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SEMERGEN DoC
Documentos Clínicos SEMERGEN
Á R E A
A PA R AT O
R E S P I R AT O R I O
EPOC y
Asma
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U
no de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación
e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La
Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de
conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada.
En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas
competenciales del médico general/de familia.
Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios, deben
estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los profesionales, y
de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma consensuada, coordinada y
basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen los Documentos Clínicos
SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera vez, la Sociedad
Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), a través de sus
múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías
Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de
múltiples áreas competenciales del médico general/de familia.
La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo
coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis,
consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en
los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la
postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que
necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta
práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y
respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas.
Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo
realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de
una herramienta de enorme utilidad. Así como agradecer a Laboratorios Pfizer y Boehringer
Ingelheim su inestimable colaboración en la consecución de nuestro objetivo. Estos
Documentos, que se editan en versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo
que están abiertos a modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos
avances que se produzcan en las distintas áreas.
Es nuestro deseo que los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se
conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los
centros de salud de España.
Índice
• INTRODUCCIÓN 5
• EPOC 7
• ASMA BRONQUIAL 27
• OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA.
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 43
• MANEJO DE INHALADORES 51
• ACTIVIDADES PREVENTIVAS 57
• INDICADORES DE CALIDAD 63
• ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS 72
Consejo Editorial
Federico Pérez Agudo
Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid)
Webmaster Nacional de SEMERGEN
Dulce Ramírez Puerta
Hospital General Universitario de Guadalajara. SESCAM
Coordinadora del Grupo de Calidad de SEMERGEN
Ana María de Santiago Nocito
Centro de Salud de Meco (Madrid)
Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN
Coordinador Editorial
José Antonio Quintano Jiménez
Centro de Salud de Lucena (Córdoba)
Coordinador del Grupo de Respiratorio de SEMERGEN
Autores
Brigitte Calle Cabada
Vicepresidenta SEMERGEN Madrid
Juan Carlos Colmenarejo Hernando
EAP Estrecho de Corea I (Madrid)
Coordinador del Grupo de Trabajo de Atención al Anciano de SEMERGEN
Antonio Hidalgo Requena
Centro de Salud de Lucena (Córdoba)
Vocal de Investigación de la Junta Directiva Nacional de SEMERGEN
Marisa López Díaz-Ufano
Centro de Salud Juan de Austria (Madrid)
Junta Directiva de SEMERGEN Madrid
José Antonio Quintano Jiménez
Centro de Salud de Lucena (Córdoba)
Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Respiratorio de SEMERGEN
Mercedes Ricote Belinchón
Centro de Salud de Daroca II (Madrid)
Grupo de Trabajo de Gestión en Calidad de SEMERGEN
Presidenta de SEMERGEN Madrid
Jesús Vázquez Castro
EAP Estrecho de Corea (Madrid)
Vocal SEMERGEN Madrid
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Introducción
Introducción
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Una parte importante e innovadora de este docu- manejo global de este tipo de pacientes -
mento es la que se destina a desarrollar las medidas asma y EPOC- para una práctica clínica con-
preventivas y los indicadores de calidad. Tanto en asma secuente; en el documento se enumeran los
como en EPOC hay una serie de medidas de prevención criterios de calidad con los grados de cumpli-
primaria y secundaria; la EPOC se la considera ya “una miento deseables.
enfermedad prevenible y tratable”, la intervención en
tabaquismo en la EPOC y sobre los neumoalergenos en José Antonio Quintano Jiménez
asma son uno de los ejemplos en prevención. Hay unos Coordinador
características de calidad que se deben alcanzar en el
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EPOC
EPOC
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• Tabaquismo
• Polución atmosférica
• Exposición laboral
• Infecciones respiratorias
• Nivel socioeconómico
• Factores genéticos
• Déficit de alfa-1-antitripsina
• Crecimiento del pulmón
• Hiperreactividad bronquial
No fumador
100 o no «susceptible»
al tabaco
8. Historia natural
FEV1 a los 25 años (%)
Tabaquismo
9. Diagnóstico
La causa principal del desarrollo de la EPOC es el
La sospecha de la EPOC se tiene ante
humo del tabaco, sólo un 15 a 20% de los fumadores
fumadores mayores de 45-50 años, y con
son susceptibles al humo del tabaco y a desarrollar la
clínica de tos, expectoración, infecciones
EPOC (figura 1).
respiratorias de repetición y disnea (tabla 2).
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Ruidos respiratorios
Sólo en episodios severos Habitual
disminuidos
Frecuentes en la enfermedad
Signos de cor pulmonale Posibles
avanzada
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EPOC
PATRÓN NO NORMAL
OBSTRUCTIVO ESPIROMETRÍA NO EPOC
NEGATIVA
POSITIVA PBD
Respuesta
insuficiente
REVALORACIÓN FEM
Registro domiciliario Variabilidad (-)
del FEM Reversibilidad (-)
Ensayo terapéutico
EPOC
FEM
Variabilidad (+) ASMA
Reversibilidad (+)
FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo. FVC: Capacidad vital forzada. FEM: Flujo espiratorio máxi-
mo. PBD: Prueba broncodilatadora
Fuente: Adaptado de EPOC en AP. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. SAMFYC 2002
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INICIALES
• Espirometría forzada
• Prueba broncodilatadora
• Radiografía de tórax
ADICIONALES
• Hemograma
• Electrocardiograma
• Gasometría arterial
• Pulsioximetría
• Determinación de alfa-1-antitripsina
OPCIONALES
• Test de difusión del monóxido de carbono (DLCO)
• Volúmenes pulmonares estáticos (Pletismografía)
• TAC torácica
• Oximetría nocturna o polisomnografía
• Ecocardiograma
• Prueba de la marcha de 6 ó 12 minutos
• Ergometría respiratoria
• Estudio hemodinámico pulmonar
• Estudio de la elasticidad pulmonar
Se debe realizar a todos los fumadores o exfuma- es inferior al 80% de los valores de referen-
dores mayores de 40 años y con síntomas respirato- cia y la relación FEV1/capacidad vital forzada
rios. La espirometría es una prueba bien estandariza- (FEV1/FVC) inferior a 0,70 tras la prueba
da, indispensable en todo centro de salud. Debe cum- broncodilatadora.
plir unos requisitos y criterios de realización con arre-
glo a las normativas de sociedades científicas de refe- Prueba broncodilatadora
rencia (SEPAR, ATS). Es fundamental para la fiabilidad
La prueba broncodilatadora (PBD) con-
de los resultados un personal formado y los controles
siste en la repetición de la espirometría un
periódicos de mantenimiento. La técnica a emplear es
tiempo después (10 minutos) de la inhala-
la de la espirometría forzada, seguida de la prueba
ción de una dosis establecida de un fárma-
broncodilatadora.
co broncodilatador (0,4 mg de salbutamol o
El patrón ventilatorio espirométrico que aparece en
equivalente) y la comparación con espiro-
la EPOC es el de tipo obstructivo (figura 2). Se admite
metría basal. Se considera positiva si FVC o
que existe una obstrucción al flujo aéreo cuando el
FEV1 es mayor del 12% o aumentan 200 ml
valor del volumen espirado en el primer segundo (FEV1)
al valor previo de la inhalación del bronco-
dilatador y se debe realizar siempre en la
valoración inicial paciente EPOC. La prueba
positiva es característica del asma bron-
quial, aunque puede observarse hasta en el
20% de los pacientes con EPOC.
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EPOC
Radiología Pulsioximetría
La radiología de tórax (Rx) -en proyección antero- Con la medición de la saturación de oxi-
posterior y lateral- se recomienda en todas las norma- hemoglobina mediante la pulsioximetría se
tivas en la valoración inicial del paciente, para el diag- puede sospechar la existencia de insuficien-
nóstico diferencial o de complicaciones. No hay signos cia respiratoria y podría sustituir a la gaso-
radiológicos patognomónicos de la EPOC, sino suge- metría arterial en ciertas de las situaciones
rentes (tabla 7). No se deben hacer Rx rutinariamente que se plantean en AP (tabla 8). Una satu-
a los pacientes con EPOC. ración de oxígeno superior al 95%, según la
curva de disociación de la hemoglobina,
Gasometría arterial indica una PaO2 mayor de 80 mmHg y si es
La gasometría arterial es la prueba que permite inferior al 90% equivale a una PaO2 menor
diagnosticar la insuficiencia respiratoria que aparece en de 60 mmHg.
la EPOC grave. Debe solicitarse siempre que el FEV1 sea
menor del 40% del valor teórico o haya signos suge- Electrocardiograma y ecocardio-
rentes, insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardía- grama
ca derecha. Es imprescindible para la indicación y el El ECG es una prueba a solicitar en la eva-
control de la oxigenoterapia. luación de los pacientes con EPOC tanto en la
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etapa inicial, como en fases más avanzadas ante la sos- sificación de la gravedad de la EPOC y se
pecha cor pulmonale, trastornos del ritmo cardíaco o car- recomienda incluirla de forma habitual en la
diopatía isquémica. evaluación del paciente.
Calidad de vida
Determinación de alfa-1-antitripsina
El impacto de la EPOC sobre la calidad
Sus valores normales en suero son: 90-200 mg/dL. de vida de los pacientes lo podemos medir
Hay una serie de indicaciones en que se recomienda su utilizando cuestionarios de calidad de vida
determinación, aunque a todos los pacientes con relacionada con la salud (CVRS) como son
EPOC se les debe medir al menos en una ocasión St George´s Respiratory Questionaire
(tabla 9). (GSRQ) y el Chronic Respiratory
Questionaire (CRQ) que están traducidos al
Prueba de los 6 minutos marcha español. Son de aplicación en los progra-
(6MWD; 6 min walking distance) mas de rehabilitación para valorar la res-
Es una prueba fácil de realizar, bien tolerada y la puesta al tratamiento farmacológico y en el
que mejor refleja las actividades de la vida diaria. Se análisis de la pérdida de calidad de vida.
mide distancia recorrida en una marcha de 6 min. Tiene
buena correlación con la percepción de la disnea y con Estado nutricional
la calidad de vida relacionada con la salud, siendo un La prevalencia de la desnutrición en los
predictor de supervivencia independiente. Se emplea pacientes con EPOC llega hasta un 50% en
en los programas de rehabilitación; es uno de los pará- los estadios graves, sobre todo en aquellos
metros que se plantean actualmente a la hora de la cla- pacientes en los que predomina el enfisema.
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EPOC
EPOC ASMA
Edad de inicio Después de los 40 años A cualquier edad
Sexo Predominio masculino Sin diferencias
Antecedentes familiares No valorable Frecuentes
Tabaquismo Prácticamente siempre Indiferente
Enfermedades asociadas Ninguna Rinitis, dermatitis, conjuntivitis
Variabilidad de los síntomas Poco variables Muy variables
Prueba broncodilatadora
Habitualmente negativa Significativa
(PBD)
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Fuente: www.copdgold.com
50 mmHg, en situación de reposo, a nivel del mar y res- la enfermedad. Se define como la situación
pirando aire ambiente. La IR aparece en las etapas más de empeoramiento mantenido del paciente
avanzadas en la historia natural de la enfermedad. En un con EPOC en su situación basal de disnea, tos
primer estadio sólo existirá una hipoxemia durante el ejer- y/o expectoración, más allá de la variabilidad
cicio; a medida que la enfermedad progresa aparece la diaria, que requiere un cambio del tratamien-
insuficiencia respiratoria crónica. La hipercapnia da lugar a to habitual (consenso ATS-ERS). El 75% de las
una acidosis respiratoria compensada, manifestada en la agudizaciones de la EPOC son de causa infec-
gasometría arterial por pH normal y bicarbonato alto. ciosa, de ellas las tres cuarta partes la etiolo-
Cuando en este estado ocurre una exacerbación de la gía es bacteriana y en el resto la causa es fun-
EPOC se entra generalmente en la situación de insuficien- damentalmente vírica. En las exacerbaciones
cia respiratoria crónica agudizada que se refleja en la el germen más frecuente aislado es el H.
gasometría por un empeoramiento de la hipoxemia y de influenzae seguido por el S. pneumoniae y la
la hipercapnia, un pH bajo, persistiendo el bicarbonato M. catarrhalis.
alto.
Hay una serie de síntomas y signos que nos infor-
man de la gravedad de la IR como los debidos a la
hipoxemia (cianosis y taquicardia) y/o la hipercapnia 14. Tratamiento
(cefalea, somnolencia, desorientación, sudoración,
hipertensión arterial) Los objetivos del tratamiento de la
EPOC vienen reflejados en la tabla 15.
El tratamiento de la EPOC, aceptado por
Cor pulmonale las recomendaciones SEPAR y GOLD, ATS/ERS
El cor pulmonale se define como la hipertrofia y/o y NICE, debe plantearse de forma escalonada,
dilatación del ventrículo derecho secundario a trastornos según el grado de gravedad funcional y la sin-
de los pulmones, del fuelle torácico o del control de la tomatología, así como la respuesta obtenida
respiración. Se manifiesta por los signos de insuficiencia en cada nivel de tratamiento. Se debe comen-
ventricular derecha, y de la insuficiencia respiratoria. Hay zar con la intervención en tabaquismo si el
unos criterios electrocardiográficos, que son poco sensi- paciente aún persiste en el hábito o como
bles, pero sí específicos y predictores de mortalidad: intervención de refuerzo.
Desviación a la derecha del QRS, onda P > 0,20
mV y patrón S1 S2 S3.
Exacerbación de la EPOC
Es una de las complicaciones más frecuente de la
EPOC su incidencia es de una a tres exacerbaciones por
paciente y año, estando en correlación con el estadio de
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EPOC
GRADO DE LA O: EN RIESGO I: LIGERA II: MODERADA III: GRAVE IV: MUY GRAVE
EPOC
Evitar factores de riesgo. Vacuna antigripal
Agonistas -2 a demanda
Uno o más Broncodilatadores de acción
prolongada de forma regular
Rehabilitación
Añadir GI, si exacerbaciones repetidas
Oxigenoterapia
Valorar
tratamiento
quirúrgico
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Anticolinérgicos
16. Tratamiento farmacoló- Son fármacos consolidados en el trata-
miento de la EPOC que actúan inhibiendo la
gico de la EPOC broncoconstricción vagal.
Bromuro de ipratropio es el anticolinérgico
Broncodilatadores de acción corta (2 inhalaciones, 4 veces al día)
Los broncodilatadores (BD) administrados de forma utilizado hasta ahora como fármaco de prime-
inhalada son el pilar básico en el tratamiento de la ra elección en el tratamiento de la EPOC.
EPOC en todas las Recomendaciones y Guías sobre la Bromuro de tiotropio es, en la actuali-
EPOC. Su empleo está justificado porque mejoran los dad, el anticolinérgico de acción prolongada
síntomas, la tolerancia al ejercicio, el estado de salud (duración de acción:32 horas), que con una
y número de exacerbaciones. Aunque no consigan una toma al día consigue un efecto broncodila-
variación importante en el descenso progresivo del tador mayor y más sostenido, una mejoría
FEV1, si modifican la mecánica pulmonar mejorando la de la disnea y de la calidad de vida, así
hiperinsuflación pulmonar con una reducción del volu- como una reducción mayor en el número de
men residual y un aumento de la capacidad inspirato- exacerbaciones en comparación con ipratro-
ria. En la tabla 16 se describen los BD existentes en pio. Estudios recientes también demuestran
nuestro país y sus características: que reducen la hiperinsuflación dinámica.
Dada su eficacia y cómoda posología, bro-
ß-2 adrenérgicos muro de tiotropio constituye la primera
Los agonistas adrenérgicos ß-2 de acción corta (sal- opción terapéutica en el tratamiento de
butamol, terbutalina, fenoterol) tienen una duración mantenimiento de la EPOC.
del efecto que oscila entre las 4-6 horas. Están indica- El efecto secundario a destacar de los anti-
dos como tratamiento sintomático a demanda. colinérgicos es la sequedad de boca que se
Los agonistas adrenérgicos ß-2 de acción larga trata de un efecto de clase terapéutica, y que
(sameterol y formoterol), tienen una efectividad igual a desaparece con el uso continuado.
los de acción corta pero con una duración mayor de la
acción (unas 12 horas). Existe clara evidencia que mejo- Teofilinas
ran los síntomas, la capacidad de ejercicio y la calidad de Las teofilinas tienen un efecto broncodi-
vida. Están indicados cuando los síntomas son ya persis- latador menor que los agonistas -2 y antico-
tentes, solos o asociados a anticolinérgicos. Los efectos linérgicos. Han quedando como tratamiento
secundarios de los ß-adrenérgicos son el temblor, y a de segunda línea en la EPOC, al presentar fre-
dosis altas la hipopotasemia y arritmias. cuentes efectos secundarios (náuseas, vómi-
tos, arritmias, temblor) e interacciones farma-
cológicas. Su empleo es mediante la fórmula
Tabla 17. Dosis, pauta de prescripción y forma de administración de los broncodilatadores inhalados
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EPOC
de liberación sostenida asociadas a los otros broncodila- cada en el paciente EPOC al disminuir la
tadores cuando no hay mejoría de la sintomatología. morbimortalidad durante las epidemias.
La vacuna antineumocócica, aunque se
Glucocorticoides recomienda para prevenir la neumonía neu-
Aunque la EPOC es una enfermedad inflamatoria mocócica, no hay evidencia en la prevención
crónica su tratamiento con corticoides es tema contro- de exacerbaciones.
vertido. Hay estudios que demuestran que con los cor- Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitrip-
ticoides inhalados (CI) en la EPOC hay mejoría de la sina. Está indicado en pacientes jóvenes con
calidad de vida, de los síntomas y una disminución de enfisema y niveles bajos de alfa-1-antitripsina.
las exacerbaciones; sin embargo no han demostrado Los mucoloticos no se recomiendan de
que frenen la progresión de la enfermedad. forma generalizada, pueden ser de ayuda en
Las guías clínicas sobre la EPOC recomiendan su indi- pacientes con esputo viscoso.
cación en los casos de la EPOC grave con exacerbaciones Se debate que los antioxidantes como la
frecuentes que precisen tratamiento con corticoides ora- N-acetilcisteina pueden reducir el número de
les o antibióticos o cuando el ensayo terapéutico ha sido exacerbaciones en pacientes con EPOC leve y
favorable, o hay respuesta broncodilatadora positiva. Los moderada. Un estudio reciente multicéntrico
efectos secundarios de los CI en la EPOC son leves, concluye que la N-acetylcisteina es inefectiva
dependiente de la dosis y el tipo de corticoide. para la prevención del deterioro de la función
Los corticoides orales no están indicados en el tra- pulmonar y de las exacerbaciones.
tamiento a largo plazo del paciente con EPOC por sus Los antitusivos y narcóticos están con-
efectos secundarios (osteoporosis, cataratas, miopa- traindicados en el tratamiento de la EPOC
tía). Cada vez hay más evidencias que el ensayo tera- estable, aunque los opioides pueden tener
péutico con corticoides orales –30-40 mg de predniso- su indicación en el contexto de los cuidados
na 2 ó 3 semanas–, tiene escaso valor predictivo para paliativos.
la respuesta posterior con corticoides inhalados.
Parece más conveniente hacer la prueba con los corti-
coides inhalados durante 6 a 12 semanas. Si hay evi-
dencia del beneficio de la utilización de corticoides sis-
17. Tratamiento no
témicos en las exacerbaciones de la EPOC al conseguir
una mejoría más rápida de la función pulmonar y dis-
farmacológico
minución del tiempo de hospitalización.
Rehabilitación
Terapia combinada Los programas de rehabilitación aunque
La combinación de un anticolinérgico y un -2 ago- no modifican la supervivencia sí mejoran la
nista ha mostrado ser superior al empleo aislado de disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad
cualquiera de ellos. La combinación de adrenérgicos - de vida (tabla 17). Están indicados en pacien-
2 de acción larga y corticoides inhalados aunque ha tes con EPOC moderada o grave, que están
motivo de debate, estudios recientes demuestran la sintomáticos a pesar del tratamiento farmaco-
mejoría de la función pulmonar, síntomas, número de lógico. Son programas multidisciplinarios que
exacerbaciones y calidad de vida con la terapia combi- se inician en el hospital y se continúan de
nada budesonida-formoterol o fluticasona-salmeterol forma ambulatoria. Deben ser individualiza-
en comparación con dichos fármacos de forma separa- dos e incluir una variedad de intervenciones
da. Esta asociación está indicada en pacientes EPOC (tabla 19). Aunque los programas más efica-
con un FEV1< 50% del teórico. ces serán los que contengan todas las facetas
comentados, en todo paciente con EPOC y
Otros tratamientos farmacológicos desde el ámbito de la Atención Primaria se
pueden obtener resultados favorable combi-
La vacuna antigripal con virus inactivados está indi-
Fuente: GOLD
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Evaluación
nando una buena educación y la práctica de ejercicio de recomendada en todas las guías clínicas.
una forma regular. Existe una gran variedad de sistemas de
inhalación y diversas normativas sobre su
Educación manejo e indicaciones.
El paciente debe CONOCER la enfermedad que
padece, aprender las habilidades sobre el manejo del Oxigenoterapia crónica domici-
tratamiento y adoptar una actitud participativa para liaria
afrontar la enfermedad. Los programas de educación La oxigenoterapia crónica domiciliaria
tienen que estar dirigidos al paciente y también a la (OCD) es la única medida terapéutica apar-
familia, deben ser individualizados con unos conteni- te de la supresión tabáquica que ha demos-
dos como los que recoge la tabla 20. trado mejorar la supervivencia y calidad de
vida de los pacientes EPOC con insuficiencia
Cumplimentación de la técnica inhala- respiratoria crónica. El objetivo de la OCD
toria es mantener una PaO2 mayor de 60 mmHg,
que se corresponde con una saturación de
Uno de los objetivos de la rehabilitación dentro de
oxígeno aproximada del 90%. Con esta
la educación sanitaria es el cumplimiento terapéutico.
medida terapéutica se consigue prevenir la
Una forma de falta de cumplimiento no intencionado
policitemia, la hipertensión pulmonar, una
es la utilización incorrecta de los inhaladores, prácti-
mejoría de la capacidad de ejercicio, de las
ca muy habitual de los enfermos respiratorios, según
condiciones neuropsicológicas y disminu-
múltiples estudios. Una buena cumplimentación de la
ción de los ingresos hospitalarios. La indica-
medicación inhalada en la EPOC se observa entre el
ción de la OCD procede tras la realización
40 y el 77% de los pacientes. En la actualidad la vía
de una gasometría arterial, estando el
inhalatoria es la forma más generalizada de adminis-
paciente en situación estable y con un tra-
tración de los medicamentos básicos –broncodilata-
tamiento correcto (tablas 21, 22 y 23). La
dores y corticoides– en el tratamiento de la EPOC y la
pulsioximetría no sustituye a la gasometría
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EPOC
• Pacientes con una PaO2 basal < 55 mmHg • Requisitos básicos para la prescripción:
- Situación estable los últimos tres
• Pacientes con una PaO2 basal entre meses
55 y 59 mmHg con alguno de estos criterios: - Tratamiento médico correcto
- Hipertensión pulmonar - Abstención del hábito tabáquico
- Hematocrito > 55%
• Dosis: 1-2 l/m con gafas nasales
- Insuficiencia cardíaca congestiva
Tiempo: 15 horas como mínimo,
- Presencia de cor pulmonale
incluyendo las nocturnas
- Trastornos del ritmo cardíaco
- Reducción del intelecto • Formas de suministro:
- Bombonas de presión
- Concentrador de oxígeno
Tabla 22. Contraindicaciones de la oxigenoterapia - Oxígeno líquido
domiciliaria (OCD)
EPOC leve
En este nivel de la enfermedad no hay
síntomas o son escasos. El tratamiento se
basa en los broncodilatadores de acción corta
a demanda y a la intervención en tabaquis-
mo. La actuación para la cesación en el hábi-
to tabáquico y la vacunación antigripal se rea-
lizará en todos los grados de la EPOC.
EPOC moderada
En este nivel ya los síntomas son fre-
cuentes y progresivos. Se precisa tratamien-
to farmacológico para el control de los sínto-
mas, sobre, todo para la disnea. Hay que
prescribir broncodilatadores de forma pauta-
da. Se puede empezar con bromuro de tio-
tropio y añadir -2 adrenérgicos de acción
prolongada si no hay control de los sínto-
mas. Si no hay mejoría se valorará la intro-
ducción de corticoides inhalados y también
de teofilinas si procediera.
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CRVP
Trasplante
OCD
Rehabilitación
GCI
Teofilinas
(Si respuesta favorable)
Anticolinergico inhalado de larga
duración y/o -2 larga duración
Agonistas -2 de corta
duración a demanda
Abandono
del tabaco
Leve Moderada Grave
FEV1
CRVP: cirugía de reducción de volumen OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria
GCI: glucocorticoides inhalados FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo
Fuente: Modificado de Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca. Arch Bronconeumol 2001;37:297-316.
Tabla 25. Evidencias para el tratamiento de la EPOC estable (Grado de evidencia científica A)
Fuente: GOLD
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EPOC
Tabla 26. Objetivos en el seguimiento del Tabla 29. Actividades de seguimiento del
paciente EPOC paciente EPOC
Actividades de seguimiento
Los pacientes con EPOC deben estar
incluidos en el registro de morbilidad del cen-
tro de salud y en la historia clínica debe estar
recogido el diagnóstico de EPOC, su grado de
severidad, las complicaciones y el hábito
tabáquico, los valores espirométricos, el trata-
NE U MOL O GÍA miento farmacológico, el número de exacerba-
EPOC Leve EPOC Moderada EPOC Grave ciones, y el plan de cuidados si precisa. Las
actividades de seguimiento del paciente EPOC
Fuente: Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la así como la frecuencia de las visitas con las
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol pruebas a realizar vienen recogidas en las
2001;37:297-316. tablas 29 y 30.
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Lectura recomendada
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Asma bronquial
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Tabla 31. Pruebas para el estudio de las características funcionales del asma
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Algoritmo diagnóstico
El algoritmo diagnóstico pretende orientar y racionalizar el proceso, iniciado siempre desde la sos-
pecha clínica.
SOSPECHA CLÍNICA
Persiste
Estudio de hiperreactividad + Obstrucción
bronquial.
- Test de carrera libre
(< de 20 años)
- Prueba de provocación Valorar otros
bronquial inespecífica diagnósticos o derivar
—
Valorar otros
diagnósticos o derivar
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Lactantes
En lactantes: antecedentes de tres o más episodios
de enfermedad de vías respiratorias bajas con sibilan-
cias, y que satisfagan al menos un criterio mayor o al
menos dos criterios menores de los siguientes:
Criterios mayores
• Asma diagnosticado por un médico en alguno de
los padres.
• Dermatitis atópica.
Clínica compatible
+
Diagnóstico diferencial
Siguen síntomas
Siguen síntomas Confirmar diagnóstico diferencial
Confirmar diagnóstico
diferencial Variabilidad FEM
Diagnóstico de
ASMA
Valorar otros estudios positivo
(provocación)
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IgE totalalta y IgE total normal y IgE totalalta y IgE total normal y
Phadiatop + Phadiatop + Phadiatop - Phadiatop -
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Medidas generales
4. Clasificación y • Aconsejar no fumar y evitar la exposi-
ción al humo de otros fumadores, sobre
tratamiento todo en el domicilio.
• Evitar exponerse al polvo de la casa y a
otros irritantes como lacas, insecticidas,
En el adulto pinturas, colonias, humos...
Una vez realizado el diagnóstico, debe encuadrarse • Evitar tener animales domésticos en el
al paciente en el nivel de gravedad que le corresponde domicilio.
con objeto de realizar el tratamiento adecuado en cada • Evitar la administración de fármacos que
caso. La forma más frecuente de clasificar el asma es pueden producir asma.
aquella que considera la enfermedad en su fase esta-
ble. Esta clasificación es dinámica, de forma que se
revisará el nivel en que debe ser encuadrado el pacien- Consejos educativos. Educación sanitaria
te en controles periódicos (tabla 32). • Conocer los fármacos empleados en el
El objetivo fundamental del tratamiento es realizar tratamiento, la forma correcta de admi-
una vida sin limitaciones. El infradiagnóstico y un tra- nistrarlos y la diferencia entre los de res-
tamiento inadecuado son los principales factores que cate y los preventivos.
contribuyen a la morbilidad y mortalidad por asma. • Evitar los desencadenantes del asma.
60-80% máximo
Persistente Moderado > 1 vez/sem
Afectan a la vida normal
Variabilidad > 30%
Continuos
FEM o FEV < 60%
1
Actividad física diaria
Persistente Grave Frecuentes
muy alterada
Variabilidad > 30%
Crisis frecuentes
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Opciones:
- Corticoides inhalados (< 500 mcg/día) o
antileucotrienos (10 mg/día).
Persistente Leve - Se pueden añadir 2 agonistas de larga duración, especialmente si
persisten los síntomas nocturnos.
- Y 2 agonistas de corta duración inhalados únicamente a demanda.
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DECISIÓN
AÑADIR AUMENTAR AÑADIR
SITUACIÓN AÑADIR CI
ANTILEUCOTRIENOS DOSIS DE CI - LD
2
BASAL
Dosis bajas de CI Opción para cubrir Antes confirmar Cuando hay sín-
(< 500 mcg) todas las vías de la cumplimiento y téc- tomas nocturnos
inflamación nica adecuadas
Dosis altas de CI Opción para cubrir Especialmente
(> 1000 mcg) todas las vías de la para síntomas
inflamación. Permite nocturnos. No
intentar reducir reduce la infla-
dosis de CI. mación
de que causen asma, sí pueden contribuir a su des- siguiente tabla nos sugiere posibles decisio-
arrollo (daño del epitelio bronquial o promoviendo nes a tomar en pacientes que no tienen
mecanismos de hipersensibilidad mediada por IgE). controlada la enfermedad a pesar de un tra-
tamiento previo, teniendo en cuenta que si
Control de desencadenantes persiste los síntomas, persiste la inflama-
- Medidas de control ambiental, encaminadas a la ción y que siempre hay que comprobar el
reducción de alergenos animales, ácaros, cucara- cumplimiento del tratamiento, la técnica de
chas, hongos ambientales, contacto con pólenes, inhalación y las normas básicas o específi-
alergenos ocupacionales e irritantes ambientales cas de evitación (tabla 39).
(aerosoles, humo de tabaco, polución atmosférica).
- Otras medidas: recomendación de actividad depor-
tiva regular, evitar contacto con personas con infec-
ciones respiratorias, protección del frío y de evita- 5. Crisis asmática
ción del hábito tabáquico.
Inmunoterapia
En el adulto
- Nunca debe reemplazar al tratamiento farmacológi- Las crisis de asma son episodios de
co ni otras medidas de control. empeoramiento de los síntomas, acompaña-
- Indicada en asmáticos sensibilizados a un solo dos de un deterioro de la función pulmonar.
alergeno, cuyo control no se consiga con las medi- Su gravedad es muy variable pero, en cual-
das de evitación y el tratamiento farmacológico y quier caso, debe considerarse un aconteci-
que no sea un asma grave. miento urgente que debe atenderse con
- Debe indicarla y responsabilizarse de ella siempre rapidez. La morbimortalidad de las crisis de
el especialista o alergólogo, tanto del momento del asma se asocia en gran medida a la infrava-
inicio, como su composición, pauta de administra- loración de su gravedad y/o a una inadecua-
ción y sus variaciones, así como de su duración da actuación inicial al realizar un tratamien-
(tablas 37 y 38). to poco enérgico o incorrecto.
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2 agonista
A demanda A demanda A demanda
inhalado
Antiinflamatorio Si requiere 2 más de 3 Corticoide inhalado a Dos opciones :
veces por semana: dosis de 400/día* Corticoide inhalado
corticoide inhalado o 800/día*
100-200 / día* montelukast oral Corticoide a dosis
montelukast oral 4 mg/día media (400/día)* aso-
4 mg/día ciado a uno de los
siguientes:
montelukast oral
4 mg/día o 2 agonista
de acción prolongada.
Reducción de dosis: Cuando se estabilice la situación clínica y funcional se planteará la posibilidad de ir bajando
en el escalonamiento terapéutico planteado.
tolerancia al esfuerzo habitual, el aumento del uso de la situación de los músculos accesorios de la
broncodilatadores de rescate, o el descenso del FEM, respiración, con idea de determinar la grave-
son indicadores que deben hacer pensar en una agudi- dad de la crisis y descartar signos y síntomas
zación. de extrema gravedad, que obligan al traslado
inmediato del paciente al hospital.
Exploración física
Evaluar el nivel de conciencia, la capacidad para ter- Signos y síntomas de extrema gravedad
minar frases durante la entrevista, la frecuencia y auscul- - Bradicardia
tación respiratoria y cardíaca, la presencia de cianosis y - Hipotensión
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Función VEMS o FEM 80% VEMS o FEM ≥ 80% VEMS o FEM 60- VEMS o FEM
pulmonar del valor teórico del valor teórico 80% del valor teó- ≤ 60% del valor
rico teórico
Variabilidad del FEM Variabilidad del
< 20% FEM 20-30% Variabilidad del Variabilidad FEM >
FEM > 30% 30%
- Cianosis Tratamiento
- Dificultad para pronunciar palabras El abordaje adecuado es la rápida valo-
- Deterioro del nivel de consciencia ración del grado de intensidad (para deter-
- Silencio auscultatorio minar el nivel asistencial necesario), segui-
- Signos acusados de fracaso muscular: movimien- do de un tratamiento precoz.
to tóraco-abdominal paradójico La actuación en Atención Primaria
dependerá de la situación clínica del pacien-
Exploraciones complementarias te y de la determinación del FEM (tabla 40).
La medición del flujo espiratorio máximo, y los cri-
terios clínicos, son los fundamentos para valorar la gra- En el niño-adolescente
vedad de una crisis de asma. La espirometría forzada El tratamiento de la crisis de asma en
no es una prueba de urgente realización. niños y adolescentes se basa en los siguien-
tes puntos:
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GRAVEDAD RIESGO DE
LEVE MODERADA GRAVE PARADA
SIGNO RESPIRATORIA
Gran dificultad
Disnea Andando Hablando En reposo para terminar
palabras
Frecuencia Normal o Aumentada > 30/minuto > 30/minuto
respiratoria aumentada
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Valoración clínica
Ausentes Presentes
Crisis muy grave
30 minutos 30 minutos
UVI móvil
2-adrenérgico inhalado
30 minutos
Alta
2-adrenérgicos inhalados FEM < 70%
a demanda
Esteroides inhalados
Citar en 48 horas
Alta
2-adrenérgicos inhalados Trasladar al hospital
a demanda 2 -adrenégicos inhalados
Esteroides inhalados Esteroides parenterales
Pauta de esteroides orales Oxígeno
Citar en 48 horas
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Frases cortas de 3 a 5
Lenguaje Habla normal Palabras aisladas
palabras
Uso de musculatura
Signos de distress Nunca Idem + tiraje subcostal
accesoria
Cianosis No No Sí
(*) Estos tres signos pueden indicar parada respiratoria inminente: somnolencia, bradicardia y ausencia de sibi-
lancias.
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Lectura recomendada
• Acute asthma. Clinical review. Extracts from “Clinical
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• Directrices GINA de 2003. Global Strategy for
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• Informe del Estado de Salud de la Población de
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• NZGG: The diagnosis and treatment of adult
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03 ASMA BRONQUIAL 11/7/05 17:17 Página 42
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Oxigenoterapia domiciliaria.
Ventilación mecánica no invasiva
Juan Carlos Colmenarejo Hernando
Brigitte Calle Cabada
Jesús Vázquez Castro
• No se ha demostrado beneficio en la
supervivencia ni en la hipertensión pul-
monar, en pacientes sin hipoxemia basal
pero con desaturaciones nocturnas.
• Tampoco está clara la indicación en
pacientes que presentan hipoxemia
exclusivamente durante el ejercicio.
• Se necesitan más estudios sobre oxige-
noterapia durante la realización de ejer-
cicios de fisioterapia respiratoria.
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cian de este tratamiento son los que presentan ciones y valorar los efectos a largo plazo
patología restrictiva. de estas técnicas aplicadas en el domi-
• La posibilidad de ajustar de forma independiente la cilio de los pacientes.
presión inspiratoria y espiratoria (BiPAP) facilita la
tolerancia.
• Se necesitan más estudios para ajustar las indica-
D Paneles de consenso
NORMAS DE USO
• Flujo que asegure una SaO2 90% (pulsioximetría de seguimiento grado de evidencia D)
• Empleo entre 15 y 20 horas al día, incluyendo el sueño (grado de evidencia A)
• Observancia (¿programas específicos de control?)
SUPRESIÓN DEL TRATAMIENTO
• PO2 = 60 ó SaO2 = 92%
• Efectuar seguimiento estrecho para descartar que estas cifras sean un hecho aislado en
el curso de la IRC
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Cumplimiento de criterios
¿Persiste la indicación?
¿Se objetiva efecto del tratamiento?
¿La cumplimentación y adaptación
son adecuadas?
¿Precisa apoyo domiciliario?
• Mejorar la supervivencia
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ABSOLUTAS
RELATIVAS
• Ansiedad extrema
• Obesidad masiva
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FUENTES DE OXÍGENO
• Balones a presión: O2 al 100% a alta presión, para pacientes que precisan flujos bajos
• Concentradores: proporcionan gas con una concentración de O2 de más del 90% (alta
inversión inicial)
• Oxígeno líquido: O2 a baja presión y temperatura, permite traspasar a reservorios portá-
tiles livianos (sistema costoso)
ENTREGA DE O2
• Cánula vestibular binasal: principal desventaja la falta de control de FiO2 (en pacientes
estables l l/min aumenta FIO2 a 24%, 2 l/min a 28%, 3l/min a 32% y 4 l/min a 35%)
• Mascarillas con sistema Venturi: aseguran FIO2 constante
HUMIDIFICACIÓN
• Mejorar la calidad de vida: convivir con la enfermedad y mejorar el estado de salud (dieta,
ejercicio...)
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Tabla 50. Consejos sobre oxigenoterapia continua domiciliaria para pacientes y familiares
NORMAS DE USO
• Duerma con el oxígeno puesto, pero no tome medicaciones que produzcan sueño sin indi-
cación de su médico
PRECAUCIONES DE USO
• No fume ni permita que fumen, el tabaco anula la eficacia del tratamiento y puede dar
lugar a una explosión de la bombona
• Mantenga la bombona en un lugar bien ventilado, lejos de lugares donde pueda haber
llamas, calor excesivo o material inflamable
• Siga las instrucciones de limpieza,nunca use aceite para limpiar o desatascar las válvulas
• Sumergir el equipo durante 20 minutos en una mezcla a partes iguales de vinagre blanco
y agua hervida y luego secar al aire
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Lectura recomendada
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Manejo de inhaladores
Manejo de inhaladores
DISPOSITIVO CARACTERÍSTICAS
Nebulizador Vaporización de la mezcla con aire o gas, su uso se limita a los
menores de 4 años, minusválidos psíquicos y agudización del
asma; los fármacos se administran a una concentración mayor
que en el resto de dispositivos.
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05 ASMA Manejo de inhaladores 11/7/05 17:41 Página 52
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Tabla 52. Factores que influyen e la elección del dispositivo para inhalación
Efectos secundarios @@ @ @
Coste @@@ @ @@
Tabla 53. Ventajas e inconvenientes de los dispositivos de inhalación en cartucho presurizado (PDC)
Tabla 54. Ventajas e inconvenientes de los dispositivos para inhalación de polvo seco (IPS)
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Manejo de inhaladores
Tipo “jet” o chorro de aire • No necesitan coordinar la • Más costosos que el resto
ultrasónicos activación-inspiración úti- de dispositivos poco mane-
les en pacientes incons- jables por su volumen y
cientes o no colaborado- peso
res. • Precisan fuente de energía
exigen limpieza minuciosa
para evitar contaminación
• Tapar el cartucho
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Tabla 59. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco unidosis (Handihaler™)
• Abrir la tapa exterior, levantar la boquilla e introducir una cápsula de medicamento en la cámara
• Presionar en el pulsador lateral para pinchar la cápsula
• Exhalar el aire fuera de la boquilla
Tabla 60. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco unidosis (Aerolizer™)
Tabla 61. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco multidosis (Accuhaler™)
• Abrir el dispositivo
• Deslizar la palanca hasta el tope, hasta escuchar un “clic”
• Exhalar todo el aire fuera del dispositivo, colocar la boquilla entre los labios e inspirar inten-
sa y profundamente
• Mantener una pausa inspiratoria de 10 segundos, retirando el sistema de inhalación de la boca
• Cerrar el dispositivo
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Manejo de inhaladores
Tabla 62. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco multidosis (Turbuhaler™)
• Cerrar el inhalador
Tabla 63. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco multidosis (Novolizer™)
• Quitar el tapón
• Apretar pulsador: la señal roja se cambia a verde
• Exhalar todo el aire fuera del aparato, colocar la boquilla entre los labios
• Poner el tapón
Modificado de Dispositivos de inhalación para el manejo del asma y EPOC. INFAC 2003;11(1)
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Lectura recomendada
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Actividades preventivas
Actividades preventivas
Factores de riesgo
El factor de riesgo más importante para
1. Actividades preventivas el control de la EPOC es la inhalación de los
componentes del humo del tabaco. Los
en la EPOC fumadores de cigarrillos presentan una pre-
valencia más alta de trastornos de la fun-
Definición ción pulmonar con una mayor disminución
del FEV1 y mayor tasa de muerte que los no
La EPOC es un proceso patológico, prevenible y tra-
fumadores. Los estudios de Fletcher demos-
table, que se caracteriza por la limitación al flujo aéreo
traron que existe una población susceptible
crónica y poco reversible, generalmente progresiva,
al humo del tabaco que presenta una dismi-
causada por una reacción inflamatoria pulmonar a par-
nución más acelerada del FEV1.
tículas y gases nocivos, generalmente el tabaco.
Otros factores de riesgo para padecer
Epidemiología EPOC son:
La EPOC es la cuarta causa de muerte en Europa y • Déficit de alfa-1-antitripsina
Estados Unidos. La mortalidad entre mujeres se ha • Exposición laboral a polvos y sustan-
duplicado en los últimos 20 años. cias químicas
En España el estudio IBERPOC (1999) nos mostró • Exposición pasiva al humo del tabaco
una prevalencia de EPOC 9,1% en población entre 40- • Contaminación ambiental en espacios
70 años, con una relación hombre/mujer del 4/1. abiertos y cerrados
Además, en nuestro país existe un infradiagnóstico ya • Infecciones respiratorias durante la
que sólo un 22% de los pacientes identificados en el infancia
IBERPOC, habían sido diagnosticados previamente. • Hiperreactividad bronquial
Las tasas de mortalidad son de 33/100.000; siendo
en mayores de 75 años de 176/100000. Es la cuarta
causa de muerte en España y en el mundo. El 50% de
Prevención de la EPOC
los pacientes mueren en los siguientes 10 años del
diagnóstico. Prevención primaria: abandono del
En cuanto a la morbilidad, la EPOC representa el hábito tabáquico
10% de las consultas de Atención Primaria y el 35% de Tenemos que tener en cuenta que el
las consultas de Neumología y el 7% de los ingresos tabaquismo es el responsable etiológico de
hospitalarios. Junto con los trastornos cerebrovascula- la mayoría de los casos de EPOC. El control
res es el proceso no quirúrgico cuya atención hospita- del hábito tabáquico es fundamental para
laria genera mayor coste. prevenir la aparición de esta enfermedad y
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frenar su progresión. El cese del tabaquismo es la inter- realizar una espirometría forzada para con-
vención más efectiva y rentable para reducir el riesgo firmar el diagnóstico.
de desarrollar la EPOC. Además en los pacientes diagnosticados,
La estrategia para el abandono del hábito tabaqui- para mejorar su evolución, debemos realizar
co es la intervención breve que consiste: en el conse- educación sanitaria para conseguir:
jo médico apoyado con material informativo y segui- • Que realicen una dieta equilibrada,
miento. La intervención breve está produciendo unas con un aporte de líquido adecuado
tasas de abstinencia del 5-10% anual, con un nivel A (1,5 litros) y aumentando el aporte de
de evidencia clínica. calcio cuando esté con corticoides,
Si la intervención es más amplia combinando con- evitando alimentos flatulentos, el con-
sejo sanitario, material informativo, seguimiento y tra- sumo excesivo de hidratos de carbono
tamiento farmacológico y apoyo conductual, las tasas y el estreñimiento
de abstinencia son superiores. • Suprimir el tabaquismo, controlar el
En cada visita los fumadores deben recibir como alcoholismo y otros factores de riesgo
mínimo un consejo breve de la necesidad de abando- exposicional
nar el hábito tabáquico que, para que sea eficaz, debe • Practicar ejercicio físico regular, adap-
incluir: tado a las posibilidades y a la limita-
• Debe ofrecerse con amabilidad, pero con firmeza ción funcional, con incrementos pro-
y seriedad gresivos
• Hay que transmitir con palabras sencillas que el • Vacunación antigripal anual
abandono del hábito tabáquico será la decisión • Vacunación antineumocócica cada 5-7
más saludable que tome años
• No debe prolongarse más de tres minutos • Utilización correcta de la medicación
• Debe acompañarse de material de apoyo inhalada
El tratamiento farmacológico debe realizarse
mediante terapia sustitutiva con parches de nicotina y
chicles y/o hidrocloruro de bupropio (nivel A de eviden-
cia) (tabla 65). Los pacientes con gran dependencia o 2. Actividades pre-
historia de fracasos en el abandono del hábito tabáqui-
co deben ser derivados a unidades especializadas. ventivas en asma
Prevención secundaria: diagnóstico precoz Definición
El Programa Integral para el Control de la EPOC El asma es una enfermedad respiratoria
(PRICE) propone para un diagnóstico precoz, que se crónica caracterizada por la inflamación de
considere el diagnóstico de la EPOC en cualquier las vías aéreas, hiperrespuesta a una gran
paciente con síntomas característicos o historia de variedad de estímulos y obstrucción bron-
exposición a factores de riesgo: quial reversible.
• Tos crónica, de forma intermitente o todos los
días, con frecuencia se presenta durante todo el
día y raramente es nocturna
Epidemiología
• Aumento crónico de la producción del esputo En el adulto la prevalencia del asma es
• Disnea progresiva o persistente que empeora con alta, el estudio Europeo de Salud
el esfuerzo o con las infecciones respiratorias Respiratoria (Community Respiratory Health
• Historia de exposición a factores de riesgo de la Survey – ECRHS-) demostró que a mediados
enfermedad, en nuestro medio fundamentalmen- de los noventa un 4,5% de la población de
te el hábito tabáquico 20 a 44 años tenía asma. Las tasas de pre-
Ante un paciente fumador mayor de 40 años con valencia en España fueron bajas, con una
síntomas respiratorios (tos, disnea, infecciones respira- gran variabilidad entre provincias.
torias frecuentes) hay que sospechar EPOC, y debemos En el estudio IBERPOC, realizado en
Tabla 65. Pautas para la terapia con bupropion (comprimidos de 150 mg)
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Actividades preventivas
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como la temperatura muy baja y la humedad ros constituyen la medida más eficaz,
muy alta. nivel de evidencia B.
• INDIRECTOS: Otras medidas como aspirar, el evitar
- La contaminación atmosférica (inversión térmi- peluches o libros en la habitación tie-
ca) o el aumento de alergenos (tormenta). nen un nivel de evidencia menor, y el
- Expresiones extremas de emoción. uso de acaricidas químicos puede ser
- Alergenos alimentarios, conservantes o coloran- perjudicial.
tes o fármacos. • HONGOS: existen pocas evidencias
- Otros: embarazo, menstruación, reflujo gastroe- sobre la utilidad de aplicar medidas
sofágico. preventivas contra los hongos para
mejorar el control del asma.
Prevención del asma • ALERGENOS ANIMALES: todos los ani-
Si los dos mecanismos del asma son: la predisposi- males de sangre caliente, incluidos
ción genética y los estímulos ambientales, podríamos pen- pequeños roedores y pájaros, despren-
sar que la prevención del asma podría ir encaminada a: den productos potencialmente alergéni-
1. identificar a los sujetos susceptibles, cos. La mejor medida es retirar las mas-
2. a evitar la sensibilización alérgica (prevención cotas del domicilio, si no se puede, evi-
primaria) y tar que el animal entre en la habitación
3. a eludir las reagudizaciones con el autocuidado, del paciente, manteniendo siempre la
control del entorno y el tratamiento (prevención puerta cerrada.
secundaria). • CUCARACHAS: los individuos que
viven en casa infectadas de cucara-
Prevención primaria chas padecen asma con más frecuen-
Medidas a tomar para evitar la sensibilización alér- cia y gravedad que los que no.
gica en sujetos susceptibles : • PÓLENES: el paciente debe saber en
• Evitar que fumen las embarazadas, pues la expo- que época es la polinización de las
sición al humo durante el periodo gestacional es plantas a las que es alérgico y evitar
un factor que se ha correlacionado con la apari- durante esta época las actividades al
ción posterior de asma. aire libre, no dormir con las ventanas
• La elevación de los niveles de IgE en un niño abiertas y no bajar las ventanillas
supone un riesgo de 10-20 veces de padecer cuando viaja en automóvil.
asma bronquial y la sensibilización alérgica se
produce en los primeros años de vida, aunque 2. Deshabituación tabáquica: el tabaco predis-
sólo un 20-30% de estos pacientes tendrán asma. pone a la aparición de asma y dificulta el con-
• La lactancia materna protege contra el asma al trol de la enfermedad. La intervención sobre el
disminuir los niveles de IgE durante la lactancia tabaco en estos pacientes se basa en:
y la adolescencia. • Informar al entorno del paciente de
• Todo lo que haga posponer la sensibilización a que el humo del tabaco es perjudicial
alergenos domésticos, retrasará la aparición de para su enfermedad.
asma sobre todo en niños con antecedentes per- • Aconsejar del abandono del tabaco a
sonales o familiares de atopia. los fumadores activos (nivel de evi-
• Desaconsejar la posesión de mascotas en niños dencia A). El consejo no debería pro-
con riesgo atópico, pues podrían producirse una longarse más de cinco minutos (inter-
sensibilización precoz a epitelio de gatos, perros, vención mínima), y preguntarle en
roedores... cada visita al paciente sobre el estado
de tabaquismo. Ofreciéndose en todo
Prevención secundaria momento a ayudarle a realizar un
Evitar las reagudizaciones con el autocuidado, con- intento de abandono del tabaco y los
trol del entorno y el tratamiento. Algunas de estas métodos que existen para facilitarlo.
medidas serían: • Cuando hayan decidido abandonar el
tabaco hay que determinar el grado
1. Medidas de evitación a la exposición a alergenos: de dependencia a la nicotina con tres
aunque la evitación de la exposición a alergenos que preguntas: número de cigarrillos dia-
provocarían asma, disminuirían los ataques, la eviden- rios, tiempo transcurrido desde que se
cia que se tiene sobre esto es escasa. Además el con- levanta hasta que enciende el primer
trol ambiental es complejo y caro. cigarrillo y cuál es el que más necesita.
Los alergenos contra los que podemos actuar son: Si la respuesta son 20 o más cigarri-
• ÁCAROS: las medidas físicas para reducir el llos día, menos de 30 minutos desde
número de ácaros en la habitación son las más que se levanta y que el que más nece-
útiles: el uso de cobertores y almohadas antiáca- sita es el primero del día, éste es un
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Actividades preventivas
paciente con una gran dependencia y necesita Una de las habilidades básicas que debe
medidas farmacológicas. tener el paciente es saber hacer cambios en
su tratamiento para poder hacer mejorar cual-
3. Evitación de fármacos desencadenantes: quier deterioro de su enfermedad y así evitar
• ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO Y AINES: en un 4-28% las crisis. Para esto el uso de los PLANES DE
de los adultos, es excepcional en niños, se puede AUTOCONTROL; se ha comprobado que es
producir un cuadro de exacerbación de asma con una medida eficaz para mejorar la morbilidad
la ingesta de ácido acetil salicílico y AINES; sobre y la mortalidad de la enfermedad.
todo en pacientes con poliposis nasal y sinusitis. Los planes de autocontrol pueden estar
Los episodios son graves, e incluso mortales, por basados en síntomas más mediciones del
lo que está contraindicados en los que presenta- flujo máximo espiratorio (PEF), pero siempre
ron episodios previos de intolerancia. deben ser individualizados y realizados con
Se puede utilizar: paracetamol (sin superar 1 g), la colaboración del paciente, escritos y aso-
tramadol, destropropoxifeno, codeína y deriva- ciados a tratamiento óptimo y a revisiones
dos morfínicos. regulares de los pacientes (nivel de eviden-
• BETABLOQUEANTES: tanto de forma oral como cia A).
tópica pueden producir broncoespasmo o Los planes de autocontrol deben incluir:
aumentarlo en pacientes que padecen asma. el tratamiento de mantenimiento, cuándo
Deben evitarse. usar el adrenérgico de rescate, cuándo
• OTROS FÁRMACOS: cocaína, contrastes radiológi- aumentar la dosis de esteroides inhalados,
cos, dipiridamol, heroína, hidrocortisona, IL-2, cuándo y cómo iniciar una pauta de corticoi-
nitrofurantoina, propafenona, protamina, vim- des orales y cuándo pedir ayuda médica.
blastina, fármacos nebulizados: blecometasona,
pentamidina, propelenes. 9. Ejercicio físico: no debe evitar el ejercicio
físico, en caso necesario prevenir los sínto-
4. Inmunoterapia: podría considerarse su uso en mas con un adrenérgico inhalado previo al
pacientes asmáticos leves, con sensibilización única a ejercicio.
un alergeno, en el que las medidas ambientales y el
tratamiento adecuado no controlen los síntomas.
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Lectura recomendada
• Álvarez Salas JL, Cimas E, Miravitlles M, Molina J, • Programa integral para el control de la
Naberan K, Simonet P, et al. Recomendaciones para EPOC (PRICE), Madrid 2005.
la atención del paciente con enfermedad pulmonar Neumomadrid, SMMYYC, SEMERGEN-
obstructiva crónica. Arch. Bronconeumol. MADRID.
2001;37:269-278. • SEPAR. Recomendaciones para la aten-
• Barbera et al. Guía para el diagnóstico y tratamien- ción del paciente con asma 2003.http://
to de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. www.separ.es
Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol 2001;37:297- • Segui Díaz M, Linares Pou L, Asuin
316. Olivera A. Asma bronquial desde el
• GEMA. Guía Española para el Manejo del Asma. Médico de Familia. SEMERGEN
Asociación Asmatológica Catalana (AAC), Grupo 2004;30:(10)514-523.
Respiratorio de Atención Primaria (GRAP), Sociedad • Sobradillo V, Miravitlles M, Jiménez CA,
Española de Medicina Rural y Generalista (SEMER- Gabriel R, Viejo JL, Masa JF et al. Estudio
GEN), Sociedad Española de Neumología Pediátrica IBERPOC en asma prevalencia de sínto-
(SENP), Sociedad Española de Neumología y mas respiratorios habituales y de limita-
Cirugía Pediátrica (SEPAR). ción crónica al flujo aéreo. Arch
• Global Iniciative for Asthma. Global Strategy for Bronconeumol 1999;35:159-166.
Asthma manegement and prevention NHLB1/WHO • Sociedad Española de Neumología y
workshop Report 2002. http://www.ginasthma.com Cirugía Torácica. Conclusiones y recomen-
• Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. daciones finales para el diagnóstico y tra-
Estudio Europeo de Asma. Prevalencia de síntomas tamiento de la enfermedad pulmonar obs-
relacionados con asma en cinco regiones de tructiva crónica. Conferencia Consenso.
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• García Hernández G. Asma en España, Allergol Bronconeumol 2003;39,supl. 3
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• Global strategy for the diagnosis, manegament and
prevention of Chronic Obstructive Lung Disease.
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• Jimena Ruiz CA, de Grande Oliva JL, Solano Reina S,
Carrión Valero S, Romero Palacios P, Barrueco
Ferrero M. Normativa sobre el tratamiento del
Tabaquismo. SEPAR (Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica). Barcelona Doyma
2002.
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Estándar: 60%
Criterio 4: realización de otras
pruebas diagnósticas en el
paciente diagnosticado de EPOC Criterio 5: diagnóstico dife-
rencial
Aclaraciones:
Realizaremos: Aclaraciones:
• Gasometría arterial: siempre que el FEV1 sea menor A todo paciente con diagnóstico de EPOC se
del 40% del valor teórico o haya signos sugerentes realizará diagnóstico diferencial; se hará con
insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca otras enfermedades que cursen con una
derecha. Es imprescindible para la indicación y el obstrucción o limitación crónica al flujo
control de la oxigenoterapia. aéreo (tabla 5).
• Pulsioximetria: con la medición de la saturación de
oxihemoglobina mediante la pulsioximetría se Excepciones: Ninguna.
puede sospechar la existencia de insuficiencia res-
piratoria y podría sustituir a la gasometría arterial Indicador:
en ciertas de las situaciones que se plantean en AP.
• Electrocardiograma: en la evaluación de los pacien- Paciente diagnosticado de EPOC con
tes con EPOC tanto en la etapa inicial, como en diagnóstico diferencial de enfermedades
fases más avanzadas y ante la sospecha cor pulmo- que cursen con una obstrucción o
nale, trastornos del ritmo cardíaco o cardiopatía limitación crónica al flujo aéreo
isquémica. Paciente diagnosticado de EPOC
• Tomografía axial computarizada (TAC): está indica-
da para estudio de enfisema, estudios pre-cirugía y Estándar: 100%
diagnóstico diferencial.
• Hemograma: está siempre indicado en pacientes
EPOC en estadio avanzado. Una poliglobulia nos
hará sospechar la existencia de una insuficiencia
respiratoria crónica. Es patológico todo aumento
del hematocrito más del 52% en hombres y del
47% en mujeres.
• Determinación de alfa-1-antitripsina: sus valores
normales en suero son: 90-200 mg/dL. A todos los
pacientes con EPOC se les debe medir al menos en
una ocasión aunque estas son las indicaciones, se
recomienda su determinación:
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Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Estándar: 100%
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Aclaraciones:
• Los programas de rehabilitación aunque no modifi-
can la supervivencia si mejoran la disnea, la tole- Criterio 11: derivación del
rancia al ejercicio y la calidad de vida; están indi-
cados en pacientes con EPOC moderada o grave, paciente con EPOC a
que están sintomáticos a pesar del tratamiento far-
macológico.
Neumología
• Los programas de educación tienen que estar diri- Aclaraciones:
gidos al paciente y también a la familia, deben ser
individualizados. El paciente debe CONOCER la • Derivación ordinaria: derivaremos a un
enfermedad que padece, aprender las habilidades paciente con EPOC a Neumología cuan-
sobre el manejo del tratamiento y adoptar una acti- do:
tud participativa para afrontar la enfermedad. - EPOC moderada o grave
- Indicación de OCD
Excepciones: Ninguna. - Diagnóstico de enfisema en menores
de 45 años o sospecha de déficit de
Indicadores: alfa-1-antitripsina
- Descenso acelerado del FEV1 (> 30-50
ml/año). Tratamiento del tabaquismo
Nº pacientes con EPOC moderada o grave en por fracasos previo
rehabilitación - Infecciones bronquiales recurrentes
Nº pacientes con EPOC moderada/grave - Valoración de programa de rehabilita-
ción
- Valoración de cirugía de reducción de
Nº pacientes con EPOC moderada o grave en volumen, bullectomía o trasplante
programas de educación pulmonar
Nº pacientes con EPOC moderada/grave
• Derivación preferente: derivaremos de
forma preferente a un paciente con
Estándar 1: 80% EPOC cuando:
Estándar 2: 100% - Exacerbación leve, de causa no aclarada
- Seguimiento de la respuesta al trata-
miento de la exacerbación moderada-
grave
Criterio 10: intervención en el - Dudas en diagnóstico y tratamiento
- Mala respuesta al tratamiento
tabaquismo en los pacientes con - Presencia de signos de cor pulmonale
EPOC Excepciones: No cumplan ningún criterio de
derivación.
Aclaraciones:
En un fumador con EPOC el consejo médico debe ser Indicador:
contundente y apoyándose en la patología que presen-
ta, se le instará a dejar el tabaco para así mejorar sus Paciente con EPOC con derivación a
estado de salud, ofreciéndole ayuda y seguimiento fre- Neumología
cuentes. Paciente con EPOC con indicación de
El abordaje del tratamiento del tabaquismo debe ser per- derivación a Neumología
sonalizado, según las características de cada individuo.
Estándar: 90%
Excepciones: Paciente con EPOC no fumador.
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Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Estándar: 100%
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Indicador:
Estándar: 90%
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4. Indicadores de calidad
para el uso de inhaladores
Criterio 1: a todo paciente que se
le prescriba un inhalador recibirá
educación sanitaria para su uso
Aclaraciones:
Se establecerá un buen clima de comunicación en la
consulta:
• Crear una relación de confianza desde el principio
• Investigar las expectativas y preocupaciones del
paciente
• Pactar los objetivos del tratamiento
• Motivar, informar, usar el refuerzo positivo y resolver
las dificultades que vayan surgiendo
Se revisará periódicamente:
• Reforzar y ampliar la información sobre la enferme-
dad
• Revisar el uso de inhaladores
• Valorar y reforzar el cumplimiento terapéutico
• Revisar el plan terapéutico y su compresión
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Estándar: 95%
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Índice de Diapositivas
• EPOC 3-37
• OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA.
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 71-92
Las diapositivas contenidas en el CD, que sintetizan el texto del documento y lo complementan,
pueden utilizarse en presentaciones o publicaciones siempre que se referencie el documento de pro-
cedencia, SEMERGEN DoC en EPOC y Asma.
http://www.semergen.es/semergendoc/
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