A ddend
Capítulo 1 pequeño y niño mayor). En el niño, a diferencia del adulto, la PCR es
Parada cardiorrespiratoria en niños.
Reanimación cardiopulmonar pediátrica.
Últimas directrices de la American Heart
Association
M.A. García Teresa, J. Casado Flores
La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como la interrupción
brusca, generalmente inesperada y potencialmente reversible de la respi-
ración y de la circulación espontánea. Su consecuencia inmediata será la
ausencia de transporte de oxígeno a los órganos vitales, especialmente al
cerebro, por lo que representa la principal urgencia con la que se puede
encontrar un médico.
Los conocimientos existentes para el abordaje de la PCR son de re-
ciente adquisición. Diversos organismos internacionales (American Heart
Association –AHA–, de EE.UU.; European Resuscitation Council –ERC–,
de Europa; el International Liaison Committee on Resuscitation –ILCOR–)
se encargan de elaborar, revisar y publicar periódicamente las normas,
recomendaciones, y protocolos de RCP para adultos, niños y neonatos.
Las últimas recomendaciones internacionales han sido publicadas en dos
revistas, Circulation, americana, y Resuscitation, europea, en octubre de
2010, no siendo idénticas entre sí. Con las recomendaciones europeas,
el ERC ha elaborado un manual de RCP pediátrica, cuya traducción
al español ha sido supervisada por el Consejo Español de RCP, siendo
utilizado como texto en los cursos españoles de RCP. Sin embargo, mu-
chos países de habla hispana siguen las guías de la AHA, por ello, las
recomendaciones vertidas en este capítulo están basadas en estas guías
internacionales americanas.
La diferencia fundamental entre las dos recomendaciones se basa
en la secuencia de actuación, siendo en las americanas el CAB y en las
europeas continúa el ABC.
Las maniobras de RCP han sido divididas en básicas y avanzadas. La
RCP básica también denominada soporte vital básico es el conjunto de
medidas destinadas a mantener la circulación y oxigenación median-
te maniobras “básicas”, realizadas a través de la compresión torácica
externa y la insuflación pulmonar (boca-boca) con aire espirado del
reanimador (FiO2 0,16-0,18); incluye también el uso de desfibrilador
semiautomático (DESA) o manual. La RCP avanzada se realiza mediante
la optimización de la ventilación y circulación, para lo que se precisa
personal entrenado, equipo de ventilación adecuado (oxígeno, bolsas
de ventilación, tubo endotraqueal, pulsioxímetro, capnógrafo), mate-
rial para canalización de vías intraósea e intravenosa, instrumentos de
diagnóstico del ritmo cardiaco y de tratamiento de algunas arritmias
(monitor, desfibrilador manual) y drogas y fluidos para asegurar un gas-
to cardiaco compatible con la vida (sueros, adrenalina, amiodarona,
bicarbonato sódico).
EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología de la PCR es diferente en niños y en los adultos y
diferente también en las diversas edades (recién nacidos, lactantes, niño
u m
primariamente de causa respiratoria y raramente de origen cardiaco; el
fallo respiratorio está producido por diversas causas: obstrucción aguda
de la vía aérea, neumonías, accidentes (aspiración de cuerpo extraño,
inhalación por humo, ahogamiento, traumatismo) o depresión respira-
toria por intoxicaciones, convulsiones prolongadas, aumento de presión
intracraneal por trauma craneal, meningitis... La segunda causa después
de la respiratoria es la circulatoria, fundamentalmente shock séptico,
pérdida de fluidos por quemadura, deshidratación o hemorragias graves.
La causa cardiaca aparece en niños con cardiopatía congénita, posto-
peratorio cardiovascular, adolescentes y raramente como consecuencia
de arritmias supraventriculares o miocarditis.
En recién nacidos las causas que con más frecuencia conducen a
PCR son la asfixia neonatal y síndrome hipóxico-isquémico cerebral,
hemorragia cerebral, insuficiencia respiratoria aguda secundaria a mem-
brana hialina, aspiración pulmonar y malformaciones congénitas graves.
En el primer año de vida, después del periodo neonatal, la causa más
frecuente de PCR es el síndrome de muerte súbita del lactante. En este
periodo suceden alrededor de la mitad de las PCR que se producen en
la edad pediátrica, y la mitad de estas aparecen en los primeros meses
de la vida.
Los accidentes fortuitos, domésticos, escolares y de tráfico son las
causas que más frecuentemente conducen a PCR en niños mayores de
un año de edad. Los accidentes de tráfico, como pasajero de un vehículo
o como viandante, producen traumatismo craneoencefálico o politrau-
matismos graves que dan lugar a PCR. También accidentes de bicicleta,
quemaduras, heridas por armas de fuego y ahogamiento-inmersión en
agua; esta última situación es más frecuente en niños de 1 a 5 años de
edad y adolescentes bajo efecto del alcohol o drogas que sobrestiman
sus posibilidades físicas. Después del año de edad algunas enfermeda-
des pueden conducir a PCR, tales como enfermedades respiratorias,
obstrucción de la vía aérea incluida la aspiración de un cuerpo extraño
(generalmente durante el juego o comiendo), sepsis fulminante, estatus
convulsivo y enfermedades neurológicas. Durante la anestesia pediátrica
el riesgo de PCR es del 0,17%.
PRONÓSTICO
La mortalidad de la PCR en niños es muy elevada, superior a la de
los adultos y oscila entre el 72 y el 97%, dependiendo de la etiología y
del lugar de la PCR, intra o extrahospitalario. En el Hospital Infantil del
Niño Jesús de Madrid se asistió en un periodo de 29 meses, 51 PCR, de
las que fallecieron 43 (84%), 25 inmediatamente, 15 en los siguientes 4
días y 3 en los 20 días después; todos los niños que llegaron en PCR al
hospital fallecieron, mientras que solo lo hicieron el 60% de los ingre-
sados que sufrieron PCR.
Los factores que más influyen en la supervivencia y en la presencia de
secuelas tras la RCP son: 1) la causa de PCR y el mecanismo desencade-
nante; 2) el estado clínico previo del paciente; 3) el tiempo transcurrido
entre la PCR y el inicio de la RCP, siendo el pronóstico bueno cuando
la RCP básica se inicia en el lugar del evento por las personas presentes,
en los primeros 4 minutos y la RCP avanzada en los siguientes 4 minu-
tos; 4) la calidad de la RCP, siendo mucho mejor el pronóstico cuando
esta la realiza un equipo entrenado en RCP o cuando, en determinados
pacientes con PCR refractaria a las medidas habituales de RCP, se aplica
oxigenación extracorpórea; 5) la duración de la RCP (más de 20 minutos,
peor pronóstico; 6) los cuidados post-RCP.
2  Módulo Soporte Vital y Urgencias
El pronóstico, lógicamente, es mucho peor cuando la parada es car-
diaca que respiratoria; esta puede revertirse fácilmente cuando el latido
cardiaco eficaz persiste, siendo mucho menos frecuente la recuperación
cuando aparece asistolia por hipoxia.
PREVENCIÓN
Las actuaciones dirigidas a evitar la PCR son las más importantes
porque pueden salvar muchas vidas. Es responsabilidad de los padres
y de las instituciones la puesta en marcha de estas medidas. En niños
sanos destaca la prevención de accidentes en el domicilio (material de
construcción ignífugo, detectores de humo, extintores, seguros de en-
chufes, cierres de escaleras, cierres de ventanas, juguetes seguros, evitar
objetos y alimentos de pequeño tamaño, medicamentos y productos de
limpieza bajo llave, vigilancia estrecha del niño en lugares de la casa
especialmente propensos a accidentes –cocina, baño, ascensor, jardín–...);
prevención de accidentes de tráfico (educación vial, evitar exceso de
velocidad, consumo de drogas y alcohol) o las medidas de seguridad
para los ocupantes del vehículo (sistemas de sujeción homologados y
adecuados para la edad), uso de casco en motos y bicicletas; de acci-
dentes deportivos (uso de casco, aprendizaje precoz de la natación).
Diversos factores de riesgo fácilmente evitables favorecen el síndrome
de muerte súbita del lactante (dormir en prono, camas blandas, taba-
quismo materno).
Los niños enfermos deben ser vigilados adecuadamente para detectar
y tratar precozmente signos clínicos respiratorios y hemodinámicos que
pueden indicar riesgo de PCR (trabajo respiratorio, polipnea, respiración
paradójica, irritabilidad, disminución del nivel de conciencia, cianosis,
taquicardia, bradicardia, hipotensión, mala perfusión periférica, palidez,
acidosis metabólica, oliguria).
DIAGNÓSTICO
La PCR se diagnostica ante la presencia de coma sin respuesta a
estímulos verbales, táctiles ni dolorosos, apnea o respiración agónica
o en boqueada, y ausencia o bradicardia extrema de pulsos arteriales
centrales (carotideo, braquial o femoral). Puede aparecer, dependiendo
de la precocidad en el diagnóstico, cianosis y midriasis. A la auscultación
puede oírse ausencia o enlentecimiento extremo del latido; en ocasiones
puede oírse latido pero no palparse el pulso arterial. Cuando los pacien-
tes están monitorizados, en el ECG aparecen ritmos cardiacos que son
incapaces de mantener un gasto cardiaco compatible con la perfusión de
los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones). Estos son la asistolia,
la bradicardia intensa (<60 lpm en menores de 12 meses), fibrilación
ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléctrica sin pulso
o disociación electromecánica (persistencia de ritmo eléctrico en ECG
con ausencia de pulso) y bloqueo AV completo. La tensión arterial no se
detecta, tampoco la saturación de O2 por pulsioximetría ni la eliminación
de CO2 por capnometría.
TIPOS DE RCP
La RCP es un conjunto de pautas perfectamente estandarizadas cuyo
objetivo es detectar la situación de PCR, sustituir y después reinstaurar
la ventilación y la circulación espontánea.
La RCP se configura como una cadena de supervivencia, que se ini-
cia con la prevención de la PCR, que enlaza con el testigo de la PCR,
el cual inicia la RCP básica y activa el sistema de emergencias; este
proporciona la RCP avanzada extrahospitalaria y traslada el paciente
al hospital, donde recibirá RCP avanzada hospitalaria y los cuidados
postreanimación. La coordinación de estos eslabones es fundamental
para el éxito de la RCP. En cada uno de ellos se debe actuar siguiendo
unas normas o recomendaciones internacionales consensuadas y proto-
colizadas. El cumplimiento secuencial de estas normas, que requiere de
un entrenamiento previo, asegura los mejores resultados posibles, tanto
en supervivencia como en calidad de vida. Por ello todos los médicos
generales, también los pediatras deben recibir la enseñanza apropiada
que les capacita para realizar RCP, mediante cursos teórico-prácticos,
internacionalmente consensuados. Existen procedimientos que ayudan
a automatizar las dosis de medicación, tamaños de tubos… empleadas
en RCP pediátrica, tales como una regla, diseñada en el Hospital Infantil
Niño Jesús de Madrid, que estima a partir de la talla del niño y del peso
las dosis a administrar.
RCP básica
Es la que se realiza cuando no se dispone de equipo de RCP, con la
intención de conseguir una oxigenación suficiente que proteja el sistema
nervioso central, hasta que pueda practicarse RCP avanzada. La RCP
básica debe iniciarse lo antes posible, mejor en los primeros 4 minutos
de PCR.
La RCP básica se realiza siguiendo las siguientes secuencias (CAB),
resumidas en el algoritmo de la figura 1:
1. Seguridad de la víctima y del reanimador.
2. Valorar la necesidad de RCP, comprobando que la víctima sufre una
parada cardiaca porque no responde y no respira o tiene respiración
agónica
• Comprobar inconsciencia mediante la estimulación suave (pequeñas
sacudidas, pellizcos, llamarle), con cuidado de no mover la cabeza
ni el cuello si se sospecha trauma cervical.
• Comprobar la respiración. Si respira se procederá a colocarle en
posición de seguridad (Fig. 2), excepto si ha sufrido un traumatismo
craneoencefálico o cervical. Esta postura ayuda a mantener la vía
aérea abierta y disminuye el riesgo de aspiración. Si no respira, o
tiene respiración agónica, colocar en decúbito supino y sobre super-
ficie dura, con protección cervical si se sospecha un traumatismo.
Movilizar al niño solo si el lugar es peligroso o no adecuado para
RCP, siempre con protección cervical.
3. Pedir ayuda a las personas del entorno sin abandonar las maniobras
de RCP; una de estas personas activará el sistema de emergencias 112
y buscará un DESA, si estuviera disponible.
Si el reanimador está solo deberá iniciar las compresiones torácicas
y la ventilación antes de pedir ayuda, excepto cuando sospeche que
la causa de la PCR es primariamente cardiaca por las circunstancias
(parada cardiaca con testigo, caída brusca al suelo de un niño que
hace deporte); en este caso primero debe activar el sistema de emer-
gencias (llamar primero) y conseguir un DESA (si es factible); después
debe iniciar las compresiones torácicas, seguidas de ventilación (30
C/2 V), 2 minutos y luego desfibrilar.
4. Comprobar pulso arterial central. Maniobra a realizar solo por re-
animador sanitario, y durante no más de 10 segundos: en la arteria
braquial en lactantes (brazo en rotación externa y separado, colocar
los dedos en forma de gancho en la parte interna del brazo) o carotidea
en niños, mediante un barrido con los dedos desde la línea media del
cuello hasta la carótida.
5. Compresiones torácicas. Se inicia un ciclo de 30 compresiones cuan-
do el pulso está ausente o hay bradicardia grave (menos de 60 lpm)
con signos de mala perfusión; también se deben iniciar cuando hay
dudas de la presencia de pulso. El reanimador no sanitario debe
iniciar las comprensiones sin comprobar el pulso, si la víctima está
inconsciente y no respira (o tiene gasping).
Es esencial proporcionar RCP de alta calidad caracterizada por:
• La fuerza de las compresiones torácicas a cualquier edad debe ser
la necesaria para hundir 1/3 el diámetro anteroposterior del tórax
(4 cm en lactantes y 5 cm en niños).
• La frecuencia debe ser al menos 100 por minuto, con una relación
30 compresiones/2 ventilaciones, o 15/2 si hay dos reanimadores
sanitarios. En neonatos la relación será de 3/1.
• Tras cada compresión, se debe permitir la total relajación del tórax,
para facilitar el llenado cardiaco.
• Las compresiones torácicas deben ser interrumpidas lo menos po-
sible durante toda la RCP.
• Se debe evitar la ventilación excesiva.
Las características de las compresiones torácicas varían según la edad
(Fig. 1). En lactantes existen dos técnicas; una, rodeando el tórax con
las manos del reanimador y comprimiendo con ambos pulgares el
 Módulo Soporte Vital y Urgencias 3

Secuencia CAB

No responde
No respira o solo gasping
Ordenar a alguien activar sistema
de emergencia y conseguir DESA RCP de alta calidad
• Compresiones:
– Al menos 100/min
Un solo reanimador ante colapso súbito:
– Profundidad: 1/3 diámetro
Activar sistema de emergencias y conseguir DESA
antero-posterior del tórax
(4 cm en lactantes, 5 en niños)
<1 año Comprobar pulso Sí pulso • Dar 1 ventilación cada 3 segundos • Permitir relajación completa
No más de 10 segundos • Dar compresiones torácicas del tórax después de cada
si pulso <60/min con mala compresión
>1 año perfusión periférica, a pesar de • Mínima interrupción de
adecuada oxigenación y ventilación compresiones torácicas
No pulso
• Comprobar pulso cada 2 minutos • Evitar excesiva ventilación

<1 año
>1 año
Un reanimador: iniciar ciclos Elegir una o dos manos
de 30 compresiones y 2 ventilaciones según efectividad, tamaño del niño
Dos reanimadores: iniciar ciclos y fuerza del reanimador
de 15 compresiones y 2 ventilaciones

2 minutos

Activar sistema de emergencias, conseguir DESA (si no realizado)

Usar DESA Con trauma

Comprobar ritmo
¿Ritmo desfibrilable?

Desfibrilable
No desfibrilable

Dar 1 descarga Continuar RCP durante 2 minutos

Continuar RCP durante 2 minutos Comprobar ritmo cada 2 minutos
Continuar hasta llegada de emergencias
o hasta que la víctima se mueva

Nota: las pautas encuadradas con raya discontinua van dirigidas solo a reanimadores sanitarios, y no implican a los no sanitarios. C: compresiones torácicas; A: vía aérea; B: ventilación.

Figura 1. Algoritmo de RCP básica (secuencia CAB).

esternón justo por debajo de la línea intermamilar; otra, comprimien-

do en dicho punto con los dedos corazón y anular de una mano. La
primera técnica es más eficaz, aunque es más incómoda si hay un
solo reanimador, siendo la recomendada con dos reanimadores. En
niños pequeños las compresiones se realizan sobre el tercio inferior
del esternón, un dedo por encima del apéndice xifoides, con el talón
de la mano o, también, como en los niños mayores y adultos (según la
fuerza del reanimador), es decir, apoyando la mano dominante sobre
el tórax y la otra sobre ella entrelazando los dedos, con los brazos
extendidos y ejerciendo la compresión con el peso del cuerpo.
6. Apertura y desobstrucción de la vía aérea que puede realizarse me-
diante las maniobras frente-mentón y la maniobra de tracción de la
mandíbula (Fig. 1). La primera consiste en extender ligeramente el
cuello, colocando una mano sobre la frente y levantar el mentón con
los dedos de la otra mano colocados debajo del mismo. Cuanto más
pequeño es el niño la extensión del cuello debe ser menor, quedando
en los lactantes en posición neutra o de olfateo. Esta maniobra está
Figura 2. Posición de seguridad.
contraindicada cuando se sospecha traumatismo craneal o de columna
cervical; en estas situaciones se realiza la tracción mandibular, que
4  Módulo Soporte Vital y Urgencias
Atragantamiento: sospecharlo: ¿te has atragantado?
Obstrucción total
Tos inefectiva
Incapaz de emitir sonidos
No puede respirar
Cianosis
Inconsciente
30 compresiones torácicas Niños >1 año
Abrir vía aérea-extraer CE si es visible
2 ventilaciones
2 minutos
Activar sistema de emergencias
Compresiones en
abdomen-Heimlich
Figura 3. Actitud ante obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño.
 consiste en, teniendo alineada e inmovilizada la columna cervical,
traccionar la mandíbula hacia arriba y adelante, colocando los
dedos a cada lado de la mandíbula y levantando al ángulo man-
dibular; a la vez se intenta abrir la boca deprimiendo la barbilla
con los pulgares.
7.  Ventilar al paciente. Se darán dos insuflaciones, mediante las técni-
cas de ventilación boca a boca-nariz (neonatos y lactantes) o boca
a boca (niños) (Fig. 1), con un volumen y presión suficientes para
elevar el tórax, insuflando durante un segundo y dejando tiempo para
la espiración. Se debe comprobar que el tórax sube y baja durante
la ventilación. Si esto no ocurre, reposicionar la cabeza, hacer bien
el sellado y ventilar de nuevo.
8.  Coordinar compresiones torácicas y ventilación. Las insuflaciones
se alternarán con las compresiones torácicas, en relación de 30 C/2
V, si hay un solo reanimador o 15C/2V si hay dos reanimadores
sanitarios durante dos minutos.
9.  Activar el sistema de emergencias. Después de dos minutos de RCP
básica, si el reanimador está solo, deberá solicitar ayuda al sistema
de emergencias 112 (llamar rápido) y buscará un desfibrilador se-
miautomático si estuviera disponible, abandonando temporalmente,
si es preciso, al paciente.
10. Usar desfibrilador semiautomático (DESA) o desfibrilador manual si
está disponible. La PCR en adultos se debe en el 80% de los casos a
parada cardiaca por fibrilación ventricular (FV), arritmia mortal si no
se revierte precozmente: si se desfibrila en los 3 primeros minutos la
supervivencia es del 50% y por cada minuto que pasa la superviven-
cia disminuye un 10%. Esto ha llevado al diseño de desfibriladores
semiautomáticos, de fácil manejo siguiendo sus instrucciones, y a su
ubicación en lugares estratégicos (aeropuertos, estadios deportivos,
cabinas telefónicas en algún país) para que la persona que presencie
la parada cardiaca los utilice para monitorizar el ritmo cardiaco y
Valorar gravedad
Obstrucción parcial
Tos efectiva
Llora, puede emitir sonidos
Puede respirar
Alerta, reactivo
Consciente Estimular la tos/vigilar
No interferir
Lactantes
5 golpes en la espalda
5 compresiones en el tórax
desfibrilar si está indicado. En niños, la FV es poco frecuente pero
aumenta con la edad. Los DESA son capaces de detectar con gran
seguridad (alta sensibilidad y especificidad) las arritmias pediátricas
y son seguros y efectivos para la desfibrilación en niños mayores
de 1 año. El DESA utilizado en niños menores de 8 años debería
disponer de electrodos pediátricos que reducen la energía liberada
a 50-75 J o de mando de selección de energía pediátrica. En niños
mayores de 8 años o que pesan más de 25 kg se pueden utilizar los
electrodos de adultos, que liberan entre 150 y 360 J. Si estuviera
disponible un desfibrilador manual, para usar por un reanimador
sanitario, la dosis recomendada para el primer choque es 2 julios/
kg y la siguiente, 4 J/kg.
 Las palas o parches se colocarán en posición anterolateral (véase
capítulo 14) pero se pueden considerar también las posiciones ante-
roposterior, anterior-infraescapular izquierda y anterior-infraescapular
derecha, dependiendo de las características del paciente. Deben
colocarse sobre el tórax desnudo.
 Cada 2 minutos se debe controlar la respuesta del paciente, sus-
pendiendo las compresiones durante el menor tiempo posible, para
comprobar el ritmo (si se dispone de DESA), el pulso (si reanimador
sanitario) y la respiración espontánea.
Obstrucción de la vía aérea
La obstrucción de la vía aérea se presenta normalmente en el contexto
del juego o comida con objetos pequeños, como un cuadro de inicio
súbito, dificultad para respirar, tos brusca, estridor, y angustia, inquietud y
manos en el cuello (signo universal de atragantamiento) si la obstrucción
es completa. Si el episodio de atragantamiento no ha sido observado, es
vital sospecharlo: “¿te has atragantado?”, se debe preguntar a la víctima,
si está consciente. La actitud ante la obstrucción de la vía aérea por un
cuerpo extraño se muestra en la figura 3.
 Módulo Soporte Vital y Urgencias 5

RCP básica (secuencia CAB) Vía aérea avanzada

• Intubación
• Cricotiroidotomía
RCP avanzada • Mascarilla larígea
• Capnografía

Compresiones Vía-monitorizar Ventilar, O2

torácica oxigenar
<1 año >1 año

Ritmo NO desfibrilable Comprobar ritmo ECG Ritmo desfibrilable

1. Asistolia Detectar pulso si ritmo organizado 1. Fibrilación ventricular
2. Bradicardia severa 2. Taquicardia ventricular sin pulso
3. Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
4. Bloqueo AV completo Descartar y corregir causas reversibles
• Hipovolemia 1ª desfibrilación 2 J/kg
• Hipoxia
• Hiper o hipopotasemia
RCP 2 minutos
• Líquidos 20 ml/kg • Hipotermia
Intubar, vía i.v./i.o.
si hipovolemia o AESP • Hipoglucemia
• Bicarbonato 1 mEq/kg • Hidrogeniones (acidosis)
si pH <7,10 o PCR >10 min • Neumotórax a tensión
2ª desfibrilación 4 J/kg
• Taponamiento cardiaco
• Tromboembolismo pulmonar
• Tromboembolismo coronario Adrenalina 0,01 mg/kg
RCP 2 minutos
• Tóxicos (recordar 6 H y 5 T) (cada 3-5 minutos o cada 2 DF)
• RCP 2 minutos
• Intubar, vía i.v./i.o.
3ª desfibrilación 4-10 J/kg
• Adrenalina 0,01 mg/kg (intratraqueal RCP de alta calidad
0,1 mg/kg) cada 3-5 minutos • Compresiones fuertes (hundir 1/3
diámetro antero-posterior del tórax), Amiodarona 5 mg/kg
rápidas (al menos 100/min) y permitir RCP 2 minutos
(cada 2 DF, máximo 3 dosis)
relajación completa del tórax
• Mínima interrupción de compresiones
• Rotar compresor cada 2 minutos 4ª desfibrilación 4-10 J/kg
Circulación espontánea • Evitar excesiva ventilación
Ritmo organizado, pulso, TA, • Vía aérea avanzada No: 15C/2 V
onda espontánea de TA intraarterial • Vía aérea avanzada Sí: 8-10 vpm, RCP 2 minutos Adrenalina 0,01 mg/kg
Cuidados postresucitación compresiones continuas
5ª desfibrilación 4-10 J/kg

RCP 2 minutos Amiodarona 5 mg/kg

6ª, 7ª... DF

Figura 4. Algoritmo unificado de la RCP avanzada en niños.

tamiento de la causa de la PCR. La disponibilidad intra y extrahospitalaria

Figura 5. Ventilación
con mascarilla facial.
Posición correcta de los
dedos (véase texto).
RCP avanzada
Es la que se realiza cuando se dispone de material adecuado y perso-
nal entrenado para optimizar la RCP básica. Sus objetivos son establecer
una RCP de alta calidad que incluye unas compresiones torácicas y
oxigenación adecuadas con una desfibrilación precoz. Valorando cada
cierto tiempo la calidad de la RCP, así como el posible diagnóstico y tra-
de personal en alerta entrenado en RCP mejora el pronóstico de la PCR.
La RCP avanzada se realiza siguiendo el algoritmo de la figura 4; la
presencia de un equipo humano de reanimación permite simultanear
las diferentes acciones:
• Compresiones torácicas. Debe instaurarse inmediatamente por un
miembro del equipo mientras otro comienza con la ventilación con
bolsa y mascarilla (de gran importancia en los niños).
• Desfibrilación precoz de la FV o TV sin pulso.
• Optimización de la vía aérea y ventilación. Debe seguir los siguientes
pasos: 1º Introducir una cánula orofaringea para evitar que la parte
posterior de la lengua colapse la vía aérea al caerse hacia atrás. 2º
Aspiración de secreciones de boca y faringe. 3º Ventilación con bolsa
y mascarilla empleando resucitadores manuales que dispongan de
bolsa o tubo reservorio en la parte posterior, para proporcionar con-
centración de oxígeno superior al 90% cuando se utiliza flujo de O2
a 15 litros/minuto; las mascarillas faciales deben ser transparentes y
deben sellar herméticamente boca y nariz, por lo que es adecuado
que tengan manguito aéreo; es fundamental comprobar que el tórax se
expande adecuadamente con cada ventilación. En la figura 5 se mues-
6  Módulo Soporte Vital y Urgencias

Tabla I. Material para optimización de la vía aérea y ventilación

Edad Prematuro RN y < 6 m 6-12 meses 1-2 años 2-5 años 5-8 años >8 años
Cánula orofaríngea 00 0 1 2 3 4 4-5

Mascarilla facial Redonda Redonda o Triangular Triangular Triangular Triangular Triangular

prematuro triangular RN lactantes niños niños niños adultos

Modelo de bolsa Lactante Infantil Infantil Infantil Adultos Adultos Adultos

(ml) 250 500 500 500 1.600-2.000 1.600-2.000 1.600-2.000

Tubo endotraqueal* Sin manguito 3-3,5 3,5-4 4-4,5 4+(edad/4) 4+(edad/4) 4+(edad/4)
Edad gestacional/10

cm introducir por boca** Peso (kg) + 6 9-12 Tamaño tubo × 3 Tamaño tubo × 3 Tamaño tubo × 3 Tamaño tubo × 3 Tamaño tubo × 3
*Tubo con manguito: talla 0,5 mm menor; **Por nariz, 3 cm más.

tra la correcta sujeción de la mascarilla. 4º Intubación endotraqueal,
preferentemente orotraqueal por su rapidez, ya que las compresiones
torácicas deben interrumpirse lo menos posible. Se pueden usar tubos
con o sin manguito. Es la técnica de elección para el control de la
vía aérea durante la RCP; con el paciente intubado, la frecuencia
de ventilación será de 8-10 respiraciones por minuto (adaptada a la
edad del paciente), sin interrumpir las compresiones torácicas, sin
necesidad de sincronización. Se debe evitar tanto la hipo como la
hiperventilación, por utilizar una frecuencia, un volumen corriente o
un pico inadecuado. Las técnicas de ventilación manual e intubación
se detallan en otros capítulos del libro.
Métodos alternativos: la mascarilla laríngea (veáse capítulo 3) puede
ser útil en situaciones de difícil acceso a la vía aérea por falta de visua-
lización (traumatismos, malformaciones orofaciales), por atrapamiento
de la víctima o por inexperiencia del reanimador en la intubación.
La cricotiroidotomía (veáse capítulo 5) está indicada cuando no es
posible intubar al paciente por la existencia de traumatismo de cara
o edema de glotis.
El material para la optimización de la vía aérea se resume en la ta-
bla I.
• Monitorización del ECG. Es imprescindible conocer el ritmo cardiaco
(valorando siempre la eficacia del mismo cuando es un ritmo organi-
zado, mediante la palpación del pulso) y hacer un diagnóstico rápido
y sencillo de las arritmias, distinguiendo entre ritmo desfibrilable o
no desfibrilable. La monitorización se realiza lo antes posible, con
las palas del desfibrilador o con electrodos conectados a un monitor
de ECG convencional.
Los siguientes ritmos pueden dar situación de PCR (es decir, falta de
latido eficaz con ausencia de pulso arterial palpable) en niños, cuyo
algoritmo de tratamiento se refleja en la figura 4.
Ritmos no desfibrilables:
1. Asistolia, el ritmo más frecuente en pediatría y de peor pronóstico.
2. Bradicardia intensa. El tratamiento de la asistolia y bradicardia in-
tensa se resume en la figura 4, siguiendo el ciclo adrenalina-RCP 2
minutos-comprobar ritmo-RCP 2 minutos-adrenalina cada 3 minutos.
3. Actividad eléctrica sin pulso (AESP) o también llamada disociación
electromecánica (DEM). Este ritmo se produce en situaciones de
hipovolemia grave (trauma, sepsis), alteraciones mecánicas de la
contractilidad (neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco) o
electrolíticas. Se trata con RCP, adrenalina y fluidos 20 ml/kg si-
guiendo el algoritmo de la figura 4.
4. Bloqueo AV completo. Muy raro en niños; suele ser congénito o
secundario a cirugía cardiaca.
Ritmos desfibrilables:
5 y 6. La fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso,
frecuentes en adultos, son raras en pediatría. Aparece en adoles-
centes, intoxicaciones, electrocución, cardiópatas o alteraciones
electrolíticas. Su tratamiento se basa en la desfibrilación eléctrica,
administrada lo más precoz posible, siguiendo el esquema de la
figura 4.
Se administra un primer choque eléctrico de 2 J/kg, seguido inme-
diatamente de RCP 2 minutos (empezando por el masaje); tras esto
se comprueba ritmo, repitiéndose desfibrilación a 4 J/kg si persiste
ritmo desfibrilable, repitiéndose el ciclo “DF-RCP 2 min-comprobar
ritmo-DF”. A partir del tercer choque la dosis de desfibrilación será
entre 4-10 J/kg, sin sobrepasar la dosis máxima de adulto, repitiéndose
sucesivamente los ciclos “DF-RCP 2 min-comprobar ritmo-DF”, si
persiste ritmo desfibrilable. La primera dosis de adrenalina (0,01 mg/
kg) se administra después del segundo choque, durante las compresio-
nes torácicas; la primera dosis de amiodarona (5 mg/kg), después del
tercer choque, tras iniciar la RCP. Las siguientes dosis de adrenalina
se administran cada 3-5 minutos (cada dos ciclos). La segunda dosis
de amiodarona se administra después del quinto choque.
Para desfibrilar se utilizarán los siguientes dispositivos por orden de
preferencia: desfibrilador manual bipolar, desfibrilador manual mono-
polar, DESA con atenuador de dosis (para aplicarlo en niños menores
de 8 años), DESA estándar de adulto.
• Obtener una vía para la infusión de drogas y fluidos. Son de prefe-
rencia las venas periféricas, que no interfieren las maniobras de RCP,
aunque con frecuencia están colapsadas, siendo difícil su canaliza-
ción. Una excelente alternativa es la vía intraósea (IO) (veáse capítulo
9), de fácil y rápida canalización, por la que puede administrarse
cualquier tipo de fluidos y drogas y también extraerse muestras para
analítica, gasometría y pruebas cruzadas. En RCP esta vía debe uti-
lizarse cuando no se consigue un acceso venoso en un minuto. La
vía intratraqueal (IT) se utiliza para la administración de adrenalina,
atropina, lidocaína, naloxona y vasopresina, cuando no se dispone
de otra vía; por ella no se puede administrar bicarbonato, fluidos,
calcio o glucosa. La dosis de adrenalina por vía IT debe ser de 0,1
mg/kg, es decir, 10 veces superior a la recomendada como dosis por
vía i.v.; la dosis de lidocaína es 2-3 mg/kg y atropina 0,03 mg/kg. Para
su administración se diluye la medicación en unos pocos mililitros de
suero salino y se inyecta directamente dentro del tubo endotraqueal
(TET), con una fuerte embolada y cinco insuflaciones posteriores para
distribuirla por toda la superficie alveolar.
La vena femoral es la vía venosa central de elección al no interferir las
maniobras de RCP y no presentar complicaciones de neumotórax o
hemotórax; su canalización está indicada cuando fracasa la vía peri-
férica o sus alternativas, o en los cuidados postresucitación, contexto
en el que se pueden canalizar también los accesos centrales superiores
(yugular y subclavia). La vía intracardiaca presenta riesgos por lo que
solo se debe utilizar en los casos raros en los que no es posible obtener
una de las anteriores vías. En recién nacidos debe utilizarse la vena
umbilical y como alternativa, la IT. La técnica de canalización de vías

Vía venosa periférica 60 seg
NO
Vía intraósea
Posición de pala
Visión de glotis
NO
Fármacos intratraqueales Intubado
Vía venosa central urgente percutánea o venotomía
Femoral
Safena
Figura 6. Algoritmo de vías para infundir medicación en RCP avanzada.
periféricas, centrales e intraósea se explican detalladamente en otros
capítulos del libro. La figura 6 expresa el algoritmo de canalización
de vías en RCP.
• Administración de fármacos. La adrenalina es la droga más importante
en la RCP y está indicada en la PCR con cualquier ritmo electrocar-
diográfico, por lo tanto, también con ritmo cardiaco desconocido.
Produce potente vasoconstricción, aumenta la presión diastólica, me-
jorando el flujo coronario, aumenta la contractilidad miocárdica y la
frecuencia e intensidad de la fibrilación ventricular, haciéndola más
susceptible a la desfibrilación. La dosis i.v. o i.o. es de 0,01 mg/kg que
equivale a 0,1 ml/kg de adrenalina diluida al 1/10.000 (1 ampolla de
1/1.000 diluida en 9 ml de agua bidestilada). No se recomienda el uso
rutinario de altas dosis de adrenalina (0,1 mg/kg), porque no mejora
la supervivencia o el pronóstico neurológico. Se administra cada 3-5
minutos ya que su efecto es de corta duración. Al administrarla, no
se debe mezclar con el bicarbonato, porque se inactiva.
El bicarbonato sódico (1 mEq/kg diluido al medio) solo está indicado
en las PCR prolongadas (superior a 10 minutos) o con acidosis me-
tabólica (pH <7,10), ya que solo corrige el componente metabólico
de la acidosis, necesitándose adecuada ventilación para el lavado
del CO2 procedente de la disociación del bicarbonato. Útil en hiper-
potasemia e intoxicación por antidepresivos tricíclicos. El exceso de
bicarbonato disminuye la liberación de oxígeno a los tejidos (condu-
ciendo a acidosis intracelular), produce hipopotasemia, hipernatremia,
hiperosmolaridad e inactiva las catecolaminas.
La atropina no se recomienda para el tratamiento de la actividad
eléctrica sin pulso o la asistolia, puede utilizarse en bradicardia por
estimulación vagal (0,01-0,03 mg/kg) y en el bloqueo AV completo.
La amiodarona (5 mg/kg) es actualmente la droga de elección para las
arritmias ventriculares y está indicada en la PCR pediátrica en FV o
taquicardia ventricular (TV) sin pulso, refractarias a desfibrilación. La
Módulo Soporte Vital y Urgencias 7
SÍ Líquidos y fármacos por vía periférica
>8 años <8 años
Tibia distal Tibia proximal
SÍ Líquidos y fármacos por vía intraósea
Vía venosa central electiva
• Durante la RCP
• En la estabilización
lidocaína (1 mg/kg) también puede ser usada, si no hay amiodarona
disponible, aunque, en los adultos, es menos efectiva que la amio-
darona. El cloruro cálcico (0,2 ml/kg) solo se emplea cuando existe
hipocalcemia, hiperpotasemia, hipermagnesemia o en intoxicación
por bloqueantes de los canales del calcio. El sulfato de magnesio
(25-50 mg/kg en 10-20 min) está indicado en hipomagnesemia y en
FV tipo torsade de pointes. La vasopresina o terlipresina podría ser
útil en PCR refractaria a varias dosis de adrenalina.
En situación de PCR, todas las drogas se administran en bolo rápido.
• Fluidos. Los niños en PCR solo precisan fluidos para mantener per-
meable la vía venosa, excepto en las siguientes situaciones: pacientes
con actividad eléctrica sin pulso que refleja hipovolemia absoluta o
relativa por hemorragia grave, sepsis, deshidratación, neumotórax a
tensión o taponamiento cardiaco. Se utilizan las siguientes soluciones:
salino fisiológico, ringer lactato o coloides; no se deben utilizar las
soluciones glucosadas, excepto cuando se constate hipoglucemia.
La dosis es 20 ml/kg en bolo lo más rápido posible. Se debe repetir
la dosis si es necesario.
Las recomendaciones internacionales insisten en la importancia de
proporcionar compresiones torácicas precoces, de calidad para man-
tener un gasto cardiaco eficaz, con mínima interrupción, incluyendo
el momento de la desfibrilación, donde no será mayor de 5 segundos,
reiniciando las compresiones sin comprobar el ritmo. Se recomienda el
uso de capnografía para comprobar la correcta intubación, la eficacia
de la RCP y monitorizar la recuperación de la circulación espontánea.
Durante toda la reanimación, se deben tener presentes y tratar las
causas reversibles de PCR (6 H y 5 T): hipoxia, hipovolemia, hipo-hiper-
potasemia, hipotermia, hipoglucemia, acidosis, neumotórax a tensión,
tóxicos, taponamiento, tromboembolismo (coronario, pulmonar). Se
recomienda ofrecer a los padres la oportunidad de estar presentes
durante la RCP de su hijo, proporcionándoles el apoyo adecuado.
8  Módulo Soporte Vital y Urgencias
ESTABILIZACIÓN, TRANSPORTE Y CUIDADOS POSTREANIMACIÓN
Finalizada la RCP se deben iniciar medidas terapéuticas dirigidas a
evitar lesiones orgánicas secundarias que aumenten las secuelas y la
mortalidad.
Las maniobras irán dirigidas a:
1. Mantener estabilidad respiratoria (normoventilación y normo-oxige-
nación) habitualmente con el niño intubado, con ventilación manual
o mecánica evitando el daño pulmonar. Se debe evitar tanto la hipo
como la hiperventilación, monitorizando en cuanto sea posible la
CO2 espirada o la gasometría; la hiperventilación disminuye el re-
torno venoso y produce isquemia cerebral. Se administrará O2 a la
concentración necesaria para mantener pulsioximetría entre 94-98%.
Se deben ajustar los parámetros del respirador según el peso y edad
del niño. La vía aérea debe permanecer permeable, aspirando las
secreciones o sangre y fijando el tubo para evitar sus desplazamientos
(hacia el bronquio derecho o extubación), especialmente durante el
transporte. La fuente de oxígeno puede fallar. El barotrauma puede
aparecer después de la RCP por mala técnica ventilatoria o por trauma
torácico.
2. Mantener estabilidad hemodinámica (normotensión –en shock hemo-
rrágico, mantener TA en límite bajo para evitar resangrado–, perfusión
periférica adecuada, normalización de la diuresis) mediante drogas
vasoactivas, fluidos, vía segura para su infusión y control de las he-
morragias externas. Los inotrópicos de uso habitual son dopamina
(2,5-40 μg/kg/min), dobutamina (5-40 μg/kg/min), adrenalina (0,1-3
μg/kg/min) o noradrenalina (0,1-2 μg/kg/min), esta última, de elección
en los traumas craneales. Los fluidos pueden ser cristaloides, coloides
o derivados sanguíneos. Se administran entre 10-20 ml/kg con la ra-
pidez que precise el paciente. Es necesario asegurar las vías venosas
canalizadas, especialmente durante el transporte; con frecuencia estos
pacientes precisan de vía venosa central. A pesar de estas medidas la
estabilidad hemodinámica puede no ser posible si el paciente presenta
sangrado interno que precisa cirugía urgente para su resolución (rotura
esplénica, hepática, vascular, trauma torácico), debiendo ser trasladado
rápidamente a un centro donde pueda ser intervenido.
3. Mantener estabilidad neurológica. La encefalopatía hipóxica-isqué-
mica es la secuela más temida al condicionar la calidad de vida del
paciente. El objetivo es prevenir la lesión secundaria, manteniendo una
buena oxigenación cerebral con normoventilación y normooxigena-
ción, evitando la hipo e hipertensión arterial y tratando la hipertermia
agresivamente, manteniendo normoglucemia, evitando la agitación
y tratando precozmente las crisis convulsivas. No se debe realizar
tratamiento profiláctico de la hipertensión intracraneal (hiperventila-
ción o manitol). Para mejorar el pronóstico neurológico las normas
internacionales recomiendan la inducción rápida de hipotermia (32-34
°C), mantenida durante 24-48 horas en niños con PCR que recuperan
la circulación espontánea, pero permanecen comatosos después de
la RCP (veáse capítulos 2 y 100). En la actualidad se está evaluando
esta medida en niños al no encontrarse una clara mejoría en un grupo
de pacientes adultos con PCR en un estudio reciente.
4. Movilización y transporte con técnicas de inmovilización adecuadas
(collarín cervical, férulas, tablero espinal).
5. Mantener adecuada sedoanalgesia y relajación muscular si se precisa.
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