Las siguientes preguntas hacen referencia a
¿Le dolió tanto perder a (nombre del
cómo sea sentido desde que alguien
cercano falleció. Más de un miembro de la
familia puede haber muerto. Si esto ha
sucedido, piense acerca de la pérdida que
le ha afectado más y entonces responda las
preguntas que aparecen a continuación.
Por favor marque con una "X" la respuesta
que mejor describe cómo se ha sentido en
el último mes.
1. ¿Ha sido difícil hacer las cosas que
normalmente hacía debido a que piensa
mucho en (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
2. ¿Se siente mal cuando piensa en
recuerdos relacionados con (nombre del
fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
3. ¿Se mantiene pensando que (nombre
del fallecido) atravesará la puerta de un
momento a otro?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
4.
fallecido) que cree que no podrá
soportarlo?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
5. ¿Desearía que (nombre del fallecido)
estuviera aquí para cuidarte?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
6. ¿Le gusta visitar lugares que solías visitar
con (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
7. ¿Se siente culpable si pasa un buen rato?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
8. ¿Siente rabia por su muerte?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
9. ¿Realmente cree que (nombre del
fallecido) murió?
No del todo (1)
Un poco (2)
Algunas veces (3)
Bastante (4)
Completamente (5)
10. ¿Ha sido difícil confiar en las personas
desde que falleció (nombre del ser
querido)?
No ha sido difícil (1)
Un leve sentido de dificultad (2)
Un moderado sentido de dificultad (3)
Un marcado sentido de dificultad (4)
Un fuerte sentido de dificultad (5)
11. ¿Ha sido difícil sentir cerca o cuidar a
otros desde la muerte de (nombre del
fallecido)?
No ha sido difícil (1)
Un leve sentido de dificultad (2)
Un moderado sentido de dificultad (3)
Un marcado sentido de dificultad (4)
Un fuerte sentido de dificultad (5)
12. ¿En algún momento ha tratado de
evitar personas, lugares u otras cosas que
le recuerdan que (nombre del fallecido)
está muerto?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
13. ¿En algún momento ha oído la voz de
(nombre del fallecido) que le habla?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
14. ¿En algún momento ha visto a (nombre
el fallecido) como si lo tuviera delante?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
15. ¿Es difícil para usted sentir algo?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
16. ¿Cree que es injusto seguir vivo/a
estando (nombre del fallecido) muerto?
Ningún sentido de culpa por sobrevivir (1)
Un ligero sentido de culpa (2)
Un moderado sentido de culpa (3)
Un marcado sentido de culpa (4)
Un fuerte sentido de culpa (5)
17. ¿En algún momento ha sentido envidia
de la gente que nunca ha perdido a un ser
querido?
Casi nunca (menos d una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
18. ¿Se siente solo desde que (nombre del
fallecido) murió?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
19. ¿Se siente tan seguro de estar a salvo
como antes de que (nombre del fallecido)
muriera?
Ningún cambio en mi sentido de seguridad
(1)
Un ligero sentido de inseguridad (2)
Un moderado sentido de inseguridad (3)
Un marcado sentido de inseguridad (4)
Un fuerte sentido de inseguridad (5)
20. ¿Cree que su tristeza por la muerte de
(nombre del fallecido) interfiere con su
forma de hacer las cosas en el colegio, con
sus amigos o en casa?
Ningún problema en hacer las cosas (1)
Un ligero problema en hacer las cosas (2)
Un moderado problema en hacer las cosas
(3)
Un marcado problema en hacer las cosas
(4)
Completamente incapaz de hacer las cosas
(5)
21. ¿Siente que la muerte de (nombre del
fallecido) fue por su culpa?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
22. ¿Piensa siempre en (nombre del
fallecido) aun cuando quiera pensar en
otras cosas?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
23. ¿Evita hablar de (nombre del fallecido)
porque le duele mucho?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada día) (4)
Siempre (varias veces al día) (5)
¿En quién estaba pensando cuando
respondió estas preguntas?
En mi mamá (1)
En mi papá (2)
En mi hermano/hermana (3)
En el abuelo/abuela (4)
En un amigo (1)