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Istanza di conferimento della cittadinanza italiana Al signor Prefetto

ai sensi dell'Art. 5, della legge 5 febbraio 1992, territorialmente


n.91 e successive modifiche ed integrazioni
competente
Modello A

Modulo di domanda
compilata on-line
IL SOTTOSCRITTO
consapevole delle sanzioni penali specificamente previste nei confronti di chiunque presenti
false dichiarazioni
CHIEDE
di poter acquistare la cittadinanza italiana ai sensi dell'art. 5 della legge 5 febbraio 1992, n.91 e
successive modifiche ed integrazioni essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla legge e a tal
fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000 come modificato dalla legge 12 novembre 2011, n.183,

DICHIARA
DATI DEL RICHIEDENTE

Codice Fiscale BCGLMN90L62Z613N Sesso F

Cognome BACIGALUPE BAUHOFFER Cittadinanza Uruguaiana

Nome LUCIA MANUELA Nato/a il 22-07-1990


Stato di nascita Uruguay Città di nascita /

Provincia di nascita /

Luogo di nascita SORIANO

Residente in BOLOGNA

Provincia di residenza BOLOGNA A decorrere dal 16-02-2017

Indirizzo VIA BELLACOSTA, 2 INT. 5 CAP 40137


Tel. 3443805164 Cell. 3442061535
E-mail luciabacigalupe@gmail.com PEC /

Documento di identita':
Tipo Documento passaporto Data di rilascio 14-06-2016 Numero C724271
Rilasciato da rappresentanza diplomatico consolare Data scadenza 14-06-2026
Dati del Certificato di Nascita:
Nome LUCIA Cognome BACIGALUPE
Titolo di soggiorno:
Titolare di Permesso di soggiorno
Rilasciato da QUESTURA DI BOLOGNA
Data rilascio 27-05-2015 scadenza del soggiorno 27-05-2017
Numero permesso I05897987 per motivi di: FAMIGLIA
Richiesta rinnovo SI data richiesta rinnovo 08-04-2017

Riconosciuto rifugiato dalla Commissione territoriale per il riconoscimento della protezione internazionale

di / In data /
Riconosciuto apolide con / In data /
Titolo di studio posseduto LAUREA Attivita' svolta Collaboratore Domestico
Coniugato o unito civilmente con cittadino italiano in data 08-08-2014

Atto di matrimonio o di costituzione dell'unione civile trascritto presso:


Provincia TORINO Citta' TORINO
DATI DEL CONIUGE \ PARTE UNITA CIVILMENTE

Cognome RONCHI

Nome PABLO Sesso M

Nato/a il 27-02-1988

Stato di nascita Uruguay

Provincia di nascita /

Città di nascita /

luogo di nascita MONTEVIDEO

Residente in BOLOGNA
Provincia BOLOGNA

Indirizzo VIA BELLACOSTA, 2 INT. 5

CAP 40137

Domanda di cittadinanza NO In corso di presentazione Codice pratica /

PADRE DEL RICHIEDENTE


Non presente nell’atto di nascita Presente nell’atto di nascita X

Cognome BACIGALUPE
Nome LUIS ALBERTO
Cittadinanza Uruguaiana
MADRE DEL RICHIEDENTE
Non presente nell’atto di nascita Presente nell’atto di nascita X

Cognome BAUHOFFER

Nome VIRGINIA BLANCA

Cittadinanza Uruguaiana

EVENTUALE TUTORE\AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO

Cognome /
Nome /

Num. Provvedimento /
Data /

Tribunale di /
INDIRIZZI NEL PAESE DI ORIGINE E/O IN QUALSIASI ALTRO PAESE AD ESCLUSIONE DELL’ITALIA A
PARTIRE DALL'ETÀ DI 14 ANNI

Dichiara di non aver risieduto in paesi diversi dall’Italia

Indirizzo 1:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /

Indirizzo 2:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /

Indirizzo 3:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /

Indirizzo 4:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /

Indirizzo 5:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /
MOVIMENTI MIGRATORI DA E PER L'ITALIA

Primo ingresso in Italia in data 08-04-2015


Ultimo rientro in Italia in data 08-04-2015

Movimenti migratori:
Movimento migratorio 1
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 2
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 3
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 4
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 5
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 6
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 7
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 8
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 9
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 10
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
DICHIARAZIONE A
Dichiara di essere stato iscritto, durante la permanenza in Italia e prima dell’attuale residenza, nei
seguenti registri anagrafici della popolazione residente
Residenza 1
Provincia BOLOGNA
Comune BOLOGNA
Indirizzo VIA MATTEOTTI, 14/2
Cap 40129 Dal 28-05-2015 Al 15-02-2017

Residenza 2
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 3
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 4
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 5
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Avviso: Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, deve essere tempestivamente
comunicata alla Prefettura presso la quale è stata presentata l'istanza
Residenza 6
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 7
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 8
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 9
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 10
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Avviso: Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, deve essere tempestivamente
comunicata alla Prefettura presso la quale è stata presentata l'istanza
DICHIARAZIONI B
Il proprio nucleo familiare, come risulta dal certificato di stato di famiglia rilasciato dal comune di residenza,
è cosi composto:
Familiare 1
Parentela Coniuge Grado di Parentela /
Cognome RONCHI
Nome PABLO
Sesso M Nato il 27-02-1988
Stato di nascita Uruguay Luogo di nascita MONTEVIDEO
Domanda di cittadinanza NO In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 2
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 3
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 4
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 5
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
Familiare 6
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 7
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 8
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 9
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 10
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
DICHIARAZIONE C

Cittadinanza Coniuge \ Parte unita civilmente

Il coniuge \ Parte unita civilmente è cittadino Italiano dalla nascita NO


Il coniuge \ Parte unita civilmente è cittadino Italiano dal 27-02-1988
Data del riconoscimento della cittadinanza italiana

ALLEGATI
Documento di riconoscimento RICONOSCIMENTO

Certificato penale PENALE

Certificato di nascita NASCITA

Ricevuta pagamento PAGAMENTO (4).

Documento Generico BACIGALUPE

POSIZIONE GIUDIZIARIA DEL RICHIEDENTE

X NON ha riportato condanne penali in Italia, neanche ai sensi dell'art. 444 c.p.p.( cd. Patteggiamento)

Ha riportato condanne penali in Italia, o pene ai sensi dell'art. 444 c.p.p.( cd. Patteggiamento)

indicare l'Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e

di condanne penali: /

X NON è sottoposto a procedimenti penali

E' sottoposto a procedimenti penali

Indicare l'Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l'azione penale:
/

IMPOSTA DI BOLLO

Estremi della marca da bollo telematica: 01161357276828

Data Pagamento: 07-07-2017

Precedenti domande di cittadinanza del richiedente: NO

Codice Pratica 1: /

Codice Pratica 2: /

Codice Pratica 3: /
TRATTAMENTO DATI

Dichiara:

X di autorizzare le competenti Autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a
rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali
precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all'estero, alle Autorità
diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato.

X di autorizzare il trattamento dei dati forniti limitatamente al procedimento amministrativo attivato con la
presente domanda, ai sensi del Decreto legislativo n.196/2003

X di essere consapevole che secondo quanto prescritto dall’articolo.76 del D.P.R. n.445/2000 chiunque rilascia
dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia

X di essere consapevole che secondo quanto prescritto dall’articolo 75 del D.P.R. n.445/2000, ove emerga la
non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, il dichiarante decade dai benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento adottato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Si Allegano:

X estratto dell’atto di nascita, completo di tutte le generalità, esclusa l’ipotesi di nascita in Italia

X certificato penale del Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza

X ricevuta di versamento del contributo di € 200,00, da effettuarsi sul conto corrente postale n.809020 intestato
al Ministero dell’Interno-DLCI, causale cittadinanza

X documento di riconoscimento

X documento generico

Data di invio: 20-07-2017