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RESUMO
Os sinais elétricos do coração podem ser captados pelo eletrocardiograma (ECG), um exame realizado
por profissional de enfermagem. O posicionamento dos eletrodos resultam nas derivações unipolares e
bipolares que são utilizados para avaliação do funcionamento do Coração. O presente trabalho teve como
objetivos a avaliação do enfermeiro na técnica de realização do eletrocardiograma, verificando se o
método utilizado pelos enfermeiros corresponde ao descrito na literatura. Para fundamentação teórica foi
realizado uma revisão bibliográfica descrevendo a fisiologia do coração, mostrando a historia do
eletrocardiograma, e a fisiologia do equipamento do ECG. Foi utilizado um estudo descritivo,
observacional e explicativo com análise qualitativa dos sujeitos investigados, a partir do preenchimento
de um formulário auto-explicativo (check-list), contendo as informações necessárias para a completa
interpretação da pesquisa. Os sujeitos foram cinco enfermeiros do pronto socorro de um hospital do
Vale do Paraíba- SP, que após preenchimento do termo de livre esclarecido realizaram a técnica do ECG
em único paciente. Os pesquisadores observaram a técnica e preencheram de dados, na sequência
encaminharam os exames resultantes da técnica realizada, para serem analisados de forma criteriosa por
um especialista que comparou em exame modelo com os exames realizados pelos sujeitos, tecendo
considerações a respeito com o objetivo de verificar se a alteração do posicionamento dos eletrodos
alteraram o resultado dos exames. Os dados analisados no formulário auto-explicativo, indicaram a
necessidade de aprimoramento dos enfermeiros na realização da técnica do ECG e a análise do exame
pelo especialista indicou alterações que podem comprometer o tratamento do paciente.
1. INTRODUÇÃO
O coração, órgão que bombeia e recebe o sangue de todo o corpo, o faz através do ventrículo
direito que bombeia o sangue para o pulmão, do ventrículo esquerdo que bombeia sangue para
todo organismo; os átrios, esquerdo que recebe sangue arterial e direito que recebe o sangue
venoso (FOX, 2007).
Diferenciando do tecido muscular normal, no coração existem o nó sinusal, nó
atrioventricular, feixe de His e fibras de Purkinje, responsáveis pela condução elétrica
espontânea, gerando a contração das estruturas cardíacas (AIRES, 2008).
O sinal eletrocardiográfico foi descoberto por Augusto D. Waller em 1887 (WALLER,
2004 apud SCHWARZ, 2009, p.04) porém havia dificuldade em registrar estes sinais, o que
Willen Einthoven desenvolveu com exatidão, criando em 1901 em seus trabalhos, o
galvanômetro de corda que obtinha o campo elétrico cardíaco e as transcrevia em ondas do
eletrocardiograma (AIRES, 2008).
Para demonstração da atividade elétrica no coração é realizado o ECG, que consiste em
4 eletrodos colocados nos membros e seis eletrodos colocados no tórax, oferecendo 12
derivações (visões) diferentes do coração (BAAS, 2005).
A disposição destes eletrodos oferece diversos eixos (linhas) imaginários no coração
que identificam as derivações e são elas: DI, DII, DIII, denominadas bipolares. AVR, AVF, AVL
denominadas unipolares e as precordiais unipolares V1, V2, V3, V4, V5, V6, podendo haver;
Vr1, Vr2, Vr3, Vr4, Vr5, Vr6, na avaliação do ventrículo direito, e V7, V8 e V9 na avaliação da
superfície posterior do coração (BAAS, 2005).
Para realizar a técnica corretamente, identificar as derivações e interpretar o ECG, é
necessário que o enfermeiro tome medidas como avaliar condições para manuseio do aparelho,
aplique os eletrodos corretamente, proporcionar que o aparelho registre corretamente as
derivações, propicie um ambiente adequado ao paciente de forma a validar o processo (IRWIN,
RIPPE.2007). A presente pesquisa pretende contribuir verificando a técnica utilizada no Pronto
Socorro de um Hospital do Vale do Paraíba -SP e constatar a necessidade de medidas de
aprimoramento do enfermeiro na técnica de realização do ECG. Segundo Baas (2005) “a maioria
das enfermeiras - assim como profissionais da assistência a saúde - não aprende muito sobre
eletrocardiografia durante a formação acadêmica’’ Sendo assim a pesquisa se justifica por que
poderá demonstrar a deficiência no conhecimento básico da técnica de realização do ECG pelos
enfermeiros e a relevância se constatará quando o exame realizado for analisado por um
especialista que descreverá os problemas causados com o posicionamento inadequado dos
eletrodos, fato que alertará os gestores a investirem em treinamento pra minimizar a incidência
de erros que dificultam o diagnóstico.
2. FISIOLOGIA CADÍACA
3. HISTORIA DO ELETROCARDIOGRAMA
O estudo dos fenômenos bioelétricos em animais data de 1791, com a descoberta feita por
Luigi Galvani, através do experimento com um preparado neuromuscular, produzido com a
metade inferior de uma rã com seus nervos e músculos expostos e um fio metálico inserido no
canal vertebral, que colocado a certa distância de uma máquina eletrostática, ao ter seu nervo
tocado com a ponta de um escalpelo, o músculo da perna da rã contraiu violentamente
(SCHWARZ, 2009).
Mais tarde Matteucci constatou a pulsação do músculo cardíaco utilizando o mesmo
preparado neuromuscular de Galvani, descoberta essa que foi confirmada pelo alemão Emil
DuBois-Reymond – fundador da eletrofisiologia que descreveu o potencial de ação; e
posteriormente Kölliker e Muller visualizaram dois pulsos sincronizados com a sístole e a
diástole cardíacas (SCHWARZ, 2009, GIFFONI e TORRES, 2010).
Em 1873 Gabriel Lippmann deu origem a um equipamento que consistia de um tubo de vidro
contendo mercúrio imerso em ácido sulfúrico, terminado por uma extremidade capilar muito
fina, denominado eletrômetro de Lippmann. Eletrodos eram ligados ao ácido sulfúrico e ao
mercúrio, respectivamente e a diferença de potencial entre eles provocava variação na
superfície do mercúrio que podia ser registrada em papel fotográfico, sendo capaz de adquirir
os sinais elétricos gerados pelo coração através da pele, porém não tinha resposta adequada a
altas frequências, o que era inviável (MACIEL, 1996; LAMA T., 2004; SCHWARZ, 2009).
Entretanto, em 1887, Augustus D. Waller publicou em seu trabalho (WALLER, 1887) -
republicado em 2004 - ter adquirido com sucesso o sinal eletrocardiográfico através da
superfície da pele, realizando experimentos que utilizavam o eletrômetro capilar de Lippmann
(SCHWARZ, 2009; GIFFONI e TORRES, 2010). Provou que a descarga elétrica precedia o
batimento cardíaco com eletrodos conectados ao tórax, anterior e posteriormente demonstrou
que cada batimento cardíaco era acompanhado por uma oscilação elétrica. Observou ainda ser
possível registrar potenciais elétricos com membros submersos em soluções salinas, utilizando
inclusive seu cachorro Jimmy para demonstrações em aula (GIFFONI e TORRES, 2010).
Embora Waller não acreditasse na aplicabibilidade clínica da eletrocardiografia, pelo fato do
sistema apresentar inércia exagerada, além de não permitir registros de alta frequencia,
demonstrou sua técnica de registro de potenciais elétricos cardíacos no Primeiro Congresso
Internacional de Fisiologistas, em Basel, na Suíça no ano de 1889, incitando Willen Einthoven e
outros estudiosos a trabalharem com o eletrômetro capilar de Lippmann (MACIEL, 1996;
LAMA T., 2004; GIFFONI e TORRES, 2010).
O então Doutor em Medicina, Willen Einthoven voltou seus estudos a problemas de
eletrofisiologia, também usando do eletrômetro de Lippmann para seus registros no
Laboratório de Fisiologia da Universidade de Leiden (MACIEL, 1996). Estudando o aparelho e
observando a limitação de freqüência que ele apresentava, elaborou um método para corrigir
matematicamente a distorção inerente ao processo (MACIEL, 1996; LAMA T., 2004; GIFFONI e
TORRES, 2010).
Durante cerca de uma década o eletrômetro de Lippmann foi o principal instrumento de
estudos de Einthoven e cada vez mais era evidente a necessidade de uma nova solução técnica
para o problema da inércia do mercúrio contido num tubo capilar em interface ao ácido
sulfúrico contido no mesmo tubo (MACIEL, 1996; GIFFONI e TORRES, 2010).
Para tanto passou a estudar o galvanômetro usado em telégrafo, inventado por Arsène
d’Arsonval (físico francês) e Clemente Ader (engenheiro francês) em trabalhos independentes.
Reduzindo o número de voltas da bobina, as características do aparelho melhoravam de acordo
com o seu objetivo, chegando a calcular que a melhor solução era apenas meia volta no fio. Em
1987 Ader já havia cogitado uma solução semelhante com estudos em registro de correntes para
cabos submarinos. A partir daí se empenhou em transformar a meia espira em um fio único
estendido entre dois suportes e submetido ao campo eletromagnético de um eletroímã.
Einthoven então se destacou por aperfeiçoar o aparelho de Ader, com suas próprias
características e com superioridade técnica. Sua criação foi publicada em 1901 em seu artigo:
“Um novo galvanômetro”, publicado numa revista científica holandesa, editada em francês
(MACIEL, 1996; LAMA T., 2004; GIFFONI e TORRES, 2010).
Descrevendo melhor a invenção de Einthoven , pode-se dizer que seu aparelho era
constituído por um filamento finíssimo de quartzo, coberto por prata, esticado num campo
magnético gerado por um eletroímã em que mesmo a fraca corrente elétrica gerada pelo
potencial cardíaco era capaz de mover esse filamento. Esse movimento dependia da magnitude
e direção da corrente elétrica e era registrado em filme fotográfico que rodava à velocidade de
25mm/s, como ainda acontece nos eletrocardiógrafos atuais. O equipamento em sua totalidade
pesava cerca de 270 kg e consistia ainda de baldes de soluções salinas onde os membros dos
pacientes eram imersos e que funcionavam como eletrodos e eram necessárias cinco pessoas
para operar o equipamento, o que resultou na dificuldade de utilização do aparelho pelos
pacientes internados no hospital, visto que o aparelho não podia ser deslocado do laboratório
da Universidade de Leiden que ficava há cerca de 1,5km de distância do hospital universitário e
o deslocamento dos pacientes do hospital até o laboratório era muito difícil, para alguns até
impossível. Então por sugestão de um colega de Einthoven, Johannes Bosscha, conectou seu
aparelho a uma linha telefônica e transmitiu os impulsos elétricos dos pacientes do hospital até
o laboratório, onde eram feitos os registros. Assim em 22 de março de 1905 foi realizado o
primeiro eletrocardiograma.
4. FISIOLOGIA DO ELETROCARDIOGRAMA
5. METODOLOGIA
Sujeito Dados
Idade: 23 anos, Sexo: Feminino, Graduação: enfermeira
Nome da faculdade ou universidade de formação: EEWB
MSMA Especialização: n/c , Ano de formação: 2009
Tempo de atuação como enfermeira(o): 9 meses
Idade: 28 anos, Sexo: Masculino, Graduação: enfermeiro, Nome da
faculdade ou universidade de formação: FACTAU
Especialização: cursando docência
ALHC Ano de formação: 2009
Data da ultima capacitação em eletrocardiograma: 2010
Tempo de atuação como enfermeiro: 6 meses
Dados referentes a analise dos Sujeitos da Pesquisa: Local do curso de graduação: 80%
cursaram universidade ou faculdade particular e 20% cursaram universidade ou faculdade
pública. Possuir ou não especialização: 40% possuem especialização, 40% não possuem
especialização e 20% estão cursando docência. Sexo: 80% do sexo feminino e 20% do sexo
masculino. Cursos de capacitação: com relação a capacitação em eletrocardiograma o
percentual foi de 20% durante o ano de 2007, 40% durante o ano de 2010, 20% não possui
capacitação, 20% durante o ano de 2009. Sobre se as condições do equipamento estavam em
perfeitas condições: 100% possuía aterramento, 100% dos cabos paciente e do
eletrocardiógrafo estava em perfeitas condições; com relação as braçadeiras e conexões 100%
apresentavam leve oxidação. O cabo terra não estava conectado ao ECG em 80% dos
procedimentos realizados. Relacionado a técnica: Posicionar ou não os eletrodos precordiais
corretamente, os sujeitos apresentaram 100% de erro no posicionamento de alguma derivação.
Com relação a aplicação dos eletrodos no paciente obedecendo a codificação de cores
relacionadas as derivações dos membros, 100% dos sujeitos posicionaram corretamente. A
colocação dos eletrodos sobre áreas específicas (musculares1) totalizaram 100% de acertos,
apesar de posicionarem os eletrodos fora dos espaços descritos na literatura. No quesito
eliminação da oleosidade da pele, 60% não eliminaram a oleosidade da pele e 40% eliminaram a
oleosidade no local da aplicação do eletrodo com algodão umedecido com álcool 70%. Com
relação a utilização de gel de baixa impedância, 80% não aplicaram gel nas braçadeiras e
conexões e 20% aplicaram o gel. Cabe ressaltar aqui que no item que foi a hipótese principal da
pesquisa “Posicionamento dos eletrodos precordiais”, 82,5% dos eletrodos precordiais
posicionados estavam incorretos e 17,5% dos eletrodos precordiais posicionados estavam
corretos, concluindo -se que 100%dos sujeitos erraram o posicionamento dos eletrodos
precordiais em pelo menos um eletrodo (gráfico 1).
¹.Aplicar os eletrodos sobre áreas ósseas intereferem na amplitude da onda eletrocardiográfica, gerando assim, alteração do exame.
120
100
80
60
40
20
0
82,50% dos eletrodos 17,50% dos eletrodos 100%dos sujeitos
precordiais posicionados precordiais posicionados erraram o
estavam incorretos estavam corretos posicionamento dos
eletrodos em pelo menos
um eletrodo precordial
Grafico 1: posicionamento dos eletrodos pelos sujeitos
Com relação a acomodação 100% dos sujeitos acomodaram bem o paciente e os posicionaram
em decúbito dorsal.
Análise dos Exames de Eletrocardiograma realizado pelo Especialista Dr. Wilson Massayuki
Imanishi.
Obs: Os complexos em anexos correspondem apenas a aqueles que apresentaram alteração
em relação ao ECG modelo.
Paciente: GGF
Idade: 34 anos
Tabagista há 15 anos, 20 cigarros por dia, não faz uso de medicamento, nega cardiopatia na
família, sem exames de rotina, sedentário.
²
Refere-se a um exame de eletrocardiograma realizado por Costa, M.G. professor orientador Do artigo, especialista em Enfermagem em Unidade
de Terapia intensiva, aplicado como modelo para comparação aos demais exames realizados pelos sujeitos da pesquisa.
ECG 3: Descrição da observação realizada durante o procedimento do Sujeito da Pesquisa
ALHC. (figura 3 anexo , p.18)
. Avaliação Médica: BRD incompleto mas com V1 ``pseudo normal``(não aparenta BRD)/V3
com QRS isoelétrico/V6 com onda R >V5: eletrodos trocados ou isquemia?/V2 e V3 com
amputação de R (zona inativa ou isquemia?).
7. CONCLUSÕES
3
Titulo de Especialista em Medicina Intensiva Adulto e Clinica Médica, sócio da AMIB Associação de Medicina
Intensiva Brasileira), ABRAMURGEM ( Associação Brasileira de Medicina de Urgência).Habilitação em medicina
de urgência.
e tentar explicar a deficiência dos sujeitos na realização da técnica, foram: o sexo investigado
que comprovou existir um predomínio muito significativo de profissionais do sexo feminino no
mercado de trabalho, fato que se deve a própria característica da profissão, este dado não tem
relação com erros ou acertos, entretanto traz uma informação de como continua se
apresentando a profissão de enfermeiro no século XXI. Com relação a faixa etária dos sujeitos
que se enquadram entre 23 a 29 anos, verificou-se que há uma oferta de profissionais mais
jovens, possivelmente por vislumbrarem na profissão de enfermeiro uma carreira promissora,
fato esse que também não justifica o desconhecimento da técnica, levando em conta que faz
parte do currículo o ensino da técnica. Dados também comprovaram que os sujeitos possuem
de 2 meses a 2 anos e 4 meses de atuação, conduzindo o pensamento do pesquisador a levantar
hipóteses que não foi possível investigar neste estudo, as hipóteses foram descritas nas
considerações finais.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
coautor1
Rubia Mara Tressoldi Pereira
Aluno do curso de graduação da Faculdade Anhanguera de
Taubaté – unidade 1
Coautor2
Márcio Gomes da Costa: Graduado em
enfermagem, Pós Graduado em Unidade de
Terapia Intensiva e Ensino Superior em
Enfermagem, MBA em Gestão Estratégica de
Negócios, Mestrando em Gestão e Auditoria
Ambiental, docente da Faculdade Anhanguera de
Taubaté, Coordenador de Pronto Socorro da Santa
Casa de Misericordia de Pindamonhangaba -SP