INSTITUTO POLITÉCNICO

NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
HOSPITAL REGIONAL
LIC. ADOLFO LOPEZ MATEOS

UDA: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA II

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

ALUMNA:

LAZCANO MÉNDEZ LUCERO

9cm24

PROFESOR:

DR. JOSÉ ADRIAN TOLENTINO LOPEZ

DR. JUAN PABLO BARBA
INTRODUCCIÓN

La mortalidad materna (MM) es una de las principales preocupaciones de la salud pública y

representa un buen indicador para medir la calidad asistencial, indicador que permite, además,
establecer las diferencias socioeconómicas entre los países. El manejo multidisciplinario de la
hemorragia obstétrica ha contribuido al descenso de la mortalidad, sin embargo, la tasa global de
fallecimientos secundarios a HO en países subdesarrollados ha ido en incremento

Cada día mueren unas 1.000 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el
parto. En México, en 2010, la hemorragia obstétrica ocupó el segundo lugar (19.6 %) como causa
directa de muerte materna.

La clasificación de la muerte materna incluye las causas directas e indirectas. Las primeras se
refieren a las que resultan de las complicaciones originadas en el embarazo, trabajo de parto, parto
y puerperio, de intervenciones u omisiones médicas o quirúrgicas, de tratamiento incorrecto, o de
una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. Entre
las causas directas e indirectas de muerte materna se encuentra la causa básica, definida como la
enfermedad o lesión que desencadenó la secuencia de eventos que condujo a la muerte, o las
circunstancias del accidente o agresión que provocaron la lesión mortal.

Por lo tanto, si bien es importante incorporar prácticas de prevención, la hemorragia obstétrica es

una urgencia que requiere un adecuado y oportuno accionar de un equipo multidisciplinario para el
manejo del shock, así como la disponibilidad de hemoderivados.

DEFINICIÓN

No existe una definición universal de la hemorragia obstétrica.

De acuerdo con el momento en que se presenta la hemorragia obstétrica se puede clasificar en:

 Hemorragia anteparto que ocurre a partir de las 24 semanas de gestación y antes del parto.
 Hemorragia posparto que refiere a la pérdida sanguínea de más de 500 ml posterior a un
parto vaginal, o la pérdida de más de 1000 ml posterior a una cesárea.

La hemorragia obstétrica grave se define como la pérdida sanguínea de origen obstétrico, con
presencia de alguno de los siguientes criterios: pérdida del 25% de la volemia, caída del hematocrito
mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 ml/min.

ETIOLOGÍA

a) Antes de parto:
 Placenta previa (0.5%)
 Desprendimiento de placenta (10%)
 Ruptura uterina
 Vasa previa

b) Después del parto:

Precoz 50% (Primeras 24 horas)

Tardío (Entre las 24 horas y la 6ta. semana)
 Atonía uterina (50 a 60%)
 Traumatismo cérvico-vaginal (20 a  Retención de restos ovulares
30%)  Endomiometritis
 Retención de restos ovulares (10%)  Involución anormal del lecho
 Trastornos adherenciales placentario
placentarios  Dehiscencia de la histerorrafia
 Inversión uterina
Hemorragias antes del parto.

PLACENTA PREVIA

La placenta previa es una condición en la cual la placenta se encuentra implantada en el segmento

uterino bajo, muy cerca del orificio cervical interno (OCI) o cubriendo el mismo ya sea de manera
total o parcial, presentándose así por delante del polo líder fetal.

Se ha clasificado 4 tipos (Fig. 1)

 Tipo I: Implantación baja de la placenta. La placenta está implantada en el segmento uterino

inferior de modo que el borde de la placenta no llega al orificio interno pero se encuentra en
estrecha proximidad.
 Tipo II: Placenta previa marginal. La placenta llega al margen del orificio cervical interno,
pero no lo sobrepasa.
 Tipo III: Placenta previa oclusiva parcial. La placenta cubre parcialmente el orificio interno.
 Tipo IV: Placenta previa oclusiva total. El OCI está cubierto por completo por la placenta.

Los factores de riesgo son: edad Materna mayor a 35 años, multiparidad, cicatrices uterinas previas
(legrado, aspiración manual endouterina, miomectomia, cesáreas), tabaquismo.

Se caracteriza por una hemorragia genital indolora, con expulsión de sangre líquida de cantidad
variable, roja rutilante, que inicia de forma brusca e inesperada, la mayoría de las veces en reposo
e incluso durante el sueño. Se presenta al final del segundo trimestre, habitualmente sin actividad
uterina. La etiología del sangrado se debe a la dinámica del desarrollo del segmento uterino, es decir,
la formación del segmento uterino inferior y la dilatación del OCI dan por resultado el desgarro de las
fijaciones placentarias; o bien es provocado por las contracciones uterinas.

La distancia entre el borde placentario y el OCI medida por US transvaginal después de las 35
semanas de gestación es valioso en el planeamiento de la ruta adecuada de parto.

Se tiende a realizar un manejo conservador expectante de las pacientes sintomáticas con placenta
previa antes del término y buen estado hemodinámico, con esto se pretende alcanzar la madurez
pulmonar fetal en ausencia de compromiso hemodinámico para la madre y con vigilancia estricta del
bienestar fetal.

Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes alternativas (parto vaginal o
cesárea) en función del tipo de placenta previa que presente.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

Síndrome hemorrágico secundario al desprendimiento total o parcial de la placenta normalmente

insertada. La tríada clásica de síntomas en el DPPNI es: hemorragia, dolor e hipertonía uterina.

Se asocia a uso de cocaína, sobredistensión uterina,

enfermedades hipertensivas, colagenopatías, antecedente de
DPPNI, trauma abdominal, trombofilias.

La hemorragia genital es oscura y con coágulos, de cuantía

variable (no guarda relación con la gravedad), irritabilidad
uterina progresiva (polisistolía, hipertonía y finalmente un útero
de consistencia "leñosa"). Es difícil palpar al feto y en un 60 %
existen datos de riesgo de pérdida de bienestar fetal y un 15 a
35% muerte fetal.

En un DPPNI con feto vivo menor de 34 semanas, sin

alteraciones de la coagulación ni existencia de otros problemas
maternos y/o fetales, se puede optar por vigilancia del estado
materno fetal e inducción de la maduración pulmonar con
corticoides.

Con feto vivo mayor a 34 semanas, se debe interrumpir el

embarazo por vía vaginal, si la paciente se encuentra estable, o
por cesárea.

Con feto muerto se puede interrumpir el embarazo por vía vaginal y si existe compromiso del estado
general materno la interrupción debe ser por cesárea.

ROTURA UTERINA

Se entiende por rotura uterina al desgarro de la

porción supravaginal del cuello, del segmento
inferior o del cuerpo del útero. La rotura uterina es
una de las complicaciones más serias del
embarazo y del parto.

Se asocia a diferentes factores de riesgo como:

antecedente de cicatrices uterinas, uso
iatrogénico de oxitócicos, parto prolongado,
malformaciones, infecciones y adenomiosis
uterinas

Según la causa se dividen en:

 Dehiscencia (rotura de cicatriz previa)

 Rotura de útero sin cicatriz previa (por maniobras obstétricas, traumatismos, trabajo de parto
prolongado con desproporción feto-materna).

Los signos clínicos son: Dolor abdominal, dolor a la palpación, pérdida de bienestar fetal, palpación
fácil de partes fetales, muerte fetal, hemorragia vaginal, colapso circulatorio materno; taquicardia,
hipotensión.
Ante la sospecha de ruptura uterina debe practicar una laparotomía para valorar la severidad de esta
y decidir la conducta. La histerorrafia se usa en pacientes jóvenes, que deseen preservar su fertilidad
y que se encuentren hemodinámicamente estables. La histerectomía se recomienda en pacientes
añosas, con paridad satisfecha, cuando la rotura es amplia y anfractuosa o cuando existe
compromiso del estado general.

ROTURA DE VASA PREVIA

Existe una inserción velamentosa del cordón, que atraviesa las membranas en el segmento inferior
del útero por delante de la presentación fetal. Clínicamente se evidencia sangrado genital que ocurre
después de la ruptura de membranas, con un útero relajado.

Ante la sospecha se debe analizar la sangre vaginal para determinar si existe hemoglobina fetal y se
debe proceder a interrupción inmediata del embarazo por la vía más expedita.

Hemorragia después del parto

Las tres causas más frecuentes son: Atonía uterina (50-60%), placenta retenida, restos placentarios
(20-30%), laceraciones cervicales y/o vaginales (10%).

ATONÍA UTERINA

Incapacidad del útero para contraerse y mantener la contracción durante el puerperio inmediato.

Los factores de riesgo son: sobre distensión uterina por gestación múltiple, hidramnios o macrosomía
fetal, agotamiento muscular por parto prolongado, rápido y/o gran multiparidad; y corioamnionitis por
rotura prematura de membrana.

Se evidencia sangrado transvaginal abundante, rojo rutilante continuo, no doloroso. Se palpa un

útero aumentado de tamaño flácido con poca o nula respuesta a la estimulación manual.

El tratamiento se basa en vaciar la vejiga y administrar úteroconstrictores, masaje uterino y

ocasionalmente medidas quirúrgicas.

RETENCIÓN PLACENTARIA

Placenta que permanece retenida 30 minutos después de realizar la tracción del cordon y del
alumbramiento.

Manejo:

1. Inyección venosa intraumbilical de occitocina: 10-20 U diluidas en 20 ml de solución

fisiológica.
2. Si luego de 15 a 30 minutos no se observa signos de desprendimiento se debe realizar una
extracción manual de la placenta.

RESTOS PLACENTARIOS

La expulsión incompleta de la placenta impide una contracción uterina eficaz por lo que se presenta
un sangrado persistente.

La conducta más adecuada es la revisión de cavidad uterina y legrado instrumental.

TRAUMATISMO DEL CANAL DEL PARTO

Asociado a un parto instrumentado, a la presencia de un feto macrosómico, a un parto que ocurre

antes de la dilatación cervical completa.

La hemorragia transvaginal puede ser secundaria a laceraciones del cuello uterino o de la vagina, la
severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión. Se manifiesta con una hemorragia
persistente pero menos cuantiosa que en la atonía y la retención de tejidos.

Su reparación debe realizarse inmediatamente luego de constatarse el desgarro. Los Cervicales se

suturan en el quirófano bajo anestesia general y los vaginales o perineales pueden resolverse en
sala de partos, poniendo atención a la formación de hematomas.

PLACENTA ACRETA

Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua
basal y anormalidad de la caduca verdadera con penetración de las vellosidades coriales al
miometrio. Existen tres variedades de adherencia anormal de la placenta:

– Placenta acreta: es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta

a la pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio.
– Placenta increta: las vellosidades coriales penetran el miometrio.
– Placenta percreta: es la penetración de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del
útero, pudiendo alcanzar órganos vecinos.

Por su extensión se reconocen tres tipos:

A) Focal: solo involucra pequeñas áreas de la placenta;

B) Parcial: uno o más cotiledones se involucran en el proceso
C) Total: la superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida.

La incidencia de placenta acreta va en aumento debido al mayor número de cesáreas realizadas. El

diagnóstico se puede realizar a través de la ecografía durante la gestación.

El principal tratamiento es la histerectomía obstétrica total, debido a su frecuente asociación con

placenta previa y cicatrices de cesáreas previas.
INVERSIÓN UTERINA

Caracterizada por la triada: Hemorragia transvaginal profusa, dolor y choque. Puede ser parcial; la
inversion esta aun dentro el conducto vaginal diagnosticada por examen vaginal y total; el útero se
exterioriza a través de la vulva.

Se debe revertir el útero manualmente mantener sostenido con oxitócicos, en caso necesario
tocolíticos, ritrodina, terbutalina, sulfato de magnesio y/o los anestésicos halogenados, para facilitar
reversión uterina. El fracaso requiere tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO

El manejo inicial de la hemorragia obstétrica se basa en la identificación y la corrección de la causa

que lo origina. El tratamiento debe estar basado en tres pilares fundamentales [33]:

 Medidas generales
 Resucitación
 Control del sangrado

A. Tratamiento no quirúrgico

 Medicamentoso (de primera línea)

 Intervensionista (de segunda línea)
 Radiológico

B. Tratamiento quirúrgico

 Cirugía conservadora
 Cirugía radical

CONCLUSIONES

Es conocido que la hemorragia obstétrica es la primera causa de mortalidad y morbilidad materna

extremadamente grave; sin embargo, solo un número de gestantes presentarán factores de riesgo
para esta emergencia, aunque también se presenta, en un número de ellas, en ausencia de dichos
factores. Por tanto, el obstetra debe estar preparado para una hemorragia eventual en todas las
gestantes y parturientas.

Resulta elemental la cuantificación adecuada de las pérdidas sanguíneas y la identificación de los

primeros síntomas y signos, lo cual se logra con el cuidado personalizado de las pacientes y además
permite realizar un diagnóstico precoz y la intervención temprana con el tratamiento médico o
quirúrgico, a fin de disminuir la morbilidad materna extremadamente grave por hemorragia y,
consecuentemente, reducir la mortalidad.
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