DistuÌ Rbios Da Absorcì Aìƒo A 19

1 Pergunta 2010
1 Pergunta 2012
1 Pergunta 2013
1 Pergunta 2014
Distúrbios da Absorção
HPIM 349 – 19th edition (≈18th)
23 de Abril de 2015
Afonso Félix de Oliveira

afonso.felix.oliveira@gmail.com
WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM FACEBOOK.COM/ESPECIALIDADE
LEGENDA
= pergunta de exame
“...” = Comentário extra-livro
19th = novo/diferente na 19ª edição = Frase/dados estranhos

(Incongruências)
= “perguntável”
>75%
CAP >50%
= referência a outro capítulo
>25%
= revisões deste capítulo >0%
WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM
LEGENDA
1. Introdução
2. Digestão e Absorção de Nutrientes
3. Abordagem diagnóstica
4. Doença Celíaca
5. Esprú Tropical
6. Síndrome Intestino Curto
7. Síndrome de Sobrecrescimento Bacteriano
8. Doença de Whipple
9. Enteropatia com perda de proteínas
Introdução
LEGENDA
Absorção Diminuída
Absorção Aumentada
(+++++ frequente)
Hemocromatose 1. Várias manifestações clínicas

Doença de Wilson 2. Absorção reduzida de 1 ou
>1 nutrientes
 Síndrome de Má Absorção
Introdução
LEGENDA
Síndromes de Má Absorção
Com esteatorreia
Excreççaõ de > 6% da ingesta de Sem esteatorreia
lípidos
A maioria das síndromes de má

Deficiência de lactase
absorção está associada a
Anemia Perniciosa
esteatorreia
Introdução
LEGENDA
Diarreia vs S. Má Absorção
• “Várias etiologias”
• “Várias etiologias”
• “Várias
• “Algumas com Má
manifestações
Absorção de
clínicas (Algumas
Nutrientes”
com diarreia)”
Introdução
LEGENDA
Má Absorção no DD de Diarreia
Não são sinónimos!!
Porque é que é importante perceber a diferença?!
1. Diareia secundária a doença que também causa má absorção
• P.e. Doença celíaca  Destruição da mucosa e má
absorção de nutrientes
2. Diareia secundária a má absorção de nutrientes
• P.e. Diarreia da esteatorreia  Efeito secretor dos ácidos
gordos não absorvidos. ↑ secreção Cl- no cólon
3. Diareia (“qualquer etiologia”) como causa de esteatorreia
• Por si só, Diarreia pode causar ligeira esteatorreia (< 11g
em dieta com 100g de lípidos)
Introdução
LEGENDA
Má Absorção no DD de Diarreia
Não são sinónimos!!
Porque é que é importante perceber a diferença?!
4. Doentes normalmente queixam-se de Diarreia e não de má

absorção
5. Muitas doenças que têm Diarreia como sintoma

predominante não causam má absorção
• Diarreia do viajante, Colite Ulcerosa
Introdução
LEGENDA
Diagnóstico Diferencial de Diarreia
Diarreia como “diminuição da consistência das fezes,

sintoma aumento do volume fecal, aumento da
frequência de evacuações” (sic)
Diarreia como Aumento quantitativo da água ou

sinal peso das fezes  >200 ou 225 mL(ou
g) em 24h na dieta ocidental
Introdução
LEGENDA
Doentes que consomem fibras podem ter ter fezes de

até 400g/dia  Adaptar definição à dieta
10% dos doentes investigados por diarreia inexplicada

não têm aumento do volume ou peso das fezes.
Introdução
LEGENDA
Secundária a secreção de eletrólitos e
Secundária a má absorção
líquidos pelo T. Digestivo
Diarreia osmótica Diarreia secretória
Em muitas situações existem elementos dos 2 tipos

Distinção nem sempre é precisa!
Efeito do Jejum e Eletrólitos Fecais podem ajudar

na distinção
Introdução
LEGENDA
Teste do jejum prolongado (>24 horas)
 avalia efeito de nutriente ingerido
Diarreia osmótica Diarreia secretória

• Exemplos: • Exemplos:
1. Deficiência de Lactase 1. Diarreia do viajante
(Enterotoxina de E. coli)
2. VIPoma
A persistência de volume fecal aumentado sugere causa

secretória
Introdução
LEGENDA
Eletrólitos fecais (Na+ e K+) e osmolalidade fecal
Hiato osmolar = osmolalidade fecal - 2x([Na+]+ [K+])
Para efeitos práticos  Assume-se osmolalidade de 300mOsmol/Kg H2O
Se < 290  Presença de urina diluída ou acréscimo de água (S. Munchausen)
Hiato hosmolar > 50  diarreia causada por substância

não absorvida
Hiato osmolar < 25  Exclui-se nutriente como causa

Introdução
LEGENDA
Diarreia Osmolar
 Diminui com o Jejum

 Hiato osmolar > 50
LEGENDA
1. Introdução
4. Doença Celíaca
5. Esprú Tropical
Digestão e Absorção de Nutrientes
LEGENDA
Funções do epitélio intestinal
1. Digestão e absorção de nutrientes
2. Barreira e defesa imune
• Prevenção da entrada em circulação de microorganismos e antigénios
• Produção e secreção de IgA
3. Absorção e secreção de líquidos e eletrólitos
• Secreta 6 a 7L/dia (Bactérias e toxinas podem ↑ secreção)
• Absorve 7 a 8L/dia (6 a 7L secretados + 1 a 2L da dieta)
4. Síntese e secreção de várias proteínas
• Produção de proteínas  Apolipoproteínas!!
5. Produção de aminas bioactivas e péptidos
• Aminas p.e. 5-hidroxitriptofano e mediadores parácrinos
LEGENDA
Intestino Delgado vs Cólon
Intestino Delgado
• 300 cm
• Pregas, vilosidades e microvilosidades  ↑ 600x a área de
superfície
• Nenhuma característica anatómica separa o duodeno, jejuno
e íleo. Mas.... A absorção de determinados nutrientes é
exclusiva de um segmento específico
Cólon
• 60 cm
• Sem vilosidades
• Sem função digestiva e absortiva
LDiferenciação
EGENDA
celular
Células vilosa/superficial vs Célula das criptas
• Célula vilosa (delgado) / Célula superficial (cólon)

- Função absortiva (não exclusivamente)
- Enzimas digestivas  Borda em escova das células
vilosas
• Célula das Criptas

- Presentes no delgado e no cólon
- Responsáveis pela função secretória
LDiferenciação
EGENDA
celular
Turnover epitélio intestinal
• Células epetiliais são continuamente renovadas

- Novas células proliferam na base das ciptas
- Migram até às células vilosas e superficiais em 48

a 72 horas.  Explica rápida resolução da
Diarreia pós-quimio ou tóxicos!
LEGENDA
Princípios gerais da absorção
Nutrientes, Vitaminas e Minerais são absorvidos por mecanismos
de transporte activo  Contra (ou sem) gradiente eletroquímico
Transporte Activo Secundário
• Absorção de aminoácidos e monosacarídeos (glicose)
Glicose é absorvida pela acção da SGLT1

e da bomba Na/K
Glicose também promove a absorção de

Na e H20  Rationale da terapia de
reidratação oral
LEGENDA
1 - Ácidos Biliares 2 - Lípidos
3 – Carbohidratos 4 – Proteínas
LEGENDA
Ácidos Biliares
Funções dos Á. Biliares:
1. Promover o fluxo de bílis
2. Solubilizar colesterol e fosfolípidos na vesícula
3. Facilitar digestão e absorção de lípidos no intestino
delgado proximal
LEGENDA
Ácidos Biliares
Circulação entero-hepática e controlo do pool de A.
Biliares
1. Síntese hepática
2. Absorção intestinal Feedback negativo
3. Excreção normal diária
LEGENDA
Ácidos Biliares
Não estão presentes Síntese hepática a partir do
na dieta!! colesterol
Interrupcção da circulação entero-hepática  ↓ 10% níveis
colesterol (“pela ausência de feedback negativo dos A. Biliares”)
• Ácidos biliares primários

- Ácido Cólico e Quenodesoxicólico
Enzimas bacterianas
- 500mg/dia sintetizados no fígado
no cólon (“ no indivíduo
- Conjugados com Taurina ou Glicina saudável”)
- Secretados na bílis
• Ácidos biliares secundários

- Ácido Desoxicólico e Litocólico
LEGENDA
Ácidos Biliares
Biliares
2. Absorção intestinal
1. Activa (quantitativamente mais importante)
- Íleo  T. Activo 2ário de A. Biliares CONJUGADOS
2. Passiva (menos importante)
- Todo o tubo digestivo
- Mais eficiente para os A. Biliares NÃO CONJUGADOS
(difusão não aniónica)
3. Feedback negativo Enzimas bacterianas no cólon (“ no
4. Excreção normal diária indivíduo saudável”)
1. Desconjugação
2. A. Biliares Primários  Secundários
LEGENDA
Ácidos Biliares
Biliares
2. Absorção intestinal (ver também capítulo 311 pp2616)
3. Feedback negativo
1. A. Biliares regressam ao fígado pela veia porta
2. Autorregulação centrada na enzima 7α-Hidroxilase, a 1ª
enzima da via de degradação do colesterol
3. Interrupção da circulação entero-hepática  ↑
catabolismo colesterol
LEGENDA
Ácidos Biliares
Biliares
2. Absorção intestinal (ver também capítulo 311 pp2616)
3. Feedback negativo
1. Uma pequena quantidade não é absorvida (0.5g)
2. Quantidade excretada/dia = Síntese hepática (0.5g)
3. Síntese hepática consegue ser aumentada 2 a 2.5x
LEGENDA
Ácidos Biliares
Biliares
O tamanho do pool normal é 4g
A circulação EH ocorre
2x/refeição (6-8x/dia)
Armazenados na vesícula – são

libertados pela estimulação
com colecistocinina
Síntese pode ser ↑ 2-2.5x
LEGENDA
Ácidos Biliares
Funções dos Á. Biliares:
1. Promover o fluxo de bílis
2. Solubilizar colesterol e fosfolípidos na vesícula
3. Facilitar digestão e absorção de lípidos no intestino
delgado proximal
Defeitos na circulação EH  Esteatorreia

1. Alterações na Síntese
2. Alterações na Secreçaõ biliar
3. Alterações na metabolização luminal
4. Alterações na Reabsorção
LEGENDA
Ácidos Biliares
Alterações da Síntese de Á. Biliares
Doença Hepática Crónica  ↓ síntese Á. Biliares
MAS.... Esteatorreia não é um problema importante

nestes doentes
LEGENDA
Ácidos Biliares
Alterações da Secreção de Á. Biliares
1. Obstrução biliar  esteatorreia raramente importante
2. Cirrose Biliar Primária (CBP)  Associa-se a esteatorreia e

doença óssea
• Defeito na excreção canalicular de aniões orgânicos,
entre os quais os Á. Biliares
Esteatorreia e Doença Óssea

• Osteopénia/osteomalácia são frequentes nos doentes com CBP e doenças
colestáticas
• Esteatorreia  Má absorção de cálcio e Vit. D  osteopénia/osteomalácia

LEGENDA
Ácidos Biliares
2. Cirrose Biliar Primária (CBP)  Associa-se a esteatorreia e
doença óssea
• Defeito na excreção canalicular de aniões orgânicos,
entre os quais os Á. Biliares
Cirrrose Hepática
Cirrose Biliar Primária  “Doença M)

• Mulheres
• Meia idade (50 anos)
• Anticorpos anti-Mitocôndria
LEGENDA
Ácidos Biliares
Alterações na metabolização luminal
Síndrome de
sobrecrescimento Enzimas bacterianas no cólon (“ no
indivíduo saudável”)
bacteriano 1. Desconjugação
Flora do cólon  Prolifera 2. A. Biliares Primários  Secundários
no Intestino Delgado
Síndrome de Sobrecrescimento Bacteriano

 Diarreia, Esteatorreia e Anemia Macrocítica
LEGENDA
Ácidos Biliares
Alterações na metabolização luminal
Síndrome de
sobrecrescimento Enzimas bacterianas no cólon (“ no
indivíduo saudável”)
bacteriano 1. Desconjugação
Flora do cólon  Prolifera 2. A. Biliares Primários  Secundários
no Intestino Delgado
Á. Biliares Não Conjugados no Delgado  Esteatorreia

• Á. Biliares não conjugados são rapidamente aborvidos por difusão
 Redução da concentração intra-luminal no duodeno
• Concentração Micelar Crítica dos Á. Biliares Não Conjugados é superior

 Formação de micelas menos eficaz  < absorção lípidos
LEGENDA
Ácidos Biliares
Alterações na reabsorção
1. Absorção intestinal
1. Activa (quantitativamente mais importante)
- Íleo  T. Activo Secund. de A. Biliares CONJUGADOS
2. Passiva (menos importante)
- Todo o tubo digestivo
- Mais eficiente para os A. Biliares NÃO CONJUGADOS (difusão não aniónica)
• Disfunção ileal Diarreia sem

 p.e. Crohn ou Ressecção esteatorreia
Diarreia com
esteatorreia
LEGENDA
Ácidos Biliares
Consequências clínicas – Diarreia com ou sem esteatorreia – DEPENDEM DE:
1. GRAU DE DISFUNÇÃO ILEAL
2. COMPENSAÇÃO HEPÁTICA c/ Sintese Á. Biliares
Diarreia sem esteatorreia - Induzida por ácidos biliares

• ↓reabsorção ileal de Á. Biliares  Á. Biliares no cólon 
Secreção activa de Cl-
• Tb chamada enteropatia colerética
• Responde à colestiramina (resina fixadora de aniões)
• SEM ESTEATORREIA  [] Á. Biliares no Duodeno é normal!!! Há
compensação hepática da síntese de Á. Biliares!!!
Diarreia com esteatorreia - Induzida por Ácidos Gordos

LEGENDA
Ácidos Biliares
Diarreia sem esteatorreia - Induzida por ácidos biliares

Diarreia com esteatorreia - Induzida por Ácidos Gordos
• Disfunção ileal + grave  Ø reabsorção Á.Biliares  Sem
compensação hepática eficaz
• Á. Biliares no cólon + Á. Gordos no cólon + ↓ *+ Á. Biliares

Duodeno  Diarreia e Esteatorreia
• Sem resposta a Colestiramina mas... Resposta a restrição de

lípidos!!
LEGENDA
Ácidos Biliares
Ensaio terapêutico com

colestiramina:
O comprimento da ressecção
ileal e o grau de esteatorreia
ajudam a prever a resposta (mas
são imperfeitos...)
LEGENDA
1 - Ácidos Biliares
Checkpoint
LEGENDA
• Que percentagem de excreção de lípidos da dieta define esteatorreia?
• Quais os 2 testes úteis para distinguir Diarreia Osmótica de Secretória?
• Quais as 2 acções da flora colónica sobre os Á. Biliares?
• Quais os 2 mecanismos de reabsorção dos Á. Biliares? Qual o mais

importante? Como diferem em termos de localização intestinal?
• Quais os mecanismos fisiopatológicos que explicam a esteatorreia do S. De

Sobrecrescimento Bacteriano?
LEGENDA
LEGENDALípidos
Nos Eua a ingestão média de gordura é 120 a 150g/dia
Carga lipídica no duodeno é >  Bílis tem tb lípidos!!
Absorção de Lípidos é linear em relação à ingesta
Lípidos da dieta são (“quase”) exclusivamente Triglicéridos de Cadeia Longa
(TCL)
 1 Glicerol + 3 Ácidos Gordos de Cadeia Longa (AGCL)
LEGENDALípidos
Absorção de Lípidos da Dieta (TCL) requer 3 processos:
1. Digestão (fase intraluminal)
2. Fase absortiva (ou mucosa)
3. Fase pós-absortiva (ou de aporte)
Qualquer alteração nos 3

processos pode causar
esteatorreia!!
LEGENDA
Absorção Lípidos – Fase Digestiva
Lipólise Formação de Micelas
(“pâncreas”) (“bílis”)
• Mucosa intestinal não absorve os TCL  É necessária lipólise:

1. Mastigação e contracções gástricas  Emulsões dispersas de lípidos
2. Lipólise: TCL  Ácidos Gordos Livres + Glicerol
Fase digestiva – Lipólise

1. Iniciada no estômago
• Lipases lingual e gástrica (pH óptimo 4.5-6)
• 20-30% da Lipólise
2. Duodeno e Jejuno
• Lipase pancreática  Inactivada em pH < 7.0
• Colipase (enzima pancreática) facilita aproximação ao TCL – Acelera a
lipólise
LEGENDA
Alterações da Lipólise  Esteatorreia

Insuficiência Pancreática
- Lipólise é mantida com apenas 5% de lipase pancreática
- Em adultos por Pancretite Crónica
- Em idade pediátrica por Fibrose Quística
Inactivação da enzima Lipase Pancreática (endógena ou exógena)
- Lipase pancreática é inactivada em pH < 7
- 15% dos doentes com gastrinoma (↑ HCl-) têm diarreia,
alguns com esteatorreia.
- Pancreatite crónica  ↓ secreção Bicarbonato  ↓ pH
LEGENDA
Camada de água estática nas microvilosidades...

 Produtos da lipólise insolúveis em água
• Micelas hidrossolúveis possibilitam a absorção de lípidos!
• Micelas mistas  Á. Gordos, Monoglicerídios, Fosfolípidos,
Colesterol e Á. Biliares Conjugados
Esteatorreia quando:
1. ↑ camada de água estática (sobrecrescimento bacteriano
secundário a estase funcional – p.e. Esclerodermia)
2. Redução da [] duodenal de Á. Biliares Conjugados
LEGENDA
Absorção Lípidos – Fase Absortiva
Captação Reesterificação
Mecanismo incerto:
Difusão passiva
Mediado por transportador
1. Absorvidos como Á. Gordos e Monoglicerídeos

2. Reesterificação enzimática no R. Endoplasmático
3. Exportados do enterócito como TCL (ver fase pós-
absortiva...)
Inflamação mucosa (p.e. D. Celíaca) e/ou Ressecção
Intestinal  ↓ absorção
LEGENDA
Absorção Lípidos – Fase Pós-Absortiva
Quilomícrons Linfáticos
Quilomícrons  TCL e β-lipoproteína (tb colesterol e fosfolípidos)
Abetalipoproteinémia (ou acantocitose)  Ø quilomícrons
TCL não conseguem sair do enterócito
Acantócitos + Esteatorreia + Disturb. Neurológicos
Biópsia: Enterócitos repletos de lípidos (pós-prandial) que resolve
com 72 a 96 horas de jejum
Anomalias dos linfáticos  Linfangiectasia Intestinal

1. Esteatorreia
2. Perda de Proteínas
Defeitos na fase pós-absortiva podem causar esteatorreia
mas são incomuns
LEGENDA
Diarreia
Abetalipoproteinemia
Esteatorreia + Acantocitose + Ataxia e Retinite

Pigmentosa
L EGENDA
Triglicéridos de Cadeia Média
Á. Gordos com comprimento entre 8 e 12 cadeias de carbono
Não são comuns na dieta Mas.... Presentes no óleo de coco
São usados como suplemento nutricional
TCM vs TCL
“Nota: TCM  Lipólise  A. Gordos Cadeia Média (AGCM)”
1. TCM não precisam de Lipólise Pancreática p/Absorção
2. TCM pós lipólise pancreática (A.G.C.Média) não precisam de micelas
3. A absorção de TCM é mais eficiente (vs TCL):
• O ritmo de absorção é > que AGCL
• Após absorção os AGCM não são reesterificados
• Após absorção os TCM são hidrolisados a AGCM
• TCM não precisam de quilomícrons
• TCM seguem pela veia porta e não pelos linfáticos
L EGENDA
Triglicéridos de Cadeia Média
A absorção de TCM é >>> que TCL nas doenças:
1. Insuficiência Pancreática
2. ↓ *+ Á. Biliares no duodeno
3. Doença da mucosa do intestino delgado
4. Abetalipoproteinemia
5. Linfangiectasia Intestinal
Lamentavelmente os efeitos terapêuticos foram inferiores ao

esperado  Sem aumento consistente do peso corporal!
LEGENDA
Á. Gordos de Cadeia Curta (AGCC)
Não estão presentes na dieta (São formados no cólon)
Formação de AGCC:
Hidratos de Carbono não absorvidos
Metabolizados pelas bactérias colónicas
Ácidos Gordos Cadeia Curta (AGCC)
Acetato (2 carbono), Propionato (3 carbonos) e Butirato (4 carbonos)
Butirato é o nutriente 1ário para o epitélio colónico

Ø Butirato  associado a várias formas de colite
Função biológica  Conservam energia da dieta!
“Hidratos não absorvidos no delgado (não serão tb no cólon) são convertidos a 1
forma de energia absorvível pelo cólon”
LEGENDA
Á. Gordos de Cadeia Curta (AGCC)
AGCC – Antibióticos - Diarreia
• AGCC são rapidamente absorvidos e estimulam a absorção de
NaCl e H2O
• Antibióticos levam à eliminação da flora colónica essencial
para a formação de AGCC
• Diareia associada a antibióticos:

- 15-20% é por C. Difficile
- Maioria dos casos que não são C. Difficile é atribuída à
esterilização da flora  ↓AGCC
-  Provável que a maioria dos casos de diarreia
associada aos ATBs seja por ↓AGCC
LEGENDA
Lípidos
Esteatorreia:
1. Pode ser causa de Diarreia
2. Pode levar a ↓ Peso
3. ↓ absorção Vit. Lipossulo.
(A,D,EK)
LEGENDA
L EGENDA
Hidratos de Carbono
Dissacarídeos Monossacarídeos
Amido
(Lactose e Sacarose) (“Glicose”)
Têm que ser digeridos pela amilase

pancreática e dissacaridases da borda em
escova
Má absorção de Lactose é
Transporte activo secundário
o único defeito dependente de Na pelo SGLT1
clinicamente importante
LEGENDA
Deficiência de Lactase
Má absorção de Lactose é o único defeito clinicamente importante
Glicose +
Lactose Enzima Lactase
Galactose
• Lactase presente em todo o reino animal no período pós-natal

• Posteriormente desaparece com excepção dos humanos
Existem dois tipos de Deficiência de Lactase:
Def. Lactase Primária: Def. Lactase Secundária:
↓ ou Ø geneticamente Secundária a doença da
determinada mucosa intestinal
LEGENDA
Def. Lactase Primária:
↓ ou Ø geneticamente
determinada
Em ínumeros indivíduos não-

brancos a Def. Lactase é
comum na vida adulta
Diarreia
Lactase deficiency , which affects three-fourths of
non-whites worldwide and 5–30% of persons in
the United States;
Na Def. Lactase Primária a mucosa intestinal é anatómica e funcionalmente normal
MAIORIA NÃO TEM SINTOMAS!!!!!!!

LEGENDA
Def. Lactase Secundária: Observada com frequência na D.
Secundária a doença da Celíaca (“disfunção geral da
mucosa intestinal mucosa”)
Na Def. Lactase Secundária a mucosa intestinal é anatómica e funcionalmente anormal
Alguns indivíduos desenvolvem sintomas:

1. Diarreia
2. Dor Abdominal
3. Cólicas/Flatulência
Persistência de sintomas na Ø lactose  Considerar SII
LEGENDA
Factores que influenciam sintomas
1. Quantidade de lactose na dieta
2. > sintomas com > velocidade de esvaziamento gástrico
 Pós-gastrectomia sub-total
 Leite desnatado (magro)  >>> velocidade esvaziamento
3. >> velocidade trânsito no Intestino Delgado  ↑ sintomas
Parte dos sintomas relacionam-se com interacção da
flora colónica
4. Formação de AGCC a partir de Lactose  ATBs agravam
sintomas por diminuírem a metabolização de lactose
LEGENDA
Monosacarídeos
Ausência congénita de SGLT1
• Associado a Diarreia
• Transporte activo de glicose e galactose (mas não frutose...)
Ausência congénita de GLUT5
• Difusão passiva de FRUTOSE
O caso do SORBITOL
• Usado como adoçante

• Sem sistema de transporte no ser humano (absorção
mínima)  Diarreia osmótica
LEGENDA
LEGENDA
Digestão e Absorção de Proteínas
Presentes na dieta quase exclusivamente como polipétidos
Tripéptidos
Polipéptidos Proteólise Dipéptidos
Aminoácidos
Proteólise ocorre no estômago e no intestino delgado:
1. Pepsinogénio (Céls. Gástricas principais) activado para Pepsina

pela Pepsina em pH < 5
2. Tripsinogénio (Céls. Acinares Pâncreas) activado para Tripsina
primeiro pela enteroquinase da borda em escova e tripsina
subsequentemente.
3. Outras peptidases
LEGENDA
Presentes na dieta quase exclusivamente como polipétidos
Tripéptidos
Polipéptidos Proteólise Dipéptidos
Aminoácidos
Sistemas de transporte para:

1. Tripéptidos
2. Dipéptidos
3. Aminoácidos diBásicos
4. Aminoácidos Neutros
Alterações na digestão e absorção de proteínas só raramente são observadas na

clínica mesmo na presença de extensa inflamação mucosa
LEGENDA
3 doenças genéticas raras afectam a digestão e absorção de Prot.
Deficiência de Enteroquinase
• Ausência de activação do Tripsinogénio
• Diarreia + Atraso Crescimento + Hipoproteinémia
S. De Hartnup
• Defeito transporte aminoácidos neutros
• Exantema pelagra-like + Pert. Neuropsiquiátricas
Cistinúria
• Defeito de transporte dos aminoácidos dibásicos
• Cálculos renais + Pancreatite Crónica
LEGENDA
S. De Hartnup
• Defeito transporte aminoácidos neutros
• Exantema pelagra-like + Pert. Neuropsiquiátricas
• Hartnup disease is an autosomal recessive condition caused

by a defect in intestinal and renal transport of neutral amino
acids.
• Other than aminoaciduria, the kidneys are unaffected.
• Amino acids such as tryptophan that are retained in the
intestinal lumen are converted to compounds that are toxic
to the CNS.
• Abnormal tryptophan metabolism also leads to a niacin
deficiency that accounts for the skin manifestations.
LEGENDA
Cistinúria
• Defeito de transporte dos aminoácidos dibásicos
• Cálculos renais + Pancreatite Crónica
• With a prevalence of about 1 in 10,000, it represents one of the more

common heritable diseases.
• Impaired tubular absorption leads to high concentrations of cystine,
which is insoluble in the acid environment of the renal tubules.
• Diagnosis of cystinuria is established by a positive family history, the
finding of hexagonal cystine crystals on urinalysis, and 24-h urinary
cystine excretion that exceeds 400 mg.
• The mainstay of treatment is hydration. In intractable cases, thiol
derivatives such as penicillamine, tiopronin, and captopril may be added
as chelation therapy…
Checkpoint
LEGENDA
• Qual a % de lipase pancreática mínima necessária para manter a lipólise
normal?
• Em que condições de pH é inactivada a Lipase pancreática?
• Quais as 2 doenças que causam esteatorreia por alterações pós-
absortivas?
• Qual a percentagem de Diarreia associada aos ATBs que é atribuída a C.
Difficile?
• Qual o mecanismo possivelmente subjacente à maioria dos casos de
diarreia associada a ATBs?
• Quais os factores que influenciam o aparecimento de sintomas na
deficiência de lactase?
LEGENDA
LEGENDA
1. Introdução
4. Doença Celíaca
5. Sprue Tropical
Abordagem Diagnóstica
LHistória
EGENDA
Clínica
• Anamnese e exame físico servem para guiar a utilização de

MCDTs
• Actualmente:
 Quadro clássico de má absorção ↓↓ frequência

 Défice um único nutriente  ↑↑ incidência
Limiar de suspeição deve ser baixo

 Investigar má-absorção de apenas um nutriente
L EGENDA
Absorção e Segmentos do T. Digestivo
• Evidência de absorção reduzida de nutriente da dieta
 Delgado está necessariamente afectado
 Cólon não necessariamente... mas pode estar atingido!
• Absorção difusa no Intestino Delgado:

Glicose, aminoácidos e lípidos
> velocidade de absorção nos segmentos
proximais
• Absorção segmentar:
Cálcio, Ferro e Ácido Fólico  Intestino Proximal
(Duodeno)
Á. Biliares e Cobalamina  Íleo
L EGENDA
Avaliação Laboratorial
• Hemograma
 Anemia microcítica por hemorragia GI ou má absroção
no Intestino Proximal (p.e. D. Celíaca)
 Anemia macrocítica na def. de Folato ou Cobalamina
• ↑Fosfatase alcalina e ↓Cálcio  ↓Vitamina D
• ↑ T. Protrombina s/cirrose  ↓ Vitamina K
• ↓Proteínas séricas  ↓Aporte proteico

Determinação de...: 4. Albumina
1. Ferro 5. Colesterol
2. Folato 6. Caroteno  ↓ na dieta pobre
3. Cobalamina em vegetais
LEGENDA
LEGENDA
Ressecção Intestinal
• Após ressecção intestinal os restantes segmentos sofrem
processo de adaptação morfológica e funcional
 Requer presença de nutrientes luminais e estímulos

hormonais
 Demora vários meses a completar
LEGENDA
Avaliação de Esteatorreia
• Gold-standard é a avaliação QUANTITATIVA da gordura fecal
- Colheita durante 72h sob dieta conhecida
- Pouco prático e raramente usado!
• Coloração Sudan III – Teste Qualitativo

- Não determina o grau de má absorção
- Deve ser usado como teste preliminar de rastreio
• Exames de sangue, respiratórios e isotópicos

p.e. Elastase e quimiotripsina fecal
1 - Não medem directamente má absorção de lípidos
2 - Má sensibilidade para quadros leves de esteatorreia
3 - Não conseguiram passar fase de investigação
LEGENDA
Teste de Schilling
Determina a causa de má absorção de cobalamina
Estados com redução de absorção de cobalamina:
1. Alterações gástricas  ↓ FI (Anemia Perniciosa, Gastrectomia)

2. Alterações pancreáticas  Proteases são necessárias para libertar o
complexo Cobalamina-Haptocorrina (p.e. Pancreatite Crónica)
3. Sobrecrescimento Bacteriano  Consumo de Cobalamina pelas bactérias
4. Disfunção ileal  Ressecção ileal ou D. Crohn
Pouco utilizado actualmente

LEGENDA
Teste de Schilling
Anemia Megaloblástica
Dietary cobalamin is released from protein complexes by enzymes in the stomach,

duodenum, and jejunum; it combines rapidly with a salivary glycoprotein that belongs
to the family of cobalamin-binding proteins known as haptocorrins (HCs). In the
intestine, the haptocorrin is digested by pancreatic trypsin and the
cobalamin is transferred to IF.
IF (gene at chromosome 11q13 coding for 9 exons) is produced in the gastric

parietal cells of the fundus and body of the stomach…
The IF-cobalamin complex passes to the ileum, where IF attaches to a

specific receptor (cubilin) on the microvillus membrane of the enterocytes.
LEGENDA
Teste da D-Xilose Urinária
Avalia Absorção de Carboidratos  Mucosa Intestinal Proximal
D-Xilose é absorvida quase exclusivamente no Delgado Proximal
Administração de 25g de D-Xilose: Anormal se excreção urinária <4.5g/5h

- Falso positivo quando ↑ líquidos em 3º espaço (ascite, d. pleural)
- Anormal também na S. Sobrecrescimento Bacteriano
Falsos negativos e possibilidade de biópsia do intestino delgado

diminuíram a utilização do teste
LEGENDA
Exames Radiológicos
Administração oral de contraste baritado
- Seriografia ou trânsito intestinal
Interpretação
Enteróclise com bário não é linear
- Contraste injectado por tubo intraduodenal
Estudo baritado normal não exclui a possibilidade de doença

Dilatação intestinal com diluição do bário
demonstra maior secreção intestinal
Bom para alterações estruturais:
1. Estenoses e fístulas (Doença de Crohn)
2. Síndrome de Ansa Cega (p.e. Diverticulose Jejunal)
3. Definição de ressecção cirúrgica prévia
Entreóclise por TC ou RMN, endoscopia com cápsula, e

Enteroscopia com balão duplo são outros exames úteis.
LEGENDA
Biópsia da Mucosa Intestino Delgado
• Essencial na avaliação de esteatorreia ou diarreia crónica
(> 3 semanas)
• Usada para avaliar anomalias documentadas
em exame contrastado
3 tipos de doenças do Intestino Delgado

Lesões específicas com
Lesões específicas Lesões inespecíficas e
antigimento mucoso
c/alterações difusas difusas
irregular
Identificação de
Microorganismos Patogénicos
LEGENDA
Lesões específicas c/alterações difusas
• Doença de Whipple
 Macrófagos PAS + na lâmina própria
 Bacilos apenas identificados na Microscopia Electrónica
• Abetalipoproteinemia
 Aspecto normal da mucosa excepto no período pós-prandial
 Enterócitos repletos de lípidos (pós-prandial) que resolve com 72 a 96
horas de jejum
• Agamaglobulinémia
 Várias alterações histopatológicas. Ø ou ↓ de plasmócitos na lâmina
própria.
 Arquitectura da mucosa – Normal ou plana com atrofia vilosa
 Tofozoítos de Giardia Lamblia
LEGENDA
Lesões específicas com antigimento mucoso irregular
Distribuição irregular  Biópsia “cega” pode ser normal (vs dist. difusa)
• Linfoma  Células neoplásicas na lâmina própria e submucosa

• Linfangiectasia Intestinal  Linfáticos dilatados na L. Propria e
submucosa + Hiproteinemia
• Gastrenterite Eosinofílica  Infiltrado na lâmina própria e mucosa.

Tb sub-mucoso irregular. Com ou sem eosinofilia periférica.
• Crohn Duodenal  Atingimento irregular e sub-mucoso. Biópsia não é

a abordagem ideal. Granulomas não-caseosos.
• Amiloidose  Coloração vermelho-congo

• Mastocitose  Mastócitos na lâmina própria
LEGENDA
Lesões inespecíficas e difusas
• D. Celíaca  Atrofia vilosa, infiltrado mononuclear, enterócitos lesados
e hipertrofia das criptas. O diagnóstico é dado pela resposta à dieta sem
glúten.
• Esprú Tropical  Histologia semelhante à D. Celíaca mas etiologia

diferente.
• Sobrecrescimento Bacteriano  Dano irregular das vilosidades;

Infiltrado linfocítico
• Défice de folato e B12; Enterite actínica  Vilosidades curtas,

mitoses diminuídas, megalocitose.
• S. Zollinger-Ellison  Ulceração mucosa e erosões

• Desnutrição  Atrofia Vilosa e Sobrecrescimento Bacteriano 2ário
• Enterite medicamentosa  Histologia Variável
LEGENDA
Identificação de Microorganismos Patogénicos
• Raramente a biópsia é feita directamente para o diagnóstico de infecção
 Apenas na D. de Whipple e Imunocomprometidos
• Giardíase é mais facilmente diagnosticada por aspirados duodenais e/ou
antigénio nas fezes
• Na marioria das vezes a descoberta de infecção é feita de forma
acidental numa biópsia para esclarecer o quadro clínico.
• No doente imunocomprometido:
- Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia, Cyclospora, Toxoplasma,
Citomegalovírus, Adenovírus, Mycobacterium Avium-intracellulare e G.
Lamblia
No doente imunocomprometido a presença de Candida,

Aspergillus, Cryptococcus ou Histoplasma traduz infecção sistémica
LEGENDA
Avaliação Função Pancreática Exócrina
Teste da secretina (único teste de medição directa da f. Exócrina)

 Colheita de secreções pancreáticas após administração EV de
secretina
Técnicas endoscópicas mostram alterações anatómicas dos ductos

pancreáticos mas não avaliam a função exócrina
LEGENDA
Checkpoint
LEGENDA
• Qual o segmento do tubo digestivo avaliado pelo teste da D-xilose?
• Quais as condições associadas a um teste D-xilose falso positivo?
• Qual a maior utilidade dos estudos contrastados?
• Quais as doenças correspondem às seguintes descrições?
LEGENDA
1. Introdução
4. Doença Celíaca
5. Esprú Tropical
Doença Celíaca
LEGENDA
Introdução
1. Causa comum de má absorção
2. Grande diversidade de manifestações clínicas
3. Distribuição Mundial (inicialmente parecia ser apenas doença de pop. Brancas)
Epidemiologia: Etiologia:
Incidência a aumentar!! Não conhecida!!!
Atinge 1:113 pessoas Factores genéticos,
imunológicos e ambientais
Conhecida também como: Espru não-tropical, Espru Celíaco, D.

Celíaca do Adulto, Enteropatia Sensível ao Glúten.
Doença Celíaca
LEGENDA
Introdução - Iceberg
Pequeno nº de indivíduos – D. Celíaca Clássica
1. Sintomas clássicos
2. Má-absorção de nutrientes e suas manifestações
3. Sintomas aparecem desde o 1º ano à 8º década de vida!!
Quantidade maior de Indivíduos – D. Atípica

Manifestações não relacionadas a 100% com má absorção:
Anemia, osteopenia, infertilidade, sintomas neurológicos
Quantidade ainda maior de Indivíduos – D. Silenciosa

Assintomáticos!!
Histopatologia e Serologias Anormais (ex. serologias celíacas em familiares) !!!
Doença Celíaca
LEGENDA
Introdução – História Natural da Doença
Sintomas variáveis:
• Desde diarreia, esteatorreia, perda de peso e má absorção (anemia e doença
óssea metabólica).
• Até ausência de sintomas GI  Apenas evidência de um único nutriente
defecitário (anemia – ferro; Osteopenia – Ca e Vit. D; Edema por perda de
proteínas)
Aparecimento dos 1os sintomas

Podem ter início com a introdução de cereais na dieta
Podem aparecer em qualquer idade durante a vida adulta
Remissões, recidivas, exacerbações

Remissões são frequentes na 2ª década de vida!!! (podem ser permanentes)
Ocorrem remissões e exacerbações espontâneas frequentes
Doença Celíaca
L EGENDA
Introdução – D. Celíaca e Histologia
A marca registada da D. Celíaca é a alteração histológica da mucosa
e a sua resposta à restrição de glúten na dieta
As alterações histológicas têm um gradiente de gravidade

↑proximal  ↓ distal!!! Reflecte a exposição a quantidades diminuídas
de glúten ao longo do tubo digestivo
Histologia não se correlaciona com os sintomas!!!!!!
Muitos doentes têm alterações histológicas

sem sintomas!! (ou sintomas mínimos sem
manifestações GI)
Doença Celíaca
LEGENDA
Etiologia
Etiologia não conhecida!!!
Factores ambientais Factores Imunológicos Factores genéticos
Associação clara entre doença e GLIADINA

Gliadina é 1 componente do glúten – presente no trigo, cevada e
centeio.
1. Melhoria do quadro com restrição de glúten
2. Instilação de glúten na mucosa normal dos doentes com D. Celíaca
(p.e. íleo e recto)  Alterações morfológicas em horas!!
Doença Celíaca
LEGENDA
Etiologia
Factor crítico!  Envolve Imunidade Inata e Adaptativa

4 semanas com Prednisolona, apesar de dieta com glúten, induz remissão clínica e
histológica
Células T específicas para gliadina  Lesaõ tecidual e citocinas (ifn-y)
Anticorpos anti-
IgA antigliadina 19th antiendomísio 19th transglutaminase
tecidual (tTG)
Não é claro se são primários ou secundários ao dano tecidual

Doença Celíaca
LEGENDA
Etiologia
Anticorpos anti-
IgA antigliadina antiendomísio transglutaminase
tecidual (tTG)
• Auto-anticorpo
 Ainda não relacionado com mecanismos patogénicos da doença!!!
• Mimetismo molecular com Transglutaminase Tecidual (tTG)
 Desaminação da gliadina que é apresentada aos HLA-DQ2 ou HLA DQ8
• Sensibilidade e Especificidade 90-95%
 Útil para estabelecer a prevalência da doença (mesmo assintomáticos)
Serologias são usadas para identificar doentes celíacos  Se + deve ser feita biópsia
duodenal
Doença Celíaca
LEGENDA
Etiologia
Incidência de 10% em familiares 1º grau de doentes celíacos

TODOS os doentes expressam HLA-DQ2 ou DQ8
 Ø exclui diagnóstico de D. Celíaca
 Apenas uma minoria dos indivíduos DQ2/DQ8 + tem a doença
Diferenças populacionais:
1. Serologias mostram que a doença tem distribuição mundial
2. Doença sintomática é mais frequente em populações brancas
Doença Celíaca
L EGENDA
Diagnóstico – Biópsia Intestino Delgado
• Biópsia é necessária para o diagnóstico
• Fazer biópsia quando:

1. Sintomas ou evidência laboratorial de má absorção
2. Serologias positivas (anticorpos que reconhecem tTG)
Devido às manifestações clínicas subtis:

 Limiar baixo para biopsar
 Biópsia é preferíval a outros testes (“p.e. d-xilose”) porque
pode afirmar ou infirmar o diagnóstico através da resposta
histológica à dieta.
Doença Celíaca
LEGENDA
Diagnóstico
• Critérios de Diagnóstico:
- Alterações histológicas compatíveis + resposta clínica e
histológica à dieta sem glúten
- Serologias positivas também devem deparecer após restrição de
glúten (“não necessário p/diagnóstico”)
Readministração de glúten com nova
biópsia para comprovar agravamento não é
necessária!
Resposta à restrição é suficiente para o

diagnóstico
Sensibilidade ao glúten (≠ D. Celíaca) – Fisiopatologia desconhecida

 Sintomas GI que respondem à restrição dietética
 Sem D. Celíaca (i.e. sem alterações histológicas) 19th
Doença Celíaca
LEGENDA
Diagnóstico
Diagnóstico cada vez mais precoce (Inclusive em assintomáticos)
Aumento do leque de alterações histológicas associadas à

doença:
1. ↑ número de linfócitos intraepiteliais
2. Ø ou ↓ da altura das vilosidades (aspecto plano) Sem atrofia mucosa
3. Hiperplasia das criptas (apenas vilosa)
4. Núcleos cubóides. Perdem orientação basal.

5. ↑ linfócitos e plasmócitos na lâmina própria
Alterações características mas não específicas
da D. Celíaca.
Podem aparecer no spru tropical, gatr. eosinofilica, intolerância protéinas
do leite, linfoma, sobrecrescimento bacteriano, D. Crohn e gastrinoma.
Doença Celíaca
LEGENDA
Sem resposta à restrição dietética
A causa mais comum de sintomas persistentes é a
manutenção da ingesta de glúten
>90% dos doentes com características de D. Celíaca responde à

restrição de glúten
D. Celíaca refractária à restrição dietética:
1. Responde à restrição de outras proteínas (ex. soja)
2. Responde a corticoterapia
3. Resposta lenta (“refractários temporários”)  resposta clínica
e histológica após meses ou anos
4. Refractários a todas as medidas com desfecho fatal com ou sem
complicações documentadas (i.e. Linfoma T intestinal ou Enteropatia auto-
imune) Novas terapêuticas (não exigem restrição dietética): 1. Peptidases
que inactivam a gliadina 2. Inibidores de uptake péptido nas tight
19th junctions intestinais
Doença Celíaca
LEGENDA
Mecanismos da Diarreia na D. Celíaca
A diarreia é multifactorial:
1. Secundária à esteatorreia pelo defeito da mucosa
absortiva jejunal
2. Deficiência de Lactase Secundária
3. Má-absorção de ácidos biliares (nos casos com
atingimento ileal, i.e. Doença extensa)
4. Hipersecreção de fluidos decorrente da hiperplasia
criptal
Doentes com diarreia grave podem melhorar numa 1ª fase
com dieta sem lactose e restrição de gorduras.
Restrição de glúten é a única necessária a longo prazo

Doença Celíaca
LEGENDA
Doenças Associadas
Dermatite Herpetiforme (DH):
 Associação inexplicada
 Lesões papulovesiculares que respondem a Dapsona
 Quase todos os doentes com DH têm histologia intestinal
de doença celíaca (normalmente alterações leves e mais difusas)
 Normalmente sem sintomatologia GI
Mas.... Poucos doentes com D. Celíaca têm DH
Apesar de Diarreia Aquosa Grave sem má
D1 DM tipo 1 absorção ser frequentemente pela “Diarreia
Diabética”, deve-se exlcuir D. Celíaca com biópsia e
A Défice de IgA serologias
T Síndrome de Turner
21 Trissomia 21 – Síndrome de Down
Doença Celíaca
L EGENDA
Complicações da D. Celíaca
Neoplasias são a complicação mais importante:
1. Neoplasias Gastrointestinais
2. Neoplasias Extra-Gastrointestinais
3. Linfoma Intestinal  Considerar quando:
• Doente com boa resposta à dieta que se torna novamente sintomático
• Doente com características de D. Celíaca que não responde à restrição de
glúten
Inexplicavelmente  Frequência de Linfomas é maior no UK e Irelanda que nos EUA
Complicações não neoplásicas:

1. Ulceração intestinal (não-linfomatosa)
2. Spru refractário
3. Spru colagenoso
 Deposição de banda colagenosa sob a membrana basal
 Não respondem à dieta e têm mau prognóstico
LEGENDA
1. Introdução
4. Doença Celíaca
5. Esprú Tropical
Esprú Tropical
LEGENDA
Introdução
Doença mal entendida
Afecta residentes e nativos nalgumas (mas não todas) as áreas
tropicais
Diarreia Crónica Diarreia crónica nos países

tropicais é mais frequentemente
+ causada por: G. lamblia, Y.
enterocolitica, C. Difficile,
Esteatorreia Cryptosporidium parvum e
Cyclospora cayetanensis
+
Déf. Nutricionais (Folato e B12) Diagnóstico de Esprú
Tropical só após exclusão de
Afecta 5-10% da população cistos e trofozoítos em 3
nalgumas áreas tropicais amostras de fezes
Esprú Tropical
LEGENDA
Etiologia
Como responde a Antibióticos  Admite-se que é originada por 1 ou vários agentes
infecciosos.
Mas a etiologia e patogénese permanece por demonstrar
Controvérsias:
1. A ocorrência não é igual em todas as áreas tropicais
• Ocorre no Sul da Índia, Filipinas e Caraíbas; Raramente em África, Jamaica ou Sudeste
Asiático
2. Por vezes os sintomas só aparecem muito tempo depois da permanência em áreas
tropicais
3. Alguns microorganismos têm sido isolados em aspirados com pouca consistência
entre estudos  K. pneumoniae, E. cloacae e E. Coli.
4. Incidência a diminuir desde há 2/3 décadas  + ATBs na diarreia aguda? Melhores
instalações sanitárias?
Esprú Tropical
LEGENDA
Etiologia
Como responde a Antibióticos  Entende-se que é originada por 1 ou vários agentes
infecciosos.
Ácido Fólico e Esprú Tropical  Não é claro o papel do Ácido Fólico

1. Os folatos são absorvidos no duodeno e jejuno proximal
 Maioria dos doentes tem evidência de má absorção e défice de
folato
2. Défice de folato pode causar alterações da mucosa...
1. Alterações da mucosa acabam por causar défice de folato? Ou o défice de
folato causa as alterações da mucosa observadas no Spru Tropical???

2. Alguns estudos iniciais mostraram cura da doença com suplementação de
ácido fólico...
Esprú Tropical
LEGENDA
Etiologia
Como responde a Antibióticos  Entende-se que é originada por 1 ou vários agentes
infecciosos.
Variações Geográficas – Índia vs Porto Rico

1. Sul da Índia  Enterite aguda antes do desenvolvimento de
esteatorreia e má absorção
2. Porto Rico Início mais insidioso e melhor resposta aos
antibióticos
Doenças diferentes?! Mesma entidade clínica com diferentes etiologias?!

Esprú Tropical
LEGENDA
Diagnóstico
Doente com estadia em países tropicais
Diarreia ou má absorção Esprú Tropical
Biópsia compatível
Histopatologia no Esprú Tropical:

1. Sem achados patognomónicos
2. Assemelha-se à D. Celíaca (“esprú não-tropical”)

 Menos alterações da arquitectura vilosa
 Maior infiltrado mononuclear na lamina propria
 Sem gradiente de gravidade no tubo GI
 Sem resposta clínica e histológica ao glúten
Esprú Tropical
LEGENDA
Tratamento
Antibioterapia de Largo Espectro + Ácido Fólico
• Combinação é frequentemente curativa

- Sobretudo se abandono de regiões tropicais
• Tetraciclina por 6 meses!!

- Melhorias observáveis em 1-2 semanas
• Ácido Fólico
- Induz resmissão hematológica (“anemia megaloblástica”)
- Aumenta o apetite e o peso
- Melhora histologia da mucosa intestinal
Checkpoint
LEGENDA
• Como é feito o diagnóstico de D. Celíaca?
• Como se caracteriza a distribuição das alterações histológicas ao longo do tubo

digestivo?
• Qual a incidência de D. Celíaca em familiares de 1º grau?
• Qual a relação entre HLA-DQ2/DQ8 e doença celíaca?
• Qual a percentagem de doentes que responde à restrição de glúten?
• Quais as 4 tipos de não resposta primária à dieta na D. Celíaca?
• Quais as alterações histológicas características?
• Que doenças se associam à D. Celíaca?
• Quais as complicações neoplásicas?
• Qual o prognóstico do Spru Colagenoso?
• Qual o tratamento do Spru Tropical?

LEGENDA
1. Introdução
4. Doença Celíaca
5. Esprú Tropical
Síndrome do Intestino Curto
LEGENDA Introdução
Sinais e Sintomas resultantes da ressecção de
segmentos do Intestino Delgado
Raramente, pode ser congénito (ex. Doença de Inclusão
Microvilosa)
Manifestações clínicas dependem de:
1. O segmento ressecado (Jejuno ou Íleo)
2. O comprimento do segmento ressecado
3. A integridade da válvula ileocecal
4. Remoção ou não do Cólon
5. Doença residual nos segmentos não ressecados
6. Grau de adaptação do intestino não ressecado
Insuficiência Intestinal
 Incapacidade de Nutrição Sem Suporte Parentérico
Sinais e Sintomas resultantes da ressecção de
segmentos do Intestino Delgado
Raramente, pode ser congénito (ex. Doença de Inclusão
Microvilosa)
Motivos p/ Ressecção Intestinal no Adulto:

1. Doença Vascular Mesentérica (aterosclerose, fenómenos
trombóticos e vasculite)
2. Doença da muosa e submocsa (e.g. D. de Crohn)
3. Ressecção sem doença prévia (e.g. Trauma)
L EGENDA
Adaptação do Intestino Delagdo
Intestino não ressecado sofre adaptação funcional
e estrutural ao longo de 6-12 meses
Consequência: A capacidade absortiva dos doentes só é conhecida
muitos meses após cirurgia
Manutenção da nutrição entérica é fundamental

 Estimula adaptação por contacto directo, por libertação
hormonal, pela libertação de secreções biliares e pancreáticas
Manutenção de nutrição entérica é fundamental!!!

- Mesmo que doentes precisem de aporte parentérido
- Especialamente no período pós-operatório imediato
LEGENDA Fisiopatologia
Diarreia e Esteatorreia
Mais factores para além da Ø ou ↓ da superfície mucosa
Condições que agravam a Diarreia
1. Remoção do íleo (vs Jejuno) e especialmente da válvula ileocecal
- ↓ da absorção de Á. Biliares
- Á. Biliares no cólon estimulam a secreção de eletrólitos e água
2. Deficiência de Lactase Secundária
- Pela remoção de mucosa que expressa Lactase
3. Hipersecreção gástrica (ver adiante)
Condições que atenuam a Diarreia
1. Presença de Cólon
- Associado a menor diarreia e menor incidência de Insuficiência Intestinal
- Melhoria do quadro pela fermentação de hidratos de carbono a AGCC
- AGCC são absorvidos juntamente com Na e H2O  >> absorção líquidos
Hiperoxalúria Entérica
Doentes com ressecção intestinal e cólon in situ
 Hiperoxalúria pelo ↑ absorção de oxalato no Cólon
 ↑↑↑ Nefrolitíase de Oxalato de Cálcio
Mecanismos fisiopatológicos:
“No indivíduo normal o oxalato liga-se ao cálcio e não é absorvido. Apenas o
oxalato livre está disponível para absorção.”
• Na Síndrome do Intestino Curto
1. Á. Biliares e Á. Gordos ñ absorvidos aumentam permabilidade do
Cólon
2. Á. Gordos ligam-se ao Cálcio  ↑ oxalato livre  ↑ absorção
oxalato
Concentrações grande de oxalato apenas nos espinafres, chá e ruibarbo  Restrição
dietética não resulta
Usar COLESTIRAMINA e CÁLCIO  ↓ oxalato livre
Lítiase Biliar de Cálculos de Colesterol
 Resulta da redução do pool de ácidos biliares
 ↑ Supersaturação de colesterol na vesícula biliar
Diarreia/Esteatorreia e Hipersecreção Gástrica
Etiologia da Hipersecreção Gástrica é pouco clara
- Redução de feedbcak negativo hormonal?
- ↑ níveis de gastrina pela ↓ catabolismo no delgado
2 factores contribuem para a diarreia e esteatorreia
- pH diminuído inactiva a Lipase Pancreática e precipita os Á. Biliares
- Aumento da secreção gástrica com sobrecarga de volume no delgado
APENAS NOS 1os 6 MESES  IBPs reduzem diarreia e
esteatorreia
LEGENDA
Tratamento – Diarreia
Opióides
 Tratamento inicial com opióides (p.e. Codeína)
 Ajuda a diminuir o volume de fezes e a estabelecer a dieta
Se cólon in situ
• Dieta probre em gorduras
- Diminui estímulo secretório dos Á. Gordos no cólon
• Dieta rica em hidratos de carbono
- Aumenta a formação de AGCC no cólon com ↑ reabsorção de H2O
Ø válvula ileocecal
• Considerar e tratar S. de Sobrecrescimento Bacteriano (ver adiante)
Outras medidas adjuvantes

• Hipersecreção gástrica  IBPs
• TCMédia, Restrição de Lactose e Fibras alimentares
LEGENDA
Tratamento – Estado Nutricional
Vitaminas e Minerais
 Terapia de reposição
 Monitorizar vitaminas lipossolúveis (A,D,E,K), Folato, B12, Ferro, Magnésio e
Zinco
Nutrição Parentérica
 Pode ser mantida em ambulatório durante anos
Transplante I. Delgado
• Considerado para os doentes com insuficiência intestinal (i.e.
Necessidade de aporte parentérico)
Análogo do glucagon-like peptide 2 - Teduglutide

• Aprovado para doentes dependentes de nutrição parentérica
• ↑ crescimento e absorção intestinal 19th
LEGENDA
1. Introdução
4. Doença Celíaca
5. Esprú Tropical
S. de Sobrecrescimento Bacteriano
Conjunto de patologias que têm em comum:
1. Flora tipo colónica aumentada no Delgado (E. Coli ou
Bacteroides)
2. Anemia Macrocítica + Esteatorreia + Diarrea
Estase Comunicação
Estase Funcional
Anatómica Delgado-Cólon
Também conhecida como Síndrome do Intestino Estagnante e

Síndrome de Ansa Cega
LEGENDA Patogénese
Anemia Macrocítica
 Deficiência de Cobalamina (Vit. B12) e não de folato
 Bactérias necessitam de cobalamina para o crescimento !!
Esteatorreia
Desconjugação dos Á. Biliares pelas bactérias:
 Á. Biliares não conjugados são prontamente reabsorvidos com
diminuição da concentração intraduodenal
 Formação de micelas não é tão eficaz (CMC é mais alta)
Diarreia
1. Causada pela esteatorreia  Efeito dos Á. Gordos no Cólon
2. Enterotoxinas bacterianas
LEGENDA Etiologia
Estase Funcional
Sem alterações anatómicas  Crescimento bacteriano por

alterações peristálticas
1. Esclerodermia
- Anormalidades no Esófago e Intestino Delgado
2. Diabetes Mellitus
LEGENDA Etiologia
Estase Funcional
Segmentos do intestino fora da onda peristáltica  Estase e

Crescimento Bacteriano
1. Diverticulose Duodenal ou Jejunal
2. Doença de Crohn
- Estenoses e fístulas
3. Alça duodenal aferente pós-gastrectomia ou
gastrojejunostomia
4. Bypass intestinal
- Cirurgia Bariátrica
5. Dilatação no local de anastomose prévia
LEGENDA Etiologia
Estase Funcional
• Ligação entre intestino delgado e cólon
• Anastomose enterocólica com bypass da válvula ileocecal

LEGENDA Diagnóstico
Frequentemente o diagnóstico é pela suspeita clínica e
posteriormente confirmado pela resposta ao tratamento
Bactérias produzem compostos de folato absorvíveis no duodeno
Suspeita de S. Sobrecrescimento Bacteriano:

Níveis séricos  B12↓ e Folatos↑
Idealmente o diagnóstico seria feito por aspirados jejunais c/ quantificação bacteriana
 Mas... Teste pouco prático!
Outros testes teoricamente possíveis:

Hidrogénio no ar expirado pós administração de Lactulose (HC não digerível)
Schilling test
LEGENDA Terapêutica
Primeiro lugar: É possível correcção cirúgica?
Condições abordáveis Condições não abordáveis

cirurgicamente cirurgicamente?
1. Estenoses
2. Um ou mais divertículos Jejunais
3. Ansa aferente pós-gastrectomia
Condições abordáveis Condições não abordáveis

Estase funcional ou impossibilidade cirúrgica (p.e. Diverticulose jejunal)
Antibioterapia de largo espectro

• Usados por 3 semanas ou até resolução de sintomas
• Sintomas resolvem habitualmente em 2-3 semanas
• Não devem ser dados continuamente (apesar do carácter crónico da doença)
• Só tratar novamente quando houver recorrência de sintomas
Condições abordáveis Condições abordáveis

Esquemas de antibióticos:
• Tetraciclina era a mais usada  Muitas resistências actualmente
• Metronidazol, Amoxiclav, Rifaximina e Cefalosporinas
Recorrências sintomáticas frequentes:
ATBs 1 semana/mês, com ou sem sintomas, resulta freq/!!
O S. Sobrecrescimento Bacteriano é um componente de muitas doenças – Crohn,

enterite actínica (pós-radiação), S. Intestino Curto. DEVE SER TRATADA EM CONJUNTO
Checkpoint
LEGENDA
• Quais os factores que influenciam as manifestações clínicas da S. Intestino Curto?
• Quais os 3 factores que aumentam a diarreia na S. Do Intestino Curto?
• Qual o mecanismo responsável pelo efeito atenuante do Cólon?
• Qual o papel dos Á. Gordos não absorvidos na fisiopatologia da hiperoxalúria

entérica?
• Qual a terapêutica da hiperoxalúria entérica?
• Qual a tríade da S. Sobrecrescimento Bacteriano? Como se encontram os níveis de

folato e cobalamina?
• Como é feita a terapêutica das recorrências sintomáticas frequentes na S.

Sobrecrescimento Bacteriano?
LEGENDA
1. Introdução
4. Doença Celíaca
5. Esprú Tropical
Doença de Whipple
Doença MULTISSISTÉMICA CRÓNICA associada a:
1. Diarreia
2. Esteatorreia
3. Perda de Peso
4. Artralgia
5. Atingimendo CNS
6. Atingimento Cardíaco
A doença é causada pela bactéria Tropheryma whipplei

Antes do isolamento da T. whipplei  Doença era conhecida
pelos macrófagos PAS-positivo no intestino e evidência de
atingimento de outros orgãos
Doença de Whipple
LEGENDA Etiologia
Pequeno bacilo GRAM + (50-500nm)

Tropheryma whipplei
1. Muito infeccioso
2. Pouco virulento
1. Muita carga bacteriana nos tecidos

2. Poucos Sintomas
Doença de Whipple
LEGENDA Clínica
Inexplicavelmente ocorre primariamente em homens brancos
de meia idade
Início insidioso
1. Diarreia e Esteatorreia
2. Dor abdominal
3. Perda de Peso
4. Artropatia migratória de grandes articulações
5. Atingimento Ocular
6. Atingimento CNS
Doença de Whipple
LEGENDA Clínica
2 situações particulares
1. Demência
 Sintoma tardio
 Sinal de mau prognóstico extremo, sobretudo
em doentes com recorrência pós-remissão com
antibióticos
2. Esteatorreia
 Secundária a lesão mucosa e obstrução linfática pelo
grande nº de macrófagos PAS+
Doença de Whipple
Doença multissistémica em doente com diarreia e
esteatorreia
Abordagem preferida  Biópsia de orgãos atingidos!

- I. Delgado, Fígado, Gânglios Linf., Sinovial, Coração, Olho, CNS
Biópsia mostra macrófagos PAS-positivo com pequenos
bacilos no interior
Bacilos no exterior dos macrófagos são um indicador

mais importante de doença activa
Actualmente já se faz cultura de T. whipplei

Histologia pode ser confundida com Macrófagos PAS-positivo contendo M.
avium complex  Causa de diarreia na SIDA
Doença de Whipple
LEGENDA Tratamento
Antibióticos a longo prazo
Dose dupla de Cotrimoxazol por 1 ANO (cloranfenicol é 2ª opção

no caso de intolerância)
Macrófagos PAS-positivo podem persistir após sucesso Tx
Bacilos no exterior indicam persistência de infecção ou são um

sinal precoce de recidiva.
Doença recorrente, especialmente com demência, é um

péssimo sinal de prognóstico  Necessários ATBs com
penetração cerebral!!!
LEGENDA
1. Introdução
4. Doença Celíaca
5. Esprú Tropical
Enteropatia com Perda de Proteínas
Grupo de doenças (gastro ou extragastrointestinais) com:
1. Excesso de perdas GI de proteínas
2. Edema e Hipoproteinemia + Ø proteinúria + Ø def. sínt. proteica
Normalmente  10% catabolismo proteico é no tracto GI
>65 doenças diferentes cursam com ↑ catabolismo proteico GI

Ulceração mucosa Perda por exsudado – CU, Carcinomas, Úlcera Péptica
Permeabilidade ↑ D. Celíaca, Doença de Ménétrier
Disfunção Linfática Doença linfática 1aria ou obstrução 2aria a adenopatia ou

doença cardíaca
O diagnóstico é sugerido por edema periférico +
hipoalbuminémia e baixos níveis de globulina na
ausência de doença renal e hepática
Perda de Proteínas é Não-Selectiva!!!!

Apenas raramente perda de apenas albumina ou de apenas globulina
 Hipoabluminémia sem baixas globulinas deve levar a investigação de causas
renais e/ou hepáticas
 Baixa isolada de globulinas sugere antes baixa síntese do que perda GI
Linfopénia relativa
Na presença de linfáticos anormais e dilatados  Linfócitos
podem ser perdidos pelo tracto GI.
1. Quantificação de perda nas fezes de proteínas

“isotópicas” administradas EV
 Não estão disponíveis para utilização rotineira
2. Clearance de α1-antitripsina
 Pode ser usada para detectar perdas no delgado (pq é
resistente à proteólise)
 Não pode ser usada para detectar perdas gástricas
(é degradada em meio ácido)
Perda de Proteínas é mais frequentemente secundária a patologia
GI (D. Celíaca, CU)
Obstrução linfática
Frequentemente apresentam diarreia e esteatorreia
Esteatorreia decorre do bloqueio de saída dos quilomicrons  Pós-Absortiva
Ø Obstrução - Disfunção Linfática

Linfangiectasia Intestinal – Com ou sem disfuñção periférica
associada
D. de Milroy – Linfangiectasia Periférica Intrínseca
 50% têm linfangiectasia intestinal e hipoproteinémia
Para além da esteatorreia e perda de proteínas, a função absortiva é normal!
Doenças Cardíacas
Doentes com perda GI de proteínas SEM EVIDÊNCIA DE
PATOLOGIA GI  Investigar causas cardíacas!
Especialmente doença valvular dta e pericardite crónica

Pode ser a forma de apresentação
Doença de Ménétrier – Gastropatia Hipertrófica
Doença incomum do corpo e fundo gástrico:
1. Grandes Pregas Gástricas
2. ↓ secreção gástrica
3. Perda de proteínas no estômago
LEGENDA
Abordagem e Tratamento
Secundária a Patologia GI
Situação + frequente
Tratar a patologia subjacente:
D. Celíaca  Restrição glúten // CU  Mesalamina
Sem Patologia GI
1. Excluir doença cardíaca por ecocardiograma ou cateterismo
2. Determinar natureza disfunção linfática (obstrutiva vs não-obstrutiva)
 A perda de proteínas é secundária à distensão linfática e má absorção de lípidos
Dieta pobre em lípidos e suplementação

com TCM
Úlcera péptica e doenças relacionadas
• The etiology of this unusual clinical picture is unknown. Overexpression of growth
factors such as TGF-α may be involved in the process.
• Occult GI bleeding may occur, but overt bleeding is unusual and, when present, is due
to superficial mucosal erosions. Twenty to 100% of patients (depending on time of
presentation) develop a protein-losing gastropathy accompanied by hypoalbuminemia
and edema. Gastric acid secretion is usually reduced or absent because of the
replacement of parietal cells.
• Medical therapy with anticholinergic agents, prostaglandins, PPIs, prednisone, and H 2

receptor antagonists yields varying results. Anticholinergics decrease protein loss.
• Subtotal gastrectomy is performed by some; it may be associated with higher morbidity

and mortality secondary to the difficulty in obtaining a patent and long-lasting
anastomosis between normal and hyperplastic tissues.
Checkpoint
LEGENDA
• Quais os órgãos potencialmente atingidos pela D. De
Whipple?
• Como se caracterizam as alterações articulares da D. De

Whipple?
• Qual o significado da observação de bacilos fora dos

macrófagos na D. Whipple ?
• Qual o ATB e a duração do tratamento na D. Whipple? E no

Spru Tropical? E na S. Sobrecrescimento Bacteriano?
Perguntas
2012 A ressecção segmentar do intestino delgado pode resultar na síndrome
do intestino curto. Em relação a esta situação clínica, qual é a afirmação
ERRADA?
1) O processo de adaptação estrutural e funcional do intestino delgado residual
completa-se nas primeiras 12 semanas após ressecção do intestino delgado.
2) O processo de adaptação do intestino delgado residual necessita da ingestão
mantida de nutrientes e calorias
3) A diarreia e a esteatorreia nestes doentes é multifactorial
4) Os inibidores de bomba de protões podem diminuir a diarreia e esteatorreia nos
primeiros 6 meses após ressecção do intestino delgado.
5) Existe um aumento significativo de litíase renal por oxalato de cálcio nos doentes
com ressecção do intestino delgado e cólon intacto.
Perguntas
2012 A ressecção segmentar do intestino delgado pode resultar na síndrome
do intestino curto. Em relação a esta situação clínica, qual é a afirmação
ERRADA?
1) O processo de adaptação estrutural e funcional do intestino delgado residual
completa-se nas primeiras 12 semanas após ressecção do intestino delgado
2) O processo de adaptação do intestino delgado residual necessita da ingestão
mantida de nutrientes e calorias
3) A diarreia e a esteatorreia nestes doentes é multifactorial
4) Os inibidores de bomba de protões podem diminuir a diarreia e esteatorreia nos
primeiros 6 meses após ressecção do intestino delgado.
5) Existe um aumento significativo de litíase renal por oxalato de cálcio nos doentes
com ressecção do intestino delgado e cólon intacto.
Perguntas
2010 Em relação à enteropatia com perda de proteínas (EPP), qual das
afirmações é falsa:
1) Em geral a perda de proteínas é não-selectiva
2) A α1-antitripsina pode ter utilidade no diagnóstico das perdas gástricas de
proteínas
3) A linfangiectasia intestinal pode estar presente em cerca de metado dos casos de
doença linfática periférica intrínseca.
4) A linfopenia num doente com hiproproteinemia favorece o diagnóstico de EPP
5) O tratamento da hipoproteinemia na linfangiectasia intestinal pode beneficiar de
diseta hipolipídica e da administração de triglicéridos de cadeia média
Perguntas
2010 Em relação à enteropatia com perda de proteínas (EPP), qual das
afirmações é falsa:
1) Em geral a perda de proteínas é não-selectiva
2) A α1-antitripsina pode ter utilidade no diagnóstico das perdas gástricas de
proteínas
3) A linfangiectasia intestinal pode estar presente em cerca de metado dos casos de
doença linfática periférica intrínseca.
4) A linfopenia num doente com hiproproteinemia favorece o diagnóstico de EPP
5) O tratamento da hipoproteinemia na linfangiectasia intestinal pode beneficiar de
diseta hipolipídica e da administração de triglicéridos de cadeia média
1 Pergunta 2010
1 Pergunta 2012
1 Pergunta 2013
1 Pergunta 2014
HPIM 349 – 19th edition (≈18th)
23 de Abril de 2015
Afonso Félix de Oliveira

afonso.felix.oliveira@gmail.com
WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM FACEBOOK.COM/ESPECIALIDADE

DistuÌ Rbios Da Absorcì Aìƒo A 19

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1 Pergunta 2010

Afonso Félix de Oliveira

19th = novo/diferente na 19ª edição = Frase/dados estranhos

= revisões deste capítulo >0%

2. Digestão e Absorção de Nutrientes

6. Síndrome Intestino Curto

7. Síndrome de Sobrecrescimento Bacteriano

9. Enteropatia com perda de proteínas

Hemocromatose 1. Várias manifestações clínicas

A maioria das síndromes de má

4. Doentes normalmente queixam-se de Diarreia e não de má

5. Muitas doenças que têm Diarreia como sintoma

Diarreia como “diminuição da consistência das fezes,

Diarreia como Aumento quantitativo da água ou

Doentes que consomem fibras podem ter ter fezes de

10% dos doentes investigados por diarreia inexplicada

Diarreia osmótica Diarreia secretória

Em muitas situações existem elementos dos 2 tipos

Efeito do Jejum e Eletrólitos Fecais podem ajudar

Diarreia osmótica Diarreia secretória

A persistência de volume fecal aumentado sugere causa

Hiato osmolar = osmolalidade fecal - 2x([Na+]+ [K+])

Para efeitos práticos  Assume-se osmolalidade de 300mOsmol/Kg H2O

Se < 290  Presença de urina diluída ou acréscimo de água (S. Munchausen)

Hiato hosmolar > 50  diarreia causada por substância

Hiato osmolar < 25  Exclui-se nutriente como causa

 Diminui com o Jejum

2. Digestão e Absorção de Nutrientes

6. Síndrome Intestino Curto

7. Síndrome de Sobrecrescimento Bacteriano

9. Enteropatia com perda de proteínas

• Célula vilosa (delgado) / Célula superficial (cólon)

• Célula das Criptas

• Células epetiliais são continuamente renovadas

- Migram até às células vilosas e superficiais em 48

Transporte Activo Secundário

• Absorção de aminoácidos e monosacarídeos (glicose)

Glicose é absorvida pela acção da SGLT1

Glicose também promove a absorção de

1 - Ácidos Biliares 2 - Lípidos

• Ácidos biliares primários

• Ácidos biliares secundários

O tamanho do pool normal é 4g

Armazenados na vesícula – são

Síntese pode ser ↑ 2-2.5x

Defeitos na circulação EH  Esteatorreia

MAS.... Esteatorreia não é um problema importante

2. Cirrose Biliar Primária (CBP)  Associa-se a esteatorreia e

Esteatorreia e Doença Óssea

• Esteatorreia  Má absorção de cálcio e Vit. D  osteopénia/osteomalácia

Cirrose Biliar Primária  “Doença M)

Síndrome de Sobrecrescimento Bacteriano

Á. Biliares Não Conjugados no Delgado  Esteatorreia

• Concentração Micelar Crítica dos Á. Biliares Não Conjugados é superior

• Disfunção ileal Diarreia sem

Diarreia sem esteatorreia - Induzida por ácidos biliares

Diarreia com esteatorreia - Induzida por Ácidos Gordos

Diarreia sem esteatorreia - Induzida por ácidos biliares

• Á. Biliares no cólon + Á. Gordos no cólon + ↓ *+ Á. Biliares

• Sem resposta a Colestiramina mas... Resposta a restrição de

Ensaio terapêutico com

• Quais os 2 testes úteis para distinguir Diarreia Osmótica de Secretória?

• Quais as 2 acções da flora colónica sobre os Á. Biliares?