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Distúrbios do Mediastino
Distúrbios da Ventilação
DISORDERS OF THE PLEURA – C H A P T E R 3 1 6
DISORDERS OF THE MEDIASTINUM – C H A P T E R 3 1 7
DISORDERS OF VENTILATION – C H A P T E R 3 1 8
HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 19TH EDITION
1 pergunta em 2009
2 perguntas em 2011
1 pergunta em 2012
1 pergunta em 2013
Códigos
4
ÍNDICE
Derrame Pleural
Pneumotórax
Distúrbios do
Mediastino
ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia
b. Investigação diagnóstica
2. Pneumotórax
3. Distúrbios do Mediastino
Derrame Pleural
Introdução e Etiologia
1º - TRANSUDADO ou EXSUDADO?
TRANSUDADO
independentemente dos outros critérios
Derrame Pleural
Investigação diagnóstica
1º Exsudado vs.
transudado
Factores Factores
locais sistémicos
20% dos derrames
exsudativos sem
causa específica
(7 CAUSAS!)
Principais causas:
Insuficiência VE
Cirrose
ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia
b. Investigação diagnóstica
2. Pneumotórax
3. Distúrbios do Mediastino
Derrame Pleural
Derrame secundário à IC
A) Causas derrame TRANSUDADO
b. Investigação diagnóstica
2. Pneumotórax
3. Distúrbios do Mediastino
Derrame Pleural
Hidrotórax Hepático
A) Causas derrame TRANSUDADO
Principais causas:
Pneumonia bacteriana
Neoplasias
Infecções virais
Embolia pulmonar
ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia
b. Investigação diagnóstica
2. Pneumotórax
3. Distúrbios do Mediastino
Derrame Pleural
Derrame Parapneumónico
B) Causas derrame EXSUDADO
Estão associados a:
Pneumonias bacterianas Empiema : derrame
Abcesso pulmonar intensamente purulento
Bronquiectasia
Se ineficaz
Descorticação
ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia
b. Investigação diagnóstica
2. Pneumotórax
3. Distúrbios do Mediastino
Derrame Pleural
Derrame 2º às neoplasias malignas
B) Causas derrame EXSUDADO
Cancro da
mama
Carcinomas
Linfoma
do pulmão
75%
derrames
MALIGNOS
Derrame Pleural
Derrame 2º às neoplasias malignas
26
B) Causas derrame EXSUDADO
• TRATAMENTO
Tratamento sintomático na grande maioria (derrame indica doença
disseminada e >ia das neos malignas associadas não são curáveis por QT)
b. Investigação diagnóstica
2. Pneumotórax
3. Distúrbios do Mediastino
Derrame Pleural
Mesotelioma
B) Causas derrame EXSUDADO
• DIAGNÓSTICO
Toracoscopia ou biópsia pleural por
agulha (guiada por exame de
imagem)
ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia
b. Investigação diagnóstica
2. Pneumotórax
3. Distúrbios do Mediastino
Derrame Pleural
Derrame 2º à embolia pulmonar
B) Causas derrame EXSUDADO
• TRATAMENTO:
Mesmo tto da embolia pulmonar! Se derrame após anticoagulação,
pensar em:
1. Embolização recorrente
2. Hemotórax
3. Infeção pleural
ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia
b. Investigação diagnóstica
2. Pneumotórax
3. Distúrbios do Mediastino
Derrame Pleural
Pleurite tuberculosa
B) Causas derrame EXSUDADO
• MECANISMO
Em geral associado à TB primária
Reacção de hipersensibilidade à proteína do bacilo da
tuberculose no espaço pleural
• DIAGNÓSTICO
• Altos níveis dos marcadores de TB no líquido pleural
b. Investigação diagnóstica
2. Pneumotórax
3. Distúrbios do Mediastino
Derrame Pleural
Derrame 2º às infecções virais
B) Causas derrame EXSUDADO
b. Investigação diagnóstica
2. Pneumotórax
3. Distúrbios do Mediastino
Derrame Pleural
Quilotórax
B) Causas derrame EXSUDADO
• CAUSAS
Trauma - causa + comum!
(++cirurgia torácica) Quilotórax mas sem história de
Tumores mediastino traumatismos evidente?...
linfangiografia e TC do
• Derrame pleural volumoso… mediastino
(LAM? Tumor?)
• Toracocentese:
- Líquido leitoso
- Triglicéridos >110mg/dL (>1,2mmol/L)
Derrame Pleural
Quilotórax
Derrame Pleural
Quilotórax
B) Causas derrame EXSUDADO
• TRATAMENTO
1) Dreno torácico com administração de octreótido
2) Shunt pleuroperitoneal se medidas anteriores falham
o Excepto se ascite quilosa!
3) Alternativas:
- Laqueação ducto torácico
- Bloqueio percutâneo transabdominal do ducto torácico
b. Investigação diagnóstica
2. Pneumotórax
3. Distúrbios do Mediastino
Derrame Pleural
Hemotórax
B) Causas derrame EXSUDADO
• CAUSAS
Trauma (+ freq.)
Ruptura vascular
Tumores
b. Investigação diagnóstica
2. Pneumotórax
3. Distúrbios do Mediastino
Derrame Pleural
Causas diversas
B) Causas derrame EXSUDADO
Derrame Pleural
Causas diversas
B) Causas derrame EXSUDADO
Em muitas regiões do
mundo a TB é a causa +
comum de derrame
pleural exsudativo
amilase
1º Exsudado vs.
transudado
Factores Factores
locais sistémicos
20% dos derrames
exsudativos sem
causa específica
Causa + comum
5% dos c/cirrose + ascite
Tipo Derrame Abordagem/Diagnóstico Tratamento
Pleural*
Secundário a ICC NT-proBNP pleural > 1500 g/mL = Diuréticos (ou toracocentese se persistir)
virtualmente diagnóstico
Toracocentese se:
1) Não bilateral ou ≠ tamanho nos 2 HTX
2) Febre
3) Dor pleurítica
4) Persiste após tto c/ diuréticos
Derrame Considerar possibilidade de derrame Se > 10mm de derrame toracocentese terapêutica
Parapneumónico parapneumónico sempre que o doente com Se recorre após toracocentese + uma das 6
(+comum dos exsud.) pneumonia bacteriana for avaliado pela 1ª vez características repetir toracocentese dreno
torácico + fibrinolítico ou toracoscopia
descorticação
Derrame Maligno Citologia líq. pleural se negativa e alta Tratamento sintomático … (pq doença
suspeita Toracoscopia (com pleurodese) ou disseminada!)
biópsia pleural guiada por TC/Eco Se dispneia aliviada por toracocentese:
- Catéter fino de longa permanência, ou
- Toracostomia e instilação doxiciclina
Mesotelioma Toracoscopia ou biópsia pleural por agulha
Derrame Pleural
Pneumotórax
Distúrbios do
Mediastino
Pneumotórax
Primário Secundário
TRATAMENTO
Aspiração simples – tx recomendado
A toracoscopia ou
Se pulmão não expandir com aspiração
toracotomia com
ou se pneumotórax recidivante : abrasão pleural
consegue evitar
Toracoscopia com stapling de bolhas
recidivas em QUASE
subpleurais e abrasão pleural 100% dos casos
Pneumotórax
Pneumotórax secundário
• TRATAMENTO
QUASE TODOS: toracostomia e inserção de tubo
Maioria fazer também toracoscopia ou toracotomia com stapling de
bolhas e abrasão pleural
Se ∅ candidato ou recusar cirurgia: pleurodese por injecção intrapleural de
agente esclerosante (doxiciclina)
Pneumotórax
Pneumotórax traumático
• Pode ser causado por traumatismos fechados ou traumatismos perfurantes
• TRATAMENTO
Toracostomia com colocação de dreno (a menos que sejam mto pequenos)
Se hemopneumotórax presente, colocar 2 drenos:
um superior – para evacuar o ar
um inferior – para drenar o sangue
Aspiração transtorácica
Toracocentese Inserção CVC
com agulha
TRATAMENTO
O2 suplementar e/ou Aspiração
Se ∅ sucesso Toracostomia com colocação de dreno
Pneumotórax
Pneumotórax hipertensivo
Ventilação mecânica
↓ DC
Pneumotórax
Pneumotórax hipertensivo
Pulso Paradoxal
TAS diminui > 10mmHg na inspiração
Pericardite constritiva (1/3)
Tamponamento Pericárdico
Choque hipovolémico/hemorrágico
Cor pulmonale
Obstrução VCS
Embolia Pulmonar maciça
DPOC
Asma aguda grave
Pneumotórax tensão !
Pneumotórax
Pneumotórax hipertensivo
Derrame Pleural
Pneumotórax
Introdução
Massas mediastínicas
Mediastinite aguda
Distúrbios do
Mediastinite crónica
Mediastino
Pneumomediastino
Distúrbios do mediastino
Introdução
MEDIASTINO - região entre os sacos pleurais
- é subdividido em 3 compartimentos:
Limites Conteúdo Lesões
Mediastino Anterior: Esterno Timo ‘’4 Ts’’
ANTERIOR Posterior: Gânglios mediastínicos anteriores Timoma
pericárdio, aorta, Artérias e veias mamárias Linfoma ‘’T’’
vasos braquicefálicos
internas Teratoma
Massa Tiroideia
Mediastino Entre mediastinos coração, segmentos ascendentes - Lesões vasculares
MÉDIO anterior e posterior e transverso da aorta, veias cavas, - Adenopatias: Metástases,
artérias e veias braquiocefálicas, Dçs granulomatosas
nervos frénicos, traqueia, - Quistos
brônquios principais e seus gg’s, pleuropericárdicos
artérias e veias pulmonares - Quistos brônquicos
Mediastino Anterior: pericárdio segmento descendente da aorta -Tumores neurogénicos
POSTERIOR e traqueia torácica, esófago, ducto torácico, - Meningocelos
Posterior: coluna veias ázigo e hemiázigo e gg’s - Meningomielocelos
vertebral
mediastínicos posteriores - Quistos gastroentéricos
- Divertículos esofágicos
Distúrbios do mediastino
Massas mediastínicas
Limites
O primeiro passo é localizarConteúdo
a massa em 1 dos 3Lesões
compartimentos
Mediastino mediastínicos
Anterior: Esterno pq cada um tem lesões características
Timo Timoma
ANTERIOR Posterior: Gânglios mediastínicos anteriores Linfoma ‘’T’’
pericárdio, aorta, ‘’ QUATRO
Artérias e veias mamárias T’s ‘’ Teratoma
vasos braquicefálicos internas
Massa Tiroideia/ paraTiroideia
EXAMES COMPLEMENTARES
CAUSAS:
Perfuração do esófago Após esternotomia mediana para
cirurgia cardíaca
INFLAMAÇÃO
GRANULOMATOSA MEDIASTINITE
DOS GG’s FIBROSANTE
MEDIASTÍNICOS
Causas + comuns:
Tuberculose +++
Histoplasmose +++
Sarcoidose, Silicose, doenças fúngicas…
Distúrbios do mediastino
Mediastinite crónica
INFLAMAÇÃO
GRANULOMATOSA MEDIASTINITE
DOS GG’s FIBROSANTE
MEDIASTÍNICOS
• CAUSAS
1) Ruptura alveolar com dissecção do ar para dentro do mediastino
2) Perfuração ou ruptura
- Esófago
- Traqueia
- Brônquios principais
3) Dissecção de ar proveniente do pescoço ou abdómen até mediastino
• CLÍNICA
Dor torácica subesternal GRAVE
Com ou sem irradiação para pescoço e membros sup
Enfisema subcutâneo na fúrcula supraesternal
Sinal Hamman - Estalido/ruído crepitante síncrono com batimento cardíaco,
melhor audível em decúbito lateral esq.
Distúrbios do mediastino
Pneumomediastino
• DIAGNÓSTICO: Rx tórax
• TRATAMENTO
PERGUNTAS DE EXAME
PERGUNTAS DE EXAME
a) Quistos Gastroentéricos;
b) Tumores neurogénicos;
c) Divertículos esofágicos;
d) Meningomielocélos;
e) Timomas.
PERGUNTAS DE EXAME
2. Hipoventilação
a. Manifestações Clínicas
b. Fisiopatologia
c. Diagnóstico
d. Tratamento
e. Síndromes de Hipoventilação
- Síndrome de Obesidade-Hipoventilação
- Síndrome de Hipoventilação Central
3. Hiperventilação
a. Manifestações Clínicas
b. Diagnóstico
c. Tratamento
Fisiologia da Ventilação
TODOS os distúrbios da
ventilação resultam em alterações
nas medições da PaCO2
Alterações PaO2:
• Mismatch V/Q
• Diminuição DLCO2
• Diminuição FiO2
• Hipoventilação
Fisiologia da Ventilação
cap. 252
• VT: tidal volume (volume corrente) = VD + VA
• VD: deadspace volume (vol. espaço morto)
• VA: fresh gas alveolar volume (vol. alveolar)
• Minute ventilation: vol. de ar inalado ou exalado durante 1 minuto
• Exhaled minute ventilation: VE = VT x RR
Fisiologia da Ventilação
. .
PaCO2 = k(VCO2)/VA
= produção CO2/ventilação alveolar de ar fresco
= produção CO2/ventilação por minuto x (1 - VD /VT)
= produção CO2/ VT x Freq.Respiratória x (1 – fração espaço morto)
.
1. Alt. Produção CO2 (VCO2) Doenças AGUDAS
(febre, sépsis, queimaduras)
Alterações
PaCO2 2. “Minute ventilation” (FR e vol.corrente)
CRÓNICAS
3. Fracção do espaço morto
Fisiologia da Ventilação
Ciclo Respiratório
Geração espontânea no Tronco cerebral
Medula oblongata (bulbo
raquidiano) tem 2 grupos de neurónios
Grupo Respiratório Dorsal
Coluna Respiratória Ventral
Ventilação
Normal
Fisiologia da Ventilação
Resistência Neuromuscular
Central
v
Hipoventilação Hipercapnia
Fisiologia da Ventilação
Central
Hiperventilação Hipocápnia
ÍNDICE
1. Fisiologia da Ventilação
2. Hipoventilação
a. Manifestações Clínicas
b. Fisiopatologia
c. Diagnóstico
d. Tratamento
e. Síndromes de Hipoventilação
- Síndrome de Obesidade-Hipoventilação
- Síndrome de Hipoventilação Central
3. Hiperventilação
a. Manifestações Clínicas
b. Diagnóstico
c. Tratamento
Hipoventilação
. .
PaCO2 = k(VCO2)/VA
= produção CO2/ VT x Freq.Respiratória x (1 – fração espaço morto)
Hipoventilação
Variam com:
Gravidade da hipoventilação
Rapidez com que se desenvolve a hipercapnia
Grau de compensação da acidose respiratória
Doença subjacente …
Hipoventilação
Fisiopatologia
Independentemente da causa, a marca de TODAS as
síndromes de hipoventilação é PACO2 e, portanto, PaCO2
↑ [HCO3-] plasmático
diminuição da
capacidade vital Sintomas podem
desenvolver-se em qualquer
altura desta evolução
Hipercápnia Diurna
Depende da taxa de declínio funcional
dos músculos respiratórios…
Hipoventilação
Diagnóstico
GSA:
↑ PaCO2 + pH Normal – confirma hipoventilação alveolar
crónica
Hipoventilação
Diagnóstico
(1) Doença Parênquima Pulmonar? Anomalia Caixa Torácica?
Clínica…
- Respiração curta; diminuição tolerância ao exercício…
- Doenças pulmonares obstrutivas - episódios de exacerbação da
dispneia e expectoração habituais
- Doenças pulmonares intersticiais - dispneia e tosse progressivas
Exame físico
Rx tórax / TC tórax
Provas de função respiratória
distúrbio do sono que mais
Se não conclusivos frequentemente leva à
hipoventilação crónica!!
(2) Sínd. Obesidade-Hipoventilação?
Tipicamente acompanhado por Apneia Obstrutiva do Sono…
Hipoventilação
Diagnóstico
IMC ≥ 30 kg/m2 +
Distúrbio respiratório do sono +
Hipoventilação alveolar crónica DIURNA
- PaCO2 ≥ 45 mmHg e PaO2 < 70 mmHg
- Ausência de outras causas conhecidas de hipercápnia
Factores de risco:
Obesidade extrema (IMC > 40 kg/m2)
AOS grave (IAH >30/ hora)
Hipoventilação - SÍNDROMES
Síndrome de Obesidade-Hipoventilação
IMC ≥ 30 kg/m2 +
Distúrbio respiratório do sono +
Hipoventilação alveolar crónica DIURNA
- PaCO2 ≥ 45 mmHg e PaO2 < 70 mmHg
- Ausência de outras causas conhecidas de hipercápnia
Factores de risco:
Obesidade extrema (IMC > 40 kg/m2)
AOS grave (IAH >30/ hora)
Hipoventilação - SÍNDROMES
Síndrome de Obesidade-Hipoventilação
IMC ≥ 30 kg/m2 +
Hipoventilação alveolar crónica DIURNA
- PaCO2 ≥ 45 mmHg na ausência de outras causas
conhecidas de hipercápnia
Factores de risco:
Obesidade extrema (IMC > 40 kg/m2)
AOS grave (IAH >30/ hora)
Hipoventilação - SÍNDROMES
Síndrome de Obesidade-Hipoventilação
» Patogénese da hipoventilação:
Múltiplas variáveis fisiológicas e condições: AOS, aumento do
trabalho respiratório, disfunção músc. respiratórios, mismatch
ventilação/perfusão…
Detectados defeitos no drive respiratório central… Melhoram
com o tratamento consequência e não causa primária do SOH
» TRATAMENTO ( AOS):
Redução do peso!
- Por si só diminui PaCo2!
- Mas não atrasar início de VPNI…
CPAP nocturno : Melhora hipercápnia e hipoxémia diurnas em >
50% dos doentes com SOH e AOS concomitante
Hipoventilação - SÍNDROMES
Síndrome de Obesidade-Hipoventilação
» TRATAMENTO ( AOS):
BiPAP – indicações:
TRATAMENTO:
VPNI ou ventilação mecânica
Estimulação do diafragma / nervo frénico
ÍNDICE
1. Fisiologia da Ventilação
2. Hipoventilação
a. Manifestações Clínicas
b. Fisiopatologia
c. Diagnóstico
d. Tratamento
e. Síndromes de Hipoventilação
- Síndrome de Obesidade-Hipoventilação
- Síndrome de Hipoventilação Central
3. Hiperventilação
a. Manifestações Clínicas
b. Diagnóstico
c. Tratamento
Hiperventilação
Factores Factores de
Iniciantes sustentação
- Evento inicial : ↑ ventilação alveolar Ex: ansiedade
↓PaCO2 p/ ~20 mmHg Sintomas (dor torácica,
dispneia, parestesia, alt. consciência) ↑ ventilação/min
agudização sintomas
- Ex: ansiedade
DISTÚRBIOS DA VENTILAÇÃO
No Sínd Obesidade-Hipoventilação em quase 90% dos casos o distúrbio do sono
é na forma de SAOS
SAOS afecta 3-4% dos homens / 2% das mulheres meia idade
Valores…
DISTÚRBIOS DA PLEURA E MEDIASTINO
Prot.no soro – prot.líq pleural > 31g/L = transudado (independente/ dos outros critérios)
Se derrame parapneumónico de >10mm ‘’espessura’’ Toracocentese terapêutica
Necessidade provável de algo + invasivo que toracocentese no derrame
parapneumónico se pH < 7,2 e glicose < 3,3 (entre outros critérios…)
Quilotórax se líquido pleural com triglicéridos > 110 mg/dL
NT-pro-BNP > 1500 pg/mL no líquido pleural praticamente diagnóstico de
derrame secundário à ICC
Pleurite tuberculosa se ADA > 40 UI/L ou IFN > 140 pg/mL
Hemotórax se hematócrito LP > 50% hematócrito sangue
No hemotórax, se hemorragia > 200cc/h deve considerar-se uma toracoscopia ou
toracotomia
DISTÚRBIOS DA VENTILAÇÃO
PaCO2 normal – 37-43 mmHg
Diagnóstico de SOH implica IMC ≥ 30 (e >risco se IMC ≥ 40)
Dx de SAOS implica IAH ≥ 5/hora de sono (> risco de SOH se IAH > 30)
Basta um aumento de 10% na ventilação para perpetuar hipocápnia se
hiperventilação crónica já estabelecida
Listas cap 264…
Usar VPNI nos distúrbios neuromusculares e da parede torácica quando
sintomas de hipoventilação + UM dos seguintes:
PaCO2 ≥ 45 mmHg
SatO2 ≤ 88% por 5 min consecutivos durante a noite
Pressão inspiratória máxima < 60 cm H2O
CVF < 50% do previsto
Sniff nasal pressure < 40 cmH2O
PERGUNTAS DE EXAME
PERGUNTAS DE EXAME
a) Vasodilatação cerebral;
b) Cefaleias matinais;
c) Aumento de eritropoiese;
d) Vasodilatação pulmonar;
e) Sonolência diurna
Distúrbios da Pleura
Distúrbios do Mediastino
Distúrbios da Ventilação