Tema 1: Juicio Clínico e Integración Diagnostica

¿Cuáles son los criterios técnicos teóricos sobre los cuales

fundamentaría su evaluación de un caso clínico completo? Primera parte

desarrollo conceptual; Segunda parte demostración de la aplicación de

los criterios en un caso clínico completo, que plantee una problemática

de diagnóstico presentado por el alumno.

Cuando abordamos un caso clínico nos encontramos ante un nuevo desafío

de investigación. El juicio clínico es un proceso de transformación de datos, a

los fines de llegar a un resultado, los cuales fueron obtenidos previamente con

la administración de ciertas baterías de tests. Los resultados se construyen

dando un sentido, elaborando hipótesis, seleccionar, jerarquizar, comparar e

integrar información.

En dicho proceso intervienen distintas variables: el modelo teórico que el

psicólogo maneja, su experiencia clínica y sus propias características de

personalidad. Con respecto al modelo teorico, representa el equipamiento

ideologico y de teoría en el cual el profesional se ha formado. Funcionara como

sustento y en cierta forma guiara la mirada y la escucha en las que se basara

para realizar su juicio clínico. La experiencia, por otro lado, determinara la

posibilidad de mayor percepción, detección y una mirada mas refinada de lo

obtenido, permitiendo también un mejor manejo de la transferencia y

contratransferencia. Finalmente en cuanto a las características de la

personalidad, se refiere a cualidades propias del modo de procesar la

información que posee el psicólogo, las cuales tienen la característica de

facilitar y/u obstaculizar el juicio clínico.

En cuanto a las variables que intervienen en la evaluación de un material;

-Características y capacidades relevantes del sujeto entrevistado.

-Objetivos que se persiguen en el proceso de evaluación,

-Confiabilidad y validez de las técnicas de evaluación a administrar.

-Formación y rasgos del entrevistador.

La teoría de las relaciones objetales de O. Kemberg aporta las bases teóricas

de las cuales se desprenden los criterios de diferenciación clínica de

Diagnostico Estructural. El mismo integra la aproximación descriptiva, la

aproximación genética y la terapéutica.

Una concepción del proceso psicodiagnóstico como mini investigación del caso

único, se partirá de hipótesis obtenidas de entrevistas iniciales y una

exploración de diferentes técnicas. La batería dará apoyo o refutará la hipótesis

inicial. Por último se ordenara la información (según criterios de diferenciación

clínica) de los distintos indicadores, a través de la integración de los datos de

las entrevistas y técnicas, entendidos estos según procesos dinámicos, a los

que subyace una estructura a la luz de criterios de diferenciación clínica

estructural.

La confiabilidad de los juicios clínicos y validez será a través de la aplicación

del estudio de recurrencias de información intra e intertest.

Las conclusiones deben ser entendibles por la interdisciplinar (jueces,

empleadores, clínicos, psiquiatras, etc.), expresando los resultados de manera

clara, expresando y elaborando datos, ¿análisis de recurrencias de indicadores

en la batería completa después de investigar el cómo? el por qué? ¿y el de

que puede tratarse?

Conclusiones que son capaces de explicar las configuraciones relativamente

estables de los procesos mentales, con atención a las organizaciones con

grados considerables de estabilidad que resultan de la integración e

internalización de las relaciones objetales al mismo tiempo procurando articular

el diagnostico estructural con una evaluación psicodinámica idiosincrásica del

sujeto donde se integra este proceso diagnostico como un todo.

Se tratará de que los métodos y las interpretaciones sean coherentes,

actuando desde la ética, responder “efectivamente” las preguntas que

originaron la demanda, elaborando conclusiones que constituyan una

evaluación confiable y poder brindar la experiencia al consultante de

cuestionarse como se ha desenvuelto o expresado en la situación diagnóstica y

promover los saludables cambios de cuestionarse y “hacerse cargo” del deseo

de saber de sí mismo y los síntomas .

O. Kemberg define las estructuras como “configuraciones relativamente

estables de los procesos mentales que dinámicamente integran subestructuras:

como las configuraciones cognoscitivas y defensivas del yo, estas estructuras

y subestructuras son derivaciones de las relaciones objetales interiorizadas”.

Esta manera de concebir las estructuras mentales se relaciona con el

concepto de análisis estructural referido a la organización permanente de los

conflictos inconcientes , particularmente del complejo de Edipo como un

elemento organizacional de la mente, con una historia de desarrollo que esta

dinámicamente organizada y que es mas que la suma de sus partes,

incorporando experiencias tempranas y organizaciones de las vicisitudes de los

impulsos en momentos específicos.

Las tres grandes estructuras de la personalidad (neurótica, psicótica y

borderline) reflejan diferencias en el funcionamiento de los tres grandes

criterios de diferenciación clínica: prueba de la realidad, integración de las

representaciones de si mismo y de la identidad, nivel de desarrollo de los

mecanismos defensivos. Son sus criterios de diferenciación clínica, los

componentes estructurales que nos importan: la prueba de realidad, y el

pensamiento; la organización de identidad y la cualidad de los vinculos, la

organización de las operaciones defensivas.

El diagnostico estructural permite organizar la información que provee la

batería para realizar el diagnostico, implica articular lo manifiesto con los

niveles profundos y estables de organización de los sujetos.

Utilizando los criterios de diferenciación clínica, el enfoque estructural apunta

al sujeto total evaluando su vida interna de relaciones Objetales en términos del

concepto de sí mismo y sus vínculos con otros significativos, los mecanismos

de defensa, la relación con la realidad. Y diagnóstico de la dinámica

intrapsiquica.

Enfoca una cadena de procesos: diagnóstico de síntomas y conducta,

diagnostico descriptivo e histórico genético.

Es la entrevista estructural propuesta por Kernberg pone el acento en el

diagnostico estructural. El mismo se orienta psicoanalíticamente explorando

mediante preguntas, recursos técnicos y teniendo en cuenta la interacción

psicólogo-consultante los criterios diferenciales. Kernberg describe tres

recursos técnicos que se emplean en la entrevista:

La clarificación: referida como la exploración de la información poco clara,

vaga, contradictoria e incompleta.

La confrontación: Presentar al paciente aquellas áreas de información que

parecen contradictorias e incongruentes, señalarle la presencia de un

funcionamiento conflictivo, representaciones contradictorias de si mismo y de

los objetos que han llamado la atención al entrevistador.

La interpretación: Establece lazos entre el material consciente y preconsciente

y las motivaciones inconscientes. Explora los orígenes de los conflictos y las

funciones o motivaciones.

Decimos sujeto total porque apuntamos tanto a los aspectos manifiestos y

conscientes como a los que pertenecen inconscientes, en el aquí y el ahora

conductual y transferencial.

La organización estructural es el modo de organización permanente más

profundo del individuo, a partir de la cual de producen tanto los ordenamientos

y procesos patológicos (como la sintomatología) y los no patológicos (como el

carácter).

En el proceso de evaluación debemos proceder de manera objetiva basada

en la convergencia clara de múltiples indicadores, indicadores aparecidos a lo

largo de la entera batería de test.

La batería de técnicas básicas que utilizamos e incorporamos en la formación

de esta especialización, para el estudio estructural de la personalidad incluye el

Bender Gestáltico, técnicas gráficas, de láminas, escalas, desiderativo y

elección de técnicas específicas según el caso.

La adecuación es la es la capacidad de responder a la consigna, de modo

congruente. Congruencia que del lado del psicólogo se sustenta en su

información normativa y juicio clínico, y que del lado del sujeto se sustenta en

la disponibilidad de sus capacidades perceptivas, psicomotoras y los procesos

de pensamiento.

El enfoque de Schafer parte del supuesto de que los resultados de las

técnicas psicológicas solo pueden interpretarse considerando la situación de

test como una totalidad, dentro de la cual se producen las respuestas. Tanto el

paciente como el administrador traen a dicha situación sus propias

necesidades, problemas y expectativas, y es de esperar que las mismas

afecten el despliegue de los roles respectivos y, por lo tanto, los datos

obtenidos.

Con respecto al evaluador Schafer emprende un examen detallado de las

dinámicas que pueden observarse durante un examen psicológico, utilizando

como modelo la relación transferencia-contratransferencia presente en toda

terapia psicoanalítica. Observa en relación al observador que sus necesidades

y problemas derivan de tres fuentes: su situación profesional, su rol el relación

de test y su estilo personal. Todos estos aspectos de manera inevitables

influyen en el modo en el cual el e valuador aborda su relación con el paciente

y en los resultados de las técnicas.

De un modo similar, la situación de ser evaluador influye significativamente

sobre la prueba. El sesgo propio del evaluador en relación con el paciente, el

referente o incluso la institución pueden influir sutilmente en el modo que son

obtenidas las interpretaciones. La situación del test puede ser experimentada

como una demanda autoritaria para producir contra su propia voluntar.

También puede ser experimentada como uan circunstancia en la cual se

espera del sujeto un desempeño para el que carece de pautas de orientación

adecuadas.

El punto crucial de Schafer es que todas las tendencias psicológicas

contienen tantos aspectos patológicos y regresivos como adaptativos y

progresivos

Para Schafer argumenta que el psicoanálisis constituye el marco teórico de

referencia más comprensivo para la evaluación de la personalidad. Visualizo el

hecho de que habría un desarrollo de la teoría psicoanalítica.

Para el autor (Smith) el enfoque psicoanalítico en las técnicas de evaluación

psicológica se basa en el supuesto de que el psicólogo hará un esfuerzo por

lograr una descripción del paciente lo más completa posible. Por supuesto, si

todo lo que se requiere es responder a una cuestión simple.