Instituto Politécnico Nacional

Escuela Superior De Medicina

Ginecología Y Obstetricia II

Hemorragia Obstétrica

Profesor: Dr. Tolentino López José Adrián

Alumno: Reyes Celis Benjamín

Grupo: 9cm24

Ciudad De México, 08 De Abril De 2018

Se define a la hemorragia obstétrica grave, como la pérdida sanguínea de origen obstétrico, con
presencia de alguno de los siguientes criterios: pérdida del 25% de la volemia, caída del hematocrito
mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 ml/min.

La hemorragia postparto se define a la pérdida sanguínea de más de 50 ml posterior a un parto

vaginal, o la pérdida de más de 1000 ml posterior a una cesárea. También se ha definido como la
disminución del nivel de hematocrito de 10%.

La hemorragia que se presenta en la segunda mitad del embarazo, se asocia con mayor morbilidad y
mortalidad de la madre y el feto, a pesar de los avances en la tecnología y el conocimiento médico
para la atención a la salud de la mujer, alcanzados en nuestra época.

Características clínicas

La hemorragia posparto puede comenzar antes o después de la separación de la placenta. En lugar

de una hemorragia abundante súbita, casi siempre hay un sangrado constante. En un momento
determinado puede parecer sólo moderado, pero si persiste causa hipovolemia grave. En especial
con la hemorragia después del alumbramiento, la pérdida constante puede constituir una
hemorragia muy abundante.
Los efectos de la hemorragia dependen en gran medida del volumen sanguíneo en ausencia de
embarazo y de la magnitud correspondiente de hipervolemia inducida por el embarazo. Un dato
engañoso de la hemorragia posparto es que el pulso y la presión arterial se alteran muy poco en
tanto no se han perdido cantidades grandes de sangre. En un inicio, la mujer normotensa en
realidad podría tener cierto grado de hipertensión en respuesta a la hemorragia.

Desprendimiento prematuro de placenta

La separación de la placenta de su sitio de implantación antes del parto se ha llamado
desprendimiento prematuro de placenta. Proviene del término del latín abruptio placentae que
significa “desgarro de la placenta a pedazos”, y denota un accidente repentino, una característica
clínica de la mayor parte de los casos de esta complicación. El término más largo separación
prematura de la placenta normoinserta es más descriptivo. Distingue entre la placenta que se
separa de manera prematura pero está implantada a una distancia que rebasa el orificio
cervicouterino interno y la que está implantada sobre dicho orificio (es decir, placenta previa).
En general, la hemorragia propia del
desprendimiento prematuro de
placenta se filtra entre las
membranas y el útero, y luego
escapa por el cuello uterino y causa
hemorragia externa. Con menor
frecuencia, la sangre no sale al
exterior, sino que queda retenida
entre la placenta desprendida y el
útero, lo que da pie a hemorragia
oculta. La hemorragia oculta conlleva
mucho más peligro para la madre y
el feto. Esto no sólo se debe a la
posibilidad de coagulopatía de
consumo, sino también a que no se aprecia con facilidad la magnitudde la hemorragia y el
diagnóstico casi siempre se retrasa.
La frecuencia con la cual se diagnostica desprendimiento prematuro de placenta varía debido a
criterios diferentes, pero la frecuencia informada de desprendimiento prematuro de placenta
promedia casi uno en 200 partos.
Se desconoce la causa primaria del desprendimiento prematuro deplacenta. Sin embargo, Con
mucho el padecimiento relacionado más a menudo con el desprendimiento prematuro de
placenta es algún tipo de hipertensión (hipertensión gestacional, preeclampsia, hipertensión
crónica, o una combinación de éstas). La gravedad de la hipertensión no siempre guarda relación
con la incidencia de desprendimiento prematuro de placenta.
Algunos traumatismos externos, casi siempre ocasionados por accidentes de tránsito o violencia
física, producen desprendimiento prematuro de placenta.
Los leiomiomas en especial si están localizados por detrás del sitio de implantación de la placenta,
predisponen a desprendimiento prematuro de placenta.

Anatomía patológica
El desprendimiento prematuro de placenta se inicia con hemorragia hacia las deciduas basales,
que luego se dividen y dejan una capa delgada adherida al miometrio. En consecuencia, el proceso
en sus primeras etapas consta de la aparición de un hematoma decidual que da pie a separación,
compresión y destrucción final de la placenta adyacente al mismo
En su etapa temprana, es posible que no haya síntomas clínicos y que el desprendimiento se
descubra sólo en el examen de la placenta recién expulsada. En estos casos, hay una depresión
circunscrita en su cara materna. Casi siempre mide unos cuantos centímetros de diámetro y está
cubierta con sangre oscura y coagulada. Como se requieren varios minutos para que estos
cambios anatómicos tengan lugar, en el momento del parto el aspecto de una placenta separada
muy recientemente podría parecer del todo normal.
En algunas circunstancias, una arteria espiral decidual se rompe y causa un hematoma
retroplacentario, que conforme se expande rompe más vasos y separa más placenta.
El área de separación crece con rapidez y alcanza el margen de la placenta. Dado que el útero
todavía está distendido por los productos de la concepción, es incapaz de contraerse lo suficiente
como para comprimir los vasos desgarrados que riegan el sitio placentario. La sangre que escapa
puede dividir las membranas de la pared del útero y a la larga aparecer en el exterior, o puede
retenerse por completo dentro del útero.

Diagnóstico clínico
Los signos y síntomas de desprendimiento prematuro de placenta pueden variar mucho. Por
ejemplo, la hemorragia externa puede ser profusa, aunque la separación de la placenta quizá no
sea tan extensa como para que altere al feto de manera directa.
La ecografía pocas veces confirma el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta, al
menos en la etapa aguda, ya que la placenta y el coágulo fresco tienen un aspecto similar en la
ecografía.
El desprendimiento prematuro de placenta es una de las causas más frecuentes de coagulopatía
de consumo con importancia clínica en obstetricia. En casi un tercio de las mujeres con
desprendimiento prematuro lo bastante grave como para matar al feto, hay cambios mensurables
en los factores de coagulación.
En particular, se observa hipofibrinogenemia de importancia clínica, con concentraciones
plasmáticas menores de 150 mg/dl. Esto se acompaña de incremento de los productos de
degradación de fibrinógeno-fibrina o dímeros d, que son productos específicos de la degradación
de la fibrina. Otros factores de la coagulación también disminuyen en forma variable. La
coagulopatía de consumo es más probable cuando hay un desprendimiento oculto porque la
presión intrauterina es más alta, lo que empuja una mayor cantidad de tromboplastina al interior
del sistema venoso materno. En los casos en los que el feto sobrevive, es menos frecuente que
haya defectos graves en la coagulación.
Útero de Couvelaire. Puede haber extravasación diseminada de sangre hacia la musculatura
uterina y por debajo de la serosa del útero. Descrita por vez primera por Couvelaire a principios de
la década de 1900 como apoplejía uteroplacentaria, ahora se denomina útero de Couvelaire.
Esos derrames de sangre también se observan en ocasiones por debajo de la serosa de las
trompas, entre las hojas de los ligamentos anchos, en el tejido ovárico y libre en la cavidad
peritoneal. Se desconoce su incidencia precisa porque sólo puede demostrarse de manera
concluyente por medio de laparotomía. Estas hemorragias miometriales rara vez interfieren en la
contracción miometrial para causar atonía y no son indicación para histerectomía.

Tratamiento
El tratamiento para el desprendimiento prematuro de placenta varía con la edad gestacional y el
estado de la madre y del feto. Con un feto de edad viable, y si el parto vaginal no es inminente, la
mayoría de los médicos elige cesárea urgente.

Placenta previa

El término placenta previa se usa para describir aquella que está implantada sobre o muy cerca del
orificio interno del cuello uterino.
Hay varias posibilidades:
• Placenta previa total: el orificio cervicouterino interno está cubierto por completo por la
placenta
• Placenta previa parcial: la placenta cubre en forma parcial el orificio Interno.
• Placenta previa marginal: el borde de la placenta está en el margen del orificio interno.
• Implantación baja de la placenta: la placenta está implantada en el segmento uterino
inferior de modo que el borde de la placenta no llega al orificio interno pero se encuentra
en estrecha proximidad al mismo.

A mayor edad materna mayor riesgo de placenta previa. La multiparidad también se asocia al
aumento del riesgo de placenta previa.

Datos clínicos
El fenómeno más característico de la placenta previa es la hemorragia indolora, que por lo general
no aparece sino hasta cerca del final del segundo trimestre, o después.
Con muchas placentas previas la hemorragia empieza sin aviso y sin dolor en una mujer con una
evolución prenatal sin contratiempos.
Por fortuna, la hemorragia inicial rara vez es tan profusa como para resultar letal. En general, cesa
sólo para recurrir.
Diagnóstico
Siempre debe sospecharse placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta en mujeres
con hemorragia uterina durante la segunda mitad del embarazo. La posibilidad de placenta previa
no debe desecharse sino hasta que una valoración ecográfica apropiada descarte con claridad su
ausencia. El diagnóstico de placenta previa rara vez puede establecerse con certeza mediante el
examen clínico, a menos que se introduzca un dedo por el cuello uterino y se palpe la placenta.
Dicho examen del cuello uterino nunca es permisible a menos que la mujer esté en un quirófano
con todas las preparaciones para cesárea inmediata; incluso el tacto vaginal más suave puede
causar hemorragia torrencial. Además, este tipo de examen no debe efectuarse a menos que se
planee el parto, porque puede causar hemorragia que exija parto inmediato.
La ecografía transabdominal es el método más sencillo, seguro y exacto para la localización de la
placenta.

Placenta ácreta, íncreta y percreta

La placenta casi siempre se separa de manera espontánea de su sitio de implantación durante los
primeros minutos después del parto. En algunos casos, el desprendimiento se retrasa porque la
placenta muestra adherencia extraordinaria al sitio de implantación. En estos casos la decidua es
escasa o no existe, de modo que se carece de la línea fisiológica de división a través de la capa
esponjosa decidual. Como consecuencia, uno o más lóbulos placentarios, también denominados
cotiledones, están unidos con firmeza a la decidua basal deficiente, o incluso al miometrio.
Cuando la placenta está densamente fija de esta manera, la alteración se llama placenta ácreta.
Los distintos grados de placenta ácreta causan morbilidad considerable y, a veces, mortalidad por
hemorragia grave, perforación uterina e infección.

El término placenta ácreta se usa para

describir cualquier implantación en la cual
hay adherencia anormalmente firme a la
pared del útero.
Como consecuencia de falta parcial o total
de decidua basal, y desarrollo imperfecto
de la capa de Nitabuch o fibrinoide, las
vellosidades placentarias están fijas al
miometrio en la placenta ácreta.
En la placenta íncreta, las vellosidades en
realidad invaden el miometrio.
Por último, en la placenta percreta las
vellosidades penetran a través del
miometrio.
La adherencia anormal puede afectar a
todos los cotiledones (placenta ácreta
total), o puede afectar sólo unos lóbulos,
placenta ácreta parcial

Rotura del útero

La rotura del útero puede aparecer como resultado de una lesión o anomalía preexistente,
relacionarse con traumatismo o complicar el trabajo de parto en un útero sin cicatrices previas. En
él se presenta una clasificación de la causa de la rotura uterina.
La causa más frecuente de rotura uterina es la separación de una cicatriz de histerotomía por
cesárea previa. Otros factores que suelen predisponer a rotura del útero son cirugías o
manipulaciones traumáticas previas como legrado, perforación o miomectomía.
Aunque el útero muestra resistencia sorprendente al traumatismo no penetrante, las
embarazadas que sufren ese tipo de traumatismo en el abdomen deben observarse con sumo
cuidado por si hubiera signos de rotura del útero.
La rotura del útero previamente intacto en el momento del trabajo de parto afecta con mayor
frecuencia el segmento uterino inferior adelgazado.
La lesión, cuando está en la vecindad inmediata del cuello uterino, a menudo se extiende en
dirección transversal u oblicua. El desgarro por lo regular es longitudinal cuando ocurre en la
porción del útero adyacente al ligamento ancho

BIBLIOGRAFIA:

 Guía de práctica clínica; Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en

la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato;
Consultado en:
[[http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/162_GPC_H
EMORRAGIA_OBSTETRICA/Imss_162ER.pdf]]

 Williams Obstétricia. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno. 23a Edición.

McGrawHill. 2011. Capítulo 35. “Hemorragia Obstétrica”. Pag. 757-795.