando
lo que sienten, no lo inventan. Estudio con RM funcional de la actividad cerebral, al
MAREO SUBJETIVO CRÓNICO TRATAMIENTO
estimular la corteza cerebral con VEMPs; los pc con MSC tienen disminución de la
actividad de la corteza vestibular parietoinsular (contrario a lo que uno espera),
INDOVINA I, RICCELLIi R et al. ROLE OF THE INSULA AND VESTIBULAR SYSTEM IN PATIENTS WITH CHRONIC SUBJECTIVE
DIZZINESS: AN fMRI STUDY USING SOUND-EVOKED VESTIBULAR STIMULATION. FRONTIERS IN BEHAVIORAL NEUROSCIENCE.
aumento de la respuesta de la corteza visual y disminuye la activación del
2015;9:334.
hipocampo y corteza cingulada anterior (que son las estructuras encargadas de
evitar las conductas de riesgo, lo que nos previene del estrés postrumático). Los
pacientes con MSC tienen un cerebro que los está predisponiendo a que se
perpetúe la enfermedad, a través del miedo.

Tratamiento

-- El tratamiento puede ser positivo. Aunque lleva

ESTUDIO PROSPECTIVO
- 150 años hay pocos estudios.
SERTRALINA DOSIS FLEXIBLE (25-200MG)
- En estudios prospectivos (este es muy bueno)
se dio sertralina en dosis flexible (25-200 mg) y
- 73% CON REDUCCIÓN DE DHI> 50%
se vio 73% de reducción de los síntomas de
- 40% REMISIÓN COMPLETA DE SÍNTOMAS
mareo según DHI > 50%, y 40% de remisión
completa de los síntomas. Esto es bastante
bueno.

14
 - En general, si uno hace una revisión de la literatura à IRS son efectivos en dosis
mucho menores a las usadas para patología psiquiátrica.
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
- 64-86% de los pacientes con respuesta favorable y tratamiento bien tolerado.
- Por lo tanto, el tratamiento farmacológico es una buena opción en estos pacientes.
- Tabla con medicamentos que se pueden usar y las dosis.
MAREO SUBJETIVO CRÓNICO TRATAMIENTO
- *Menciona que la venlafaxina tiene doble función à en pacientes con migraña
vestibular y un funcional asociado, es muy buen alternativa.

SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES

- Estudios retrospectivos sobre Terapia Física o Terapia de Rehabilitación Vestibular
(TRV) à efectividad del 50%, sobre todo para disminuir el mareo del cambio de la
cabeza con el cuerpo y los estímulos visuales.

15
 SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES

- Terapia Cognitivo Conductual (TCC) à eficaz en disminuir los síntomas y las

conductas evitativas. Estudio con dos grupos: uno que inició TCC inmediato al
diagnóstico y otros esperaron 3 meses; en los dos hubo respuesta favorable. Por lo
tanto, independiente del momento en que uno haga el diagnóstico, es una buena
alternativa.

SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALE

- Respecto al VV: es efectivo hacer TRV con
estímulos optokinéticos (OPK). Estudio en
que se hizo esquema de TRV. Se somete
por 2 minutos a estímulos OP: (A) mirar un
punto fijo a un círculo que tiene muchos
círculos, mientras se gira, (B) caminar en
línea recta mientras sube la cabeza hacia
arriba y hacia abajo mientras ve un campo
que gira con muchos puntos, (C) sobre
colchón que gire la cabeza hacia ambos
lados, con un visor que le mueve la
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
habitación hacia arriba y hacia abajo, (D)
tambor OPK grande y el paciente debe
mantener un punto fijo mientras mueve la
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
cabeza.
- Con estos ejercicios se vio que, en 8 semanas, en el grupo que le incluyeron
estímulos OPK, disminuyen más los síntomas de vértigo, y los síntomas
autonómicos asociados. Estos resultados se debieron principalmente a caminar
por el pasillo de supermercado (al VV se le conoce popularmente como “el mal del
supermercado”)
A B C

16
 SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES

MAREO POSTURAL-PERCEPTIVO PERSISTENTE ICD-11

- Entonces al entrenar con estímulos OPK, lo que estamos entrenando es la
tolerancia al VV, por habituación.

AA82. SÍNDROMES VESTIBULARES CRÓNICOS
MAREO POSTURAL PERCEPTIVO PERSISTENTE (MPPP)
AA82.1 PERSISTENT POSTURAL-PERCEPTUAL DIZZINESS
- Hace poco los de Barany se ponen de acuerdo y hablan de MPPP.

“MAREO PERSISTENTE NO VERTIGINOSO, INESTABILIDAD DE 3 O MÁS MESES DE

DURACIÓN. LOS SÍNTOMAS ESTÁN PRESENTES LA MAYORÍA DE LOS DÍAS,
GENERALMENTE AUMENTAN DURANTE EL DÍA PERO PUEDEN DISMINUIR O
DESAPARECER. LOS INDIVIDUOS AFECTADOS DE ESTA PATOLOGÍA SE SIENTEN
PEOR ESTANDO DE PIE, CON LA EXPOSICIÓN A ESTÍMULOS VISUALES MÓVILES O
COMPLEJOS Y DURANTE MOVIMIENTOS ACTIVOS O PASIVOS DE LA CABEZA.
TODAS ESTAS SITUACIONES PUEDEN SER PROVOCATIVAS EN DISTINTA
INTENSIDAD. TÍPICAMENTE EL TRASTORNO SIGUE A UNA ENFERMEDAD
VESTIBULAR AGUDA O EPISÓDICA. LOS SÍNTOMAS PUEDEN SER DE INICIO
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
INTERMITENTE Y LUEGO CONSOLIDARSE. EL INICIO GRADUAL ES INFRECUENTE.”

MAREO POSTURAL-PERCEPTIVO PERSISTENTE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Criterios
http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f2005792829
A. UNO O MÁS SÍNTOMAS DE MAREO, INESTABILIDAD O VÉRTIGO NO ROTATORIO DURANTE LA
MAYORÍA DE LOS DÍAS, ≥ 3MESES
1. PERSISTENTES PERO VAN Y VIENEN
2. AUMENTAN DURANTE EL DÍA PERO NO ESTÁN ACTIVOS DURANTE TODO EL DÍA
3. RÁFAGAS MOMENTANEAS ESPONTÁNEAS O INDUCIDAS POR MOVIMIENTOS

B. SÍNTOMAS PRESENTES SIN UNA PROVOCACIÓN ESPECÍFICA, PERO SON AUMENTADOS POR:
1. POSTURA ERECTA
2. MOVIMIENTOS PASIVOS O ACTIVOS INDEPENDIENTES DE LA DIRECCIÓN O POSICIÓN
3. EXPOSICIÓN A ESTÍMULOS VISUALES EN MOVIMIENTO O PATRONES VISUALES COMPLEJOS

C. GENERALMENTE COMIENZA LUEGO DE UN EVENTO QUE CAUSA SÍNTOMAS VESTIBULARES

AGUDOS O PROBLEMAS DE EQUILIBRIO, O MENOS FRECUENTE SE INICIA DE FORMA PROGRESIVA
1. EVENTOS PRECIPITANTES SON SÍNDROMES VESTIBULARES AGUDOS, EPISÓDICOS, CRÓNICOS,
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Y MÉDICAS, DISTRÉS PSICOLÓGICO

D. LOS SÍNTOMAS CAUSAN UNA ALTERACIÓN FUNCIONAL IMPORTANTE

E. LOS SÍNTOMAS NO SON ATRIBUIBLES A OTRA ENFERMEDAD

STAAB JP. ET AL. DIAGNOSTIC CRITERIA FOR PERSISTENT POSTURAL-PERCEPTUAL DIZZINESS (PPPD): CONSENSUS DOCUMENT OF THE COMMITTEE
FOR THE CLASSIFICATION OF VESTIBULAR DISORDERS OF THE BÁRÁNY SOCIETY. J VEST RES 2016 (EPUB AHEAD OF PRINT)
* Comentarios de los criterios:
- Resalta que importante es que dicen que el vértigo no tiene que ser rotatorio/giratorio,
puede ser horizontal o vertical.
- En B: los pacientes pueden decir “mover los ojos me marea”.

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- Todos los que hemos visto en la clase se centran más o menos en lo mismo.

- Para diferenciarlo (si quisiéramos):
o VPF à componente postural es más importante y genera fobia; tienen
conductas evitativas.
o MSC à tiene principalmente ansiedad y el estímulo visual es lo que más lo
inhabilita
o VV à quizás no tiene ansiedad ni fobia, no le pasa en la conducta erecta,
pero los estímulos visuales no más le causan el síntoma.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

- Pueden ser causa primaria de patología vestibular, así como complicación
secundaria.
- Trastornos psiquiátricos que son generalmente causa primaria à Trastornos de
ansiedad y fóbicos, post-traumático, obsesivo-compulsivo, depresivos, somáticos,
disociativos.
- Prevalencia de enfermedad psiquiátrica como causa 1aria de
patología vestibular es de 8-10%
- ESTO ES LO MÁS IMPORTANTE DE LA CLASE à hay que
abandonar el enfrentamiento dicotómico de la patología
vestibular. Generalmente intentamos explicar todo lo de un Psiquiátrico
paciente en base a una lesión estructural, y se nos olvida lo
funcional y psiquiátrico, que son comórbidas. Un paciente puede
tener dos o tres de estos. Por ej: si ustedes tratan un VPPB, el
paciente puede seguir mareado por el fóbico asociado al VPPB. Estructural
Funcional
Hay que validar lo que dice el paciente. celular
- 8-10% de los pacientes con síntomas vestibulares tienen un
trastorno de ansiedad o depresivo como causa primaria de su
sintomatología.
- 1 de cada 8 pacientes va a desarrollar un trastorno de
ansiedad/depresivo gatillado por una enfermedad vestibular aguda.
- 30-50% de los pacientes manifestará ansiedad o depresión durante el curso de la
SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES
enfermedad vestibular.
- 15-20% desarrollará en forma primaria un trastorno vestibular funcional como el
VPF o MSC.
- Estudio prospectivo longitudinal sobre la
incidencia de desarrollo de trastorno
psiquiátrico/funcional secundario a una
patología vestibular: migraña vestibular y
VPPB tienen más patología psiquiátrica
asociada.

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- ESTUDIO PROSPECTIVO LONGITUDINAL SOBRE LA INCIDENCIA DE DESARROLL
DE TRASTORNO PSIQUIÁTRICO/FUNCIONAL SECUNDARIO A UNA PATOLOGÍA
VESTIBULAR
 SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES

SÍNDROMES VESTIBULARES FUNCIONALES

- (IMPORTANTE!) Estudio prospectivo de
pacientes con SVA sobre la incidencia de
desarrollo de un trastorno funcional o
psiquiátrico secundario según su historia previa
de enfermedad psiquiátrica: tiene más vértigo,
ansiedad, síntomas y discapacidad asociada al
vértigo.






UDIO PROSPECTIVO DE PACIENTES CON SDR. VESTIBULAR AGUDO SOBRE LA
ENCIA DE DESARROLLO DE UN TRASTORNO FUNCIONAL O PSIQUIÁTRICO
Tabla resumen de claves diagnósticas del vértigo funcional
NDARIO SEGÚN SU HISTORIA PREVIA DE ENF. PSIQUIÁTRICA.

DT-HENN A. WHO IS A RISK FOR PSYCHIATRIC DISTRESSED AFTER VESTIBULAR DISORDER? RESULTS FROM
ONE-YEAR FOLLOW-UP. NEUROSCIENCE 2009B; 164:1579-1587

CONCLUSIONES
%
- Trastornos funcionales son súper frecuentes.
- El diagnóstico es positivo: refiere a la presencia de una enfermedad.
- La presencia de un trastorno funcional no excluye que pueda tener algo
estructural y viceversa. Se acepta que puede haber una alteración en el examen
otoneurológico (paresia vestibular, VHIT alterado) porque generalmente hay una
patología vestibular que lo gatilla.
- Alta comorbilidad entre la pato vestibular, funcional y psiquiátrica.
- No hay que evitar preguntar por las conductas de miedo; hay que buscarlo
dirigidamente para poder tratarlo y que el paciente se mejore.
- Tratamiento con ISRS es super efectivo, en dosis bajas x 3-6 meses en total.
- Enfermedad con buen pronóstico, pese al diagnóstico tardío. Si ustedes le dicen
esto al paciente, se va a tranquilizar.

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VOLVIENDO AL CASO CLÍNICO

- Mujer 48 años
- Hace 1 año presenta un cuadro de vértigo de horas de duración, asociado a
náuseas, vómitos e inestabilidad en la marcha. Con resolución del cuadro en 3
semanas. Sin embargo, evoluciona con mareos diarios mayor al estar parada que
acostada. Sus síntomas mejoran más cuando camina a paso moderado que si
permanece quieta. Además, presenta ráfagas de inestabilidad que provocan leve
ansiedad, pero no crisis de pánico. Es perfeccionista por naturaleza.
- Diagnóstico: neuritis vestibular, que evoluciona con un VPF secundario.

EXTRAS

- Intervención de neuróloga: al menos 1/3 de sus pacientes tienen
comorbilidad funcional asociada. Pruebas cerebelosas: en patología
cerebelosa, la marcha del tándem tiene el signo del equilibrista de circo,
pero en los funcionales: ponen las manos pegadas al cuerpo o atrás y lo
hacen súper bien, y al decirles que regresen, uno espera que se den la
vuelta y sigan, pero ellos lo hacen incluso hacia atrás y con los ojos
cerrados. Nunca confrontarlos y darles refuerzo positivo.
- Tips de Dra: el paciente se siente identificado cuando le preguntan cosas
que les pasan (qué le pasa cuándo lee, cuándo hace ejercicio?), y además si
le explican que no es locura, el paciente engancha. Además, sean positivos,
díganles que se las va a pasar.
- Google es lapidario con el vértigo, así que hay que darles información
positiva. GRACIAS!!!!

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