Gastroenterología: clase 1

Hacer una buena historia clínica, los exámenes auxiliares y físicos son para
corroborar el diagnostico al que se va llevar la parte más importante es la parte
inicial donde se contempla anamnesis relato de la enfermedad, hábitos nocivos
o alimentarios del paciente, datos del paciente antecedentes personales eso es
el 60% del diagnostico y si se hace una buena historia clínica se orienta al
diagnóstico, y esto orienta al examen físico.
SEMIOLOGIA Y FISIO PATOLOGIA GASTRICA
Todo lo normal que se debe saber sobre el paciente para identificar lo patológico,
a través de los signos y síntomas, síntoma lo que el paciente va a referir, casi
toda la historia clínica está basada en síntomas, cuando se tienen los síntomas
se corrobora con el examen físico a eso se le llama signo.
La historia clínica tiene dos grandes partes la parte de anamnesis (la más
importante) y el examen físico. En la anamnesis no solo esta el nombre y edad
del paciente sino también el sexo (hay enfermedades dirigidas a los varones o a
mujeres, por ejemplo la hepatitis autoinmune que tiene dos grupos la cirrosis
biliar primaria- predominante en mujer y colangitis esclerosante primaria-
frecuente en varones, cualquier mujer que presente una enfermedad autoinmune
se sospecha de la cirrosis biliar), estado civil (asociado síndrome de depresión ,
las persona que están separadas tienden mayor incidencia enfermedades
funcionales o psicológico por ejemplo el colon irritable (diarrea, vómitos) es
frecuente en pacientes mujeres mayores de 60 años lo veremos con más
profundidad en Síndrome Diarreico, relacionado al estado emocional),
procedencia (enfermedades que vienen de ciertos lugares por ejemplo en zonas
tropicales como Quillabamba predominio de enfermedades parasitarias
(malaria), en zonas de baja higiene podemos encontrar trichuris trichura,
anquilostoma duodenalis, si hablamos de hepatitis B es prevalente de zonas
tropicales (Quillabamba, Puerto Maldonado) por eso es importante saber la
procedencia, ocupación (ganaderos expuestos a ganado vacuno con mayor
incidencia de quistes hidatídicos, personas que trabajan con canarios o aves o
destilan lana donde hay ratas tienen alta incidencia de espiroquetosis o
enfermedad ictero hemorrágica, ictericia por hemolisis), zona donde vive (las
personas residentes como por ejemplo Cusco que viven con estrés tienen
incidencia de enfermedad ulcero péptica a diferencia de las personas que viven
alejados), religión (importante porque hay religiones que no permiten la ingesta
de carne roja y estos pacientes a lo largo realizan una anemia megaloblástica
que esta unida a gastritis crónica trófica, hay otras religiones que no permiten la
transfusión sanguínea, o que permiten la transfusión de ciertos derivados,
entonces es importante saber la religión porque puede traernos problemas
medico legales), la raza (por ejemplo la raza negra tiene mayor incidencia de
cáncer primario del hígado por algún mecanismo, los japoneses mayor
incidencia de cáncer gástrico), el grado de instrucción (es importante para poder
dirigirnos a el paciente adecuadamente como una enfermera que sabe la
palabras y términos clínicos, en una persona del campo no podemos dirigirnos
de la misma manera porque no nos entenderá). Luego viene el motivo de
consulta, es el motivo por el cual el paciente esta viniendo, puede ser que sea
un paciente estreñido de años pero ahora ah cambiado su estreñimiento puede
ser una rectorragia, así que se le tiene que preguntar síntomas propios del
sistema digestivo, cuando se explora cada síntoma se puede examinar síntomas
generales que tengan repercusión al tracto intestinal, por ejemplo un paciente
con diabetes que viene por distensión abdominal o pesadez postprandial, que
sea un paciente hipertiroideo porque tiene diarrea, ahí enfermedades que tienen
repercusión a nivel gastrointestinal.
Debemos de tener empatía con el paciente para que él pueda explicarnos
libremente todos los síntomas que presenta, si no tiene empatía el paciente no
querrá contar todos los síntomas, entonces ah que dejar que el paciente nos diga
cada síntoma que tenga.
Los síntomas mas frecuentes por los que los pacientes vienen son:
 Disfagia: dificultad al paso de los alimentos
 Regurgitación: retorno del líquido gástrico hacia el esófago
 Pirosis: ardor epigástrico extenso con ascenso retroesternal que llega
hasta la base del cuello
 Vomito: expulsión involuntaria del contenido gástrico por fuera de la boa
precedida de náuseas y arcadas
 Hematemesis: eliminación de vómitos sanguinolento (sale por boca),
acompañado de restos de comidas
 Hemoptisis: escupe con sangre
 Dolor abdominal: sensación subjetiva de disconfort de mal estado
(parietal, visceral, referido) casi todos los órganos tienen dolor visceral
(cólico, generalizado a la altura de la línea media, ardor) dolor parietal (es
un dolor intenso súbito que refleja una patología periférica o peritoneal)
dolor referido (que se origina en cualquier parte del abdomen, pancreatitis
epigastrio se irradia a espalda, vesicular cólico epigástrico va a región
interescapular, litiasis tipo cólico que irradia a miembros inferiores de la
región inguinal)
 Ictericia: coloración amarillenta de piel y escleras, no siempre es de
problemas hepáticos, hay bilirrubinemia indirecta (puede ser a nivel de los
hepatocitos) y directa, pueden ser problemas a nivel del bazo.
 Constipación o estreñimiento: hay criterios, por lo menos durante 6 meses
el paciente debe tener deposiciones en menos de dos semanas, con
tenesmo, defecaciones duras dolorosas, evacuación incompleta.
 Diarrea: numero y frecuencia y consistencia de las heces, cambio en
consistencia de las heces de cada paciente, se debe conocer el patrón
normal de las deposiciones no es necesario tener una heces liquida.
 Meteorismo: es el exceso de gas intestinal.
Normalmente entran gases y salen constantemente debido a un adecuado
equilibrio; sin embargo, cuando existe demasiada producción o disminución en
la absorción, se presentarán síntomas que manifestarán ese aumento de gas
intestinal, como: meteorismo, distención abdominal, flatos con mal olor, eructos
con mal olor. Estos dependen de dónde se produce el gas intestinal, si es una
infección por Elicobacter, por un parásito, o bacterias.
 Adelgazamiento: se considera adelgazamiento cuando el peso
corporal baja en el 10%.
 Anemia: Se aprecia a través de la piel y mucosas por presencia de
palidez; y se puede corroborar a través de un examen de
hemoglobina.
Existen síntomas que están localizados solamente en la boca, como por ejemplo:
 Boca seca o llamada asialia: Se presenta en pacientes con
diabetes, en pacientes con enfermedad renal crónica (debido a que
el agua ya no se deposita en glándulas salivales), enfermedad de
Sjogren que es la disminución de todas las secreciones corporales.
 Tialismo: Es el exceso de producción de saliva, normalmente se
produce de 1000 – 1500 ml de saliva diaria. El tialismo puede
ocurrir por inflamación o tumoración en glándulas salivales; por
consumo de organofosforados.
 Alitosis: El paciente refiere que tiene mal aliento, y otra persona
también lo percibe. El mal aliento se da por bacterias muertas es
estado de putrefacción.
 Cacosmia: Puede deberse a un trastorno psicológico; y es cuando
la única persona que percibe el mal aliento es el paciente.

 TRASTORNOS DEL ESÓFAGO:

 Disfagia: Es la dificultad del paso de los alimentos, puede ser:
- Esofágica: El paciente llega a pasar el alimento, pero luego
de hacerlo siente que éstos se atascan. Obedece a
problemas estructurales.
- Orofaríngea: El paciente no llega a pasar el alimento;
cuando lo hace, empieza a está en zona de intersección
entre vía digestiva y respiratoria, el paciente empieza a
toser, agitarse, a tener sensación de falta de aire. Obedece
a causas neuromusculares y a un problema a nivel del
centro de deglución.
 Odinofagia: Es el dolor al paso de los alimentos, pocas veces
asociado a patología infecciosa inflamatoria del esófago;
generalmente se debe a problemas del oído interno.
 Regurgitación: Es el retorno del contenido gástrico hacia el esófago
distal.
 Pirosis: Ardor intenso desde el epigastrio hasta base de la boca.
 Vómito: Es la expulsión involuntaria por fuera de la cavidad bucal.
 TRASTORNOS DEL ESTÓMAGO:
 Ardor epigástrico: Es de tipo visceral, se traduce a través la línea
media.
  Hemorragias
 TRASTORNOS DEL INTESTINO:
 Dolor: Diversas etiologías, y depende de las características del
dolor.
 Tenesmo: Se refiere a la sensación de evacuación, sin hacerlo. El
paciente desea hacer sus necesidades fecales y no puede.
 Encopresis: Es la eliminación involuntaria de las heces, de
predominio nocturno; se presenta a partir de los 2 años, y puede
desaparecer a partir de los 15 años.
 Enuresis: Eliminación involuntaria de orina. Tanto la enuresis como
la encopresis obedecen generalmente a problemas psicológicos.

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE HEMORRAGIA:

 Hematemesis: Es el vómito con sangre; debe estar precedido de
arcadas, náuseas y acompañadas de restos alimentarios para ser
considerada como tal. El color puede variar desde café, a sangre
rojo vivo; al contrario de la hemoptisis donde el sangrado es rojo
vivo, y suele acompañarse de burbujas.
 Melena: Son heces negras, oscuras, pastosas, brillantes,
alquitranadas y de olor fuerte a sangre podrida. No es
característico de hemorragia digestiva alta. Cuando el paciente
toma sulfato ferroso o bismuto sus heces también son negras, pero
son duras, y no significan melena.
 Enterorragia:
- Hematoquesia: Deposición entremezclada con sangre de
color rojo vinoso; puede acompañarse de coágulos. Traduce
hemorragia digestiva baja (HDB), frecuentemente en colon
izquierdo. También puede presentarse en HDA con menor
frecuencia, debido a sangrado digestivo intenso.
- Rectorragia: Sangrado a nivel de la región ano rectal. La
sangre se presentará por encima de las heces, como líneas.
Casi siempre se acompaña de dolor anal. Nos dice sobre una
patología ano rectal, hemorroides, fisura o desgarro anal,
pólipo rectal, o neoplasia del ano o del recto.
 DOLOR ABDOMINAL: Tiene un espectro amplio de presentación.
 Aparición  ¿Dónde es el dolor?
 Localización  Dónde se localiza realmente. Por ejemplo, en la
cronología de Murphy el dolor puede iniciar en el epigastrio, seguir
en la región periumbilical, luego pasar a la fosa iliaca derecha; esta
cronología será típica de una apendicitis aguda.
 Intensidad  Una patología aguda tendrá una intensidad de 5-10
(en un rango de 0 al 10); si el dolor es <5, será una patología
crónica.
 Carácter  Punsada, quemazón. Etc.
 Irradiación  Por ejemplo: una pancreatitis es un dolor tipo cólico
epigástrico, y se irradia en banda hacia la espalda en el lado
 izquierdo. En cambio, un dolor de isquemia mesentérica crónica,
se irradia en cinturón completamente hacia la espalda. Si tenemos
un paciente con dolor cólico epigástrico y su dolor se irradia a la
región infraescapular, nos traduce una litiasis intestinal. Si tiene
dolor en los flancos, y se irradia a los miembros inferiores, nos
avisa sobre una litiasis renal.
 Alivia  Alguna posición que alivie sus molestias, algún alimento
o situación. Por ejemplo, en la pancreatitis si el paciente se pone
hacia delante, el dolor se calmará ya que el páncreas se desprende
del retroperitoneo y disminuye la inflamación. En una enfermedad
ulcero pértica, con dolor tipo ardor, el paciente comerá y el dolor
calma; a diferencia de la gastritis, donde el paciente come y se
incrementará el dolor.
 Periodicidad  Por ejemplo, en la isquemia mesentérica es dolor
es periódico; existirán períodos de dolor intenso en unos
momentos, luego períodos intercrisis.
 Evolución  Por ejemplo la pancreatitis empieza con dolor suave,
y luego llega a una intensidad máxima del dolor de 10 sobre 10.
 Concomitancias  A qué está asociado el dolor.
 Analgésico  ¿Existe algún analgésico que alivie su dolor?.
 Otros síntomas generales: astenia, adinamia, adelgazamiento, anorexia,
etc.
ENFERMEDAD ACTUAL: Se refiere al síntoma que trae al paciente a la
consulta. Cada síntoma por más sencillo que parezca, se debe indagar. Por
ejemplo:
- Vómito: se debe indagar si fue borráceo, alimentario, brilloso, con sangre;
fue después de comer, aun sin comer, 15 min después de comer (nos
señala un síndrome pilórico).
- Diarrea: cuántas veces hace al día; el color, si es verde (Infección por
Giardia), diarrea con restos alimentario (síndrome de mala absorción), con
moco (proceso inflamatorio del colon), diarrea con restos de sangre y
moco (disentería).
La historia clínica deber ser una narración detallada, precisa y cronológica. Se
debe relatar no solo la enfermedad actual, sino desde cuando empezó a sentir
incomodidad el paciente. Por ejemplo la cronología es importante en un
diagnóstico de hepatitis de cualquier etiología. Ésta consta de tres fases.
- Fase prodrómica  Puede durar de un día a dos semanas. El paciente
presenta malestar, hiporexia, decaimiento, deposiciones líquidas, dolor
abdominal, fiebre.
- Fase de estado  Desaparecen las manifestaciones sistémicas, y
aparece ictericia por predominio de billlirubina. Puede durar de una
semana a dos meses.
- Fase de Convalecencia: La ictericia del paciente empieza a desaparecer.
HÁBITOS ALIMENTARIOS: Casi el 80% de las consultas en gastroenterología
son: gastritis, dispepsia, úlceras, diarrea, extreñimiento, y estos se deben en gran
parte a los hábitos alimentarios del paciente.
¿Cómo come?, ¿qué come?, ¿cuánto mastica?, ¿hay suficiente tiempo para
comer, para deglutir?.
ANTECEDENTES:
Indagar sobre enfermedades sistémicas, sobre los medicamentos que toma,
sobre hábitos nocivos del paciente (fumar, tomar alcohol, drogas, Etc).
- Antedentes familiares: Consultar si en su familia se presentan
enfermedades concomitantes, si han sufrido otras enfermedades
anteriormente, como abceso hepático, fasciola hepática, episodios de
pancreatitis.
- En la mujer se pregunta antecedentes ginecológicos: Por ejemplo el
cáncer de ovario está relacionado a cáncer gástrico, éste es conocido
como el síndrome de Krukenberg.