Tutorial 10

Fisiologia do desenvolvimento e crescimento puberal

A puberdade, segundo a OMS é a faixa etária dos 10 aos 20 anos, sendo o
desenvolvimento puberal parte dela, representando para o ser humano o início da capacidade
reprodutiva com duração de 2 a 4 anos.
O que dispara o processo de puberdade ainda não é totalmente conhecido, porém, está
relacionado a reativação do eixo hipotálamo-hipófise, onde os neurônios hipotalâmicos
reiniciam a secreção de GnRH. Sua secreção leva a consequente liberação dos hormônios
gonadotróficos: LH e FSH.
Há quatro hipóteses prováveis para o início da puberdade: uma hipótese afirma que o
eixo hipotálamo-hipófise seria mais sensível ao feedback negativo dos esteroides. Outra
acredita haver um mecanismo neural responsável pela inibição e sua supressão dispararia a
puberdade. As outras duas dizem que, esse início estaria relacionado com a ativação de vias
estimuladoras e a outra que estaria relacionada a hormônios liberados (leptina, melatonina,
endorfina, peptídeo Y, óxido nítrico e kisspeptina)
Apesar da puberdade ser geneticamente programada, outros fatores influenciam esse
processo: climáticos, socioeconômicos, hormonais, psicossociais e nutricionais. O
desenvolvimento sexual em classes de menor nível socioeconômico ocorre de forma tarde em
comparação com níveis mais elevados.
Efeitos da testosterona no homem
A produção e secreção de testosterona mediada pelos hormônios FSH e LH com a
ativação da secreção de GnRH após o início da puberdade, desencadeia uma série de alterações
responsáveis pelas características secundárias do homem. O GnRH é produzido no núcleo
arqueado do hipotálamo através de secreção pulsátil a cada 1 a 3 horas.
O LH promove a secreção de testosterona pelas células de Leydig nos testículos. Já o
FSH se liga às células de Sertoli para essas células cresçam e produzam substâncias
espermatogênicas, assim como a testosterona participa diretamente nesse papel, sendo a
espermatogênese mediada por esses dois hormônios.
A testosterona promove o crescimento de pêlos pelo corpo com um padrão específico:
no púbis, seguindo superiormente até o tórax, face, axilas e outros locais menos frequentes
(costas). Também aumenta a quantidade de pêlos em locais já existentes como braços e pernas.
Ao contrário, em indivíduos com determinado padrão genético, a testosterona é responsável
pela queda do cabelo no topo da cabeça.
Esse hormônio promove também a hipertrofia da mucosa e alargamento laríngeo,
levando a típica voz masculina do adulto, mais grossa. Além disso, pode promover o
espessamento da pele e a atividade de glândulas sebáceas, as quais podem se manifestar na
formação de acnes, característica dessa fase. Outra característica é o aumento da formação de
proteínas no corpo, que também leva ao aumento da massa muscular.
A testosterona aumenta a deposição de cálcio nos ossos, provocando o seu alargamento.
É responsável pela pelve masculina característica (mais ovoide) em relação a da mulher,
inclusive em sua ausência, a pelve masculina possui formato arredondado. O crescimento ósseo
longitudinal é característica da testosterona, porém, essa também acelera a ossificação da placa
epifisária, impedindo a continuidade do crescimento.
A taxa metabólica basal também aumenta, em cerca de 15%, provavelmente relacionado
ao aumento no anabolismo proteico. A quantidade de hemácias também aumenta de 15 a 20%
por decorrência do aumento do metabolismo e não da secreção de eritropoietina, por exemplo.
A atividade celular da testosterona começa com sua entrada da célula e conversão em
di-hidrotestosterona pela 5alfa-redutase, então se associa a proteína plasmática e entra no
núcleo, onde estimula a transcrição do DNA.

Ação estrogênica na mulher

A partir da puberdade, os estrogênios irão estimular o aumento da genitália externa e
pequenos lábios, e deposito de gordura no monte pubiano e nos grandes lábios. Atuam no
epitélio vaginal, passando de cúbico simples para estratificado pavimentoso. O tamanho do
útero aumenta 2 a 3 vezes, sendo ainda mais importante o desenvolvimento do endométrio,
responsável pela preparação do ambiente para nidação do embrião todos os meses no ciclo
menstrual. Estimula também as tubas uterinas, principalmente glândulas secretoras de muco e
as células ciliadas.
Nas mamas, o estrogênio será responsável pelo desenvolvimento do estroma e do
sistema ductal. Além de aumentar o depósito de gordura. Porém, não exerce atividade sobre a
maturação da mama.
Assim como a testosterona, ele vai atuar nos esqueletos aumentando a deposição de
cálcio, ativando o fator inibidor da osteoclastogênese. Sua diminuição na menopausa favorece
o desenvolvimento da osteoporose pela maior atividade osteoclástica, diminuição da matriz
óssea e menor deposição de cálcio. Também como a testosterona, aumenta o anabolismo
proteico, metabolismo corporal e também aumentam o depósito de gordura.
Sua atividade na pele acontece tornando-a mais macia e lisa, porém, menos que na
criança. Atua também na retenção de sódio de água, mas esse efeito só é acentuado na gravidez
pela grande quantidade desse hormônio que é liberada.

Atividade da progesterona na mulher

Atura nas alterações do endométrio uterino durante o ciclo menstrual e secreção de
muco nas tubas uterinas. Promove a maturação das mamas pela formação dos lóbulos e alvéolos
a partir dos ductos já existentes.
Características do desenvolvimento puberal (físico e
psicossocial)

Na adolescência ocorre o período de intenso crescimento, chamado estirão. Esse

crescimento é não-linear e ocorre de forma diferente em meninos e meninas, também podendo
variar com fatores ambientes como oferta de alimentação, exercícios e aspectos psicossociais,
sendo sua vulnerabilidade a agravos externos bastante acentuada.
A maior taxa de crescimento ocorre nos dois primeiros anos de vida, decrescendo
durante a infância e voltando a aumentar no período puberal. Esses períodos são didaticamente
divididos em Fase 1, 2 e 3. O estirão não ocorre de forma uniforma, começa no sentido distal-
proximal, conferindo ao adolescente um aspecto desarmônico e desproporcional, que readquire
ao final desse processo.
Nesse período também ocorre o dimorfismo sexual, responsável pelas distintas formas
masculinas e femininas. Nas meninas, ocorre maior depósito de gordura nas mamas e quadris.
Nos meninos, ocorre o crescimento biacromial, associado ao desenvolvimento da musculatura.
De forma geral, todos os tecidos do corpo se desenvolvem nessa fase, exceto o tecido
linfoide e nervoso. A intensidade desse desenvolvimento é geneticamente determinada.
A primeira manifestação puberal nas meninas é a telarca, já nos meninos é o aumento
testicular. O desenvolvimento dessas características e sua sequência foi sistematizada por
Tanner em 1962, variando numa escala de 1 a 5, para 3 tipos de desenvolvimento: mamário no
sexo feminino (M), genital no sexo masculino (G) e pilosidade puberal em ambos os sexos (P).
 O estirão ocorre em fases diferentes da puberdade entre homens e mulheres. No sexo
feminino, o estirão começa em M2, tem seu pico em M3 e decresce em M4. No sexo masculino,
ocorre mais tardiamente, iniciando em M3 e tendo seu pico e decrescimento em M4. Isso
justifica a maior estatura do homem, que permanece no período de crescimento pré-puberal por
mais tempo, além do seu crescimento ser mais acentuado também (10 a 12cm/ano em
comparação com o sexo feminino que é de 8 a 10cm/ano).
A telarca ocorre em média aos 9,7 anos, já a menarca é um evento mais tardio, por volta
dos 12,2 anos, no estágio M4 da classificação de Tanner. Isso quer dizer que começa num
período de desaceleração do crescimento, ocorre apenas 4 a 6cm/ano após a menarca. A
ejaculação também é um evento tardio no homem, podendo começar a se manifestar
incialmente durante o sono (polução noturna).
Nos homens pode ocorrer ainda a ginecomastia, que é o desenvolvimento da glândula
mamária, devendo ser diferenciada da lipomastia ou adipomastia, que é apenas a deposição de
gordura em púberes obesos.

Acompanhamento médico ao adolescente

O processo dinâmico da adolescência junto com as transformações corporais e seu novo
papel na sociedade o leva a novas experiências testando atitudes e situações que podem colocar
em ameaça a sua saúde, como por exemplo: acidentes, gravidez não planejada, DTS, drogas,
distúrbios alimentares.
A acolhida deve ser compreensiva, para que se sintam à vontade e valorizados. Além
disso, deve-se procurar mecanismos e organização mais flexíveis, pois dada a essa etapa do
desenvolvimento tendem a não respeitar horários e datas de agendamento.
De acordo com a Associação Americana Médica, as visitas de rotina de adolescentes
devem ser uma oportunidade para reforçar promoção à saúde, identificar jovens sujeitos a
comportamentos de risco (distúrbios físicos e/ou emocionais), imunização adequada e
desenvolvimento de vínculos para diálogo aberto sobre questões de saúde.
Devem recebem esclarecimento sobre seu desenvolvimento e serem participantes ativos
nas decisões aos seus cuidados de saúde. Deve ser abordado questões como álcool e trânsito,
as vantagens da atividade física regular inclusive até como fator de socialização.
Esclarecimentos sobre cuidado oral, hábitos nutricionais, práticas sexuais responsáveis e
seguras (preservativo para evitar gravidez indesejada e DST).
Os protocolos de controle de PA dizem que sua pressão deve ser aferida anualmente e
os que tem história de hipercolesterolemia na família devem fazer dosagens de colesterol. O
consumo de álcool, drogas/cigarro e as dificuldades escolares devem ser abordadas de forma
criativa sem teor inquisitivo.
Na entrevista deve se levar em conta a subjetividade de cada paciente, entendendo sua
perspectiva sem julgamentos ou autoritarismo.
É interessante que haja dois momentos na consulta, com e sem a família, para permitir
que o adolescente expor sua percepção sobre o que está acontecendo, abordar assuntos sigilosos
que o está preocupando. O profissional não deve se limitar a QP, deve investigar como ele está
se sentindo com as mudanças que estão acontecendo, relacionamento com a família,
namorados(as), formas de lazer, expectativas para o futuro.
O sigilo da consulta é um direito e deve ser assegurado, dado pelo artigo 103 do código
de ética médica (veda ao médico “relevar segredo profissional referente a paciente menor de
idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade avaliar
seu problema e conduzir-se por seus próprios meios de solucioná-lo, salvo quando a não
revelação possa acarretar danos ao paciente”). A autora Ruzany em Atenção ao adolescente:
considerações éticas e legais cita Saito (1999) que diz que “não deve ser esquecido que cada
adolescente é único e que o respeito a essa individualidade deve permear a consulta”.
Sempre que possível deve-se fazer o exame físico completo na primeira consulta (cáries,
pele, mucosa, coluna vertebral, aparelho urinário etc.). Ao ser feito, é de bom senso que haja
outro profissional para observação.